Pijn bij ouderen met dementie. Prof Nele Van Den Noortgate Geriater UZ - Gent

Transcriptie

1 Pijn bij ouderen met dementie Prof Nele Van Den Noortgate Geriater UZ - Gent

2 Inhoud Pijn is een belangrijk probleem Veranderingen in perceptie van pijn Evaluatie van pijn Behandeling van pijn

3 Prevalentie van ouderen met dementie leeftijdsgroep Prevalentie % Totaal

4 Prevalentie van pijn bij ouderen met dementie Thuissituatie* 54% rapporteert pijn 32% lichte pijn 19% matig pijn 7% ernstige pijn Ziekenhuissetting** 44% rapporteert pijn *Shega et al JAGS 2006: *Shega et al, JAGS 2006: **Pautex et al. JAGS 2006;54:1040-5

5 Oorzaken van pijn pj Perifeer vasculair lijden Post-CVA Slechte positionering Krampen Doorligwonden (12%) Tandpijn Amputatie Contracturen hoofdpijn Chronische pj pijn Osteo-arthrose(68%) Rheumatoïde arthritis Polyneuropathie Lage rugpijn(5) Ot Osteoporosis fibromyalgie Pautex et al. JAGS 2006;54:

6 Gevolgen van chronische pijn bij ouderen? Onbehandelde pijn Verminderde levenskwaliteit Toename van kosten/ van gebruik gezondheidszorg Belangrijke gevolgen Slaapstoornissen ondervoeding Vermindering sociale activiteiten Achteruitgang fysieke activiteiten Vallen Depressie, angst Verminderd cognitief functioneren

7 Onderbehandeling van pijn: ouderen met dementie Heupfractuur 76 % geen analgetische behandeling Behandelde ouderen Cognitief intact: ~ 4,1 mg morfine Ernstig dement: ~17mgmorfine 1,7 morfine Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52

8 Onderbehandeling van pijn Shega et al, JAGS 2006:

9 Onderbehandeling van pijn Shega et al, JAGS 2006:

10 Onderbehandeling van pijn: redenen Problemen in communicatie Zintuiglijke, cognitieve en psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken. pijnklachten behoren bij verouderen angst voor belastende onderzoeken en behandelingen. Ontbreken van sociale steun Woordarmoede

11 Onderbehandeling van pijn: redenen Woordarmoede Beschrijven wordt moeilijker Andere betekenis van woorden Geheugenstoornissen Beleving van het Hier en nu Continue registratie en allertheid

12 Veranderingen in perceptie p van pijn? Effecten van cognitieve achteruitgang bij ziekte van Alzheimer op pijn

13 Alzheimerdementie en pijn pj Met toenemende cognitieve dysfunctie Verminderd oplopen van de hartfrekwentie in voorbereidende fase en bij punctie Interferentie met mogelijkheid om vragenlijst ivm angst en pijn te beantwoorden (goede zelf-beoordeling) Toenemende grimassen gedurende voorbereidende fase en bij punctie en omgekeerd gerelateerd met hartfrekwentie verminderde perceptie en rapportering van pijn Porter et al. Pain 1996; 68:

14 Alzheimerdementie en pijn pj Pijn bij normale oudere (wit) en bij AD patiënten (zwart) Benedetti et al. Pain 1999;80:

15 Alzheimerdementie en pijn pj Correlatie MMSE score en pijn tolerantie Benedetti et al. Pain 1999;80:

16 Alzheimerdementie en pijn MMS = 21 MMS = 9 Benedetti et al. Pain 2004; 111: 22-29

17 Scherder et al. Lancet neurol 2003; 2:

18 Scherder et al. Lancet neurol 2003; 2:

19 Alzheimer-dementie en pijn Stimulusdetectie en pijndrempel zijn niet gecorreleerd met cognitieve status en verminderde hersenactiviteit bewaarde sensorisch-discriminatieve component Anticipatie en reactie op pijn is wel afhankelijk van de cognitieve status verminderde affectieve-motivationele component Benedetti et al.: Pain 2004; 111: Scherder et al.: BMJ 2005; 330:

20 (A) Mean pain sensitivity thresholds recorded for a group of patients with Alzheimer's disease (solid bars) and an age-matched cognitively intact control group (unfilled bars) following mechanical pressure stimulation Cole, L. J. et al. Brain : ; doi: /brain/awl228 Copyright restrictions may apply.

21 Regional increases in BOLD signal activity during the experience of MP compared with innocuous pressure stimulation Cole, L. J. et al. Brain : ; doi: /brain/awl228 Copyright restrictions may apply.

