Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 a.s.r. Ziektekosten

Transcriptie

1 Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 Datum: Auteur: Status: Definitief

2 Inhoud Inleiding Wettelijk kader Zorgverzekeringswet Wet marktordening gezondheidszorg Burgerlijk Wetboek (BW) Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) Begripsbepaling Formele controle Materiële controle/gepast gebruik Opzet en uitvoering materiële controle/gepast gebruik Uitgangspunten Specifieke positie a.s.r Stappenplan materiële controle/gepast gebruik Materiële controle/gepast gebruik Prioriteit zorgsoorten Medisch Specialistische Zorg (MSZ) GGZ Farmacie Overige zorgsoorten

3 Inleiding Algemeen Het bestuur van a.s.r. Basis Ziektekostenverzekeringen NV (hierna: a.s.r.) is verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van verantwoordingen aan de toezichthouders mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude en fouten. Een goede interne beheersing is tevens een verantwoordelijkheid die a.s.r. heeft naar zijn klanten. De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) hanteert in het Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2014 een nauwkeurigheidseis van 97% voor een goedkeurend accountantsoordeel. De vereiste betrouwbaarheid is 95%. De nauwkeurigheidstolerantie is bedoeld voor de planning, uitvoering en evaluatie van de controle van de accountant en niet bedoeld als acceptabele foutmarge voor de zorgverzekeraar. De tolerantie voor de zorgverzekeraar moet aanzienlijk lager zijn omdat het bestuur van a.s.r. verantwoordelijk is voor een adequate uitvoering van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Onderdeel van de interne beheersing is een adequate uitvoering van de materiële controle/gepast gebruik. Deze controle richt zich op de feitelijke levering van zorg die gedeclareerd is. Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) heeft een protocol opgesteld waarin de uitgangspunten voor de uitvoering van materiële controle/gepast gebruik worden weergegeven. In de overweging welke materiële controle/gepast gebruik wordt toegepast, wordt meegenomen dat a.s.r. een landelijk opererende verzekeraar is met een relatief kleine verzekeringsportefeuille (1,7% marktaandeel). In combinatie met het aanbieden van uitsluitend een restitutiepolis leidt dit tot een groot aantal en een grote spreiding van zorgverleners, waarbij de massa verzekerden per zorgverlener gering is. Object van de controle Dit controleplan dient als handvat voor a.s.r. om de materiële controle/gepast gebruik in te richten in overeenstemming met artikel 87 Zorgverzekeringswet en uitgewerkt in de Regeling zorgverzekeringen. Doelstelling controleplan Bij materiële controle/gepast gebruik gaat het om de controle of de levering van de gedeclareerde hulp daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of deze doelmatig is geweest. Acties voortvloeiend uit de materiële controle/gepast gebruik zijn hoofdzakelijk gericht op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties. Om aanbieders en verzekerden inzichtelijk te maken hoe aan deze wettelijke taak invulling wordt gegeven, is de algemene risico-analyse opgesteld. Opzet van het controleplan In hoofdstuk 1 worden het wettelijke kader van de controles beschreven. In hoofdstuk 2 wordt een toelichting gegeven op de begripsbepaling bij formele en de materiële controle/gepast gebruik. Hoofdstuk 3 geeft een beschrijving van de opzet en de uitvoering van de materiële controle/gepast gebruik. Het stappenplan voor de materiële controle/gepast gebruik wordt gepresenteerd in hoofdstuk 4. 3

