Algemeen Controleplan 2013

Transcriptie

1 Algemeen Controleplan 2013 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum Menzis Zorgverzekeraar NV DEFINITIEF 1.0 Algemeen Controleplan 2013 Menzis Zorgverzekeraar NV.doc

2 Algemeen Controleplan 2013 Formele en materiële controle Inhoudsopgave 1. Inleiding Aanleiding Algemene controledoelstelling Opbouw van het controleplan 4 2. Wettelijk kader Begripsbepaling rondom formele en materiële controles Zorgverzekeringswet Wet marktordening gezondheidszorg Burgerlijk wetboek Wet bescherming persoonsgegevens Protocol Vereveningsonderzoek Zvw (toetsingskader NZa) Project PINCET (toetsingskader VWS) Protocol materiële controle (toetsingskader ZN) 9 3. Controleaanpak Controleproces Controle-instrumenten Actief (op)volgen van interne en externe signalen Uitvoering van de controles Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden Foutenevaluatie, dossiervorming en rapportage 15 Bijlage 1 Detailcontroles 16

3 1. Inleiding Zorgconsumptie blijft stijgen Verhoogde aandacht voor materiële controles De zorgconsumptie in Nederland blijft als gevolg van vergrijzing, veranderende maatschappij en medische (technische) innovaties (zorgtechnologie) alsmaar stijgen, terwijl het nationaal inkomen minder snel groeit. Het jaar 2012 heeft zich voor zorginstellingen en zorgverzekeraars gekenmerkt door ingrijpende systeemwijzigingen die kunnen leiden tot significante wijzigingen in opbrengsten en rendementen. De belangrijkste hiervan zijn de invoering van de prestatiebekostiging en de overgang van de DBC naar DOT. Dit betekent een toenemende druk op de macrofinanciering van de zorg. De betaalbaarheid van de zorg is ook voor 2013 één van de belangrijkste beleidsthema s van het ministerie van VWS. Om deze zorg betaalbaar te houden, zal de zorgconsumptie moeten worden afgeremd door onder andere preferentiebeleid farmacie, plafondafspraken voor o.a. ziekenhuizen en het tegengaan van onrechtmatige verstrekkingen door versterking en focus op de materiële controles. Regeling Zorgverzekering en Protocol Materiële controle ZN leidend voor uitvoering van de controles Aanbevelingen project PINCET geïntegreerd in controleplan 1.1 Aanleiding De wetgever stelt de zorgverzekeraars via de Regeling Zorgverzekering wettelijk verplicht om materiële controles uit te voeren (Staatscourant 2010 nr d.d. 8 juli 2010). Deze Regeling zorgverzekering is van belang voor de uitvoering van de materiële controle en heeft specifiek betrekking op de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling Zorgverzekering. Om de focus op de materiële controles te versterken heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een protocol materiële controle opgesteld waarin de wijze van uitvoering van materiële controle is beschreven. Dit protocol, gebaseerd op de wettelijke Regeling Zorgverzekering, is op 10 januari 2012 formeel bekrachtigd. De uitvoering van de materiële controles heeft betrekking op Menzis zorgverzekeraar N.V en Menzis N.V. (hierna te noemen: Menzis). Tevens is er in 2011 door het Ministerie van VWS het project PINCET opgezet. In dit project werkt het ministerie van VWS samen met:het CVZ, de Orde van medisch specialisten, Wetenschappelijke Verenigingen, NVZ, NFU, ZKN, DBC-onderhoud, ZN, NZa, DNB, de VAGZ en accountantsorganisaties om te komen tot aanbevelingen rondom de uitvoering van de materiële controles. Deze aanbevelingen worden tevens in de uitvoering van de materiële controles meegenomen. De volgende paragraaf beschrijft de doelstelling van het algemeen controleplan alsmede de opbouw van het controleplan. 3/17

