Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Isala te Zwolle op 20 mei 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Isala te Zwolle op 20 mei 2015 Utrecht, juni 2015 V

2 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Isala, 20 mei 2015 juni 2015 Pagina 2 van 14

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventaristie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder de algemene voorzorgsmaatregelen, risicoinventarisatie en anbitiobicumbeleid. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de bijzondere voorzorgsmaatregelen (techniek isolatiekamers en kennis over gebruik). Pagina 7 van 14

8

9 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De techniek van de isolatiekamers moet verbeteren zodat personeel veilig kan inen uitsluizen Medewerkers moeten worden getraind in het veilig in- en uitsluizen. Het ziekenhuis past de structuur van de desinfectie van patiëntenkamers aan. Het voornemen is te gaan werken met speciale desinfectieteams. Er is al een speciaal desinfectieteam voor de afdeling Spoedeisende Hulp: Dit wordt uitgebreid naar alle afdelingen in het hele ziekenhuis Informatie over bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 2 december 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 14

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met schoonmaakmedewerkers, een vertegenwoordiger van de technische dienst, deskundigen infectiepreventie, artsen microbioloog, een apotheker en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Overige voorzorgsmaatregelen Op de afdelingen waren de verpleegkundigen onvoldoende op de hoogte welke desinfectantia geschikt zijn voor desinfectie. Er werden doekjes gebruikt uit een dispenser met alcohol, maar de doekjes waren deels uitgedroogd (op de plekken waar de inspectie dit heeft getoetst stond het dekseltje van de verpakking open). De beschrijving op de verpakking claimt geen desinfecterende werking. Het claimt hygiënisch schoon te maken. Het gebruikte desinfectans (ook voor de grote oppervlakken) heeft geen N-nummer. Het aangetroffen desinfectiemiddel heeft geen toelating van het CTGB, wel een CE-markering. Een voor de desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Toelichting ziekenhuis nav conceptverslag: Het in Isala gebruikte desinfectans heeft wel een N-nummer, alleen waren er op het moment van het inspectiebezoek nog oude verpakkingen in gebruik, waarop geen N-nummer stond. Het gebruikte middel heeft zo blijkt in Nederland echter geen claim voor virussen. Voor virussen zal een vervangend middel worden opgenomen in ons desinfectiepakket. Pagina 11 van 14

12 Reiniging en desinfectie Op de spoedeisende hulp belde men een speciaal team om een (isolatie)kamer te desinfecteren (extern ingehuurd). Op de verpleegafdelingen deed de eigen schoonmaakdienst de desinfectie van kamers. De uitleg over de reiniging en desinfectie van kamers door de facilitair medewerkers was goed. Het ziekenhuis heeft het voornemen ziekenhuisbreed te gaan werken met speciale desinfectieteams. Echter, de uitleg over desinfectie door verpleegkundigen was niet helder en niet eenduidig. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Bij alle getoetste isolatiekamers hing een kastje aan de muur met groene en rode indicatorlampjes. Wanneer de druk wegviel in de sluis of kamer ging geen roodlampje branden. Personeel kon zich dus niet vergewissen of de druk voldoende was opgebouwd tussen de verschillende deurbewegingen. Na 10 minuten zou een alarm afgaan via het gebouw-beheerssyteem. Het kastje gaf ook in Pascal het drukverschil weer tussen de gang en de sluis en tussen de sluis en de kamer. Bij de isolatiekamer op de spoedeisende hulp gaf het kastje aan dat er een heel lage (onder)druk heerste. Later bleek dat deze drukopnemer kapot was. De luchtbeheersing werkte normaal hetgeen met prints van de continue monitoring door het gebouwbeheerssyteem aangetoond werd en ter plekke geverifieerd. Echter, er was geen alarm afgegaan, noch op de afdeling noch via het gebouwbeheerssysteem. Ook bij de andere meters waren de waarden niet in lijn met hoe de druk zou moeten zijn opgebouwd: - 7,5 Pa in de sluis. In tegenstelling tot de inspectiebezoeken in 2013, beschikten alle isolatiekamers nu over glas in de deuren. Hierdoor kon het personeel ervoor zorgen dat minimaal een deur gesloten blijft. Daarnaast draagt het bij aan het welbevinden van de patiënten. Een unit op de afdeling hematologie kende als geheel beschermende isolatie. Daar was een manometer geïnstalleerd waarvan de verpleegkundigen de werking kenden en de aangegeven waarde op de meter ook gebruikten om veilig te kunnen in- en uitsluizen. Kennis isolatie De uitleg over wat er allemaal moet gebeuren bij de isolatie van een patiënt kon door de verpleegkundige en de arts maar ten dele worden uitgelegd. Over het gebruik van beschermende middelen werd voornamelijk de instructie op de beschikbare kaarten gevolgd. De achterliggende kennis over het hoe en waarom van alle stappen van de beschermende kleding ontbrak. Ook kon de verpleegkundige noch de arts uitleggen hoe het drukregime zou moeten werken bij de universele isolatie. Er werd niet gekeken naar het kastje waarop de druk werd aangegeven. Ook werd er door verpleegkundigen en artsen niet geoefend met de isolatiemaatregelen. Pagina 12 van 14

