Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012

Transcriptie

1 Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012

2 INLEIDING Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen)controlejaarplan op te stellen. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles. 2

3 HOOFDSTUK 1 WETTELIJK KADER EN CONTROLEMETHODEN Inleiding Onderstaand wordt allereerst het wettelijk kader beschreven op grond waarvan Zorg en Zekerheid het proces materiële controle heeft ingericht. Vervolgens wordt ingegaan op de uitvoering van de materiële controle door de afdeling M&KC waarin nader aandacht besteed wordt aan de risicoanalyse en het onderwerp detailcontrole. 1.1 Wettelijk kader Materiële en kwaliteitscontrole door de zorgverzekeraar moet voldoen aan diverse wet- en regelgeving. Hieronder staat het wettelijk kader op een rijtje. Verplichting controle op daadwerkelijke levering Artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bepaalt dat een zorgverzekeraar alleen mag betalen als de in rekening gebrachte prestatie overeenkomt met het gedeclareerde tarief (rechtmatigheid). Conform art. 27 van de Wmg moet de zorgverzekeraar zich hierbij houden aan de regels die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gesteld heeft. Voor vaststelling van de rechtmatigheid van de uitgaven in de Zvw stelt de NZa in het kader van de risicoverevening de minimumnorm van betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens van tenminste 95 % en een nauwkeurigheid (=tolerantie) van 3 %. De hoogte van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid melden in hoeverre de resultaten van de steekproef naar de hele massa vertaald kunnen worden en hangen af van de steekproefomvang. De zorgverzekeraar is gezien de NZa-eisen verplicht om rechtmatigheidcontroles uit te voeren. Overigens is één van de voorschriften van het protocol vereveningsonderzoek Zvw dat de externe accountant de materiële controle moet betrekken bij zijn onderzoek naar de juistheid van de jaarstaat. Doelmatigheid De keuze voor het al dan niet uitvoeren van doelmatigheidsonderzoeken is aan de zorgverzekeraar. Overigens kunnen deze doelmatigheidsonderzoeken zorgen voor een verlaging van de schadelast en mogelijk voor concurrentievoordeel. Om doelmatigheid vast te stellen, is art. 2.1 van het Besluit zorgverzekering van belang. Daarin is bepaald dat de inhoud en omvang van de onder Zvw verzekerde zorg mede worden bepaald door de stand van wetenschap en praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten Gebruik van persoonsgegevens bij de materiële controle De zorgaanbieder is op grond van de wettelijke regeling betreffende het beroepsgeheim verplicht om gezondheidsgegevens te verstrekken als een wettelijk voorschrift hem daar toe verplicht. Art. 87 van de Zorgverzekeringswet is zo n voorschrift. Zorgverzekeringswet art De zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg heeft geleverd is verplicht om noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. - De zorgverzekeraar is verplicht tot geheimhouding. Regeling Zorgverzekering De Regeling Zorgverzekering geeft een nadere uitwerking van de Zorgverzekeringswet. In de Regeling staat in art. 7.1 expliciet dat persoonsgegevens gebruikt mogen worden voor formele- en materiële controle, fraude en verhaalszaken. Tot voor kort was de basis voor detailcontroles de door verzekeraars opgestelde Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen en het Addendum 3

