Rapport voor het Canisius Wilhemina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen. Amsterdam, oktober 2013

Transcriptie

1 Rapport voor het Canisius Wilhemina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen

2 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethoden en periode Toetsingskader Opbouw rapport 6 2 Conclusie 7 3 Handhaving Maatregelen en vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten Inleiding Deskundigheid infectiepreventie Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie bij opname Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Typering van BRMO en MRSA Communicatie Kwaliteitssysteem infectiepreventie 13 5 Beschouwing Inleiding Deskundigheid infectiepreventie op waarde geschat Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Kennis en gedrag noodzakelijk Schoonmaak is onmisbare schakel Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Techniek isolatiekamers foutgevoelig Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Infectiepreventie is communicatie 17 Bijlage 1 Algemene toelichting scorekwalificaties 18 Bijlage 2 Normenkader 19 Bijlage 3 Toetsingskader 20 Literatuur 44 Pagina 2 van 44

3 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Samenvatting Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. In de wetenschap dat de toestroom van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Het doel van de inspectie in dit onderzoek is om de risico s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving van de bestaande richtlijnen op dit terrein te bevorderen. De inspectie heeft hiervoor alle ziekenhuizen in Nederland (N=94) een digitale in laten vullen en 25 ziekenhuizen bezocht. Dit rapport geeft de resultaten weer voor uw ziekenhuis. Uw ziekenhuis heeft begin 2013 de digitale ingevuld. Op basis van de ingevulde heeft de inspectie in het hoofdstuk resultaten haar oordeel weergegeven per onderwerp. Alle onderdelen die Onvoldoende of Matig scoren moet het ziekenhuis verbeteren naar tenminste Voldoende. Pagina 3 van 44

4 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. Tegelijkertijd worden nauwelijks nieuwe antibiotica ontwikkeld. Verhoogde morbiditeit en mortaliteit is hiervan het gevolg. Met name de circulatie van een bepaald type bijzonder resistente microorganismen (BRMO, zie toelichting grijs kader) namelijk resistente Gram-negatieve bacteriën, uit de commensale darmflora, baart grote zorgen. Deze bacteriën zijn resistent tegen bijna alle soorten antibiotica, inclusief de laatste redmiddelen. Bovendien kunnen deze bacteriën hun resistentiegenen, deels gelegen op plasmiden, overdragen op bacteriën van de eigen of een andere soort. Daarmee zijn de verspreidingsmogelijkheden van deze resistentiegenen groot. Deze groep bacteriën vormt geen bedreiging voor gezonde mensen, maar kunnen wel ernstige (zorg)infecties veroorzaken wanneer ze bij patiënten in steriele weefsels of de bloedbaan terecht komen, een probleem dat zich vooral voordoet in ziekenhuizen. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Als de geldende richtlijnen op het gebied van infectiepreventie, signalering van en communicatie over BRMO en antibioticabeleid worden nageleefd zullen in de toekomst steeds meer patiënten een (zorg)infectie met deze bacteriën doormaken. Het doel van de inspectie is om de risico s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de richtlijnen op dit terrein. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op infectiepreventie. In dit document bedoelt de inspectie met bijzonder resistente micro-organismen zowel de micro-organismen genoemd in de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) richtlijn BRMO als de Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), tenzij de inspectie MRSA expliciet noemt. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen: Bieden ziekenhuizen veilige zorg ter preventie van zorginfecties door naleving van algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen? Pagina 4 van 44

5 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO bij de opname van patiënten (risicoinventarisatie)? Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO tijdens de opname van patiënten (toevallige vondst)? Kunnen ziekenhuizen verspreiding van BRMO nader duiden door verdere typering? Communiceren ziekenhuizen intern en extern adequaat over BRMO? Zijn de kwaliteitseisen geborgd in een kwaliteitssysteem met verbetercyclus (Plan Do Check Act)? 1.3 Onderzoeksmethoden en periode Digitale De inspectie heeft op 6 februari 2013 aan alle ziekenhuizen (n=94) een digitale verzonden om informatie te verkrijgen over het door het ziekenhuis gevoerde beleid ten aanzien van bovengenoemde vragen. Inspectiebezoeken In de periode april tot en met juli 2013 zijn 25 ziekenhuizen bezocht. Een selectie van 20 te bezoeken ziekenhuizen heeft voorafgaand aan de analyse van de digitale plaatsgevonden. De selectie van de bezoeken heeft plaatsgevonden via een niet-representatieve steekproef waarin de typen ziekenhuizen voldoende vertegenwoordigd waren (academisch, topklinisch en perifeer) en rekening is gehouden met geografische verspreiding. Daarnaast werden 5 ziekenhuizen geselecteerd op basis van overwegend goede of overwegend slechte resultaten uit de. Tijdens de bezoeken heeft de inspectie observaties uitgevoerd op de opnameafdelingen, afdeling spoedeisende eerste hulp, een beschouwende en een snijdende afdeling. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met artsenmicrobioloog, internisten infectioloog, deskundigen infectiepreventie, afdelingshoofden, zaalartsen, verpleegkundigen, schoonmaakpersoneel, vertegenwoordigers van de medische staf, de verpleegkundige staf, hoofden van de afdeling facilitair beheer en kwaliteit & patiëntveiligheid. Tijdens het bezoek zijn dossiers en een aantal protocollen ingezien. Rapportages Ieder ziekenhuis ontvangt een individuele rapportage waarin de resultaten weergegeven zijn voor de ingevulde en, indien van toepassing, het bezoek. De ziekenhuizen zijn in de gelegenheid gesteld feitelijke onjuistheden aan te geven op de conceptrapportage, waarna de inspectie de rapportage definitief vaststelt. De inspectie schrijft een geaggregeerd rapport op basis van de resultaten van alle ziekenhuizen. De geaggregeerde rapportage maakt de inspectie samen met de individuele rapportages openbaar op haar website. Handhaving Ziekenhuizen moeten binnen een gestelde termijn de zorg op tenminste het niveau Voldoende brengen. Tijdens bezoeken beoordeelt de inspectie of deze verbeteringen tot stand zijn gekomen. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten uit de van de 94 ziekenhuizen en de resultaten die volgden uit de 25 bezoeken heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld (zie bijlage 3). Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland Pagina 5 van 44

