Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5.

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Ziekenhuis Amstelland op 7 mei 2015 te Amstelveen Utrecht, juli 2015

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie MRSA/BRMO Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 15 Pagina 3 van 15

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 15

6

7 2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid en het zicht op de situatie in de verpleeghuizen. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd op het gebied van reiniging en desinfectie, de bijzondere voorzorgsmaatregelen en de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 15

8

9 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de reiniging en desinfectie voert u een audit uit. Tevens voert u een audit uit voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 2 september 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Een verslag van bovenstaande punt stuurt u uiterlijk 2 december 2015 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 15

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, infectieziekte, medische microbiologie en kwaliteit, een apotheker en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Tijdens de observatieronde zag de inspectie een enkele keer een medewerker in werkkleding met een ring om of een lange mouw onder de werkkleding. Het gebruik van niet-steriele handschoenen was in enkele gevallen onjuist; na uittrekken werd geen handhygiëne toegepast of handschoenen werden te lang aangehouden. Overige voorzorgsmaatregelen Een aangetroffen desinfectiemiddel heeft geen toelating van het CTGB, wel een CEmarkering. Een voor de desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Het ziekenhuis gebruikte in principe alcohol en chloor als desinfectans voor kleine respectievelijk grote oppervlakken. De verpleging gebruikte vermoedelijk (naar eigen zeggen) eerder het combinatiemiddel en de wipes dan dat men reinigde en vervolgens desinfecteerde met alcohol of chloor. In twee van de bezochte bedpanspoelruimten stonden bedpanspoelers waarvan de termijn voor het volgende periodieke onderhoud was verlopen. De technische dienst had nieuwe bedpanspoelers besteld. Pagina 11 van 15

12 Reiniging en desinfectie De scheiding tussen schoon en vuil materiaal op de geobserveerde schoonmaakkarren was onvoldoende. Een afwasborstel werd in meerdere kamers gebruikt om de wastafels te reinigen. Schoonmaakmedewerkers gebruikten handschoenen en trokken deze niet uit nadat zij een ruimte gereinigd hadden. De schoonmaakmedewerkers hadden duidelijk weinig kennis over het juiste handschoenengebruik, en werden daar ook niet op aangesproken door verplegend personeel. Op de SEH werd een mop aangetroffen in de spoelruimte. De afdelingsassistenten gebruikten nog sop in afwachting van een nieuw aan te schaffen microvezelsysteem. De medewerker van de schoonmaak kon de werkwijze van het microvezelsysteem goed toelichten en had instructie gehad van de deskundige infectiepreventie. De beschikbare tijd om afdelingen schoon te maken was volgens de schoonmaakmedewerkers onvoldoende om hun dagelijkse programma af te krijgen. De verpleging beaamde dit en gaf aan dat ook patiënten met regelmaat klaagden over onvoldoende schoonmaak. Daarbij kon ook meespelen dat met het microvezelsysteem gewerkt werd en dat de patiëntenruimtes na de schoonmaak niet frisser roken, omdat geen schoonmaakmiddel gebruikt werd. De leidinggevende/verantwoordelijke van het ziekenhuis liep steekproefgewijs controlerondes en er werd vier keer per jaar een controle uitgevoerd door een extern bedrijf. Er werden geen methodes gebruikt om de effectiviteit van de schoonmaak te controleren. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De signalering van de druk in de isolatiekamer op de SEH was niet zichtbaar vanaf de sluis of vanuit de patiëntenkamer, de signalering hing op de gang. De deuren waren wel voorzien van grote ramen. Het alarm (rood lampje) ging niet af bij het openen van de deuren en het wegvallen van de onderdruk in de sluis. Verpleegkundigen waren getraind. Artsen hadden geoefend met de isolatiemaatregelen in verband met de voorbereiding op de opvang van een ebolapatiënt. Op de verpleegafdelingen werkte het ziekenhuis met een mobiele sluis indien strikte isolatie geïndiceerd was. De deskundigen infectiepreventie liepen dagelijks alle isolaties na. Op de verpleegafdeling gaf men aan de patiënt in isolatie wel de benodigde zorg te verlenen, maar tegelijkertijd het aantal keren dat de isolatiekamer betreden werd ook tot een minimum te beperken. Er was wel eens nagedacht over methodes om makkelijker en beter te communiceren met de patiënt. De verpleging zou dit weer opnieuw bediscussiëren. Pagina 12 van 15

13 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie voor BRMO/MRSA werd niet juist uitgevoerd omdat de vraag over een opname in een andere Nederlandse zorginstelling met BRMO/MRSA in alle formulieren en dossiers ontbrak. Het ziekenhuis had wel een goed zicht op de patiënten uit de verpleeghuizen uit de regio. Patiënten werden voor de opname al gelabeld door de deskundigen infectiepreventie wanneer zij bekend waren met BRMO/MRSA. Voor beide risicoinventarisaties gold dat medewerkers de vragen uit hun hoofd stelden. De vraag over contact met vee werd niet altijd op alle afdelingen gevraagd, en vrijwel nooit op de SEH; de medewerker op de SEH maakte zelf een risicoinschatting op basis van de woonplaats van de patiënt. De inspectie heeft de risicoinventarisatie niet in alle dossiers teruggevonden. De risicoinventarisatie BRMO/MRSA op de SEH was slechts in één van de vijf ingekeken dossiers vastgelegd. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en een elektronische toedieningregistratie (ERT) waarmee het antibioticumgebruik bewaakt en gemonitord kon worden. De stopdatum van het antibioticum stond in het EVS. Er waren standaardtermijnen afgesproken om voor bepaalde antibiotica na te gaan of een switch van intraveneus naar oraal mogelijk was. De inspectie keek een aantal dossiers in van patiënten die antibiotica gebruikten. Daarin was duidelijk de startdatum en de indicatie voor antibiotische therapie vastgelegd. De arts-assistent op de SEH waarmee de inspectie sprak kon goed uitleggen hoe het antibioticumbeleid was en gaf aan zeer laagdrempelig contact op te nemen met de arts-micobioloog over in te stellen therapie. Vrijwel dagelijks werden een aantal patiënten die antibiotica kregen doorgesproken met de arts-microbioloog, waarbij alle aspecten rondom het voorschrijven van de antibioticatherapie werden behandeld (keuze voor het middel, toedieningsweg, indicatie et cetera). Pagina 13 van 15