13 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De uitvraag rond de risico s op dragerschap voor BRMO/MRSA was compleet en de antwoorden waren in alle dossiers die de inspectie heeft ingezien makkelijk terug te vinden. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het infectiepreventiebeleid wordt goed nageleefd binnen Isala. Medewerkers weten over het algemeen goed waar het over gaat en wat het belang ervan is. De infectiecommissie heeft in 2014 een nieuwe start gemaakt. Er is nu een goede verdeling van aandachtsgebieden en alle leden vertegenwoordigen hun achterban. Later dit jaar wordt er nog een opleiding verzorgd voor verpleegkundigen over isolatieverpleging. Relatie raad van bestuur De lijnen naar de raad van bestuur zijn kort. Punten van aandacht zijn om de juiste mensen snel bij elkaar te hebben bij een calamiteit en om de betrokkenheid te vergroten van de materialencommissie bij (ver)bouw en inkoop. Surveillance, typering, kweekbeleid Overzichten voor surveillance voor MRSA en BRMO komen uit GLIMS en geven trends en relaties in plaats en tijd van de verschillende bevindingen. Bij verdenking wordt er altijd gekweekt en bij verdenking op verspreiding wordt er altijd getypeerd (MRSA bij het RIVM, BRMO deels zelf en deels uitbesteed bij de verschillende centra). Bacteriëmiën ten gevolge van een centrale lijn worden geregistreerd, maar komen vrij weinig voor. De artsen microbioloog hechten weinig voorspellende waarde aan een uitkomst indicator waarbij naar aantallen bacteriëmiën wordt gekeken en naar de verwekkers van bacteriëmiën. Signalering van MRSA/BRMO komt veel eerder uit andere diagnostische kweken en uit screening. Veel waarde wordt gehecht aan het strak inplannen van het verwijderen of vervanging van lijnen. Pagina 13 van 14

14 Antibioticabeleid Een van de artsen microbioloog en de apotheker vertegenwoordigden het A-team van Isala. Het A-team is sinds mei 2014 operationeel, zij het dat de rol van de internist-infectioloog nog moet worden geformaliseerd. Het A-team komt twee keer per week bij elkaar. Er zijn diverse projecten uitgevoerd rond reservemiddelen, langdurig gebruik van antibiotica en registratie van St. aureus bacteriëmiën. Er is een lijst met reservemiddelen, maar is er is voor de behandelaar eigenlijk geen restrictie. In het antibioticabeleid van Isala staat vermeld welke middelen tot de reservemiddelen worden gerekend. Hierin wordt tevens geadviseerd voor het gebruik hiervan te overleggen met de arts microbioloog. Dit wordt ook tijdens de scholing van nieuwe arts assistenten toegelicht. Uit een eerste inventarisatie door het A-team, blijkt dit overleg voorafgaand aan het gebruik, in 94% van de gevallen ook plaats vindt. Het voorschrijven van reserve middel n wordt dagelijks door de ziekenhuisapotheker gecheckt. Het A-team controleert alle patiënten die reserve middelen krijgen twee keer per week op indicatie en op consult met de arts microbioloog en/of infectioloog. Daar waar nodig neemt de arts microbioloog contact op met de behandelend arts om het beleid aan te passen. Sinds kort houdt het A-team beter bij of er op tijd wordt geswitcht van toediening IV naar oraal. Het A-team heeft een eerste jaarrapportage naar de Raad van Bestuur gestuurd. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De Raad van Bestuur heeft via een dashboard een goed overzicht wat er op het terrein van de infectiepreventie gebeurt. De raad van bestuur laat zich informeren via auditrapportages, registraties van BRMO/MRSA en wordt altijd op de hoogte gehouden van uitbraken met BRMO/MRSA. Ook krijgt de raad van bestuur bericht als verspreiding van microorganismen heeft plaatsgevonden via scopen. Er worden veiligheidsrondes gelopen en ook tracers in verband met de voorgenomen JCI-accreditatie. Vanuit het JCI heeft elke afdeling een verbeterteam, waarbij infectiepreventie ook een thema is. Infectiepreventie heeft ook weer een stimulans gekregen door de problematiek van de M. chimaera in de heater-cooler units op de OK. Pagina 14 van 14