Herziene onderwerpen Verloskundige Indicatielijst 2013

Transcriptie

1 Herziene onderwerpen Verloskundige Indicatielijst 2013 INITIATIEF Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) IN SAMENWERKING MET Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMw. De subsidie is aangevraagd door de NVOG en na oprichting van het CPZ begin 2013 aan het College overgedragen.

2 Colofon RICHTLIJN 2013 Adres College Perinatale Zorg, Oudlaan 4, 3515 GA, Utrecht Tel Website: goedgeboren.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en adres: zie boven. Herziene VIL 2013, 10 februari

3 Samenvatting van de aanbevelingen In deze paragraaf vindt u een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen van de herziene onderwerpen in 2013, uit de multidisciplinaire evidence-based Verloskundige Indicatielijst. Deze richtlijn beperkt zich tot het gewenste niveau van zorgverlening in de verloskundige keten. In de samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Aanbevelingen over het gewenste niveau van zorg A= Eerstelijns verloskundige zorg, B=Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg plaats dient te vinden), C= Tweedelijns verloskundige zorg, D=Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg. Onderwerp* Langdurig gebroken vliezen Bij gebroken vliezen met helder vruchtwater, zonder weeën, blijft de zwangere onder zorg van de eerste lijn. Als er tekenen van infectie zijn, of als er na 24 uur nog geen weeënactiviteit is ontstaan, wordt de zorg overgedragen naar de tweede lijn. Indien de termijn van 24 uur gebroken vliezen verstrijkt op een nachtelijk tijdstip en indien er verder geen klachten of tekenen van infectie zijn, kan de overdracht de daarop volgende ochtend plaatsvinden. Wanneer er adequate weeënactiviteit is en de verwachting is dat het kind niet binnen 24 uur na het breken van de vliezen geboren zal worden, wordt een partus in het ziekenhuis onder leiding van de 1 ste lijn nagestreefd. Als het kind na > 24 uur gebroken vliezen, thuis of in het ziekenhuis, onder begeleiding van de 1 ste lijn wordt geboren, dient overleg met kinderarts plaats te vinden over verder beleid; thuisobservatie is onder voorwaarden mogelijk. Indicatie** A/C D B (kinderarts) Zwangerschaps diabetes Een zwangere met zwangerschapsdiabetes kan in de eerste lijn onder behandeling blijven, zolang de bloedsuikerwaarden binnen de gestelde normen blijven zonder bloedsuikerverlagende medicatie. A mits in het verloskundig samenwerkingsverband duidelijke afspraken zijn gemaakt over : Wijze van en frequentie van bloedsuikermonitoring van moeder en kind Echoscopische vervolging van de foetale groei Counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op ontwikkelen van diabetes mellitus A 3

4 Dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes en normale foetale groei, hoeft niet verwezen te worden naar de 2 de lijn voor inductie van de baring. Bij een geboortegewicht < p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, worden de controles door de 1 ste lijn (en kraamzorg) uitgevoerd, mits er geen andere indicaties voor verwijzing aanwezig zijn. Bij een geboortegewicht > p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over een eventuele klinisch observatie en glucosemonitoring van de neonaat. Wanneer de zwangere met zwangerschapsdiabetes met medicatie is behandeld, dient klinische observatie en glucosemonitoring van de moeder en de neonaat plaats te vinden. A A B (kinderarts)/d C Foetale groeirestrictie Dysmatuur in anamnese Een zwangere met een dysmatuur (geboortegewicht <p5) in de voorgeschiedenis kan bij goede groei van dit kind, onder eerstelijns controle blijven. Verdenking foetale groeirestrictie Bij een verdenking op foetale groeirestrictie dient een verwijzing naar de tweedelijn te geschieden. Wanneer de groeirestrictie niet wordt vastgesteld, zal de zwangere terugverwezen worden naar de eerstelijn. Vastgestelde foetale groeirestrictie Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie zullen de controles in de tweedelijn plaatsvinden, ongeacht de amenorroeduur bij diagnosestelling. Onverwachte dysmatuur a terme Bij de geboorte van een kind met een onverwacht laag geboortegewicht < p10 of < 2500 gram dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over (eventueel klinische) observatie van de pasgeborene. Positieve dyscongruentie LGA in anamnese Een zwangere met een LGA kind in de anamnese kan bij goede groei van het kind, onder eerste lijns controle blijven. Positieve dyscongruentie (evaluatie van) De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1 e lijn behoort. EFW > p95 tijdens zwangerschap A B (gynaecoloog) C B (kinderarts) A A A Herziene VIL 2013, 10 februari

5 Een EFW > p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan begeleid worden in de 1 e lijn. EFW > p95 tijdens partus Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de werkgroep van mening dat de partus van kind met een EFW > p95 in het ziekenhuis dient plaats te vinden (plaatsindicatie). Geboorte van een LGA kind D B (kinderarts) Bij kinderen met een geboortegewicht > p95 moet een overleg plaatsvinden met een kinderarts in verband met mogelijke bloedsuikercontroles van het kind. Virale hepatitis A, B, C, D of E Hepatitis A: Een hepatitis A infectie vormt geen gevaar voor de foetus of moeder. Wanneer gezien de ernst van de symptomen een systematische behandeling en opname nodig is, wordt (tijdelijke) overdracht van zorg naar de gynaecoloog aangeraden voor de duur van de behandeling. Hepatitis B: HBsAG+ Nieuw vastgestelde besmetting Chronische besmetting: Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2 e lijn waarbij zowel de MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden. Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te vinden met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1 ste lijn (inclusief vaccinatie en immunisatie van de pasgeborene). Bij een hoge viral load zal in verband met de antivirale behandeling tijdens de zwangerschap de zwangere in de 2 e lijn begeleid worden. Hepatitis C: Hepatitis C zwangerschap Hepatitis C partus A/C B (MDL arts) C (MDL arts), (internist(-infectioloog)), (gynaecoloog) B (MDL arts) B (MDL-arts), (internist(-infectioloog)) A Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte waarbij de behandeling tijdens de zwangerschap aangepast moet worden. Verwijzing naar een specialist (MDL-arts en internist-infectioloog) is daarom aangewezen. De modus partus (vaginaal of middels een sectio caesarea) heeft voor zover nu bekend is, geen invloed 5

6 op de overdracht van het virus naar het kind, waardoor begeleiding van de partus in de 2 de lijn niet noodzakelijk is. Hepatitis D: Een hepatitis D infectie is altijd een co-infectie met hepatitis B. Gezien de noodzaak van genotypering van HDV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen. Hepatitis E: Hepatitis E infectie is geassocieerd met maternale sterfte en leverfalen. Tevens wordt er meer perinatale sterfte gezien bij deze infectie. Gezien de noodzaak van genotypering van HEV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen. Psychiatrie C C Zie tabel hieronder * Zie hoofdstuk 2.1 voor toelichting ** A= Eerstelijns verloskundige zorg, B=Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg plaats dient te vinden), C= Tweedelijns verloskundige zorg, D=Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg. Herziene VIL 2013, 10 februari

7 Tabel 1. Aanbevelingen psychiatrie Psychiatrische aandoening Termijn Indicatie Depressie/angststoornissen In de anamnese A en andere aandoeningen waarvoor patiënt onder controle is bij de huisarts Zwangerschap A Zonder medicatie gebruik Kraambed A Psychose In de anamnese B (multidisciplinair overleg) Zwangerschap Kraambed B (multidisciplinair overleg) B (multidisciplinair overleg) Postpartum psychose In de anamnese B (psychiater) Bipolaire stoornis In de anamnese C Zwangerschap C Kraambed C Overige psychiatrische In de anamnese B (multidisciplinair overleg) aandoeningen Zwangerschap B (multidisciplinair overleg) Kraambed B (multidisciplinair overleg) Psychofarmacagebruik In de anamnese A SSRI Zwangerschap Afhankelijk van de aard van de psychiatrische aandoening A/C Partus D Kraambed Kind behoeft postpartum minimaal 12 uur klinische observatie. Benzodiazepine In de anamnese A Zwangerschap Afhankelijk van de aard en de ernst van de onderliggende psychiatrische aandoening en/of andere medische reden. A bij incidenteel gebruik C bij hoge dosering of chronisch gebruik. Partus A bij incidenteel gebruik D of C bij hoge dosering of chronisch gebruik. 7

8 Kraambed A C afhankelijk van onderliggende aandoening. Overige medicatie In de anamnese Afhankelijk van medicatie en tijdsinterval sinds gebruik van medicatie A/B (gynaecoloog) Zwangerschap B (voorschrijvend arts) Partus B (voorschrijvend arts) Kraambed B (voorschrijvend arts) arts) Herziene VIL 2013, 10 februari

9 Samenstelling van de werkgroep Voorzitter: Mw. Prof. Dr. A.L.M. Lagro Janssen Projectleiding: Dr. J.J..Duvekot (NVOG), Mw. D.Kolkman (KNOV) Projectadviseur: Dr. Ir. T.A. van Barneveld (Orde van Medisch Specialisten) Projectleden: Drs. S. de Boer (NVOG), Dr. H. Bremer (NVOG), Dr. R.Rijnders (NVOG), Mw. Drs. M. Nieuwenhuijze (KNOV), Mw. M. Prins (KNOV), Mw.P.M. Offerhaus (KNOV), Mw. Drs. I. de Boer (NVK), Mw. Dr. A.A.M.W. van Kempen (NVK) Onderzoekers/ondersteuners: Mw. M.Rückert (tot oktober 2013), Mw. H.Perdok (vanaf april 2013). 9

10 Inhoudsopgave Inhoud Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Aanleiding voor het herzien van bepaalde onderwerpen in de Verloskundige Indicatielijst (VIL) Definitie en doelstelling van de Verloskundige Indicatielijst Richtlijngebruikers Samenstelling werkgroep Werkwijze werkgroep Methode richtlijnontwikkeling Juridische betekenis van richtlijnen Herziening Hoofdstuk 2 Herziene onderwerpen VIL-project Langdurig gebroken vliezen Zwangerschaps diabetes Foetale groeirestrictie Positieve dyscongruentie Virale hepatitis A, B, C, D of E Psychiatrie Bijlage 1 Evidencetabellen Herziene VIL 2013, 10 februari

11 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1 Aanleiding voor het herzien van bepaalde onderwerpen in de Verloskundige Indicatielijst (VIL) Per jaar bevallen in Nederland ongeveer vrouwen. De zorg voor deze vrouwen voorafgaand aan, tijdens en kort na de baring wordt verricht door een keten waarin de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts als zelfstandige medische professionals de belangrijkste actoren zijn. Deze samenwerking in de verloskundige keten is door de gezamenlijke beroepsgroepen uitgebreid beschreven in het Verloskundig Vademecum. De laatste versie hiervan is opgesteld in 2003 door de Commissie Verloskunde van het CVZ, en is aanvaard door de betrokken beroepsverenigingen. Een centraal element in het Verloskundige Vademecum is de Verloskundige Indicatielijst (VIL). De VIL functioneert als een soort moederrichtlijn voor de verloskundige keten, en heeft als doel om aanbevelingen te geven aan de verloskundige zorgverleners over het gewenste niveau van zorgverlening in specifieke situaties. In het huidige Vademecum staat de risicoselectie volgens de VIL als volgt beschreven (Verloskundige Vademecum, hoofdstuk 5, pag 37 e.v.): De uitgangspunten zijn dat zwangerschap, bevalling en kraamperiode fysiologische processen zijn en dat de bevalling en kraamperiode thuis kunnen plaatsvinden. Binnen de verloskundige organisatie moet optimaal gebruik worden gemaakt van de deskundigheid van de verschillende verloskundige zorgverleners. Dit betekent dat de normaal verlopende zwangerschap, bevalling en kraamperiode tot het verzorgingsgebied van de eerstelijns zorgverlener behoren. De te verwachten pathologische zwangerschap, bevalling en kraamperiode behoren tot het takenpakket van de tweedelijns zorgverlener, in principe na selectie door de eerstelijns zorgverlener. Om selectie en verwijzing optimaal te laten verlopen, zijn richtlijnen voor overleg en overdracht geformuleerd. Evenals in de VIL lijst 2003 en de herziene onderwerpen van 2011, is bij de huidige herziene onderwerpen de indeling in A, B, C en D als aanduiding van het aanbevolen niveau van zorg gehandhaafd. Het accent ligt bij de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener voor de begeleiding in de desbetreffende situatie. 11

12 Essentieel is dat de vrouw tijdens zwangerschap, bevalling en kraamperiode optimale zorg ontvangt. Dat betekent ook dat terugverwijzing plaatsvindt, als de reden tot verwijzing vervallen is. De betekenis van de A,B,C,D-indeling is als volgt: A. Eerstelijns verloskundige zorg B. Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg dient plaats te vinden) C. Tweedelijns verloskundige zorg. D. Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg Herziening van 6 onderwerpen in de VIL De VIL uit 2003 gaf aanbevelingen over 125 situaties/onderwerpen. Van 10 onderwerpen zijn in 2003 de aanbevelingen herzien. De beschikbaarheid van nieuwe evidence maakte dat deze VIL uit 2003 aan veroudering onderhevig was. Sinds 2012 is het herzien van de VIL neergelegd bij het CPZ. Zij heeft daarvoor een werkgroep aangesteld om te bepalen welke onderwerpen moeten worden herzien als multidisciplinaire richtlijn. Tevens wordt er gewerkt aan de uitvoering hiervan. De bij de verloskunde betrokken beroepsverenigingen KNOV, NVOG, NHG en NVK stellen monodisciplinaire richtlijnen op over onderwerpen die ook in de VIL zijn opgenomen. In deze richtlijnen wordt de zorg door de betreffende beroepsgroep op een bepaald onderwerp nader uitgewerkt. Deze monodisciplinaire richtlijnen zijn echter niet gericht op het herzien van de aanbevelingen in de VIL, en de procedures waarlangs de monodisciplinaire richtlijnen tot stand komen zijn daar tot op heden ook niet geschikt voor. Daarnaast veranderen soms ook zonder dat er nieuwe richtlijnen beschikbaar zijn de inzichten over de te leveren zorg in specifieke situaties. 1.2 Definitie en doelstelling van de Verloskundige Indicatielijst Op veel punten is de opbouw en werkwijze van de VIL te vergelijken met die van een richtlijn. Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Herziene VIL 2013, 10 februari

13 1.3 Richtlijngebruikers Deze herziening van onderwerpen is geschreven voor alle verloskundig hulpverleners en kinderartsen. 1.4 Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die in de verloskundige keten werkzaam zijn, te weten verloskundigen, gynaecologen, en kinderartsen. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen (KNOV, NVOG en NVK) gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. Verder bestaat de werkgroep uit een onafhankelijke voorzitter en twee junior-onderzoekers/ondersteuners. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. 1.5 Werkwijze werkgroep De werkgroep heeft in de periode 2012 en 2013 gewerkt aan de totstandkoming van de herziening van een aantal ondewerpen uit de VIL. Een gedeelte van de onderwerpen die zouden worden herzien waren van tevoren al geselecteerd door de projectleiding, op basis van urgentie, algemeen bekende knelpunten of aanwijzingen uit het werkveld. Acht onderwerpen werden uitgewerkt door een subgroep bestaande uit een verloskundige, een gynaecoloog en, afhankelijk van het onderwerp, een kinderarts. Verder werd iedere subgroep ondersteund door een onderzoeker, die zorg droeg voor de search en eerste selectie van literatuur en het schrijven van een concepttekst. Tijdens vergaderingen werden de teksten toegelicht, en werd hierover gediscussieerd, waarna de tekst eventueel werd aangepast of er verder werd gezocht naar studies die tijdens de vergadering opgekomen vragen zou kunnen beantwoorden. In het huidige project zijn 6 VIL-onderwerpen herzien. Over 2 onderwerpen is geen concensus bereikt. Het betreft de locatie van de versie bij een stuitligging en de begeleiding tijdens de zwangerschap van een vrouw met een sectio caesarea in de anamnese. Deze onderwerpen zijn vooralsnog doorgeschoven naar

14 Afgesproken is dat, zo lang er over een onderwerp binnen het (toekomstige) VIL-project geen nieuwe indicatie is geformuleerd, de oude indicatie gehandhaafd zal worden. 1.6 Methode richtlijnontwikkeling Strategie voor zoeken naar literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Pubmed en Embase. Formuleren van aanbevelingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje overwegingen. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. Commentaarfase en verdere afwikkeling van het project Autorisatie vindt plaats door de beroepsverenigingen nadat het College Perinatale Zorg (CPZ) de herziene onderwerpen heeft gevalideerd. De commentaarfase zal worden gehouden in februari 2014 onder de betrokken beroepsverenigingen, gecoördineerd door de werkgroep VIL. Het ontvangen commentaar zal in commentaartabellen worden opgenomen en bij de werkgroepbijeenkomst in mei 2014 worden besproken en verwerkt. Hierop kunnen de beroepsverenigingen indien opgenomen in hun reglement overgaan tot accorderen. Het eindconcept is voorgelegd aan het College Perinatale Zorg om vast te valideren waarna de beroepsverenigingen tot autorisatie van de VIL kunnen overgaan. Herziene VIL 2013, 10 februari

15 1.7 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of optimale zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen. 1.8 Herziening De VIL-projectgroep streeft ernaar om van de VIL een z.g.n. levende richtlijn te maken, wat inhoudt dat de lijst continu zal worden herzien en geüpdate. Hiertoe is subsidie door VWS een noodzaak om een een permanente projectgroep in het leven te houden, onder verantwoordelijkheid van het College Perinatale Zorg. Deze projectgroep zal een paar keer per jaar bij elkaar komen en zorg dragen voor selectie en verwerking van te herziene onderwerpen. Deze selectie zal plaatsvinden op basis van urgentie, actuele ontwikkelingen of verzoeken uit het werkveld. Het CPZ zal hierover de eindregie voeren en de samenhang met de Zorgstandaard bepalen. 15

16 Hoofdstuk 2 Herziene onderwerpen VIL-project De indicaties en aanbevelingen van de verschillende onderwerpen zijn tevens terug te vinden in de samenvatting aan het begin van dit document (hoofdstuk 1). Herziene VIL 2013, 10 februari

17 2.1 Langdurig gebroken vliezen Inleiding Langdurig gebroken vliezen zonder weeën bij een verder ongecompliceerde zwangerschap is een regelmatig voorkomend probleem in de dagelijkse verloskundige praktijk; de indicatie vormde in % van de overdrachten van de eerste naar de tweede lijn (Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2009). Uitgangsvraag Wat is het beste beleid voor een a terme zwangere met langdurig gebroken vliezen zonder weeën? Samenvatting van de literatuur Er zijn meerdere studies bekend waarin wordt gekeken naar het beste beleid bij gebroken vliezen zonder weeën bij aterme zwangeren (prelabour rupture of membranes, PROM), waarbij de vergelijking wordt gemaakt tussen afwachten of het direct inleiden van de baring (da Graca et al., 2005; Dare et al., 2006; Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006). Bij afwachtend beleid wordt in de meeste studies maximaal 24 uur afwachten aangehouden, er is één grote studie waarin tot 4 dagen na het breken van de vliezen is afgewacht (Hannah et al., 1996). De literatuur laat wisselende resultaten zien. Er zijn bewijzen dat lang afwachten (tot 4 dagen na breken vliezen) zou leiden tot meer infecties bij moeder en kind (Dare et al., 2006), maar ook dat dit niet het geval zou zijn bij afwachten tot 24 uur (da Graca et al., 2005; Ezra et al., 2004; NICE, 2007; Zamzami, 2006). Twee studies (Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006) raden nadrukkelijk aan om na PROM een afwachtend beleid van 24 uur te volgen; de overige studies doen geen duidelijke uitspraak over wat het aanbevolen beleid is. Wat betreft het beleid ter voorkoming van een GBS-infectie wordt er in de genoemde studies ofwel niets over gezegd (da Graca et al., 2005), ofwel iedereen in de onderzoeksgroep bleek GBS-negatief (Zamzami, 2006) te zijn. Ezra et al. (2004) concluderen dat GBS-dragerschap geen invloed heeft op het risico op kinderlijke infecties bij PROM en in de studie van Dare et al. (2009) werd in de subgroepanalyse gevonden dat het toedienen van antibioticaprofylaxe geen invloed had op de uitkomsten. Over het beleid bij langdurig gebroken vliezen (>24 uur) is geen bruikbare literatuur gevonden. De richtlijn Breken van de vliezen voor het begin van de baring (NVOG, 2002) adviseert gynaecologen om het beleid (inleiden of afwachten) op te stellen in overleg met de zwangere. 17

18 Een secundaire analyse van een multicenter RCT (Hannah 2000) heeft maternale en neonatale uitkomsten bij vrouwen met langdurig gebroken vliezen (n=1670) en een expectatief beleid thuis vergeleken met ziekenhuis. Er was geen sprake van randomisatie voor dit beleid, de conventies van het ziekenhuis werden gevolgd. Patiënten werden ingeleid wanneer complicaties optraden of de partus na vier dagen nog niet op gang was gekomen. Neonatale infectie lijkt vaker voor te komen bij vrouwen met gebroken vliezen die thuis afwachten tot de weeën beginnen dan bij vrouwen die het ziekenhuis afwachten; (3,1% bij thuis afwachten en 1,7% neonatale infecties bij afwachten in het ziekenhuis, p=0.06). Een multiple logistische regressie laat tevens zien dat het risico op neonatale infectie hoger was bij vrouwen die thuis afwachten dan bij vrouwen die in het ziekenhuis een expectatief beleid hadden; OR 1.97 (95% CI ), p=0.05. Er werd geen cut-of-point gevonden voor de duur van de gebroken vliezen en infectie. De huidige Nederlandse situatie, PRN analyse, opgemaakt 2013 In de periode zijn er in totaal 4880 kinderen geboren in de eerste lijn na langer dan 24 uur gebroken vliezen. Daarvan zijn er 33 (0,68%) post partum verwezen met tekenen van infectie. Het aantal kinderen met opname voor infectie na thuisbevalling (8 van 2784; 0,29%) was lager dan na poliklinische ziekenhuisbevalling (25 van 2096; 1,19%). In tijdsperspectief neemt de incidentie van klinische infectie na de duur van uur echter toe (zie onderstaande tabel). Duur gebroken Thuis Ziekenhuis Totaal vliezen <12 uur 215 / (0.11%) 129 / (0.16%) 344 / (0.13%) uur 19 / (0.15%) 17 / (0.25%) 36 / (0.18%) uur 7 / (0.32%) >36 uur 1 / 605 (0.17%) 18 / (1.31%) 7 / 725 (0.97%) 25 / (0.70%) 8 / (0.60%) Herziene VIL 2013, 10 februari