6 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen (normenkader). Voor infectiepreventie en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die zijn opgesteld door de NVMM en de WIP (zie bijlage 2). 1.5 Opbouw rapport In dit rapport leest u achtereenvolgens in de conclusie (hoofdstuk 2) hoe de inspectie oordeelt over de mate van naleving van de richtlijnen in uw ziekenhuis op basis van de door u ingevulde. In hoofdstuk 3 leest u, indien van toepassing, welke maatregelen u moet treffen om de patiëntveiligheid te borgen. Vervolgens vindt u in hoofdstuk 4 de resultaten over infectiepreventie voor uw ziekenhuis. Het beschouwende hoofdstuk (hoofdstuk 5) aan het einde van dit rapport plaatst de informatie in een breder perspectief. Pagina 6 van 44

7 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 2 Conclusie Vraagstelling onderzoek Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? Op basis van de resultaten van het onderzoek concludeert de inspectie dat in uw ziekenhuis de infectiepreventie en de wijze waarop verspreiding van BRMO/MRSA beteugeld wordt op een aantal punten verbetering behoeft. Het betreft hier alle onderdelen die Onvoldoende of Matig scoren en met name een goede risicoinventarisatie op MRSA en BRMO bij de eerste contacten met het ziekenhuis. Pagina 7 van 44

8 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 3 Handhaving 3.1 Maatregelen en vervolgacties inspectie Alle onderdelen die Onvoldoende of Matig scoren moet het ziekenhuis verbeteren naar tenminste Voldoende binnen 6 maanden na het ontvangen van deze rapportage. In het normen- en toetsingskader kunt u nagaan welke acties uw ziekenhuis moet ondernemen om dit te verbeteren. Tijdens een inspectiebezoek beoordeelt de inspectie of deze verbeteringen tot stand zijn gekomen. Bij het in gebreke blijven legt de inspectie verdere corrigerende of bestuursrechterlijke maatregelen op. Pagina 8 van 44

9 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 4 Resultaten 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis scoorde op basis van de ingevulde digitale. Er zijn vijf aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met de scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:, matig, voldoende en goed. Zie bijlage 1 voor een toelichting op deze vier kwalificaties, bijlage 2 voor het normenkader en bijlage 3 voor het toetsingskader. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven. De nummering van de onderwerpen loopt niet door. De ontbrekende nummers vindt u in het toetsingskader. Deze zijn onderwerp van inspectie geweest bij de bezochte ziekenhuizen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. In de tabel is de reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje ( ) verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, of na het invullen van de, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. 4.2 Deskundigheid infectiepreventie Onderwerp matig voldoende goed 1 Formatie arts-microbioloog beschikbaar voor infectiepreventie 2 Formatie deskundige infectiepreventie Toelichting: Onderwerp 1 en 2. Volgens de norm van de Gezondheidsraad en de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ zou er respectievelijk 0,6 fte en 1,3 fte arts-microbioloog beschikbaar moeten zijn. Er was 1 fte arts-microbioloog beschikbaar was voor infectiepreventie. De formatie was volgens plan beschikbaar. De beschikbare formatie voor de deskundige infectiepreventie was 4 fte, dat was hoger dan de norm van de Gezondheidsraad (dat zou 2,2 fte moeten zijn), en lager dan de norm van de VHIG/NVMM/VIZ, namelijk 6,3 fte. De formatie was volgens plan beschikbaar. Pagina 9 van 44

