Inhoud. 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5.

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht op 26 mei 2015 Utrecht, juli 2015

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventaristie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 2 Conclusies De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg voldoet. Uw ziekenhuis voldoet op enkele van de getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen; de technische situatie van de isolatiekamers en de kennis over het gebruik van de isolatiekamers (met name oefenen) en het gebruik van desinfectantia. Pagina 7 van 14

8

9 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden is getraind om veilig in- en uit te sluizen. Toegelaten desinfectiemiddelen gebruiken. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 16 december 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 14

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, hoofd technische dienst, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticumbeleid (apotheker) en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne De inspectie trof alleen op de spoedeisende hulp een medewerker aan van de linnenvoorziening die zich niet hield aan de geldende kledingvoorschriften. Overige voorzorgsmaatregelen De indicatie en werkwijze van de diverse desinfectantia waren voldoende bekend bij de medewerkers. Eén aangetroffen desinfectiemiddel had geen toelating van het CTGB, wel een CE-markering. Een voor desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Reiniging en desinfectie Ten opzichte van het inspectiebezoek in 2013 waren de resultaten van het schoonmaken van ruimten ruimschoots verbeterd. Er werd gebruik gemaakt van aftekenlijsten (alhoewel niet altijd consequent ingevuld), de schoonmaakmedewerkers kregen structurele instructies, de schoonmaakwerkwijze werd geaudit en er was blijvende aandacht voor het juiste gebruik van handschoenen bij schoonmaakmedewerkers. Pagina 11 van 14

12 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Bij de getoetste isolatiekamers op de twee verpleegafdelingen hing een drukmeter aan de buitenkant van de isolatiekamer en in de sluis hingen groene en rode indicatorlampjes. Het inschakelen en ook de signalering van het gebruik van de isolatiekamer was te zien in de verpleegpost. Wanneer de druk wegviel in de sluis of kamer ging ook op de verpleegpost een rood lampje branden. Op de spoedeisende hulp waren de drukken op de gang te zien, maar niet in de sluis. Op geen van de isolatiekamers was te zien wanneer preventief onderhoud noodzakelijk was of was uitgevoerd en bij de gebruikers was niets bekend over de validatie van de isolatiekamers. Kennis isolatie De verpleegkundigen en artsen konden goed uitleggen wat moest gebeuren bij de opname van een patiënt in isolatie. Over het gebruik van beschermende middelen werd voornamelijk de instructie op de beschikbare isolatiekaarten gevolgd. Verpleegkundigen en artsen oefenden niet met de isolatiemaatregelen. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De uitvraag rond de risico s op dragerschap voor BRMO/ MRSA was compleet en de antwoorden waren in alle dossiers die de inspectie heeft ingezien makkelijk terug te vinden. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Alle artsen maakten gebruik van het formularium (2013), wat zowel digitaal als in papieren vorm beschikbaar was. Pagina 12 van 14

13 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem De infectiepreventie protocollen waren voor medewerkers goed te vinden via Doculinq. De protocollen waren up to date en voorzien van een revisiedatum. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het infectiepreventiebeleid wordt goed nageleefd binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis. Medewerkers gaan steeds beter het belang van infectiepreventie inzien. Het is een enthousiast team dat graag zichtbaar wil zijn op de afdelingen. Er is een goede verdeling van afdelingen binnen het team. De samenwerking met medische microbiologie is prima. Punt van aandacht is scholing, er is een deskundige aangetrokken om de scholing goed vorm te gaan geven. De omkleedprocedure voor artsen en verpleegkundigen bij isolatie staat hoog op de prioriteitenlijst voor scholing. Binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis was blijvende aandacht voor handhygiëne. Er werden regelmatig lessen handhygiëne verzorgd en ook op projectmatige basis werd aandacht aan handhygiëne besteed. Eind mei startte een pilot met speciale dispensers die registreren wanneer een medewerker binnen een bepaalde zone rondom de patiënt komt en zijn/haar handen niet heeft gewassen/gedesinfecteerd. Relatie raad van bestuur De lijnen tussen de raad van restuur en de deskundigen op het gebied van infectiepreventie zijn kort. Surveillance, typering, kweekbeleid Overzichten voor surveillance voor MRSA en BRMO worden wekelijks handmatig overgezet in een Excelbestand met een afsplitsing naar afdelingen. De trends zijn zichtbaar en het Excel bestand geeft relaties aan in plaats en tijd van de verschillende bevindingen. Bij verdenking wordt altijd gekweekt en bij verdenking op verspreiding wordt altijd getypeerd (MRSA bij het RIVM, BRMO zelf elders wordt uitbesteed aan het UMCU). Bacteriëmieën worden geregistreerd. De arts microbioloog hecht weinig voorspellende waarde aan een uitkomstindicator waarbij alleen naar aantallen bacteriëmieën wordt gekeken en naar de verwekkers van bacteriëmieën. Signalering van BRMO en MRSA komt veel eerder uit andere diagnostische kweken en uit screening. Volgens de arts-microbioloog moet surveillance van BRMO gebaseerd zijn op alle bevindingen in diagnostische en screenende kweken. Monitoring van verwekkers van bacteriëmieën alleen is onvoldoende. Pagina 13 van 14

14 Antibioticabeleid Binnen Albert Schweitzer is draagvlak voor het A-team gecreëerd. Een A-team is nog niet operationeel, maar de plannen hiervoor zijn in een ver gevorderd stadium. De ziekenhuisapotheker en arts medisch microbioloog werken goed samen op het gebied van antibioticabeleid. Bij laatste keus antibiotica is altijd overleg met arts medisch microbioloog en ziekenhuisapotheker. Specialismen en werkwijze die afwijken van het beleid worden aangesproken. Er is voor de behandelaar geen formele restrictie bij het voorschrijven van antibiotica, maar de ziekenhuisapotheker is zeer alert op voorschrijfgedrag. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van restuur heeft via formele en informele rapportages goed zicht op wat op het terrein van de infectiepreventie gebeurt. De raad van restuur laat zich formeel informeren via rapportages van afdelingen, indicatorscores en het Kwaliteitsvenster. Door korte lijnen met deskundige infectiepreventie en arts microbioloog wordt de raad van bestuur informeel op de hoogte gebracht van uitbraken met MRSA of BRMO of andere zaken op infectiepreventie gebied die aandacht behoeven. Het idee van een (nog op te richten) A-team wordt door de raad gedragen. Ook bij veiligheidsronden op afdelingen neemt de raad van bestuur infectiepreventiebeleid mee. Pagina 14 van 14