4 Zorgverzekeraars. Vanaf februari 2008 is de goedkeuring van het College Bescherming Persoonsgegevens verlopen en was het opvragen/inzien van gegevens van patiënten alleen toegestaan als de verzekerde toestemming had gegeven. Om een en ander structureel te regelen is op 1 juli 2010 de Regeling Zorgverzekering aangepast om de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens noodzakelijke juridische grondslag te leggen voor zorgverzekeraars om controles uit te voeren en voor zorgaanbieders om het beroepsgeheim te mogen doorbreken. Zorgverzekeraars zullen de Regeling overigens praktisch uitwerken in een nieuwe Gedragscode en bijbehorend Protocol Materiële controle. Het CBP zal toetsen of deze voldoet aan de aangepaste Regeling Zorgverzekering. 1.2.Hoofdlijnen aangepaste Regeling Zorgverzekering 1. Materiële controle dient stapsgewijs uitgevoerd te worden. Door een stapsgewijze aanpak worden betrokkenen en persoonlijke levenssfeer zo weinig mogelijk belast omdat detailcontrole vermeden wordt als andere controlemiddelen ook hetzelfde doel kunnen bereiken. Achtereenvolgens worden de volgende stappen gezet. Allereerst doel van de materiële controle vaststellen. Nauwkeurigheid is hierbij belangrijk zodat toetsbaar is of het controledoel is bereikt dan wel specifiek nader onderzoek nodig is. Dan algemene risicoanalyse uitvoeren. Enerzijds op gegevens vanuit verzekerdenadministratie (zorgkosten) en signalen om te bepalen op welke zorgsectoren, prestaties of aanbieders de materiële controle zich zal richten. Anderzijds kan de risicoanalyse zich ook richten op individuele aanbieders aan wie de verzekeraar kan vragen AO /IC-verklaringen, accountantsverklaringen of bestuursverklaringen te overleggen. Vaststellen algemeen controleplan op basis van algemene risicoanalyse met opgenomen waarop controle zich zal richten en welke algemene controleinstrumenten/methodes daarbij worden ingezet. Dit betreft methodes waarbij persoonsgegevens uit de administratie van zorgaanbieders niet nodig zijn. In deze fase is detailcontrole niet mogelijk. Algemeen controleplan en controledoel moeten openbaar gemaakt worden voor verzekerden en zorgaanbieders. Uitvoeren algemeen controleplan. Indien voldoende zekerheid is verkregen, stopt hier de controle. Maatstaven hiervoor moeten inzichtelijk zijn en voldoen aan art Besluit Zorgverzekering (zie boven onder doelmatigheid). Als na uitvoering van de algemene controles onvoldoende zekerheid is verkregen en het controledoel nog niet gehaald is of er andere externe signalen zijn dat er onvoldoende zekerheid is, moet dit inzichtelijk en toetsbaar gemaakt worden en een specifiek controledoel vastgesteld worden. Een detailcontrole mag alleen uitgevoerd worden als dit doel niet zonder detailcontrole kan worden bereikt. Dan volgt een specifieke risicoanalyse op de bevindingen. Deze specifieke risicoanalyse is erop gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke (categorieën van) zorgaanbieder(s) de detailcontrole zich zal richten en welke methoden van detailcontrole gebruikt zullen worden. Het controlemiddel moet proportioneel zijn met het doel en omstandigheden van het onderzoek. De zorgverzekeraar moet noodzaak en proportionaliteit kunnen motiveren en onderscheid maken naar de soort detailcontrole. De lichtste vorm van detailcontrole zoals het opvragen van persoonsgegevens zonder inzage in administratie en inzien van administratie, zonder diagnoses (b.v. afsprakenagenda) moeten eerder ingezet 4

5 worden dan zwaardere middelen zoals steekproefsgewijs gezondheidsgegevens opvragen of inzage in het medisch dossier. Vaststellen specifiek controleplan met specifiek controledoel op basis van specifieke risicoanalyse voor de betreffende zorgsoort en/of zorgaanbieder. Uit het specifieke controleplan moet blijken dat de detailcontrole niet verder gaat dan noodzakelijk was gelet op onderzoeksdoel en omstandigheden. Informeren zorgaanbieder (indien gewenst schriftelijk) over detailcontrole en motiveren hoe voldaan is aan de voorwaarden voor detailcontrole (specifieke risicoanalyse is verricht en specifieke controledoel kan zonder detailcontrole niet worden bereikt, controle is proportioneel gezien doel en omstandigheden Uitvoeren detailcontrole en dit vastleggen in administratie. Persoonsgegevens moeten onder verantwoordelijkheid van medisch adviseur worden verwerkt. Op verzoek van de zorgaanbieder is hij/zij aanwezig bij dit deel van de controle. Zorgaanbieder informeren over resultaten Evt. reactie zorgaanbieder Indien het controledoel niet is bereikt: overweeg een zwaarder middel, anders stoppen. Vaststellen definitieve uitkomsten; hierbij reactie zorgaanbieder betrekken Zorgaanbieder informeren over definitieve uitkomsten 2. Richtlijnen enquêtes: De verzekeraar mag enquêtes naar verzekerden sturen als Onderzocht wordt of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd Onderzocht wordt hoe de ervaren kwaliteit van de zorg is De verzekeraar de verzekerde informeert dat hij niet verplicht is tot het beantwoorden van vragen en dat dit dan niet in zijn nadeel werkt De verzekeraar ervoor zorgt dat de terug ontvangen enquêteformulieren over kwaliteit niet herleidbaar zijn tot personen en niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd. 5

