Utrecht, augustus 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen Utrecht, augustus 2015

2

3 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 15 Pagina 3 van 15

4

5 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 15

6

7 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis enkele zaken goed op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid en de aanzet tot antibiotic stewardship, en de handhygiëne (het gebruik van handalcohol en het ontbreken van sierraden). Uw ziekenhuis voldoet op een aantal andere getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; de algemene voorzorgsmaatregelen, te weten het handschoenengebruik en de schoonmaak en de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. In algemene zin was de verantwoordelijkheidsverdeling en met name het zicht op de uitvoering van de verschillende processen onvoldoende. Pagina 7 van 15

8

9 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U voert de risicoinventarisatie in op alle plekken van binnenkomst van het ziekenhuis conform de geldende richtlijnen. In de verdere keten (preoperatief spreekuur en de verpleegafdelingen) moet de uitkomst van de risicoinventarisatie zichtbaar zijn in het patiëntendossier. Het personeel moet hiermee goed bekend zijn. De schoonmaak moet zijn verbeterd tot het niveau van minimaal voldoende, blijkens een auditverslag. Dit geldt voor de uitvoering van de schoonmaak, de verantwoordelijkheidsverdeling tussen schoonmaak- en verplegend personeel en de borging van het proces. Het handschoenenbeleid van nee, tenzij noodzakelijk moet in het gehele ziekenhuis worden doorgevoerd. Dit geldt voor het medisch-, verplegenden schoonmaakpersoneel Een kort verslag van de implementatie van bovenstaande maatregelen stuurt u uiterlijk 22 oktober 2015 toe aan de inspectie. Uit dit verslag blijkt dat alle processen geïmplementeerd en geborgd zijn. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie komt na drie maanden op herbezoek om te constateren of de noodzakelijke verbeteringen zijn doorgevoerd. Pagina 9 van 15

10

11 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het opnamebureau bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met deskundigen infectiepreventie, een arts-microbioloog en een ziekenhuisapotheker. De arts-microbioloog en de apotheker vertegenwoordigden het A-team in oprichting. Tenslotte heeft de inspectie een gesprek gevoerd met de raad van bestuur en met de manager bedrijfsvoering. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Op de bezochte afdelingen werden geen afwijkingen geconstateerd voor wat betreft werkkleding, dragen van sieraden of lange mouwen in combinatie met werkkleding. Echter, elders in het ziekenhuis werden veelvuldig lange mouwen onder de werkkleding gesignaleerd. Ook zag de inspectie veel personeel met open jassen lopen. Handhygiëne Zowel op de geobserveerde afdelingen als elders in het ziekenhuis werd erg vaak verkeerd handschoenengebruik geconstateerd. Op de SEH was het beleid om elke patiënt te benaderen met handschoenen aan. De handschoenen werden al ruim tevoren aangetrokken, zodat personeel er ook mee over de gang liep en omgevingsmaterialen aanraakte. Ook het schoonmaakpersoneel droeg handschoenen te vaak en te lang. Ondanks bovengenoemde tekortkomingen scoort dit onderdeel toch voldoende. Dit komt omdat het handschoenengebruik een onderdeel is van de totaalscore handhygiëne. De aanwezige pompen met handalcohol gebruikte men regelmatig. Pagina 11 van 15