4 1. Wettelijk kader In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op het toepasselijke wettelijke kader bij de uitvoering van materiële controle/gepast gebruik. 1.1 Zorgverzekeringswet - Artikel 87 van de Zvw geeft een regeling voor de verstrekking van persoonsgegevens door een zorgaanbieder aan of ten behoeve van een zorgverzekeraar. Die regeling strekt zich mede uit over persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna: Wbp). - Artikel 87 van de Zvw biedt ook de wettelijke grondslag voor een ministeriële regeling op basis waarvan onder meer is bepaald welke persoonsgegevens (waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wbp een zorgaanbieder dient te verstrekken en in welke gevallen de gegevens verder mogen worden verwerkt. - Met toepassing van artikel 87, zesde lid, van de Zvw is in de Regeling zorgverzekering nader uitvoering gegeven aan de zojuist beschreven wettelijke verplichtingen. De regeling verplicht zorgverzekeraars (artikel 7.4, eerste lid) materiële controle/gepast gebruik en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in de regeling gestelde eisen. Daarnaast legt artikel 7.4, tweede en vierde lid, zorgaanbieders de verplichting op medewerking te verlenen aan het conform die regels uitgevoerde onderzoek. - Bij de uitvoering van de Zvw stelt de NZa over de voor de risicoverevening aan te leveren schadegegevens de eis dat er 95% zekerheid (of betrouwbaarheid) bestaat dat de Zvw verzekerde zorguitgaven juist zijn, met een nauwkeurigheidstolerantie van 97% (zie hoofdstuk 2). De nauwkeurigheidstolerantie geldt voor de planning, uitvoering en controle door de accountant van de zorgverzekeraar. - Op basis van artikel 88 Zvw zijn regels gesteld die het zorgverzekeraars mogelijk maken enquêtes onder verzekerden te houden om rechtmatigheid en kwaliteit van de zorg vast te stellen 1.2 Wet marktordening gezondheidszorg - Met toepassing van artikel 68a van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) zijn regels gegeven die voor de uitvoering van de aanvullende ziektekostenverzekering en andere vrijwillige ziektekostenverzekeringen (anders dan op grond van Zvw en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) overeen komen met de hiervoor bedoelde regels voor de Zvw en de AWBZ. De regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen Wmg verplicht zorgverzekeraars in artikel 5 formele en materiële controle/gepast gebruik en het doen van fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in de Regeling zorgverzekering gestelde eisen. Artikel 7.4 van laatstbedoelde regeling legt zorgaanbieders de verplichting op medewerking te verlenen aan het conform die regels uitgevoerde onderzoek. - De verbodsbepaling van de Wmg, artikel 35 stelt, ter voorkoming van zorgfraude, strafbaar dat zorgaanbieders onjuiste prestaties of tarieven in rekening brengen en dat verzekeraars dergelijke onjuiste prestatiebeschrijvingen of tarieven aan de zorgaanbieder betalen of aan de verzekerde vergoeden. Verzekeraars moeten zorgen dat zij niet in de positie worden gebracht dat zij dat verbod overtreden. Derhalve zullen zij formele en materiële controle/gepast gebruik moeten kunnen uitoefenen. Het gaat daarbij natuurlijk om dezelfde gegevens als de gegevens waarover zorgverzekeraars beschikken in de regelingen op grond van artikel 87 Zvw, artikel 68a Wmg en artikel 53 van de AWBZ. 4

5 - Op grond van artikel 36, eerste lid, van de Wmg moeten zorgaanbieders en verzekeraars een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt respectievelijk welke verzekerde die prestaties zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden. De Nza kan op grond van artikel 38, tweede lid, aanvullende declaratievoorschriften maken over het specificeren van de op verrichtte prestaties betrekking hebbende rekeningen. 1.3 Burgerlijk Wetboek (BW) - Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) geeft een wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Artikel 7:457, eerste lid, bepaalt dat de hulpverlener ervoor zorg draagt, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt, dan met toestemming van de patiënt of indien het bij of krachtens de wet bepaalde de hulpverlener daartoe verplicht. Denk hierbij bijvoorbeeld aan ziektekostenverzekeringen ten behoeve van tijdelijk in Nederland verblijvende, maar niet (Zvw)verzekeringsplichtige, personen. - De in artikel 7:457 BW vereiste noodzakelijke wettelijke verplichtingen zijn te vinden in artikel 7.4 van de Regeling zorgverzekering. Die wettelijke voorschriften verplichten de hulpverlener tot verstrekking van de in de voorgaande bullet bedoelde persoonsgegevens, mits de zorgverzekeraar het onderzoek uitvoert zoals in deze regelingen is bepaald. Daarnaast is in deze regelingen een onderdeel opgenomen (voor wat betreft de Regeling zorgverzekering artikel 7.2, onderdeel i) dat zorgaanbieders verplicht tot verstrekking van overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle/gepast gebruik dan wel fraudeonderzoek. In de toelichting bij deze regelingen is onder meer vermeld: Dat onderdeel introduceert geen nieuwe verplichting en vormt geen wijziging ten opzichte van de huidige situatie, maar is opgenomen om buiten twijfel te stellen dat er een wettelijke grondslag is voor het door de verzekeraar beschikken over gegevens die bijvoorbeeld afkomstig kunnen zijn uit het medisch dossier van de verzekerde, alsmede voor de verplichting van de zorgaanbieder die gegevens beschikbaar te stellen. In de regelingen op grond van de AWBZ en de Wmg worden die wettelijke verplichtingen van overeenkomstige toepassing verklaard. Bij de uitoefening van zijn wettelijke bevoegdheid moet de zorgverzekeraar naast het aantonen van de noodzaak zich houden aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid. 1.4 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). - Artikel 16, van de Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens die betrekking hebben op de gezondheid, behoudens indien gehandeld wordt met inachtneming van de artikelen 21 en 23 van die wet. - Artikel 21 Wbp (voor zo ver hier van belang) verklaart het verbod van artikel 16 niet van toepassing indien de verwerking geschiedt door verzekeraars als bedoeld in artikel 1:1 van de Wet op het financieel toezicht voor zo ver dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de overeenkomst van verzekering of de beoordeling van het door de verzekeraar te verzekeren risico en de betrokkene geen bezwaar heeft gemaakt. Verwerking mag ook geschieden door bestuursorganen (zoals de verzekeraar als uitvoerder van de AWBZ) voor zo ver dat noodzakelijk is voor een goede uitvoering van wettelijke voorschriften. - Bij de uitvoering van materiële controle/gepast gebruik zijn twee belangrijke uitgangspunten van de Wbp in het bijzonder van belang: dat verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van materiële controle/gepast gebruik alleen toegestaan is als dat voor het doel noodzakelijk is en niet op een andere manier kan worden bereikt (noodzakelijkheid en subsidiariteit) en dat geen zwaarder, de privacy meer belastend, middel wordt ingezet als voor het bereiken van het doel ook een lichter middel kan worden ingezet (proportionaliteit). 5