4 1.2 Algemene controledoelstelling Algemene controledoelstel ling gericht op feitelijke levering van de prestatie Voor aanvang van elk boekjaar wordt het algemene controleplan materiële controle opgesteld door de afdeling FMC. Een zorgbrede (algemene) risicoanalyse vormt de basis voor het schrijven van dit controleplan Uit de algemene risicoanalyse blijkt welke risico s Menzis loopt op de aanwezigheid van onrechtmatige, niet doelmatige zorg of gepast gebruik. Aan de hand van deze analyse bepaalt Menzis de focusgebieden en de daarbij behorende controlemiddelen. In de Regeling zorgverzekering is in artikel 7.6 bepaald dat Menzis een algemeen controleplan vaststelt (op basis van algemene risicoanalyse) met daarin opgenomen de objecten van de materiële controle en de in te zetten controlemiddelen. De algemene controledoelstelling is het met voldoende zekerheid vaststellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Deze controles zijn uitgevoerd met de minimale vereiste betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheidstolerantie van 97%. De vereiste nauwkeurigheidstolerantie, zoals opgenomen in het protocol, is bedoeld om te hanteren bij de planning, uitvoering en evaluatie van de controle. Het streven is om een hogere betrouwbaarheid na te streven. Conform artikel 7.7 van de Regeling zorgverzekering is het algemene controleplan Menzis gepubliceerd op de website van Menzis en zijn derhalve publiekelijk beschikbaar voor verzekerden en zorgaanbieders. Het controleplan geeft richting aan de door FMC uit te voeren werkzaamheden. Op basis van het controleplan 2013 worden (ook tijdens de uitvoering) prioriteiten in de uit te voeren werkzaamheden aangegeven. 1.3 Opbouw van het controleplan In hoofdstuk 2 worden de wettelijke toetsingskaders en derhalve de grondslag van dit controleplan uiteen gezet. Hoofdstuk 3 gaat in op controleaanpak, de gekozen controlemethodieken en de focuspunten Hoofdstuk 4 beschrijft de organisatiestructuur binnen de afdeling GRC Controle alsmede de taken en verantwoordelijkheden. Tevens worden hierin de aan GRC Controle gerelateerde afdelingen en overlegstructuren besproken. 4/17

5 2. Wettelijk kader Wettelijk kader als kapstok van controleplan 2013 Dit hoofdstuk behandelt de relevante wet- en regelgeving met betrekking tot de uitvoering van de materiële controles. Als kapstok voor het controleplan 2013 geldt de Zorgverzekeringswet (hierna te noemen: Zvw), de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna te noemen: Wmg, het Burgerlijk Wetboek (hierna te noemen: BW) en de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna te noemen: Wpb) Verder worden het Protocol Materiële Controle (van Zorgverzekeraars Nederland), de aanbevelingen uit het project PINCET (van het Ministerie van VWS) en het protocol Vereveningsonderzoek Zvw (van de NZa) betrokken bij de uitvoering van de materiële controles. De doelstelling van deze protocollen is nadere voorschriften te geven voor de controle naar de financiële verantwoordingen, (bestandsaanleveringen) en het uitvoeringsverslag Zorgverzekeringswet. Eerst worden de begrippen formele en materiële toegelicht alvorens de relevante wetgeving wordt behandeld. 2.1 Begripsbepaling rondom formele en materiële controles Formele controle: juistheid van de schade Menzis maakt bij haar controles onderscheidt tussen de formele en de materiële controles. Beide moeten structureel worden uitgevoerd ter voldoening van wet- en regelgeving. In de volgende paragrafen een toelichting. Tevens worden de thema s stand wetenschap en praktijk, redelijkerwijs aangewezen op en gepast gebruik nader toegelicht Formele controles De formele controles vinden hoofdzakelijk geautomatiseerd plaats en worden uitgevoerd via application controls binnen het schadeverwerkingssysteem. Dit betreffen met name de (systeem) controles op de afdeling declaratieverwerking zoals prestatieafstemmingsregels, afstemmingsbegrenzingsregels en samenhangsregels). Bij deze geprogrammeerde controles vinden plaats aan de voorkant van het declaratieverwerkingsproces waarbij wordt nagegaan of het tarief dat door de zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: een prestatie betreft, welke geleverd is aan een bij Menzis verzekerde persoon; een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en; het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de wet is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. De NZa heeft in haar protocol Vereveningsonderzoek Zvw met oplevering in 2013 het normenkader voor de formele controle uitgebreid met de controle of aan een declaratie van medisch specialistische zorg een verwijzing ten grondslag ligt. Tevens worden er aan de achterkant van het declaratieverwerkingsproces door de afdeling formele controles uitgevoerd. Dit betreffen met name de formele controles die niet door de application controls worden afgedekt. Het doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven over een juiste verwerking van de informatie. De controles worden opgezet met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid (of tolerantie van 3%). De resultaten van de formele controle kunnen, afhankelijk van de bevindingen, zowel leiden tot actie in de richting van de zorgaanbieder, als in de richting van de verzekerde. 5/17

