Algemeen controleplan Wlz 2019

Transcriptie

1 Algemeen controleplan Wlz 2019 Materiële controles Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord- en Midden-Limburg Publicatiedatum Midden-Holland 11 december 2018 Waardenland Versienummer Noord-Holland Noord 1.0

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding... 3 Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving... 5 Hoofdstuk 3. Privacy... 5 Hoofdstuk 4. Materiële controles... 6 Hoofdstuk 5. Organisatie van de controles... 9 Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 2

3 Hoofdstuk 1. Inleiding VGZ Zorgkantoor B.V. (hierna te noemen: Zorgkantoren Coöperatie VGZ) heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van goede zorg. Het uitvoeren van controles is van belang om dit doel te realiseren. Ook schrijft wet- en regelgeving voor dat zorgkantoren via een risico gebaseerde aanpak moeten vaststellen dat de voor de Wet langdurige zorg goedgekeurde en betaalde declaraties rechtmatig en doelmatig zijn. Zorgkantoren Coöperatie VGZ geeft invulling aan deze rol door de inrichting van een robuuste controleorganisatie. Deze controleorganisatie voert verscheidene controles uit. In dit document wordt specifiek ingegaan op de materiële controles. Doel Dit document beschrijft de manier waarop Zorgkantoren Coöperatie VGZ de materiële controles inricht op basis van de geldende wet- en regelgeving. De materiële controles hebben als doel om met voldoende zekerheid vast te stellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant. Reikwijdte Dit controleplan geldt voor alle partijen die declaraties indienen bij Zorgkantoren Coöperatie VGZ ten laste van de Wet langdurige zorg. De materiële controles 2019 richten zich potentieel op alle goedgekeurde en betaalde declaraties ten laste van de Wet langdurige zorg in het kalenderjaar Als daar aanleiding toe is kan een controle ook uitgebreid worden over maximaal vijf voorgaande jaren. Zorgkantoren Coöperatie VGZ voert de taken voor de Wet langdurige zorg uit voor de regio s die door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport aan haar zijn toegewezen. Deze zorgkantoorregio s zijn: Nijmegen, Midden-Brabant, Noordoost-Brabant, Noord- en Midden-Limburg, Midden-Holland, Waardenland en Noord-Holland Noord. In het geval van onderaanneming is de hoofdaannemer verantwoordelijk voor de door de onderaannemer geleverde en gedeclareerde zorg en het deugdelijk administreren hiervan. Dit staat beschreven in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de declarerende partij. De consequenties die voortvloeien uit de (materiële) controles op de gedeclareerde zorg die door de onderaannemer is geleverd, zijn hiermee voor de hoofdaannemer. Zorgsoort risicoanalyse Wlz De uit te voeren materiële controles voor zorg in natura en bovenbudgettaire verstrekkingen worden gebaseerd op risicoanalyses. Deze risicoanalyses richten zich op de verschillende zorgsoorten en noemen wij daarom zorgsoort risicoanalyses. Bij het opstellen van de zorgsoort risicoanalyses betrekken wij verschillende teams, zoals Declareren, Controles, Beleid, Zorginkoop, Medisch Advies, Klantadvies, Veiligheidszaken en Risk & Compliance. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 3

4 In de zorgsoort risicoanalyses Wlz worden alle risico s rond doelmatige levering en rechtmatige declaratie van Wlz-prestaties in kaart gebracht. Hierbij wordt onder meer gebruik gemaakt van: Analyse wet- en regelgeving; Uitkomsten achterafcontroles, controles op het declaratieproces, controles op de nacalculatie; Uitkomsten materiële controles voorgaande jaren; Interne signalen; Signalen van derden, bijvoorbeeld van cliënten en externe partijen zoals de Nederlandse Zorgautoriteit, andere zorgverzekeraars en zorgkantoren, etc. Elk afzonderlijk risico wordt op basis van kans x impact laag, midden of hoog geclassificeerd. Hierna wordt in kaart gebracht welke beheersmaatregelen op een risico toegepast worden. Beheersmaatregelen kunnen alle processen raken die een rol spelen bij het uitvoeren van de Wet langdurige zorg. Dit proces, ook weergegeven in Figuur 1, gaat als volgt: Eerst wordt getracht risico s te beheersen door middel van interne beheersmaatregelen. Hierbij kunnen ook bestaande maatregelen en processen verbreed of verbeterd worden; Wanneer voor risico s geen interne beheersing mogelijk is, worden deze risico s met classificatie middel en hoog meegenomen in het controlememorandum. Dit vormt de basis voor materiële controles. Deze risico s krijgen daarmee de beheersmaatregel materiële controle. Risico s met de classificatie laag worden geaccepteerd en zijn in principe geen onderdeel van de materiële controles. Daarnaast voeren we naar aanleiding van externe en interne signalen ad hoc controles uit. Interne beheersmaatregelen Zorgsoort risicoanalyses Lijst met risico's Controlememorandum Materiële controles Interne en externe meldingen Materiële controles Figuur 1: Proces materiële controles op basis van de zorgsoort risicoanalyses en meldingen Gezien de brede basis van de zorgsoort risicoanalyses is het mogelijk dat gedurende het jaar een bijstelling plaatsvindt. Dit kan effect hebben op de aanpak van de controles. Disclaimer Dit controleplan is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport en de Nederlandse Zorgautoriteit. Wanneer na het bekendmaken van dit document maatregelen gepubliceerd worden die van invloed zijn op de controle, behoudt Zorgkantoren Coöperatie VGZ zich het recht voor om een correctie in het controleplan en de procedure toe te passen en de voorschriften van de controleprocedure te wijzigen en/of aan te passen. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 4