6 2. Begripsbepaling Zorgverzekeraars dienen een onderscheid te maken tussen formele en materiële controle/gepast gebruik. Zowel formele als materiële controle/gepast gebruik worden uitgevoerd om te voldoen aan wet- en regelgeving omtrent de Zvw en om de schadelast (en daarmee de premie) te beperken. De controles dienen structureel te worden uitgevoerd en derhalve in de bedrijfsvoering te worden ingebed. 2.1 Formele controle De Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) geeft de definitie van formele controles. Deze controles zijn vaak in het geautomatiseerde declaratieverwerkingssysteem opgenomen en hebben betrekking op de formele aspecten van de declaratie. Formele controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgverlener voor een prestatie in rekening is gebracht: - Een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; - Een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; - Een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgverlener bevoegd is; - Het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief betreft dat voor die prestatie met de zorgverlener door de zorgverzekeraar is overeengekomen. Doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven over een juiste verwerking van de informatie. De resultaten van de formele controle kunnen, afhankelijk van de bevindingen, zowel leiden tot actie in de richting van de zorgverlener, als in de richting van de verzekerde. 2.2 Materiële controle/gepast gebruik De Rzv geeft de definitie van materiële controle/gepast gebruik. Het doel van de materiële controle/gepast gebruik, zoals beschreven in het Protocol vereveningsonderzoek Zvw, betreft de vraag of de prestatie die is gedeclareerd ook is geleverd (feitelijke levering) en of de zorg die is geleverd de zorg was waarop de verzekerde het meest aangewezen was (terechte levering). Materiële controle/gepast gebruik is dus: - Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgverlener in rekening gebrachte prestatie is geleverd ( rechtmatigheid ); - En die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde ( doelmatigheid ). Het doel van materiële controle/gepast gebruik is om voldoende zekerheid te verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening. De resultaten van de materiële controle/gepast gebruik kunnen, afhankelijk van de bevindingen, zowel leiden tot actie in de richting van de zorgverlener, als in de richting van de verzekerde. Geconstateerde fouten worden tijdig gecorrigeerd en a.s.r. evalueert iedere uitgevoerde materiële controle. Over de uitgevoerde controles legt a.s.r. periodiek verantwoording af via een managementrapportage Gepast gebruik In Nederland is het thema gepast gebruik en de controlerende rol daarbij van de zorgverzekeraar, d.w.z. stelselmatige toetsing van de kwaliteit en doelmatigheid van de aan de verzekerden verleende gezondheidszorg, steeds meer onder de aandacht gekomen. Dit is mede veroorzaakt door het feit dat bij verschillende partijen waaronder de politiek, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS), het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CVZ) en de NZa, de verwachting bestaat dat een striktere hantering van gepast gebruik een substantiële bijdrage kan leveren aan een beheerste kostenontwikkeling in de zorg. In het regeerakkoord zijn bezuinigingen opgenomen onder de noemer toetsing rechtmatigheid van vergoeding conform Zvw. 6

