Utrecht, juli 2015 V

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, locatie Sophia Kinderziekenhuis 13 mei 2015 te Rotterdam Utrecht, juli 2015 V

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen zes maanden 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventaristie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 15

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 15

6

7 2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis nagenoeg alle zaken op orde heeft op het gebied van infectiepreventie en het antibioticumbeleid in het ziekenhuis. Alleen voor kennis over isolatiemaatregelen is nog verbetering noodzakelijk. Pagina 7 van 15

8

9 3 Handhaving U dient het punt dat matig scoorde te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregel dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Iedereen die isolatiekamers moet betreden is getraind om veilig in- en uit te sluizen. Een verslag van bovenstaande punt stuurt u uiterlijk 10 december 2015 toe aan de inspectie. Pagina 9 van 15

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp en twee verpleegafdelingen bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticumbeleid, en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Tijdens de observatieronde zag de inspectie een enkele keer een medewerker in werkkleding met een ring om of een lange mouw onder de werkkleding. Overige voorzorgsmaatregelen In een spoelruimte werden schone materialen opgeslagen en stond een postoel voor de instrumentenwasmachine waardoor de bereikbaarheid minder goed was. Pospoelers hadden dubbele onderhoudsstickers met verschillende data. De stickers bleken voor preventief onderhoud en validatie te zijn. Een aangetroffen desinfectiemiddel heeft geen toelating van het CTGB, wel een CEmarkering. Een voor de desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch Pagina 11 van 15

12 hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Reiniging en desinfectie Binnen het ziekenhuis waren verschillende schoonmaakbedrijven werkzaam. De werkwijze verschilde ten aanzien van de desinfectie en registratie van uitgevoerde werkzaamheden. Medewerkers van het schoonmaakbedrijf op de SEH werkten met een app waarmee bijgehouden kon worden welke kamer was schoongemaakt en/of materiaal stuk was en vervangen moest worden. Dit systeem werd op dit moment uitgetest. Voor desinfectie had dit bedrijf een speciaal opgeleid desinfectieteam in huis. Het andere schoonmaakbedrijf, dat werkte in het Sophia Kinderziekenhuis, gebruikte deurhangers om te laten zien dat de kamer gereinigd was. De deurhangers leken niet consequent gebruikt te worden. De medewerkers konden zowel reinigen als desinfecteren. Het bedrijf dat op de SEH werkte voerde regelmatig audits uit om de werkwijze te controleren. De inspectie heeft dit niet nagevraagd voor het andere bedrijf. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek SEH Isolatie techniek verpleegafdeling Sophia Kennis over isolatie Techniek isolatie Zowel de nieuwe (SEH) als de oudere isolatiekamers (verpleegafdeling) waren voorzien van een signalering die zichtbaar was voor de gebruiker. Bij het wegvallen van de onderdruk ging na 30 seconden een akoestisch alarm af. De deuren waren voorzien van interlock. Op de verpleegafdeling was er een ruit in de deuren. Op de verpleegafdeling werd niet gelet op de drukmeters, hierdoor is de score matig (een andersoortig alarmsignaal om snel in te grijpen bij het wegvallen van de druk was niet aanwezig). Kennis isolatie De arts en verpleegkundige op de SEH konden het gebruik van de isolatiekamer goed uitleggen. De deuren waren voorzien van interlock. Op de verpleegafdelingen wisten de verpleegkundigen en artsen goed welke voorzorgsmaatregelen bij welke vorm van isolatie hoorden maar werd niet gelet op de drukmeters. Op een van de bezochte afdelingen werden de deuren gelijktijdig geopend terwijl sprake was van strikte isolatie (MRSA-verdenking). Medewerkers van beide afdelingen hadden niet geoefend of getraind met de bijzondere voorzorgsmaatregelen. Pagina 12 van 15

13 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie werd in vrijwel alle dossiers teruggevonden. In een dossier van de SEH was de risicoinventarisatie niet ingevuld. Dit betrof een spoedopname en de risicoinventarisatie was alsnog uitgevoerd op de verpleegafdeling. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een digitaal formularium voor volwassenen. Aan een lokaal en landelijk digitaal formularium voor kinderen wordt deze zomer de laatste hand gelegd en deze zal daarna geïmplementeerd worden. In de dossiers was de indicatie en startdatum voor het antibioticumgebruik vastgelegd. In het elektronisch voorschrijfsysteem werd de startdatum ook genoteerd, evenals de datum waarop gestopt was. De consulten van de artsen microbioloog werden in het patiëntendossier vastgelegd. Twee keer per week kwamen de artsen microbioloog op de verpleegafdeling langs voor consult. Daarnaast waren de deskundigen laagdrempelig en 24x7 bereikbaar. De artsen op de verpleegafdeling gebruikten het formulariumboekje uit 2005 als naslagwerk. Voor de keuze van therapie werd altijd consult gevraagd of advies van de supervisor. 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De afdeling infectiepreventie had reeds gesignaleerd dat de bijzondere voorzorgsmaatregelen onvoldoende bekend waren. De afdeling had beperkt training gegeven (een op een) en zal een e-learning module ontwikkelen om de kennis te verbeteren. De afdeling heeft zicht op de isolatiepatiënten waarvan zij de laboratoriumuitslagen kent. Afdelingen kiezen soms ervoor om patiënten in isolatie op te nemen zonder dat deze patiënten bekend zijn bij de arts-microbioloog. Een quickscan isolatie is ontwikkeld om hier zicht op te krijgen en afdelingen hierop te attenderen. De quickscan wordt om de maand uitgevoerd en afgewisseld met de quickscan algemene voorzorgsmaatregelen. Een goed resultaat levert een keurmerk voor de afdeling op. Bij twee opeenvolgende slechte uitkomsten wordt het keurmerk Pagina 13 van 15