19 Onbekend 5 / (0.14%) Totaal 247 / (0.12%) 30 / (0.59%) 201 / (0.21%) 35 / (0.40%) 448 / (0.16%) tabel 1. Percentage infecties per duur gebroken vliezen in uren.* 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Conclusies Het is zeer waarschijnlijk dat het wachten op spontane weeënactiviteit tot 24 uur na het breken van de vliezen (met helder vruchtwater) bij aterme zwangeren geen invloed heeft Niveau 2 op het risico op slechte zwangerschapsuitkomsten. A1 (Dare et al., 2006) B (da Graca et al., 2005; Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006; Ezra et al., 2004) Niveau 2/3 Het is waarschijnlijk dat indien de vliezen langer dan 24 uur gebroken zijn, er een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van infecties. A 1 (Dare et al., 2006) consensus Level of evidence C Het risico op neonatale infectie bij PROM en expectatief beleid, lijkt hoger bij thuis afwachten tot de weeën beginnen (maximaal 96 uur), dan bij in het ziekenhuis 19

20 afwachten tot aan partus. Er werd geen cut-of-point gevonden voor de duur van de gebroken vliezen en infectie. Analyses van de PRN data laat zien dat de incidentie van neonatale infecties toeneemt na uur gebroken vliezen. De opname voor neonatale infecties na thuisbevalling was lager dan na poliklinische ziekenhuisbevalling Hannah, 2000; PRN Overwegingen Uitgebreide bespreking van het beste beleid ter voorkoming van een GBS-infectie valt op dit moment buiten het bestek van dit onderwerp in de VIL. Hiervoor wordt verwezen naar de NVOG-richtlijn Preventie van neonatale groep-b-streptokokkenziekte (GBS-ziekte). Bij het geven van instructies aan de zwangere van wie de vliezen zijn gebroken, en het monitoren van tekenen van infectie, gaat de werkgroep uit van de individuele kennis en expertise van de verloskundige zorgverlener. Geadviseerd wordt om regelmatige controles uit te voeren, de zwangere goed te instrueren over kleurverandering van het vruchtwater, signalen van infecties en na te gaan of de zwangere deze goed heeft begrepen. Langdurig gebroken vliezen lijkt het risico op neonatale infectie/ sepsis te verhogen. Er is geen zekere veilige grens voor de duur van gebroken vliezen. De GBS richtlijn hanteert een grens van 18 uur. Vergeleken met de controlegroep is het risico op een early onset neonatale sepsis sterk verhoogd met een OR = 26 (95% CI 10-64), echter in een populatie waarin niet gecorrigeerd is voor confounders zoals prematuriteit (Oddie 2002). In de Nederlandse verloskundige praktijk wordt meestal een grens van 24 uur aangehouden, voordat patiënte wordt overgedragen aan de 2 de / 3 de lijn. Herziene VIL 2013, 10 februari

21 Aanbevelingen Bij gebroken vliezen met helder vruchtwater, zonder weeën, blijft de zwangere onder zorg van de eerste lijn. Als er tekenen van infectie zijn, of als er na 24 uur nog geen weeënactiviteit is ontstaan, wordt de zorg overgedragen naar de tweede lijn. Indien de termijn van 24 uur gebroken vliezen verstrijkt op een nachtelijk tijdstip en indien er verder geen klachten of tekenen van infectie zijn, kan de overdracht de daarop volgende ochtend plaatsvinden. A/C Wanneer er adequate weeënactiviteit is en de verwachting is dat het kind niet binnen 24 uur na het breken van de vliezen geboren zal worden, wordt een partus in het ziekenhuis onder leiding van de 1 ste lijn nagestreefd. D Als het kind na > 24 uur gebroken vliezen, thuis of in het ziekenhuis, onder begeleiding van de 1 ste lijn wordt geboren, dient overleg met kinderarts plaats te vinden over verder beleid; thuisobservatie is onder voorwaarden mogelijk. B (kinderarts) 21

22 Reference List da Graca, K. F., Cecatti, J. G., de Castro Surita, F. G., Milanez, H. M., & Parpinelli, M. A. (2005). Misoprostol versus expectant management in premature rupture of membranes at term. BJOG., 112, Dare, M. R., Middleton, P., Crowther, C. A., Flenady, V. J., & Varatharaju, B. (2006). Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane.Database.Syst.Rev., CD Ezra, Y., Michaelson-Cohen, R., Abramov, Y., & Rojansky, N. (2004). Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 115, Hannah, M. E., Ohlsson, A., Farine, D., Hewson, S. A., Hodnett, E. D., Myhr, T. L. et al. (1996). Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N.Engl.J Med, 334, Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, Foster GA, Di CR, Helewa M. Prelabor rupture of the membranes at term: expectant management at home or in hospital? The TermPROM Study Group. Obstetrics & Gynecology 2000;96(4): NICE (2007). Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Londen: RCOG. NVOG (2002). Breken van de vliezen voor het begin van de baring. Utrecht: NVOG. Stichting Perinatale Registratie Nederland (2009). Perinatale zorg in Nederland Utrecht: PRN. Zamzami, T. Y. (2006). Prelabor rupture of membranes at term in low-risk women: induce or wait? Arch.Gynecol.Obstet., 273, Herziene VIL 2013, 10 februari

23 2.2 Zwangerschaps diabetes Inleiding Het identificeren en adequaat behandelen van vrouwen met zwangerschapsdiabetes kan belangrijke gezondheidswinst opleveren voor moeder en kind. Met name de morbiditeit die als gevolg van macrosomie optreedt kan door adequate behandeling en goede instelling van de diabetes verminderen. De wijze waarop in Nederland screening, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes wordt uitgevoerd is echter niet eenduidig. De richtlijnen van de specialisten en de multidisciplinaire afspraken over beleid bij zwangerschapsdiabetes verschillen van elkaar. Ook in de regionale protocollen, die op VSV niveau zijn ontwikkeld, worden verschillende uitspraken over zwangerschapsdiabetes gedaan. In de verloskundige ketenzorg is behoefte aan eenduidigheid. De werkgroep heeft een aantal vragen opgesteld; deze hebben betrekking op screening, diagnostiek en behandeling van tijdens de zwangerschap ontdekte diabetes. Zoekverantwoording Voor het VIL onderdeel zwangerschapsdiabetes is besloten gebruik te maken van de bestaande (nationale en internationale) richtlijnen betreffende dit onderwerp. Verder zijn op verzoek van de werkgroep enkele artikelen individueel bekeken, met name over milde hyperglycemie. Deze artikelen zijn na de zoekperiode van de richtlijnen gepubliceerd. Beoordeling van de literatuur Voor de beoordeling van de literatuur is de GRADE beoordeling aangehouden. Hiervoor is de level of evidence uit de gebruikte richtlijnen overgenomen en is mede hiermee een inschatting van kwaliteit van bewijs per uitgangsvraag ontwikkeld. Uitgangsvraag Wat is het beste beleid ten aanzien van verwijzing als er zwangerschapsdiabetes geconstateerd wordt? Hiervoor is het nodig de volgende vragen te beantwoorden: 1. Wat is in de huidige richtlijnen beschreven betreffende verantwoordelijke zorgverlener bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes? 2. Welke vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes en wat is de beste methode van screening en diagnostiek op 23

24 zwangerschapsdiabetes? 3. Wat zijn de gevolgen van zwangerschapsdiabetes voor moeder en kind? 4. Welke glucose waarden moeten worden nagestreefd in de zwangerschap? 5. Wat is het effect van leefstijl en dieet op de neonatale morbiditeit? 6. Bij welke neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes moeten routinematig glucose controles worden gedaan? 7. Welke termijn van bevallen wordt nagestreefd bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes? Samenvatting van de literatuur 1. Wat is in de huidige richtlijnen beschreven betreffende verantwoordelijke zorgverlener bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes? VIL 2003: A: Als met dieet de bloedsuikerwaarden <7,5 mm (capillair) blijven en er geen aanwijzingen voor overige pathologie bestaan, kan begeleiding in de eerste lijn plaatsvinden. KNOV 2013: Verwijst naar de richtlijn van de NIV (2006). NIV 2006: Vrouwen met ZDM worden behandeld in de tweede lijn. Gezien de complexiteit van de behandeling dient de metabole behandeling te geschieden door een diabetesteam met internist en diabetesverpleegkundige. Pasgeborene: Screening op neonatale hypoglykemie is aangewezen bij insuline behandelde ZDM. Bij een dieet behandelde ZDM met additionele factoren, zoals macrosomie, moet screening en dus ziekenhuisbevalling sterk overwogen worden. In tegenstelling hiermee kan bij patiënten met dieet behandelde ZDM afgezien worden van screening. NVOG 2010: Zwangerschapsdiabetes wordt behandeld in de tweede lijn; eerst met een dieet en eventueel daarna met glucose verlagende medicatie. NDF 2010: In het multidisciplinaire behandelteam, is de internist eindverantwoordelijk voor de diabeteszorg en de gynaecoloog eindverantwoordelijk voor de obstetrische zorg bij vrouwen met GDM betreffende voorlichting en behandeling (inclusief de werkafspraken tussen de 1 ste en 2 de lijn). Herziene VIL 2013, 10 februari

25 Vrouwen bij wie de diagnose GDM in de 1 ste lijn wordt gesteld, worden voor een minimaal eenmalige consultatie verwezen naar het multidisciplinaire behandelteam in de 2e lijn voor endocriene en obstetrische evaluatie. Wanneer dieetbehandeling alleen voldoende blijkt te zijn, kan de obstetrische zorg blijvend in de 1e lijn worden uitgevoerd. Bij obstetrische complicaties wordt in ieder geval naar de gynaecoloog verwezen. Ter optimale detectie van foetale groeiversnelling wordt geadviseerd om elke maand (bijvoorbeeld 28, 32 en 36 weken) een echografische meting van de foetale grootte te verrichten. Bij foetale groeiversnelling en/of insulinebehandeling dient de bevalling in het ziekenhuis te geschieden, gezien de noodzaak tot voldoende betrouwbare meting van de bloedglucosewaarden bij de neonaat. 2. Welke vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes en wat is de beste methode van screening en diagnostiek op zwangerschapsdiabetes? Risicofactoren De Nederlandse Diabetes Federatie, richtlijn NVOG en de NICE richtlijn benoemen dezelfde algemene risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes: - Een eerdere zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis - Een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle - Een eerder kind met een geboortegewicht >P95 of >4500 gram - Een eerstegraads familielid met diabetes - Bepaalde etnische groepen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte) - Onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis - Polycysteus ovariumsyndroom Screening Van Leeuwen heeft in haar proefschrift (2012) de screeningsmethoden geanalyseerd: In een systematische review (n=3537) werd geconcludeerd dat de random glucose meting niet geschikt is voor screening op zwangerschapsdiabetes. Het was wegens heterogeniteit niet mogelijk de uitkomsten te poolen en de accuratessematen in de geselecteerde studies varieerden sterk. Bij 100% sensitiviteit werd een specificiteit gerapporteerd van rond de 25

26 40%. Bij een sensitiviteit van 60% lag de specificiteit ronde de 40% en bij een specificiteit van 100% was de sensitiviteit 20-30%. In een systematische review (n=13 564) met bivariate meta-analyse (n=13 564) werd de 50- gram glucose belasting test (afkapwaarde 7.8 mm) bij vrouwen AD<32 weken, vergeleken met de 75- of 100 g OGTT. In de studies van vrouwen met risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes was de gepoolde schatting van de sensitiviteit voor de 50 grams test 0.74 (95%CI ) en specificiteit 0.77 (95%CI ). In een systematische review met bivariate meta-analyse (n=25 560) werd de nuchtere glucosetest bij vrouwen AD<32 weken, vergeleken met de 75- of 100 g OGTT. De gepoolde schattingen van sensitiviteit en specificiteit waren afhankelijk van de nuchtere glucose afkapwaarde voor de 75 of 100 grams test ; >5.0 mm; 0.30 (95%CI ) en 0.96 (95%CI ), voor mm; 0.75 (95%CI ) en 0.70 (95%CI ), en voor <4.6 mm; 0.92 (95%CI ) en 0.45 (95%CI ). Uit bovenstaande concludeert van Leeuwen dat screening op zwangerschapsdiabetes plaats dient te vinden met de 75- of 100 g OGTT. de random glucose meting, de 50-gram glucose belasting test en de nuchtere glucose meting zijn hiervoor niet geschikt. De NVOG richtlijn noemt een een- of de tweestapsmethode voor de screening op zwangerschapsdiabetes. Zij geven de voorkeur aan de eenstapsmethode. 3 Eenstapsmethode: het opsporen van zwangerschapsdiabetes bij zwangere vrouwen met een of meerdere risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes door middel van een 75 grams OGTT. De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde. Tweestapsmethode: een 50 grams glucose-challengetest (GCT), indien afwijkend, gevolgd door een 75 of 100 grams OGTT. Een GCT is afwijkend indien één uur na belasting de glucosewaarde > 7,8 mmol/l is. De diagnose zwangerschapsdiabetes bij een 100 grams OGTT wordt gesteld bij ten minste twee afwijkende waarden. Diagnostiek Herziene VIL 2013, 10 februari

27 De NICE, NIV en NVOG richtlijn zijn eensgezind over de diagnostiek op zwangerschapsdiabetes: Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt verricht op indicatie indien in het tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals macrosomie of polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes. Diagnostiek wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT volgens de NICE en NIV richtlijn. Screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht bij hoog risicopatiënten, vrouwen met: - zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis - Een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle - Een eerder kind met een geboortegewicht >P95 of >4500 gram - Een eerstegraads familielid met diabetes - Aziatische, Hindoestaanse, Afro-Caribische, Midden-Oosterse, Marokkaanse en Egyptische etniciteit - Onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis - Polycysteus ovariumsyndroom Screening wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT NDF, NVOG, NICE, Van Leeuwen Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt verricht op indicatie indien in het tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals macrosomie of polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes. Diagnostiek wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT NDF, NVOG, NICE, Van Leeuwen 27

28 3. Wat zijn de gevolgen van zwangerschapsdiabetes voor moeder en kind? Moeder De associatie met totaalrupturen is weinig onderzocht en de uitkomsten van onderzoeken spreken elkaar tegen. Ook het verband tussen zwangerschapsdiabetes en preeclampsie was onduidelijk als zou worden gecorrigeerd voor andere factoren zoals BMI (NIV). Kind De richtlijnen over zwangerschapsdiabetes van de NIV, NVOG en NICE benoemen allen een verhoogd risico voor macrosomie (variërend van 10-44%), schouderdystocie, plexusbeschadiging (2-5% bij kinderen >4000 g bij zwangerschapsdiabetes versus 0,6-1,1% bij kinderen >4000 g van moeders zonder diabetes) en neonatale hypoglycaemie. Dat er een oorzakelijk verband bestaat wordt ondersteund door studies die een dosiseffect aantonen: toename in de complicaties macrosomie, preeclampsie en sectio Caesarea bij toenemende glucose waarden (Tallarigo 1986; Sacks 1995 en Weiss 2000) (NICE). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat behandeling van maternale hyperglykemie leidt tot een reductie in perinatale mortaliteit, macrosomie en neonatale hypoglykemie (NIV, NICE). Er is minder eenduidigheid over de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en andere uitkomsten, zoals partus prematurus, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie, polycythemie en intra-uteriene of perinatale sterfte. Zwangerschapsdiabetes geeft een verhoogde kans op de volgende complicaties: - Macrosomie - Schouderdystocie, fracturen, plexus brachialis letsel - Neonatale hypoglykemie NICE, NIV Hoe hoger de glucosewaarden in de zwangerschap, hoe groter de kans op: - Macrosomie / geboortegewicht >P90 - Preeclampsie - Sectio Caesarea Herziene VIL 2013, 10 februari

29 - Neonatale hypoglykemie - Prematuriteit - Schouderdystocie of geboortetrauma - Neonatale hyperbilirubinemie Tallarigo 1986, Sacks 1995, Weiss 2000, Lange termijn Langetermijneffecten voor het kind, zoals obesitas, diabetes mellitus en neuropsychologische gevolgen zijn onvoldoende onderzocht; interpretaties van mogelijke associaties werden gehinderd door vele potentieel verstorende factoren (NIV). De NICE guideline concludeert dat het risico op obesitas en diabetes bij het kind wel verhoogd is. Vrouwen met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes hebben 50% kans om binnen 5 jaar diabetes te ontwikkelen (NVOG). 4. Welke glucose waarden moeten worden nagestreefd in de zwangerschap? De richtlijnen van de NIV en NVOG geven de volgende streefwaarden: nuchter glucose 5,3 mmol/l; eenuurswaarde 7,8 mol/l; tweeuurswaarde 6,7 mmol/l. De NICE guideline stelt dat als het veilig haalbaar is- vrouwen met diabetes tijdens de zwangerschap moeten streven naar een nuchtere glucose tussen 3,5 en 5,9 mmol/l en een eenuurswaarde onder 7,8 mmol/l. Bij zwangerschapsdiabetes worden de volgende streefwaarden aanbevolen: nuchter glucose 5,3 mmol/l, de postprandiale eenuurswaarde 7,8 mol/l en de tweeuurswaarde 6,7 mmol/l. NIV, NVOG 29

30 5. Wat is het effect van leefstijl en dieet op de bloedsuikerregulatie van de moeder en de neonatale morbiditeit? De NICE guideline refereert meerdere (kleine) studies waarin een gunstig effect van dieet op het geboortegewicht werd aangetoond (Dornhorst 1991, Rae 2000, Algert 1985). In een studie waarin zowel een dieet als beweging werd voorgeschreven werd geen verschil gevonden in geboortegewicht (Brankston 2004). In deze studies werden geen andere neonatale uitkomsten gerapporteerd. Inmiddels zijn drie RCT s gepubliceerd die het effect van dieetbehandeling en glucose monitoring bij milde zwangerschapsdiabetes op de neonatale morbiditeit hebben onderzocht (Landon 2009, Crowther 2005, Garner 1997). Landon (2009) Crowther (2005) Garner (1997) Aantal geïncludeerd Geboortegewicht 3302 vs g 3335 vs g Geen verschil Frequentie LGA 7.1% vs. 14.5% 13% vs. 22% Geen verschil Geboortegewicht > 4000 g RR: 0.49 ( ) 5.9% vs. 14.3% RR: 0.41 ( ) Geboortetrauma 1.5% vs. 4.0% Neonatale hypoglycemie Hyperbilirubinemie Respiratoir distress syndroom RR: 0.37 ( ) 16.3% vs. 15.4% RR: 1.06 ( ) 5.3% vs.6.8% RR: 0.77 ( ) 1.9% vs. 2.9% RR 0.66 ( ) RR: 0.62 ( ) 10% vs.21% RR: 0.47 ( ) Geen verschil in behandeling nodig (7% vs. 5%) Geen verschil (9% in beide groepen) Geen verschil (5% vs. 4%) Geen verschil In beide groepen: geen Geen verschil (14,1% (interventie) vs. 8,7% (controlegroep) Geen verschil Crowther (2005) In de interventiegroep kreeg uiteindelijk 20% insuline. Dat betekent dat 80% met alleen dieet werd behandeld. Herziene VIL 2013, 10 februari

31 Behandeling met dieet, glucose-monitoring en zo nodig insuline bij zwangerschapsdiabetes heeft een gunstige invloed op de frequentie van macrosomie, large-for-gestational-age kinderen en mogelijk voor schouderdystocie. Landon (2009), Crowther (2005), Garner (1997) Behandeling met dieet, glucose-monitoring en zo nodig insuline bij zwangerschapsdiabetes lijkt geen invloed te hebben op neonatale hypoglycaemie, hyperbilirubinemie en respiratoir distress syndroom. Landon (2009), Crowther (2005), Garner (1997) Een gestoorde OGTT in het tweede trimester kan in 80-90% van de gevallen succesvol behandeld worden met een dieet. Insuline is in 10-20% noodzakelijk Landon (2009), Crowther (2005) 6. Bij welke neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes moeten routinematig glucose controles worden gedaan? De richtlijn van de NVOG (2010) geeft aan dat de literatuur niet eensluidend is over de vraag of er bij de neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes een verhoogde incidentie van hypoglykemieën bestaat. Gezien de gevolgen van hypoglykemie in combinatie met de verwachte lage ketonlichaam productie is het advies om bij een met insuline behandelde GDM te screenen op hypoglykemie. Voor vrouwen met een zwangerschapsdiabetes met een dieet lijkt de kans op langetermijn schade bij het kind als gevolg van hypoglykemie minder evident, dan na hypoglykemie bij insuline gebruik. De NIV bevestigt het gebrek aan eensluidende evidence: In de studie van Jensen (2000), werd onder de 143 zwangeren met zwangerschapsdiabetes en 143 niet-diabetische controle-zwangeren bij 24% van de zwangerschapsdiabetesgroep neonatale hypoglykemie (< 2,0 mm) vastgesteld versus 0% in de controlegroep. In een tweede onderzoek (Sarkar, 31

32 2003) wordt geen verschil in de incidentie van hypoglykemie (< 2,2 mm) vastgesteld: bij 26% van de neonaten na zwangerschapsdiabetes en 29% in de controlegroep werd hypoglycemie vastgesteld (n=160). Het is niet duidelijk wat de lange termijn gevolgen zijn voor neonaten van zwangerschapsdiabeten behandeld met dieet. De NIV en NVOG raden glucose controles bij het kind aan bij maternale diabetes behandeld met insuline of bij kinderen met een geboortegewicht >P90 bij maternale diabetes behandeld met dieet. De literatuur is niet eensluidend over de vraag of er bij de neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes een verhoogde incidentie van hypoglykemieën bestaat. Routinematige glucose controles worden geadviseerd bij (zwangerschaps)diabetes met insuline behandeling of bij een geboortegewicht >P90 bij dieet behandelde zwangerschaps diabetes. NIV, NVOG 7. Welke termijn van bevallen wordt nagestreefd bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes? De NICE richtlijn (2008) vermeldt het volgende over de optimale termijn bij bevallen: Een RCT (Kjos, 1993) uit de USA vergeleek de uitkomsten bij geboorte na 38 weken bij vrouwen met insuline afhankelijke diabetes (n=200). Deze vrouwen hadden zwangerschapsdiabetes (n=187) en pre-existente diabetes (n=13). Bij vrouwen met preexistente diabetes waarbij na 38 weken een expectatief beleid gevoerd werd, liet de studie geen afname van sectio caesarea zien, maar wel een toename van LGA neonaten (23% vs 10%) en schouderdystocie (3% vs 0%). Gezien dit risico na 38 weken AD, suggereerde de studie dat vrouwen met insulinegebruik in de zwangerschap, actief inleiden overwogen moet worden. Wanneer toch een afwachtend beleid wordt gevolgd, moet de foetale groei goed gevolgd worden. [EL = 1+] Herziene VIL 2013, 10 februari