6 2.1.2 Materiële controles In de Regeling Zorgverzekering (art. 1 lid 1) wordt de materiële controle gedefinieerd als een controle waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en die geleverde prestatie het meest is aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid). Materiële controle: rechtmatigheid, gepast gebruik en stand wetenschap en praktijk Het doel van materiële controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening. Vanuit het project PINCET is een aanbeveling gekomen het normenkader rondom de materiële controles aan te scherpen. Naast de feitelijke levering (is de prestatie geleverd?) dient over 2012 een controle plaats te vinden op terechte levering. Dit heeft te maken met de eis dat een verzekerde redelijkerwijs moet zijn aangewezen op de zorg die hij heeft genoten. Indien de verzekerde niet aan de eis voldoet is er geen sprake van een verzekerde prestatie. Hiermee zit een sterk raakvlak met de stand van de wetenschap en praktijk alsmede gepast gebruik. De controles worden opgezet met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid (of tolerantie van 3%). De resultaten van de materiële controle kunnen, afhankelijk van de bevindingen, zowel leiden tot actie in de richting van de zorgaanbieder, als in de richting van de verzekerde Gepast gebruik In Nederland is het thema gepast gebruik en de controlerende rol daarbij van de zorgverzekeraar steeds meer onder de aandacht gekomen. Dit is mede veroorzaakt door het feit dat door verschillende partijen waaronder de politiek, het ministerie van VWS, het College voor Zorgverzekeringen en de NZa, de verwachting bestaat dat een striktere hantering van gepast gebruik een substantiële bijdrage kan leveren aan een beheerste kostenontwikkeling in de zorg. In het kader van de verantwoordingsvereisten worden hogere eisen aan de zorgverzekeraars gesteld. Eind 2011 is door VWS een projectvoorstel aan diverse betrokken partijen voorgelegd om de controles en het toezicht hierop te intensiveren. Daarbij komt zowel het inventariseren van de huidige controlemethodieken aan de orde als gezamenlijk uitvoeren van statistisch onderzoek naar praktijkvariatie van bepaalde behandelingen. In het kader van het thema gepast gebruik, is Menzis aangesloten bij het project PINCET. De focus in dit project ligt op een drietal elementen: Gepast gebruik bestaat vanuit het oogpunt van de basisverzekering gezien uit drie elementen: 1. Voldoet de gedeclareerde zorg aan de indicatievoorwaarden? (op welke wijze heeft controle op de gestelde indicatievoorwaarden plastische chirurgie, dure intramurale geneesmiddelen, hulpmiddelen en farmacie plaatsgevonden); 2. Voldoet de gedeclareerde zorg aan de stand van wetenschap en praktijk ; 3. Is de verzekerde ook redelijkerwijs op de zorg aangewezen (doelmatigheid en kwaliteit van zorg). Deze drie elementen zijn een nadere aanvulling op de reeds onder de materiële controle vallende aspecten op het gebied van rechtmatigheid (is de zorg daadwerkelijk geleverd) en doelmatigheid (was de geleverde prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde). Bij de voor 2012 geplande materiële controle onderzoeken bij Menzis zal met name het aspect praktijkvariatie en upcoding tot uiting komen door middel van het uitvoeren van gedetailleerde cijferanalyses en data-analyses. Deze analyses worden in nauwe samenwerking en onder verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige uitgevoerd. Deze controles worden uitgevoerd met het proportionaliteitsbeginsel. 6/17

7 2.2 Zorgverzekeringswet Een relevant artikel in de zorgverzekeringswet is artikel 87. Deze regeling geeft voorwaarden aan voor de verstrekking van persoonsgegevens door een zorgaanbieder aan of ten behoeve van een zorgverzekeraar. Die regeling strekt zich mede uit over persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens. Artikel 87 van de Zvw biedt ook de wettelijke grondslag voor een ministeriële regeling op basis waarvan onder meer is bepaald welke persoonsgegevens (waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens) een zorgaanbieder dient te verstrekken en in welke gevallen de gegevens verder mogen worden verwerkt. Met toepassing van artikel 87, zesde lid, van de Zvw is in de Regeling Zorgverzekering nader uitvoering gegeven aan de zojuist beschreven wettelijke verplichtingen. De regeling verplicht zorgverzekeraars (artikel 7.4, eerste lid) materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in de regeling gestelde eisen. Daarnaast legt artikel 7.4, tweede en vierde lid, zorgaanbieders de verplichting op medewerking te verlenen aan het conform die regels uitgevoerde onderzoek. Op basis van artikel 88 Zvw zijn regels gesteld die het voor zorgverzekeraars mogelijk maken enquêtes onder verzekerden te houden om rechtmatigheid en kwaliteit van de zorg vast te stellen. Wettelijk kader bepalend voor uitvoering materiële controle 2.3 Wet marktordening gezondheidszorg Met toepassing van artikel 68a van de Wmg zijn regels opgesteld die voor de uitvoering van de aanvullende ziektekostenverzekering en andere vrijwillige ziektekostenverzekeringen (anders dan op grond van Zvw en AWBZ) overeen komen met de hiervoor bedoelde regels voor de Zvw en de AWBZ. De regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG verplicht zorgverzekeraars in artikel 5 materiële controles en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in de Regeling zorgverzekering gestelde eisen. Artikel 7.4 van laatstbedoelde regeling legt zorgaanbieders de verplichting op medewerking te verlenen aan het conform die regels uitgevoerde onderzoek. De verbodsbepaling van de WMG, artikel 35 stelt, ter voorkoming van zorgfraude, strafbaar dat zorgaanbieders onjuiste prestaties of tarieven in rekening brengen en dat verzekeraars dergelijke onjuiste prestatiebeschrijvingen of tarieven aan de zorgaanbieder betalen of aan de verzekerde vergoeden. Verzekeraars moeten zorgen dat zij niet in de positie worden gebracht dat zij dat verbod overtreden. Derhalve zullen zij formele en materiële controles moeten kunnen uitoefenen. Het gaat daarbij natuurlijk om dezelfde gegevens als de gegevens waarover ziektekostenverzekeraars beschikken in de regelingen op grond van artikel 87 Zvw, artikel 68a WMG en artikel 53 van de AWBZ. Op grond van artikel 36, eerste lid, van de WMG moeten zorgaanbieders en verzekeraars een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt respectievelijk welke verzekerde die prestaties zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden. De zorgautoriteit kan op grond van artikel 38, tweede lid, aanvullende declaratievoorschriften maken over het specificeren van de op verrichtte prestaties betrekking hebbende rekeningen. 2.4 Burgerlijk wetboek Titel 7 van Boek 7 van het BW geeft een wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Artikel 7:457, eerste lid, bepaalt dat de hulpverlener ervoor zorg draagt, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt, dan met toestemming van de patiënt of indien het bij of krachtens de wet bepaalde de hulpverlener daartoe verplicht. De in artikel 7:457 BW vereiste noodzakelijke wettelijke verplichtingen zijn te vinden in artikel 7.4 van de Regeling zorgverzekering. Bij de uitoefening van zijn wettelijke bevoegdheid moet de zorgverzekeraar 7/17

