Krachtige antiretrovirale therapie (HAART) bij HIV-positieve zwangeren in Nederland, : veilig, effectief en met weinig bijwerkingen

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Krachtige antiretrovirale therapie (HAART) bij HIV-positieve zwangeren in Nederland, : veilig, effectief en met weinig bijwerkingen c.tempelman, s.timmermans, m.h.godfried, j.p.dieleman, k.boer en m.e.van der ende* Overdracht van moeder naar kind (verticale transmissie) is de belangrijkste oorzaak van HIV-infectie bij kinderen. 1 Deze transmissie kan plaatsvinden tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en post partum via borstvoeding. Ongeveer tweederde van alle besmettingen vindt plaats tijdens de bevalling. 23 Mogelijke oorzaken van transmissie durante partu zijn direct contact van de foetus/neonatus met infectieuze maternale secreten tijdens de geboorte, opstijgende infecties na het breken van de vliezen, microtransfusie tijdens uteruscontracties en absorptie van het virus door de tractus digestivus van het kind. De kans dat een HIV-geïnfecteerde moeder, bij afwezigheid van specifieke interventies, het virus overdraagt naar haar kind is 15-40%. 45 Maternale, obstetrische en neonatale factoren houden alle verband met de kans op verticale transmissie. De belangrijkste maternale risicofactor is de hoogte van de plasma-hiv-rnahoeveelheid. 6 Obstetrische risicofactoren zijn onder andere (instrumentele) vaginale bevalling, chorioamnionitis en langdurig gebroken vliezen ( 4 h). 78 Prematuriteit gaat ook samen met een toegenomen kans op virusoverdracht. 79 In 1994 werd met de introductie van monotherapie met zidovudine een reductie in verticale transmissie van bijna 70% bereikt. 10 Met de komst in 1996 van krachtige antiretrovirale therapie (HAART), dat wil zeggen een regime met tenminste 3 antiretrovirale middelen, is het mogelijk virale replicatie op lange termijn volledig te onderdrukken en de ontwikkeling van virale resistentie te voorkomen. 11 In Nederland wordt alle HIV-positieve zwangere vrouwen HAART aanbevolen, ongeacht de hoogte van de circulerende virushoeveelheid en het aantal CD4-cellen. Zwangere vrouwen die nog niet eerder medicatie kregen, wordt geadviseerd te starten met HAART tussen de 20e en 28e zwangerschapsweek. 12 *Namens de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren. Erasmus Medisch Centrum, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Mw.C.Tempelman en mw.s.timmermans, medisch studenten. Afd. Inwendige Geneeskunde, sectie Infectieziekten: mw.dr.j.p.dieleman, epidemioloog; mw.dr.m.e.van der Ende, internist. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde, divisie Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en AIDS: mw.dr.m.h.godfried, internist. Afd. Gynaecologie en Verloskunde: hr.dr.k.boer, gynaecoloog. Correspondentieadres: mw.dr.m.e.van der Ende (m.vanderende@erasmusmc.nl). Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Vaststellen van bijwerkingen, veiligheid en werkzaamheid van krachtige antiretrovirale therapie (HAART) in een cohort HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen in Nederland. Opzet. Retrospectief. Methode. In 14 gespecialiseerde HIV-centra in Nederland werd statusonderzoek verricht van alle HIV-geïnfecteerde vrouwen die tijdens de zwangerschap HAART gebruikten in de periode 1 januari juni Inclusiecriteria waren het gebruik van tenminste tripeltherapie en een bevalling na de 20e zwangerschapsweek. Gegevens werden verzameld van patiëntkenmerken, voorgeschreven HAART, bijwerkingen, effectiviteit, wijze van bevalling en HIV-status van het kind. Resultaten. 