7 Afbakening gepast gebruik en verantwoordingsvereisten Gepast gebruik bestaat vanuit het oogpunt van de Basisverzekering gezien uit drie elementen: 1. Voldoet de gedeclareerde zorg aan de stand van wetenschap en praktijk ; 2. Voldoet de gedeclareerde zorg aan de indicatievoorwaarden; 3. Is de verzekerde ook redelijkerwijs op de zorg aangewezen (doelmatigheid en kwaliteit van zorg). Deze drie elementen zijn een nadere aanvulling op de reeds onder de materiële controle vallende aspecten op het gebied van rechtmatigheid (is de zorg daadwerkelijk geleverd) en doelmatigheid (was de geleverde prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde). Bij de voor 2014 geplande materiële controle/gepast gebruik onderzoeken zal a.s.r. zich richten op het uitvoeren van extremenanalyses. Dat wil zeggen dat op basis van gemiddelde declaratiepatronen de zorgverleners met een exceptioneel declaratiegedrag (in aantallen prestaties, verhoudingen daartussen en gemiddelde bedragen) wordt gevraagd om hiervoor een verklaring te geven. Deze extremenanalyses worden indien nodig in nauwe samenspraak en onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur uitgevoerd. Daarbij wordt in eerste instantie geen gebruik gemaakt van tot de persoon te herleiden gegevens. Als blijkt dat de verklaring van de zorgverlener onafdoende is gemotiveerd, wordt door a.s.r. na schriftelijke aankondiging een detailcontrole uitgevoerd. Zorginkoop Voor het inkopen van zorg werkt a.s.r. samen met enkele andere kleine zorgverzekeraars binnen Multizorg vrz. In de contracten die voor het inkopen van zorg worden afgesloten met zorginstellingen is een passage opgenomen over gepast gebruik: De zorgaanbieder laat zich bij de verlening van zorg mede leiden door overwegingen van doel-matigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de zorg, en verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten. Polisvoorwaarden In de polisvoorwaarden van de Basisverzekering staat onder artikel 2, lid 4 en 5 omschreven: lid 4 De aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg als in deze zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. lid 5 De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 7

8 3. Opzet en uitvoering materiële controle/gepast gebruik 3.1 Uitgangspunten Het bestuur van a.s.r. is verantwoordelijk voor een adequate uitvoering van de Zvw. De accountant van a.s.r. moet overeenkomstig de eisen vanuit het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw van de NZa vaststellen dat voor de inbreng in de risicoverevening de materiële controle/gepast gebruik gericht op de feitelijke levering verricht is. De accountant moet daarbij vaststellen dat met een nauwkeurigheidstolerantie van 97% een betrouwbaarheid van 95% is aangetoond. ZN geeft de volgende uitgangspunten bij de uitvoering van de materiële controle/gepast gebruiks: - De zorgverzekeraar verwerkt alleen persoonsgegevens bij zijn materiële controle/gepast gebruik als langs een andere weg een zelfde resultaat niet bereikt kan worden. - Het is niet noodzakelijk om van 100% van de declaraties de materiële juistheid en doelmatigheid te garanderen. Hierdoor is het mogelijk om via andere middelen dan het raadplegen van verzekerden of het raadplegen van het medische dossier voldoende materiële juistheid en doelmatigheid te garanderen. - De zorgverzekeraar verwerkt bij de materiële controle/gepast gebruik niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is; - De zorgverzekeraar geen zwaarder, de privacy meer belastend, middel inzet dan voor het bereiken van het doel ook een lichter middel ingezet kan worden (proportionaliteitsbeginsel). 3.2 Specifieke positie a.s.r. De verzekerdenpopulatie van a.s.r. is volledig landelijk gespreid. Daarom streeft a.s.r. met haar inkoopactiviteiten naar een brede landelijke dekking. Gegeven de omvang van a.s.r. (circa verzekerden) leidt dit tot een klein marktaandeel bij zorgverleners (1,7% landelijk). Gezien het feit dat a.s.r. onder meer: - een volledig landelijke gespreide verzekerdenpopulatie heeft en een laag marktaandeel; - zorg inkoopt via Multizorg VRZ op basis van een gezamenlijk opdrachtgeverschap met andere aangesloten zorgverzekeraars; - zorg inkoopt op landelijke (en dus vergelijkbare) basis grotendeels middels generieke contracten; - zorg inkoopt op basis van gezamenlijk overeengekomen mandaten en contracten; - met zorgverleners via MultizorgVRZ inkoopcontracten sluit; geldt dat het inherente integriteitrisico van a.s.r. rondom de zorginkoop als relatief laag is te kwalificeren. Inherent hieraan is de omvang van het risico van onrechtmatige of ondoelmatige geleverde zorg, dat op basis van de hiervoor gegeven onderbouwing dan ook als laag beschouwd kan worden. Dit wordt mede veroorzaakt door het geringe marktaandeel. De materiële controle en de eventuele detailcontrole worden uitgevoerd door de afdeling Procesbewaking Ziektekosten. Detailcontroles doen de medewerkers onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. 8