8 naast het aantonen van de noodzaak zich houden aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid 2.5 Wet bescherming persoonsgegevens Project PINCET tevens betrokken in controleplan Bij het verrichten van materiële controle mag de zorgverzekeraar gebruik maken van de persoonsgegevens die deze in het kader van het declaratieverkeer ontvangt. De wettelijke grondslag hiervoor ligt in artikel 87 Zvw. Artikel 87 lid 1 en lid 2 Zvw verplicht een zorgverlener die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11 van de Zvw, heeft verleend, gegevens te verstrekken aan een zorgverzekeraar. Het gaat om de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wbp. Dit zolang deze gegevens noodzakelijk zijn voor uitvoering van de zorgverzekering of Zvw. In artikel 7.1, lid 2 van de Regeling zorgverzekering is verder uitgewerkt dat een zorgverzekeraar de eerder genoemde persoonsgegevens mag gebruiken voor het verrichten van een materiële controle. Bovendien kan het voor een materiële controle noodzakelijk zijn dat zorgverzekeraars medische persoonsgegevens opvragen bij een zorgverlener. Artikel 7.4, lid 1 stelt dat de zorgverzekeraar materiële controle verricht zoals bepaalde in de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling Zorgverzekering. De zorgaanbieder is op grond van de wettelijke regeling betreffende het beroepsgeheim om gezondheidsgegevens te verstrekken als een wettelijk voorschrift hem daar toe verplicht. Artikel 7.5 lid 2 stelt dat een zorgaanbieder verplicht is om mee te werken aan een op basis van het eerste lid van dat artikel uitgevoerde materiële controle. 2.6 Protocol Vereveningsonderzoek Zvw (toetsingskader NZa) Protocol materiële controle leidend bij uitvoering De Nederlandse Zorgautoriteit (afgekort NZa) heeft als eis voor de inbreng in de verevening dat materiële controle, gericht op de feitelijke én terecht levering, verricht moet worden. De gehanteerde nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend accountantsoordeel is aangescherpt van 95% naar 97%. De vereiste betrouwbaarheid bedraagt 95%. De vereiste nauwkeurigheidstolerantie, zoals opgenomen in het protocol, is bedoeld om te hanteren bij de planning (opzet), uitvoering en evaluatie van de controle. Jaarlijks doet de NZa onderzoek naar de juistheid van de vereveningsopgaven die zorgverzekeraars indienen (vereveningsonderzoek). In de jaarstaat Zvw, onderdeel A, zijn onder meer de kosten per prestatie (verstrekkingsoort) opgenomen. De jaarstaat is voorzien van een accountantsverklaring. Voor het afgeven van de verklaring moet de externe accountant van de zorgverzekeraar een juistheidonderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheidstolerantie van 97% uitvoeren. Voor de uitvoering van dit extern onderzoek geeft de NZa een toetsingskader. Het toetsingskader is betrokken bij de opzet van het controleplan en totstandkoming van de risico analyses. 2.7 Project PINCET (toetsingskader VWS) Het garanderen van de betaalbaarheid van de zorg is een belangrijk aandachtspunt van VWS en vormt een gezamenlijke taak van de zorgaanbieders, patiënten/verzekerden, zorgverzekeraars, toezichthouder en overheid. In het kader van het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord wordt ter beheersing van de zorguitgaven versterking van de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) ook als specifiek aandachtspunt genoemd. Medio 2011 is ter invulling van dit punt het Project Intensivering Controle en Toezicht (PINCET) gestart. In dit project werkt het ministerie van VWS samen met:het CVZ, de Orde van medisch specialisten, Wetenschappelijke Verenigingen, NVZ, NFU, ZKN, DBC-onderhoud, ZN, NZa, DNB, de VAGZ en accountantsorganisaties. 8/17

