Utrecht, september 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein Utrecht, september 2015

2

3 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen 13 Pagina 3 van 14

4

5 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis een deel van de zaken op orde heeft, in het bijzonder de algemene voorzorgsmaatregelen en het antibioticumbeleid. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; reiniging en desinfectie, bijzondere voorzorgsmaatregelen en risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 14

8

9 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA zorgt u dat alle vragen gesteld worden die volgens de richtlijnen van de WIP gesteld moeten worden om een patiënt in de juiste risicocategorie in te delen. De antwoorden op de (deel)vragen zijn overal in het ziekenhuis in het dossier terug te vinden. Reiniging en desinfectie worden op de juiste wijze uitgevoerd, waarbij de schoonmaakmiddelen ruimte/object specifiek worden gebruikt Het gebruik van handschoenen door medewerkers maakt u onderdeel van na- en bijscholing, u ziet hierop toe dat het handschoenengebruik correct is. Over de risicoinventarisatie stuurt u een verslag waaruit blijkt dat deze structureel wordt uitgevoerd en vastgelegd in de dossiers. Voor de reiniging en desinfectie en het gebruik van handschoenen voert u een audit uit waaruit de verbeteringen blijken. U stuurt een verslag en de resultaten van de audit uiterlijk 22 oktober 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Iedereen die isolatiekamers moet betreden is getraind om veilig in- en uit te sluizen passend bij de vorm van isolatie, inclusief het belang van drukhiërarchie. De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 22 januari 2016 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie komt binnen zeven maanden op herbezoek om te constateren of de noodzakelijke verbeteringen zijn doorgevoerd. Pagina 9 van 14

10

11 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen, twee poliklinieken en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met een voorman van de schoonmaak, deskundige infectiepreventie, arts microbioloog, apotheker, vertegenwoordiging van het Stafbestuur en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Dit onderwerp scoort voldoende in plaats van goed, omdat bij enkele artsen de mouwen te ver onder de dienstkleding uit kwam. Handhygiëne Dit onderwerp scoort voldoende in plaats van goed, omdat enkele medewerkers handschoenen te lang droegen en er mee op de gangen liepen. Overige voorzorgsmaatregelen De vuile ruimten zijn over het algemeen klein, waardoor de scheidng tussen schoon en vuil moeilijk is en de pospoeler slechter bereikbaar is. Reiniging en desinfectie Het inzicht in uitgevoerde en nog uit te voeren schoonmaak is mogelijk via een lijst met de schoon te maken ruimten op de kar van de schoonmaakmedewerker. De lijst werd echter niet structureel en functioneel gebruikt. Schoonmaakmedewerkers gebruikten de microvezeldoekjes niet volgens de instructie. Op één afdeling waren de doekjes (deels) droog. Op een andere afdeling werkte men nog met een emmer water, al dan niet met chloortablet, om de doekjes nat te maken. De doekjes gebruikte men niet strikt per kamer of sanitaire ruimte. Pagina 11 van 14

12 Borstels waren op de schoonmaakkarren beschikbaar en werden in meerdere ruimten gebruikt. Desinfectiemiddelen gebruikte men op één afdeling naar eigen inzicht, niet uisluitend als er een indicatie voor was. Handschoenen gebruikte men niet ruimte- of objectgebonden. Op één afdeling stortte men het afval uit de afvalbakken over in een andere afvalbak: men verwisselde niet zonder meer de afvalzakken. De wijze van schoonmaken werd niet geaudit, controles werden gedaan naar het optisch resultaat. Positieve observatie was het desinfectieteam. Dit speciaal geïnstrueerde team verzorgde de einddesinfectie van patiëntenkamers (met uitzondering van één afdeling) als daar een indicatie voor was. Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie In geen van de gesluisde isolatiekamers was de signalering van de druk zichtbaar in de sluis en op de patiëntenkamer, maar alleen op de gang. Op de SEH was dit het enige punt voor verbetering. Op de verpleegafdeling kon niet veilig worden in- en uitgesluisd. Het was namelijk mogelijk gelijktijdig de deuren van de gang naar de sluis en van de patiëntenkamer naar de sluis te openen door het ontbreken van een ruit in de deur van de gang naar de sluis of het hebben van een interlock systeem. Kennis isolatie Artsen en verpleegkundigen sluisden in en uit volgens de instructiekaart op de deur. Zij hadden niet geoefend met het veilig in en uitsluizen, met uitzondering van één verpleegkundige. Zij had afgelopen winter geoefend met het aan- en uitkleden bij isolatiemaatregelen. 4.3 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De vraagstelling bij de risicoinventarisatie BRMO/MRSA was onvolledig. Men had ervoor gekozen om niet naar een andere Nederlandse zorginstelling te vragen. De vragen over de intensieve veehouderij varieerden per afdeling. Er waren geen afspraken over wie wanneer de risicoinventarisatie moest uitvoeren. Op de SEH stelde men de vragen conform de afspraken in het ziekenhuis. Op het preoperatief spreekuur ging men niet na of de vragen op de polikliniek al gesteld en vastgelegd waren. De verantwoordelijkheid lag bij de poliklinieken. Pagina 12 van 14

