Utrecht, oktober 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk Utrecht, oktober 2015

2

3 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder de schoonmaak, het antibioticumbeleid en het zicht op infectiepreventie in het ziekenhuis. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen; de overige algemene voorzorgsmaatregelen (dit betrof alleen afdeling spoedeisende hulp), de bijzondere voorzorgsmaatregelen en de vraagstelling rond de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 14

8

9 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De vraagstelling rond de risicoinventarisatie BRMO/MRSA dient te worden aangevuld met de vraag over het verblijf in een andere Nederlandse zorginstelling met problematiek. Een verslag hiervan stuurt u uiterlijk 1 januari 2016 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor 1 april 2016 technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. De artsen op de afdelingen dienen voor 1 april 2016 geschoold te worden in het veilig in- en uitsluizen van de isolatiekamers. Ondanks het feit dat de score op het onderdeel overige algemene voorzorgsmaatregelen voldoende is, heeft de inspectie op de afdeling spoedeisende hulp een tekortkoming geconstateerd. Dit betrof de spoelruimte aldaar. Deze spoelruimte inclusief de bedpanspoeler moet voor 1 april 2016: o goed toegankelijk gemaakt zijn, o er moet een goede scheiding zijn van schoon en vuil en o de bedpanspoeler moet voorzien zijn van een sticker met een datum voor volgend onderhoud. Een verslag hiervan stuurt u uiterlijk 1 april 2016 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie alsnog besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 14

10

11 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met medewerkers van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie, de ziekenhuisapotheker, de manager kwaliteit en innovatie en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Overige voorzorgsmaatregelen De algemene voorzorgsmaatregelen werden goed uitgevoerd. Er was echter een uitzondering: De spoelruimte op de afdeling spoedeisende hulp was heel krap, de bedpanspoeler was slecht bereikbaar en er was geen goede scheiding tussen schoon en vuil. Ook was er op de bedpanspoeler geen indicatie aanwezig wanneer het volgende onderhoud uitgevoerd moest worden. Pagina 11 van 14

12 Reiniging en desinfectie De schoonmaak was extern ingehuurd. De medewerkers van de schoonmaak voerden de schoonmaakwerkzaamheden goed uit en waren goed geschoold. Opvallend was de intensieve aandacht vanuit het ziekenhuis voor het kwaliteitsbeleid rond de schoonmaak. Een aandachtspunt is dat de medewerkers de niet steriele handschoenen lang aan hebben: vanaf het moment dat deze een (patiënten)kamer betreden tot het moment dat deze wordt verlaten. Hierdoor is er risico op overdracht van micro-organismen via omgevingsmaterialen. Zij zouden alleen handschoenen moeten dragen tijdens risicovolle handelingen. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De techniek van de isolatiekamers scoorde onvoldoende, omdat er geen signalering was voor de mate van onderdruk in de isolatiekamers. Ook was het voor de gebruikers niet mogelijk om te weten of de tweede deur van de sluis dicht was door het ontbreken van een raam. Hierdoor was het voor gebruikers niet mogelijk om verantwoord in en uit te sluizen. De verpleegkundigen waren geschoold in het veilig in- en uitsluizen van de isolatiekamers. De artsen waren hierin niet geschoold. Zij volgden de aanwijzingen van de verpleegkundigen. <<<De artsen zijn tijdens de kernstaf van door de arts microbioloog geïnformeerd over het BRMO beleid, het isolatiebeleid (techniek en omkleedprocedure) en de algemene voorzorgsmaatregelen. >>> 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie was nagenoeg compleet. Alleen de vraag over verblijf in een andere Nederlandse zorginstelling voorafgaand aan de huidige opname ontbrak in de inventarisatie. Hierin week het ziekenhuis bewust af van de richtlijnen. De inspectie vond de argumentatie onvoldoende gegrond. Het ziekenhuis kon zich daar vervolgens in vinden en gaat de vraag alsnog toevoegen aan de risicoinventarisatie. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Pagina 12 van 14

