Het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen in hypereosinofiel syndroom en chronische eosinofiele leukemie

Transcriptie

1 Het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen in hypereosinofiel syndroom en chronische eosinofiele leukemie Auteurs Trefwoorden J. Cools en G. Verhoef FIP1L1-PDGFRA-fusiegen, hypereosinofiel syndroom, imatinib, tyrosinekinase-inhibitoren Samenvatting Het idiopatisch hypereosinofiel syndroom is een zeldzame ziekte die wordt gekarakteriseerd door blijvende, onverklaarbare eosinofilie met geassocieerde orgaanaantasting, en voornamelijk voorkomt bij mannen. Chronische eosinofiele leukemie is een gerelateerde ziekte, waarbij klonaliteit duidelijk kan worden aangetoond. De eerste inzichten in de moleculaire defecten bij deze aandoeningen werden opmerkelijk genoeg verkregen door de behandeling van deze patiënten met imatinib (Glivec ). Spectaculaire responsen op de imatinibbehandeling leidden tot de ontdekking van het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen bij 20 tot 50% van de patiënten met het hypereosinofiel syndroom of chronische eosinofiele leukemie. Deze fusie wordt gevormd door een kleine deletie op chromosoom 4, waardoor het chromosomale defect niet zichtbaar is via de klassieke cytogenetica. FIP1L1-PDGFRA is een positieve predictor voor de respons op een imatinibbehandeling. De meeste FIP1L1-PDGFRA-positieve patiënten bereiken een volledige en blijvende hematologische en moleculaire respons. (Ned Tijdschr Hematol 2007;4:17-22) Inleiding Het hypereosinofiel syndroom (HES) omvat een heterogene groep van hematologische ziekten die wordt gedefinieerd door 1) eosinofilie (>1.500 eosinofielen/µl) gedurende meer dan 6 maanden, 2) exclusie van mogelijke reactieve vormen van eosinofilie zoals parasitaire infecties, allergieën of andere bekende oorzaken en 3) de aanwezigheid van orgaanschade. Naast een verhoogd aantal eosinofielen, is er meestal ook een verhoging van het aantal neutrofielen en soms ook van andere myeloïde cellen, die alle bijdragen aan het toegenomen aantal witte bloedcellen bij HES-patiënten. Bij sommige patiënten die aanvankelijk de diagnose HES kregen, wordt bij verdere analyse of na verloop van tijd klonaliteit van de eosinofielen of andere myeloïde voorlopers vastgesteld. In deze gevallen wordt de diagnose chronische eosinofiele leukemie (CEL) verkozen, omdat dit duidelijk echte klonale aandoeningen zijn. Bij de meeste HES-patiënten is klonaliteit echter niet zo gemakkelijk te bewijzen, aangezien de meeste patiënten mannen zijn en X-inactivatiestudies daarom niet kunnen worden toegepast. Daarnaast hebben de meeste HES-patiënten een normaal karyotype, zodat ook op basis van afwijkende chromosomen klonaliteit niet kan worden bewezen. Het onderscheid tussen HES en CEL blijft hierdoor vaag. In 2002 merkten Gleich et al. op dat sommige HES-patiënten met succes konden worden behandeld met de kinase-inhibitor imatinib (Glivec ). 1 Deze observatie deed onmiddellijk vermoeden dat een gemuteerd tyrosinekinase de oorzaak was van de eosinofilie bij deze patiënten. De daaropvolgende identificatie van het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen bij HES-patiënten heeft dit nu inderdaad onweerlegbaar bewezen. De identificatie van FIP1L1- PDGFRA toont aan dat de eosinofilie bij deze patiënten een klonale aandoening is en dat de detectie van de FIP1L1-PDGFRA-fusie een positieve predictor is voor de respons op een imatinibbehandeling. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

