DIABETES GRAVIDARUM 13 APRIL 2011 I. VAN DER VEEN AIOS O&G UMCG

Transcriptie

1 DIABETES GRAVIDARUM 13 APRIL 2011 I. VAN DER VEEN AIOS O&G UMCG

2 Inleiding Definitie Screenen vs diagnostiek 75 grams OGTT Zorgpaden UMCG/MZH Quiz Literatuurlijst

3 Definitie Diabetes Gravidarum/Gestational Diabetes Mellitus (GDM): Elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. NVOG richtijn: Diabetes mellitus en zwangerschap 2010

4 Diabetes Gravidarum Incidentie: 3-5 % van alle zwangerschappen Meer perinatale en maternale complicaties: - Macrosomie - Schouderdystocie - Neonatale hypoglycemie - Neonatale hyperbilirubinemie Verhoogde kans op gecompliceerde zwangerschap ( o.a. structurele afwijkingen) Verhoogde kans op DM (50 % binnen 5 jaar) NVOG richtlijn: Diabetes Mellitus en zwangerschap 2010

5 Screening vs diagnostiek Screening: Zwangere vrouwen testen op GDM, zonder te letten op klachten of symptomen. (bv at random glucose) Diagnostiek: Onderzoek doen naar GDM op indicatie. (bv 75 grams OGTT) (bij klachten/symptomen/risicofactoren) NVOG richtlijn: DIabetes mellitus en zwangerschap 2010

6 Richtlijn NVOG 2010 Screening: 1 e trimester alleen bij risicofactoren voor GDM dmv nuchtere/at random plasmaglucose Indien afwijkend diagnose stellen door middel van OGTT Diagnostiek: 75 grams OGTT bij: symptomen zoals polyhydramnion/macrosomie risicofactoren voor GDM (24-28 weken) GDM in de voorgeschiedenis (16 weken)

7 Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) Screening en diagnostiek Geen risico factoren Niet screenen 75g OGTT in 2 e trimester (24-28wk) GDM - Geen verdere actie Zwangere Risicofactoren + Risicofactoren: GDM in voorgeschiedenis BMI > 30 (kg/m2) Eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram Eerstegraads familielid met diabetes mellitus Etnische groepen (Zuid Aziaten, Hindoestanen, Afro Caribiërs, Midden Oosten, Marokko en Egypte) Onverklaarde intra uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis Polycysteus ovarium syndroom Symptomen Zoals macrosomie en/of polyhydramnion (veelal in 2 e of 3 e trimester) Screenen in 1 e trimester (bij 1 e controle) Willekeurige glucose (plasma) <6.1 mmol/l: Geen verdere actie 11.1: DM : Nuchtere glucose bepalen <6.1: DM >6.9: DM g OGTT GDM - GDM - (G)DM + GDM- 75g OGTT bij16 wk als GDM in voorgeschiedenis 75g OGTT (WHO) GDM +, als: Plasma capillair mmol/l Nuchter en/of Na 2 uur Direct 75g OGTT (G)DM + GDM + GDM - GDM + (G)DM behandelen Geen verdere actie NVOG/UMCG/Martini zkh,

8 Risicofactoren GDM GDM in de voorgeschiedenis BMI 30 kg/m² Eerder kind met geboortegewicht > p95 of >4500 gram Eerste graads familielid met Diabetes Mellitus Bepaalde Etnische groepen (Zuid-Aziaten, Hindoestanen, Afro-Caribiers, Midden-Oosten, Marokko en Egypte) Intra-uteriene vruchtdood in de anamnese Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)

9 Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) Screening en diagnostiek Geen risico factoren Niet screenen 75g OGTT in 2 e trimester (24-28wk) GDM - Geen verdere actie Zwangere Risicofactoren + Risicofactoren: GDM in voorgeschiedenis BMI > 30 (kg/m2) Eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram Eerstegraads familielid met diabetes mellitus Etnische groepen (Zuid Aziaten, Hindoestanen, Afro Caribiërs, Midden Oosten, Marokko en Egypte) Onverklaarde intra uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis Polycysteus ovarium syndroom Symptomen Zoals macrosomie en/of polyhydramnion (veelal in 2 e of 3 e trimester) Screenen in 1 e trimester (bij 1 e controle) Willekeurige glucose (plasma) <6.1 mmol/l: Geen verdere actie 11.1: DM : Nuchtere glucose bepalen <6.1: DM >6.9: DM g OGTT GDM - GDM - (G)DM + GDM - 75g OGTT bij16 wk als GDM in voorgeschiedenis 75g OGTT (WHO) GDM +, als: Plasma Capillair mmol/l Nuchter en/of Na 2 uur Direct 75g OGTT (G)DM + GDM + GDM - GDM + (G)DM behandelen Geen verdere actie NVOG/UMCG/Martini zkh,

