Treant Zorggroep Raad van Bestuur T.a.v. Postbus BA Hoogeveen. Datum 25 januari 2017 Onderwerp Definitief rapport toezicht infectiepreventie

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht Treant Zorggroep Raad van Bestuur T.a.v. Postbus BA Hoogeveen Datum 25 januari 2017 Onderwerp Definitief rapport toezicht infectiepreventie Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Geachte, De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de drie ziekenhuislocaties van Treant Zorggroep (her)bezocht op 3 november 2016 in het kader van het Toezicht infectiepreventie (TIP). De drie ziekenhuislocaties zijn (her)bezocht naar aanleiding van eerdere bezoeken aan de ziekenhuislocatie Scheper. De belangrijkste conclusie bij de eerdere bezoeken was dat de zorg onvoldoende veilig was door de onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling. De zorgen die de inspectie had over de tekortkomingen die bij herhaling waren geconstateerd, zijn op 23 juli jl. ook met u besproken op het kantoor van de inspectie. Ons kenmerk V / / Uw kenmerk Uw brief Bijlage 1 U ontvangt hierbij het definitieve rapport van de resultaten van het inspectiebezoek van 3 november In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u binnen drie weken te reageren als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of wanneer het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. U gaf in uw reactie van 2 januari jl. aan dat u één onjuistheid heeft aangetroffen. Uw tekstvoorstel heb ik niet overgenomen. De inspectie heeft op ziekenhuislocatie Hoogeveen een isolatiekamer bezocht die veilig gebruikt kon worden, namelijk waarbij de druk afleesbaar was voor de gebruiker in zowel de gang, sluis als patiëntenkamer. Op de andere twee ziekenhuislocaties voldeden de bezochte isolatiekamers niet. Deze isolatiekamers kunnen voor isolaties worden gebruikt, maar niet voor strikte isolaties (anders dan MRSA). Voor strikte isolatie moet u (een deel van) de isolatiekamers aanpassen of moet u patiënten alleen nog opnemen in Hoogeveen. De inspectie heeft vanwege bovenstaande toelichting het conceptrapport ongewijzigd omgezet naar een definitief rapport. Bijgaand treft u dit definitieve rapport aan. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport heeft u tevens kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( U moet een aantal zaken verbeteren zoals u heeft kunnen lezen in het hoofdstuk handhaving. Met name het antibiotic stewardship verdient nog uw aandacht.

2 Gezien de ontwikkelingen in de besturing van het ziekenhuis kan ik het inspectieonderzoek in dit stadium niet afsluiten. Ik vraag u om mij een verslag te sturen van de genomen verbetermaatregelen uiterlijk 15 juni Aan de hand daarvan zal ik beoordelen of verdere inspectiebemoeienis op dit onderwerp nodig is. Ons kenmerk V / Datum 25 januari 2017 Los van het nu met uw ziekenhuis lopende traject vervolgt de inspectie het toezicht infectiepreventie in Treant Zorggroep kan dan opnieuw geselecteerd worden voor een inspectiebezoek op dit onderwerp. Hoogachtend, I.o. Coördinerend specialistisch inspecteur Pagina 2 van 2

3 Rapport van het inspectiebezoek infectiepreventie aan ziekenhuislocaties Scheper, Bethesda en Refaja van Treant zorggroep op 3 november 2016 Utrecht, januari 2017

4

5 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen 14 Pagina 3 van 14

6

7 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) werd in 2013 gestart en had als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. Dit toezicht werd herhaald in 2015 bij een steekproef van 25 ziekenhuizen. De locatie Scheper viel in deze steekproef. In 2016 heeft de inspectie haar rapport uitgebracht over de infectiepreventie in ziekenhuizen (TIP 2). De ziekenhuizen hadden duidelijk vooruitgang geboekt maar er waren nog steeds verbeteringen nodig waaronder de reiniging en desinfectie, isolatiekamers en risicoinventarisatie MRSA/BRMO. Treant Zorggroep omvat o.m. de ziekenhuizen Refaja, Scheper en Bethesda. Locatie Scheper is bij herhaling bezocht in het kader van TIP-2, er is een gesprek met de bestuurder gevoerd bij de IGZ in Utrecht. De recente fusie en de uitkomsten van het herbezoeken waren aanleiding voor de inspectie om op 3 november de drie ziekenhuislocaties tegelijk te bezoeken. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat Treant Zorggroep, specifiek de drie ziekenhuislocaties, veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode De gehanteerde onderzoeksmethode is gelijk aan die voor het reguliere toezicht infectiepreventie zoals beschreven in het geaggregeerde rapport Infectiepreventie in ziekenhuizen kan echt nog beter (IGZ, mei 2016). De inspectiebezoeken bij Treant Zorggroep, ziekenhuislocatie Scheper in Emmen, vonden plaats op 7 juli 2015, op 5 februari en 3 november Op 3 november bezocht de inspectie ook de ziekenhuislocaties Refaja en Bethesda. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met Pagina 5 van 14