9 Vanuit het project PINCET (Project Intensivering Controle En Toezicht) is geconstateerd dat het normenkader in het Protocol materiële controle aanscherping behoeft. Vanuit deze context is het toetsingskader aangescherpt. Naast feitelijke levering moet Menzis tevens de terechte levering vaststellen. Dit heeft te maken met de eis dat een verzekerde redelijkerwijs moet zijn aangewezen op de zorg die hij heeft genoten. Indien de verzekerde niet aan de eis voldoet is er geen sprake van een verzekerde prestatie. 2.8 Protocol materiële controle (toetsingskader ZN) Het uitvoeren van een materiële controle wordt in het protocol op hoofdlijnen beschreven. Bij een materiële controle wordt gewerkt met persoonsgegevens, waaronder die betreffende iemands gezondheid. Het doel van het protocol is te zorgen dat de materiële controle op een efficiënte manier wordt uitgevoerd waarbij gebruikt wordt gemaakt van controlemethoden die proportioneel zijn. Het proportioneel inzetten van controlemethoden betekent dat pas mag worden overgegaan tot het inzetten van de zwaarste controlemethode, de detailcontrole, als er gerede twijfel bestaat dat er sprake kan zijn van onrechtmatig of ondoelmatig handelen. Bij een detailcontrole worden tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid gebruikt. In hoofdstuk 3 wordt de controleaanpak rondom de uitvoering van de materiële controles uitvoerig beschreven. 9/17

10 3. Controleaanpak Algemene risicoanalyse is basis voor controleplan De controleaanpak is in eerste instantie gericht op het in kaart brengen van de risico s die van belang zijn voor het materiële controleproces en is er op gericht om het op een zo efficiënt mogelijke wijze een oordeel kunnen geven over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Voor schadejaar 2013 is een (top down) algemene risicoanalyse uitgevoerd. Deze analyse bepaalt de controleaanpak en richting en is beschreven in de Algemene risicoanalyse Deze analyse vormt de basis voor de aandachtsgebieden waarop de materiële controle zich in 2013 zal richten. Het controleplan en aanpak is een dynamisch model. Dit betekent wanneer actuele ontwikkelingen en ministeriële beslissingen impact kunnen hebben op de controleaanpak deze zal worden gewijzigd. Het uitgangspunt van de controleaanpak is gebaseerd op de risicoanalyse. Op basis van de organisatierisico s wordt vastgesteld in welke mate gesteund kan worden op de binnen Menzis aanwezige interne beheersmaatregelen. Deze organisatierisico s kunnen worden beïnvloed door interne maar ook externe ontwikkelingen. Vervolgens wordt vastgesteld welke risico s door de organisatie worden geaccepteerd, rekening houdend met de normen die de NZa stelt ten aanzien van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. De NZa heeft als eis voor de inbreng in de verevening dat de materiële controle gericht op de feitelijke levering verricht moet worden. Deze controle moet voldoen aan de in het Protocol gestelde eis van ten minste 95% betrouwbaarheid en een nauwkeurigheid (of tolerantie) van 5%. De niet geaccepteerde risico s worden aan de hand van het controleplan gecontroleerd. INTERNE RISICO'S EXTERNE RISICO'S Top down gerichte controleaanpak RISKASSESSMENT 2013 INTERNE BEHEERSINGSMAATREGELEN GEACCEPTEERDE RISICO'S CONTROLEPLAN 2013 FORMELE CONTROLES MATERIËLE CONTROLES 10/17

11 3.1 Controleproces Het materiële controleproces zal conform het protocol materiële controle worden uitgevoerd en is schematisch is dit als volgt weer te geven: Controleproces uitgevoerd volgens protocol materiële controles 11/17