10 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 4.3 Algemene voorzorgsmaatregelen Onderwerp matig voldoende goed 3 Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne 4 Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen * * 5 Schoonmaakschema en aftekenlijst per ruimte 6 Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging 7 Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie * 8 Bedpanspoelers, werking en onderhoud Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen * Toelichting: Onderwerp 3. *Eén auditdatum ontbrak in de. In de praktijk auditte het ziekenhuis de vier genoemde onderwerpen wekelijks. Onderwerp 4. *Er ontbrak een auditdatum voor het protocol desinfectie. In de praktijk vindt wekelijks een audit plaats op dit onderwerp. Onderwerp 5. Het ziekenhuis hanteerde geen aftekenlijsten. <<<Er was een controlesysteem van interne en externe (4 keer per jaar) controles op basis van steekproeven.>>> Onderwerp 6. *Het schoonmaakpersoneel ontving ook instructie van de afdeling infectiepreventie. 4.4 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onderwerp matig voldoende goed 16 Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen 17 Beschikbaarheid gesluisde isolatiekamers * * 18 Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers Pagina 10 van 44

11 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 19 Indicatiestelling voor isolatie 20 Instructie schoonmaakpersoneel over reiniging tijdens en na isolatie 21 Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Eindscore bijzondere voorzorgsmaatregelen * Toelichting: Onderwerp 16. *Bij druppel- en contactisolaties waren geen auditdata ingevuld maar deze isolaties werden individueel begeleid en gecontroleerd door de deskundige infectiepreventie. Onderwerp 17. *Alleen de medewerkers van de technische dienst konden de instelbare druk omkeren. Overige medewerkers die in de isolatiekamer kwamen konden dit niet. Toelichting uit de bij onderwerp 20 en 21: Training en richtlijn voor schoonmaakpersoneel is samenwerking van facilitair bedrijf en infectiepreventie. 4.5 Risicoinventarisatie bij opname Onderwerp matig voldoende goed 30 Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie MRSA op verschillende opnameafdelingen en SOP op laboratorium SEH POS Polikliniek Laboratorium * 31 Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie BRMO op verschillende opnameafdelingen en SOP op laboratorium SEH POS Polikliniek Laboratorium * Toelichting: Onderwerp 30 en 31. <<<De protocollen voor de risicoinventarisatie MRSA en BRMO waren voor het laatst vastgesteld. Audits ontbraken nog.>>> *Het ziekenhuis had voor het laboratorium een interne procedure volgens de NVMM-richtlijn met als laatste audit datum Pagina 11 van 44

12 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 4.6 Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Onderwerp matig voldoende goed 34 Registratie MRSA 35 Registratie BRMO 36 Surveillancesysteem (inventariserend oordeel) 37 Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van MRSA 38 Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van BRMO 39 Outbreakmanagement-plan MRSA geborgd in kwaliteitssysteem 40 Outbreakmanagement-plan BRMO geborgd in kwaliteitssysteem * * * * Eindscore surveillance en toevallige vondst * Toelichting: Onderwerp 36. Het ziekenhuis had een surveillancesysteem dat niet representatief was voor het gehele ziekenhuis. Onderwerp 37 en 38. *Het ziekenhuis hanteerde een protocol voor de surveillance en toevallige vondsten van zowel MRSA als BRMO. De data waren onvolledig ingevuld in de. Onderwerp 39 en 40. *Het ziekenhuis hanteerde een outbreakmanagementplan voor zowel MRSA als BRMO. De gevraagde data waren niet ingevuld in de. Toelichting uit de bij onderwerp 39: Het laatste protocol/checklijst onverwachte MRSA stond (nog) niet in het kwaliteitsportaal. De Outbreak richtlijn in eigen beheer van de afdeling infectiepreventie en is opgenomen in het ziekenhuiscalamiteiten plan. 4.7 Typering van BRMO en MRSA Onderwerp matig voldoende goed 41 Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren door het RIVM 42 Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of laat BRMO typeren (inventariserend oordeel) 43 Het ziekenhuis maakt gebruik van het Pagina 12 van 44

13 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen SO- ZI/AMR (inventariserend oordeel) Eindscore typering 4.8 Communicatie Onderwerp matig voldoende goed 44 Communicatie toevallige vondst (inventariserend oordeel) 45 Communicatie bij epidemische verheffing, (inventariserend oordeel) * * 46 Communicatie arts microbioloog met medisch specialisten over infectiepreventie 47 Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen het ziekenhuis. 48 Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt buiten het ziekenhuis. Eindscore communicatie (inventariserend) * Toelichting: Onderwerp 44. *Het ziekenhuis had alleen ingevuld de afdeling infectiepreventie te informeren. Het ziekenhuis heeft dit gecontroleerd en geeft aan alle activiteiten zoals benoemd in het toetsingkader uit te voeren. Onderwerp 45. *Het ziekenhuis had de onvolledig ingevuld. Het ziekenhuis heeft dit gecontroleerd en geeft aan alle activiteiten zoals benoemd in het toetsingkader uit te voeren. 4.9 Kwaliteitssysteem infectiepreventie Onderstaande eindscore is gebaseerd op de resultaten van de volgende onderwerpen in de bovenstaande tabellen: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40. Onderwerp matig voldoende goed 49 Eindscore kwaliteitssysteem * Pagina 13 van 44

