Utrecht, augustus 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Zuyderland ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen Utrecht, augustus 2015

2

3 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder de algemene voorzorgsmaatregelen en de reiniging. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; de risicoinventarisatie BRMO/MRSA, bijzondere voorzorgsmaatregelen (isolatie) en het antibioticabeleid. Pagina 7 van 14

8

9 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA zorgt u dat alle vragen gesteld worden die volgens de richtlijn van de WIP gesteld moeten worden om een patiënt in de juiste risicocategorie in te delen. De antwoorden op de (deel)vragen zijn overal in het ziekenhuis in het dossier terug te vinden. Het gebruik van handschoenen door de medewerkers schoonmaak maakt u onderdeel van na- of bijscholing. U voert een audit uit op het correct handschoengebruik. U onderzoekt of op alle afdelingen de juiste middelen beschikbaar zijn voor desinfectie van oppervlakken en stelt dit zonodig bij. In geval van nieuwe of andere desinfectantia zorgt u dat de medewerkers van de schoonmaak evenals de verpleging op de hoogte zijn van de juiste wijze van gebruik en de voorschriften naleven. Een verslag waaruit blijkt dat alle bovenstaande punten uitgevoerd zijn en nu voldoende zouden scoren, stuurt u uiterlijk 22 oktober 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Het A-team dient operationeel te zijn. U stuurt uiterlijk 22 januari 2016 de inspectie een verslag toe waaruit blijkt dat het team operationeel is en welke onderwerpen op de agenda van het A-team staan op korte termijn. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 14

10

11 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie bezocht de locatie Heerlen van het op 1 juli 2015 nieuw gevormde Zuyderland ziekenhuis. Het Zuyderland ziekenhuis is ontstaan uit de ziekenhuizen in Heerlen en Sittard/Geleen. De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, het preoperatief spreekuur, de verpleegafdeling chirurgie en de verpleegafdeling inwendige ziekten/mdl bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en/of antibioticumbeleid (eventueel apotheker) en de raad van bestuur. De observaties die betrekking hebben op de oudbouw van de SEH zijn niet in de wegingen meegenomen, omdat de nieuwe SEH in september in gebruik genomen wordt. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne In het gehele ziekenhuis werd slechts één personeelslid, geen van de verpleegkundigen of artsen, aangetroffen met werkkleding in combinatie met een armband. Handhygiëne In het gehele ziekenhuis waren ruimschoots voldoende alcoholpompjes aanwezig, deze werden veelvuldig gebruikt. Overige voorzorgsmaatregelen Op een van de pospoelruimtes was het erg vol, waardoor de scheiding tussen schoon en vuil materiaal niet mogelijk was. Dit was onvoldoende. Pagina 11 van 14

12 Reiniging en desinfectie De schoonmaakkarren zagen er netjes uit, er stond geen overbodig materiaal op de karren, er was ook geen materiaal op de kar aanwezig dat tegen de regels van het ziekenhuis was. Dit was goed. Echter van de gebruikte desinfectiemiddelen hadden een aantal geen toelating van het CTGB, alleen een CE-markering. Een voor de desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Daarnaast werden handschoenen door het schoonmaakpersoneel niet op de juiste wijze gebruikt. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De sluizen van de isolatiekamers op de verpleegafdelingen voldeden goed in technisch opzicht, verpleegkundigen controleerden dit meerdere keren per dag. Maar het aflezen van de druk, nodig om veilig te kunnen in- en uitsluizen, was niet goed mogelijk vanaf de gang en ook niet vanaf de patiëntenkamer. Ondanks de grote ramen in alle deuren was de meter zodanig geïnstalleerd dat deze niet goed afleesbaar was. Het risico dat deuren tegelijkertijd tegen elkaar open zouden staan werd niet verhinderd door een interlock. Kennis isolatie Het personeel had kennis van de isolatievormen, maar er werd niet geoefend met het veilig in- en uitsluizen. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Er was een digitaal protocol voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA, waarin de juiste vragen stonden om tot een risicoinventarisatie te komen. Voor het samengaan van de EPD s van de locatie Sittard/Geleen en Heerlen legde men op de locatie Heerlen de antwoorden op die vragen vast in het EPD en waren de antwoorden op de vragen zichtbaar op alle afdelingen. Ook de acties en resultaten naar aanleiding van de vragen, bijvoorbeeld indicaties voor kweken, waren zichtbaar. In het huidige EPD was alleen nog zichtbaar of er wel of geen BRMO/MRSA risico was. Hierdoor was het voor medewerkers niet duidelijk of alle vragen waren gesteld. Ook was niet bekend hoe in het dossier werd weergegeven dat de vragen geheel niet waren gesteld. Pagina 12 van 14