22 Alzheimer-dementie en pijn? pj Geen verandering in nociceptieve informatie (sensorisch-discriminatief) Wel verandering in cognitieve mogelijkheden om sensatie en gevolgen van pijn in te schatten, wat het gevoel van onbehagen kan wijzigen

23 Optimale behandeling? De sleutel tot een optimale behandeling van pj pijn bij ouderen ligt in de globale evaluatie en aanpak van chronische pijn

24 Evaluatie van pijn pj Anamnese Pijnanamnese anamnese; specifieke schalen Globale evaluatie Fysieke functies ADL- en IADL-functies; mobiliteits/activiteitsgraad; slaap; eetlust; pijnintensiteit pj Psychosociale functies Gemoedsstemming; sociale interacties/gedrag Cognitieve functies M l f i Mentaal functioneren Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek eventueel

25 Pijnanamnese en pijnschalen Eenvoudige vraag naar pijn Self-assessment scales Intensiteit van pijn Observational rating scales Mogelijke aanwezigheid van pijn Geen intensiteit

26 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit 1. Numerische Score Schaal of VAS 0 10 schaal Horizontaal Verticaal

27 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit 2. Verbale Beschrijving Schaal (Feldt, 2000) Vandermeulen & Van Aken, 1994 Wary & Doloplus-groep, 1998 Geen Matige Ernstige Onhoudbare pijn pj Geen Lichte Hinderlijke Uitgesproken Vreselijke (afgrijselijke) pijn

28 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit Gelaat-schalen Bieri, 1990

29 Pijnschalen: self-assessment Pautex et al. J Gerontology 2005;60A:

30 Pijnschalen ~ cognitie Ernstige dementie en niet-verbale ouderen: Gebruik maken van self-assessment of intensiteit schalen (~ 25%) Observatieschalen: Symptomen die uiting kunnen zijn van aanwezigheid van pijn Gelaatsuitdrukking, taalgebruik, geluiden, lichaamshouding en bewegingen, omgang met anderen, activiteitenpatroon, gemoedstoestand

31 Pijnschalen: niet-verbale oudere PACSLAC Beste score bruikbaarheid, goede psychometrische eigenschappen Itemreductie - 24 items versie PAINAD Goede psychometrische eigenschappen Lagere scores bruikbaarheid DOLOPLUS-2 Meer complex in gebruik Psychometrische eigenschappen zijn acceptabel Zwakhalen et al, Pain 2006; 126: Zwakhalen et al, 2007;J adv Nursing 2007

32

33 BPSD en pijn pj bij ernstige dementie

34

35 Uitgangspunten van medicamenteuze behandeling Start low, go slow Tijdschema (24 uur) Combinatie van geneesmiddelen (neuropathische pijn) Waakzaamheid en voortdurende controle bijwerkingen Volg richtlijnen WHO ook bij chronische pijn

36 WHO-ladder Morfine Fentanyl Oxycontin, hydromorfone Buprenorfine Codeïne Tramadol Paracetamol salicylaten NSAID

37 AGS statement langdurig gebruik van opioïdanalgetica lager risico op levensbedreigende bijwerkingen dan langdurig en dagelijks gebruik van hoge dosis niet-selectieve ti NSAID s.

38 The use of opioid analgesics for persistent noncancer pain is becoming more acceptable AGS panel on Persistent Pain in Older Persons JAGS 2002;50:S205-S224 S224

39 Bijwerkingen opioïden Bijwerking Sedatie Aandachtspunten Meestal spontaan verdwijnend na 3-4 dagen Voorzichtig met gelijktijdig gebruik van anxiolytica Verminderde cognitieve functie (hallucinaties/verwardheid) Soms gevolg van pijn (geen contra-indicatie) Let op medicamenteuze interacties: benzodiazepines tricyclische y antidepressiva ciprofloxacine NSAID s Anticholinergica Zo nodig antipsychoticum (haloperidol)

40 Bijwerkingen opioïden Bijwerking Constipatie Nausea / braken Aandachtspunten Neem preventieve maatregelen (dieet, laxantia) Vaak spontane resolutie na enkele dagen Gecombineerd mechanisme: R/ domperidon (gastroparese) en/of haloperidol Urinaire retentie Controleer regelmatig op globus Verhoogd risico op vallen Neem voorzorgsmaatregelen: informeer patiënt, familie en hulpverleners zorg waar nodig voor een (extra) hulpmiddel

41 Conclusie Pijn is een belangrijk probleem ook bij ouderen met dementie Veranderingen in de beleving van pj pijn zijn mogelijk; onderbehandeling vaak tgv communicatieproblemen Denk aan pijn en evalueer pijn Overweeg proeftherapie met pijnstillende medicatie Gebruik van opioïden kan mits goede kennis van de bijwerkingen Evalueer regelmatig het effect van een behandeling

42 Profundo Dolor Gonzalez Fernandez