14 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 5 Beschouwing 5.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria of randvoorwaarden voor verantwoorde zorg met betrekking tot infectiepreventie. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg van uw ziekenhuis en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een beschouwend karakter. De inspectie geeft hier achtergrondinformatie om het belang van de naleving van de normen te verduidelijken en te onderbouwen. Van de naleving van richtlijnen naar een oordeel over uw ziekenhuis De onderwerpen waarover de inspectie vragen stelde behelzen enerzijds algemene voorzorgsmaatregelen, bijzondere voorzorgsmaatregelen, surveillance en mogelijkheden tot typering van BRMO, anderzijds verschillende aspecten van deze onderwerpen. De aanwezigheid, regelmatige revisie en bijstelling van protocollen naar aanleiding van de resultaten van audits, moet inzicht geven in de mate waarin een kwaliteitsysteem functioneert volgens de PDCA-cyclus. De juiste (technische) voorzieningen in het ziekenhuis bevorderen veilig gedrag. Daarom vraagt de inspectie bijvoorbeeld naar drukmeters bij isolatiekamers en kijkt naar de voorzieningen zoals de aanwezigheid van beschermende kleding, mogelijkheden tot handdesinfectie, de aanwezigheid van de juiste prullenbakken, enzovoort. Ook de bereikbaarheid van voorzieningen telt mee: een goed onderhouden bedpanspoeler die moeilijk bereikbaar is doordat men vanwege ruimtegebrek vele materialen in de spoelruimte opslaat, voldoet niet. De medewerkers voeren het juiste gedrag alleen uit als zij begrijpen waarom dit noodzakelijk is, daarom vraagt de inspectie naar instructies voor alle professionals (schoonmakers, verpleegkundigen, medici en paramedici) en naar aspecten waaruit blijkt dat het ziekenhuis de kennis op peil heeft gebracht en gehouden, door het oefenen met procedures en het aanbieden van bij- en nascholing. De meeste fouten die medewerkers maken zijn niet het gevolg van het gebrek aan kennis of technische vaardigheden, maar het gevolg van misverstanden en gebrekkige communicatie. Daarom hecht de inspectie veel waarde aan vastlegging van adviezen en het benoemen van de informatiestromen en verantwoordelijkheden. Ook hiervoor geldt bovendien het belang van de juiste cultuur: als er toch iets misgaat, kunnen mensen elkaar hier dan op aanspreken en leidt dat dan tot verandering van gedrag? Het totaal en de samenhang van deze aspecten bepaalt of de situatie in uw ziekenhuis veilig of onveilig is. Dat betekent dat een score Matig of Onvoldoende op een deelonderwerp de score voor het totale onderwerp naar beneden kan halen. Immers de keten is zo sterk als de zwakste schakel. Pagina 14 van 44

15 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 5.2 Deskundigheid infectiepreventie op waarde geschat Voor de deskundigheid op het gebied van infectiepreventie zijn de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie (DIP-er) belangrijke functionarissen. Het ziekenhuis heeft dit op waarde geschat, omdat de formatie overeenkomt met de bijgestelde norm opgesteld door de Gezondheidsraad. Het is van belang de beschikbaarheid van deze functionarissen duidelijk vast te leggen in het formatieplan. Daarmee heeft men een duidelijke referentie en kan er niet geschoven worden met verantwoordelijkheden. 5.3 Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Een goed werkend kwaliteitssysteem ondersteunt professioneel handelen en bevordert daarmee patiëntveiligheid. Een kwaliteitssysteem houdt niet op bij het opstellen van protocollen. Juist de implementatie, het controleren van de naleving en het zo nodig bijstellen van protocollen/werkinstructies zijn noodzakelijke stappen in een goede PDCA-cyclus. De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie hebben een belangrijke rol in de hele cyclus. Hun rol is noodzakelijk bij alle protocollen waarbij infectiepreventie een onderdeel is of zou moeten zijn. Zij zijn bij uitstek de deskundigen om uit te leggen waarom infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk zijn (betrokken bij implementatie) en zij kunnen ook een bijdrage leveren om de naleving van protocollen te toetsen door middel van infectiepreventie audits. 5.4 Kennis en gedrag noodzakelijk Het is van belang dat het personeel in ziekenhuizen zich bewust is dat algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie noodzakelijk zijn om de patiëntveiligheid te garanderen en hier ook goede uitvoering aan geven. Het merendeel van de algemene voorzorgsmaatregelen hebben te maken met gedrag zoals handhygiëne, het dragen van sieraden en werkkleding. Een goede aanspreekcultuur is van groot belang om het beoogde doel te bereiken. Periodieke audits, quickscans of regelmatige projecten zullen daarnaast nodig blijven om het juiste gedrag te behouden. 5.5 Schoonmaak is onmisbare schakel Reinigen en zo nodig desinfecteren zijn een onmisbare schakel in de infectiepreventie en zijn noodzakelijk om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en direct en indirect verspreiden. Het is daarom van belang een geborgd reinigings- en desinfectieprogramma te hebben voor alle ruimten waar patiënten verblijven of waar contact met patiënten is. Door de industrie zijn meerdere effectieve methoden van schoonmaak ontwikkeld. Het juiste gebruik van microvezeldoekjes en het zo min mogelijk nat reinigen zijn daar een belangrijk onderdeel van. Periodieke scholing is nodig om het belang en methoden blijvend onder de aandacht te brengen van de medewerkers. Ook in ziekenhuizen waar de schoonmaak gedeeltelijk of geheel is uitbesteed aan externe bedrijven blijft de eindverantwoordelijkheid voor een goed uitgevoerde schoonmaak bij het ziekenhuis en is bemoeienis nodig vanuit de afdeling infectiepreventie. Controle op de schoonmaak en desinfectie moet niet uitsluitend gericht zijn op een optisch schoon resultaat, maar ook op het uitvoeren van de juiste methode. Dat biedt de meeste garanties op het beoogde effect van reiniging en desinfectie. Immers, micro-organismen zijn niet zichtbaar. 5.6 Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Handen zijn een belangrijk transportmiddel om micro-organismen van patiënt naar patiënt over te brengen. Daarom is handhygiëne een belangrijke schakel om verspreiding van micro-organismen te beperken. In bijzondere gevallen, is het Pagina 15 van 44