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius ziekenhuis op 15 juli 2015 te Nieuwegein september 2015 Op één polikliniek vonden noch de arts noch de verpleegkundige het hun verantwoordelijkheid om de risicoinventarisatie uit te voeren. Op een andere polikliniek gaf men aan dat het wel gemeld zou worden door de patiënten bij het maken van de afspraak. Als de patiënten op de polikliniek kwamen vroeg men het soms na als de verpleegkundige daar een aanleiding voor zag. Als de patiënten op de verpleegafdeling kwamen was niet duidelijk of er rekening moest worden gehouden met een vorm van isolatie op grond van de risicoanalyse. Op de verpleegafdelingen werd de risicoanalyse gedaan via de verpleegkundige anamnese. Op de chirurgische afdeling deed men dat met behulp van een papieren checklijst. De vragen over de intensieve veehouderij weken af van de landelijke richtlijn. Het was niet zichtbaar of de risicoinventarisatie eerder in het zorgtraject al was nagegaan. Op de beschouwende afdeling werd de anemnese via een elektronische checkljist ondersteund. Daar viel op dat er in dossiers 1 of 2 vragen waren verdwenen. 4.4 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.5 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.6 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De Zembla uitzendig heeft indertijd laten zien dat het ziekenhuis wel goede protocollen had voor infectiepreventie, maar dat ze onvoldoende werden nageleefd. Er wordt nu meer gekeken naar de combinatie Kwaliteit/Veiligheid/ Verantwoordelijkheid. De VRE-uitbraak heeft er toe bijgedragen dat er nog meer aandacht is voor algemene voorzorgsmaatregelen, waaronder de schoonmaak. Om meer aandacht en naleving voor aspecten rondom Kwaliteit/Veiligheid/Verantwoordelijkheid (waaronder infectiepreventie) te krijgen bij de medisch specialisten heeft het stafbestuur besloten 10% van het honorarium variabel te maken en alleen uit te keren als dat ook op orde is. Het blijkt een sterk positieve prikkel te zijn voor de betere naleving en aanspreekcultuur. Relatie raad van bestuur De relatie met de RvB is goed. Er zijn korte lijnen. Als er problemen zijn op het gebied van uitbraken is snelle opschaling mogelijk. Surveillance, typering, kweekbeleid De deskundigen infectiepreventie krijgen alle resultaten van BRMO/MRSA direct van het laboratorium. Zij houden nu nog handmatig de registratie bij om naar tijd en plaats te kunnen kijken of gelijklijkende micro-organismen mogelijk een relatie met elkaar hebben. Zo nodig is typering mogelijk, voor BRMO meestal op het medisch microbiologisch laboratorium en voor MRSA op het RIVM. Er worden nu Pagina 13 van 14

14 voorbereiding getroffen om deze registratie om te zetten van handmatig naar elektronisch. Bacteriemiëen zijn volgens de respondenten geen uitkomstindicator voor de prevalentie van MRSA en BRMO. De signalering komt al veel eerder uit de diagnostiek en screening. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De deskundigen infectiepreventie zijn betrokken bij het ontwikkelen van protocollen waar infectiepreventie onderdeel van is en ontwikkelen specifieke protocollen op het gebied van infectiepreventie. Periodiek voeren zij audits uit. De resultaten kunnen aanleiding zijn voor verbeteracties. Antibioticabeleid Er is een A-team geformeerd in 2014, bestaande uit artsen microbioloog, apotheker en internist met aandacht voor infectieziekten/zorginfecties. Het beleidplan op basis van de richtlijn van de SWAB is opgesteld in samenwerking met medisch staf. Om het plan uit te voeren is ondersteunende formatie nodig. Zo moet de controle op de naleving van het formularium nog vorm krijgen. In maart 2015 is al wel een puntprevalentieonderzoek gedaan naar de naleving van antibioticagebruik. Projectmatig zal de tijdige switch IV-oraal gestimuleerd worden. Gesprek met Raad van Bestuur Het antibioticabeleid staat structureel op de agenda van het overleg tussen de RvB/medische staf. Onderdeel is de uitbreiding van de formatie om het beleidsplan antibioticabeleid te gaan uitvoeren. Er moet nog een toewijzing van middelen voor de taken van de arts microbioloog en infectioloog komen. De RvB krijgt periodiek informatie over de surveillance van BRMO/MRSA. Op basis van de individuele en landelijke rapportage van de inspectie over het toezicht infectiepreventie (TIP) in 2013 zijn in het Antonius ziekenhuis audtits uitgevoerd. In grote lijnen kwamen daar als sterke punten uit: antibioticabeleid wordt gedragen en uitgevoerd door de medische staf, infectiepreventiebeleid wordt ook uitgedragen naar verpleeghuizen en huisartsen. Zwakke punten zijn volgens de audits de diversiteit van het electronisch patiënten dossier, waardoor onderwerpen geen vaste plek hebben, het trainen van medewerkers in bijzondere en algemene voorzorgsmaatregelen en het uitvoeren van de schoonmaak. De resultante is dat voor infectiepreventie blijvende aandacht nodig is, maar dat het geen hoogrisico vormt. Pagina 14 van 14