33 Een Canadese case-control studie (Naylor, 1996) heeft foetale uitkomsten bij glucose intolerantie in de zwangerschap bekeken (n=3778). Hierbij werden vier groepen vrouwen onderzocht; geen zwangerschapsdiabetes (n=2940), vals-positieve zwangerschapsdiabetes (n=580), onbehandelde borderline zwangerschapsdiabetes (n=115) en behandelde zwangerschapsdiabetes (n=143). Er was geen significant verschil in AD bij geboorte (39.8 ± 1.8 weken bij vrouwen zonder diabetes, 39.8 ± 1.8 bij borderline diabetes en 39.3 ± 1.6, P > 0.20 bij vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes). Er was geen verschil tussen de groepen voor foetale nood of schouderdystocie. [EL = 2+] Een Amerikaanse case-control studie (Coleman, 2001) heeft de uitkomsten bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes vergeleken met vrouwen zonder diabetes (n=428). Er werd geen significant verschil gezien in AD bij geboorte (38.4 ± 2.8 weken vs 39 ± 2.9 weken), schouderdystocie, Apgar scores, neonatale sterfte of verlengd ziekenhuisverblijf na geboorte. De studie suggereert dat wanneer er buiten de diabetes een ongestoorde zwangerschap is, de zwangerschapsduur bij geboorte gelijk is bij vrouwen met en zonder zwangerschapsdiabetes en dat de neonatale uitkomsten niet verschillen tussen beide groepen. [EL = 2 ] Inductie Een Amerikaanse RCT (Kjos, 1993, n=200) heeft de actieve inductie (oxytocine IV, n=100) vergeleken met expectatief beleid (n=100). De vrouwen waren allen insuline afhankelijk, 187 met zwangerschapsdiabetes en 13 met pre-existente diabetes. De groepen (inleiden vs afwachten) kwamen goed overeen. In de actieve groep hadden 70 vrouwen een actieve inleiding, 8 een SC en 22 bevielen spontaan. In de afwachtende groep hadden 49 vrouwen een inductie, 7 SC en 44 een spontaan gestarte bevalling. Er waren significant meer LGA neonaten in de afwachtende groep (23% vs 10%, P = 0.02). In de afwachtende groep waren 3 milde schouderdystociën en geen in de inductie groep. The studie concludeerde dat actieve inductie bij insuline afhankelijke vrouwen >38w AD overwogen moet worden. [EL = 1+] Een Israëlische cohort studie (Hod, 1998) onderzocht bij 3 soorten inleiding bij vrouwen met door dieet streng gereguleerde vrouwen met zwangerschapsdiabetes (n=1542). Methode A; bij geschat gewicht >4500g SC, methode B; gemiddeld glucose <5.8 mm, bij geschat gewicht >4000g SC, inductie bij 40 weken, methode C; gemiddeld glucose <5.3 mm, bij geschat gewicht >4000g SC, inductie bij 38 weken. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De 33

34 studie concludeerde dat actief management bij vrouwen met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes en een EFW>4000g de voorkeur heeft m.b.t. neonatale en maternale uitkomsten. [EL = 2+] Tabel 1: Resultaten Hod, 1998 Methode A Methode B Methode C p-waarde Macrosomie (>4000g) 17.9% 14.9% 8.8% < 0.05 LGA 23.6% 21.0% 11.7% < 0.05 SC 20.6% 18.4% 16.2% NS Schouderdystocie 1.5% 1.2% 0.6% NS Inductie 11.0% 17.0% 35.0% NS Een Amerikaanse case-control studie (Conway, 1998) heeft electieve sectio s met als indicatie macrosomie bij vrouwen met diabetes onderzocht (n=2604). De studie vergeleek 2 perioden (voor en na inductie, waarbij bij een geschat gewicht <4000g afwachtend beleid werd gevoerd, >4250g een SC werd uitgevoerd en g de partus werd ingeleid. In de geïnduceerde groep kwamen minder schouderdystociën voor dan in de afwachtende groep (7.4% vs 18.8%, OR 2.9). De hoeveelheid keizersneden was postprotocol hoger dan preprotocol (25.1% versus 21.7%, P < 0.04). De studie adviseert het gebruik van echografisch geschat gewicht tot het bepalen van de modus partus. [EL = 2 ] Een Amerikaans retrospectief cohort (Levy, 2002) heeft bekeken of inleiden van de baring bij vrouwen met diabetes tot meer sectio s leidt (n= ). Vrouwen met diabetes hebben een groter risico op een sectio t.o.v. controlegroep (OR 2.00, 95% CI 1.83 to 2.19). Sectio s kwamen minder voor bij inductie van de partus dan bij vrouwen zonder (OR 0.77, 95% CI 0.50 to 0.89). [EL = 2+] Een Israëlische RCT (Gonen, 1997) vergeleek expectatief beleid met inductie van de partus bij macrosomie ( g) (n=273). Er was geen significant verschil in modus partus in beide groepen. In de inductiegroep; 91 spontaan, 17 instrumentaal, 26 SC. In de controlegroep; 91 spontaan, 18 instrumentaal, 30 SC. Ook het geboortegewicht was niet significant anders ( g vs g, P = 0.24).) Schouderdystocie kwam in de inductiegroep vijf keer en in de expectatieve groep zes keer voor. The studie concludeerde dat bij een geschat geboortegewicht g inleiding niet overwogen moet worden. [EL = 1+] Herziene VIL 2013, 10 februari

35 Een quasi gerandomiseerde studie (Khonjandi, 1974) uit de USA heeft de uitkomsten sectio (n=44) en vaginale partus (n=40; 26 spontaan en 14 ingeleid) vergeleken bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (3 uur 100 g OGTT). De uitkomsten staan weergegeven in onderstaande tabel 2. De studie concludeerde geen voordeel van preterme SC bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes [EL = 2+] Tabel 2: Resultaten Khonjandi, 1974 SC Vaginaal Morbiditeit 9 0 Bloedtransfusie 2 0 Wond seperatie 2 0 Macrosomie (>4000g) 5 3 Prematurity by weight 6 5 Neonatale infectie 1 1 Neonatale hypoglycemie 1 0 Hyperchloraemic acidosis 1 0 Zwangeren met zwangerschapsdiabetes en een normaal gegroeid/ontwikkeld kind, lijken geen verhoogde kans te hebben op baringscomplicaties. NICE, 2008 Inleiden van de baring vanaf 38 weken bij vrouwen met een insuline gereguleerde zwangerschapsdiabetes heeft de voorkeur m.b.t. neonatale en maternale uitkomsten bij een LGA kind. NICE,

36 Overwegingen De literatuur over zwangerschapsdiabetes is lastig te beoordelen gezien de heterogeniteit in bestudeerde populaties, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes: Sommige studies bevatten naast vrouwen met zwangerschapsdiabetes ook vrouwen met een pre-existente diabetes of vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes. De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld met 50, 75 of 100 grams OGTT. De termijnen waarop de testen worden uitgevoerd in de zwangerschap en de afkapwaarden van de testen wisselen per studie. Bij de analyses van zwangerschapsdiabetes wordt het onderscheid tussen dieet gereguleerde diabetes en insuline gereguleerde diabetes niet altijd transparant weergegeven. Een multivariate analyse ter correctie voor confouders zoals bijvoorbeeld de maternale BMI wordt vaak niet uitgevoerd. Verder wordt er vaak geen onderscheid gemaakt in het effect van de verschillende behandelmethoden (dieet, orale antidiabetica, insuline) op de neonatale en maternale uitkomsten. In het algemeen wordt aangenomen dat een laat in de zwangerschap ontwikkelde zwangerschapsdiabetes, welke met dieet goed te reguleren is, het minste kans heeft op complicaties. Echter dit is lastig op de huidige evidence met heterogene groepen te baseren. De werkgroep is van mening dat de prenatale, perinatale en postnatale zorg bij zwangerschapsdiabetes, welke gereguleerd wordt met een dieet- en leefstijladviezen, in de eerste lijn kan plaatsvinden. De eerstelijns zorgverlener is daarbij verantwoordelijk voor de leefstijl- en dieetadviezen, de monitoring en communicatie van de bloedsuikers bij de zwangere. Bloedsuikercontrole bij de zwangere kan worden uitgevoerd door de verloskundige, de huisarts die diabeteszorg verleend of door de diabetesverpleegkundige van de kliniek. Wanneer de bloedsuikers ondanks dieet gestoord blijven volgt verwijzing naar de 2 de lijn. Afkapwaarden daarvoor zijn: nuchter 5,3 mmol/l en 1 uur postprandiaal 7,8 mmol/l, 2 uur postprandiaal 6,7 mmol/l. Een inleiding bij een dieet gereguleerde diabetes met een normaal gegroeid/ontwikkeld kind is niet geïndiceerd. Een thuisbevalling is mogelijk bij maternale zwangerschapsdiabetes gereguleerd met dieet en een normaal gegroeid kind. Herziene VIL 2013, 10 februari

37 Bloedsuikercontroles bij een gezonde neonaat met een geboortegewicht <p90, zonder andere risicofactoren voor hypoglykemie is in de thuissituatie niet nodig. Tijdig voeden wordt wel geadviseerd. Bij geboortegewicht > p90, bij tekenen van hypoglycaemie of bijkomende risicofactoren wordt geadviseerd wel bloedsuikercontroles uit te voeren. Neonatale bloedsuikercontroles dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, omdat de neonatale glucoseconcentratie niet betrouwbaar bepaald kan worden met de glucosemeters die in de thuissituatie gebruikt worden. Er is geen evidence om bloedsuikercontroles bij een geboortegewicht >P90 uit te voeren bij kinderen van moeders met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes. Dit is expert based bepaald. Om deze interventie te onderbouwen zal een prospectief cohortonderzoek uitgevoerd moeten worden naar neonatale hypoglycaemie en psychomotore ontwikkeling bij kinderen >p90 van moeders met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes. De werkgroep beveelt aan om in de verloskundige samenwerkingsverbanden eenduidige afspraken te maken over: De indicaties voor screening op zwangerschapsdiabetes. Frequentie van bloedsuiker monitoring en onderlinge communicatie ervan. Monitoring kan in de verloskundige praktijk of in samenwerking met de huisarts of de diabetesverpleegkundige gerealiseerd worden. Echoscopisch vervolg van de groei van de foetus. De counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 < 5-10 jaar na de bevalling. De werkgroep heeft een verzoek ingediend bij het College Perinatale Zorg een multidisciplinaire zorgpad te ontwikkelen voor de begeleiding van een vrouw met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes. 37

38 Aanbevelingen Een zwangere met zwangerschapsdiabetes kan in de eerste lijn onder behandeling blijven, zolang de bloedsuikerwaarden binnen de gestelde normen blijven zonder bloedsuikerverlagende medicatie. (A) A mits in het verloskundig samenwerkingsverband duidelijke afspraken zijn gemaakt over : - Wijze van en frequentie van bloedsuikermonitoring van moeder en kind - Echoscopische vervolging van de foetale groei - Counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op ontwikkelen van diabetes mellitus A Een zwangere met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes en normale foetale groei, hoeft niet verwezen te worden naar de 2 de lijn voor inductie van de baring. A Bij een geboortegewicht <p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, worden de controles door de 1 ste lijn (en kraamzorg) uitgevoerd, mits er geen andere indicaties voor verwijzing aanwezig zijn. A Bij een geboortegewicht >p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over een eventuele klinisch observatie en glucosemonitoring van de neonaat. B (kinderarts)/d Wanneer de zwangere met zwangerschapsdiabetes met medicatie is behandeld, dient klinische observatie en glucosemonitoring van de moeder en de neonaat plaats te vinden. C Herziene VIL 2013, 10 februari

39 Reference List Algert S, Shragg P and Hollingsworth DR. Moderate caloric restriction in obese women with gestational diabetes. Obstetrics and Gynecology 1985;65(4): Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, et al. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190(1): Crowter CA, Hiller JA et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352: Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, et al. Calorie restriction for treatment of gestational diabetes. Diabetes 1991;40(Suppl 2): Diabetes & Zwangerschap. Nederlandse Internisten Vereniging CBO multidisciplinaire richtlijn Jensen DM, Sorensen B, Feilberg-jorgensen N, westergaard jg, Beck-Nielsen H. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17: Sarkar S, et al. A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks or more gestation to women with diet-controlled gestational diabetes (gdm-class Al). j Perinatol 2003;23: Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB; A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2009: Oct 1;361(14): Garner P, Okun N, Keely E, Wells G, Perkins S, Sylvain J, Belcher J. Am J Obstet Gynecol Jul;177(1): Van Leeuwen M. Screening for gestational diabetes mellitus, proefschrift Metzger BE for the HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358: NDF Zorgstandaard; Addendum diabetes en zwangerschap. Nederlandse Diabetes Federatie zorgstandaard NICE guideline Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period, Clinical guidelines CG63; Issued: March 2008: - Coleman TL, Randall H, Graves W, et al. Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(6): Conway DL and Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(5): Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, et al. Induction of labor versus expectant management in 39

40 macrosomia: a randomized study. Obstetrics and Gynecology 1997;89(6): Hod M, Bar J, Peled Y, et al. Antepartum management protocol. Timing and mode of delivery in gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):B Karlsson K and Kjellmer I. The outcome of diabetic pregnancies in relation to the mother s blood sugar level. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1972;112(2): Khonjandi M, Tsai M and Tyson JE. Gestational diabetes: the dilemma of delivery. Obstetrics and Gynecology 1974;43(1): Kjos SL, Henry OA, Montoro M, et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993;169(3): Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, et al. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;170(4): Levy AL, Gonzalez JL, Rappaport VJ, et al. Effect of labor induction on cesarean section rates in diabetic pregnancies. Journal of Reproductive Medicine 2002;47(11): Mello G, Parretti E, Cioni R, et al. The 75-gram glucose load in pregnancy: relation between glucose levels and anthropometric characteristics of infants born to women with normal glucose metabolism. Diabetes Care 2003;26(4): Naylor CD, Sermer M, Chen E, et al. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance. Pathophysiology or practice style? JAMA: the journal of the American Medical Association 1996;275(15): Sacks DA, Greenspoon JS, bu-fadil S, et al. Toward universal criteria for gestational diabetes: the 75-gram glucose tolerance test in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172(2 Pt 1): Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, et al. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in nondiabetic women. New England Journal of Medicine 1986;315(16): Weiss PAM, Haeusler M, Tamussino K, et al. Can glucose tolerance test predict fetal hyperinsulinism? BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000;107(12): Wyse LJ, Jones M and Mandel F. Relationship of glycosylated hemoglobin, fetal macrosomia, and birthweight macrosomia. American Journal of Perinatology 1994;11(4): Rae A, Bond D, Evans S, et al. A randomised controlled trial of dietary energy restriction in the management of obese women with gestational diabetes. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;40(4): Herziene VIL 2013, 10 februari

41 2.3 Foetale groeirestrictie Inleiding Jaarlijks wordt ongeveer 10% van de kinderen geboren met een geboortegewicht onder de p10. Deze kinderen hebben een verhoogde kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit. Foetale groeirestrictie opsporen is een belangrijk onderdeel van de prenatale zorg. Uit de literatuur blijkt dat gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve (customised growth chart) voor het berekenen van percentielen, de opsporing van kinderen met een verhoogd perinataal risico in verband met groeirestrictie zal verbeteren ten opzichte van percentielen gebaseerd op de gebruikelijke populatie curve. Uitgangsvragen 1. Definitie foetale groeirestrictie 2. Huidig VIL beleid (verdenking) foetale groeirestrictie en dysmatuur in de anamnese 3. Dysmatuur in de anamnese 4. Huidig beleid (verdenking) foetale groeirestrictie richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK) 5. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het risico hierop? 6. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het risico hierop? 7. Zijn er preventieve maatregelen voor foetale groeirestrictie en de mogelijke complicaties? 8. Wat is de diagnostiek voor (verdenking) foetale groeirestrictie? 9. Wat is de behandeling voor (verdenking) foetale groeirestrictie? 10. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie bij (verdenking) foetale groeirestrictie? Samenvatting van de literatuur 1. Definitie foetale groeirestrictie De richtlijnen van de RCOG (2013), KNOV (2013), ACOG (2000) en NVOG (2008) diagnosticeren foetale groeirestrictie bij een met biometrie vastgestelde EFW (estimated fetal weight) en/of AC (abdominal circumference) <10 de percentiel voor de betreffende 41

42 amenorroeduur. Er wordt meer pathologie verwacht bij een ernstigere groeiafwijking (p<2.3). In een systematic review (Lausman, 2012) staat dat foetale groeirestrictie ook gediagnosticeerd kan worden door een afbuigende groeicurve; een aantal bepalingen van EFW, waarbij 2 weken tussen de metingen zit en de afbuiging de 15% overschrijdt. Deze 15% is gebaseerd op een significante error of the range van 10-15% die alle biometriemethoden, ter beoordeling van het foetale gewicht, hebben. In de richtlijn van de RCOG en KNOV is o.a. gekeken naar het verschil tussen een populatiegroeicurve en een geïndividualiseerde groeicurve (CGC). Hierin wordt besproken dat een CGC mogelijk beter differentieert tussen constitutioneel kleine kinderen en daadwerkelijk groei vertraagde kinderen. Small for gestational age (een geboortegewicht <p10) op basis van een geïndividualiseerde curve laat een sterkere relatie met negatieve perinatale uitkomsten zien dan bij classificatie op basis van een populatiecurve.(knov, 2013,; RCOG) De KNOV standaard beveelt het gebruik van CGC s aan voor het volgen van de foetale groei en voor het vaststellen van geboortegewichtspercentielen. Gebruik van deze CGC s is onderdeel van GROW NL, een systematische opsporingsmethode waarbij voor iedere zwangere vóór de 26ste zwangerschapsweek een individuele groeicurve wordt gemaakt die gebaseerd is op haar lengte, gewicht, etniciteit en pariteit. Op deze geïndividualiseerde curve kunnen twee soorten metingen worden uitgezet: fundus-symfysemetingen en het echografisch bepaalde geschat foetaal gewicht. Uitgangspunt is dat de groei serieel wordt vervolgd. De dataset van GROW-NL is gebaseerd op Nederlandse gegevens en op in Nederland voorkomende etniciteiten. Deze dataset zal de komende jaren verder uitbreiden. (KNOV, 2013) Intra-uteriene foetale groeirestrictie, intra-uteriene groeirestrictie en intra-uteriene groeiretardatie zijn synoniemen voor de in deze tekst benoemde foetale groeirestrictie. - EFW <p10 en/of FAC<p5 (op intra-uteriene groeiecho biometrie referentiecurve of geïndividualiseerde curve) Herziene VIL 2013, 10 februari

43 - Afbuigende groeicurve; Een aantal bepalingen van EFW, waarbij minimaal 2 weken tussen de metingen zit en de afwijking meer dan 15% van de eigen curve afwijkt - Het gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve wordt aanbevolen. Deze dient ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie.(lausman, 2012, NVOG 2008; KNOV, 2013; ACOG, 2000; RCOG, 2013) 2. Huidig VIL beleid foetale groeirestrictie Dysmaturiteit in de anamnese; VIL 2003 Uitgegaan wordt van een geboortegewicht <p5 of evidente klinische verschijnselen van dysmaturiteit, zoals neonatale hypoglykemie op basis van foetale groeirestrictie. C Verdenking foetale foetale groeirestrictie; VIL 2003 Bij verdenking op foetale foetale groeirestrictie is onderzoek door de gynaecoloog aangewezen. B 3. Dysmatuur in de anamnese Small for gestational age kinderen en dysmaturen zijn kinderen met een geboortegewicht <p5 (PRN curve). Voskamp heeft in een Nederlandse cohortstudie het herhalingskans van small for gestational age kinderen onderzocht tussen 1999 en Er werden vrouwen geïncludeerd, waarvan (5%) een dysmatuur in de anamnese hadden. Het risico op het krijgen van een SGA kind was groter als een eerder kind dysmatuur was (23% vs 3,4%; OR 8,1 (95%CI 7,8-8,5)). Dysmaturiteit in de anamnese is gedefinieerd als een geboortegewicht bij de voorgaande zwangerschap <p5. Er is een groot herhaalrisico op SGA. 43

44 4. Huidig beleid (verdenking) foetale groeirestrictie in de richtlijnen KNOV/NVOG In de KNOV richtlijn (2013) wordt geadviseerd een echografische biometrie te (laten) maken indien de eerste fundus-symfysemeting valt onder de p10 van de geïndividualiseerde curve en/of twee opeenvolgende metingen niet de verwachte lijn van de groeicurve volgen. Er dient verwezen te worden naar de tweede lijn bij een EFW < p10 of als het EFW niet de curve van een eventuele vorige echo volgt. Hierin wordt aangeraden de anamnese (risicofactoren) en andere klinische parameters (oa hoeveelheid vruchtwater en de kindsbewegingen) te betrekken bij het bepalen van de urgentie van de verwijzing. De NVOG richtlijn (2008) beschrijft dat - op basis van landelijke afspraken - bij een vastgestelde intra-uteriene groeibeperking <32 weken overleg met een perinatologisch centrum behoort plaats te vinden over het te voeren beleid, eventuele aanvullende diagnostiek en verwijzing. (NVOG Nota, verwijzing naar een perinatologisch centrum, 2007) De NVOG adviseert bij verwijzing wegens foetale groeibeperking, alleen terug te verwijzen naar de eerste lijn indien bij herhaald onderzoek de foetale groei normaal lijkt en Doppler onderzoek van de arteria umbilicalis normaal is. 5. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het risico hierop? RCOG, 2013 Er zijn maternale aandoeningen gecorreleerd met het ontstaan van foetale groeirestrictie, dit zijn echter geen maternale complicaties als gevólg van foetale groeirestrictie. In de anamnese dienen onderstaande ziektebeelden wel meegenomen te worden, om oa de consequenties van een onbehandelde diabetes te voorkomen. - Diabetes met vasculaire afwijkingen (Howarth, 2007) - Nierfunctiestoornissen, met name geassocieerd met hypertensie (Fink, 1998) - Antifosfolipide syndroom (Yasuda, 1995) - Chronische hypertensie (Allen, 2004) - Systemische lupus erythematosus (Yasmeen, 2001) - Congenitale hart afwijkingen (Drenthen, 2007) Herziene VIL 2013, 10 februari