6 HOOFDSTUK 2 MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN EN PROCES 2.1. Doelstellingen van de controles Doelstellingen: M&KC heeft bij het uitvoeren van controles de volgende algemene doelstellingen. Het verwerven van voldoende zekerheid dat er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de, op basis van een zorgcontract, gedeclareerde zorg; Het ondersteunen van het proces zorginkoop- en contracteren /beperken schadelast; Het signaleren van oneigenlijk gebruik en/of fraude; Het (laten) bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van bevindingen; Het voldoen aan de gestelde controle-eisen. In de risicoanalyse (hoofdstuk 4 t/m 15) wordt per risicocategorie de specifieke doelstelling van de controles weergegeven Het proces materiële controle Het proces Materiële en kwaliteitscontrole is binnen Zorg en Zekerheid een onderdeel van het proces zorginkoop en -contractering. De gemaakte afspraken in het zorgcontract en de Regeling Zorgverzekering vormen de grondslag voor de controles. De uitvoering vindt plaats door de afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole, een aparte afdeling binnen de Divisie Zorg met een eigen verantwoordelijkheid. Deze afdeling beschikt over zowel materiekennis als uitgebreide medische kennis. Alle controles worden projectmatig uitgevoerd waarbij vaste stappen worden doorlopen bij de voorbereiding, aftrap, uitvoering en terugkoppeling van de resultaten. Onderstaand staat beschreven welke stappen op het gebied van communicatie, onderzoek en resultaten de afdeling M&KC standaard zet. Communicatie Voorafgaand aan de onderzoeken, tijdens de analyses en achteraf (n.a.v. de resultaten/ conceptrapportage) wordt afgestemd met de zorginkoop. Indien van toepassing wordt Speciale Zaken en de afdeling Declaraties erbij betrokken (i.v.m. terugvorderen). Onderzoek Het onderzoek verloopt volgens vaste stappen: Stap 1 Algemene risicoanalyse Om op zo efficiënt mogelijke wijze zekerheid te krijgen over juistheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg stelt de afdeling M&KC allereerst een algemeen controleplan op waarin op basis van risicoanalyse per zorgaanspraak de controles geselecteerd worden die zinvol zijn om te onderzoeken. Naast recht- en doelmatigheid zijn bij het zorgteam Cure de wensen voor kwaliteitscontroles geïnventariseerd. 1. Risico s m.b.t. recht- en doelmatigheid De recht- /doelmatigheidsrisico s zijn ingedeeld in 5 categorieën, namelijk (zie ook bijlage 2).: - de gedeclareerde zorg wordt niet geleverd - de prestatie is tegen een duurder tarief in rekening gebracht - prestatie zonder een geldige indicatie 6