14 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De afdeling infectiepreventie en de arts-microbioloog waren goed zichtbaar in het ziekenhuis en laagdrempelig bereikbaar. Infectiepreventie en antibioticabeleid waren belangrijke onderwerpen voor al het medisch personeel. Er heerste een goede aanspreekcultuur in het ziekenhuis. Het ziekenhuis voerde prevalentie- en incidentiemetingen uit volgens het protocol van Prezies. De rapportage werd aan het managementteam en de medische staf gegeven. Relatie raad van bestuur De contacten met de raad van bestuur waren goed en met grote regelmaat had men overleg. De raad van bestuur liet zich leiden door het beleid dat voorgesteld werd door de infectiepreventie commissie maar was als eindverantwoordelijke ook goed op de hoogte. Surveillance, typering, kweekbeleid Elke week besprak de arts-microbioloog met de chirurgen het antibioticumgebruik van alle patiënten. Daarnaast liep de arts-microbioloog mee met de visite en liep hij elke afdeling langs. Het beleid was om in principe op indicatie en indien mogelijk, altijd te kweken om gerichte antibioticatherapie te kunnen geven. Disciplinaire maatregelen volgen indien ten onrechte geen kweek was gedaan. De artsen-microbioloog werkten met een digitale consultregistratie waardoor men altijd toegang had tot elkaars consult wanneer hierover vragen kwamen uit het ziekenhuis. Rapportages vanuit het laboratorium waren digitaal en direct beschikbaar in het ziekenhuis. Het laboratorium had beschikking over PCRsneltesten maar voor BRMO werd altijd eerst kweek in gezet. Als onderdeel van de prevalentiemeting controleerde men ook het gebruik van antibiotica, katheters en lijnen. Naar aanleiding hiervan werd een jaarplan opgesteld door de infectiepreventie commissie. Op basis van deze gegevens was dit jaar besloten een project te starten om het aantal katheterdagen omlaag te brengen. Het aantal bacteriëmiën veroorzaakt door BRMO hield men niet bij maar dit zou met de gebruikte registratiesystemen wel relatief eenvoudig kunnen, indien daar behoefte aan zou bestaan. De deskundige infectiepreventie kon het aantal isolaties monitoren en het betrokken micro-organismen. De trends over de jaren heen zou men gaan onderzoeken. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem Met regelmaat werden op verschillende onderwerpen audits uitgevoerd door de deskundigen infectiepreventie. Pagina 14 van 15

15 Antibioticabeleid Sinds medio 2014 had het ziekenhuis een commissie die zich bezig hield met het antibiotic stewardship. Aan de commissie nam een brede vertegenwoordiging van specialisten deel, een apotheker en arts-microbiobioloog. De commissie had een aantal doelstellingen benoemd waaronder het herzien van het antibioticumformularium, het switchen van intraveneus naar oraal, monitoren van medicatie en het koppelen van de lijst reservemiddelen aan het EVS. De keuze voor deze doelstellingen was gemaakt op basis van haalbaarheid en de overtuiging dat die maatregelen het snelste resultaat zouden opleveren. Het herzien van het formularium had nu de allerhoogste prioriteit. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De lijnen van de infectiepreventie commissie naar de raad van bestuur waren kort. De deskundigen hadden frequent overleg met de raad van bestuur. Het verslag van de vergaderingen van de infectiepreventiecommissie, adviezen en rapportages zoals van de POWI-registratie en het isolatiejaarverslag, gingen naar de raad van bestuur. Naar aanleiding van het vorige inspectierapport over infectiepreventie had het ziekenhuis een plan van aanpak opgesteld dat in het periodieke overleg met de artsmicrobioloog en infectiepreventiecommissie op de agenda stond. De leden van de raad van bestuur liepen samen met de arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie onaangekondigd rondes in het ziekenhuis om de stand van zaken op de werkvloer te zien. De raad van bestuur liep ook mee met interne audits. Het ziekenhuis trachtte met het doorlopen van de PDCA-cyclus de goede dingen vast te houden en de kwaliteit van zorg te verbeteren waar nodig. De bedreigingen voor de patiëntveiligheid waren goed bekend. De relatie met verpleeghuizen kreeg veel aandacht. De toenemende internationalisering in het algemeen maar met name van de bevolking in het adherentiegebied vroeg ook om alertheid van het ziekenhuis. De raad van bestuur hechtte aan een goede aanspreekcultuur, volgens de raad van bestuur was die cultuur en het gedrag in het ziekenhuis een van de belangrijkste aspecten om goede, veilige zorg te garanderen. Pagina 15 van 15