2 deletie FIP1L1 PDGFRA FIP1L1-PDGFRA normaal metafase normaal chromosoom 4 chromosoom 4 met deletie normaal deletie interfase A B Figuur 1. A. Schematische weergave van de deletie op chromosoom 4 die de FIP1L1-PDGFRA-fusie veroorzaakt. De ligging van het FIP1L1- en PDGFRA-gen is aangegeven met pijlpunten. De 3 probes voor fluorescente in-situhybridisatie (FISH) zijn aangeduid door een gele, groene of rode cirkel, die corresponderen met de kleuren die worden gebruikt bij FISH. B. Typisch resultaat van een FISH-analyse. Het ontbreken van de groene FISH-probe duidt op de aanwezigheid van de deletie. Imatinib voor de behandeling van het hypereosinofiel syndroom Het succes van imatinib voor de behandeling van chronische myeloïde leukemie (CML) is gebaseerd op de sterke inhibitie van BCR-ABL. Imatinib vertoont ook activiteit tegen KIT, PDGFRα en PDGFRβ en wordt eveneens gebruikt voor de behandeling van gastro-intestinale stromale tumoren met KIT- of PDGFRA-mutaties, alsook voor de behandeling van chronische myelomonocytaire leukemie (CMML) met de ETV6-PDGFRB-fusie of variante PDGFRB-fusies. In de hoop op een positief effect is imatinib ook getest bij een aantal tumoren waarvan de oorzaak niet precies bekend is. Zo werden patiënten met polycythaemia vera met imatinib behandeld. Eerder bij uitzondering werd bij deze aandoening een gunstig effect vastgesteld. De spectaculaire respons van meerdere HES-patiënten op een behandeling met imatinib was uiterst opmerkelijk. 1 De respons op imatinib werd meestal al na 1 tot 2 weken gezien en is inmiddels in meerdere studies bevestigd. Een tweede merkwaardig feit bij HES-patiënten was hun respons op lagere doses imatinib (100 mg/dag) ten opzichte van de gebruikelijke 400 mg/dag voor de behandeling van CML. Dit komt de bijwerkingen en de kostprijs van de behandeling ten goede. De plaats van imatinib bij FIP1L1-PDGFRA-negatieve patiënten met HES is momenteel niet duidelijk en dient verder te worden onderzocht. Identificatie van de FIP1L1-PDGFRA-fusie De observatie van deze opmerkelijke responsen op de behandeling met imatinib bij HES-patiënten was niet alleen belangrijk als een vernieuwing op therapiegebied, maar was ook de directe aanzet tot het ontrafelen van het ontstaansmechanisme van de ziekte bij deze patiënten. De observatie van de respons op de behandeling met een kinase-inhibitor toonde meteen aan dat een geactiveerd kinase de oorzaak was van de eosinofilie. Imatinib is een 18 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 inhibitor van ABL1, ABL2, PDGFRα, PDGFRβ en KIT, en recentelijk werd aangetoond dat imatinib ook activiteit vertoont tegen LCK, een kinase van de SRC-familie. Mutaties in deze kinasen werden echter bij HES-patiënten niet gevonden. Een unieke patiënt met een chromosomale afwijking leidde uiteindelijk tot de identificatie van een onzichtbare chromosomale deletie tussen FIP1L1 en PDGFRA. 2 Deze deletie en de geassocieerde FIP1L1- PDGFRA-fusie werd ook teruggevonden bij 9 van 16 andere HES-patiënten in de initiële studie en daarna ook bij 20 tot 50% van de HES-patiënten die werden geanalyseerd in tal van bijkomende studies. 3,4 De chromosomale deletie die de FIP1L1-PDGFRAfusie veroorzaakt, is slechts baseparen (bp) groot (dit is ongeveer 0,4% van chromosoom 4) en kan daardoor niet worden gezien via de klassieke karyotypering. De deletie kan wel worden aangetoond met fluorescente in-situhybridisatie (FISH) en kan ook gemakkelijk op RNA-niveau worden aangetoond via RT-PCR (zie Figuur 1 op pagina 18). 