267/413 vrouwen voldeden aan de inclusiecriteria. De meeste vrouwen (n = 199) hadden nooit eerder HAART gebruikt en startten behandeling tussen de 21e en 28e week van de zwangerschap. De 2 meest gebruikte regimes bevatten nelfinavir (57%) of nevirapine (31%). Gastro-intestinale bijwerkingen kwamen significant vaker voor in de nelfinavirgroep, exantheem en leverfunctiestoornissen vaker in de nevirapinegroep. Er was geen verschil in de effectiviteit of de zwangerschapsuitkomst tussen de nevirapine- en nelfinavirgroep. Twee kinderen (0,7%) waren HIV-geïnfecteerd. Conclusie. Het gebruik van nevirapine en nelfinavir in HAART-regimes werd door HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen goed verdragen; het was veilig en effectief. Wij onderzochten bijwerkingen, veiligheid en effectiviteit van antiretrovirale therapie bij HIV-geïnfecteerde zwangeren in Nederland. patiënten en methoden Het onderzoek betrof een cohort HIV-geïnfecteerde zwangeren die gedurende de periode 1 januari juni 2003 met HAART behandeld werden. Inclusiecriteria waren het gebruik van HAART tijdens de zwangerschap en een bevalling na de 20e zwangerschapsweek. Van de vrouwen die tijdens de studieperiode meerdere keren zwanger waren, werd alleen de eerste zwangerschap waarin HAART gebruikt werd, geanalyseerd. Data werden verzameld door middel van retrospectief statusonderzoek in 14 HIV-gespecialiseerde centra in Nederland. De patiënten werden gevolgd vanaf de start van HAART tot aan de bevalling. De volgende gegevens werden verzameld: patiëntkenmerken (leeftijd, risicogroep, land van herkomst, pariteit), HIV-gerelateerde comorbiditeit, comedicatie, co-infectie met hepa- Ned Tijdschr Geneeskd oktober;148(41) 2021

2 titis B of C en intoxicaties tijdens de zwangerschap (alcohol, drugs en roken). De duur en de samenstelling van het HAART-regime en het optreden van klinische bijwerkingen en laboratoriumafwijkingen (braken, diarree, misselijkheid, geneesmiddelenuitslag, anemie, leverfunctiestoornissen en glucose-intolerantie) werden verzameld. Leverfunctiestoornissen werden gedefinieerd als gering (serumactiviteit van alanineaminotransferase (ALAT) en/of aspartaataminotransferase (ASAT) 3-5 maal de referentiewaarde) of ernstig (activiteit van ALAT en/of ASAT 5 maal de referentiewaarde), anemie als een Hb-concentratie 5,5 mmol/l en glucoseintolerantie als een niet-nuchtere plasmaglucosewaarde 7,8 mmol/l. Verder werden gegevens betreffende CD4-celaantallen, hoeveelheid plasma-hiv-rna-kopieën, duur van de zwangerschap, wijze van bevalling, het optreden van complicaties en de HIV-status van het kind geïnventariseerd. Prematuriteit werd gedefinieerd als een zwangerschapsduur 37 weken. Analyse. De verschillen tussen de nevirapine- en de nelfinavirgroep werden geanalyseerd met behulp van beschrijvende statistiek. Hierbij werd gebruikgemaakt van Pearson-χ 2 -toets. De statistische bewerking van de resultaten werd uitgevoerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; versie 10.1). resultaten In de periode 1 januari 1997 tot en met 1 juni 2003 werden 413 HIV-positieve zwangere vrouwen geïdentificeerd. Van hen werden 146 geëxcludeerd wegens het gebruik van duo- of monotherapie tegen HIV tijdens de zwangerschap, een bevalling vóór de 20e zwangerschapsweek of verdwenen-zijn tijdens de follow-up. In totaal waren er 289 zwangerschappen bij de 267 overblijvende vrouwen. Van deze vrouwen waren er 18 2 keer en 2 3 keer zwanger gedurende de studieperiode. Van hen werd alleen de eerste zwangerschap geanalyseerd. Uitgangskenmerken. In tabel 1 worden de uitgangskenmerken vermeld. Serologisch onderzoek op hepatitis B (HBsAg) en hepatitis C was positief bij respectievelijk 17 (6%) en 13 (5%) vrouwen. Geen van de vrouwen had een dubbelinfectie. Bij de aanwezige comorbiditeit kwamen de hereditaire hemoglobinopathieën het meeste voor (n = 35). Oro-oesofageale candidiasis (n = 20) was de meest voorkomende opportunistische infectie. Een kwart van de vrouwen (n = 66) gebruikte al HAART vóór de zwangerschap. Van de 199 therapienaïeve zwangeren startte het merendeel met HAART tussen de 20e-28e zwangerschapsweek. Meer dan de helft (n = 153) gebruikte een nelfinavirbevattend regime, eenderde