7 - de prestatie voldoet niet aan de overeenkomst - de prestatie wordt ondoelmatig geleverd Per categorie worden de risico s beschreven. Na de omschrijving van het risico volgt een oordeel van het risico (zeer laag, laag, midden, hoog, zeer hoog). De combinatie van de kosten van de prestatie en de grootte van het risico (kwalitatief oordeel van de zorginkoop in samenspraak met M&KC) bepaalt in principe of het zinvol is om het risico daadwerkelijk te onderzoeken. De volgende elementen zijn hierbij meegewogen: de totale kosten per rubriek (op basis van de jaarstaten 2009; zie bijlage 1) kostenstijging de aard van de zorgaanspraak de daaruit voortvloeiende gedragsrisico s resultaten van eerdere onderzoeken signalen (b.v. verzekerden, andere zorgverlener, andere zorgverzekeraar, inspectie, media) beheersmaatregelen (automatiseringssysteem, machtigingen, etc.) Als Zorg en Zekerheid het risico intern afgedekt heeft, hoeft het risico in principe niet onderzocht te worden. Dit is aangegeven in de kolom beheersmaatregel. De risico s die onderzocht zouden moeten worden, zijn vetgedrukt. 2. Inventarisatie kwaliteitscontroles Om de kwaliteit van zorg te waarborgen is er extern toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ). Maar ook zorgverzekeraars zullen hier in toenemende mate een rol bij gaan spelen, mede gelet op de zorgplicht. Zorgverzekeraars met een natura-polis kunnen namelijk rechtstreeks aangesproken worden indien slechte kwaliteit is ingekocht. Hierop zullen dus controles plaats moeten vinden. Kwaliteit is volgens het CVZ onder te verdelen in onderstaande aspecten: - patiëntgericht - effectief - doelmatig - toegankelijk - veilig - tijdig Bij de zorginkoop is volgens deze aspecten geïnventariseerd of er wensen zijn voor kwaliteitscontroles. Prioritering Het aantal onderzoeken op de longlist is dermate groot, dat deze over het algemeen niet allen in één jaar uitgevoerd kunnen worden gezien de beschikbare capaciteit bij M&KC. Daarom moet een prioritering plaats vinden. De gewenste rechtmatigheids-, doelmatigheidsen kwaliteitscontroles worden op een longlist geplaatst (zie hst. 16), waarna volgens vooraf vastgestelde criteria prioritering voor 2011 plaatsvindt (zie hfst. 17). Rechtmatigheidcontroles vinden altijd plaats, aangezien deze wettelijk zijn voorgeschreven. Echter: de controle op de naleving van de gemaakte afspraken zal, gezien de noodzaak voor zorgkostenbeheersing, in toenemende mate op doelmatigheidscontroles gericht zijn. Daarnaast zal de kwaliteit van de verleende zorg gecontroleerd worden. Na de uiteindelijke selectie van onderzoeken worden de meest geschikte controlemethoden gekozen en nader gemotiveerd in het plan. In verreweg de meeste gevallen betreft het primair verbandcontroles en profielanalyses op basis van gegevens in ons declaratiebestand 7

8 (proportionaliteitsbeginsel). De bevindingen geven soms aanleiding om secundair detailcontrole uit te voeren. Slechts in enkele situaties wordt direct overgegaan tot een vorm van detailcontrole omdat de gegevens ontbreken in het declaratiebestand dan wel onze systemen geen kwaliteitsinformatie bevatten. In het plan wordt dan aangeven waarom met een minder ingrijpende methode niet hetzelfde resultaat bereikt kan worden. Sporadisch wordt gedurende het jaar op grond van signalen een extra onderzoek ingepland. Ook hier wordt het proportionaliteitsbeginsel gehanteerd. Stap 2 Aftrap De geselecteerde onderzoeken vinden projectmatig plaats. Aan het begin van ieder onderzoek vindt er een aftrapbijeenkomst plaats, waarbij de afdeling M&KC (onderzoeker, beleidsmedewerker, adviserend geneeskundige en administratieve ondersteuning), zorginkoop en een teamleider van Declaraties aanwezig zijn. Tijdens dit overleg wordt besproken wat exact onderzocht moet worden, welke gegevens nodig zijn, welke onderzoeksmethode gehanteerd wordt, wat de normen zijn voor voldoende zekerheid en wie wat doet op welke termijn. De beleidsmedewerker van M&KC heeft hierbij een coördinerende rol. Aangezien er vanwege de NZa-eisen van continuïteit en tijdigheid veelal sprake is van parallelle en cyclische controletrajecten is een apart specifiek controleplan niet zinvol. Om de inzet van detailcontroles inzichtelijk te maken zal M&KC in de rapportages van de onderzoeken motiveren wat de normen waren voor voldoende zekerheid. Ook zal zij in het rapport bij onvoldoende zekerheid de keuze van de controlemiddelen voor een eventuele detailcontrole motiveren (specifieke risicoanalyse). Stap 3 Analyse De analyse verloopt in verschillende fases. Na uitwerking van de onderzoeksmethodiek en een eerste verkennende globale analyse worden tussentijds de resultaten besproken en vindt altijd een go-no moment plaats om te beoordelen of er al dan niet een detailcontrole noodzakelijk is. Noodzaak en omvang detailcontroles Detailcontrole is een onderdeel van de controlemix; echter Zorg en Zekerheid verricht alleen detailcontroles bij haar materiële controle als niet langs een andere weg een zelfde resultaat bereikt kan worden. Over het algemeen wordt een controletraject gestart met statistische analyse, benchmark en/of verbandcontrole. Pas als het niet mogelijk is gebleken om met minder belastende controlemiddelen voldoende zekerheid te verkrijgen, zal Zorg en Zekerheid zwaardere (ingrijpender) middelen inzetten. Zoals reeds eerder vermeld, vindt tijdens het onderzoek altijd een go-no go moment plaats waarop conform de norm inzet zwaardere middelen (zie boven) wordt beoordeeld of detailcontrole noodzakelijk is. De inzet van het zwaarste (controle)instrument -onderzoek van medische dossiers- wordt zeer terughoudend gebruikt. Vaak is nadere informatie/verklaring van de zorgverlener afdoende. Alleen indien dit niet afdoende of betrouwbaar wordt geacht en er op basis van onderzoek /concrete signalen een redelijk vermoeden is op onrechtmatig of ondoelmatig handelen, besluit Zorg en Zekerheid om inzage in het medisch dossier te vragen. Dit is in de praktijk echter zelden noodzakelijk. Zorg en Zekerheid hanteert hierbij tevens het uitgangspunt dat de ingezette maatregelen proportioneel zijn. Dat betekent dat er ook bij dossiercontroles in principe gebruik wordt gemaakt van steekproeven, doorgaans met een grootte van 10 tot 15 dossiers. Detailcontroles kunnen o.a. zijn: aselecte steekproef en het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder (bijvoorbeeld recepten); vragen om een toelichting, b.v. bij vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; 8