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Rode Kruis Ziekenhuis op 8 september 2015 te Beverwijk oktober Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Infectiepreventie heeft in voldoende mate aandacht in het ziekenhuis. Er is voldoende formatie deskundige infectiepreventie. Deze besteden veel tijd op de afdelingen. Er worden isolatierondes en veiligheidsrondes gelopen en afdelingen krijgen hierover een terugkoppeling. Ook is er in het ziekenhuis een sanctiebeleid voor zaken waarin de regels rond algemene voorzorgmaatregelen niet worden nageleefd. Surveillance, typering, kweekbeleid De deskundigen infectiepreventie krijgen dagelijks overzichten van de artsmicrobioloog van alle uitslagen van diagnostiek waaronder patiënten die in het buitenland opgenomen zijn geweest, patiënten met positieve BRMO-uitslagen en de uitslagen van alle aanvragen BRMO. Ook zijn er Excel-overzichten van isolatiepatiënten. Binnen het prevalentie onderzoek ziekenhuisinfecties van PREZIES wordt jaarlijks ook aandacht besteed aan zowel het urinekatheter gebruik als het antibiotica gebruik. Daarnaast wordt jaarlijks een prevalentiemeting van BRMO door de afdeling infectiepreventie uitgevoerd. Tevens neemt het Rode Kruis ziekenhuis jaarlijks deel aan de incidentiemeting van de POWI en lijnsepsis PREZIES. MRSA typering vindt altijd plaats en wordt door het RIVM uitgevoerd. Bacteriëmiën van BRMO worden altijd getypeerd. Als uitkomstindicator is deze minder geschikt omdat het om lage aantallen gaat. Antibioticabeleid Het A-team is in het Rode Kruis Ziekenhuis formeel ingesteld door de raad van bestuur. Hierin hebben een arts-microbioloog, een internist met aandachtsgebied infectieziekten en een ziekenhuisapotheker zitting. Het A-team heeft inmiddels een visiedocument opgesteld en een jaarlijks daaruit voortvloeiend werkplan. Aandachtspunten daarin zijn: - Lokaal formularium - Vastgestelde lijst reservemiddelen - Wat moet er worden bijgehouden/gemeten? (nog niet vastgesteld) - Puntprevalentiestudies (conform PREZIES) - Puntprevalentiestudies BR gram- staven - Beleid bacteriemie bij Staph. aureus Tot de wensen behoort nog dat het werk van het A-team beter wordt uitgedragen binnen de organisatie. Het ziekenhuis participeert in de SOM-studie (opbouwen nationale stammencollectie resistente bacteriën). Het A-team bewaakt het voorschrijven van bijzondere antibiotica. Deze antibiotica zijn niet standaard aanwezig op de afdelingen. Zodra deze worden voorgeschreven, vindt (achteraf) toetsing plaats om te beoordelen of er overleg is geweest met de arts-microbioloog. Pagina 13 van 14

14 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van bestuur laat zich goed informeren over de situaties rond infectiepreventie en antibioticabeleid. De raad van bestuur is zich bewust van het feit dat het daarbij vaak gaat om sturen op gedrag. Dit komt daarom ook terug in de leiderschapsprogramma s voor de managers. De raad van bestuur participeert in veiligheidsrondes rond infectiepreventie, vaak ook samen met de medisch managers om het belang kracht bij te zetten. De raad van bestuur heeft ook een rol in het sanctiebeleid voor gevallen waarin de regels rond algemene voorzorgmaatregelen niet worden nageleefd. De raad van bestuur laat zich specifiek door directeuren en managers op de hoogte stellen via dashboards over: infectiepreventie, risicoinventarisaties, outbreakmanagement (zoals ebola), POWI-registraties en over lopend onderzoek. Bij een uitbraak wordt de raad van bestuur direct op de hoogte gebracht. Pagina 14 van 14