12 3.2 Controle-instrumenten De instrumenten die Menzis ten behoeve van de uitvoering van materiële controles gebruikt, Zijn als volgt weer te geven (bron Protocol Materiële Controles van ZN): Controleproces uitgevoerd volgens protocol materiële controles Statistische analyse en risicoanalyse Bij deze analyses legt Menzis relaties met historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerden populatie en de geleverde zorg. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerdenpopulatie en de geleverde zorg (spiegelinformatie). Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om individuele zorgverleners te spiegelen en eventueel significante afwijkingen ten opzichte van de (landelijke) normen te verklaren. Indien uit de statistische analyse onvoldoende zekerheid verkregen wordt over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, worden de overige controlemiddelen ingezet om voldoende zekerheid te verkrijgen.. AO/IC-verklaring en bestuursverklaring zorgaanbieders Een accountant kan controleren of van iedere patiënt, waar declaraties voor zijn ingediend, een verwijzing aanwezig is in het registratiesysteem van de instelling. Daarnaast kan de zorgaanbieder een bestuursverklaring afgeven. Het bestuur van de instelling verklaart daarmee dat de interne organisatie op orde is. De afgegeven accountantsverklaring geeft aan op welke wijze de zorgaanbieder heeft voldaan aan de wettelijke normen en protocollen. Verbandscontroles Verbandscontroles hebben als doel het leggen van verbanden tussen verschillende gegevensbronnen. Hiervoor is het noodzakelijk dat er een vast verband is, dat als uitgangspunt voor de controle gehanteerd kan worden. Bijvoorbeeld verbanden tussen verschillende zorgverleningen, zoals medicijngebruik en verrichtingen, tussen vervoer en verrichtingen of tussen verschillende verrichtingen. Detailcontrole Bij detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de verzekerde herleidbare (medische) gegevens betreffende iemands gezondheid. Dat impliceert dat de beslissing om over te gaan tot detailcontrole gebaseerd moet zijn op aanwijzingen uit onderzoek en/of anderszins verkregen concrete signalen die een redelijk vermoeden voor ondoelmatig dan wel onrechtmatig handelen oproepen. Aan de volgende eisen moet zijn voldaan voordat er overgegaan zal worden tot detailcontrole: Op het resultaat van het uitgevoerde (algemene) controleplan wordt een specifieke risicoanalyse verricht; Op basis van deze specifieke analyse wordt een specifiek controleplan opgesteld (met objecten van controle, controlemethoden en doel/bepaling wanneer voldoende zekerheid is bereikt); Er kan niet voldoende zekerheid worden bereikt zonder een detailcontrole. Uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole proportioneel is en noodzakelijk; De zorgaanbieder is voorafgaande aan de detailcontrole informatie verstrekt, waarin wordt gemotiveerd dat aan bovenstaande voorwaarden is voldaan. Detailcontrole (als onderdeel van de mix van controlemiddelen) zal volgen op de mogelijk uitgevoerde analyse en verbandscontrole. De (noodzaak en) omvang van deze detailcontrole zal afhangen van de zekerheid die uit de statistische analyse en de verbandscontroles verkregen kan worden. Deze detailcontrole heeft tot doel om voldoende zekerheid te verkrijgen. Daarnaast zal detailcontrole plaats kunnen vinden om bevindingen die met andere controlemiddelen zijn vastgesteld te verifiëren. 12/17

13 Onder detailcontrole worden de volgende activiteiten gerekend: Het opvragen van informatie van de zorgaanbieder; bijvoorbeeld verklaring vragen voor afwijkende kengetallen; Het controleren van de afsprakenagenda; Het opvragen van informatie bij verzekerden bijvoorbeeld door het houden van enquêtes en/of het versturen van schade/consumptieoverzichten; Het oproepen van verzekerden voorafgaand aan een behandeling of na afloop ervan; Controle op hulpmiddelen achteraf door een technisch adviseur; (a-select) dossieronderzoek; Het oproepen van verzekerden door een adviserend geneeskundige; Het analyseren van gegevens door medisch adviseur. Pas als uit analyse van gegevens aanwijzingen naar voren komen die een redelijk vermoeden voor ondoelmatig handelen dan wel onrechtmatig handelen oproepen, kan Menzis ervoor kiezen om over te gaan tot het verkrijgen van aanvullende informatie via detailcontrole. Mocht overgaan worden op detailcontroles bij zorgaanbieders dan zal Menzis de detailcontrole tijdig en vooraf aan de feitelijke controle bij de zorgaanbieder aankondigen. Hierbij wordt aangegeven aan de zorgaanbieder wat de aanleiding en het doel van de controle is, op welke wijze de controle zal plaatsvinden, wat de mogelijke gevolgen zijn en binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt. Tevens zal Menzis desgevraagd aan de zorgaanbieder motiveren op welke wijze hij invulling geeft aan de specifieke risicoanalyse, het specifieke controleplan en specifieke controle. In de aankondiging van de detailcontrole vermeldt Menzis dat, indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, dit geschiedt onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van Menzis. Desgewenst is de medisch adviseur op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle. Dit leidt ertoe dat de medisch adviseur verantwoordelijk is voor de verwerking van persoonsgegevens bij het uitvoeren van de controle om te waarborgen dat bij de uitvoering van de detailcontrole voldoende deskundigheid beschikbaar is en adequaat wordt gemotiveerd. Tijdens de controles worden alleen die persoonsgegevens opgevraagd die voor de betreffende controlestap noodzakelijk zijn. Daarbij houdt Menzis zich aan de wettelijke kaders zoals die gesteld zijn in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens. 3.3 Actief (op)volgen van interne en externe signalen Naast dat er controles uitgevoerd worden op basis van de risicoanalyse en dit controleplan kunnen er incidenteel gerichte onderzoeken uitgevoerd worden op basis van specifieke interne en externe signalen. Deze controles worden ad hoc uitgevoerd, naar aanleiding van een specifiek omschreven risico, indien signalen daar aanleiding toe geven. Bij deze controles worden dezelfde uitgangspunten gehanteerd als in dit controleplan beschreven. De controles zullen in de planning van 2013 ingepast worden. Signalen komen onder andere vanuit Zorginkoop, de afdeling Fraude, de afdeling Juridische zaken, uit de resultaten van formele controle, klachtenregistratie van verzekerden (klacht en bezwaar). Er is nauw contact en samenwerking met de afdeling Fraude. Deze afdeling is betrokken bij de totstandkoming van de algemene risicoanalyse. Tevens vindt er gedurende het jaar veelvuldig overleg plaats of er aanvullende risico s zijn die aanleiding geven om de controlerichting bij te stellen. Naast de wettelijke taak tot het uitvoeren van controles gericht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, kunnen de controles een toegevoegde waarde hebben voor het inkoopproces. De uitkomsten van de uitgevoerde controlewerkzaamheden 13/17