gebruikte een nevirapinebevattende combinatie (n = 82). Naast de nelfinavir of de nevirapine werd bij 202 (85%) vrouwen zidovudine-lamivudine 300 mg-100 mg 2 dd voorgeschreven. Effectiviteit. Vóór de partus was bij 223 (84%) van de zwangeren HIV-RNA ondetecteerbaar ( 50 kopieën/ml). Hierin was geen verschil tussen de nevirapine- (82%) en de nelfinavir-groep (84%). Bijwerkingen. In tabel 2 worden de met de behandeling samenhangende bijwerkingen weergegeven. Tabel 3 geeft weer in hoeverre de bijwerking aanleiding was het gebruik van het middel te stoppen en te vervangen. In de nelfinavirgroep traden gastro-intestinale symptomen tabel 1. Uitgangskenmerken van 267 HIV-geïnfecteerde zwangeren die werden behandeld met HAART, uitgesplitst naar of deze behandeling nevirapine dan wel nelfinavir bevatte variabele totaal nevirapine nelfinavir anders (n = 267) (n = 82) (n = 153) (n = 32) ras/etnische groep; n (%) negroïd 205 (76,8) 67 (81,7) 116 (75,8) 22 (68,8) blank 55 (20,6) 14 (17,1) 31 (20,3) 10 (31,2) aziatisch 7 (2,6) 1 (1,2) 6 (3,9) 0 (0) mediane leeftijd in jaren (uitersten) 28 (15-42) 28 (15-42) 28 (16-39) 33 (18-38) leeftijd in jaren; n (%) (9,7) 7 (8,5) 18 (11,8) 1 (3,1) (47,2) 41 (50,0) 75 (49,0) 10 (31,2) (41,2) 29 (35,4) 60 (39,2) 21 (65,7) 40 5 (1,9) 5 (6,1) 0 (0) 0 (0) pariteit; n (%) primipara 124 (46,4) 32 (39,0) 79 (51,6) 13 (40,6) multipara 138 (51,7) 49 (59,8) 72 (47,1) 17 (53,1) onbekend 5 (1,9) 1 (1,2) 2 (1,3) 2 (6,3) start therapie; n (%) vóór de zwangerschap 66 (24,7) 22 (26,9) 25 (16,3) 19 (59,4) tijdens zwangerschap 199 (74,5) 58 (70,7) 128 (83,7) 13 (40,6) onbekend 2 (0,8) 2 (2,4) 0 (0) 0 (0) ondetecteerbaar plasma-hiv-rna ten tijde van de inclusie; n (%) 63 (23,6) 16 (19,5) 27 (17,6) 20 (62,5) /l CD4-cellen ten tijde van de inclusie; n (%) 53 (19,9) 14 (17,1) 32 (20,9) 7 (21,9) iv drugsgebruik; n (%) 3 (1,1) 1 (1,2) 2 (1,3) 0 (0) aids; n (%) 15 (5,6) 3 (3,7) 8 (5,2) 4 (12,5) HAART = krachtige antiretrovirale behandeling, met tenminste 3 antiretrovirale middelen Ned Tijdschr Geneeskd oktober;148(41)

3 tabel 2. Bijwerkingen ten gevolge van nevirapine en nelfinavir bij 267 HIV-geïnfecteerde zwangeren die met HAART werden behandeld; per patiënt kon meer dan 1 bijwerking voorkomen bijwerking aantal patiënten (%) behandeld met nevirapine nelfinavir voor al eerder voor al eerder het eerst (n = 24) het eerst (n = 25) (n = 58) (n = 128) gastro-intestinale 4 (6,9) 3 (12,5) 43 (33,6) 7 (28,0) exantheem 6 (10,3) hepatitis* 8 (13,8) 1 (4,2) 10 (7,8) 0 hyperglykemie 2 (3,4) 1 (4,2) 4 (3,1) 1 (4,0) HAART = krachtige antiretrovirale behandeling, met tenminste 3 antiretrovirale middelen. *Serumactiviteit van alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT) 5 maal de referentiewaarde of symptomatische hepatitis. Plasmaglucosewaarde 7,8 mmol/l. vaak op, bij ongeveer 30% van de vrouwen. Soms, bij 7 vrouwen, was dit een aanleiding om nelfinavir te stoppen. In de nevirapinegroep werden bijwerkingen minder frequent (15 vrouwen; 18%) waargenomen, maar deze waren relatief vaak aanleiding om het regime te veranderen (10 vrouwen). In totaal hadden 8 vrouwen een glucosespiegel 7,8 mmol/l. Anemie kwam bij 37 patiënten (14%) voor en werd met name gezien bij het gebruik van zidovudine. Obstetrische en neonatale bevindingen. Tijdens de 267 bevallingen werden er 3 kinderen doodgeboren. Bij 20% was er sprake van een geplande sectio, meestal vanwege een detecteerbare hoeveelheid plasma-hiv-rna, in sommige klinieken was HIV-seropositiviteit altijd een reden voor een geplande sectio. De bevalling startte vaginaal bij 213 (80%) vrouwen. Hierna volgde een secundaire sectio bij 73 vrouwen (27%) en een kunstverlossing bij 10 vrouwen (4%). Het aantal premature geboorten bedroeg 37 (14%). Er werd geen significant verschil gevonden in dit aantal tussen de nevirapine- en de nelfinavirgroep. Er was geen verschil tussen de groepen in gemiddeld geboortegewicht (3027 g) en te laag geboortegewicht: bij 14% van de vrouwen was het 2500 g. Er werden 2 HIV-geïnfecteerde kinderen geboren. De moeder van het eerste kind gebruikte vanaf de 35e zwangerschapsweek nelfinavir en lamivudine-zidovudine. De enige bekende waarde voor de circulerende virushoeveelheid, gemeten vlak voor de bevalling, was kopieën/ml. Het CD4-celaantal was /l. Vanwege de HIV-RNA-spiegel werd er bij 39 weken een electieve sectio verricht; daarbij werd een jongetje geboren van 3750 g. De tweede HIV-geïnfecteerde neonatus was een jongetje geboren na 37 weken zwangerschap met een geboortegewicht van 1940 g. De moeder startte vanaf de 24e zwangerschapsweek met nelfinavir en lamivudine-zidovudine. De virushoeveelheid ten tijde van de bevalling was 50 kopieën/ml. De neonatus werd geboren na een secundaire sectio wegens langdurig gebroken vliezen (9 h). beschouwing Wij vonden in onze studie onder 267 HIV-geïnfecteerde, met HAART behandelde, zwangere vrouwen in Nederland een moeder-kindtransmissie van HIV van 0,7%. Dit komt overeen met de resultaten van andere studies Er werden 2 HIV-geïnfecteerde neonaten geboren. Bij 1 van deze kinderen werd behandeling met HAART heel laat in de zwangerschap gestart. De geobserveerde bijwerkingen van HAART waren licht. De meeste vrouwen die het HAART-regime moesten veranderen ten gevolge van een bijwerking kwamen uit de nevirapinegroep. Gastro-intestinale bijwerkingen vormden, zoals verwacht, een probleem bij het gebruik van proteaseremmers, zoals nelfinavir. De bevindingen wat betreft diarree (20%) en misselijkheid (11%) bij nelfinavirgebruik kwamen overeen met resultaten van eerder gepubliceerde studies onder niet-zwangere HIV-geïnfecteerden Eén van de bekende bijwerkingen van nevirapine is exantheem (17%) Verschillende studies hebben gerapporteerd dat vrouwen gevoeliger zijn voor nevirapine-geïnduceerd exantheem dan mannen Andere mogelijke risicofactoren voor het krijgen van exantheem zijn een hoog CD4-celaantal ( /l), leeftijd 35 jaar en een Chinese etnische achtergrond Onze cohort bestond voornamelijk uit negroïde vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 28,2 jaar en een CD4-celaantal van /l, zodat tenminste eenzelfde percentage exantheem verwacht mocht worden. De incidentie van exantheem in onze cohort bedroeg 10%. Mogelijk is zwangerschap een beschermende factor door veranderingen in het immuunsysteem tijdens de zwangerschap of fysiologische veranderingen in het metabolisme van de moeder. Bij het gebruik van nevirapine kwamen leverfunctiestoornissen relatief frequent voor. In cohortstudies waarin de incidentie van leverfunctiestoornissen bij niet- tabel 3. HIV-geïnfecteerde zwangeren die vanwege bijwerkingen van HAART van geneesmiddel veranderden bijwerking aantal patiënten (%) oorzakelijk middel (n) totaal geswitcht diarree 33 3 (9,1) nelfinavir (3) misselijkheid 21 4 (19,1) nelfinavir (3) braken 15 3 (20,0) nelfinavir (3) overige gastro-intestinale 11 0 (0,0) exantheem 7 3 (42,9) nevirapine (3) hepatitis* 13 9 (69,2) nevirapine (7) hyperglykemie 8 0 (0,0) anemie 37 7 (18,9) zidovudine (7) 1 bijwerkingen (19,3) nevirapine (10) nelfinavir (7) zidovudine (7) HAART = krachtige antiretrovirale behandeling, met tenminste 3 antiretrovirale middelen. *Serumactiviteit van alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT) 5 maal de referentiewaarde of symptomatische hepatitis. Plasmaglucosewaarde 7,8 mmol/l. Hemoglobineconcentratie 5,5 mmol/l. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;148(41) 2023