45 6. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het risico hierop? NVOG, 2008 Het perinatale risico is direct gerelateerd aan de ernst van de groeibeperking en de zwangerschapsduur waarbij geboorte noodzakelijk wordt wegens de foetale conditie. In de systematic review over foetale groeirestrictie (2012) noemt Lausman de volgende complicaties: Een groeivertraagd kind (in de review van Palotto omschreven als an infant failing to attain his or her in utero growth potential, heeft een verhoogde kans op een IUVD (OR 7.0, 95%CI ), waarbij de ernst van de foetale groeirestrictie gerelateerd is aan de hoogte van het risico, onafhankelijk van de zwangerschapsduur. A terme groeivertraagde kinderen (zonder malformaties) hebben een verdubbeld risico op een a. umbilicalis ph<7 of op lage Apgar scores. Groeirestrictie lijkt een vijfvoudig risico te geven op perinatal stroke. (Pallotto, 2006) Ook na de geboorte is er bij SGA een verhoogd risico op morbiditeit en neonatale mortaliteit. In een groot Amerikaans cohort zijn diverse relatieve risico s berekend ten opzichte van een geboortegewicht tussen p25 en p75. Het RR op een Apgar score 5 min <4 bij een gewicht < p5 was 2,8 (95% CI 2,7-3,0) bij a terme neonaten en bij een gewicht < p10 was dit 2,2 (95% CI 2,1 2,3). Het RR op neonatale mortaliteit bij een geboortegewicht <p5 was 4,9 (95% CI 4,6-5,2) en bij een gewicht <p10 was dit 3,5 (95% CI 3,3-3,7) (XU 2010) 7. Zijn er preventieve maatregelen voor foetale groeirestrictie en de mogelijke complicaties? 45

46 Preventieve maatregelen foetale groeirestrictie: Er is zijn geen aanwijzingen dat het aanpassen van dieet (hoogenergetisch, toename proteïnen), supplementair calcium of gebruik van progesteron foetale groeirestrictie voorkomen en deze behandelingen dienen niet voor deze indicatie aanbevolen te worden (RCOG, 2013) Stoppen met roken kan mogelijk het risico op groeirestrictie verminderen. De gezondheidsvoordelen van het stoppen met roken zijn dermate, dat ondersteuning voor het stoppen met roken aan alle rokende zwangeren moet worden aangeboden. (RCOG, 2013) Hiervoor wordt verwezen naar de CBO richtlijn Tabaksverslaving ( Preventieve maatregelen complicaties foetale groeirestrictie: Het opnemen en toewijzen van bedrust bij een verdenking op foetale groeirestrictie geeft geen verschil in verbetering van foetale groei. Maternale zuurstoftoediening kan mogelijk tot een lagere foetale mortaliteit leiden (RR 0.50, 95% CI ), echter de uitgevoerde studies zijn van lage methodologische kwaliteit. Een systematische review over deze interventie concludeert dat er te weinig bewijs is om een standpunt in te nemen over de eventuele voordelen en risico s. 131 (LE 2-) (RCOG, NVOG) Preventieve maatregelen complicaties foetale groeirestrictie, AD<37 weken: Antenatale corticosteroïden worden aangeraden bij een verwachting van (spontane of artificiële) geboorte voor de AD 34 weken ter bevordering van de foetale longrijping en afname van neonatale mortaliteit en morbiditeit. (NVOG) Een deel van groei geretardeerde kinderen zal prematuur geboren worden en deze kinderen hebben daarmee een verhoogd risico op het ontwikkelen van cerebral palsy. Maternaal toegediend magnesiumsulfaat heeft een beschermend effect en verminderd de incidentie van cerebral palsy bij preterme kinderen. Magnesiumsulfaat wordt geadviseerd bij een Herziene VIL 2013, 10 februari

47 verwachte geboorte <30weken AD, om complicaties van prematuriteit te voorkomen. (NVOG en RCOG) In een meta-analyse uit 2010 (n=11.348) werd een reductie van foetale groeirestrictie gezien als voor de 16 weken AD gestart werd met lage dosis aspirine (RR 0.44, 95% CI , prevalentie 7% behandeld vergeleken met 16.3% in de controle groep). Echter al deze vrouwen hadden bij inclusie een verhoogd risico op het ontwikkelen van preeclampsie. Het gebruik van aspirine verlaagde tevens het risico op het ontwikkelen van PE (RR 0.47, 95% CI , prevalentie 9.3% vergeleken met 21.3% controlegroep). (Bujold) Er is geen literatuur over het gebruik van aspirine ter preventie van foetale groeirestrictie bij laag risico vrouwen. 8. Wat is de diagnostiek voor (verdenking) foetale groeirestrictie? De standaard methode voor schatting van het foetale gewicht is uitwendige palpatie. Fundus-symfysemeting voor selectie van een geboortegewicht <p10 heeft een sensitiviteit van 21% (18-25) en een specificiteit van 96% (95-97). (NVOG en KNOV) De relatie tussen zwangerschapsduur en fundus-symfysehoogte is sterk en lineair met waardes van 0,12 cm per dag of 0,83 cm per week. Bij 40 weken is de gemiddelde fundussymfysehoogte 38 cm. Multipara en moeders zwanger van een jongen hebben een fundussymfysehoogte van gemiddeld 1 cm hoger dan het gemiddelde (Mongelli, 1999). Seriële fundus-symfysemetingen, uitgezet op een curve presteren beter in opsporing van een kind <p10 dan een eenmalige meting, ongeacht de zwangerschapsduur (sensitiviteit 27-78%, specificiteit 81-99%). (KNOV) Routinematig verrichten van echoscopisch onderzoek een of twee maal in het derde trimester heeft geen toegevoegde waarde op uitwendige palpatie. (NVOG en KNOV) Na 36 weken zijn de testkarakteristieken van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar. (NVOG) Het gebruik van de CGC wordt aanbevolen. Verschillende internationale studies laten zien dat de SGA-groep (een geboortegewicht van <p10) bij classificatie met een geïndividualiseerde curve een sterkere relatie heeft met negatieve perinatale uitkomsten 47

48 dan de SGA-groep die is geclassificeerd door de populatie curve. Zowel in de laagrisico populatie als in de hoogrisico populatie zal de CGC de opsporing van kinderen met een verhoogd perinataal risico in verband met een groeibeperking verbeteren. (Lausman, 2012, NVOG 2008; KNOV, 2013; ACOG, 2000; RCOG, 2013). Met de IRIS-studie wordt momenteel onderzoek gedaan naar de (kosten-)effectiviteit van een derde trimester-groeiecho bij laagrisico vrouwen in de eerste lijn. Hierbij wordt tevens gekeken naar de samenwerking tussen professionals rond opsporing van en beleid bij foetale groeirestrictie. Hierbij wordt de seriële fundus symfyse meting als referentie gebruikt. Na 36 weken zijn de testkarakteristieken van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar. (NVOG) 9. Wat is het beleid bij foetale groeirestrictie? Hiervoor wordt tevens verwezen naar vraag 6; preventieve maatregelen complicaties. Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie bepaalt de behandelend gynaecoloog het verdere beleid, volgens de richtlijn van de NVOG (referentie). Kort samengevat houdt dat in dat vrouwen met een vastgestelde intra-uteriene foetale groeirestrictie geïntensiveerde controles krijgen middels doppleronderzoek en CTG s. Bij afwijkende parameters dient een afweging gemaakt te worden tussen het geboren laten worden van het kind of een expectatief beleid. Als alle parameters goed zijn kan terugverwijzing naar de eerste lijn plaatsvinden. Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie <32 weken zwangerschapsduur, dient i.v.m. het toegenomen risico op perinatale complicaties, verwezen te worden naar een derdelijns centrum. Er is geen behandeling om foetale groeirestrictie te stoppen, de behandelaar zal een continue afweging maken tussen de voor- en nadelen van het geboren laten worden van het kind. Er zijn drie grote RCT s welke onderzoek hebben gedaan naar het beleid bij foetale Herziene VIL 2013, 10 februari

49 groeirestrictie. Het inleiden van de baring is onderzocht in de DIGITAT(a terme) en in de GRIT (preterm). In de derde studie is onderzoek gedaan naar verschillende vormen van foetale monitoring bij ernstige foetale groeirestrictie bij een AD < 32 weken (Truffle studie) TRUFFLE: De TRUFFLE studie is een multicenter randomized management studie voor vrouwen waarbij tussen de 26 en 32 weken zwangerschap een FAC<p10 en een PI>p95 werd vastgesteld. Het moment van inleiden/geboorte werd bepaald door middel van monitoring door middel van cardiotocografie (controlegroep) of vroege en late foetale veneuze Doppler afwijkingen (interventiegroep). Er werd geen verschil tussen beide methoden vastgesteld. Van de 503 vrouwen (gemiddelde AD bij diagnose 29 weken ± 1.6), werd hun kind gemiddeld bij 30.7 weken (±2.3) geboren met een geboortegewicht van 1013g (±321). Van de geïncludeerde vrouwen had 73% een hypertensieve aandoening, er is geen subgroepanalyse gedaan voor vrouwen met alleen een groeivertraagd kind, zonder comorbiditeit. Het interval tot geboorte, IUVD en ernstige morbiditeit zijn gerelateerd aan de aanwezigheid en de ernst van maternale hypertensieve aandoeningen. GRIT: Een RCT waarbij vrouwen met verdenking op foetale groeirestrictie tussen de 24 en 36 weken zwangerschap werden gerandomiseerd in direct inleiden of expectatief beleid.. Concluderend is het aantal IUVD hoger in de groep met expectatief beleid (2/296 vs 9/291), echter het eerder op gang brengen van de bevalling gaat gepaard met een overeenkomstige perinatale mortaliteit (neonatal death <28 dagen 23/296 vs 12/291 en >28 dagen 4/296 vs 6/291). DIGITAT: Het doel van deze studie was het effect van inleiding van de baring te vergelijken met expectatief beleid bij verdenking foetale groeirestrictie met een zwangerschapsduur >37 weken. In deze RCT werden 182 vrouwen gerandomiseerd in de inductiegroep en 201 vrouwen voor expectatief beleid. Er was ook een groep vrouwen die niet gerandomiseerd wilden worden, maar het beleid door de behandelaar wilden laten bepalen, hiervan werden 49

50 de uitkomsten meegenomen in de analyse. In totaal werd bij 319 vrouwen een expectatief beleid gevoerd en werden 321 vrouwen ingeleid. Er werd geen verschil in uitkomsten van beide groepen gezien. (tabel 2) Een expectatief beleid met intensieve maternale en foetale monitoring lijkt acceptabel. Een inleiding kan worden overwogen voor vrouwen die niet willen afwachten. Tabel 2: Uitkomsten DIGITAT Inductie van de baring Expectatief beleid Sectio caesarea 14% 14% Verdenking foetale nood 82% 89% Neonatale of foetale 0% 0% mortaliteit Apgar <7 bij 5 min 2.2% 0.6% ph arterieel < % 3.5% 10. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie bij (verdenking) foetale groeirestrictie? De preventie, diagnostiek en het beleid bij foetale groeirestrictie heeft geen nadelige maternale of neonatale effecten. Herziene VIL 2013, 10 februari

51 Overwegingen Op het moment van ontwikkeling van deze VIL aanbevelingen, is het gebruik van geïndividualiseerde groeicurves (CGC) nog niet in heel Nederland geïmplementeerd. Voor implementatie van GROW.NL, waar gebruik van CGC s een onderdeel van is, worden door de KNOV cursussen door het hele land aangeboden, zowel monodisciplinair voor verloskundigen als multidisciplinair voor hele verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV). In de landelijke IRIS studie naar (kosten)effectiviteit van derde trimester echoscopie wordt GROW.nl als standaard opsporingsmethode toegepast, inclusief het gebruik van CGC s. De VIL werkgroep stelt vast dat het gebruik van CGC s internationaal in opkomst is, omdat dit de opsporing van kinderen met een verhoogd perinataal risico in verband met een groeibeperking verbetert. Naar de mening van de VIL werkgroep zal het de samenwerking en afstemming van de zorg in de verloskundige keten ten goede komen als het gebruik van op Nederlandse data gebaseerde CGC s in de hele verloskundige keten wordt geïmplementeerd, zowel voor het vaststellen van EFW s als voor het berekenen van geboortegewichtspercentielen ( De KNOV en NVOG zijn voornemens om in de werkgroep echoscopie, in samenwerking met BEN, kwaliteitseisen voor echoscopie apparatuur en uitvoering te ontwikkelen. Een ieder zal in de toekomst moeten voldoen aan deze eisen om een goede biometrie uit te voeren. Hiermee zullen de vals positieve en vals negatieve uitkomsten hopelijk geminimaliseerd worden. De VIL werkgroep is van mening dat bij een verdenking van foetale groeirestrictie <32 weken AD de overweging voor het insturen naar een derdelijns centrum moet worden gemaakt. De verwijzing naar het derdelijns centrum kan, afhankelijk van de lokale situatie en van de beoordeling van de ernst, direct door de eerstelijns verloskundige in gang worden gezet. Bij een zwangere met een dysmatuur kind in de anamnese (geboortegewicht <p5) dient in de 1 e helft van de zwangerschap afstemming over het beleid plaats te vinden tussen de verloskundige en de gynaecoloog (B-indicatie). In dit overleg worden in ieder geval 51

52 afspraken gemaakt over de uitvoering van biometrie en eventueel aanvullende diagnostiek (wat, wanneer/hoe vaak, en door wie?), op basis van de anamnese en eventuele aanwezige risicofactoren bij de vrouw. Zolang alle parameters normaal zijn, kan de begeleiding in de 1 e lijn blijven (A-indicatie). Wanneer na een verwijzing in verband met een verdenking op intra uteriene groeibeperking (B-indicatie), deze diagnose niet door de gynaecoloog wordt bevestigd, kan de zwangere terugverwezen worden naar de 1 ste lijn (A-indicatie). Wanneer er twijfel is over de foetale conditie (op basis van bijvoorbeeld Doppler flow metingen), of een foetale groeirestrictie wordt vastgesteld, zal de gynaecoloog de verloskundige zorg overnemen en het verdere beleid bepalen (C-indicatie). Bij de a terme geboorte (zonder complicaties) van een dysmatuur kind <p10 of < 2500gram in de eerste lijn zal overleg met de kinderarts plaatsvinden over de eventuele noodzaak voor klinische monitoring van de neonaat (B-indicatie voor pediater). Herziene VIL 2013, 10 februari

53 Aanbevelingen Dysmatuur in anamnese A Een zwangere met een dysmatuur (geboortegewicht <p5) in de voorgeschiedenis kan bij goede groei van dit kind, onder eerstelijns controle blijven. Verdenking foetale groeirestrictie B (gynaecoloog) Bij een verdenking op foetale groeirestrictie dient een verwijzing naar de tweedelijn te geschieden. Wanneer de groeirestrictie niet wordt vastgesteld, zal de zwangere terugverwezen worden naar de eerstelijn. Vastgestelde foetale groeirestrictie C Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie zullen de controles in de tweedelijn plaatsvinden, ongeacht de amenorroeduur bij diagnosestelling. Onverwachte dysmatuur a terme B (kinderarts) Bij de geboorte van een kind met een onverwacht laag geboortegewicht <p10 of <2500g dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over (eventueel klinische) observatie van de pasgeborene. 53

54 Reference List - ACOG practice bulletin, Intrauterine growth restriction. International Journal of Gynecology & Obstetrics 72:2001; Boers KE, Vijgen SMC, Bijlenga D et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT), BMJ 2010;341:c Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguère Y. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116: GRIT Study Group, A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation, BJOG 2003:110; KNOV zorgstandaard, Opsporing van foetale groeivertraging. Maart Lausman A, McCarthy FP, Walker M, Kingdom J. Screening, diagnosis, and management of intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1): Lees C, Arabin B, Bilardo CM et al. Perinatal morbidity and mortality in early onset fetal growth restriction: Cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE). - NVOG richtlijn, Foetale groeibeperking, versie 2.1, Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin Obs&Gyn 2006:49(2); RCOG Green-top Guideline no 31,The investigation and management of the small for gestational age fetus, 2nd edition Voskamp BJ, Kazemier BM, Ravelli AC, Schaaf J, Mol BW, Pajkrt E. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(5):374.e1. - Xu H, Simonet F, Luo Z-C. Optimal birth weight percentile cut-offs in defining smallor large-for-gestational-age Acta Pædiatrica; ; Herziene VIL 2013, 10 februari

55 2.4 Positieve dyscongruentie Inleiding: De foetale groei is afhankelijk van maternale (o.a. lengte, BMI voor en tijdens de zwangerschap, pariteit, etniciteit), foetale (zwangerschapsduur, geslacht) en placentaire factoren (morfologie). In het afgelopen decennium is het aantal macrosome neonaten in veel landen toegenomen met 15 tot 25%. Deze trend wordt mede veroorzaakt door een aantal maternale factoren, zoals toename van lengte, BMI, gewichtstoename tijdens de zwangerschap en diabetes (TOG). Uitgangsvragen 1. Definitie van positieve dyscongruentie 2. Huidige VIL beleid bij positieve dyscongruentie 3. Huidig beleid volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in welke echelon. 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties geassocieerd met positieve dyscongruentie en wat is het risico van deze complicaties? 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties geassocieerd met LGA van het kind en wat is het risico op deze complicaties? 6. Zijn er preventieve maatregelen voor LGA? 7. Wat is de diagnostiek voor LGA/ positieve dyscongruentie? 8. Wat is de behandeling/ therapie bij vermoeden op een LGA kind? 9. Wat zijn de nadelen van evt. preventie/diagnostiek of therapie bij een LGA kind? 10. Wat is het optimale afkappunt op de intra-uteriene groei biometrie referentiecurve voor LGA kinderen? Samenvatting van de literatuur 1. Wat is de definitie van positieve dyscongruentie? Positieve dyscongruentie verwijst naar de uterus die te groot is voor de duur van de zwangerschap. Klinisch loopt de uterus tijdens verscheidene prenatale controles 2-4 weken voor. De oorzaak kan zowel een foetale factor (LGA, polyhydramnion, meerlingen) als een maternale factor betreffen (uterus myomatosus). (Heineman). 55

56 Foetale macrosomie tijdens de zwangerschap verwijst naar een groei boven een bepaald afkappunt (ACOG) zonder dat daarbij rekening gehouden wordt tussen verschillen per populatie en geslacht. In de literatuur worden verschillende afkappunten gebruikt zoals 4000g, 4500g of 10 pound (4536g) (Langer 1991, Menticoglou 1992). Veel richtlijnen waaronder die van de NVOG houden een gewicht van groter of gelijk aan 4500g aan, ongeacht de amenorroeduur (NVOG schouderdystocie 2008, NICE- diabetes in pregnancy, RCOG, ACOG). Als reden voor dit afkappunt wordt aangegeven dat de morbiditeit boven de 4500g sterk toeneemt. Echter, ook wordt vermeld dat de morbiditeit toeneemt boven de 4000g (ACOG Practice Bulletin No 22, 2000). Wereldwijd zijn er grote verschillen in prevalentie. Bij een statistische benadering worden percentielen gebruikt. Voor een normaal gewicht wordt een gewicht tussen de p10 en p90 aangehouden. Boven de p90 wordt vaak de term large for gestational age (LGA) gebruikt. Hierop duidt een met biometrie vastgestelde EFW (estimated fetal weight) en/of AC (abdominal circumference) >90e percentiel voor de betreffende amenorroeduur (op intrauteriene groei biometrie referentiecurven). Ook worden de afkappunten p95 (1.90 SD) en p97.75 (1.96 SD) aangehouden. Echter, omdat het om een irregulaire, 3-dimentionale structuur gaat met wisselende densiteit, is de sensitiviteit en specificiteit van echoscopische bepaling van het foetale gewicht laag. Ook is het niet mogelijk om echoscopisch onderscheid te maken tussen pathologisch groot en fysiologisch grote foetussen (Keller 1990). Voor de diagnose van macrosome foetussen/kinderen heeft het gebruik van landspecifieke centilen en percentielen gebaseerd op het gewicht voor de betreffende amenorroeduur de voorkeur (Dennedy 2013). Leerboeken geven verschillende definities. Obstetrie en Gynaecologie geeft voor zowel macrosomie als LGA de definitie; een te hoog geboortegewicht. Williams maakt wel onderscheid tussen deze twee begrippen. Macrosomie wordt omschreven als een grote foetus of neonaat. LGA wordt omschreven als een geboortegewicht boven een bepaald percentiel. Herziene VIL 2013, 10 februari

57 Estimated fetal weight (EFW) verwijst naar een geschat foetaal gewicht tijdens de zwangerschap. 2. Huidige VIL beleid VIL 2003 Positieve dyscongruentie, evaluatie van B 3. Huidig beleid volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in welke echelon. De KNOV en NVOG hebben geen standaarden positieve dyscongruentie. KNOV standaard opsporing groeivertraging (2013): Vanaf 26 weken tot 28 weken dient de foetale groei met seriële fundussymfysemetingen, op een geïndividualiseerde curve uitgezet te worden. Deze curve corrigeert voor maternale karakteristieken (lengte, gewicht, pariteit en etniciteit). Gebruik bij het uitwendig onderzoek geen anatomische referentiepunten om de groei te beoordelen. Echoscopische beoordeling van de groei is alleen nodig op indicatie. Met betrekking tot het opsporen van LGA kinderen is een echo geïndiceerd: - als de fundus-symfysemeting niet goed mogelijk is (bijvoorbeeld door obesitas) - bij verdenking op polyhydramnion, (klinische) aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes of bij plotseling overmatige groei op latere fundussymfysemetingen. Zet een echoscopisch geschat foetaal gewicht (EFW) uit op de geïndividualiseerde curve. Voer alleen op indicatie een derde-termijnecho uit om de foetale grootte en groei te bepalen. Test op zwangerschapsdiabetes (orale glucosetolerantie) als het EFW >p90 valt. Vervolg in het derde trimester de groei met maximaal twee zorgverleners. Bereken het geschat foetaal gewicht (EFW) volgens Hadlock 3 als een echo geïndiceerd is. 57