5 Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving Voor de uitvoering van materiële controles is de volgende wet- en regelgeving van toepassing. Daarnaast is een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de declarerende partij. Wet- en regelgeving welke van toepassing is op de (uitvoering van de) langdurige zorg 1 : Wet langdurige zorg (Wlz); Besluit langdurige zorg (Blz); Regeling langdurige zorg (Rlz); Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg); Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); Regeling Declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019 van de NZa; Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerders van de NZa; Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en ZN. Hoofdstuk 3. Privacy In een materiële controle kan het voorkomen dat Zorgkantoren Coöperatie VGZ (medische) persoonsgegevens opvraagt bij de declarerende partij. Bij het opvragen en verder verwerken van deze informatie maken wij altijd gebruik van medewerkers die hiertoe bevoegd zijn. Dit doen wij om de veilige omgang met persoonsgegevens te borgen. Deze medewerkers werken in een zogenoemde functionele eenheid. Wet- en regelgeving omtrent privacy 2 : Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG); Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van Zorgverzekeraars Nederland; Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Ook nemen wij de eisen met betrekking tot proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van een materiële controle. Wij zetten pas een zwaarder onderzoeksmiddel in als het controledoel met voorgaande minder ingrijpende middelen, niet is bereikt of kan worden bereikt (subsidiariteit). Wij gebruiken daarbij niet meer tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid dan nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit). 1 Deze lijst is niet limitatief. 2 Deze lijst is niet limitatief. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 5

6 Hoofdstuk 4. Materiële controles Bij het uitvoeren van materiële controles wordt gewerkt met de algemene controledoelstelling om met voldoende zekerheid vast te stellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en dat die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant. In afwijking van voorgaande jaren worden geen thema s geïdentificeerd, maar wordt op basis van de gehele risicoanalyse een controlememorandum opgesteld. Hierin vallen de risico s die beheerst dienen te worden door middel van materiële controles. Op basis van dit controlememorandum worden alle zorgaanbieders met enige regelmaat onderzocht in een materiële controle. Opstellen controlememorandum Alle risico s die de beheersmaatregel materiële controle krijgen, worden belegd bij Team Controles. Zo ontstaat een lijst met te beheersen risico s voor het komende jaar welke vermeld wordt in het controlememorandum. Dit document beschrijft ook de algemene controledoelstelling om met voldoende zekerheid vast te stellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en dat die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Aanpak materiële controles Team Controles volgt in elke materiële controle de volgende fases: Selectie zorgaanbieders; Uitvoering van de algemene controle; Uitvoering van de detailcontrole; Hoor en wederhoor; Afronding en opvolging Selectie zorgaanbieders Bij het plannen van de materiële controles 2019 wordt een selectie gemaakt van alle gecontracteerde aanbieders. Deze selectie vindt plaats op basis van: Omvang van het budget dat verstrekt wordt aan de zorgaanbieder door VGZ Zorgkantoren; Verbetermaatregelen zoals afgesproken in voorgaande jaren; Laatste moment waarop de zorgaanbieder onderdeel is geweest van een materiële controle, uitgezonderd ad hoc controles Uitvoering van de algemene controle Bij het uitzetten van de algemene controle wordt de gecontracteerde zorgaanbieder gevraagd een vragenlijst in te vullen en bijbehorende documenten op te sturen. Deze vragenlijst valt binnen de kaders zoals geschetst in het controlememorandum en de vragen worden, indien nodig, gespecificeerd op basis van de omvang, geleverde zorgsoorten en geografische locatie van de zorgaanbieder. Omwille van proportionaliteit worden er geen gegevens opgevraagd die herleidbaar zijn tot personen. Op basis van de aangeleverde antwoorden en documenten wordt bepaald of er voldoende zekerheid is dat de risico s zoals omschreven in het controlememorandum zijn beheerst. Bij deze beoordeling kunnen de volgende instrumenten ingezet worden: Analyse declaratiegedrag, bestandsanalyse, benchmarking, trendanalyse en verbandscontrole; Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 6