9 4. Stappenplan materiële controle/gepast gebruik Stappen De materiële controle/gepast gebruik verloopt overeenkomstig het stappenplan van ZN bij a.s.r. aldus: Stap 1 Vaststellen controledoel Het doel van materiële controle/gepast gebruik is het verwerven van voldoende zekerheid dat sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. a.s.r. wil voldoende zekerheid hebben dat de relatie verzekerde prestatie geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief te betalen/vergoeden bedrag er is. Bovendien wil a.s.r. vaststellen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen, dus doelmatig is. Stap 2 Uitvoeren algemene risicoanalyse Uit de risicoanalyse blijkt welk risico de zorgverzekeraar loopt op de aanwezigheid van niet rechtmatige of niet doelmatige zorg. Aan de hand van deze analyse concludeert de zorgverzekeraar waar verdere instrumenten ingezet worden in het kader van de materiële controle/gepast gebruik. Voor iedere zorgsoort is een risico-analyse gemaakt die zowel bij de formele als de materiële controle/gepast gebruik wordt gebruikt. Jaarlijks actualiseert a.s.r. de risicoanalyse. Op basis hiervan worden in het specifieke controleplan per zorgsoort de risico s benoemd waarop een controle moet worden uitgevoerd. Voor iedere controle wordt een query gemaakt om onterechte declaraties en mogelijk niet geleverde zorg te onderzoeken. Stappen 3 en 4 Vaststellen controleplan en uitvoeren materiële controle/gepast gebruik Het controleplan vormt de basis voor de uitvoering van de materiële controle/gepast gebruik ter bereiking van het controledoel (zie stap 1). Hierbij worden de volgende instrumenten gebruikt: 2. AO/IC-verklaring en bestuursverklaring Een accountant van een zorgverlener/instelling kan de AO/IC controleren of het bestuur van de zorgverlener/ instelling kan een bestuursverklaring afgeven. Het bestuur verklaart daarmee dat de interne organisatie op orde is. 3. Statistische analyse/spiegelinformatie Bij deze analyse legt de zorgverzekeraar relaties met historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerdenpopulatie en de geleverde zorg. Zorgverzekeraars noemen dit ook wel spiegelinformatie. Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om individuele zorgverleners te spiegelen en eventueel significante afwijkingen ten opzichte van de norm daarop door de zorgverlener te laten verklaren. Gelet op het feit dat a.s.r. een landelijk opererende verzekeraar is met een relatief kleine verzekeringsportefeuille leidt dit tot een grote spreiding en aantal van zorgverleners, waarbij de massa verzekerden per zorgverlener gering is. Het intern binnen a.s.r. spiegelen van data heeft dan ook beperkte toegevoegde waarde. In veel gevallen maakt a.s.r. daarom gebruik van Zorgprisma. Zorgverzekeraars krijgen via Zorgprisma van Vektis gevarieerde informatie over onderwerpen als zorgkosten, zorgaanbieders en verzekerden, maar ook over bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren en chronisch zieken. Vanaf 2013 zal a.s.r. voor de materiële controle/gepast gebruik gebruik gaan maken van de Pro-actieve Materiële controle/gepast gebruik (hierna: PMC) van Cope Health Solutions (hierna: CHS). PMC maakt het voor a.s.r. mogelijk om medisch specialistische zorg te benchmarken. 9

10 4. Logica / verbandcontrole Bij deze controle legt de zorgverzekeraar verbanden (relaties) tussen verschillende zorgverleningen, zoals medicijngebruik en verrichtingen, tussen vervoer en verrichtingen of tussen verschillende verrichtingen (twee maal een blindedarmoperatie bij één patiënt). Indien de accountantsverklaring m.b.t. de AO/IC of de bestuursverklaring voldoende zekerheid oplevert en er ook geen tegengestelde signalen uit statistische analyse, risicoanalyse en verbandcontrole naar voren komen, wordt de materiële controle/gepast gebruik afgerond. Van de uitgevoerde controles vindt vastlegging plaats door middel van een dossier om verantwoording en toetsing door de toezichthouders mogelijk te maken. De inhoud van het dossier in relatie tot het controleplan is als volgt: 1. aanleiding van de controle; 2. verzekerdengegevens; schermafdruk gegevens cliënt; 3. schermafdruk schaderegel; 4. schermafdruk papieren of EI-declaratie; 5. schermafdruk aanvraag en toestemming, indien van toepassing verwijzing en kopie recept; 7. schermafdruk medisch adviseur of adviserend tandarts, adviserend technicus hulpmiddelen, adviserend apotheker; 8. kopie wet- en regelgeving, polisvoorwaarden, tarieven, beleidregels; 9. rapportage door PBZ aan de teamleiders claim volgens format bevindingen van uitgevoerde controles. Stap 5 Specifieke risicoanalyse Als uit de bevindingen van de uitvoering van de algemene controle blijkt, dat het controledoel niet is bereikt of er onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van de rechtmatigheid / doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt een specifiek controledoel geformuleerd en een specifieke risicoanalyse uitgevoerd. Dit leidt tot een specifiek controleplan en tot detailcontrole. Ook op basis van externe signalen kan tot detailcontrole worden overgegaan. Deze specifieke signalen kunnen zijn (niet limitatief): - Resultaten formele controle; - Signalen met betrekking tot een bepaalde zorgverlener die voortvloeien uit de statistische analyse en/of verbandcontrole; - Afwijkend of onjuist aanvraaggedrag; - Signaal van collega s van de zorgverlener, beroepsorganisatie of inspectie; - Signaal van verzekerden/patiënten, bijvoorbeeld naar aanleiding van de door ons verstuurde uitkeringsberichten of ingediende klachten; - Signaal van andere zorgverzekeraar; - Berichtgeving in de media. Stap 6 Aankondiging en motiveren detailcontrole Voorafgaand aan de feitelijke controle kondigt a.s.r. de detailcontrole aan bij de zorgaanbieder. Hierbij meldt a.s.r. aan de zorgaanbieder de aanleiding en het doel van de controle; de wijze waarop de controle zal plaatsvinden; binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt (conform het specifiek controleplan) en wat de mogelijke gevolgen zijn (zie stap 11). Indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven en indien dat voor de aard van het onderzoek van belang is, kan een controle zonder aankondiging plaatsvinden. Vormen van detailcontrole die a.s.r. inzet in volgorde van ingrijpendheid: gerichte vragen aan zorgaanbieder om met betrekking tot verzekerde ontbrekende informatie aan te leveren; inzicht in administratie zorgaanbieder; inzicht in afsprakenagenda zorgaanbieder; informatie van verzekerde over zorgaanbieder; inzicht in medisch dossier. 10