58 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties geassocieerd met LGA (p90) van het kind en wat is het risico van deze complicaties ten opzichte van AGA*? We beschouwen hier de risico s van zwangeren waarbij co-morbiditeit (zoals (zwangerschaps)diabetes) is uitgesloten. Vrouwen die een LGA kind in de anamnese hebben, hebben 85% kans om nogmaals een LGA kind te krijgen. Complicatie LGA Risico Bewijskracht Sectio 33.3% in LGA 90+ vs 20.1% in AGA groep*. Zeer laag Weismann % meer risico (ACOG) ACOG Schouderdystocie OR 2.61 (95% BI ) Zeer laag Een niet te voorspellen Weismann, 2012 complicatie Gherman, 2002; NVOG, schouderdystocie 2008 Laceratie van geboortekanaal OR 1.18 (95% BI ) Zeer laag Weismann, 2012 Post partum hemorragie OR 1.81 (95% BI ) Zeer laag (PPH) Weismann 2012 OR 1.9 (95% BI ) ACOG *AGA=adequate for gestational age, in dit geval een geboortegewicht tussen p 10.1 en p 89.9 Herziene VIL 2013, 10 februari

59 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van LGA (p90) en wat is het risico op deze complicaties ten opzichte van AGA*? Complicatie LGA Risico Bron Geboortetrauma door Schouderdystocie: - Plexus brachialis laesie - Claviculafractuur - Humerusfractuur 8% van kinderen geboren na een schouderdystocie heeft een claviculafractuur 2% van kinderen geboren na een schouderdystocie heeft een humerusfractuur. Zeer laag Diabetes & zwangerschap. NIV CBO richtlijn 2006 TOG, 2010 NVOG, schouderdystocie, 2008 Neonatale hypoglycemie OR 2.53 (95% BI ) Zeer laag Weismann 2012 Asfyxie/ respiratoire OR 1.25 (95% BI ) problematiek Neonatale sterfte >p90 RR 1.00 ( ) >p95 RR 1.19 ( ) Zeer laag Weismann 2012 Zeer laag Xu,2010 AS 5 min <4 >p90 RR 1.41 ( ) >p95 RR 1.69 ( ) Zeer laag Xu,2010 *AGA=adequate for gestational age, in dit geval een geboortegewicht tussen p 10.1 en p Zijn er preventieve maatregelen voor LGA? Bij een zwangere met een kind groter dan p95 of meer dan 4500g in de anamnese dient screening op diabetes gravidarum plaats te vinden. (NICE CG 62 antenatal care, NVOG, de Nederlandse Diabetes Federatie). In geval van diabetes gravidarum wordt verwezen naar de VIL aanbevelingen diabetes gravidarum. 59

60 In Nederland heeft circa 50% van de pasgeborenen van vrouwen met DM type 1 een geboortegewicht boven de P90, 25% een gewicht boven de P97,7 en weegt 20% meer dan 4000 gram (Valk 2006). HbA1c-waarden voorspellen slechts een deel van het optreden van macrosomie (verklaarde variantie < 5%) (Gold 1998, Johnstone 2000). Striktere glucoseregulatie, vooral in het tweede trimester van de zwangerschap, lijkt bij te dragen aan een normale foetale groei (Kerssen, 2007)(NVOG richtlijn DM). 7. Wat is de diagnostiek voor LGA? De standaard methode voor de schatting van het foetale gewicht is uitwendige palpatie (KNOV) met seriële fundus- symfysemetingen, op een geïndividualiseerde curve. Fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten is weinig betrouwbaar (Bais, 2004). Ook de sensitiviteit en specificiteit van echoscopie om macrosomie op te sporen is laag (ACOG). De sensitiviteit en specificiteit van de echo neemt toe als er gebruik gemaakt wordt van een groeicurve die rekening houdt met de a terme datum, maternale gewicht, maternale lengte en het voorkomen van diabetes. (Sokol, 2000). Een review van 14 studies gaf een sensitiviteit van 12 tot 75 procent en een specificiteit van 68 tot 99 procent voor de detectie van een foetus groter of gelijk aan 4000g (Chauhan 2005). Een systematic review heeft een echoscopisch geschat gewicht (estimated fetal weight EFW) vergeleken met de buikomtrek (abdominal circumference AC) voor de predictie van macrosomie. De betrouwbaarheid bleek vergelijkbaar (Coomarasamy, 2005). Wat is de diagnostiek bij positieve dyscongruentie? Echoscopisch dient beoordeeld te worden of het een foetale (groot EFW, polyhydramnion, en meerlingen) of maternale (uterus myomatosus) oorzaak betreft. Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt op indicatie verricht indien in het tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals macrosomie of polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes (NDF, NVOG, NICE, Van Leeuwen). Met de IRIS-studie wordt momenteel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een derder trimester-groei echo bij laagrisico vrouwen (n=15 000) in de eerste lijn. De Herziene VIL 2013, 10 februari

61 uitkomst maat is onder anderen de foetale groei (voornamelijk gericht op IUGR). De uitkomsten zullen bijdragen aan het beoordelen van de optimale diagnostiek van een macrosoom kind. 8. Wat is de behandeling/ therapie bij vermoeden op een LGA kind? Er wordt een glucosescreening verricht als het echoscopische EFW boven de p90 valt (KNOV). Tijdens de zwangerschap is het vermoeden op een LGA kind, zonder andere indicaties, geen reden voor een inleiding (NICE CG70). Het risico op een sectio, kunstverlossing of perinatale morbiditeit zal in deze groep niet verlaagd worden door een inleiding (TOG). Tijdens de partus is regelmatige evaluatie van de voortgang noodzakelijk (TOG). Men moet bedacht zijn op een schouderdystocie. 9. Wat zijn de nadelen van evt preventie/ therapie/ diagnostiek bij een vermoeden op een LGA kind? Het a terme schatten van het geboortegewicht bij het vermoeden op een LGA kind is weinig betrouwbaar. Een inleiding in verband met het vermoeden op een LGA kind verbetert de gezondheidsuitkomsten niet en vergroot de kans op een spontane vaginale baring niet. 10 Wat is het optimale afkappunt op de intra-uteriene groei biometrie referentiecurve voor LGA kinderen? Weissmann (2012) is een retrospectief onderzoek onder zwangeren in een 3 e lijns centrum in Israël. Uit dit onderzoek blijkt dat de maternale en neonatale risico s toenemen naarmate het geboortegewicht toeneemt van 90 naar 95 naar 99ste percentiel. De risico s op een schouderdystocie (controlegroep 0.68 respectievelijk 1.79, 2.28 en 3.38%), PPH* (controlegroep 0.33 respectievelijk 0.59, 0.67 en 1.23%) en neonatale hypoglycemia (controlegroep 1.58 respectievelijk 4.23, 9.16 en 9.23) nemen 61

62 linear toe met het geboorte gewicht percentiel. (Weissmann 2012). Vrouwen met diabetes zijn in deze studie geïncludeerd. Betrouwbaarheid zeer laag. *niet significant. Xu (2009) noemt de afkappunten die nu gehandhaafd worden arbitrair. In dit onderzoek worden als uitkomstmaten het relatief risico op neonatale sterfte en een lage Apgar score bij 5 minuten (<4) genomen. Dit artikel geeft aan dat deze uitkomstmaten sterk verslechteren bij een percentiel boven de 97. Zij geven aan dat de p97 aangehouden zou moeten worden als afkappunt voor LGA. Betrouwbaarheid zeer laag. Herziene VIL 2013, 10 februari

63 Conclusies Macrosomie verwijst naar een groei boven een bepaald afkappunt (ACOG). In de literatuur worden verschillende gewichten aangehouden. NVOG en NICE houden een gewicht van groter of gelijk aan 4500g aan, ongeacht de amenorroeduur. Boven de p90 wordt vaak de term large for gestational age (LGA) gebruikt. Dit duidt op een met biometrie vastgestelde EFW (estimated fetal weight) en/of AC (abdominal circumference) >90e percentiel voor de betreffende amenorroeduur (op intra-uterine groei biometrie referentiecurven). Carlo 2011 In leerboeken worden de termen macrosomie en LGA verschillend gebruikt. LGA refereert vaak naar een hoog geboortegewicht. De werkgroep is van mening dat als afkappunt voor EFW de 95 ste percentiel aangehouden kan worden. Het gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve wordt aanbevolen. Deze dient ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie. (NVOG 2008; KNOV 2013; RCOG, 2013) Hiervoor wordt verwezen naar het document foetale groeirestictie VIL Zie voor customised growth charts. Na 36 weken zijn testeigenschappen van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar. NVOG Beoordeling van foetale groei met een echo vergt een adequate opleiding met bevoegdheid tot groeibeoordeling in het derde trimester, goede apparatuur en voldoende ervaring. KNOV 63

64 Overwegingen De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1 e lijn behoort. Door middel van echoscopisch onderzoek zal de oorzaak achterhaald worden (macrosomie, polyhydramnion, gemelli enz) en afhankelijk hiervan zal besloten worden of het 1 e of 2 e lijns zorg betreft. Screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht bij vrouwen met een eerder kind met een geboortegewicht >p95 of >4500gram. Mocht er sprake zijn van zwangerschapsdiabetes dan wordt verwezen naar de VIL aanbevelingen van Diabetes Gravidarum. Om verwarring te voorkomen wordt in dit document LGA gebruikt als verwezen wordt naar een groot geboortegewicht. Voor de bepaling van het foetaal gewicht tijdens de zwangerschap wordt EFW aangehouden. Als afkappunt voor EFW heeft de werkgroep besloten om p95 aan te houden. De reden hiervoor is dat de perinatale morbiditeit boven de p95 sterker toeneemt. Het gebruik van de geïndividualiseerde groeicurve (CGC) wordt aanbevolen. Deze dient ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie. Op het moment van ontwikkeling van deze VIL aanbevelingen, is het gebruik van geïndividualiseerde groeicurves (CGC) nog niet in heel Nederland geïmplementeerd. Voor implementatie van GROW.NL, waar gebruik van CGC s een onderdeel van is, worden door de KNOV cursussen door het hele land aangeboden, zowel monodisciplinair voor verloskundigen als multidisciplinair voor hele verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV). In de landelijke IRIS studie naar (kosten)effectiviteit van derde trimester echoscopie wordt GROW.nl als standaard opsporingsmethode toegepast, inclusief het gebruik van CGC s. (Zie tevens VIL aanbeveling foetale groeirestrictie ). Een EFW > p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan begeleid worden in de 1 e lijn. De werkgroep beveelt aan om in de verloskundige samenwerkingsverbanden eenduidige afspraken te maken over echoscopisch vervolg van de groei van de foetus. Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de werkgroep van mening dat de partus van een kind met een EFW >p95 in het ziekenhuis dient plaats te vinden (plaatsindicatie). Bij LGA kinderen met een geboortegewicht >p95 moet Herziene VIL 2013, 10 februari

65 een consult plaatsvinden met een kinderarts in verband met mogelijke bloedsuikercontroles van het kind. Dit geldt ook voor kinderen >p95 die onverwacht thuis geboren zijn. Neonatale bloedsuikercontroles dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, omdat de neonatale glucoseconcentratie niet betrouwbaar bepaald kan worden met de glucosemeters die in de thuissituatie gebruikt worden. Goede verslaglegging met daarbij een advies voor een volgende partus is essentieel bij een geboorte van een LGA kind. 65

66 Aanbevelingen : LGA in anamnese A Een zwangere met een LGA kind in de anamnese kan bij goede groei van het kind, onder eerste lijns controle blijven. Positieve dyscongruentie (evaluatie van) A De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1 e lijn behoort. EFW >p95 tijdens zwangerschap A Een EFW >p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan begeleid worden in de 1 e lijn. EFW >p95 tijdens partus D Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de werkgroep van mening dat de partus van kind met een EFW >p95 in het ziekenhuis dient plaats te vinden (plaatsindicatie). Geboorte van een LGA kind B (kinderarts) Bij kinderen met een geboortegewicht >p95 moet een consult plaatsvinden met een kinderarts in verband met mogelijke bloedsuikercontroles van het kind. Herziene VIL 2013, 10 februari

67 Reference List - ACOG practice bulletin, Clinical management guidelines for obstetriciangynaecologists, Fetal Macrosomia, Number 22, November 2000, reaffirmed Carlo WA, Large for gestational age infants. Nelson Textbook of Pediatrics, Heineman M.J., Obstetrie en gynaecologie, De voortplanting van de mens, KNOV zorgstandaard, Opsporing van foetale groeivertraging. Maart NICE guideline, Antenatal care, clinical guideline CG 62; Issued: March NICE guideline, Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period, Clinical guideline CG63; Issued: March NICE guideline, Induction of labour, clinical guideline CG 70; Issued: March NVOG richtlijn (versie 2.0), Diabetes mellitus en zwangerschap, NVOG richtlijn (versie 2.0), Schouderdystocie, TOG release (RCOG): Management of large babies in non-diabetic women, Weismann, Brenner, Maternal and neonatal outcomes of large for gestational age pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand Jul;91(7): Xu H, Simonet F, Luo Z-C. Optimal birth weight percentile cut-offs in defining smallor large-for-gestational-age Acta Pædiatrica; ;

68 2.5 Virale hepatitis A, B, C, D of E Inleiding Hepatitis is een verzamelnaam voor een ontsteking van de lever. Er zijn verschillende virale varianten (A, B, C, D en E), bacteriële hepatitis, parasitaire of toxische hepatitis. Verder wordt er onderscheid tussen chronische en acute infectie gemaakt. De aanbevelingen van de VIL werkgroep beperken zich tot in de zwangerschap ontstane of vastgestelde virale hepatitis. Het RIVM beschikt over goed voorlichtingsmateriaal voor hepatitis. Het RIVM draaiboek PSIE (prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie) regelt de opsporing van maternale Hepatitis B en preventie van verticale transmissie van hepatitis B voor de verloskundige zorgverlening. Daarnaast heeft het LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding) richtlijnen over de verschillende vormen van virale Hepatitis. Deze bronnen liggen ten grondslag aan de behandeling van dit onderwerp in de VIL. Uitgangsvragen 1. Definitie van het onderwerp 2. Huidige VIL beleid 3. Huidig beleid richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK) 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties en wat is het risico hierop? 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties en wat is het risico hierop? 6. Zijn er preventieve maatregelen bij de aandoening/complicaties? 7. Wat is de diagnostiek voor deze aandoening? 8. Wat is de behandeling? 9. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie? Samenvatting van de literatuur 1. Definitie van het onderwerp Hepatitis A (HAV) uit zich door maag-darmklachten en koorts, het wordt direct overgebracht door feco-oraal contact en indirect door verontreinigd eten of drinken. Jaarlijks worden in Nederlands nieuwe gevallen gemeld. Daarvan is 60% jonger dan 20 jaar. De incidentie van ziekte schommelt waarschijnlijk tussen de 1.6 en 2.4 per per jaar. Herziene VIL 2013, 10 februari

69 Hepatitis B (HBV) kent een acute en chronische infectie. De acute hepatitis-b infectie komt vooral voor bij volwassenen. De ziekte verloopt vaak subklinisch. Besmetting is mogelijk via bloed- of seksueel contact. Daarnaast kan verticale transmissie van geïnfecteerde zwangere vrouw naar haar kind plaats vinden. Dit gebeurd vooral tijdens de bevalling, in minder mate intra-uterien of tijdens de verzorging. De incidentie in 2010 was 1.2/ Nederlanders, de prevalentie van doorgemaakte hepatitis B wordt geschat op 3.5%. Hepatitis C (HCV) wordt overgebracht door direct bloed-bloed contact en is vaak asymptomatisch, echter icterus en malaise kan voorkomen. Vaccinatie tegen hepatitis C is niet mogelijk. Voor hepatitis C geldt een meldingsplicht voor acute en recente HCV-infecties. Echter, omdat slechts 10-15% van de acute HCV-infectie symptomatisch verloopt, wordt een aanzienlijk deel van de nieuwe infecties niet gemeld. Naar schatting zijn ongeveer mensen momenteel in Nederland besmet, hoewel het aantal met strengere bloedproductcontroles waarschijnlijk zal dalen. Hepatitis D (HDV) kan alleen voorkomen naast hepatitis B en zorgt daarmee voor een ernstigere infectie. Het is een zeldzame infectie en incidentiecijfers voor Nederland zijn niet bekend. Gelijktijdige infectie van HBV en hepatitis D-virus (HDV, ook wel delta-antigeen genoemd) leidt vaker tot fulminante hepatitis dan alleen infectie met HBV. Delta is een infectie die beperkt is tot mensen afkomstig uit het mediterraan gebied en ex-i.v. drugs gebruikers. In Nederland opgelopen Hepatitis E (HEV) genotype 3 wordt voornamelijk overdragen door besmet varkens- herten en zwijnenvlees. De klachten zijn gastro-intestinaal van aard. In Nederland komt deze variant zeer frequent voor. Hepatitis E kan ook voorkomen als reizigersinfectie genotype 1, 2 en 4. Deze vorm is ernstiger van aard. (RIVM, practice bulletin ACOG) 2. Huidige VIL beleid VIL 2003 Virale hepatitis A, B, C, D of E ontstaan/vastgesteld tijdens de zwangerschap B 69

70 3. Huidig beleid richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK) Er zijn geen richtlijnen van de NVOG of KNOV. De RIVM heeft landelijke richtlijnen voor preventie van verticale transmissie van Hepatitis B ontwikkeld, welke door de NVOG en KNOV ondersteund en gevolgd worden. Het draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie kunt u downloaden met: Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening)_Infectieziekten_en_Erytrocytenimmunisatie. 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties en wat is het risico hierop? Hepatitis A: Het hepatitis A virus vormt geen risico voor de zwangere vrouw. (RIVM) Hepatitis B: Op termijn bestaan er mogelijk complicaties van een chronische infectie. Bij acute infectie in het derde trimester van de zwangerschap is een ernstiger verloop beschreven dan bij niet zwangeren. (RIVM). Mogelijk hebben Aziatische moeders meer kans op zwangerschapsdiabetes en prematuriteit als zij HBV(+) zijn. Gezien de immuun tolerante fase van de zwangere, dient iedere nieuwe HBsAG(+) zwangere vrouw verwezen te worden naar een MDL arts. Hepatitis C: Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte, waarvoor verwijzing naar een MLD-arts aangewezen is. (RIVM) Hepatitis D: De complicaties zoals bij hepatitis B, echter in ernstigere vorm. Hepatitis E: Zwangeren met hepatitis E hebben met name in het derde trimester een sterk verhoogde kans op complicaties. De mortaliteit van de besmette zwangeren kan oplopen tot 15-25% (van alle zieken). Dit heeft vooral betrekking op de reizigers HEV. Waarschijnlijk geeft een onderliggend leverlijden of mogelijk andere leverinfecties een verhoogde kans op ernstiger verloop van een HEV-infectie. (LCI richtlijn) In een endemisch gebied treedt leverfalen op bij ruim 22% van de zwangeren tegen <2.8% bij de niet zwangeren met hepatitis E. (Aggerwall). Tijdens de Herziene VIL 2013, 10 februari

71 zwangerschap bestaat er een risico op acute leververvetting, HELLP en herpes simplex (LCI richtlijn, RIVM). 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties en wat is het risico hierop? Tabel 1: Verticale transmissie en complicaties (Bron: LCI richtlijn, RIVM) Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Placentaire transmissie Transmissie durante partu Transmissie borstvoeding Complicaties foetus tijdens de zwangerschap Onbekend Geen 2% bij anti-hcv+ Zie hepb Geen Onbekend 70-90% bij 2% bij Zie hepb Geen HBeAg+ anti-hcv+ ongeacht modus partus Onbekend Geen Geen Zie hepb Geen Vastgesteld in Bij Onbekend, Gelijk aan Bij de foetus 2 de en 3 de zwangeren in maar HBV kan HEV trimester wordt het 1 e en 2 e mogelijk infectie. acute geassocieerd trimester acute hepatitis met (dreigende) gelijk als niet infectie veroorzaken vroeg- zwangeren. en/of Geboorte en In het 3 e chronische PROM. Echter trimester hepatitis andere artikelen een ernstiger (Pastorek) weerleggen een beloop. foetaal risico Als gevolg (Duff, van ziek zijn, Dinsmoor). is een Waarschijnlijk verhoogd als gevolg van risico op ziek zijn en niet vroeggeboor direct door te HAV. (Pastorek) 71

72 beschreven (Pastorek). 6. Zijn er preventieve maatregelen bij de aandoening/complicaties? Hepatitis A: Zwangeren dienen extra zorg te dragen om enkel goed gewassen en gebakken voedsel te nuttigen. Mensen die reizen naar gebieden waar hepatitis A meer voorkomt dan in ons land, worden geadviseerd zich te laten vaccineren. Ook tijdens de zwangerschap. Hepatitis B: Vermijden van bloed-bloed contact en hygiënisch handelen met bloed of andere besmette lichaamsstoffen. Vaccinatie tegen hepatitis B zit in veel landen in het kindervaccinatieprogramma. In Nederland heeft men tot nu toe gekozen voor het vaccineren van hoog risico doelgroepen. Preventie van besmetting van een pasgeborene van een moeder die hepatitis B-draagster is, vindt plaats door toediening van immuunglobuline direct na de geboorte, en aansluitend vaccinatie op 0, 2, 3, 4 en 12 maanden. Hepatitis C: Vermijden van bloed-bloed contact en hygiënisch handelen met bloed of andere besmette lichaamsstoffen. Bij vrouwen met kinderwens met hepatitis C is het van belang de kans op verticale transmissie van het virus zoveel mogelijk te beperken door antivirale behandeling voor de conceptie. Hepatitis D: Hepatitis B vaccinatie beschermt tevens tegen hepatitis D, aangezien hepatitis D niet zonder hepatitis B kan bestaan. Hepatitis E: Inenting is (nog) niet mogelijk. Het is niet raadzaam om onvoldoende verhit varkensvlees, wild zwijn of hertenvlees te eten. Bij reizen naar landen waar hepatitis E veel voorkomt (Zuidoost-Azië, China, Rusland, Noord-, Oost- en Centraal-Afrika, Midden-Oosten, Peru en Mexico), kan besmetting worden voorkomen door goede hygiënische maatregelen. Het is verstandig daar altijd gekookt voedsel en gekookt water te gebruiken. (RIVM) Herziene VIL 2013, 10 februari