8 name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 6 van 14

9 2 Conclusies De inspectie concludeert dat Treant Zorggroep de infectiepreventie in algemene zin en het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) op alle drie de ziekenhuislocaties voldoende op orde had. Op het gebied van algemene voorzorgsmaatregelen concludeert de inspectie dat de medewerkers de richtlijnen goed naleefden. De risicoinventarisatie MRSA/BRMO werd consequent uitgevoerd en was geborgd. Treant Zorggroep liet hiermee zien dat zij doeltreffend verbetermaatregelen had doorgevoerd na de resultaten van de eerdere inspectiebezoeken op locatie Scheper en dat zij deze ook had doorgevoerd op de andere twee ziekenhuislocaties. Desondanks zijn nog verbeteringen noodzakelijk. De isolatiekamertechniek was onvoldoende. Ook de opleiding van medewerkers, zowel van de schoonmakers als het medisch personeel, vraagt nog aandacht evenals de implementatie van het A- team. Antibiotic stewardship had nog onvoldoende aandacht van het bestuur. Pagina 7 van 14

10

11 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om veilig in- en uit te sluizen. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 15 juni 2017 toe aan de inspectie. 3.2 Vervolgacties van de inspectie In 2017 voert de inspectie opnieuw een toezicht infectiepreventie (TIP3) uit en kan Treant Zorggroep deel uitmaken van de steekproef. Pagina 9 van 14

12

13 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft op ziekenhuislocatie Scheper de spoedeisende hulp en twee verpleegafdelingen bezocht. Een deskundige infectiepreventie heeft de inspectie rondgeleid en daarnaast heeft de inspectie gesproken met een arts-microbioloog, lid van het A-team. De inspectie heeft op ziekenhuislocatie Bethesda de spoedeisende hulp en twee verpleegafdelingen bezocht. Daarnaast heeft de inspectie het hoofd afdeling Hygiëne en Infectiepreventie gesproken. De inspectie heeft op ziekenhuislocatie Refaja de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. De inspectie is rondgeleid door een deskundige infectiepreventie en heeft tijdens de rondgang ook gesproken met de infectioloog, lid van het A-team. De inspectie is op iedere locatie ontvangen door een lid van de raad van bestuur. Aan het einde van het bezoek is in een geprek met de voltallige raad van bestuur te Emmen een terugkoppeling gegeven over de resultaten van de dag. De tabellen geven de resultaten per ziekenhuislocatie weer; Scheper (S), Bethesda (B) en Refaja (R). 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen S, B, R S, B, R S, B, R Reiniging en desinfectie S, B R Totaalscore* S, B, R * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Reiniging en desinfectie Scheper: Het calamiteitenteam voerde de desinfectie uit. Voor de reiniging had men op deze locatie een schoonmaakdienst ingehuurd, waardoor de taken duidelijk verdeeld waren. Schoonmaakmedewerkers gaven een goede uitleg van de schoonmaakmethode maar hadden geen recente opleiding gehad en er was geen Pagina 11 van 14