7 Beoordeling uitkomsten formele controles; Beoordeling administratieve organisatie en interne controle (AO/IC), jaarrekening, accountantsverklaring en/of bestuursverklaring van de declarerende partij en openbaar beschikbare kwaliteitsgegevens; Het nagaan van de wijze waarop de declarerende partij het betreffende risico borgt in de eigen AO/IC; Beoordeling van klachten en signalen Uitvoering van de detailcontrole Als de algemene controle niet leidt tot voldoende zekerheid, wordt een detailcontrole uitgevoerd op de betreffende zorgaanbieder. Hierbij wordt een specifiek controleplan opgesteld, welke wordt toegevoegd aan het controlememorandum. In dit plan staan onder andere de controlemiddelen die ingezet worden. In een detailcontrole kunnen zwaardere controlemiddelen ingezet worden, bijvoorbeeld: Detailcontrole met en zonder inzage in cliëntendossiers Detailcontrole betekent onderzoek door het Team Controles naar bij de declarerende partij aanwezige persoonsgegevens van de klant ten behoeve van een controle. Aankondiging van een detailcontrole vindt schriftelijk plaats. In dit bericht lichten wij de controleaanpak toe en vragen wij inzage in de persoonsgegevens. Dit kan inzage zijn zonder inzage in cliëntendossiers (bureaucontrole) en met inzage in cliëntendossiers (dossiercontrole). Hierbij geldt dat wij een dossiercontrole als uiterste middel inzetten. Detailcontrole gebeurt altijd onder supervisie van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. Enquêtering Om na te gaan of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, kunnen enquêtes ingezet worden onder klanten of hun wettelijk vertegenwoordiger. Bij dit controlemiddel is de aangeschrevene niet verplicht om de gestelde vragen te beantwoorden. Het onthouden van medewerking zal geen nadeel aan de aangeschrevene bezorgen. Wij behandelen de verkregen gegevens vertrouwelijk Hoor en wederhoor Team Controles informeert de zorgaanbieder schriftelijk over de uitkomsten van de materiële controle. Hierbij wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld om te reageren op de bevindingen. De zorgaanbieder krijgt daarbij de mogelijkheid aanvullend bewijs aan te leveren. Hoor en wederhoor kan zowel schriftelijk als mondeling plaatsvinden. Als hierna bij een declarerende partij blijkt dat er voldoende zekerheid bestaat over de risico s zoals beschreven in het controlememorandum, wordt de materiële controle met een afsluitend bericht afgerond Afronden en opvolging De geconstateerde afwijking en de bijbehorende maatregelen worden vastgelegd in het controlememorandum. Deze leggen wij vooraan de zorgaanbieder. De opgenomen maatregelen kunnen correctief of preventief zijn. Het doel is te komen tot een aantoonbare beheersing van de risico s zoals beschreven in het controlememorandum. Een of meerdere van de volgende maatregelen kunnen worden toegepast: Een verzoek tot verbetering van de werkwijze door middel van een verbeterplan; Een officiële schriftelijke waarschuwing; Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 7