10 75 grams OGTT OGTT = Orale Glucose Tolerantie Test Gouden standaard voor diagnosticeren GDM Procedure: Nuchtere plasma bloedglucose bepalen Nadien 120 ml suikerwater drinken Twee uur later opnieuw plasma bloedglucose bepalen Tussendoor niet eten, drinken en/of roken Test uitvoeren in rust

11 75 grams OGTT Diabetes Gravidarum als: Plasma Capillair (mmol/l) Nuchter 7,0 6,1 en/of Na 2 uur 7,8 7,8 Indien GDM overname 2 e lijn diëtiste en endocrinoloog in consult

12 Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) - Behandeling GDM + 1. Dieet (consult dietiste) 1. Instructie dagcurves (minimaal 4-punts, nuchter en 1 uur postprandiaal) Evaluatie na 1 wk Glucose N 5.3 PP 7.8 Glucose N 5.3 PP >7.8 Door met dieet en dagcurves Start insuline preprandia al (3dd) * Indien nuchter of postprandiaal boven de norm alsnog insuline starten Streven naar Gluc N 5,3 en Gluc PP 7.8 Glucose N >5.3 PP >7.8 Start insuline basaal-bolusschema (4dd ) ** Streven naar Gluc N 5,3 en Gluc PP 7.8 Algemeen - Controle HbA1c 1x per 4-6 wk - Controle Diabetespolikliniek 1x per 3-4 wk - Tussendoor frequent contact t.a.v. de dagcurves Obstetrie - Echoscopische controle foetale groei - Inleiding vanaf 38 weken bij insuline behandeling - Bij sterk schommelende glucoses in 3 e trimester foetale bewaking en opname overwegen *Bij voorkeur met een kortwerkend Insuline analogon ** Toevoeging van middellangwerkend NPH insuline -Indicatie tot behandeling mede afhankelijk van foetale groei en zwangerschapstermijn - In uitzonderingsgevallen vanaf het 2 e trimester orale medicatie i.p.v. insuline (glibenclamide, evt. metformine) NVOG/UMCG/Martini zkh,

13 Durante Partu Bij optimale glucoseregulatie zonder insuline en zonder complicerende factoren (pre-existente hypertensie, PIH, foetale macrosomie, IUGR etc.) - Spontane vaginale partus afwachten. - Normaal obstetrisch beleid. Bij insulinegebruik: - Partus bij AD weken, zo mogelijk inleiding bij rijp toucher. Op indicatie eerder (slechte glucose-regulatie, macrosomie, polyhydramnion). - Overleg Internist-endocrinoloog insulinebeleid durante partu - Overleg kinderarts ivm evt opname neonaat kinderafdeling

14 Durante Partu (GDM) Sterke afname insulinebehoefte: stop insuline Infuus glucose/zout Bij dieet: glucose controle a 1-3 uur Bij insulinegebruik: Glucose controle a 1 uur, streefwaarde tussen 4 en 8 mmol/l. Bij afwijkende waarde overleg endocrinoloog Bij hyperglycemie: insuline overwegen Bij hypoglycemie: koolhydraten per os

15 Borstvoeding Bij GDM succespercentage borstvoeding lager door complicerende factoren: - bijvoeden - scheiding moeder en kind - gevoeligheid infecties Maternaal: verlaging risico s ontwikkelen DM II en overgewicht Foetaal: verlaging risico ontwikkelen obesitas op kinderleeftijd Taak zorgverlener!

16 Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) Nazorg (post partum) Dieet Na 6 wk nuchter glucose DM +* behandelen GDM Post partum Insuline/ (Tabletten): Stop 4-punts dagcurves eerste 3 dagen post partum Glucose > 10 mmol/l Glucose 10 mmol/l Overweeg behandeling (tabletten/insuline) Na 6 wk nuchter glucose IFG** 75g OGTT Indien normaal jaarlijks nuchter glucose voor tenminste 5 jaar Neonaat Screening op hypoglycemie bij insulinebehandeling en geboortegewicht >P90 Borstvoeding Metformine en glibenclamide toegestaan Leefstijl adviezen Vrijwel altijd aangewezen. Tevens inventarisatie en vervolg overige cardiovasculaire risicofactoren gewenst. Bij nieuwe zwangerschapswens: - Preconceptionele beoordeling glucoseregulatie en obstetrie - Tijdens zwangerschap glucosecontrole 1 e trimester en 75g OGTT bij 16 wk Alternatief: Altijd 75g OGTT 6-12 weken post partum *Diabetes mellitus, indien nuchter glucose Plasma 7.0 mmol/l, Capillair 6.1 mmol/l **IFG = Impaired fasting glucose Plasma mmol/l Capillair mmol/l NVOG/UMCG/Martini zkh,