9 het opvragen van informatie bij verzekerden (bijvoorbeeld enquêtes); het controleren van de afsprakenagenda; het oproepen van verzekerden voor het spreekuur, voorafgaand aan een behandeling of na afloop ervan; controle van hulpmiddelen achteraf door een technisch adviseur; dossieronderzoek. Norm voor inzet zwaardere middelen Zorg en Zekerheid gebruikt niet meer tot de persoon herleidbare gegevens dan gezien de omstandigheden noodzakelijk is. Bij de toepassing van controlemethoden en het opsporen van risico s werken we primair vanuit licht naar zwaarder niveau. Met andere woorden: eerst het analyseren van databestanden en daarna pas richting detailcontrole. Indien een detailcontrole onvermijdelijk blijkt, wordt voor de lichtst mogelijke controle gekozen. Dossiercontrole wordt dan ook zoveel mogelijk vermeden. De normen op grond waarvan Zorg en Zekerheid overgaat tot de inzet van zwaardere middelen waarbij tot de persoon herleidbare gegevens worden gebruikt, zijn: afwijkingen, bijvoorbeeld vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; ontbrekende gegevens zoals indicaties, voorschriften en verwijzingen; zorgaanbieder komt boven een van te voren vastgestelde norm (b.v. 2 SD bij een benchmark); relatief grote productietoename bij een bepaalde zorgaanbieder; kwaliteitsinformatie die niet op andere wijze te verkrijgen is b.v. de ervaren kwaliteit van zorg. Bij afwijkingen en ontbrekende gegevens is er namelijk onvoldoende zekerheid dat de declaratiemassa correct is. Kwaliteitsinformatie is over het algemeen onvoldoende uit de declaraties af te leiden. Functionele eenheid De detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling M&KC, die is ingericht als een Functionele Eenheid. De geautoriseerde medewerkers verwerken de gezondheidsgegevens die bij een detailcontrole beschikbaar komen onder de verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. Zij hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. Om hun functie goed te kunnen uitvoeren zijn zij specifiek geschoold en geïnstrueerd m.b.t. de verantwoordelijkheden die passen bij een Functionele Eenheid. Bij het uitvoeren van een kwaliteitsenquête onder verzekerden worden de resultaten anoniem verwerkt. Verzekerden worden er overigens op gewezen dat invullen niet verplicht is. Stap 4 Rapportage In de rapportage worden niet alleen de resultaten beschreven, maar ook aandacht besteed aan de doelstelling van het onderzoek, methode & technieken en verantwoording hiervan, foutevaluatie en aanbevelingen voor acties. De conceptrapportages worden besproken met zorginkoop. Zonodig wordt Speciale Zaken erbij betrokken. Stap 5 Bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten Conform het feedbackbeleid materiële en kwaliteitscontrole wordt feedback naar zorgverleners gegeven. De bedoeling is dat deze zowel vooraf (over de soort onderzoeken) als achteraf (globaal over de resultaten) geïnformeerd worden. Indien nodig zullen passende sancties aan de zorgverlener dan wel verzekerde opgelegd worden in lijn met het 9

