Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Rijnstate ziekenhuis op 30 mei 2017 te Arnhem

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Rijnstate ziekenhuis op 30 mei 2017 te Arnhem Utrecht, augustus 2017

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) 15 Pagina 3 van 16

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project Toezicht Infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart als thematisch toezicht infectiepreventie en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. De inspectie heeft de afgelopen jaren tijdens eerdere rondes (TIP 1 en TIP 2) in de bezochte ziekenhuizen duidelijk verbeteringen geconstateerd. De aandacht voor infectiepreventie in de bezochte ziekenhuizen is ontegenzeggelijk toegenomen. Het is van belang om deze aandacht vast te houden en om infectiepreventie en antibiotic stewardship op een hoog niveau te houden. De dreiging van toename van antibioticaresistentie is immers geenszins afgenomen. De minister van VWS heeft met het gehele zorgveld een aantal afspraken gemaakt over te behalen doelen in de komende jaren, waaronder het terugdringen van het aantal vermijdbare zorginfecties met 50% en het terugdringen van onjuist antibioticagebruik met 50% 1. Daarom voert de inspectie dit jaar wederom een nieuwe inspectieronde op dit onderwerp uit. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP 3 luidt: Wat is de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP, de NVMM en de SWAB naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en het terugdringen van zorginfecties? Deelvragen daarbij zijn: Worden de richtlijnen door de gebruikers in de praktijk voldoende nageleefd? Kunnen de deskundigen op gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid inzicht geven hoe de landelijk geldende richtlijnen in het ziekenhuis worden toegepast? Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? Samen met de betrokken beroepsgroepen (NVMM, VHIG, VIZ en SWAB) heeft de inspectie vooraf verkend op welke wijze het toezicht op infectiepreventie verbeterd kan worden. De inspectie heeft hun aanbevelingen gebruikt bij het maken van het toetsingskader en instrument voor TIP Onderzoeksmethode en periode Op basis van een selectie bezoekt de inspectie ziekenhuizen in de periode voorjaarnajaar Inspectiebezoeken worden een dag van te voren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat doorgaans uit een rondgang langs de spoedeisende hulp, de afdeling pre-operatieve screening en verpleegafdelingen, gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg 1 Kamerbrief antibioticaresistentie van 24 juni 2015 Pagina 5 van 16

6 (Wkkgz), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor de uitvoering van de infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Voor de organisatie en de positie van de afdeling infectiepreventie, zijn dit de Kwaliteitsrichtlijn infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) van NVMM en VHIG en het Kader goed bestuur van de NZa en IGZ. Het toetsingskader is gepubliceerd op de website en is bijgevoegd bij dit rapport. Pagina 6 van 16

7 2 Conclusies De inspectie concludeert dat het ziekenhuis een aantal zaken op orde heeft op het terrein van infectiepreventie en antibioticabeleid, in het bijzonder de handhygiëne en het antibioticabeleid. Uw ziekenhuis voldoet echter op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen: Conclusies praktijk: Algemene voorzorgsmaatregelen Werkkleding Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatiekamers Kennis over isolatie Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Conclusies beleid: Afdeling infectiepreventie en A-team Reiniging en desinfectie Raad van Bestuur Infectiepreventiebeleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Pagina 7 van 16

8

9 3 Handhaving 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U zorgt ervoor dat alle medewerkers werkkleding op de juiste manier dragen. U zorgt ervoor dat alleen de juiste schoonmaakmaterialen op de juiste manier gebruikt worden. Het ziekenhuis moet beschikken over een algemeen desinfectans met een toelating van het Ctgb, dat breed werkzaam is tegen micro-organismen (inclusief virussen) en met een redelijke inwerktijd. U zorgt ervoor dat alle risicogroepen uit de vigerende richtlijnen opgenomen zijn in de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. U heeft een plan opgesteld om te waarborgen dat patiënten die in strikte isolatie moeten worden verpleegd ook onder die condities worden verpleegd (zie ook maatregel rond de aanpassing van de isolatiekamers bij 3.2). Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 oktober 2017 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig betreden en verlaten mogelijk is. Uw ziekenhuis heeft deze aanpassingen gepland tussen week 23 en 42 van dit jaar. U heeft de inspectie inmiddels laten weten dat de geplande aanpassing van de isolatiekamers in die periode wordt uitgevoerd. Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om deze veilig te betreden en te verlaten. Een verslag waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 januari 2018 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 16