16 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen dragen van handschoenen een extra barrière ter voorkomen van transport van micro-organismen. Volgens de landelijke richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen moeten (niet steriele) handschoenen altijd worden gedragen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen, niet intacte huid, of verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Medewerkers moeten handschoenen steeds eenmalig en uitsluitend patiëntgebonden gebruiken. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Handschoenen mogen tijdens het dragen niet in contact komen met omgevingsmaterialen zoals telefoons, deurknoppen, apparatuur, toetsenborden, patiëntendossiers, schrijfgerei, etc. Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handhygiëne In de richtlijn reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen staat dat handschoenen ter bescherming van de persoon zelf gebruikt moeten worden bij gebruik van chemische desinfectiemiddelen en bij het schoonmaken van sanitaire ruimten. Bij alle verdere activiteiten is het gebruik van handschoenen niet noodzakelijk, noch ter bescherming van zichzelf, noch ter bescherming van de patiënt, maar eerder een verhoogd risico bij het verplaatsen van micro-organismen. 5.7 Techniek isolatiekamers foutgevoelig Isolatiekamers met onderdruk in de kamer of in de sluis zijn geschikt en noodzakelijk voor strikte isolaties zoals genoemd in de richtlijnen van de WIP. Isolatiekamers met overdruk in de kamer zijn alleen geschikt als beschermende isolatie en niet voor isolatie van de bron. Er zijn ook isolatiekamers waarbij de druk in de kamer instelbaar is op over- of onderdruk, dus voor gebruik bij respectievelijk beschermende isolatie en bronisolatie. Vanwege foutgevoeligheid bij het instellen van de druk worden dergelijke kamers door de WIP niet aanbevolen. Als een ziekenhuis uitsluitend beschikt over isolatiekamers met instelbare over- of onderdruk is het noodzakelijk met strikte procedures te waarborgen dat de juiste druk voor de juiste isolatievorm wordt toegepast. Indien een ziekenhuis geen isolatiekamers heeft voor strikte bronisolatie moeten er afspraken zijn met andere ziekenhuizen om patiënten met indicatie strikte isolatie kunnen overplaatsen. 5.8 Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Veiligheid en functionaliteit van apparatuur en installaties moet zichtbaar zijn voor de gebruiker. Bij isolatiekamers is het eenvoudig om de drukhiërarchie op de gang, in de sluis en/of in de patiëntenkamer zichtbaar te maken via drukmeters. Voor de gebruiker (verpleegkundige, artsen en paramedici) is dan zichtbaar of de drukhiërarchie bereikt is en hoe bij gebruik van de sluis de drukhiërarchie weer op het juiste pijl komt. 5.9 Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Het aan- en uittrekken van de juiste beschermingsmiddelen bij het betreden en verlaten van een isolatiekamer is cruciaal om medewerkers en patiënten te beschermen tegen micro-organismen en micro-organismen niet te laten ontsnappen uit de isolatiekamer. Het is dan ook noodzakelijk om periodiek te oefenen met het aan- en uittrekken van de beschermingsmiddelen en ook periodiek te auditten of een en ander gebeurt conform de werkinstructies van het ziekenhuis. Pagina 16 van 44