4 zwangere nevirapinegebruikers werd bestudeerd, varieerden de percentages tussen 8% en 10% bij een gemiddelde therapieduur van 8 maanden, en 37% bij aanwezigheid van co-infectie met hepatitis C In onze studie traden bij 11% van de nevirapinegebruiksters ernstige leverfunctiestoornissen op. Dit percentage komt overeen met de resultaten van eerder gedane onderzoeken naar ernstige hepatotoxiciteit bij niet-zwangeren In onze studie kregen 37 vrouwen (14%) een met HAART samenhangende anemie. Van deze 37 vrouwen hadden er 12 een onderliggende hemoglobinopathie (niet-getoond bij resultaten). Van de vrouwen die tijdens de zwangerschap een Hb-waarde 5,5 mmol/l hadden, gebruikten de meesten een combinatie met zidovudine; 7 vrouwen moesten vanwege de anemie overstappen op een ander middel (zie tabel 3). Glucose-intolerantie is een bekende complicatie die tijdens de zwangerschap kan optreden, maar die ook het gevolg kan zijn van HAART. Zowel proteaseremmers als zwangerschap kunnen onafhankelijk van elkaar veranderingen in het lipide- en het glucosemetabolisme teweegbrengen. 5 Van alle niet-zwangere patiënten die behandeld worden met een proteaseremmer krijgt 3,3-13% een therapiegeïnduceerde vorm van insulineresistentie met glucose-intolerantie, afhankelijk van de follow-upduur Uit onze resultaten bleek dat bij 3,0% van de vrouwen sprake was van verhoogde glucosewaarden. HAART tijdens de zwangerschap leek de kans op glucose-intolerantie niet extra te verhogen. In enkele studies wordt een toegenomen risico gemeld op vroeggeboorte en op een laag geboortegewicht bij gebruik van proteaseremmersbevattende regimes tijdens de zwangerschap Wij vonden geen significant verschil in het vóórkomen van prematuriteit of discongruentie tussen de groep zwangeren die nevirapine of nelfinavir gebruikte. Deze resultaten suggereren een even groot risico op prematuriteit en discongruentie bij behandeling met een non-nucleosideanalogon zoals nevirapine als bij een proteaseremmer zoals nelfinavir. Wat de verticale transmissie van HIV betreft: het eerst beschreven kind was geïnfecteerd geraakt bij een hoge plasma-hiv-rna-waarde van de moeder vlak voor de bevalling. Dit zou veroorzaakt kunnen zijn door ofwel een te laat gestarte behandeling (week 35 in plaats van week 24), ofwel gebrekkige therapietrouw. Het tweede kind was dysmatuur en werd geboren na een periode van 9 h gebroken vliezen. Beide factoren zijn een risicofactor voor verticale transmissie van HIV. conclusie Met het gebruik van HAART bedroeg bij de door ons bestudeerde groep van HIV-geïnfecteerde zwangeren de kans op verticale transmissie van HIV 1%. De kans op therapiegeïnduceerde bijwerkingen leek in de zwangerschap niet toegenomen. Het totale aantal bijwerkingen verschilde niet tussen de nevirapine- en nelfinavirgroep. De therapie werd vaker veranderd wegens een door nevirapine dan door nelfinavir geïnduceerde bijwerking. Er werd geen significant verschil gevonden in het aantal vroeggeboorten of discongruente neonaten tussen de nevirapine- en nelfinavirgebruiksters. De deelnemende centra en de contactpersonen die de gegevens ter beschikking stelden waren: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam: A.J.Schneider, gynaecoloog; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: J.Nellen, internist-infectioloog; Academisch Ziekenhuis Groningen: H.G.Sprenger, internist; Universitair Medisch Centrum, Utrecht: M.E.E.Schneider, internistinfectioloog; ziekenhuis Leyenburg, Den Haag: R.H.Kauffmann, internist-nefroloog; Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag: R.Vriesenkoop, internist; St Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg: J.R.Juttmann, internist; Leids Universitair Medisch Centrum: F.P.Kroon, internist-infectioloog; Academisch Ziekenhuis Maastricht: dr.g.schreij, internist; Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen: dr.p.p.koopmans, internist-infectioloog; ziekenhuis Rijnstate, Arnhem: dr.c.richter, internist; Medisch Spectrum Twente, Enschede: dr.c.h.h. ten Napel, internist; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam: dr.k.brinkman, internist-infectioloog; ziekenhuis Walcheren, Vlissingen: dr.b.l.blok, internist-infectioloog. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Highly active antiretroviral therapy (HAART) in HIV-infected pregnant women in the Netherlands, : safe, effective and few side effects Objective. To assess the side effects, safety and efficacy of highly active antiretroviral therapy (HAART) in a cohort of HIV-infected pregnant women in the Netherlands. Design. Retrospective. Method. Data were collected from the medical records of HIV-infected pregnant women who received HAART during pregnancy in the period 1 January June 2003 at 14 HIVspecialized centres in the Netherlands. The inclusion criteria were at least a triple drug regimen and birth at 20 or more weeks of gestation. Information was collected about patient characteristics, HAART prescribed, side effects, viral load response, mode of delivery and HIV-status of the neonate. Results. A total of 267/413 women satisfied the inclusion criteria. Most women (n = 199) had not previously received antiretroviral therapy and started HAART between weeks 21 and 28 of the pregnancy. The two most frequently used regimens contained nelfinavir (57%) or nevirapine (31%). Gastrointestinal side effects were more frequently observed in the nelfinavir group, while rash and hepatotoxicity were more frequently reported in the nevirapine group. Efficacy and pregnancy outcome were similar in both groups. Two infants (0.7%) were HIV-infected. Conclusion. HAART regimens containing nelfinavir or nevirapine in HIV-infected pregnant women were safe, effective and well tolerated. literatuur 1 Mofenson LM, Munderi P. Safety of antiretroviral prophylaxis of perinatal transmission for HIV-infected pregnant women and their infants. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;30: Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, Blanche S, Mayaux MJ, Griscelli C, et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov model. The HIV Infection in Newborns French Collaborative Study Group. Am J Epidemiol 1995;142: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;148(41)

5 3 Geelen SPM. HIV-infectie bij kinderen en preventie van moederkindoverdracht. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101: Coll O, Fiore S, Floridia M, Giaquinto C, Grosch-Worner I, Guiliano M, et al. Pregnancy and HIV infection: a European consensus on management. AIDS 2002;16 Suppl 2:S Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183: The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesareansection versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353: European Collaborative Study. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one. AIDS 1999;13: Landesman SH, Kalish LA, Burns D, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med 1996;334: Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331: US Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;47: Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn antiretrovirale behandeling in Nederland. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Women and Infants Transmisson Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29: European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since AIDS 2001;15: Sanne I, Piliero P, Squires K, Thiry A, Schnittman S. AI Clinical Trial Group. Results of a phase 2 clinical trial at 48 weeks (AI ): a dose-ranging, safety, and efficacy comparative trial of atazanavir at three doses in combination with didanosine and stavudine in antiretroviral-naive subjects. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;32: Podzamczer D, Ferrer E, Consiglio E, Gatell JM, Perez P, Perez JL, et al. A randomized clinical trial comparing nelfinavir or nevirapine associated to zidovudine/lamivudine in HIV-infected naive patients (the Combine Study). Antivir Ther 2002;7: Moyle G, Pozniak A, Opravil M, Clumeck N, DelFraissy JF, Johnson M, et al. The SPICE study: 48-week activity of combinations of saquinavir soft gelatin and nelfinavir with and without nucleoside analogues. Study of Protease Inhibitor Combinations in Europe. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23: Martinez E, Blanco JL, Arnaiz JA, Perez-Cuevas JB, Mocroft A, Cruceta A, et al. Hepatotoxicity in HIV-1-infected patients receiving nevirapine-containing antiretroviral therapy. AIDS 2001;15: Bonnet F, Lawson-Ayayi S, Thiebaut R, Ramanampamonjy R, Lacoste D, Bernard N, et al. A cohort study of nevirapine tolerance in clinical practice: French Aquitaine Cohort, Clin Infect Dis 2002;35: Nunez M, Martin-Carbonero L, Soriano V. Impact of hepatitis C virus (HCV) on morbidity and mortality rates among HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2003;37: Wong KH, Chan KC, Lee SS. Sex differences in nevirapine rash. Clin Infect Dis 2001;33: Bersoff-Matcha SJ, Miller WC, Aberg JA, Horst C van der, Hamrick jr HJ, Powderly WG, et al. Sex differences in nevirapine rash. Clin Infect Dis 2001;32: Ho TT, Wong KH, Chan KC, Lee SS. High incidence of nevirapineassociated rash in HIV-infected Chinese. AIDS 1998;12: Wit FW. Dutch HIV-treating physicians. Experience with nevirapine in previously treated HIV-1-infected individuals. Antivir Ther 2000; 5: Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ, Park MM. Births: final data for Natl Vital Stat Rep 2000;48: Behrens GM, Boerner AR, Weber K, Hoff J van den, Ockenga J, Brabant G, et al. Impaired glucose phosphorylation and transport in skeletal muscle cause insulin resistance in HIV-1-infected patients with lipodystrophy. J Clin Invest 2002;110: European Collaborative Study. Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000;14: European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIVinfected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;32: Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson LM, Bryson Y, Culnane M, Hughes MD, et al. Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. N Engl J Med 2002;346: Aanvaard op 14 juni jaar geleden Het Fletscheriseeren Venetië. Een koopman te Venetië, horace fletcher, heeft sedert eenige jaren onder geneeskundig toezicht proeven genomen over de vermeerdering van de voedingswaarde der spijzen door degelijk kauwen. Voor dezen nieuwen merchant of Venice is dus de waarde van een pond vleesch geen constante, door zijn schuldeischer te bepalen, maar hangt zij af van het werk onzer kaken. Zijn geschriften, die tot doel hebben algemeene sociale verbetering, uitgaande van verbetering der menschelijke lichamen, beginnen de aandacht der deskundigen te trekken. Volgens hem eet de mensch ten minste 50 pct. Meer dan noodig, en kauwde hij goed, dan zou hij nog veel minder noodig hebben dan thans. Vier tot vijfmaal langer kauwen dan men nu gewoonlijk doet, zou een zeer groote besparing van arbeidsvermogen opleveren, dat nu door het organisme aan de vertering wordt besteed. Mannen als foster, bowditch en chittenden hebben dit bevestigd. Door het Ministerie van Oorlog der Vereenigde Staten zijn 20 soldaten aangewezen om, bij wijze van proef, volgens fletcher s aanwijzingen te worden gevoed. Volgens fletcher is 90 gram eiwit per dag ruim voldoende voor een hard werkend mensch. De besparing aan uitgaven voor voeding zou voor de Vereenigde Staten jaarlijks 1 millioen dollars bedragen en alle armen zouden genoeg krijgen. In plaats van met kauwen op theorieën zou men dus met beter kauwen op het eten de sociale quaestie kunnen oplossen! Verder zouden in goed gekauwd voedsel de gistings- en rottingsprocessen wegblijven, die zooveel hinder en zelfs schade kunnen teweegbrengen. In Engeland en Amerika komt het Fletscheriseeren van het voedsel zeer in den smaak, en op het voorbeeld van Koning Eduard worden hier en daar etersclubs opgericht. Meer waarborg voor een goede toepassing zal het geven, als de gezinnen de clubs worden, waar men de hygiënische eetkunst beoefent. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I: ) Ned Tijdschr Geneeskd oktober;148(41) 2025