17 Quiz Graag reader/handouts sluiten. Houd de groene en rode kaart bij de hand. Steek na de vraag de groene of rode kaart zichtbaar op. Indien u fout geantwoord heeft, mag u bij de volgende vraag geen kaart meer opsteken. Niet overleggen met uw buurman of buurvrouw!

18 Vraag 1 Een 40 jarige G1P0 afkomstig uit Nederland met een AD van 12 weken meldt zich bij de verloskundige in de eerste lijn. Haar voorgeschiedenis is blanco. Haar opa is bekend met Diabetes Mellitus type 2. Prikt u bij deze zwangere een glucose bij dit bezoek? GROEN = JA ROOD = NEE

19 Vraag 2 Een 25 jarige G1P0 uit Marokko meldt zich bij een AD van 15 weken bij de verloskundige in de eerste lijn. Haar BMI is 29 kg/m². Prikt u bij deze zwangere een glucose bij dit bezoek? GROEN = JA ROOD = NEE

20 Vraag 3 Een 30 jarige G1P0 AD 32 weken meldt zich bij de verloskundige voor controle. Het gaat goed, ze voelt goed leven. Ze geeft aan dat ze de laatste twee weken zo n dorst heeft en frequent moet plassen. De bloeddruk is normaal en er is een normale uitzetting. Wat is uw beleid? GROEN = bepalen plasmaglucose ROOD = uit laten voeren van OGTT

21 Vraag 4 Een 28 jarige G2P1, AD 34 weken, ligt opgenomen in verband met GDM met insulinegebruik met sterk schommelende glucose s. Mevrouw voelt goed leven. Bij het bepalen van de glucose is de waarde 12 mmol/l. Wat doet u? GROEN = geruststellen en overleg internist ROOD = CTG maken en overleg internist

22 Vraag 5 Een zwangere, G1P0 AD 40 weken, is beginnend in partu. Ze heeft GDM met een dieet. Er is echoscopisch sprake van een normale groei. Ze belt de verloskundige in verband met toename van de weeën en gebroken vliezen. Wat doet u? GROEN = Partus nastreven in de 1 e lijn ROOD = Partus nastreven in de 2 e lijn

23 Vraag 6 U komt 1 week postpartum bij een G1P1, spontaan bevallen bij een AD van 40 weken van een gezonde dochter van 4300 gram. De zwangerschap werd gecompliceerd door een GDM met dieet. Ze vraagt u of er ten aanzien van de GDM nog iets noodzakelijk is. Uw antwoord is: GROEN = Ja, u moet over 5 weken een glucose laten bepalen ROOD = Ja, u moet deze week een glucose laten bepalen

24 Vraag 7 U heeft een gesprek met een juist bevallen G2P2 (a terme, dochter 4100 gram), waarbij de zwangerschap gecompliceerd werd door GDM. U wilt haar voorlichten over GDM. Hoeveel procent kans heeft ze op het ontwikkelen van Diabetes Mellitus in de komende 5 jaar? GROEN = 50% ROOD = 55%

25 Winnaarsvraag Een inleiding bij GDM met insuline rond 38 weken verlaagt het risico op een macrosoom kind en een schouderdystocie. Uit onderzoek is gebleken dat in de ingeleide groep bij 10 % een macrosoom kind geboren werd. Hoeveel procent beviel van een macrosoom kind bij een afwachtend beleid?

26 Vragen?

27 Literatuur NVOG richtlijn: Diabetes mellitus en zwangerschap, 2001en 2010 Richtlijn: Diabetes en zwangerschap, Nederlandse Internisten Vereniging,2007 NICE guideline: Diabetes in pregnancy, 2008 Crowther et al; Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New. Engl J Med 2005 Metzger et al; Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO). N Eng J Med 2008 Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009; 361: Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health (Review). Cochrane Database of systematic reviews 2010, issue 7. DOI: / CD pub2 In preparation: I. van der Veen, T. Spinder; Hoe stelt men de diagnose Diabetes Gravidarum in Nederland? 2010