11 Stap 7 Inzet detailcontrole Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel niet is gerealiseerd, mag een zwaarder instrument ingezet worden door de verzekeraar. De zorgaanbieder wordt ook in de gelegenheid gesteld om ontbrekende informatie aan te leveren. Stap 8 Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder Bij dit instrument wordt gebruikgemaakt van persoonsgegevens waarover a.s.r. niet zelf beschikt. Tot de detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier worden de volgende activiteiten gerekend: het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder; bijvoorbeeld verklaring vragen voor afwijkende kengetallen; het opvragen van administratieve gegevens; het controleren van de afspraken van de verzekerde in het (elektronische) systeem van de zorgaanbieder. Stap 9 Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder Bij het uitvoeren van detailcontrole moet een zorgaanbieder a.s.r. conform het specifieke controleplan inzage verstrekken in het inhoudelijk medisch dossier. Dat kan in individuele gevallen en steekproefsgewijs plaatsvinden. De detailcontrole vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Door middel van een retourenveloppe geadresseerd aan de medisch adviseur wordt geborgd dat alleen de arts de opgevraagde medische gegevens ontvangt. Stap 10 Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole De zorgaanbieder wordt door a.s.r. geïnformeerd over de uitkomst van de detailcontrole. In het kader van hoor en wederhoor wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen drie weken op de uitkomst van de detailcontrole te reageren. Op basis van de reactie van de zorgaanbieder stelt a.s.r. de definitieve uitkomst van de controle vast en bericht deze aan de zorgaanbieder. Stap 11 Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal. De gevolgen kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld uitmonden in een: waarschuwing; (werk)afspraak; aanpassing of beëindiging overeenkomst; terugvordering; melding bij Kenniscentrum fraudebeheersing van Zorgverzekeraars Nederland; melding bij NZa, IGZ 11

12 1. Vaststellen controledoel Signaal (tijdens controleperiode) 2. Uitvoeren algemene risicoanalyse 3. Vaststellen controledoelen + controleplan Controledoel bereikt 4. Beoordelen AO/IC accountantsverklaring, bestuursverklaring zorgaanbieder, logica/verbandcontrole Controledoel niet bereikt 5. Uitvoeren specifieke risicoanalyse en vaststellen specifiek controledoel 6. Aankondiging en motiveren detailcontrole Controledoel bereikt 7. Gelegenheid geven aan zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren Controledoel niet bereikt Controledoel bereikt 8. Detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder Controledoel niet bereikt Controledoel bereikt 9. Detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder/steekproef 10. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole 11. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Einde controle 12