73 7. Wat is de diagnostiek voor deze aandoening? In onderstaande tabel (tabel 2) staat de interpretatie van de hepatitis serologie uit de NHG standaard virushepatitis weergegeven. (D) A B C D E Aantonen IgM-anti- HAV + HBsAg + anti-hcv + HDAg + HDV-RNA + Uitsluiten IgM-anti- HBsAg - anti-hcv - HAV - IgM-anti- HCV-RNA - HBc - Bijzonderheden HBsAg - anti-hcv - & IgM-anti- & HCV-RNA + HBc + Recent Recent ontstaande genezen HepC infectie HepB infectie IgM + (acuut) HEV + Hepatitis B heeft meerdere parameters. In tabel 3 wordt deze serologie weergegeven. (NVML, Analyse vakblad April 2010) 8. Wat is de behandeling? Hepatitis A: Behandeling is niet nodig en het gaat vaak vanzelf over. Bij een ernstig verloop kan symptomatisch worden behandeld. Hepatitis B: Indien er een zwangerschapswens bestaat bij vrouwen met chronische hepatitis B dient er een afweging gemaakt te worden tussen de mogelijke voor- en 73

74 nadelen van uitstel van antivirale behandeling, zwangerschap tijdens behandeling met nucleos(t)ide analogen en uitstel van de zwangerschap tot na het voltooien van de behandeling (MDL richtlijn, 2012). Als er sprake is van een actieve hepatitis B (HbeAg positief), dan moet de zwangere behandeld worden. Om het risico op besmetting van het kind te verlagen, worden zwangeren met een hoge viral load (HBV-DNA >1.0x10 9 kopieën/ml of >2.0x10 8 IE/ml) in het derde trimester behandeld. Dit verbetert ook de conditie van de zwangere. Voor de behandeling moet de zwangere via de geïnformeerde huisarts worden doorgestuurd naar een specialist (MDL-arts, internist, infectioloog). Als behandeling ingezet gaan worden, dient overdracht van de zorgverlening naar de gynaecoloog plaats te vinden. De behandeling van het kind om het risico van besmetting te verlagen, bestaat uit immunisatie en vaccinatie. HBIg wordt binnen 2 uur na de geboorte toegediend en binnen 48 uur postpartum wordt het eerste HB vaccin gegeven. Het consultatiebureau zorgt voor verder vaccinatie bij 2, 3, 4 en 11 maanden. (Draaiboek prenatale screening) Hepatitis C: De huidige standaardbehandeling bij een chronische hepatitis C is PEGinterferon alfa in combinatie met ribavirine. Tijdens zwangerschap is behandeling van hepatitis C niet mogelijk wegens de teratogene werking van ribavirine. Hepatitis D: Als hepatitus D besmetting samengaat met een actieve Hepatitis B besmetting wordt deze behandeld. Hepatitis E: Behandeling is niet nodig en het gaat vaak vanzelf over. Bij een ernstig verloop kan symptomatisch worden behandeld. 9. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie? Vaccinatie tegen hepatitis B lijkt geen probleem te geven, er zijn op theoretische gronden geen (ernstige) nevenwerkingen van de gecombineerde vaccins voor moeder en kind te verwachten. (RIVM) Tijdens zwangerschap is behandeling van hepatitis C niet mogelijk wegens de teratogene werking van ribavirine. Herziene VIL 2013, 10 februari

75 Overwegingen Goede samenwerking tussen huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, maag-darmleverartsen of internist-infectiologen en GGD s is van belang om te komen tot optimale voorlichting aan en behandeling van deze patiënten. Bij hepatitis A is het beloop vrijwel altijd goedaardig en vormt in de meerderheid van de gevallen geen gevaar voor de foetus of moeder. Begeleiding kan in principe in de 1 e lijn plaatvinden. Wanneer gezien de ernst en symptomen behandeling nodig is, wordt overdracht naar de gynaecoloog aangeraden. Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te vinden met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1 ste lijn. De zorgverlener dient dan zorg te dragen voor de vaccinatie en immunisatie van het kind postpartum. Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2 e lijn waarbij zowel de MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden. Bij hepatitis C dient de behandeling van ribavarine gestopt te worden ivm de teratogeniteit. Overleg met de behandelend specialist (MDL-art, internist(-infectioloog)) tijdens de zwangerschap is noodzakelijk in verband met aanpassing van de medicatie en controle van de leverfuncties. De partus kan in de 1 e lijn plaatsvinden. De voorkeur gaat uit naar een atraumatische partus. Hepatitis D en E komen in Nederland zelden voor. Voor zowel hepatitis D als hepatitis E dient de zorg plaats te vinden afhankelijk van de ernst. Gezien de noodzaak van genotypering van HEV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen. 75

76 Aanbevelingen Hepatitis A: A/C Een hepatitis A infectie vormt geen gevaar voor de foetus of moeder. Wanneer gezien de ernst van de symptomen een systematische behandeling en opname nodig is, wordt (tijdelijke) overdracht van zorg naar de gynaecoloog aangeraden voor de duur van de behandeling. Hepatitis B: HBsAG+ B (MDL arts) Nieuw vastgestelde besmetting: C (MDL arts),(internist(-infectioloog)) (gynaecoloog) Chronische besmetting: B, (MDL arts) Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2 e lijn waarbij zowel de MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden. Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te vinden met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1 ste lijn (inclusief vaccinatie en immunisatie van de pasgeborene). Bij een hoge viral load zal in verband met de antivirale behandeling tijdens de zwangerschap de zwangere in de 2 e lijn begeleid worden. Hepatitis C: Hepatitis C zwangerschap; Hepatitis C partus B, (MDL-arts), (internist(-infectioloog)) A Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte waarbij de behandeling tijdens de zwangerschap aangepast moet worden. Verwijzing naar een specialist (MDLarts, internist, infectioloog) is daarom aangewezen. De modus partus (vaginaal of middels een sectio caesarea) heeft voor zover nu bekend is, geen invloed op de overdracht van het virus naar het kind, waardoor begeleiding van de partus in de 2 de lijn niet noodzakelijk is. Hepatitis D: C Een hepatitis D infectie is altijd een co-infectie met hepatitis B. Gezien de noodzaak van genotypering van HDV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen. Hepatitis E: C Herziene VIL 2013, 10 februari

77 Hepatitis E infectie is geassocieerd met maternale sterfte en leverfalen. Tevens wordt er meer perinatale sterfte gezien bij deze infectie. Gezien de noodzaak van genotypering van HEV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen. 77

78 Reference List - Aggarwal R, Krawczynski K. Hepatitis E: An overview and recent advances in clinical and laboratory research. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000;15: American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy. ACOG Educational Bulletin number 86, Dinsmoor MJ. Hepatitis in the obstetric patient. Infections in obstetrics 1997:11(1); Draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie, Versie 3.0, 1 juli 2011, RIVM ( reventie_ziekte_zorg/draaiboek_prenatale_screening)_infectieziekten_en_erytrocy tenimmunisatie). - Duff P. Hepatitis in pregnancy. Seminars in perinatology 1998:22(4); Hepatitis A t/m E, Diagnostiek en beloop, Analyse NVML 2010;65(3) - Jaiswel SPB, Jain AK, Naik G, Soni N, Chitnis DS. Viral hepatitis during pregnancy. Int J Gynecol Obstet 72(2001): Metha S, Singla A, Rajaram S. Prognostic factors for fulminant viral hepatitis in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 18(2012): Medhat A, El-Sharkawy MM, Shaaban MM, Makhlouf MM, Ghaneima SE. Acute viral hepatitis in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1993:40; Pastorek G. The ABCs of hepatitis in pregnancy. Clin Obs & Gyn, 1993:36(4); n/infectieziekten/lci_richtlijnen/lci_richtlijn_hepatitis_e - n/infectieziekten/lci_richtlijnen/lci_richtlijn_hepatitis_a - n/infectieziekten/lci_richtlijnen/lci_richtlijn_hepatitis_c - n/infectieziekten/lci_richtlijnen/lci_richtlijn_hepatitis_b - Richtlijn MDL artsen: behandeling van chronische hepatitis-b-virusinfectie Nieuwe inzichten 2012 Herziene VIL 2013, 10 februari

79 2.6 Psychiatrie Inleiding: Uit literatuur blijkt dat vrouwen postpartum kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening of het verergeren van een al bestaande psychiatrische stoornis. Ook is bekend dat opname in de psychiatrie bij vrouwen vaker in de postpartum periode voorkomt dan op enig ander moment in hun leven (Bergink 2013). Bij voorkeur wordt preconceptioneel of aan het begin van de zwangerschap geïnventariseerd of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap of postpartum. Binnen veel regio s zijn multidisciplinaire overleg vormen en expertise/ behandelcentra opgericht (zoals Psychiatrie, Obstetrie, Pediatire poli s (POP)) om deze vrouwen te begeleiden. Het tijdig verwijzen van de (aanstaande) zwangere naar een multidisciplinair team en zo nodig behandelen, zal belangrijke gezondheidswinst opleveren voor moeder en kind. Indien de zwangere vrouw geen multidisciplinair overleg wenst of als deze in de regio niet bestaat, is nauwe samenwerking tussen de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en psychiater belangrijk. Hierbij is een eenduidig behandelbeleid binnen de gehele zorgketen van essentieel belang. Uitgangsvragen: 1. Definitie a. depressie b. angststoornis c. psychose d. bipolaire stoornis e. psychiatrische aandoening 2. Huidige VIL beleid t.a.v. genoemde psychiatrische aandoeningen 3. Huidige beleid t.a.v. psychiatrische aandoeningen volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in welk echelon worden deze vrouwen begeleid? 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties (zwangerschap en postpartum) van bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties? Schematisch met bewijskracht 79

80 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties (intra-uterien en postpartum tot 6 weken postpartum) van bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties? Schematisch met bewijskracht 6. Wat is de prevalentie van de ziektebeelden en wat zijn de risico s hierop tijdens de zwangerschap/postpartum (inclusief herhalingskans)? 7. Wat zijn de mogelijke preventieve maatregelen? 8. Wat is de behandeling/ therapie van bovenstaande ziektebeelden? 9. Wat zijn de nadelen van evt preventie en therapie? 10. Is er een verband tussen SSRI-gebruik in de zwangerschap en neonatale effecten en symptomen? Samenvatting van de literatuur 1. Definitie: De VIL projectgroep heeft ervoor gekozen om zich te beperken tot onderstaande ziektebeelden omdat genoemde psychiatrische ziektebeelden relatief vaak voorkomen tijdens de zwangerschap en/of het kraambed. Depressie: De belangrijkste kenmerken van depressie zijn een sombere stemming en het verlies van interesse en plezier. Om van een depressie te kunnen spreken, moeten verscheidene van de volgende klachten of symptomen gedurende minimaal twee weken het grootste deel van de dag aanwezig zijn en een verstoring van het dagelijks functioneren met zich meebrengen: een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoelens; slaapstoornissen; verminderde of grotere eetlust, of duidelijke gewichtsverandering; weinig energie of veel vermoeidheid; concentratieproblemen of besluiteloosheid; traagheid of juist aanhoudende lichamelijke onrust; en terugkerende gedachten over de dood of zelfdoding. (GGZ, multidisciplinaire richtlijn 2005) Angststoornis: Een stoornis met abnormale angst en aanhoudend subjectief lijden of belemmering van het sociaal functioneren. Er kan een onderverdeling gemaakt worden in; paniekstoornis, sociale fobie, obsessieve-compulsieve stoornis, Herziene VIL 2013, 10 februari

81 gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis. (NHG samenvattingskaart M62, psychiatrische problemen, 2012) Paniekstoornis. Bij de paniekstoornis is er sprake van een recidiverende aanvalsgewijs optredende heftige subjectieve angst die gepaard kan gaan met allerlei lichamelijke verschijnselen zoals zweten, ademnood, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, buikklachten, paresthesieën en tremoren. De aanval frequentie varieert van eenmaal per week tot meermalen per dag. Sociale fobie. Hier gaat het om intense en irrationele angst of schaamte voor een mogelijk kritische beoordeling door anderen die gepaard gaat met trillen, transpireren, blozen en/of hartkloppingen. Obsessieve compulsieve stoornis (OCS, de vroegere dwangneurose). Er is sprake van obsessieve compulsieve stoornis (OCS) wanneer er recidiverende en aanhoudende dwanggedachten (obsessies) of -handelingen (compulsies) zijn, die uitgesproken leed veroorzaken en de betrokkene minimaal een uur per dag kosten of botsen met het normale gedrag van de betrokkene, zijn werk, sociale activiteiten en contacten. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS). De gegeneraliseerde angststoornis is een brede indicatie die aspecifieke spanningsklachten omvat. De klachten hebben een fluctuerend beloop en zijn min of meer chronisch aanwezig zonder paniekaanvallen. Dit gaat vaak samen met piekeren, prikkelbaarheid, vermoeidheid, verhoogde spierspanning, slaap- en concentratiestoornissen. De klachten dienen minimaal zes maanden aanwezig te zijn; Posttraumatische stress-stoornis (PTSS). PTSS is een aandoening met een directe relatie tot een niet (geheel) verwerkte traumatische gebeurtenis, gepaard gaand met het optreden van herbelevingen (nachtmerries), vermijdingsgedrag, slaapstoornissen, concentratiestoornissen, angst en symptomen van verhoogde psychische en lichamelijke arousal. (NVOG) Psychose: Een diepgaande stoornis in gedrag en beleven, waarbij sprake is van een desintegratie van de persoonlijkheid en een ernstige stoornis in de relatie met de realiteit. (van Dijk). Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychotische perioden met zogeheten positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak of katatonie, en begeleidende verschijnselen, zoals angst, depressie, opwinding en agressiviteit. Voor, tijdens en na psychotische perioden zijn er vaak ook 81

82 negatieve symptomen (spraakarmoede, initiatiefverlies, vervlakking van het gevoelsleven, sociale teruggetrokkenheid, traag denken en bewegen, snelle mentale uitputting) en cognitieve functiestoornissen (onder andere stoornissen in concentratie, geheugen en planning). Veel patiënten hebben slechts een partieel ziektebesef. Bipolaire stoornis: Een stoornis gekenmerkt door grote stemmingswisselingen van depressieve, manische of gemengde episoden. Een bipolaire stoornis begint bij een aanzienlijk deel van de patiënten met een of meer depressieve episoden. In de klinische praktijk is de diagnostiek tussen een bipolaire stoornis, psychotische depressie en schizofrenie vaak niet direct duidelijk (multidisc. Richtlijn GGZ). Psychiatrische stoornissen (mental disorder): Een aandoening die wordt gekenmerkt door afwijkende ervaringen en gedrag. (Hieronder wordt gerekend schizofrenie, bipolaire stoornissen, (postpartum) psychose en ernstige depressie (NICE). 2. Huidige VIL beleid VIL (2003) post-partumdepressie in anamnese Begeleiding 1e lijn. Er wordt geen meerwaarde toegekend aan begeleiding door de tweede lijn van een zwangere of barende met een anamnestische post-partumdepressie. Postpartumdepressie treedt op een zodanig tijdstip post partum op, dat ook de kraamperiode in de eerste lijn kan worden begeleid (2003). VIL (2003) post-partumpsychose in anamnese Begeleiding 1e lijn. Er moet gedifferentieerd worden of er sprake was van langdurig medicatiegebruik. Van belang is een psychiatrisch oordeel over de ernst van de psychose en het herhalingsrisico (2003). VIL (2003) psychiatrische stoornissen (neurosen/psychosen) Begeleiding 1e of 2e lijn. Van belang is de ernst en omvang van de psychiatrische problematiek en het oordeel daarover van de behandelend arts (2003). VIL (2003) psychose, ontstaan in kraamperiode Herziene VIL 2013, 10 februari

83 Overleg. Van belang is de (niet-obstetrische) betrokkenheid van de huisarts en de psychiater bij de behandeling van de psychiatrische stoornis (2003). 3. Huidige beleid volgens richtlijnen KNOV, NVOG, NHG Depressie/ Angststoornis: KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 Wanneer de zwangere al onder behandeling is wegens een depressie dan dient overleg plaats te vinden met de behandelaar om samen het beleid voor de zwangerschap en de postpartumperiode te bepalen. In geval van medicatie gebruik, is het belangrijk dat het kind na de bevalling goed wordt nagekeken en eventueel door een kinderarts wordt geobserveerd in verband met mogelijke onttrekkingsverschijnselen. De verloskundige kan de bevalling in het ziekenhuis begeleiden. NVOG richtlijn SSRI-gebruik in zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012 Op basis van het zeer lage bewijs voor zwangerschapscomplicaties en neonatale effecten bij SSRI-gebruik i.v.m. angststoornissen c.q. -klachten of een depressie CQ depressieve klachten in de zwangerschap lijken er vooralsnog geen consequenties te zijn voor de klinische praktijk. (zie verder psychofarmaca ). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (GGZ) 2013 Nadruk wordt gelegd op continuïteit van zorg. Samenwerking (overleg en overdracht) binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is hierbij een belangrijk aandachtspunt. Bipolaire stoornis: Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Richtlijn bipolaire stoornis 2008 Patiënten met een bipolaire stoornis dienen te worden gezien in de tweede lijn, bij voorkeur door een specialistisch team. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een psychiater. Zodra een zwangerschap is geconstateerd (of zo mogelijk preconceptioneel) is verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen voor adviezen over eventuele prenatale diagnostiek, zwangerschapsbegeleiding in de eerste of tweede lijn en over een eventuele klinische bevalling en klinisch kraambed. 83

84 Psychofarmaca: NHG standaard depressie, 2012 Gebruik van antidepressiva in zwangerschap of tijdens lactatie is reden voor verwijzing naar de GGZ of psychiater. NVOG richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012 Met betrekking tot zwangerschaps- en baringscomplicaties is er geen indicatie voor overname of extra controles in de tweede lijn bij SSRI-gebruik in de zwangerschap. Gezien het toegenomen risico op ontwikkelen van persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN) wordt aangeraden om minimaal met een plaats indicatie te bevallen. De pasgeborene wordt minimaal 12 uur klinisch geobserveerd (onder verantwoordelijkheid van de kinderarts) in verband met het risico op PPHN. Concept NVOG richtlijn Benzodiazepine gebruik in de zwangerschap, het kraambed en tijdens de lactatie, 2013 Gezien zwangerschaps- en baringscomplicaties is er geen indicatie voor overname of extra controles in de tweede lijn bij benzodiazepinegebruik in de zwangerschap. Er zijn te weinig gegevens voorhanden om een advies over de plaats van bevalling te geven. De werkgroep heeft in gevallen van hoge dosering, chronisch gebruik of comedicatie een voorkeur voor een (poli)klinische bevalling in verband met mogelijk verhoogd risico op complicaties bij de neonaat. Herziene VIL 2013, 10 februari

85 4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties? Aandoening Complicatie Risico Bewijskracht DEPRESSIE of ANGSTSTOORNIS Depressie/angststoor Pre-eclampsie Wel verband Zeer laag nissen (OR 2,5; 95% BI 1,1- (NVOG) 5,4) Andersson 2004, Kurki 2000 Depressie/angststoor Hypertensie Geen verband Zeer laag nissen (NVOG) OR 1,37; 95% BI 0,57- Andersson 2004, Kurki 3,27) Depressie/angststoor Diabetes Gravidarum Geen bewijs nissen Depressie/angststoor Kunstverlossing Geen verband Zeer laag nissen OR 0,66; 95% BI 0,32- (NVOG) 1,37 Andersson 2004 Depressie/angststoor PPH Geen verband Zeer laag nissen OR 0,75; 95% BI 0,16- (NVOG) 3,45 Andersson 2004 Depressie/angststoor nissen Suïcide Geen verband Zeer laag Melville 2010 PSYCHOSE of BIPOLAIRE STOORNIS Schizofrenie en bipolaire stoornis Suïcide Wel verband Het risico dat een patiënt met schizofrenie ooit in zijn leven zelfmoord pleegt, bedraagt ongeveer 5% Zeer laag GGZ richtlijn schizofrenie Palmer et al.,

86 5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties (intra-uterien en postpartum) van bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties? Aandoening Complicatie Risico Bewijskracht DEPRESSIE of ANGSTSTOORNISSEN Depressie Spontane vroeggeboorte (<37 weken) Wel verband RR 1,13; 95% BI 1,06-1,21 Zeer laag (NVOG) Grote 2010, Smith 2010, Goedhart 2010, Van Dijk 2010, Field 2008, Bodecs 2011 Depressie Laag geboorte gewicht (<2500g) Wel verband RR 1,18; 95% BI 1,07-1,30 Zeer laag (NVOG) Depr: Grote 2010, Smith 2011, Goedhart 2010, Field 2008, Bodecs 2011; Angst: Andersson 2005, Field 2003, Bodecs 2011; PTSD: Rogal 2007 Depressie Lagere Apgar score Wel verband Zeer laag (NVOG) Goedhart 2010 Depressie/angststoor Aangeboren Geen bewijs nissen afwijkingen Depressie/angststoor Spontane miskraam Geen verband Zeer laag nissen OR 1,28; 95% BI 0,85- (NVOG) 1,91 Goedhart 2010 Gold 2007 Depressie/angststoor IUVD Geen verband Zeer laag nissen OR 1,28; 95% BI 0,85- (NVOG) 1,91 Goedhart 2010 Gold 2007 Herziene VIL 2013, 10 februari

87 Depressie NICU Geen verband OR 0,90; 95% BI 0,51-1,58 Zeer laag Andersson 2005 Depressie Navelstreng ph Geen verband OR 1,23; 95% BI 0,76-1,99 Postpartum depressie Sudden infant death Wel verband syndrome (SIDS) OR 1,45; BI PSYCHOSE of BIPOLAIRE STOORNIS Schizofrenie en Vroeggeboorte Geen verband bipolaire stoornis RR 1.22; 95% BI Zeer laag Andersson 2005 Zeer laag Mitchell 1992, Sanderson 2002 Zeer laag (NICE) Hedegaard 1993, Schizofrenie en bipolaire stoornis Laag geboorte gewicht Wel verband Zeer laag (NICE) Howard 2005 review, Jablensky 2005 Psychose Spontane miskraam Wel verband RR 2,0 Zeer laag (NICE) Webb 2005, metaanalyse Psychose Neonatale sterfte Wel verband Zeer laag (NICE) Howard, 2005, Review Psychose Perinatale sterfte Wel verband Zeer laag (NICE) Howard 2005, Review Psychose Sudden infant death syndrome Wel verband RR 5,23; 95% BI Zeer laag (NICE) Bennedsen et al.,