17 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen 5.10 Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Gezonde mensen hebben vooralsnog geen hinder van het dragerschap van een BRMO en MRSA omdat zij primair niet pathogeen zijn. BRMO en MRSA geven pas problemen als deze in de bloedbaan of steriele weefsels terechtkomen en daar een infectie veroorzaken. Deze situatie ontstaat voornamelijk in ziekenhuizen bij medische behandelingen, vandaar dat men spreekt over zorginfecties. Ter voorkoming van zorginfecties veroorzaakt door resistente micro-organismen en verspreiding ervan binnen ziekenhuizen is risicoinventarisatie aan de poort van de ziekenhuizen ( dijkbewaking ) noodzakelijk. Al in de jaren 80 heeft de WIP beleid geformuleerd ter wering van MRSA, het zogenaamde search and destroy beleid. Onderdeel daarvan was de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen op dragerschap van MRSA. Met het voortschrijdend inzicht, mede via de surveillance van MRSA door het RIVM, zijn in de daarop volgende jaren meerdere risicogroepen benoemd, zoals patiënten die een relatie hebben met intensieve veehouderij. In 2006 heeft de WIP ook beleid geformuleerd voor BRMO. Dragerschap van resistente Gramnegatieve bacteriën in de algemene bevolking neemt enorm toe. Wetenschappelijk onderzoek wijst op 5 tot 10 procent dragerschap onder de algemene bevolking. De overeenkomst met MRSA-beleid is de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen. Aanvankelijk was de indicatie alleen op risicoafdelingen, maar sinds 2012 geldt dit voor alle afdelingen van ziekenhuizen. Uit het oogpunt van patiëntveiligheid is het noodzakelijk dat de informatie uit de risicoinventarisatie niet alleen voor MRSA maar ook voor BRMO aan de poort van het ziekenhuis juist is en voor zowel verpleegkundigen als behandelaars zichtbaar is in het (elektronisch) patiëntendossier Infectiepreventie is communicatie De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie moeten zien en gezien worden in het ziekenhuis. Adviseren, stimuleren maar ook controleren van gedrag is nodig om het juiste gedrag te bewerkstelligen en te behouden. Ook moeten zij makkelijk beschikbaar zijn om advies aan te vragen, dat wil zeggen enerzijds makkelijk bereikbaar maar anderzijds ook bekend zijn bij alle zorgpersoneel. Dit geldt zowel voor de arts-microbioloog die regelmatig moet adviseren over zaken als indicaties voor isolatie en keuze voor de juiste antibioticatherapie, als ook voor de deskundige infectiepreventie die beschikbaar is voor adviezen over te nemen algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen bijvoorbeeld bij uitbraken, aanschaf van materialen, methodes voor reiniging en desinfectie, enzovoort. Pagina 17 van 44

18 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Bijlage 1 Algemene toelichting scorekwalificaties Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Zeer hoog risico. matig voldoende goed Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Hoog risico. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Gering risico. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. Geen tot gering risico. Pagina 18 van 44

19 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Bijlage 2 Normenkader De Kwaliteitswet zorginstellingen vormt de wettelijke basis voor dit onderzoek 1. Belangrijkste onderdeel daaruit is dat zorgverleners veilige en verantwoorde zorg moeten leveren op basis van professionele standaarden en veldnormen. De Wet BIG is onderdeel van het normenkader als het om voorbehouden handelingen gaat. De inspectie gebruikt de volgende richtlijnen en veldnormen voor het toetsingskader: Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP: persoonlijke hygiëne medewerkers, persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker, handhygiëne medewerkers, persoonlijke beschermingsmiddelen, accidenteel bloedcontact Bijzondere voorzorgsmaatregelen bij BRMO van de WIP: Maatregelen tegen overdracht van bijzondere resistente micro-organismen, Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), ziekenhuizen. 7 8 Isolatierichtlijnen van de WIP: contactisolatie, druppelisolatie en strikte isolatie en de richtlijn bouw- en inrichtingseisen voor isolatiekamers Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. 13 Laboratoriumdiagnostiek: NVMM Guideline. Laboratory detection of highly resistent microorganisms (HRMO), richtlijn Detectie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland. 14 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en NVMM). 15 VMS veiligheidsprogramma. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. 16 Circulaire IGZ meldingen uitbraken. 17 Discussienotitie betreffende: Naar een structurele inrichting van het Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO- ZI/AMR). 18 Beroepsprofiel arts-microbioloog (NVMM). 19 Model kwaliteitsnormen visitatie medisch microbioloog (NVMM). 20 Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist (VHIG). 21 Bovengenoemd normenkader heeft de inspectie omgezet in een toetsingkader voor dit onderzoek (Bijlage 3). De inspectie gaat in haar toetsingskader uit van de vastgestelde richtlijnen (normerend). De richtlijnen in revisie, recent vastgesteld of in ontwikkeling gebruikt de inspectie om ziekenhuizen te stimuleren. Pagina 19 van 44

20 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Bijlage 3 Toetsingskader DESKUNDIGHEID INFECTIEPREVENTIE Formatie arts-microbioloog (AM) beschikbaar voor infectiepreventie en formatie deskundige infectiepreventie (DIP) 1 Digitale De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document). De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document) voor de formatie AM OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad. De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document). De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document). 2 Digitale De formatie DIP voldeed niet De formatie DIP voldeed aan de De formatie DIP voldeed aan de De formatie DIP voldeed aan aan de norm van de norm van de Gezondheidsraad norm van de Gezondheidsraad en de bijgestelde norm van de Gezondheidsraad en niet aan maar er was geen formatieplan (of de formatie was beschikbaar VHIG en de formatie was het formatieplan of er was geen equivalent document)voor de volgens formatieplan (of beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent formatie DIP OF de formatie is equivalent document). formatieplan (of equivalent document). volgens plan beschikbaar maar dit document). is minder dan de norm van de Gezondheidsraad. Het is mogelijk dat in uw ziekenhuis de formatie voor infectiepreventie, zoals beschreven in het formatieplan of equivalent document, minder is dan de norm van de Gezondheidsraad, maar dat u overtuigd bent dat er geen risico s zijn voor de patiëntveiligheid. In dat geval dient u een motivatie te overleggen. Hieruit moet blijken hoe u met een formatie minder dan de norm toch over voldoende expertise beschikt zodat daarmee de patiëntveiligheid voldoende geborgd is. Pagina 20 van 44