12 Overige voorzorgsmaatregelen Op twee bezochte afdelingen bevonden zich stickers op de bedpanspoelers die aangaven dat de datum voor het volgend onderhoud was verstreken. Bij navraag gaf de technische dienst aan dat de controles wel uitgevoerd waren, maar dat zij vergeten waren de onderhoudsstickers op te plakken. Ook werden op de bedpanspoeler op de afdeling chirurgie drie stickers aangetroffen die betrekking hadden op het onderhoud. Hierdoor kon de gebruiker niet beoordelen of en welk onderhoud had plaatsgevonden. Op sommige afdelingen stond de spoelruimte erg vol, waardoor scheiding tussen schoon en vuil niet goed mogelijk was. Gebruikte postoelen werden schoongemaakt met doekjes voor eenmalig gebruik. Medewerkers konden niet aangeven of deze doekjes ook een toelating van het CTBG hadden voor desinfectie, voor het geval er een indicatie was voor desinfectie. In de spoelruimten was geen desinfectans aanwezig, elders op de verpleegafdeling wel. De SEH wordt zeer binnenkort verbouwd. De inspectie heeft daarom een aantal tekortkomingen, zoals ernstig ruimtegebrek en kapotte, niet goed reinigbare kastjes, niet mee gerekend in het oordeel. Reiniging en desinfectie De schoonmaak scoort onvoldoende. Het systeem van microvezeldoekjes werd niet altijd goed gebruikt (bijvoorbeeld in een emmer water in plaats van alleen bevochtigd of in combinatie met zeep). Op alle karren waren de emmers die bedoeld waren om de schone doekjes in te leggen gevuld met de schoonmaakmaterialen. Een van de schoonmakers gaf aan de doekjes onder op de kar, op de rollen papier, te bewaren. De karren stonden vol, er was weinig ruimte voor een goede scheiding van schoon en vuil. Daarnaast werden schuurpadjes en borsteltjes gezien die voor meerdere ruimten werden gebruikt. Bij audits werd in de regel gekeken naar het eindresultaat van de schoonmaak, niet naar de gehanteerde werkwijze. Er was geen mogelijkheid voor het schoonmaakpersoneel om duidelijk aan te geven of zij waren toe gekomen aan alle taken, behalve via mondelinge overdracht, of in een logboek in de kast. Handschoengebruik was niet conform de regels. Het schoonmaakpersoneel was welwillend en gemotiveerd om goed schoon te maken. Het personeel had geen (recente) scholing gehad. Tenslotte was door het ziekenhuis heen de verantwoordelijkheidsverdeling tussen schoonmaakmedewerkers en verplegend personeel niet consistent. Voor desinfectie (van ruimten) was er een speciaal team dat op afroep beschikbaar was. De inspectie heeft niet met personeel van dit team gesproken. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De isolatiekamers hadden drukmeters en de deuren van de gang naar de sluis en van de sluis naar de patiëntenkamer waren voorzien van ramen. Het enige aandachtspunt was dat het veilig in- en uitsluizen werd beperkt omdat de signalering van de druk niet zichtbaar was vanuit zowel de sluis als de patiëntenkamer. Na het openen en weer sluiten van één van de deuren was de druk snel hersteld. Pagina 12 van 15

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus 2015 Kennis isolatie Noch verpleegkundigen, noch artsen oefenden met isolatiemaatregelen en het aanen uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor verpleegkundigen stond dit wel op de planning van de afdeling infectiepreventie. Het was duidelijk welke patiënten, in welk soort isolatie verpleegd moesten worden. De communicatie hierover en de vervolgstappen tot en met ontslag van de patiënt waren voor iedereen duidelijk. Deskundigen infectiepreventie gingen regelmatig langs bij de afdelingen met een isolatie. De afdeling infectiepreventie was dagelijks aanwezig bij het beddenoverleg en had daarmee heel goed zicht op alle patiënten in het ziekenhuis. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie scoorde onvoldoende. De vragen ten behoeve deze inventarisatie werden niet structureel aan alle patiënten die werden opgenomen gevraagd. Arts en verpleegkundigen verwezen naar elkaar om de uitvraag te doen. De risicoinventarisatie was ook niet compleet: de vraag over verblijf in een andere Nederlandse zorginstelling werd niet gesteld en ook niet of de patiënt in contact was geweest met een MRSA-patiënt. Op de verpleegafdelingen was de uitkomst van de risicoinventarisatie slechts in enkele dossiers terug te vinden. Het ging dan vooral om electieve patiënten, niet om de patiënten die via de SEH waren opgenomen. Een deel van het personeel gaf aan de vragen ook nooit te stellen. Als er geen risico op dragerschap was, werd dat niet vastgelegd. Er was vanuit de regio (eerstelijnszorg en verpleeghuizen) wel een goede informatievoorziening over eventueel dragerschap. Bij het bestaan of het vermoeden daarvan werden patiënten op voorhand gevlagd door de afdeling infectiepreventie. Die waren wel zichtbaar in het systeem. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een elektronisch voorschrijfsysteem. Indicatie (werkdiagnose) en startdatum werden altijd genoteerd, indien mogelijk ook de stopdatum. Pagina 13 van 15

