Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Ziekenhuis Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Ziekenhuis Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede Utrecht, juli 2015

2

3 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventaristie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid en het zicht op infectiepreventie in het ziekenhuis. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; de bijzondere voorzorgsmaatregelen, risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 14

8

9 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de reiniging en desinfectie voert u een audit uit. U dient de inspectie informatie toe te sturen over de vragen die gesteld worden voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA, vooruitlopend op de verdere implementatie in het EPD in het najaar van Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 2 september 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U voert controles/audits uit op de implementatie van de vraagstelling voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA in het EPD. De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch zo aangepast zijn dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 2 december 2015 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 14

10

11 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, infectieziekten en medische microbiologie, apotheek, kwaliteit en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne De inspectie heeft nog enkele medewerkers gezien die zich niet hielden aan de kledingvoorschriften; eigen kleding kwam onder de dienstkleding uit. Het gebruik van niet-steriele handschoenen was in enkele gevallen onjuist; handschoenen werden te lang aan gehouden en kwamen zodoende in contact met omgevingsmaterialen. Pagina 11 van 14

12 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juni 2015 Overige voorzorgsmaatregelen Het ziekenhuis gebruikte een grof desinfectans dat geen virucide werking had. In twee van de bezochte bedpanspoelruimten, die geheel als vuile ruimte waren aangemerkt, werden schone materialen (o.a. incontinentiemateriaal) opgeslagen. Ook bevonden zich steriel verpakte katheters in de vuile ruimte. Reiniging en desinfectie De scheiding tussen schoon en vuil materiaal op de geobserveerde schoonmaakkarren was onvoldoende. Wegwerp schuurpads werden gedurende de hele dag gebruikt in meerdere ruimten. De medewerkers van de schoonmaak konden de werkwijze goed toelichten. De werkwijze van de schoonmaak werd door het schoonmaakbedrijf geaudit. De resultaten werden niet besproken met medewerkers van het ziekenhuis. Een aangetroffen desinfectiemiddel heeft geen zichtbaar N-nummer. <<< De middelen in gebruik binnen het ziekenhuis hebben alle een toelatingsnummer (N-nummer) van het CTGB.>>> NB. Een van de desinfectiemiddelen is door het CTGB toegelaten met een inwerktijd van vijf minuten zonder virusclaim. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De signalering van de druk was niet zichtbaar vanaf de gang, de signalering hing in de sluis. Door het ontbreken van een raam in de deur naar de gang (of interlock) was veilig in- en uitsluizen niet mogelijk. Op de verpleegafdeling was het akoestisch alarm voor de onderdruk uitgeschakeld. Op de spoedeisende hulp ging het alarm niet af bij het langdurig openzetten van de deur. Tijdens het gesprek met inhoudsdeskundigen werd toegelicht dat het alarm ingesteld was met een vertraging van tien minuten. Dat is direct gecorrigeerd naar twee minuten. Alle verpleegkundigen die de inspectie heeft gesproken konden een goede uitleg geven van de werking van de isolatiekamers en het ingestelde drukregime. Verpleegkundigen waren getraind via de CIP-ers. Artsen hadden niet geoefend met de isolatiemaatregelen. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie voor BRMO werd niet juist uitgevoerd omdat de vraagstelling over opname in een buitenlands ziekenhuis niet op alle afdelingen correct werd gevraagd aan patiënten. Op de polikliniek vroeg men alleen naar opname in een Pagina 12 van 14

13 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juli 2015 buitenlands ziekenhuis indien bekend was dat de patiënt uit het buitenland kwam, bijvoorbeeld met een gipsvlucht. De risicoinventarisatie voor MRSA werd niet juist uitgevoerd omdat de vraag over een opname in een andere Nederlandse zorginstelling met MRSA ontbrak. Voor beide risicoinventarisaties gold dat medewerkers de vragen uit hun hoofd stelden. De inspectie heeft de risicoinventarisatie niet in alle dossiers teruggevonden. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis en relatie raad van bestuur Het ziekenhuis heeft veel aandacht besteed aan het verbeteren van protocollen. Ook is er een campagne handhygiëne gedaan, deze wordt in het najaar herhaald waarbij ook de dienstkleding wordt meegenomen. De infectiepreventiecommissie fungeert als klankbordgroep voor de artsmicrobioloog en deskundige infectiepreventie om draagvlak te verkrijgen in het ziekenhuis. De lijnen onderling zijn kort en de relatie is goed, ook richting raad van bestuur. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De afdeling infectiepreventie heeft veel aandacht besteed aan het herzien van protocollen, handhygiëne en persoonlijke voorzorgsmaatregelen. CIP-ers zijn opgeleid en doen audits. Er is een campagne rond handhygiëne uitgevoerd en deze wordt in het najaar herhaald. Surveillance, typering, kweekbeleid Er is inzicht in het voorkomen van MRSA en BRMO. Er zijn dagelijkse en maandelijkse lijsten voor BRMO per afdeling. Het ziekenhuis werkt aan de verdere ontwikkeling van een surveillance systeem, zodat inzichtelijk is wanneer er sprake is van een verheffing. Het ziekenhuis neemt deel aan het landelijk overleg van XCare-gebruikers waarin de vraagstelling van de risicoinventarisatie MRSA/BRMO aan de orde is. In het najaar moet de vraagstelling in XCare zijn opgenomen. Bij een positief antwoord wordt dit direct gekoppeld in het EPD. Pagina 13 van 14

14 Gelderse Vallei op 30 april 2015 te Ede juni 2015 Antibioticabeleid In 2014 zijn de raad van bestuur en medische staf akkoord gegaan met het plan van aanpak voor antibiotic stewardship/a-team. Het A-team bestaat uit een artsmicrobioloog, apotheker en internist. Het team is er, maar het lidmaatschap van de arts-microbioloog is nog niet geformaliseerd. Het A-team heeft een nulmeting uitgevoerd naar het gebruik van meropenem. In alle gevallen bleek dat dit was voorgeschreven in overleg met de arts-microbioloog. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van bestuur was goed op de hoogte van de situatie op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid in het ziekenhuis en de verbeterpunten. Het ziekenhuis heeft een duidelijke structuur voor crisissituaties en voor reguliere zaken. Op elk niveau in de organisatie wordt het eigenaarschap benoemd. Infectiepreventie is onderdeel van het kwadrant kwaliteit van zorg binnen de P&Ccyclus. Daarnaast beschikt het ziekenhuis over een datawarehouse met indicatoren. Deze indicatoren worden per week en per afdeling verzameld en zijn voor iedereen inzichtelijk. De uitkomst is gekoppeld aan een norm, gevisualiseerd via een meter (rood-oranje-groen). Deze gegevens zijn na verwerking ook weer op verschillende aggregatieniveaus inzichtelijk te maken. Pagina 14 van 14