14 overdracht. Er vonden audits door een extern bedrijf plaats, maar daarbij werd de wijze van schoonmaken niet beoordeeld. Bethesda: Verpakkingen van desinfecterende wipes werden niet goed gesloten. De wipes werden gebruikt als algemeen desinfectans voor oppervlakken, hiervoor zijn ze niet geschikt. Eén van de schoonmakers hergebruikte schuursponsjes. Schoonmakers droegen handschoenen waar dit niet was geïndiceerd en waardoor deze in contact kwamen met omgevingsmaterialen. Refaja: De desinfectie van kamers werd in het Refaja door eigen schoonmakers uitgevoerd. Zij waren geïnstrueerd en volgden de isolatiekaart, echter de uitleg over de omkleedprocedure van één schoonmaakmedewerker was onjuist. Op deze locatie werden meerdere verpakkingen wipes gezien die niet waren gesloten (deksel was afgebroken). De reiniging- en desinfectiecommissie was bezig om het gebruik van reiniging- en desinfectiemiddelen van alle drie de locaties te harmoniseren. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek R S B Kennis over isolatie S, R B Isolatie techniek Scheper: De isolatiekamers waren voorzien van een drukmeter op de gang. Deze was niet afleesbaar vanuit de patiëntenkamer en sluis. De deuren van de sluis naar de patiëntenkamer en van de sluis naar de gang hadden een groot raam, waardoor zichtbaar was of er anderen in de sluis aanwezig waren. NB. Ten onrechte heeft de inspectie in haar vorige rapport een oordeel voldoende gegeven. Bethesda: De isolatiekamers waren voorzien van drukmeters op de gang. Deze waren zichtbaar vanuit de patiëntenkamer en de sluis. Er was alarmering op de verpleegpost en op het gebouwbeheerssysteem. Refaja: De isolatiekamers waren voorzien van een drukmeter op de gang. Deze was niet afleesbaar vanuit de patiëntenkamer en sluis. Een instructiekaart over onder meer de benodigde druk hing naast de drukmeter. In de deur naar de gang zat geen raam, in de deur naar de patiëntenkamer wel. Er was geen alarmering aangebracht indien de onderdruk zou wegvallen. Voor de gebruiker was niet zichtbaar dat de isolatiekamer periodiek werd onderhouden. Kennis isolatie Scheper: Medewerkers waren onvoldoende geschoold op het gebied van isolatiemaatregelen. De aangeboden module werd niet gevolgd. Bethesda: Er hing geen instructiekaart bij de drukmeters. Verpleegkundigen waren goed opgeleid in de omgang met isolatie. Artsen bleven daarbij achter. Zij volgden wel goed de instructies op van de verpleegkundigen en konden daar ook op worden aangesproken. Pagina 12 van 14

15 Refaja: Op deze locatie had de afdeling infectiepreventie een opleidingsmodule isolatiemaatregelen voor verpleegkundigen georganiseerd. In deze scholing was niet geoefend in de aan/uitkleedprocedure. Deze scholing was niet voor artsen, zij hadden geen scholing ontvangen op het isolatiebeleid en de aan/uitkleedprocedure. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering S,B,R S,B,R Op de drie ziekenhuislocaties van Treant Zorggroep was een nieuw EPD geïntroduceerd en daarin was het inzichtelijk gemaakt of de risicoinventarisatie bij een patiënt was uitgevraagd, zowel in het dossier van individuele patiënten als op het niveau van een afdeling. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid B,R S Bethesda en Refaja: De artsen beschikten over een electronisch formularium, maar gebruikten ook nog het papieren antibioticaboekje. Pagina 13 van 14

16 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem R, S B Refaja: Niet alle protocollen hadden een auteur. Een enkel protocol was verlopen. De deskundigen infectiepreventie waren bezig om de protocollen te uniformeren voor de drie locaties, waardoor sommige protocollen waren verlopen. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Antibioticabeleid Het A-team was in oprichting en bestond uit vijf artsen-microbioloog, twee ziekenhuis apothekers, het afdelingshoofd hygiëne en infectiepreventie en twee internisten-infectioloog. Het uniformeren van de drie verschillende apothekersystemen had veel tijd gevergd in de opstartfase waardoor dit A-team beperkt actief was geweest op de drie ziekenhuislocaties van de Treant Zorggroep. Beoogde activiteiten van het A-team waren: - Beleid ten aanzien van reservemiddelen - Opstellen van clinical rules voor het voorschrijven van antibiotica - Hulpmiddelen voor clinici om tijdig IV-oraal switch toe te passen - Harmonisatie van antibiotic stewardship voor de drie locaties Het functioneren van het A-team was afhankelijk van de inzet van de leden binnen de bestaande formatie. Het A-team start per 1 december 2016 op de afdelingen chirurgie en urologie van ziekenhuislocatie Scheper met een pilot. De pilot gebruikt het A-team voor het maken van een businesscase om de werkwijze op termijn te implementeren bij alle drie de ziekenhuislocaties. Pagina 14 van 14