13 5. Materiële controle/gepast gebruik Prioriteit zorgsoortenz Materiële controle/gepast gebruik kan plaatsvinden op alle zorgsoorten door middel van statistische analyse, verbandcontrole, logica en extremenanalyse. De algemene controle voeren wij uit voor iedere zorgsoort. Naar aanleiding van de bevindingen uit deze controle bepalen wij of en zo ja, welke detailcontroles nodig zijn. Daarnaast voeren wij controles uit naar aanleiding van signalen. Op de websites van De Amersfoortse Verzekeringen, Ditzo en Beter Dichtbij is een elektronisch meldformulier geplaatst. Via dit formulier kunnen verzekerden en andere partijen melding doen van mogelijk onrechtmatige declaraties. Deze worden automatisch ingelezen in ons registratiesysteem Facts en in behandeling genomen. De uitkomsten van de algemene materiële controle/gepast gebruik en het onderzoek naar signalen kunnen aanleiding zijn voor het doen van een detailcontrole. Per zorgsoort moet een afweging worden gemaakt welke detailcontroles wel en niet uitgevoerd kunnen worden. De hoogste prioriteit bij het uitvoeren van detailcontrole hebben: Controles met een hoog financieel risico Controles naar aanleiding van meldingen van de NZa Controles waarbij verzekeraars samenwerken binnen ZN Rekening houdend met bovengenoemde prioriteiten komt de nadruk komt te liggen op drie zorgsoorten: Medisch Specialistische zorg GGZ Farmacie 5.2 Medisch Specialistische Zorg (MSZ) Waarom prioriteit? Controles hierop hebben prioriteit vanwege het financiële belang van de declaraties. Het merendeel van de declaraties betreft MSZ, het declaratiebedrag per verzekerde is hoog, er is veel aandacht voor ziekenhuisdeclaraties en het beheersbaar houden van de kosten in de gezondheidszorg. Er komen veel signalen van verzekerden over mogelijke onrechtmatigheden. De NZa focust in haar toezichthoudende taak ook op Medisch Specialistische Zorg. Wijze van controleren - Controle d.m.v. data analyse: wij benoemen de hoge risico s in de risicoanalyse 2013 en Deze risico s moeten worden beheerst door structurele materiële controle/gepast gebruik. Door middel van data analyse en met behulp van spiegelinformatie wordt deze controle uitgevoerd. - Wij zijn betrokken bij de werkgroep Materiële controle/gepast Gebruik van Zorgverzekeraars Nederland. Binnen deze werkgroep word op deelgebieden samengewerkt op het gebied van materiële controle/gepast gebruik. Onderwerp van controle zijn momenteel varices en rughernia. - Controles op basis van signalen: verzekerden doen meldingen van mogelijke onterechte declaraties. Deze meldingen worden onderzocht en kunnen leiden tot een materiële controle. Onderwerpen materiële controle/gepast gebruik: Onjuiste vastlegging van zorgactiviteiten Als er de keuze is tussen een lichte en zware variant van een zorgactiviteit wordt relatief snel de zware geregistreerd. Bij KNO bijvoorbeeld wordt het behandelen van grote abcessen vaak ruim opgevat. Vastleggen van een andere diagnose. Onjuiste diagnose vastleggen omdat dit tot gunstigere DBC-zorgproduct leidt of omdat er nog geen DBC zorgproduct voor de werkelijke diagnose is ( als-of dbc'-zorgproducten ). 13

14 Overige onjuiste vastlegging. Sinds 2012 is de verwijzerregistratie aangescherpt. Indien ziekenhuizen/artsen bij nietspoedeisende hulp niet weten wie de verwijzer is vullen ze vaak automatisch de AGB-code van de huisarts in. Voor een zelfverwijzer bestaat hiervoor geen recht van vergoeding. Meer of duurdere zorg(activiteiten) leveren dan nodig. Patiënt opnemen zodat een klinisch product i.p.v. een poliklinisch product gedeclareerd kan worden. Bewust afspraken inplannen na afsluitmoment van een DBC-zorgproduct. Afspraken later plannen dan gewoonlijk zodat een vervolg DBC-zorgproduct mag worden geopend. Meerdere DBC-zorgproducten tegelijk voor één patiënt. Het vergroten van het aantal interne verwijzingen waardoor het aantal DBC-zorgproducten van een patiënt stijgt. Het niet juist hanteren van de registratiebepalingen zodat op het meest gunstige moment een DBC-zorgproduct kan worden geopend of afgesloten. Het verdelen van verpleegdagen van een aaneengesloten klinische periode over verschillende specialismen. Controle op verpleegdagen De zorgactiviteit verpleegdag mag alleen onder bepaalde voorwaarden worden vastgelegd. Controle op dagverpleging. De zorgactiviteit dagverpleging mag alleen vastgelegd worden bij een vorm van verpleging die een aantal uren duurt in een ziekenhuis op een voor dagverpleging ingerichte afdeling. De verpleging moet bovendien in het algemeen voorzienbaar zijn en noodzakelijk in verband met een onderzoek of behandeling door een medisch specialist op diezelfde dag. Polikliniekbezoek Er is sprake van een polikliniekbezoek als het gaat om een consult in het kader van een behandelrelatie tussen patiënt en de hoofdbehandelaar. Hierbij dient er face-to-face contact te zijn tussen patiënt en specialist of arts-assistent op de polikliniek. Meerdere dbc-producten van verschillende specialismen. Het openen van meer DBCzorgproducten door verschillende specialismen is alleen toegestaan als een patiënt meerdere zorgvragen heeft, en hiervoor bij de verschillende specialismen in behandeling is. Voorbeeld: Patiënt is in behandeling bij de dermatoloog voor eczeem en loopt daarnaast bij de cardioloog voor een hartafwijking. In dit voorbeeld registreren zowel de cardioloog als de dermatoloog een eigen DBC-zorgproduct. Controles op basis van signalen Controles voortkomend uit de werkgroep MCGG-MSZ. 14