2,4 Op DNA-niveau is het niet eenvoudig om de fusie aan te tonen, omdat de breekpunten in het FIP1L1-gen van patiënt tot patiënt sterk verschillen. De breekpunten in PDGFRA komen daarentegen steeds voor in exon 12, het exon dat codeert voor het juxtamembraandomein van het PDGFRα-eiwit. Het gevormde FIP1L1- PDGFRA-fusiegen codeert voor een fusie-eiwit dat bestaat uit een gedeelte van het FIP1L1-eiwit en een gedeelte van het PDGFRα-eiwit, waaronder het tyrosinekinasedomein. De respons van deze patiënten tijdens de behandeling met imatinib is een sterke aanwijzing dat dit eiwit het doelwit is van imatinib. Dit vermoeden werd later bevestigd bij een patiënt die tijdens de behandeling resistent werd tegen imatinib. Bij deze patiënt werd een gemuteerde versie van FIP1L1-PDGFRα gevonden (mutatie van threonine 674 tot isoleucine, T674I), wat rechtstreeks bewijst dat FIP1L1-PDGFRα inderdaad het doelwit van imatinib is. Functionele studies van FIP1L1-PDGFRα FIP1L1-PDGFRα is een constitutief, actief tyrosinekinase dat de IL-3 afhankelijke Ba/F3-cellijn transformeert tot groeifactor onafhankelijke groei door stimulatie van verschillende signaalwegen, waaronder STAT5 en MAPK. 2 Getransformeerde Ba/F3-cellen zijn volledig afhankelijk van de kinaseactiviteit van FIP1L1-PDGFRα. Behandeling van de cellen met imatinib resulteert in de inductie van celdood. Deze experimenten tonen aan dat FIP1L1- PDGFRα in staat is de proliferatie en overleving te stimuleren in hematopoëtische cellen. In dit opzicht lijkt FIP1L1-PDGFRα heel sterk op de BCR-ABLen de ETV6-PDGFRβ-fusies, die dezelfde transformerende eigenschappen vertonen. Hoe het komt dat FIP1L1-PDGFRα, ETV6-PDGFRβ en BCR-ABL zich vrij identiek gedragen in cellulaire testsystemen, maar toch verschillende hematologische aandoeningen veroorzaken, is nog niet duidelijk. Recente studies hebben aangetoond dat de abnormale activering van de kinaseactiviteit van FIP1L1- PDGFRα volgens een ander mechanisme verloopt dan bij BCR-ABL en ETV6-PDGFRβ. Bij deze laatste zijn domeinen in BCR en ETV6 verantwoordelijk voor de homodimerisatie van de kinasedomeinen van ABL of PDGFRβ, waardoor deze actief worden. In het geval van de FIP1L1-PDGFRA-fusie blijkt het FIP1L1-gedeelte van weinig belang te zijn. Het is de interruptie van het juxtamembraandomein van PDGFRA die hier noodzakelijk is voor de oncogene eigenschappen van de FIP1L1-PDGFRA-fusie. Deze observatie verklaart ook de sterke variatie in de positie van de breekpunten in FIP1L1 in FIP1L1- PDGFRA-positieve patiënten. Zowel korte als lange fragmenten van het FIP1L1-gen kunnen met PDGFRA zijn gefuseerd, wat geen invloed heeft op de oncogene eigenschappen van FIP1L1-PDGFRA. De humane EOL-1-cellijn, die is afgeleid van een patiënt met eosinofiele leukemie, is een ander invitromodel voor de studie naar FIP1L1-PDGFRα. 5 EOL-1-cellen hebben de deletie op chromosoom 4 en brengen dus de FIP1L1-PDGFRA-fusie tot expressie vanaf de FIP1L1-promoter. Bovendien kunnen deze cellen differentiëren tot eosinofielen, waardoor zij een beter in-vitromodel vormen dan de Ba/F3-cellijn, die een muizen-b-cellijn is waarin de FIP1L1- PDGFRA-fusie artificieel tot expressie wordt gebracht. Deze cellijn is erg gevoelig voor imatinib en de behandeling van EOL-1-cellen met 1 nanomolair imatinib veroorzaakt al aanzienlijke celdood. Experimenten in Ba/F3-cellen en EOL-1-cellen bevestigen de grotere gevoeligheid van FIP1L1-PDGFRα voor imatinib en kunnen worden gebruikt voor de studie naar nieuwe kinase-inhibitoren. De expressie van FIP1L1-PDGFRA in beenmergcellen van muizen veroorzaakt een myeloproliferatief syndroom dat wordt gekenmerkt door een sterke toename van het aantal witte bloedcellen en een vergroting van de milt, maar zonder significante toename van het aantal eosinofielen. 6 Deze ziekte verschilt dus niet veel van het myeloproliferatief syndroom dat n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