14 geven inzicht in de risico s en beleidskansen die het inkoopproces heeft. Door hier ook op te focussen, kan het inkoopproces kwalitatief verbeterd worden. Periodiek wordt de voortgang besproken tussen het controleteam en zorginkoop. Door middel van maandrapportages wordt de voortgang bewaakt van de controle als geheel en wordt de uitvoering, indien nodig, bijgesteld. 4. Uitvoering van de controles 4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden De materiële controles met betrekking tot rechtmatigheid en doelmatigheid worden binnen Menzis uitgevoerd door de afdeling GRC Controle en vallen onder de verantwoordelijkheid van Governance, Risk & Compliance binnen het cluster zorg. Binnen Zorgmanagement zijn de afdelingen Zorginkoop en FMC functioneel gescheiden. De Geneeskundig adviseurs hebben een belangrijke rol bij de uitvoering van de materiële controle. Ten eerste bij de uitvoering van detailcontroles, omdat hierbij gebruik gemaakt wordt van gegevens betreffende iemands gezondheid. Daarnaast is het onafhankelijke advies van de geneeskundig adviseurs gedurende het hele materiële controleproces essentieel. De organisatiestructuur met gerelateerde afdelingen is als volgt weer te geven: ZORGINKOOP FRAUDE Teammanager GRC Controleleider Controleleider Controleleider Samenhang tussen bedrijfsonderdel en Mondzorg Huisartsen Ziekenhuizen GGZ Farmacie Hulpmiddelen Paramedie ELP Ketenzorg Vervoer MCA Geïntegreerde 1 e lijns zorg Buitenland Kraamzorg (verloskunde) 14/17

15 Foutenevaluatie en managementinformatie 4.2 Foutenevaluatie, dossiervorming en rapportage Van de uitgevoerde controles vindt vastlegging plaats door middel van een dossier om verantwoording en toetsing door de toezichthouders mogelijk te maken. De gehele borging van de audittrail van (algemeen en specifiek) controleplan, de (algemene en specifieke) risicoanalyses, de uitkomsten van de materiële controles en de foutenevaluatie (vervolgacties van terugvordering, crediteuren door zorgaanbieder, inning en bewaking van de schade-afloop) ligt in de controledossiers vast. Per geconstateerd risico of signaal (van fraude, zorginkoop of externe werkgroepen) worden de controles transparant en eenduidig vastgelegd. Deze controlevastleggingen maken onderdeel uit van de controledossiers en zijn derhalve per zorgsoort beschikbaar. De uitgevoerde controles en de bevindingen hieruit, alsmede de wijze waarop hieraan opvolging is gegeven, dienen te worden gedocumenteerd in een afsluitend statusoverzicht en worden gerapporteerd aan alle belanghebbende partijen. Deze statusoverzichten dienen als maandelijkse managementinformatie. Onderdeel van dit rapport is: de omvang van het gecontroleerde risico, de geconstateerde fout, de wijze waarop is omgegaan met deze fout en de periode waarover het risico is gecontroleerd. 15/17