14 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Van enkele geobserveerde protocollen was de revisiedatum verstreken. Protocollen waren wel overal voorzien van een publicatiedatum, revisiedatum en een beheerder en waren goed toegankelijk. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Ondanks het feit dat er tekortkomingen zijn geconstateerd op het terrein van de infectiepreventie heeft het ziekenhuis weinig uitbraken. Die situatie is wel kwetsbaar als de druk van buitenaf toeneemt. De fusie van de drie ziekenhuizen kost erg veel tijd. Er moeten drie afdelingen infectiepreventie met elkaar in lijn worden gebracht. De protocollen moeten overal hetzelfde zijn. Dit kost veel tijd aan organisatie, motivatie, onderwijs en scholing van de mensen van de verschillende afdelingen. Sinds vorig jaar huurt het ziekenhuis een extern schoonmaakbedrijf in, ook daar was veel scholingstijd voor nodig. De deskundige infectiepreventie gaf aan te weinig tijd te kunnen besteden aan aanwezigheid op de werkvloer, de ratio bureauwerk/afdeling was nu ongeveer 60/40. Relatie raad van bestuur De raad van bestuur heeft informeel veel contact met de deskundigen infectiepreventie en met de artsen microbioloog (inclusief het laboratorium). De lijnen zijn kort. Surveillance, typering, kweekbeleid Er was inzicht in het voorkomen van BRMO/MRSA. Er zijn continue overzichten beschikbaar waar MRSA en BRMO voorkomen in het ziekenhuis, zowel in plaats als in tijd. Zodra er verdenking is op verspreiding vindt typering plaats. Er werd altijd gekweekt indien geïndiceerd en wanneer materiaal verkrijgbaar was. Bacteriëmiën, zeker die met BRMO/MRSA, komen te weinig voor om op te sturen in het voorkomen van BRMO en MRSA. Signalering van BRMO en MRSA komt veel eerder uit andere diagnostische en screeningskweken. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem In het ziekenhuis worden regelmatig audits uitgevoerd. Ook op het terrein van de infectiepreventie en hygiëne. Die gebeuren vaak in het kader van visitaties en kwaliteitscommissies, zoals NIAZ. Antibioticabeleid Het A-team bestaat uit een arts-microbioloog en een apotheker. Voor de drie ziekenhuislocaties van de Treant zorggroep is een A-team actief. Er wordt nog wel een internist-infectioloog gemist voor een goede inbedding van het antibiotic stewardship in de kliniek. Activiteiten van het A-team omvatten: - Beleid ten aanzien van reservemiddelen, - Opstellen van clinical rules voor het voorschrijven van antibiotica, - Hulpmiddelen voor clinici om tijdig IV-oraal switch toe te passen, - Harmonisatie van antibiotic stewardship voor de drie locaties. Pagina 14 van 15

15 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis op 7 juli 2015 te Emmen augustus 2015 De kliniek is over het algemeen blij met de adviezen van het A-team en ondersteunt het antibiotic stewardship. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van bestuur bedient zich van decentraal management. Er is veel energie in de fusie gestoken. Zaken moesten eerst financieel op orde gebracht worden, nu is er weer tijd voor de kwaliteit van de zorg. Hygiëne, infectriepreventie en antibioticabeleid zijn daar nadrukkelijk onderdeel van. De raad van bestuur stelt zich via rapportages en resultaten van audits op de hoogte en stuurt daarop. Ook kleine uitbraken worden bij de raad van bestuur gemeld. De raad van bestuur loopt zelf mee met veiligheidsrondes. Dat zijn alle formele paden. De raad van bestuur hecht ook veel waarde aan de soft signals en de informele contacten. Daarom loopt de voorzitter bijvoorbeeld vaak even langs het laboratorium. Door de samenwerking van laboratoria in een groter verband is er veel informatie over de situatie in andere ziekenhuizen. Pagina 15 van 15