8 Een hercontrole; Een stelselmatige controle; Nadere controle op declaraties van voorgaande jaren (niet langer dan vijf jaar geleden); Een verzoek tot financiële correctie(s); Het terugvorderen of verrekenen van onverschuldigde betalingen; Een verzoek aan de NZa ten behoeve van herziening van de tarief beschikking van een reeds afgesloten jaar ten behoeve van het corrigeren van een bedrag; Een boete; Het niet opnieuw contracteren voor het volgende jaar; Het aanpassen of beëindigen van de overeenkomst; Het insturen van een melding aan de Fraudespecialist Langdurige Zorg; Overdracht aan de afdeling Veiligheidszaken ten behoeve van een fraudeonderzoek (na afstemming tussen de fraudespecialist en Veiligheidszaken); Het op de hoogte brengen van externe instanties over de bevindingen van de controle; Het op de hoogte stellen van klanten. Wanneer de maatregelen zijn vastgesteld zet Team Controles deze uit. De risico s zijn beheerst als de mogelijke onjuistheden en de omvang van onjuistheden zijn vastgesteld, er passende maatregelen zijn genomen en deze maatregelen zijn nagekomen. Maatregelen zoals het verbeteren van de werkwijze kunnen in een volgend jaar getoetst worden via een hercontrole. Evaluatie en verantwoording Team Controles houdt in een voortgangsmonitor lopende controles met bijbehorende informatie bij. Van daaruit monitoren zij de beheersing van de risico s waar een materiële controle op toegepast is. Na elke controle en na afloop van het controlejaar volgt een foutenevaluatie en eindrapportage. Daarnaast evalueren wij periodiek de uitgevoerde materiële controles en nemen de evaluatiepunten mee in het opstellen van de plannen voor het volgende jaar. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 8

9 Hoofdstuk 5. Organisatie van de controles Dit hoofdstuk geeft een nadere toelichting op de organisatorische context waarbinnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ materiële controles uitvoert. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden Team Controles voert de materiële controles uit binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Dit team is gepositioneerd in afdeling Operations welke valt onder het bedrijfsonderdeel Langdurige Zorg van Coöperatie VGZ. Dit doet zij waar gepast in samenwerking met Medisch Advies, Fraudebeheersing en de afdeling Veiligheidszaken in. Langdurige zorg Beleid & Ondersteuning Operations Zorginkoop & Klantenservice V&V Zorginkoop & Klantenservice Communicatie Declareren & Controles Klantenservice V&V Klantenservice GZ/GGZ Planning & Control PGB Zorginkoop V&V Zorginkoop GZ/GGZ Beleid PGB specials Fraudebeheersing PGB huisbezoeken cfem rapportage Support & Data analyse Figuur 2: Organisatiestructuur bedrijfsonderdeel Langdurige Zorg Functionele eenheid en functiescheiding Team Controles valt onder een functionele eenheid. De functionele eenheid borgt zorgvuldige verwerking van medische persoonsgegevens. De functionele eenheid valt onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. Functiescheiding tussen het inkopen van zorg en het uitvoeren en opvolgen van materiële controles bereikt Zorgkantoren Coöperatie VGZ door het uitvoeren van deze taken in gescheiden teams en afdelingen. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 9

10 Dossiervorming Verslaglegging van een uitgevoerde materiële controle vindt plaats in het controlememorandum. Op deze wijze wordt transparantie bevorderd, verantwoording afgelegd aan betrokken partijen en toetsing door de interne en externe toezichthouders mogelijk. Rapporten worden na afronding adequaat gearchiveerd en gedeeld met de zorgaanbieder. Fraudebeheersing Zorgkantoren Coöperatie VGZ heeft op het gebied van fraudebestrijding de volgende organisatie ingericht: Een aparte afdeling met specifieke bevoegdheden op het gebied van fraudeonderzoek en fraudebestrijding: afdeling Veiligheidszaken. Deze afdeling heeft zowel de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg (zorg in natura en PGB) als de screening van VGZ-medewerkers in portefeuille. Een fraudespecialist langdurige zorg die het fraudeproces voor Zorgkantoren Coöperatie VGZ coördineert, signalen beoordeelt op aanwezigheid van fraudevermoedens en deze verrijkt/laat verrijken als dit nodig is. De fraudespecialist is de schakel tussen team Controles, team Zorginkoop, team Misbruik & Oneigenlijk gebruik (M&O), PGB, team Huisbezoeken PGB, team Klantadvies, de klachtencoördinatoren en de afdeling Veiligheidszaken. Als na een eerste verkenning van de fraudespecialist blijkt dat het vermoeden van (structurele) onrechtmatigheden of fraude nog steeds aanwezig is, dan kan de afdeling Veiligheidszaken een fraudeonderzoek instellen. Een fraudebestrijdingsorganisatie met fraudecontactpersonen. Elk team binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ beschikt over een fraudecontactpersoon. Zij pakken fraudevermoedens op, wegen deze en dragen dit over aan de fraude specialist langdurige zorg als dit nodig is. Wanneer het fraudevermoeden na de eerste verkenning blijft bestaan, wordt deze besproken in het ZIN of PGB-casuïstiek overleg tussen zorgkantoor en Veiligheidszaken en dragen zij de casus via de fraudespecialist over aan de afdeling Veiligheidszaken. Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 10

11 Algemeen Controleplan Wlz 2019 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 11