Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Antonius ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Antonius ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek Utrecht, september 2015

2

3 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 15 Pagina 3 van 15

4

5 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 15

6

7 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder op het gebied van de algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en de risicoinventarisatie MRSA/BRMO. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; reiniging en desinfectie, bijzondere voorzorgsmaatregelen en het antibioticabeleid. Pagina 7 van 15

8

9 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de reiniging en desinfectie voert u een audit uit. Een verslag van bovenstaand punt stuurt u uiterlijk 22 oktober 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Medewerkers moeten worden getraind in het veilig in- en uitsluizen Er is een functionerend A-team. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 22 januari 2016 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie komt binnen zes maanden op herbezoek om te constateren of de noodzakelijke verbeteringen zijn doorgevoerd. Pagina 9 van 15

10

11 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en de poli chirurgie bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met afdelingshoofd patiëntenservice, medewerker technische dienst (bij de sluis), deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie, apotheker, zorggroepmanager, voorzitter medische staf en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Een arts had lange mouwen onder de witte jas. Reiniging en desinfectie De medewerker schoonmaak hadden structureel geen inzicht in de uitgevoerde en nog uit te voeren werkzaamheden. Op één verpleegafdeling had de medewerker schoonmaak voor zichzelf een lijstje gemaakt van de schoon te maken ruimten en schrapte de ruimten die gedaan waren weg. De schoonmaakmiddelen moesten de medewerkers schoonmaak zelf mengen uit de geconcentreerde middelen en water met behulp van een doseersysteem. Ter voorkoming van biofilm moesten de slangen volgens de medewerkers schoonmaak Pagina 11 van 15

12 periodiek worden doorgespoeld. Het was niet zichtbaar wanneer dat voor het laatst was gebeurd. <<< Het doseersysteem geeft na loslaten van de doseerknop nog een kleine hoeveelheid water, waardoor de slang doorgespoeld wordt (autoflush). Echter het is wel noodzakelijk dat de slangen rechtlijnig naar beneden hangen, zodat uitdruppelen mogelijk is.>>> De afbakening over het reinigen van medische hulpmiddelen, zoals infuuspompen,was onduidelijk. Volgens de medewerkers van de huishoudelijke dienst is dit een taak van de verpleegkundigen. De verpleegkundigen gaven aan dat de medewerkers van de huishoudelijke dienst dat zouden doen. Men droeg bij veel schoonmaakhandelingen handschoenen. De handschoenen wisselde men naar eigen zeggen na elke ruimte. Tijdens de observatieronde werd gezien dat medewerkers de handschoenen niet uitsluitend ruimte- of object gebonden gebruikten. Pagina 12 van 15

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Op de verpleegafdelingen waren gesluisde isolatiekamers met drukhiërarchie voor universele isolatie (onderdruk in de sluis). Op de nieuwe SEH had men gekozen voor instelbare drukhiërarchie in de gesluisde isolatiekamer (voor beschermende dan wel bronisolatie). Op de SEH was de drukhiërarchie alleen zichtbaar op de gang. Op een verpleegafdeling was de drukhiërarchie alleen zichtbaar in de sluis. Om veilig te kunnen in- en uitsluizen was er wel een interlock op de deuren, bewaakt via rood/groen licht. Op de SEH en een verpleegafdeling werkte de drukmeter niet. Dat was bekend op de SEH en hierop was actie ondernomen. Op de verpleegafdeling was het een constatering ten tijde van het inspectiebezoek. Het was niet bekend bij het verplegend personeel of er periodiek onderhoud werd uitgevoerd. <<< Op de deur van de isolatiekamer zit een sticker. N.a.v. het inspectiebezoek wordt de discussie gevoerd wat de meest logische plaats voor de sticker is.>>> Kennis isolatie De verpleegkundige en de arts op de SEH konden de isolatiemaatregelen toelichten. De verpleegkundigen op de verpleegafdelingen deelden mee de instructies op de isolatiekaarten te volgen. Er was niet geoefend met het in- en uitsluizen en het gebruik van beschermende kleding. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het opzetten en functioneren van een A-team werd niet algemeen door de medisch specialisten gedragen. Het werd een bureaucratisch gedrocht genoemd. Een andere medisch specialist kon toelichting geven over het vastleggen van de indicaties, startdatum en kweekbeleid. Hij gebruikte een papieren formularium uit 2012, terwijl een digitale versie uit 2013 beschikbaar was. Pagina 13 van 15