4 wordt veroorzaakt door expressie van BCR-ABL of mutant-flt3 in beenmergcellen van muizen. Deze experimenten suggereren dat FIP1L1- PDGFRA-expressie alleen niet voldoende is voor het ontstaan van CEL en dat mogelijk nog andere factoren nodig zijn. Co-expressie van FIP1L1-PDGFRA en IL-5, een bekende groeifactor bij eosinofielmaturatie en -activering, veroorzaakt een myeloproliferatief syndroom met een geassocieerde toename van het aantal eosinofielen. 7 De mogelijke rol van IL-5 in de humane pathogenese van FIP1L1-PDGFRA-positieve CEL blijft voorlopig nog onduidelijk. Dit muismodel werd ook gebruikt voor de studie naar de kinase-inhibitoren imatinib en PKC412. Imatinib induceert ook bij deze muizen een volledige hematologische respons, wat wederom aantoont dat de behandeling met imatinib een efficiënte therapie is voor FIP1L1-PDGFRA-positieve HES en CEL. Daarnaast werd met dit muismodel de efficiëntie getest van PKC412 voor de behandeling van de imatinibresistente FIP1L1- PDGFRA(T674I)-mutant. Alhoewel de ontwikkeling van imatinibresistentie bij HES en CEL relatief zeldzaam is, werd dit toch reeds beschreven voor een aantal patiënten. Bij deze patiënten was resistentie telkens te wijten aan een verworven T674I-mutatie in het kinasedomein van FIP1L1- PDGFRα. In-vitro- en in-vivodata toonden aan dat PKC412 kan worden gebruikt om deze imatinibresistentie te behandelen. 6 Diagnose van FIP1L1-PDGFRA-positieve CEL De aanwezigheid van de FIP1L1-PDGFRA-fusie heeft een 100% predictieve waarde om de respons op een imatinibbehandeling te voorspellen. De aanwezigheid van de FIP1L1-PDGFRA-fusie dient dus te worden onderzocht om de HES-patiënten te identificeren die een respons zullen vertonen op imatinib. Daarnaast moet FIP1L1-PDGFRA-fusie worden onderzocht om op moleculair vlak de respons op de behandeling te volgen en eventueel tekenen van relapse op te sporen na een volledige remissie. Het FIP1L1-PDGFRA-fusietranscript kan worden gedetecteerd op RNA-niveau en dit kan kwantitatief gebeuren. Zoals eerder vermeld, is de 4q12-deletie niet zichtbaar via karyotypering. De fusie kan wel met FISH worden vastgesteld. Detectie van het FIP1L1-PDGFRA-fusietranscript is de meest gevoelige methode en kan worden gebruikt om moleculaire remissie na te gaan. Klinische kenmerken van FIP1L1-PDGFRApositieve CEL Vandenberghe en collega s vergeleken een groep patiënten met FIP1L1-PDGFRA-positieve CEL met FIP1L1-PDGFRA-negatieve CEL-patiënten en HES-patiënten, en zochten naar klinische verschillen. De patiënten met een FIP1L1-PDGFRApositieve CEL bleken ten opzichte van de andere groepen een groot risico te hebben op cardiale complicaties en trombose. Verder hadden zij een slechte respons op een conventionele behandeling zoals met corticosteroïden, hydroxyurea of interferon-α en een grote kans om te overlijden aan ziektegerelateerde complicaties. Patiënten met een FIP1L1-PDGFRA-positieve CEL zijn meestal mannen van middelbare leeftijd, alhoewel ook vrouwelijke patiënten FIP1L1-PDGFRA-positief kunnen zijn. Zowel bij de FIP1L-PDGFRA-positieve als -negatieve CEL werden hoge waarden van vitamine B12 vastgesteld en vaak splenomegalie. 