21 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne 3 Digitale Het ziekenhuis heeft geen persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding. persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend. persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012). 3 Digitale persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden. persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden. persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden. persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden. 3 Digitale Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen. Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen. Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen. Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen. 3 Digitale Handhygiëne medewerkers. Handhygiëne medewerkers. Handhygiëne medewerkers. Handhygiëne medewerkers. Eindscore nr of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 4 x score goed Pagina 21 van 44

22 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen 4 Digitale Het ziekenhuis heeft geen Reiniging Reiniging Reiniging van ruimten, van ruimten, meubilair en van ruimten, meubilair en Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen. voorwerpen, één of meer van de voorwerpen, de datum van meubilair en voorwerpen, de gevraagde data is/zijn onbekend. vaststellen is bekend, de datum datum van vaststellen is van de volgende revisie ligt meer bekend, de datum van de dan 4 jaar in de toekomst (>2016) volgende revisie is binnen drie en/of de datum van de laatste jaar (<=2016), de datum van audit is langer dan een jaar de laatste audit is 1 jaar of geleden (>2012). korter geleden (<=2012). 4 Digitale Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Eindscore nr of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 2 x score goed Schoonmaakschema en aftekenlijst per ruimte 5 Digitale Het ziekenhuis heeft geen schoonmaakschema voor de patiëntenkamer en/of het sanitair. schoonmaakschema voor een deel van de ruimten maar tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. schoonmaakschema voor een deel van de ruimten en tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. schoonmaakschema voor alle ruimten en een aftekenlijst in alle ruimten. Niet in alle ruimten is er een aftekenlijst. aftekenlijst in alle ruimten exclusief de gangen. Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging 6 Digitale Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de reiniging. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de reiniging. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging maar niet door de afdeling infectiepreventie. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging door de afdeling infectiepreventie. Pagina 22 van 44

23 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie 7 Digitale Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de desinfectie. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de desinfectie. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie maar niet door de afdeling infectiepreventie. Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie door de afdeling infectiepreventie. Bedpanspoelers, werking en onderhoud 8 Digitale De bedpanspoelers hebben geen systeem van thermische desinfectie. De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar een structuur voor onderhoud ontbreekt. De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar de structuur voor onderhoud is niet volledig. Alle bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie EN er zijn schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief onderhoud EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer volgend onderhoud noodzakelijk is. Eindscore digitale 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig Alle scores goed ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Werkkleding Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 9 Bezoek 1. Alle medewerkers die patiëntencontact >5 afwijkingen 1 tot 5 afwijkingen -- Geen afwijkingen hebben dragen dienstkleding 2. Geen onderarmen bedekt 3. Over werkkleding wordt geen eigen persoonlijke kleding gedragen (ook geen lange kettingen) 4. Geen zichtbare verontreiniging van de werkkleding 5. Kleedruimte aanwezig op de afdeling of in het ziekenhuis (als 1 of meer van de 5 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking) Geen kleedruimte in het ziekenhuis -- Kleedruimte aanwezig in het ziekenhuis Kleedruimte aanwezig op de afdeling Pagina 23 van 44

24 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Eindscore nr. 9 9 Bezoek Werkkleding 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score Alle scores goed matig Handhygiëne Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 10 Bezoek Momenten van handhygiëne (indien >5 afwijkingen 1 tot 5 afwijkingen -- Geen afwijkingen geobserveerd): 1. voor contact patiënt, 2. voor aseptische handeling, 3. na contact lichaamsvloeistoffen en na het uittrekken van handschoenen, 4. na handcontact patiënt, 5. na handcontact omgeving patiënt (als 1 of meer van de 5 stappen niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking) 10 Bezoek Voorzieningen: >5 afwijkingen 1 tot 5 afwijkingen -- Geen afwijkingen 1. dispensers met handalcohol en zeep in wegwerp navulflessen 2. de dispensers hebben een elleboogbediening/zonder handbediening 3. op elke patiënten/onderzoekskamer is een dispenser/doos met handschoenen aanwezig 4. aanwezigheid van papieren handdoekjes in een houder 5. prullenbak met voetpedaal en deksel 6. aanwezigheid (op de patiënten- /onderzoekskamer) van de bovengenoemde materialen. (als 1 of meer van de 6 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking) 10 Bezoek Geen arm-handsieraden dragen >5 afwijkingen 1 tot 5 afwijkingen -- Geen afwijkingen 10 Bezoek 1.Handschoenen worden eenmalig en per patiënt gedragen 2.Handschoenen komen niet in contact met omgevingsmaterialen (als 1 of meer van de 2 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking) >5 afwijkingen 1 tot 5 afwijkingen -- Geen afwijkingen Pagina 24 van 44