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Zuyderland Ziekenhuis locatie Heerlen op 2 juli 2015 te Heerlen augustus 2015 Uit de reacties van de medewerkers op de SEH, POS en verpleegafdeling bleek dat niet structureel alle vragen werden gesteld, mede omdat de vragen niet meer in het scherm kwamen Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid De artsen werkten volgens het beschikbare formularium, ze hadden/zochten vaak contact met de arts-microbioloog over de voor te schrijven middelen, ze hadden sinds kort de beschikking over een elektronisch voorschrijfsysteem waarin indicatie, startdatum en zo mogelijk stopdatum vastgelegd konden worden. Vanuit de apotheek werd nauwlettend gevolgd of intra-veneuze therapie al overgezet kon worden in orale therapie. 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem De protocollen waren makkelijk te vinden op het intranet, en inzichtelijk waren de auteur, de autorisator, publicatiedatum, revisiedatum en tot welke datum het document geldig was. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Infectiepreventie en antibioticabeleid zijn zaken die goed leven in het ziekenhuis. Bij bijeenkomsten van de afdeling infectiepreventie is de aanwezigheid van minimaal twee clinici verplicht. Dit maakt dat er goed contact is met de overige specialisten in het ziekenhuis. Surveillance, typering, kweekbeleid In principe werd er gekweekt wanneer dat geïndiceerd was. Echter, men zag ook jaarlijks een verontrustende dalende trend in het aantal laboratoriumaanvragen, vanwege financiële druk. Dit wijkt niet af van een landelijke trend. Het surveillancesysteem is nog niet zoals men het zou willen hebben. Het is nu wel mogelijk om verheffingen in het voorkomen van specifieke BRMO op te merken, dit gebeurt ook, maar handmatig. Voor typering worden de stammen naar de diverse daarvoor tot beschikking staande labs gestuurd. Het aantal bacteriemiën met BRMO is laag. Dat zegt niet zo veel over hoe het in het ziekenhuis gaat. De signalen over het voorkomen van MRSA/BRMO zijn eerder zichtbaar in klinische en screeningskweken. Alle patiënten met een risicofactor worden opgevolgd. Dat geeft al veel informatie. Sinds het samengaan van de EPD s Sittard/Geleen en Heerlen zijn er wel zorgen over de risicoinventarisatie MRSA/BRMO. De separate vragen om tot de risicoinventarisatie te komen konden niet in het nieuwe EPD verwerkt worden. Pagina 13 van 14

14 Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De afdeling infectiepreventie voert regelmatig campagnes op een bepaald onderwerp, bijvoorbeeld handhygiëne, en doet regelmatig audits. De deskundigen infectiepreventie zijn regelmatig aanwezig op de afdelingen. Antibioticabeleid De deskundigen hebben een plan ingediend voor het inrichten van een A-team, maar dit is nog niet door de RvB geaccordeerd. De laatste stand van zaken is hen niet bekend. Het is niet duidelijk hoe het ervoor staat. Er is wel sinds jaar en dag van alles gaande op het gebied van antibioticagebruik en voorschrijfbeleid, maar het gebeurt nog niet zo gestructureerd als beschreven staat in de praktijkgids van de SWAB. Het heeft eerste prioriteit om tot een eensluidend formularium voor de verschillende onderdelen van Zuyderland te komen, zo mogelijk met regionale afstemming. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De Raad van Bestuur (RvB) is nauw betrokken bij het infectiepreventiebeleid. Zeker sinds de VRE-uitbraak van 1,5 jaar geleden is men er anders tegenaan gaan kijken. Dan blijkt wat er kan gebeuren als je niet de juiste maatregelen neemt. De intensiteit van de contacten met de deskundigen infectiepreventie en de artsen microbioloog is nu enorm toegenomen, dat heeft een toegevoegde waarde. De risico s zijn wel in beeld. Maar er moeten ook keuzes gemaakt worden, er zijn veel zaken die aandacht eisen. Zeker met het samengaan van de locaties Atrium en Orbis. Het A-team staat wel in de steigers, maar is nu nog niet operationeel. Dat zal voor het einde van het jaar het geval zijn. De RvB wordt goed op de hoogte gehouden van alles wat er speelt, elke uitbraak krijgt ze te horen. Er wordt ook snel opgeschaald, dat is een verbeterpunt dat na de uitbraak van VRE is geoperationaliseerd. Er is een overzicht, een soort dashboard, van pijlers van infectiepreventie, daarin staan de kernpunten en de zaken die als eerste aandacht behoeven. De RvB loopt mee op veiligheidsrondes, werkbezoeken aan de afdelingen etcetera. Verhuizing naar de nieuwbouw zal ook veel goeds met zich mee brengen. De Raad van Bestuur heeft aangegeven dat de risicoinventariastie zo snel mogelijk in het EPD op orde gebracht moet worden. Door het proces van de integratie van de beide EPD s waren tijdelijk geen bijstellingen mogelijk. Pagina 14 van 14