88 6. Wat is de prevalentie van de ziektebeelden en wat zijn de risico s hierop tijdens de zwangerschap/postpartum (inclusief herhalingskans)? (POSTPARTUM) DEPRESSIE Prevalentie: Prevalentie van depressie of depressieve klachten tijdens de zwangerschap of eerste drie maanden postpartum is hetzelfde tot hoger vergeleken met die buiten deze periode en varieert van 6,5% tot 12,9%. Ongeveer 10% van de zwangere vrouwen maakt een ernstige depressieve episode door tijdens de zwangerschap % van de kraamvrouwen heeft depressieve gevoelens en/of een postpartum depressie Gavin, 2005 (NVOG) Bennett, 2004 (KNOV 2008) Robertsen 2004, Verkerk 2004, Wewerinke 2006 (KNOV) Risicofactoren in zwangerschap/postpartum Bron Eigen voorgeschiedenis: een eerder doorgemaakte depressie Green, 1994 (tijdens de zwangerschap) Elliott et al., 2000 Er bestaat een relatie tussen de ernst en duur van de vorige (NICE) depressie. Vrouwen met depressieve klachten in het kraambed na Robertsen, 2004 hun eerste kind, welke binnen 2 maanden verdwijnt zonder (KNOV) Niveau 1 andere risicofactoren hebben geen verhoogd risico op depressie bij hun tweede kind. Depressie in de familie anamnese GGZ richtlijn Een psychiatrische voorgeschiedenis (NICE) Angst tijdens zwangerschap Heron et al., 2004 (NICE) Weinig sociale steun KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 Knoppert, 2002 Herziene VIL 2013, 10 februari

89 Bewijskracht 1 Lage sociaal economische status Relatieproblemen Huiselijk geweld Zwanger zijn op jongere leeftijd Groot aantal kinderen Stressvolle levensgebeurtenissen (gedurende de zwangerschap) Middelengebruik Psychosociale stress KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 Niveau 1 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 Niveau 1 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 KNOV richtlijn prenatale 89

90 verloskundige begeleiding, 2008 Chronische ziekte Aziatische of Afro-Amerikaanse etniciteit ANGSTSTOORNISSEN Prevalentie: Er zijn geen onderzoeken gevonden die de prevalentie van zwangerschap gerelateerde Obsessieve compulsieve stoornis onderzocht hebben in de algemene populatie. Het voorkomen van OCS tijdens de zwangerschap wisselde in verschillende, kleine, retrospectieve studies tussen 5-39% KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008 NVOG richtlijn SSRIgebruik, 2012 Raats 2012 NICE 2007 Prevalentie van Posttraumatische stress-stoornis 6 weken na de Olde et al., geboorte van een levend kind is: 2,8% tot 5,6% en 1,5%-2,8% na 6 (NICE) maanden Deze cijfers komen redelijk overeen met het voorkomen van PTSS in de gehele populatie. Risicofactoren in zwangerschap/postpartum Bron Paniekstoornis geen specifieke risicofactoren (NICE) Geen aanwijzingen dat de prevalentie tijdens de zwangerschap hoger is Gegeneraliseerde angststoornis Weinig onderzoek verricht Heron et al., (NICE) Obsessieve compulsieve stoornis (NVOG, NICE) Zwangerschap/post-partumperiode zijn risicofactoren Obsessieve compulsieve stoornis Postpartum depressie (NICE) Herziene VIL 2013, 10 februari

91 Geen gegevens gevonden over een mogelijke causaal verband tussen OCS en postpartum depressie Posttraumatische stress-stoornis Pre-existente PTSS gevolgd door een traumatische gebeurtenis IUVD bij de vorige zwangerschap (NICE) Turton et al., 2001 Weinig sociale steun van partner en hulpverleners (NICE) Olde et al., 2006 (NICE) Psychiatrische voorgeschiedenis Olde et al., 2006 (NICE) SCHIZOFRENIE (WAARONDER PSYCHOSE) Prevalentie: Harlow et al.,2007. De incidentie van een zwangerschapspsychose of Nager et al., 2005, postpartumpsychose is onbekend. De reden hiervoor is dat veel Munk-Olsen et al., studies bipolaire stoornissen includeren, die mogelijk niet gepaard 2006 gegaan zijn met een psychose. Waarden variëren tussen 0,5 tot 2 (NICE) Bergink, 2013 per 1000 partus. Risicofactoren in zwangerschap/postpartum Bron Genetische factoren Gottesman, 1991 Aandoeningen of gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (zoals Brown, 2001, diabetes, rubella, toxicose, resusantagonisme, bloedverlies, Cannon 2002 ernstige ondervoeding, psychosociale stress van de moeder) (GGZ). Diverse obstetrische complicaties Cannon 2002 Drie meta-analysen vonden een significant verband Psychiatrische aandoeningen vnl. bipolaire stoornissen, een eerder (NICE) doorgemaakte psychose in de zwangerschap of postpartum, of schizofrenie in voorgeschiedenis Echter, de meeste patiënten die een postpartum psychose doormaken hebben een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Niet getrouwd zijn Kendell et al., 1987 Oudere leeftijd tijdens de partus vrouwen tussen 40/45 jaar (NICE) hebben een 5 keer hoger risico op een psychose. 91

92 BIPOLAIRE STOORNIS Prevalentie: Prevalentie van de bipolaire stoornis in de bevolking bedraagt ongeveer 2%. (Richtlijn psy) Viguera, 2000 (NICE) Kleine studies van vrouwen met een bipolaire stoornis die postnataal geen medicatie gebruiken, tonen aan dat de herhalingskans op een bipolaire stoornis antenataal kan oplopen tot 500 per 1000 vrouwen en postnataal 700 per 1000 vrouwen. Risicofactoren in zwangerschap/postpartum Stoppen met medicatie vanwege de zwangerschap (al dan niet voorafgaand aan de conceptie) Bron Viguera, % kans om een recidief te krijgen, zowel in de periode voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de zwangerschap Genetische factoren (Richtlijn psy.) Andere psychiatrische stoornis Meer dan 50% van de vrouwen met een bipolaire stoornis is bekend met een andere psychiatrische stoornis Psychiatrische problematiek in een eerdere zwangerschap Weinig sociale steun Postpartumpsychose Vrouwen met een bipolaire stoornis (manische depressiviteit) hebben een hoog risico op het krijgen van een postpartum psychose. Vrouwen met een bipolaire stoornis hebben postpartum een verhoogde kans op een nieuwe manische dan wel depressieve episode. Van Zaane, 2008 (Richtlijn psy.) (Richtlijn psy.) (Richtlijn psy.) Harlow, 2007 Bergink, 2013 Viguera 2000 (NICE) Vrouwen zonder onderhoudsmedicatie is die kans postpartum zonder ca. 70% Herziene VIL 2013, 10 februari

93 7. Wat zijn de mogelijke preventieve maatregelen? Preventie algemeen: Bij voorkeur wordt pre-conceptioneel of aan het begin van de zwangerschap geïnventariseerd of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap. Hierbij speelt een nauwe samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn een belangrijke rol. Indien er een psychiatrische voorgeschiedenis is, is het advies patiënten (pre-conceptioneel) te verwijzen voor een multidisciplinair overleg (POP poli) voor advies. Het is van belang dat de huisarts, verloskundige, gynaecoloog, psychiater en kinderarts, de actuele psychiatrische situatie en medicatie in relatie tot de zwangerschap in kaart brengen. Een advies dient uitgebracht te worden aan de primair verloskundige hulpverlener. De zwangere vrouw moet voorgelicht worden over de mogelijk negatieve effecten van een onbehandelde psychiatrische stoornis op het beloop van de zwangerschap en kraambed en over de mogelijk negatieve gevolgen van het gebruik van medicatie en het (plotseling) stoppen van medicatie. Preventie van depressieve- en angststoornissen tijdens zwangerschap en kraambed: Behandeling van angst- en/of depressieve klachten kan een angststoornis of depressie voorkomen. (ref: NHG-standaard Angst & NHG-standaard Depressie) Dit kan juist in de periode van zwangerschap en kraamperiode extra wenselijk zijn. Patiënten met dergelijke klachten worden gestimuleerd hiervoor hun huisarts raadplegen. Het staken van SSRI-gebruik voor de zwangerschap leidt bij 75% van de vrouwen tot een terugkeer of verergering van de depressie (ter Horst 2009). Bij het (plotseling) stoppen van antidepressiva tijdens de zwangerschap kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. Bij meer complexe afwegingen is een consult bij een psychiater aan te bevelen. Bij voorkeur vindt dit consult plaats voorafgaand aan de zwangerschap. (SSRI richtlijn). Onderhoudsbehandeling met antidepressieve medicatie halveert het risico op terugval van de depressie ten opzichte van placebobehandeling (Geddes, 2003). Het is aannemelijk dat dit ook geldt tijdens de zwangerschap en de postpartum periode. Vanwege het sterk verhoogd recidief risico op een depressie in de postpartumperiode is het advies van de werkgroep SSRI-gebruik in de kraamperiode te continueren. 93

94 Preventie van een psychose tijdens zwangerschap en kraambed: Aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling door een psychiater zal de kans op een psychose verminderen. Veerle (2012) adviseert alle vrouwen met een psychose in de voorgeschiedenis, direct postpartum profylactisch met medicatie te behandelen (in overleg met de psychiater). Preventie van een bipolaire stoornis tijdens zwangerschap en kraambed: Aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling (in overleg met de psychiater) zal de kans op een bipolaire stoornis verminderen. Overweeg postpartum te starten met medicatie als er een hoge kans bestaat op een acute episode (NVOG benzodiazepinen, NICE). Vrouwen met een bipolaire stoornis die vanwege de zwangerschap (al dan niet voorafgaand aan de conceptie) stoppen met medicatie, hebben rond 50% kans om een recidief te krijgen, zowel in de periode voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de zwangerschap (Viguera, 2000). Veerle (2012) adviseert om alle vrouwen met een bipolaire stoornis zowel tijdens de zwangerschap als gedurende het kraambed profylactisch met medicatie te behandelen. 8. Wat is de behandeling/ therapie van bovenstaande ziektebeelden? Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig behandelbeleid binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is een belangrijk aandachtspunt bij alle psychiatrische aandoeningen. Het is belangrijk regionaal goede afspraken te maken en vroegtijdig door te verwijzen naar een psychiater of POP poli. De voor- en nadelen van psychofarmaca gebruik dienen besproken te worden met de vrouw en haar partner (richtlijn psy 2012). Depressie/Angststoornis: De behandeling van een depressie of angststoornis bestaat uit psychologische interventies, ambulante psychotherapie of multidisciplinaire therapie in een GGZ instelling of PAAZ. Wat betreft medicatie heeft SSRI de voorkeur (KNOV richtlijn). Bij ernstige vormen van depressieve of angststoornis is continueren van medicatie in de zwangerschap meestal nodig. De negatieve effecten van een onbehandelde depressie kunnen negatieve effecten hebben op zowel moeder als kind. (KNOV richtlijn). Herziene VIL 2013, 10 februari

95 Psychose: Bij de behandeling van mensen met schizofrenie en de schizofreniforme stoornis vormt psychofarmaca een belangrijk onderdeel (Leucht 2009). Bipolaire stoornis: Psychofarmaca vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling. Voor de onderhoudsbehandeling heeft lithium de voorkeur (richtlijn bipolaire stoornis, psy). Tijdens de zwangerschap dient de bloedspiegel te worden gecontroleerd. 9. Wat zijn de nadelen van evt preventie en therapie. De gevolgen van SSRI gebruik voor de zwangerschaps uitkomsten en barings complicaties zijn onderzocht in de richtlijn van de NVOG (SSRI gebruik, 2012). De bewijskracht van alle gevonden studies voor de effecten was laag tot zeer laag. Bij 20-30% van de prenataal aan SSRI s blootgestelde neonaten worden matige ontwenningsverschijnselen beschreven. Een behandeling is zelden nodig (NVOG, Kievit). De meeste symptomen ontwikkelen zich binnen twee dagen na de geboorte, zijn mild en verdwijnen spontaan. Voor de afzonderlijke SSRI s wordt verwezen naar NVOG richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, De nadelen van benzodiazepine gebruik zijn het mogelijk optreden van adaptatieproblemen en factoren die hier een rol in kunnen spelen (zoals hogere dosering, chronisch gebruik, comedicatie en prematuriteit). In het onderzoek van Laegreid werden 16 vrouwen (17 kinderen) met benzodiazepine gebruik vergeleken met 21 vrouwen met ander psychofarmacagebruik en met 29 vrouwen zonder psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap. Er was een significant verschil in het geboortegewicht gecorrigeerd voor amenorroeduur in de benzodiazepinengroep (gemiddelde standaarddeviatie -0.5 SD ±0.7 SD) vergeleken met de andere psychofarmacagroep (gemiddelde standaarddeviatie 0.3 SD ±1.2 SD) en een significant verschil vergeleken met de referentiegroep (gemiddelde standaarddeviatie 0.1 SD ±1.2 SD). (Benzodiazepinen richtlijn). Tevens lijken hogere doseringen benzodiazepinen tot ernstigere neurologische verschijnselen bij de pasgeborene te leiden vergeleken met lagere doseringen (NVOG Laegreid, 1992). Voor afzonderlijke benzodiazepinen wordt verwezen naar NVOG richtlijn Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap, het kraambed en tijdens de lactatie,

96 10. Is er een verband tussen SSRI-gebruik in de zwangerschap en neonatale effecten en symptomen? Neonataal effect/symptoom Groei onder de 10 percentiel (SGA) NICU opname (bij SSRI-gebruik in derde trimester) Matige neonatale adaptatie Persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) Vroeggeboorte en serotiniteit Aangeboren afwijkingen: klompvoeten, neuraalbuisdefecten (anencefalie), omphalocèle en craniosynostose. Alwan 2007, Kornum 2010, Kulin 1998, Louik 2007, Malm 2005, Oberlander Verband Wel verband Wel verband in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Wel verband in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Wel verband in het tweede of derde trimester van de zwangerschap Geen verband Mogelijk verband voor niet nader gespecificeerde SSRI s Bewijskracht/ bron Laag (NVOG) Laag Sivojelezova 2005, Malm 2005, Oberlander 2006 (NVOG richtlijn SSRIgebruik, 2012) kwaliteit van bewijs Laag. Laag Sivojelezova 2005, Malm 2005, Oberlander 2006 (NVOG richtlijn SSRIgebruik, 2012) Laag Sivojelezova 2005, Malm 2005, Oberlander (NVOG richtlijn SSRIgebruik, 2012) Laag (NVOG) Laag (NVOG) Herziene VIL 2013, 10 februari

97 Aangeboren afwijkingen: Complexe of ernstige structurele hartafwijkingen Geen verband Laag Alwan 2007, Kornum 2010, Louik 2007, Merlob 2009, Oberlander (NVOG) Septumdefecten (ASD en VSD) en rechter ventrikel uitstroomobstructie (RVOTO). Wel verband Laag Alwan 2007, Kornum 2010, Louik 2007, Merlob 2009, Oberlander 2008 (NVOG richtlijn SSRI-gebruik, 2012) 97

98 Conclusies ALLE PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN Het is van belang om binnen een multidisciplinair overleg, preconceptioneel/vroeg in de zwangerschap, een individueel behandelplan te maken (POSTPARTUM) DEPRESSIE/ ANGSTSTOORNISSEN Angststoornissen (paniekstoornis) hebben een hoge co morbiditeit (tot 50%) met depressie. (NVOG richtlijn-ssri-gebruik) Prevalentie van depressie of depressieve klachten tijdens de zwangerschap of eerste drie maanden postpartum is hetzelfde tot hoger vergeleken met die buiten deze periode en varieert van 6,5% tot 12,9%. (NVOG richtlijn) Er is zeer lage bewijskracht voor zwangerschapscomplicaties bij angststoornissen c.q. -klachten of een depressie c.q. depressieve klachten in de zwangerschap. bronnen (NVOG richtlijn, SSRI-gebruik, 2012) Niveau 3 Er is zeer lage bewijskracht voor neonatale effecten bij angststoornissen c.q. -klachten of een depressie c.q. depressieve klachten in de zwangerschap. bronnen (NVOG richtlijn, SSRI-gebruik, 2012) Niveau 3 De negatieve effecten van een onbehandelde depressie kunnen negatieve effecten hebben op zowel moeder als kind. (KNOV richtlijn) (POSTPARTUM) PSYCHOSE De incidentie van zwangerschapspsychose of postpartumpsychose is onbekend. De reden hiervoor is dat veel studies bipolaire stoornissen includeren, die mogelijk niet gepaard gegaan zijn met een psychose. Waarden variëren tussen 0,5 tot 2 per 1000 partus. (NICE) BIPOLAIRE STOORNIS Stoppen met medicatie vanwege de zwangerschap geeft 50% kans op een recidief, zowel in de periode voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de zwangerschap. (NICE) (Viguera, 2000) Patienten met een bipolaire stoornis dienen te worden gezien in de tweede lijn. Bij voorkeur door een specialistisch team (Richtlijn bipoplaire stoornis, 2008) PSYCHOFARMACA De zorg voor een (aanstaande) zwangere met SSRI-gebruik vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Een casemanager is van groot belang. Het team stelt in overleg met de zwangere en haar partner een zorgpad vast en geeft eenduidige informatie. Hogere doseringen benzodiazepinen lijken tot ernstigere neurologische verschijnselen bij de pasgeborene te leiden vergeleken met lagere doseringen. (NVOG Laegreid, 1992) bewijs zeer laag Herziene VIL 2013, 10 februari

99 Overwegingen Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig behandelbeleid binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) zijn belangrijke aandachtspunten voor alle psychiatrische aandoeningen. Dit is de reden dat een algemene aanbeveling gedaan wordt voor alle psychiatrische aandoeningen. Het is belangrijk de vrouw (en haar omgeving) actief te betrekken bij de behandeling/hulpverlening. De huisarts dient laagdrempelig benaderd te worden om de biopsychosociale benadering per patiënt te optimaliseren. Waar mogelijk moet zorg verleend worden door dezelfde hulpverleners (continuïteit van zorg). Ook dienen er regionaal goede afspraken gemaakt te worden en is vroegtijdige doorverwijzing naar een psychiater of voor multidisciplinaire begeleiding essentieel. Een zwangere dient zelf toestemming te geven voor bespreking binnen een multidisciplinair overleg en/of een behandeling. Informeren van de kraamzorg en een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg is van belang. Ook kan zo nodig maatschappelijk werk en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige ingezet worden. Naast de algemene aanbeveling heeft de werkgroep een uitspraak gedaan over de volgende acht categorieën patiënten: Post partum) depressie/angststoornissen en andere aandoeningen waarvoor patiënt onder controle is bij de huisarts. Bij medicatie gebruik wordt verwezen naar SSRI, benzodiazepinen of overige medicatie. Psychose ontstaan in kraamperiode Postpartum psychose in anamnese Bipolaire stoornis SSRI gebruik (waarbij verwezen wordt naar de SSRI richtlijn van de NVOG) Benzodiazepinen gebruik Gebruik van overige medicatie Overige psychiatrische aandoeningen Alle onderzoeken betreffende de effecten van SSRI s als groep hebben de beperking dat steeds verschillende SSRI s in wisselende doseringen werden bestudeerd. De resultaten van de onderzoeken zijn daarom niet goed te vergelijken. Het heeft dan ook de voorkeur om de effecten van de afzonderlijke SSRI s hierop te bezien. Hiervoor verwijst de werkgroep naar de SSRI richtlijn van de NVOG. 99

100 Aanbevelingen Alle psychiatrische aandoeningen De werkgroep is van mening dat het afnemen van een goede anamnese, het liefst pre-conceptioneel, van essentieel belang is. Het is van belang om de ernst en omvang van de psychiatrische problematiek goed in kaart te brengen. Het is noodzakelijk hierover contact op te nemen met de huisarts. De (aanstaande) zwangere moet gecounseld worden over risico s, mogelijke behandelingen, plaats van bevalling, zn. observatie van het kind, borstvoeding en kraambed. Een zwangere dient zelf toestemming te geven voor bespreking binnen een multidisciplinair overleg en/of een behandeling. Men moet bedacht zijn op neonatale onttrekkingsverschijnselen. Goede communicatie en korte lijnen tussen zorgverleners, de zwangere vrouw, partner en de familie zijn belangrijk. Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig behandelbeleid binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is noodzakelijk. Waar mogelijk moet zorg verleend worden door dezelfde zorgverleners (continuïteit van zorg). Ook dienen er regionaal goede afspraken gemaakt te worden en is vroegtijdige doorverwijzing naar een psychiater en multidisciplinaire begeleiding essentieel. Gezien de mogelijke problemen postpartum moet de kraamzorg geinformeerd worden en is goede begeleiding tijdens het kraambed essentieel. Ook is een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg en huisarts van belang. (Post partum) depressie/angststoornissen en andere aandoeningen waarvoor patiënt onder controle is bij de huisarts A Bij medicatie gebruik: zie onderwerp Psychofarmacagebruik Gezien de zeer lage bewijskracht voor zwangerschapscomplicaties en neonatale effecten bij een depressie of angststoornissen, is de werkgroep van mening dat een zwangere met een depressie, een postpartum depressie in de anamnese of een angststoornis in de eerste lijn begeleid dient te worden. Indien de betreffende patiënte hiervoor een SSRI gebruikt: zie Psychofarmacagebruik. Er dient nadruk gelegd te worden op continuïteit van zorg voor de zwangere of kraamvrouw met een (postpartum) depressie of angststoornis. Ook het kraambed kan door de eerste lijn begeleid worden. Informeren van de kraamzorg en een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg is van belang. Psychose in de anamnese B, (multidisciplinair overleg) Psychose ontstaan in kraamperiode B, (multidisciplinair overleg) Postpartum psychose in anamnese B, (psychiater) Herziene VIL 2013, 10 februari

101 Een psychose in de anamnese en een psychose ontstaan in de kraamperiode dienen in een multidisciplinair overleg (verloskundige, huisarts, gynaecoloog en psychiater) besproken te worden. De werkgroep is van mening dat een post-partumpsychose in anamnese door de eerste lijn begeleid kan worden. Wel dient tijdens de zwangerschap een psychiater geconsulteerd te worden voor een psychiatrisch oordeel over de ernst van de psychose (zoals langdurig medicatiegebruik) en het herhalingsrisico. Profylactische medicatie tijdens het kraambed dient overwogen te worden en met de vrouw besproken te worden. 101