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de bevindingen die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en tijdens de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende of matig scoorden worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook andere resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De resultaten geeft de inspectie weer op een 4-puntschaal, tenzij anders wordt aangegeven: Goed: Voldoet aan de norm; Voldoende: Voldoet grotendeels aan de norm; de instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk; Matig: Voldoet grotendeels niet aan de norm; de instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk; Onvoldoende: Voldoet niet aan de norm; de instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht, medewerkers gesproken en relevante documenten ingezien. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de voorzitter van de Raad van Bestuur, de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticabeleid en met de objectleidster van het schoonmaakbedrijf. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Werkkleding Tijdens de observatieronde zag de inspectie enkele medewerkers in werkkleding met een ring en/of horloge om of met lange mouwen onder de werkkleding. Desinfectantia en pospoeler De door u gebruikte biociden (met N-nummer) hebben geen virucide claim. Voor algemene desinfectie van oppervlakken dient u alcohol of chloor met de juiste concentratie te gebruiken. Dit moet bij de gebruiker bekend zijn. Op de afdeling cardiologie werden schone infuuspompen opgeslagen in de spoelruimte. Reiniging en desinfectie Op de afdeling spoedeisende hulp was er onvoldoende inzicht in reeds uitgevoerde en nog uit te voeren schoonmaak. Pagina 11 van 16

12 Bij twee van de drie geobserveerde schoonmaakkarren werden borstels, schuursponsjes en plumeaus gezien die voor meerdere kamers werden gebruikt. Het handschoenengebruik door schoonmaakpersoneel was goed. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatie Kennis isolatie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Techniek isolatie De isolatiekamers op de twee bezochte verpleegafdelingen voldeden niet aan de geldende eisen: De isolatiekamers hadden geen controleerbare drukhiërarchie. De veronderstelde onderdruk werd gerealiseerd door reguliere ventilatie. De isolatiekamers op de afdeling spoedeisende hulp beschikten wel over een instelbare en controleerbare onderdruk, maar het instellen en de werking kon niet goed worden uitgelegd door de verpleegkundige. Ook de alarmering voor het wegvallen van de onderdruk werkte niet naar behoren. Het alarm ging af toen zowel de deur naar de sluis als de deur naar de kamer openstonden. Het alarm ging niet af toen alleen de deur naar de sluis openstond, terwijl het display aangaf dat de druk wel was weggevallen. Jaarlijks technisch onderhoud werd wel uitgevoerd en kon door de deskundigen infectiepreventie bij de technische dienst worden opgevraagd. Dit onderhoud had niet geleid tot het verhelpen van de hierboven beschreven tekortkomingen, ook niet via de afdeling infectiepreventie. Kennis isolatie Er werd vanuit de afdeling infectiepreventie en door de infectiecommissie veel aandacht besteed aan trainingen, e-learning en klinische lessen voor zowel verpleegkundigen als artsen met als doel kennisvermeerdering over isolatievormen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Presentielijsten werden bijgehouden. Echter, een deel van de verpleegkundigen en artsen konden zich de scholing niet herinneren tijdens het inspectiebezoek en konden niet goed uitleggen wat de isolatiemaatregelen inhielden. Patiënten in isolatie (informatief) Verpleegkundigen gaven aan dat er geen vastgesteld beleid was voor begeleiding van patiënten die in isolatie werden verpleegd. Beleid voor patiënten en bezoekers staat vermeld in het protocol universele isolatie. Vanuit de afdeling infectiepreventie werd wel bijgehouden welke patiënten lang in isolatie liggen en daar werden wel, op geleide van behoefte, extra activiteiten voor georganiseerd. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Pagina 12 van 16

13 De risicoinventarisatie voor BRMO/MRSA werd niet juist uitgevoerd omdat de vraag over een opname in een andere Nederlandse zorginstelling met BRMO/MRSA in alle formulieren en dossiers ontbrak. De inspectie heeft de resultaten van de risicoinventarisatie BRMO/MRSA niet in alle dossiers teruggevonden. Ook stond er bij een enkel dossier geen geldige screening terwijl de vragen wel waren gesteld en de antwoorden genoteerd. 4.5 Antibioticabeleid Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Bij één van de geraadpleegde protocollen was de revisiedatum verlopen. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Onvoldoende Voldoende Kwaliteitsysteem infectiepreventie en beleid Surveillance Outbreakmanagement Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibioticabeleid Reiniging en desinfectie Zie ook hoofdstuk 4.2. Het algemeen gebruikte desinfectans had een wel een N nummer maar geen virucide claim. Een deel van de schoonmaak (OK s, poli s en de openbare ruimten) werd door een extern schoonmaakbedrijf verzorgd. De afdeling infectiepreventie is niet intensief betrokken bij het opstellen en vastleggen van de voorwaarden die aan die schoonmaak worden gesteld. Antibioticabeleid Er was een A-team ingesteld. Dit team was echter pas recentelijk gecompleteerd met ondersteunende medewerkers. Daardoor kon ook pas sinds een aantal maanden op een dagelijkse basis worden gevolgd hoe het gesteld was met het antibiotica-voorschijfgedrag. Hierdoor was er nog onvoldoende zicht op de effectiviteit van het werk van het A-team. Pagina 13 van 16

