Haga Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Directievoorzitter Postbus LN Den Haag. Datum 22 juli 2015 Onderwerp Definitief rapport TIP

Transcriptie

1 > Retouradres 3521 AZ Utrecht Postbus GR Utrecht Haga Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Directievoorzitter Postbus LN Den Haag Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Datum 22 juli 2015 Onderwerp Definitief rapport TIP Geachte mevrouw, De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uw ziekenhuis bezocht op 19 mei 2015 in het kader van het Toezicht infectiepreventie (TIP). U ontvangt hierbij het definitieve rapport van de resultaten van dit bezoek. Ons kenmerk /V Uw kenmerk 2015/0226a/MT/rv Uw brief 29 juni 2015 Bijlage 1 In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u binnen drie weken te reageren als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of wanneer het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. Naar aanleiding van uw reactie heeft de inspectie het conceptrapport bijgesteld en omgezet naar een definitief rapport. Bijgaand treft u een exemplaar van dit definitieve rapport aan. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport heeft u tevens kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. De inspectie publiceert de resultaten van alle bezochte ziekenhuizen naar verwachting begin U ontvangt dan uiteraard een exemplaar van dit geaggregeerde rapport. De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op alle getoetste onderwerpen voldoet aan de normen. Hiermee sluit de inspectie haar toezicht infectiepreventie af in uw ziekenhuis. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Hoogachtend, Coördinerend specialistisch inspecteur

2 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag Utrecht, juli 2015

3

4 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventaristie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

5

6 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

7

8 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli Conclusies Uw ziekenhuis voldoet op alle getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid. De inspectie spreekt haar complimenten uit voor dit goede resultaat. De inspectie heeft voor dit onderwerp het ziekenhuis eerder bezocht in Sindsdien heeft het ziekenhuis veel verbeteringen doorgevoerd en heeft deze verbeteringen weten vast te houden. Pagina 7 van 14

9

10 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli Handhaving 3.1 Maatregelen De inspectie legt geen maatregelen op. Pagina 9 van 14

11

12 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis, locatie Leyweg, de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevenden van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, infectieziekten en medische microbiologie, kwaliteit en veiligheid, een apotheker en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding Al het medisch en verpleegkundig personeel dat de inspectie in het ziekenhuis heeft geobserveerd was correct gekleed en droeg geen arm- of handsieraden. Enkele medewerkers van de logistiek en schoonmaak die elders in het ziekenhuis werden gezien droegen de werkkleding niet volgens de in het ziekenhuis geldende regels of droegen armsieraden. Op de bezochte afdelingen werden aan alle bedden en op de gang alcoholpompjes gezien die veelvuldig werden gebruikt. Overige voorzorgsmaatregelen De spoelruimte op een van de bezochte verpleegafdelingen stond erg vol met infuuspalen en postoelen waardoor de bereikbaarheid van de pospoeler minder goed was. Pagina 11 van 14

13 Deurkaarten gaven instructie hoe om gegaan moest worden met vuile materialen wanneer deze in de vuile ruimte werden neergezet. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De technische dienst controleerde regelmatig de werking van de isolatiekamers. Het volgende preventief onderhoud was zichtbaar voor de gebruiker middels een sticker op de deurpost. De technische dienst beschouwt de isolatiekamer als medisch hulpmiddel. Verpleegkundig en medisch personeel kon een goede uitleg geven over de isolatiemaatregelen. Er werd niet structureel geoefend over de te nemen maatregelen bij een patiënt in isolatie, wel had men in het kader van de eboladreiging geoefend. Het ziekenhuis had patiëntenfolders ontwikkeld met informatie over infectiepreventie en verschillende isolatievormen. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Het ziekenhuis had een zeer goed systeem ontwikkeld voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA en medewerkers waren hier alert op. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een digitaal antibioticumformularium opgesteld op basis van de SWAB-richtlijnen en in samenwerking met de andere Haagse ziekenhuizen. 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Pagina 12 van 14