10 sanctieprotocol zorg (zie bijlage 3). Op basis van de uitkomsten van de controles wordt het inkoop- en contracteerbeleid, zo nodig, bijgesteld. De gevolgen kunnen variëren en betreffen lichtere middelen zoals de beroepsgroep nader informeren over de regelgeving, waarschuwing, terugvordering (voor zover van toepassing ook bij de individuele verzekerde), stelselmatige controle en machtiging vooraf instellen, maar ook zwaardere zoals wijzigen /beëindigen overeenkomst van zorgverlener of niet overgaan tot het hercontracteren en nader onderzoek door Speciale Zaken (fraudeteam). Bij het bepalen van de gevolgen wordt onder meer rekening gehouden met de in het Protocol Materiële Controle genoemde aspecten: zijn de zorg- en declaratievoorschriften voldoende bekend onder de zorgverleners? hoe is de relatie met de zorgaanbieder /de betrouwbaarheid van de zorgaanbieder? waren er eerdere fouten /waarschuwingen? de reden van de gevonden afwijking in de controle (plausibel, consistent?) is de zorgverlener bereid tot medewerking? zorgvuldige afweging van de gerechtvaardigde belangen was de procedure zorgvuldig (hebben wij op tijd gecommuniceerd en goed gemotiveerd)? belangen van verzekerden redelijkheid en billijkheid 10

11 HOOFDSTUK 3 Samenvatting nieuwe onderzoeken 2012 HOGE PRIORITEIT AFDELING M&KC: NR OMSCHRIJVING DOEL CONTROLE IN01 Meerdere vergelijkbare DBC s Complexe data-analyse IN19 Cardiologie/cardiochirurgie Complexe data-analyse IN26 Indicatie dure geneesmiddelen MVAC * IN27 Risicoanalyse DOT Complexe data-analyse IN28 Varices cosmetische behandeling MVAC * F16.2 Onnodig afleveren via baxter Controle Zorgcontract KF02 Voldoen zorgverleners aan de voorwaarden Controle Zorgcontract Uitvoer zorgprestatie G01 Declareren van vergelijkbare DBC s Complexe data-analyse H08 Verwijsgedrag van huisartsen Verbandcontrole H09 Huisarts voldoet aan voorwaarden voor Controle Zorgcontract medicijncheck KT01 Klanttevredenheid implantologie Enquête VL06 Geboortezorg Rijnland Afhankelijk van onderzoeksvraag OV01 Ten onrechte overig product apart declareren Verbandcontrole AFDELING BOM/SZ: NR OMSCHRIJVING DOEL CONTROLE IN29 Groene DBC s plastische chirurgie Prestatie doelmatig F04 Ten onrechte ANW-toeslag declareren Juiste tarief G13 Upcoding (tijd/dagen vergelijken met bandbreedte) Juist tarief HM05A Medische indicatie (incontinentie materiaal) Indicatie ZVW aanwezig HM05B Medische indicatie (verbandmiddelen) Indicatie ZVW aanwezig P09 Ten onrechte fysiotherapie als chronisch declareren Indicatie ZVW aanwezig RESERVELIJST Indien er ruimte is in de planning van M&KC heeft onderstaand risico prioriteit: F12 Farmacie voor verpleeghuispatiënt bij ZVW declareren * machtigingsvervangende achteraf controle 11