102 Bipolaire stoornis C Gezien de hoge kans op ontregeling en om een afweging te maken voor profylactische medicatie tijdens zwangerschap en kraambed, is de werkgroep van mening dat een bipolaire stoornis reden is voor tweede lijns zorg. Doorverwijzing voor multidisciplinaire psychiatrische begeleiding (POP poli) is van belang. Overige psychiatrische aandoeningen (in de anamnese) B, (multidisciplinair overleg) Overleg situatie. Indien er een psychiatrische voorgeschiedenis is (met name in geval van actueel medicatiegebruik) dient, het liefst pre-conceptioneel, overleg plaats te vinden binnen een multidisciplinair team. Het is van belang dat de psychiater, kinderarts en verloskundig hulpverlener de actuele psychiatrische situatie en medicatie in relatie tot de zwangerschap in kaart brengen (POPpoli). Psychofarmacagebruik SSRI D. Kind behoeft postpartum minimaal 12 uur klinische observatie. Benzodiazepinen A. Bij hoge dosering of chronisch gebruik D. Overige medicatie B, (behandelend arts) Bij SSRI gebruik wordt aangeraden om in het ziekenhuis te bevallen onder verantwoordelijkheid van de eerstelijns verloskundige of verloskundig actieve huisarts. Het kind dient minimaal 12 uur klinisch geobserveerd te worden. Bij benzodiazepine gebruik in de zwangerschap is er geen indicatie voor controle of overname in de tweede lijn. In geval van hoge dosering, chronisch gebruik of comedicatie dient klinische observatie van de pasgeborene overwogen te worden in verband met het mogelijk optreden van adaptatieproblemen. De duur van de observatie dient individueel bepaald te worden. Herziene VIL 2013, 10 februari

103 Reference List - Bergink V., Bouvy P., Vervoort N., Prevention of Postpartum Psychosis and Mania in Women at High Risk, Am J Psychiatry 2012;169: GGZ-Richtlijnen - Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (3e revisie) (1.0) GGZ-Richtlijnen-Multidisciplinaire richtlijn depressie, Howard LM, Fertility and pregnancy in women with psychotic disorder, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 119 (2005) KNOV-standaard, Prenatale verloskundige begeleiding, Aanbevelingen voor ondersteuning, interactie en voorlichting, Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NHG-standaard Angst, samenvattingskaart, NHG-Standaard Depressie, Van Weel-Baumgarten EM, Van Gelderen MG, Grundmeijer HGLM, Licht-Strunk E, Van Marwijk HWJ, Van Rijswijk HCAM, Tjaden BR, Verduijn M, Wiersma Tj, Burgers JS, Van Avendonk MJP, Van der Weele GM. (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(6): NICE guideline on clinical management and service guidance, Antenatal and postnatal mental health, The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, NVOG richtlijn: SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, NVOG richtlijn (conceptversie): Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap, het kraambed en tijdens de lactatie, Richtlijn bipolaire stoornis, Nederlandse vereniging voor psychiatrie. Tweede herziene versie,

104 Bijlage 1 Evidencetabellen Langdurig gebroken vliezen Wat zijn de risico s van langdurig gebroken vliezen? Welk beleid moet gevoerd worden om de kans op deze risico s te verminderen of ze te voorkomen? 1 e auteur, jaar van publicatie Dare, 2009 Naam studie Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)(review) Soort studie, mate van bewijs Cochrane SR van randomised en quasi-randomised trials A1 12 studies geïncludeerd: Akyol 1999 Beer 1999 Chung 1992 Hannah 1996 Mahmood 1992 Mahmood 1995 McQueen 1992 Milasinovic 1998 Natale 1994 Ottervanger 1996 Shalev 1995 Wagner 1989 Indexgroep Controlegroep Uitkomstmaat Resultaten Conclusie van de auteurs Binnen 24 uur na Start van de baring (aantal trials; totaal het vaststellen van afwachten voor aantal onderzochte de gebroken vliezen tenminste 24 uur na patiënten) inleiden met het vaststellen van oxytocine, gebroken vliezen prostaglandinegel of SC (12; 6814) RR 0.95, 95% CI caulophyllum, of een SC Chorioamnionitis (9; 6611) Endometritis (4; 445) Maternale koorts pp (5; 5521) VE/FE (7; 5611) Tevredenheid moeder (1; 5041) Perinatale mortaliteit (5; 5870) AS <7 na 5 min (6; 6005) Noodzaak tot beademing na resuscitatie (2; 5158) Neonatale infectie (9; 6406) RR 0.74, 95% CI RR 0.30, 95% CI RR 0.69, 95% CI RR 0.98, 95% CI RR 1.20, 95% CI RR 0.46, 95% CI RR 0.93, 95% CI RR 0.99, 95% CI Direct inleiden verkleint de kans of maternale infecties, zonder de kans op SC of kunstverlossingen te verhogen. Direct inleiden verkleint de kans op NICU-opname, hoewel er geen verschil is tussen inleiden of afwachten voor neonatale infecties. De verschillen in uitkomsten tussen inleiden en afwachten zijn niet altijd substantieel, dus vrouwen zouden een geïnformeerde keuze moeten hebben tussen inleiden en afwachten. Opmerkingen Inclusiecriteria patiënten: vrouwen met gebroken vliezen zonder ww vanaf 37 weken zws, zonder specifieke maternale of foetale containdicaties voor afwachtend beleid Uitkomsten van de SR worden gedomineerd door de trial van Hannah et al, vanwege de omvang (5041 zwangeren). Dit is echter wel een kwalitatief goede studie GBS: In vijf studies wordt niets genoemd over ABprofylaxe, in 2 wel de frequenie van ABprofylaxe, maar niet de reden, in 1 studie werd profylaxe toegediend bij GBS-positieve zwangeren, in 1 studie werd aan alle zwangeren met afwachtend beleid profylaxe toegediend, in 1 studie werd profylaxe toegediend bij # vliezen >10 uur, in 1 studie werd helemaal geen profylaxe toegediend, behalve bij SC, en in 1 studie werd waarschijnlijk aan iedere zwangere

105 Opname NICU (5; 5679) Tijd tussen breken van de vliezen en geboorte (5; 1108) RR 0.83, 95% CI RR 0.72, 95% CI WMD uur, 95% CI (-12.56)-(- 6.10) profylaxe toegediend, maar dit was niet geheel duidelijk. In de subgroepanalyse obv het toedienen van AB-profylaxe werden geen van de hoofdanalyse verschillende resultaten gevonden. Ayaz, 2008 Pre-labor rupture of membranes at term with an unfavourable cervix: active versus conservative management Quasiexperimentele studie - B Groep S: Direct na vaststellen gebroken vliezen iedere 4 uur orale toediening 50 μg misoprostol (max 4 doses) N = 42 Groep C: Na vaststellen gebroken vliezen afwachtend beleid (max 24 uur) N = 42 Tijd tussen PROM en significant uterine contractions Tijd tussen PROM en geboorte SC Maternale complicaties Neonatale complicaties Mean interval: 9.6 uur in groep S vs 14.8 uur in groep C (p<0.001) Mean interval: 11.6 uur in groep S vs 17 uur in groep C (p<0.001) 4 (10%) vs 20 (48%) (0.01<p<0.05) 3 (7%) vs 6 (14%) 2 (5%) vs 2 (5%) Actief beleid mbv misiprostol zorgt voor grotere kans op een snelle baring en geboorte binnen 24 uur na breken van de vliezen. Orale toediening van misoprostol is geschikt voor het rijpen van de cervix en het opwekken van de baring. Randomisatie niet geblindeerd: zwangeren moesten kiezen tussen twee kaarten, gemarkeerd met S (study group) en C (control group) Indien zwangeren na afwachtend beleid geen zin hadden in inleiding, werd een SC verricht OR/RR/95% CI wordt niet gegeven Zowel in de titel als in de discussiesectie van het stuk wordt de unfavorable cervix genoemd, maar verder staat daar helemaal niks over beschreven (definitie, Bishopscore, in- en exclusie, etc) Da Graça Krupa, 2005 Misoprostol versus expectant management in premature rupture of membranes at term Open RCT - B Direct na vaststellen gebroken vliezen iedere 6 uur 25 μg misoprostol vaginaal (max 4 doses) Indien de baring na 24 uur nog niet op Na vaststellen gebroken vliezen afwachtend beleid (max 24 uur) Indien de baring na 24 uur nog niet op Tijd tot begin baring Tijd tot geboorte Mean(SD) 9.4 uur (5.1) vs 15.8 uur (9.9) P< Mean (SD) 18.9 uur (11.0) vs 27.5 uur (14.8) Er werden geen verschillen gevonden in het voorkomen van infecties of SC. Er werden ook geen verschillen gevonden in maternale en perinatale uitkomsten. GBS: Bij iedere geincludeerde zwangere is een vaginale kweek afgenomen; resultaten hiervan worden niet vermeld Definitie van de verschillende uitkomsten (bijv SGA/LGA) wordt niet gegeven. Waarschijnlijk zowel hoog- als laagrisico 105

106 gang was: inleiding middels oxytocine iv N = 75 gang was: inleiding middels oxytocine iv N = 75 MHV Foet. desceleraties Hyperstimulatie Alterations of contractility (hypercontractility/ tachysystoles) P< RR 0.67, 95% CI RR 0.40, 95% CI RR 4.00, 95% CI RR 1.67, 95% CI Direct inleiden van de baring met misoprostol zorgt echter wel voor een verkorte latente periode, een kortere tijd tussen het breken van de vliezen en de geboorte en een verkorting van de opnameduur van de moeder. zwangeren geincludeerd GBS: In dit artikel wordt niets gezegd over GBS Noodzaak tot oxytocine iv SC RR 0.43, 95% CI RR 0.65, 95% CI AS <7 na 1 min SGA/LGA Opname baby > 3 dgn RR 0.67, 95% CI RR 2.00, 95% CI RR 0.40, 95% CI Opname moeder > 3 dgn RR 0.62, 95% CI Zamzani, 2005 Prelabor rupture of membranes at term in low-risk women: induce or wait? Prospectief cohort - B Direct na constateren gebroken vliezen inleiding baring mbv oxytocine iv N = 54 Afwachtend beleid, geen max duur genoemd. Controle op aanwezigheid witte bloedcellen, iedere 12 uur CTG, geen VT, iedere 4 uur temp controle, controle op verschijnselen chorioamnionitis N = 118 Duur baring Koorts durante partu Foetale nood Vaginale baring SC AS <7 na 1 min Mean (SD) 6.1 (3.2) vs 7.2 (4.0) n (%) NS NS NS NS NS PROM op op zichzelf vormt geen obstetrisch risico. Een afwachtend beleid verhoogt de kans op een vaginale baring, zonder verhoogde kans op maternale en/of foetale morbiditeit. Voorwaarde hiervoor is wel dat er zo min mogelijk VT s worden verricht. Laag-risico populatie Naast de vergelijking tussen inleiden of afwachten bij PROM, werd er ook vergeleken tussen PROM en zwangeren die, met staande vliezen, in partu waren GBS: Bij alle zwangeren met PROM werd een vaginale kweek afgenomen; niemand Herziene VIL 2013, 10 februari

107 AS <7 na 5 min Candidiasis NS P = 0.04 was gekoloniseerd met GBS Ezra, 2004 Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? Retrospectieve case-control studie - B Cases: Vrouwen met PROM a terme en tekenen van maternale en/of neonatale infectie N = 132 Controles: Vrouwen met PROM a terme zonder tekenen van infectie N = 279 Geboortegewicht Univariate analyse: Onmiddelijke inleiding Max 24 u afwachtend beleid >24 u afwachtend beleid MHV NS NS OR 0.38, 95% CI OR 1.94, 95% CI OR 1.282, 95% CI Het beste beleid bij PROM is om 24 uur af te wachten; als de baring dan niet op gang is gekomen, zou er ingeleid moeten worden. Direct inleiden vertoonde een (niet significante) associatie met infectieverschijnselen. Niet goed uit de tekst op te maken of het alleen low-risk zwangeren betreft. Doel van de studie: risicofactoren voor klinische chorioamnionitis en neonatale infecties na PROM bepalen. Nullipariteit OR 2.627, 95% CI GBS-dragerschap OR 2.068, 95% CI VT s na PROM OR 3.262, 95% CI AB profylaxe voor de geboorte OR , 95% CI Kunstverlossing OR 1.205, 95% CI SC OR 5.019, 95% CI Multivariate analyse: Nullipariteit 7 VT s na PROM SC OR 1.92, 95% CI OR 2.7, 95% CI OR 4.16, 95% CI

108 Antibiotica na PROM (geen GBS) 1 e auteur, jaar van publicatie Flenady, 2009 Naam studie Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term Cochrane review Soort studie, mate van bewijs Systematic review 2 studies geïncludeerd Indexgroep Controlegroep Uitkomstmaat Resultaten Conclusie van de auteurs Zwangeren met Zwangeren met Chorioamnionitis NS PROM (AD 36 wkn) PROM (AD 36 wkn) die tijdens baring zonder AB profylaxe Endometritis antibioticaprofylaxe kregen Totaal (index- en controlegroep) aantal zwangeren: 838 Materale infectie Maternal adverse drug reaction As <7 na 5 min Opname NICU Neonatale early onset sepsis Neonatale early onset sepsis-pos blood culture Neonatale pneumonie Neonatale meningitis Noodzaak tot mechanische ventilatie Perinatale mortaliteit Duur opname neonaat Duur opname moeder RR 0.09, 95% CI NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS MD -0.90, 95% CI (- 1.34) (-0.46) MD 0.10, 95% CI Tot er meer bewijs is voor de voordelen van het gebruik van antibioticaprofylaxe bij PROM, zou dit beleid niet routineus toegepast moeten worden. Opmerkingen GBS-preventie is in dit review niet opgenomen De auteurs geven aan dat het moeilijk is evidence over dit onderwerp te verzamelen, omdat de uitkomsten zo weinig voorkomen. De review gaat over PROM, niet over langdurig gebroken vliezen GBS: Deze review gaat uitdrukkelijk niet over GBS-preventie. Het is echter ook niet duidelijk of de geincludeerde zwangeren GBSnegatief waren, of dat er sprake is van een gemengde populatie Herziene VIL 2013, 10 februari

109 Hoe verloopt de kans op deze risico s over de tijd? 1 e auteur, jaar van publicatie Tran, 2008 Naam studie Length of rupture of membranes in the setting of premature rupture of membranes at term and infectious maternal morbidity Soort studie, mate van bewijs Retrospectief cohort - B Patiëntenpopulatie Tijdsdrempels Uitkomstmaat Resultaten multivariate analyse Inclusiecriteria: 8 uur Chorioamnionitis OR 2.2, 95% CI PROM wkn AD Endometritis N/A - Eenling - Hoofdligging HPP Exclusiecriteria: - Meerling - transport patients - Placenta praevia - Stuitligging N = uur 12 uur 14 uur 16 uur 18 uur Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP OR 2.8, 95% CI OR 2.6, 95% CI OR 1.6, 95% CI OR 1.7, 95% CI OR 2.3, 95% CI OR 1.3, 95% CI OR 1.6, 95% CI OR 3.2, 95% CI OR 2.3, 95% CI OR 1.4, 95% CI OR 2.4, 95% CI OR 2.5, 95% CI OR 1.4, 95% CI OR 2.5, 95% CI OR 1.9, 95% CI OR 1.3, 95% CI Conclusie van de auteurs Het risico op chorioamnionitis, endometritis en HPP wordt significant groter bij een tijdsdremepel van respectievelijk 12, 16 en 8 uur (tijd tussen PROM en geboorte). Deze resultaten zouden meegenomen moeten worden in de counseling van zwangeren met PROM. Opmerkingen Doel van het onderzoek : inventariseren bij welke duur van het breken van de vliezen tot de geboorte de kans op een slechte uitkomst het grootst was. Hiertoe werd de tijdsduur bij verschillende drempels gedichotomiseerd. Definitie HPP: blvl > 500 ml In multivariate analyse gecorrigeerd voor pariteit, leeftijd, etniciteit, insurance status, AD, gebruik epidurale analgesie, inleiden van de baring, wijze van geboorte GBS: Gedurende studieperiode werd ABprofylaxe voor GBS toegepast obv een riskbased protocol; werd vnl toegepast bij ptn met langdurig # vl. Gedurende de studieperiode gingen meeste artsen over op beleid obv culturebased protocol, wat leidde tot toename in AB-profylaxe. 109

110 Hoort de uitvoering van het beleid thuis in de 1 e of in de 2 e lijn en waar ligt het juiste moment van overdracht? 1 e auteur, jaar van publicatie Hannah, 2000 Naam studie Prelabor rupture of the membranes at term: expectant management at home or in hospital? (gebaseerd op TermPROM studie) Soort studie, mate van bewijs Retrospectief cohort - B Indexgroep Controlegroep Uitkomstmaat Resultaten Conclusie van de auteurs Vrouwen die na Klinische OR 1.12, 95% CI PROM bij een chorioamnionitis afwachtend beleid naar huis gingen N = 653 Vrouwen die na PROM bij een afwachtend beleid in het ziekenhuis bleven N = 1017 AB toediening moeder SC Koorts post partum OR 1.52, 95% CI GBS neg: OR 1.48, 95% CI GBS pos: OR 0.61, 95% CI OR 0.95, 95% CI Het is veiliger als een zwangere met PROM, bij afwachtend beleid, wordt opgenomen in het ziekenhuis. Opmerkingen In eigenlijke studie werden zwangeren met PROM gerandomiseerd voor direct inleiden of afwachten Doel van deze studie: Onderzoeken of het thuis of in het ziekenhuis voeren van een afwachtend beleid bij PROM invloed had op de zwsuitkomst en tevredenheid van de moeder Moeder zeer ontevreden over zorg Zou weer aan studie deelnemen (moeder) OR 0.59, 95% CI P 0: OR 1.24, 95% CI P 1: OR 1.80, 95% CI Er heeft geen randomisatie tussen thuis en ziekenhuis plaatsgevonden Onderzoekspopulatie kwam uit Canada, UK, Australie, Israel, Zweden en Denemarken GBS: Van 20% van de zwangeren was de GBSstatus bekend voordat ze in de studie geincludeerd werden. Bij iedere geincludeerde zwangere is een vaginale GBS-kweek afgenomen; resultaten waren echter meestal pas na een paar dagen bekend en hebben daardoor waarschijnlijk weinig invloed op het beleid gehad. Herziene VIL 2013, 10 februari 2014 Het werd door de onderzoekers aangeraden intrapartum AB- 110

111 profylaxe toe te dienen aan GBS-positieve zwangeren. Hodnett, 1997 Women s evaluations of induction of labor versus expectant management for prelabor rupture of the mebranes at term (gebaseerd op TermPROM studie) Retrospectief cohort - B Inductie middels oxiytocine iv N = 1258 Inductie middels prostaglandinegel N = 1259 Afwachtend beleid, daarna oxytocine N = 1263 Afwachtend beleid, daarna prostaglandinegel N = 1261 De inductiegroepen zeiden minder vaak dat er niks goed was aan de zorg die ze ontvingen, zeiden vaker dat ze erg tevreden waren en waren minder bezorgd over de gevolgen van de zorg die ze ontvingen voor hun gezondheid of die van hun kind. Vrouwen met PROM zouden geinformeerd moeten worden over de resultaten van de TermPROM studie en bij het bepalen van het te volgen beleid zou de mening van de vrouw meegenomen moeten worden. GBS-negatieve nullipara s hadden een grotere kans op SC bij afwachtend beleid thuis ipv het ziekenhuis In de oorspronkelijke studie, een RCT waarin de uitkomsten vergeleken zijn tussen inleiden en afwachten bij PROM, werd er bij afwachtend beleid tot 4 dgn gewacht met inleiden/bijstimuleren. De LAS (=schaal waarop mate van controle wordt gemeten) scores waren significant hoger in de inductiegroepen, maar het was volgens de auteurseen zeer klein verschil. 111

112 Zwangerschaps diabetes Crowther, 2005 NIV Guideline, 2006 Design: RCT N total = 1000 Aim of the study: To assess whether the treatment of gestational diabetes would reduce perinatal complications and to assess the effects of treatment on maternal outcome, mood, and quality of life. Design: Guideline N total = Aim of the study: To profide a guideline in care for pregnant women with diabetes. Including fertility, periconceptiona l and pregnancy guideness and neonatal care. Inclusion criteria: Eligible women had a singleton or twin pregnancy, weeks gestation, attended antenatal clinics at the collaborating hospitals, had one or more risk factors for gestational diabetes on se- lective screening or a positive 50- g oral glucose- challenge test (glucose level one hour after glucose challenge >7.8 mm[, and had a 75-g oral glucose-tolerance test at weeks gestation in which the ve- nous plasma glucose level was <7.8 mm after an overnight fast and was 7.8 to 11.0 mm at two hours. Exclusion criteria: Previously treated gestational diabetes or Zctive chronic systemic disease (except essential hypertension) Inclusion criteria: Not applicable Exclusion criteria: Not applicable Intervention: Received dietary advice, blood glucose monitoring, and insulin therapy as needed streven was bloedsuikers 3.5 en 7.0 mmol 2u post prand Na 35 weken werd insulin als 1 bloeds > 9mmol Vrouwen waren ouder en zwaarder Controls: Routine care; Women in the routine-care group and their caregivers were unaware of the diagnosis of glucose intolerance of pregnancy. Intervention: Not applicable Controls: Not applicable Outcomes: serious perinatal complications (defined as death, shoulder dystocia, bone fracture, and nerve palsy), admission to the neonatal nursery, jaundice requiring phototherapy, induction of labor, cesarean birth, and maternal anxiety, depression, and health status. Follow up: 3 months Outcomes: individual outcomes not significant total outcome measures are significant One hundred women in the intervention group (20 percent) received insulin therapy, as com- pared with 17 in the routine-care group (3 percent). Treatment of gestational diabetes reduces serious perinatal morbidity and may also improve the woman s health-related quality of life Outcomes: Outcomes: Zie richtlijn *Clearly defined groups: Yes *Selection bias: No *Method of assessing the outcome appropriately: No, no subgroup analysis for the diet treated group *Impact assessor blinded: Yes *Selective loss to follow up: No *Identification confounders and correction in analysis: Yes *Funding: Funded by two three-year project grants from the National Health and Medical Research Council Australia, the Queen Victoria Hospi- tal Research Foundation, Adelaide, and supported by the Depart- ment of Obstetrics and Gynaecology at the University of Adelaide, South Australia. *Limitations: DISCUSSION In de te randomiseren groep ook diabeten. Immers glucose < 7,8 nuchter is geduid als zwangerschapsdiabetes. De conclusie gaat over any serious complication. Optelsom van aantal slechte uitkomsten. Er is geen stat sign verschil in sterfte Wel meer opname geen verschil in duur opname Wel meer >p90 en macrosomie in routinezorg Niet meer hypoglycemie met IV behandeling Herziene VIL 2013, 10 februari