15 5.3 GGZ GZ Waarom prioriteit? Controles hierop hebben prioriteit vanwege het financiële belang van de declaraties. Het declaratiebedrag per verzekerde is zeer hoog, er is veel aandacht voor GGZ declaraties en het beheersbaar houden van de kosten in de gezondheidszorg. Er komen regelmatig signalen van verzekerden over mogelijke onrechtmatigheden. De NZa focust in haar toezichthoudende taak ook op GGZ. Wijze van controleren - Controle d.m.v. data analyse: wij benoemen de hogere risico s in de risicoanalyse 2013 en Deze risico s moeten worden beheerst door structurele materiële controle/gepast gebruik. Door middel van data analyse en spiegelinformatie wordt deze controle uitgevoerd. - Wij zijn betrokken bij de werkgroep MCGG GGZ van Zorgverzekeraars Nederland. Binnen deze werkgroep word op deelgebieden samengewerkt op het gebied van materiële controle/gepast gebruik. - Controles op basis van signalen: verzekerden doen meldingen van mogelijke onterechte declaraties. Deze meldingen worden onderzocht en kunnen leiden tot een materiële controle. Onderwerpen materiële controle/gepast gebruik: Vervolgcontroles op negen GGZ instellingen Op basis van schadelast en signalen zijn negen GGZ instellingen geselecteerd voor controle. Klinische GGZ Zorgverlener declareert meer tijd dan feitelijk geleverd (upcoding). Controle op verwijzing. De behandeling vindt plaats zonder verwijzing, dan wel geen verwijzing door de huisarts bedrijfsarts, jeugdgezondheidsarts, medisch specialist. Klinische DBC Klinische DBC wordt te laat afgesloten door de instelling om opbrengst voor de instelling zo te vergroten (upcoding). Klinische en niet-klinische GGZ Ten onrechte samenloop van eerstelijns en tweedelijns zorg. Dubbele declaratie Onterecht dubbel vergoeden van dezelfde declaratie op verschillende zorgaanbieders. Second opinion Als instelling A na de second opinion of ICC eveneens een nieuwe DBC opent, terwijl in de oorspronkelijke instelling B de DBC geopend blijft, bestaat het risico op onrechtmatige declaratie. Patiënt is bij dezelfde specialist onder behandeling (behandelend en medebehandelend specialist zijn hetzelfde). De hoofdbehandelaar moet bij meerdere zorgtypen dat zorgtype kiezen dat de meest voorspellende waarde bevat voor de behandeling die hierop zal volgen. Bij verkeerde inschatting van de hoofdbehandelaar kan de DBC in de verkeerde productgroep vallen waardoor een te hoog tarief wordt gedeclareerd. De activiteiten moeten aan de juiste DBC toegerekend worden. Zo niet, dan kan een verkeerd DBC-tarief berekend worden. Controles op basis van signalen Controles voortkomend uit de werkgroep MCGG-GGZ 15

16 5.4 Farmacie Waarom prioriteit? Controles hebben prioriteit vanwege de totale schadelast. Er is veel aandacht voor declaraties en het beheersbaar houden van de kosten. Er komen regelmatig signalen van verzekerden over mogelijke onrechtmatigheden. Wijze van controleren - Structurele controle d.m.v. data analyse: wij benoemen de hogere risico s in de risicoanalyse 2013 en Deze risico s moeten worden beheerst door structurele materiële controle. Door middel van data analyse en spiegelinformatie wordt deze controle uitgevoerd. - Controles op basis van signalen: verzekerden doen meldingen van mogelijke onterechte declaraties. Deze meldingen worden onderzocht en kunnen leiden tot een materiële controle/gepast gebruik. Onderwerpen materiële controle/gepast gebruik: Magistrale bereiding Op basis van schadelast op magistrale bereiding is een controle gestart op de rechtmatigheid en doelmatigheid hiervan. Receptcontrole Worden middelen volgens recept geleverd en gedeclareerd. Plausibiliteitscontrole Ten onrechte hoge aantallen gedeclareerd door apotheek. Afwijkend declaratiepatroon apothekers Controle op afwijkend declaratiepatroon van apothekers. 5.5 Overige zorgsoorten Waarom geen prioriteit? De schadelast op overige zorgsoorten is lager dan die op MSZ, GGZ en farmacie. Wijze van controleren - Structurele controle d.m.v. extremenanalyse en plausibiliteit - Controles op basis van signalen: verzekerden doen meldingen van mogelijke onterechte declaraties. Deze meldingen worden onderzocht en kunnen leiden tot een materiële controle/gepast gebruik. 16