14 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Haga ziekenhuis (locatie Leyweg) op 19 mei 2015 te Den Haag juli Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft sinds het eerste bezoek in het kader van TIP in 2013 veel in gang gezet. Het onderwerp infectiepreventie is hoog op de agenda komen te staan en het onderwerp wordt beter gedragen. De cultuur in het ziekenhuis is verbeterd, evenals de structuur om het kwaliteitsbeleid te implementeren en te borgen. Het onderwerp leeft meer waardoor de deskundigen het gevoel hebben meer te kunnen bereiken en minder te hoeven trekken. De afdeling infectiepreventie is nauw betrokken bij verbouw- en nieuwbouw plannen, evenals aanpassingen in de ICT (EPD). Relatie raad van bestuur De lijnen met de raad van bestuur zijn kort. Surveillance, typering, kweekbeleid Het ziekenhuis heeft vastgesteld dat de surveillance via de module in GLIMS werkt. Dagelijks wordt gecontroleerd of sprake is van overlap in micro-organismen in tijd of plaats. Het ziekenhuis typeert deels zelf en laat deels elders typeren. Bij een vermoeden op overdracht wordt getypeerd en isolaten worden bewaard. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De deskundigen infectiepreventie hebben een belangrijke rol in het goedkeuren van protocollen en hebben mandaat om een protocol tegen te houden. De deskundigen hebben CIP-ers (contactpersonen infectiepreventie) opgeleid die de verlengde arm zijn voor de afdeling infectiepreventie en quickscans uitvoeren op de afdeling. Het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan het opschonen van de protocollen en heeft taken en verantwoordelijkheden in de protocollen beschreven. Het systeem maakt melding zodra een protocol herzien moet worden. In het documentbeheersysteem kunnen alle medewerkers melding maken van moeilijk vindbare protocollen en suggesties doen ter verbetering van de inhoud. Het ziekenhuis maakt een deel van de protocollen via de cloud toegankelijk voor externen. De protocollen voor de schoonmaak zijn ook allemaal herzien en op de portal van de schoonmaak geplaatst, zodat daar de toegankelijkheid voor de medewerkers ook beter is. Antibioticabeleid Het ziekenhuis heeft de voorbereidingen voor het instellen van een A-team getroffen. De verwachting is dat op korte termijn een oplossing wordt gevonden voor de formatie van de internist-infectioloog. Vanuit de antibioticacommissie is veel voorwerk verricht, waaronder een nulmeting IV-oraal switch en een prevalentiestudie, en zijn prioriteiten voor het werkplan bepaald. De antibioticacommissie hield al zicht op het gebruik van antibiotica op basis van lijsten van de apotheek en ook is de arts-microbioloog regelmatig aanwezig op risicoafdelingen. Reservemiddelen controleert de apotheker voordat deze worden uitgegeven. Pagina 13 van 14

15 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Binnen de planning- en controlcyclus van het ziekenhuis is kwaliteit en veiligheid een belangrijk thema, en daar binnen infectiepreventie. Het ziekenhuis verzameld vanuit de afdelingen, VIM-meldingen en andere interne en externe bronnen gegevens die input geven voor het Haga brede jaarplan. Per trimester ontvangt de raad van bestuur verantwoordingsrapportages en de raad van bestuur ziet dat hierin een ontwikkeling is doorgemaakt. Er wordt meer nagedacht over de consequenties en vervolgacties die nodig zijn op basis van de geturfde aantallen. De raad van bestuur stuurt meer op leiderschap en verantwoordelijkheden. Verantwoordelijkheden zijn meer in de lijn belegd en er zijn goede escalatielijnen. De Haga Academie besteedt veel aandacht aan de scholing op het gebied van infectiepreventie. In het introductieprogramma is handhygiëne een vast onderwerp. Ook is er discipline overstijgend onderwijs ontwikkeld voor arts-assistenten. De raad van bestuur spreekt zo nodig medewerkers aan en het ziekenhuis heeft sanctiebeleid ontwikkeld. De afdeling infectiepreventie wordt ondersteund door de CIP-ers. De lijnen met de raad van bestuur waren al goed en kort. Binnen de regio had het ziekenhuis een voortrekkersrol op het gebied van antibioticumbeleid en dit is nog steeds goed. Het A-team is zo goed als operationeel. De raad van bestuur ziet dat de cultuur in het ziekenhuis aan het veranderen is en heeft geen zorgen ten aanzien van de infectiepreventie in het ziekenhuis in relatie tot patiëntveiligheid. Het onderhouden van het goede en het acteren op de ontwikkelingen in de wereld buiten het ziekenhuis, zoals de uitwisseling van patiënten tussen ziekenhuis en verpleeghuis, vormen de uitdaging. Pagina 14 van 14