14 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Voor infectiepreventie volgt het ziekenhuis een cyclus met een meerjarenbeleid, jaarwerkplan en kwartaalrapportage. Onderdelen van de kwartaalrapportage zijn onder meer handhygiëne, isolatie, Legionella, VMS-bundel OK-lucht, flexibele scopen en epidemiologie. In de kwartaalrapportages, ook voor de RvB, waren de beoordelingen per onderwerp zichtbaar in rood=acuut actie noodzakelijk, oranje=verbeteringen nodig en groen=loopt goed. Uit de audit van de schoonmaak was ook het veelvuldig en lang gebruik van handschoenen naar voren gekomen, maar dat had niet tot verbeteracties geleid. Relatie raad van bestuur De relatie met de RvB is goed en contacten lopen via de directiesecretaris. Bij outbreaks of code rood is er direct contact met de RvB of zorggroep management die opschaalt naar de RvB. Surveillance, typering, kweekbeleid Er is goed zicht op het voorkomen van MRSA en BRMO. De deskundigen infectiepreventie krijgen alle resultaten van het microbiologisch laboratorium en gaan in tijd en plaats na of er mogelijke relaties zijn die kunnen duiden op transmissie. Indien er zo n verdenking is, is nadere typering mogelijk. Het kweekbeleid is beschreven en bekend in het ziekenhuis. Er is niet nagegaan of het wordt nageleefd. Bacteremieën Het volgen van bactermieën veroorzaakt door MRSA/BRMO lijkt volgens de respondenten onvoldoende voorspellend te zijn voor het voorkomen van BRMO/MRSA in het ziekenhuis. De signalen hierover komen veel eerder uit de diagnostische en screeningskweken. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem Voor diverse onderwerpen voert men regelmatig audits uit. De resultaten worden gebruikt voor de kwartaalrapportage en leiden tot verbeteracties. Antibioticabeleid De apotheker en arts-microbioloog hebben via het EPD zicht op de uitgiftes van antibiotica. De indruk is dat het antibioticaformularium wordt gevolgd. Er zijn restricties voor het voorschrijven van reserve antibiotica. Over het algemeen neemt de behandelend arts vooraf contact op met de arts-microbioloog. Als dat niet is gebeurd, gaat de arts-microbioloog na wat de indicatie is geweest. Op de IC wordt het antibioticabeleid goed toegepast, in bijzondere gevallen is er maatwerk, in goed overleg met de behandelaar en arts-microbioloog. Pagina 14 van 15

15 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Antonius Ziekenhuis op 30 juni 2015 te Sneek september 2015 Niet bij alle specialismen ervoer men goede samenwerking op het gebied van antibioticabeleid. Er is een start gemaakt voor het inrichten van een A-team, bestaande uit een artsmicrobioloog, internist, anesthesioloog, apotheker, arts SEH en zorgmanager. Het team is twee keer bij elkaar geweest en heeft een concept plan van aanpak opgesteld voor de korte en voor de langere termijn. Het onderwerp is in februari 2015 besproken in de medische staf. Het A-team in oprichting is bezorgd over het realiseren van de actie genoemd in het plan van aanpak. De zorg is dat het beleid onvoldoende gedragen wordt door de medische staf en dat financiële aspecten het functioneren van het A-team gaan belemmeren. Men zal nog in kaart brengen welke onderdelen de hoogste prioriteit moeten krijgen. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De bestuurder is in januari jl. aangetreden. Informatie over infectiepreventie is beschikbaar via de kwartaalrapportage. Hij heeft het voornemen de kwaliteitsafdelingen, zoals ook infectiepreventie, meer te bundelen. De bestuurder neemt deel aan veiligheidrondes. Uitdaging voor de komende periode zijn de noodzakelijke financiële ombuigingen. Hoe het A-team zal worden vormgegeven is nog niet duidelijk. Er zal een plan moeten komen en een nulmeting. De voorzitter van de medische staf (bij dit gesprek aanwezig) had zich nog geen beeld gevormd over het instellen van een A- team, ook niet nadat het recent in de medische staf is besproken. Pagina 15 van 15