25 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Eindscore nr Bezoek Handhygiëne 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig Alle scores goed Beschermende kleding Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 11 Bezoek 1.Vochtwerend schort bij mogelijk nat worden Afwijkingen Indien vochtwerende -- Geen afwijkingen van de dienstkleding is beschikbaar op de afdeling. 2. Het schort moet de dienstkleding beschermen tegen spatten en nat worden. 3.Indien schort niet gedragen wordt bij natte werkzaamheden =score schorten niet worden gebruikt bij natte werkzaamheden en nieuwe werkkleding wordt gehaald. Eindscore nr Bezoek Beschermende kleding 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 3x goed Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 12 Bezoek Aanwezigheid aftekenlijst per ruimte >5 afwijking 2 tot 5 afwijkingen 1 afwijking Geen afwijkingen (patiëntenkamer en sanitair) voor schoonmaakpersoneel. 12 Bezoek 1. De juiste desinfectantia zijn aanwezig op de Meer dan 1 afwijking Geen afwijkingen afdeling inclusief wettelijk gebruiksvoorschrift. 2. Er zijn indicaties voor desinfectie bekend bij de verpleging. 3. De wijze van gebruik is bekend bij de verpleging. (als 1 of meer van de 3 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking) Eindscore nr Bezoek Reiniging en desinfectie 2x Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 2x goed Pagina 25 van 44

26 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Bedpanspoelers Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 13 Bezoek 1. Er is tenminste 1 bedpanspoeler per Meer dan 1 afwijking 1 afwijking -- Geen afwijkingen afdeling. 2. De bereikbaarheid van de bedpanspoeler is goed (geen obstakels van patiëntenkamer naar spoelruimte). 3. Geen opslag van schone materialen in de bedpanspoelruimte. (als 1 of meer van de 3 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking) 13 Bezoek Alle bedpanspoelers voldoen aan de eisen: 1. Urinaal, po en waskommen moeten automatisch schoongespoeld en gedesinfecteerd worden met stoom of heet water van tenminste 80 C. 2. Afwezigheid van zichtbare lekkage. 3. De materialen moeten droog uit de bedpanspoeler komen. 4. Op de bedpanspoeler bevindt zich een duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste gebruiksdatum is. 5. Geeft de bedpanspoeler een melding bij storing? (als 1 of meer van de 5 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking) Eindscore nr Bezoek Bedpanspoelers 2 of meer scores Meer dan 1 afwijking 1 afwijking -- Geen afwijkingen Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 2x score goed Pagina 26 van 44

27 Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Instructie infectiepreventie schoonmaakpersoneel Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 14 Bezoek Observatie van de schoonmaker en Als een schoonmaker Bij twijfel op 1 3x score goed schoonmaakkar (gebruik handschoenen, juist gebruik en kennis van schoonmaaksysteem, materialen per ruimte, scheiding schoon/vuil op de kar) (3 schoonmaakkarren) met handschoenen in het ziekenhuis loopt onderdelen mits dit niet de handschoenen betreft Instructie infectiepreventie voedingsassistent Nr. Bron Geobserveerde aspecten Onvoldoende Matig Voldoende Goed 15 Bezoek Observatie van de voedingsassistent: - handhygiëne - gebruik handschoenen - instructie bij isolatie (2 verpleegafdelingen) Als een voedingsassistent met handschoenen in het ziekenhuis loopt Bij twijfel op onderdelen 1, mits dit niet de handschoenen betreft 2x score goed Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen bezoek 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig Alle score goed BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen 16 Digitale 16 Digitale Het ziekenhuis heeft geen Contactisolatie. Druppelisolatie. Contactisolatie, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend. Druppelisolatie. Contactisolatie, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). Druppelisolatie. Contactisolatie, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012). Druppelisolatie. Pagina 27 van 44

28 Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen 16 Digitale (16 ) Digitale Eindscore nr Digitale Strikte isolatie. Universele isolatie. Strikte isolatie. Universele isolatie. Strikte isolatie. Universele isolatie. Strikte isolatie. Universele isolatie. 2 of meer scores Maximaal 1 score Maximaal 1 score matig 3 x score goed Beschikbaarheid gesluisde isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de ). 17 Digitale Er zijn geen gesluisde isolatiekamers. Het wijkt af van goed. Er zijn alleen gesluisde isolatiekamers zonder drukhiërarchie en/of in een deel van de kamers is de druk instelbaar. Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers (exclusief Protocol Universele isolatie ) -- Er zijn gesluisde isolatiekamers met drukhiërarchie, en tenminste onderdruk in de sluis of onderdruk in de patiëntenkamer. (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de ). Nr Bron Onvoldoende Matig Voldoende Goed 18 Digitale Het voeren van een goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke Het ziekenhuis heeft schriftelijke Het ziekenhuis heeft drukregime ontbreekt. afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie OF de installatie is gevalideerd. Het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is. afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd, het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is. schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is. Pagina 28 van 44