16 Bijlage 1 Detailcontroles Proportionaliteit Menzis hanteert het proportionaliteitsprincipe wat inhoudt dat Menzis geen zwaardere controlemiddelen gebruikt dan noodzakelijk is om de vereiste zekerheid te verkrijgen. Menzis verwerkt alleen persoonsgegevens bij zijn materiële controle als niet langs een andere weg een zelfde resultaat bereikt kan worden. Pas als uit analyse van gegevens aanwijzingen naar voren komen die een redelijk vermoeden voor ondoelmatig handelen dan wel onrechtmatig handelen oproepen, kan Menzis kiezen om over te gaan tot het verkrijgen van aanvullende informatie via detailcontrole. De uitvoering van detailcontrole is in deze bijlage beschreven. Detailcontroles Definitie detailcontrole: Onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek. Doel detailcontrole: Het doel van detailcontrole is voldoende zekerheid te verkrijgen over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de verleende zorg. Daarnaast hanteert Menzis detailcontroles om bevindingen die met andere controlemiddelen zijn vastgesteld te verifiëren. Uitvoering detailcontrole: Als Menzis het controle-instrument detailcontroles inzet om voldoende zekerheid te krijgen over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid, krijgt de zorgaanbieder voorafgaand hierover schriftelijk bericht. Specifiek -doel -risicoanalyse -plan Bij de uitvoering van de detailcontrole wordt met het onderstaande rekening gehouden: Er is een specifieke risicoanalyse, een specifiek controledoel en een specifiek controleplan opgesteld waarin de noodzaak en de objecten van detailcontrole zijn opgenomen (artikel 7.8 lid 1 sub b). Voorafgaand aan de detailcontrole wordt rekening gehouden met het proportionaliteitsbeginsel (artikel 7.6 lid 4); Bij de detailcontrole wordt ervoor gezorgd dat niet meer gegevens worden verwerkt dan noodzakelijk voor het onderzoeksdoel en de omstandigheden (artikel 7.8 lid 1 sub d). De specifieke risicoanalyse, de uitvoering van detailcontroles en de uitkomsten worden intern in de administratie vastgelegd om toetsing door en verantwoording aan toezichthouders mogelijk te maken. Daarbij worden niet meer persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid, verwerkt en bewaard dan voor het doel waarvoor ze zijn verkregen noodzakelijk is (artikel 7.8 lid 3 en 7.9); Onder verantwoordelijkheid van medisch adviseur De detailcontrole wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur; Na de uitvoering van de detailcontrole wordt de zorgaanbieder schriftelijk geïnformeerd over de voorgenomen uitkomsten. De zorgaanbieder wordt vervolgens in de gelegenheid gesteld daarop binnen een redelijke termijn te reageren (zie artikel 7.8 lid 4). De reactie van de zorgaanbieder wordt betrokken bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole. De rapportage en de schriftelijke reactie van de zorgaanbieder wordt gearchiveerd. 16/17

17 Indien uit de detailcontrole blijkt dat de rechtmatigheid en doelmatigheid in orde is zullen er geen verdere acties ondernomen worden, tenzij uit andere soort controles blijkt dat er extra controle nodig is. Indien de uitkomsten geen zekerheid geven over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid, naar aanleiding van de detailcontrole, zal schriftelijk worden aangegeven wat de vervolgstappen zijn. Het materiële controle team zal de contractmanager van de desbetreffende zorgaanbieder op de hoogte houden van de stand van zaken. Hieronder beschrijven we in welke vorm we detailcontrole kunnen uitvoeren en waarom we daarvoor kiezen. Het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder (zonder inzage in medisch dossier): Vormen van detailcontroles Deze vorm van detailcontrole bestaat uit het opvragen van informatie of onderzoek bij de zorgaanbieder zonder inzage in het medisch dossier. Deze vorm wordt ingezet indien we uit de overige controle-instrumenten niet voldoende zekerheid krijgen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg. Het opvragen van informatie bij verzekerden (bijvoorbeeld d.m.v. een enquête): Deze vorm van detailcontrole wordt ingezet indien we uit de overige controle-instrumenten niet voldoende zekerheid krijgen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg. (A-selecte) dossiercontrole: Deze vorm van detailcontrole wordt ingezet indien we uit de overige controle-instrumenten niet voldoende zekerheid krijgen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg en het opvragen van informatie niet toereikend is. We controleren de cliëntdossiers op de aandachtspunten die voortkomen uit de voorgaande controles. Verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder bij dossiercontrole Verantwoordelijkheid zorgaanbieders De zorgaanbieder krijgt vooraf een opgave van de geselecteerde cliënten of bij een aselecte dossiercontrole van het aantal dossiers dat ingezien gaat worden. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de cliëntdossiers van de geselecteerde cliënten op de afgesproken dag en locatie ter inzage liggen voor het controleteam, of draagt zorg voor verstrekking aan Menzis van de gevraagde gegevens. Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar de verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de zorgaanbieder ligt. Menzis neemt, indien van toepassing, hierover contact op met de zorgaanbieder. Bij vermeende onduidelijkheden over de detailcontrole neemt de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk contact op met Menzis. 17/17