4 FIP1L1-PDGFRA in andere hematologische aandoeningen De expressie van het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen staat onder controle van de FIP1L1-promoter. Aangezien FIP1L1 algemeen tot expressie komt, kan de FIP1L1-PDGFRA-fusie mogelijk ook betrokken zijn bij de pathogenese van andere hematologische aandoeningen. Als eerste voorbeeld hiervan toonden Pardanani et al. aan dat FIP1L1-PDGFRA-fusie ook kan worden gevonden bij sommige patiënten met systemische mastocytose. 8 De identificatie van de FIP1L1-PDGFRA-fusie bij deze patiënten is uiterst belangrijk, omdat zij kunnen worden behandeld met imatinib, terwijl de meeste patiënten met systemische mastocytose hier niet op reageren. Bij de meerderheid van de patiënten met systemische mastocytose wordt de KIT(D816V)-mutatie gevonden, die resistent is tegen een behandeling met imatinib. Tweede generatie kinase-inhibitoren voor FIP1L1-PDGFRα-inhibitie Imatinib is een uitstekende FIP1L1-PDGFRα-inhibitor, aangezien de kinaseactiviteit van FIP1L1- PDGFRα al bij lage nanomolaire concentraties wordt geïnhibeerd. Toch werd bij 2 CEL-patiënten al resistentie tegen imatinib vastgesteld. Bij beide patiënten was dit te wijten aan de T674I-mutatie. Hoewel de ontwikkeling van resistentie tot op heden geen groot probleem is, dient hier toch rekening mee te worden 20 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij patiënten die zich presenteren met een onbegrepen eosinofilie, zeker bij orgaanschade, dient moleculaire diagnostiek plaats te vinden met onder andere onderzoek naar het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen. 2. Imatinib is bij FIP1L1-PDGFRA-positieve patiënten een zeer effectieve behandeling. 3. De juiste dosis en duur van de imatinibbehandeling is nog niet bekend. 4. Het verder karakteriseren van nieuwe inhibitoren blijft belangrijk, vooral bij FIP1L1-PDGFRAnegatieve chronische eosinofiele leukemie. gehouden. Deze patiënten moeten namelijk gedurende de rest van hun leven met imatinib worden behandeld. Alhoewel de meeste FIP1L1-PDGFRA-positieve CEL-patiënten een volledige respons vertonen tijdens de imatinibbehandeling, met zelfs moleculaire remissies, blijft de kans op het achterblijven van een klein aantal leukemische stamcellen groot. Bij het stoppen van de imatinibbehandeling leidt dit dan tot het uitgroeien van de leukemische kloon, met klinische relapse als gevolg, zoals ook bij CML is vastgesteld. Resistentievorming blijft daarom een potentieel risico bij de chronische behandeling met imatinib. Er zijn nieuwe inhibitoren als PKC412 en sorafenib (Nexavar ) geïdentificeerd die goede activiteit vertonen tegen zowel FIP1L1-PDGFRα als tegen de imatinibresistente T674I-mutant. 6,9 De nieuwe inhibitor AMN107 vertoont goede activiteit tegen FIP1L1-PDGFRα, maar niet zozeer tegen de T674I-mutant. 10 Het verder karakteriseren van deze nieuwe inhibitoren blijft belangrijk, ook bij FIP1L1- PDGFRA-negatieve CEL. Conclusie Het hypereosinofiel syndroom is een heterogene groep van aandoeningen die worden gekenmerkt door eosinofilie en orgaanschade. De effectiviteit van imatinib bij sommige HES-patiënten heeft geleid tot de identificatie van het FIP1L1-PDGFRA-fusiegen en heeft een beter inzicht gegeven in de pathogenese van deze entiteit. Momenteel lopen er meerdere studies om de effectiviteit, de juiste dosis en de duur van de behandeling met imatinib bij zowel FIP1L1-PDGFRA-positieve patiënten als FIP1L1-PDGFRA-negatieve patiënten te bestuderen. Hopelijk kan vroege diagnostiek orgaanschade voorkomen en uiteindelijk de prognose verbeteren. Nieuwe moleculaire data zullen uiteindelijk helpen om tot een betere ziekteclassificatie te komen en richtlijnen te formuleren voor effectievere behandelingen. Referenties 1. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, Tefferi A, Butterfield JH. Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 2002;359: Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, Stover EH, Legare RD, Cortes J, et al. A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 2003;348: Klion AD, Noel P, Akin C, Law MA, Gilliland DG, Cools J, et al. Elevated serum tryptase levels identify a subset of patients with a myeloproliferative variant of idiopathic hypereosinophilic syndrome associated with tissue fibrosis, poor prognosis, and imatinib responsiveness. Blood 2003;101: Vandenberghe P, Wlodarska I, Michaux L, Zachée P, Boogaerts M, Vanstraelen D, et al. Clinical and molecular features of FIP1L1-PDGFRA (+) chronic eosinophilic leukemias. Leukemia 2004;18: Cools J, Quentmeier H, Huntly BJ, Marynen P, Griffin JD, Drexler HG, et al. The EOL-1 cell line as an in vitro model for the study of FIP1L1-PDGFRA-positive chronic eosinophilic leukemia. Blood 2004;103: Cools J, Stover EH, Boulton CL, Gotlib J, Legare RD, Amaral SM, et al. PKC412 overcomes resistance to imatinib in a murine model of FIP1L1-PDGFRalpha-induced myeloproliferative disease. Cancer Cell 2003;3: Yamada Y, Rothenberg ME, Lee AW, Akei HS, Brandt EB, Williams DA, et al. The FIP1L1-PDGFRa fusion gene cooperates with IL-5 to induce murine hypereosinophilic syndrome (HES)/chronic eosinophilic leukemia (CEL)-like disease. Blood 2006;107: Pardanani A, Ketterling RP, Brockman SR, Flynn HC, Paternoster SF, Shearer BM, et al. CHIC2 deletion, a surrogate for FIP1L1-PDGFRA fusion, occurs in systemic mastocy- n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

6 tosis associated with eosinophilia and predicts response to imatinib mesylate therapy. Blood 2003;102: Lierman E, Folens C, Stover EH, Mentens N, Van Miegroet H, Scheers W, et al. Sorafenib (BAY ) is a potent inhibitor of FIP1L1-PDGFRα and the imatinib resistant FIP1L1-PDGFRα T674I mutant. Blood 2006;108: Stover EH, Chen J, Lee BH, Cools J, McDowell E, Adelsperger J, et al. The small molecule tyrosine kinase inhibitor AMN107 inhibits TEL-PDGFRbeta and FIP1L1-PDGFRalpha in vitro and in vivo. Blood 2005;106: Ontvangen 24 april 2006, geaccepteerd 4 mei C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Prof. dr. J. Cools Prof. dr. G. Verhoef, internist-hematoloog Vlaams Interuniversiteits Instituut voor Biotechnologie (VIB) Departement Menselijke Erfelijkheid Herestraat 49 B-3000 Leuven België Tel.: adres: jan.cools@med.kuleuven.be Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Afdeling Hematologie Herestraat 49 B-3000 Leuven België Tel.: adres: gregor.verhoef@uz.kuleuven.be Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. TIJDSCHRIFT VOOR INFECTIEZIEKTEN Wat biedt het? Praktijkgerichte overzichtsartikelen over actuele ontwikkelingen binnen het vakgebied Infectieziekten. Zesmaal per jaar een degelijke naslagbron met talloze adviezen voor de praktijk! Voor wie is het? Voor alle praktiserende specialisten op het gebied van infectieziekten en artsen-assistenten in opleiding hiervoor. Gratis proefexemplaar of abonnement aanvragen? Een abonnement is gratis voor clinici in de doelgroep. Ga snel naar onze website voor een gratis proefexemplaar: Ook kunt u contact opnemen met Chantal Foeken, bladmanager van het Tijdschrift voor Infectieziekten: Tel.: +31 (0) , tvi@ariezmp.nl 22 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e