14 ingenomen en indien geen verbetering optreedt wordt dit gemeld bij de raad van bestuur. In de regio werken ziekenhuizen samen aan het project Handen uit de mouwen. Naar aanleiding van de eerste meting heeft elke afdeling een plan van aanpak opgesteld. Relatie raad van bestuur De contacten met de raad van bestuur over infectiepreventie lopen via de directeur kwaliteit en veiligheid. Bij calamiteiten zijn de contacten direct. Surveillance, typering, kweekbeleid Op basis van laboratoriumgegevens kan de afdeling infectiepreventie overzichten van BRMO genereren per maand en per jaar. Bij n=2 gevallen wordt altijd contactonderzoek gedaan en getypeerd om na te gaan of sprake is van een epidemiologische link. De cijfers over bacteriëmiën, niet specifiek voor BRMO, worden geregistreerd (<48 u en >48 u na opname). Het aantal bacteriëmiën, die in het ziekenhuis ontstonden ( >48 uur) vertoonde een licht dalende lijn. Uitbraken, zoals de VRE-uitbraak op de kinderafdeling, meldt het ziekenhuis aan het SO-ZI/AMR. Een arts-microbioloog van het ziekenhuis is vice-voorzitter van het signaleringsoverleg. Het ziekenhuis typeert altijd alle ESBL positieve isolaten. Antibioticabeleid Het ziekenhuis heeft sinds begin 2015 een A-team. In 2014 heeft het ziekenhuis een puntprevalentiemeting uitgevoerd t.b.v. de risicoanalyse en prioriteitstelling van het A-team. In 2015 zal het ziekenhuis deze meting herhalen. De aspecten waar het ziekenhuis op dit moment controles (algoritmen) voor heeft ontwikkeld zijn de duur van toediening en reservemiddelen (categorie 4 en 3). Dagelijks worden deze controles uitgevoerd door een lid van het A-team waarbij ook inzichtelijk is of er consult is aangevraagd. Het ziekenhuis wil ook de switch IV-oraal in een algoritme voor de dagelijkse controles gaan uitwerken. De deskundigen hebben een update gemaakt van de lijst reservemiddelen. Bij middelen van categorie 4 is pre-autorisatie nodig, bij categorie 3 middelen is sprake van review en feedback. Voor de empirische therapie wordt een website gebouwd o.b.v. het antibioticumboekje. Er is een e-learning module ontwikkeld voor alle nieuwe artsen over het antibiotic stewardship, inclusief infectiepreventie-aspecten. Het bedside consult is sinds februari 2015 aan te vragen in Elpado en er worden diverse gegevens gemonitord en via intranet gepubliceerd. De resultaten van de surveillance worden twee keer per jaar bekeken om te bepalen of het antibioticumbeleid eventueel aangepast moet worden. De apotheker belt proactief over het afnemen van spiegels en voor advies. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Een reorganisatie heeft ervoor gezorgd dat de structuur is verbeterd en dat de organisatie minder versnipperd is ten aanzien van kwaliteit en veiligheid. Er is een directeur kwaliteit en veiligheid aangesteld die de rapportages ontvangt van de verschillende teams die zich bezighouden met kwaliteit en veiligheid. Daarnaast is de directeur agendalid van teamoverleg, onder andere van de infectiepreventiecommissie. De rapportages gaan op geaggregeerd niveau naar de raad van bestuur. Pagina 14 van 15

15 Bij een uitbraak zijn de lijnen naar de raad van bestuur kort en is de informatie snel bekend. De raad van bestuur heeft de indruk dat het antibiotic stewardship goed loopt en heeft hier geen zorgen over. De voortgang wordt gevolgd. De huidige gebouwen zijn een zorg waar het gaat om uitbraken. Er is tot 2018 continue sprake van bouw en verbouw. De oudere gebouwen zijn kwetsbaar waar het gaat om infectiepreventie. Eén keer per vier jaar wordt een integrated audit uitgevoerd, gevolgd na twee jaar door een kwaliteitsvisitatie door de directeur kwaliteit en veiligheid. De cultuur is de afgelopen twee jaar veranderd en afdelingen denken na over het vasthouden van verbeteringen en prioriteren van verbeteracties. Pagina 15 van 15