14 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Onvoldoende Voldoende Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Controle en monitoring door RvB Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Antibioticabeleid Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis De Raad van Bestuur (RvB) was via het kwaliteitsdashboard op de hoogte van het infectiepreventiebeleid. De aansturing van het infectiepreventiebeleid gebeurde via de medisch directeur. Controle en monitoring door RvB De RvB gaf aan dat er momenteel veel aandacht voor infectiepreventie was met name voor de schoonmaak. Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen De RvB was bekend met het feit dat de isolatiekamers niet voldeden aan de gestelde eisen. Dit was bekend op grond van het IGZ-rapport over TIP2 uit Desondanks waren de isolatiekamers niet aangepast en verbleven patiënten met een indicatie voor strikte isolatie in kamers die daarvoor niet waren toegerust. Door de VRE uitbraak moest de reeds geplande verbouwing uitgesteld worden tot de periode juli-november Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie (informatief) Er was goede aansluiting van het ziekenhuis op GAIN (Gelders Antibiotica en infectiepreventie Netwerk). Een vertegenwoordiging van het ziekenhuis zat in de stuurgroep van GAIN en was gekoppeld aan de ROAZ. Pagina 14 van 16

15 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) Dit toetsingskader is een kader voor het toezicht houden op de organisatie en uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Dit toetsingskader is gefocust op de basis hygiënemaatregelen en de extra maatregelen die moeten worden getroffen in het kader van de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)(inclusief MRSA). Ook toetst de inspectie in hoeverre de implementatie van het Antibiotic Stewardship is gevorderd. Daarnaast wordt er gekeken of er sprake is van verankering van verantwoordelijkheden bij de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de infectiepreventie en het Antibiotic Stewardship. Hierbij wordt ook expliciet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betrokken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sluit met dit toetsingskader aan op de vigerende richtlijnen in het veld. Het toetsingskader is opgebouwd uit de volgende thema s: - Algemene voorzorgsmaatregelen - Schoonmaak, reiniging en desinfectie - Bijzondere voorzorgsmaatregelen / Isolatiemaatregelen - Uitvoering MRSA/BRMO risico-inventarisatie en maatregelen - Antibioticagebruik en Antibiotic Stewardship - Kwaliteit, borging en protocollering Per thema is een aantal normen beschreven. Per norm zijn toetsingscriteria ontwikkeld. De onderbouwing vanuit de wetgeving, de veld- en beroepsnormen en aanvullende bronnen staan per thema aangegeven. Het toetsingskader geeft aan welke normen de inspectie toetst. Aan de hand van dit toetsingskader is een toezichtinstrument ontwikkeld. Pagina 15 van 16

16 In het toetsingskader worden de volgende richtlijnen bij de verschillende thema s als normkader genomen: Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: Werkkleding en handhygiëne WIP Richtlijn Handhygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen 1 Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: desinfectantia, pospoeler en reiniging en desinfectie WIP Richtlijn Reiniging, desinfectie, sterilisatie 1 WIP Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten meubilair en voorwerpen 1 Wetgeving zoals ook beschreven in (concept)richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik 1 WIP Richtlijn pospoelers en vermaalsystemen 1 Toetsingskader biociden van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden 2 Thema Bijzondere voorzorgsmaatregelen WIP Bouw en inrichtingseisen isolatiekamers 1 WIP Richtlijn strikte isolatie 1 WIP Richtlijn aerogene isolatie 1 Thema Risicoinventarisatie BRMO/MRSA WIP Richtlijn MRSA 1 WIP Richtlijn BRMO 1 Thema Antibioticabeleid Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobial Stewardship 3 Thema Kwaliteitssysteem Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) 4 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) 5 Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie 6 Beroepsprofiel arts microbioloog 7 IGZ kader goed bestuur Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie ( ekten/wip_richtlijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen) 2. College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden( 3. Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) ( 4. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ( 5. NVMM Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen versie 2.0, 2012 (KRIZ) ( 6. VHIG Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie, 2014 ( 7. NVMM Beroepsprofiel arts-microbioloog, 2008 ( 8. IGZ Kader toezicht op goed bestuur, 2016 Pagina 16 van 16