Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014"

Transcriptie

1 Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014

2 Inhoud 1. INLEIDING Aanleiding Leeswijzer WETTELIJK KADER MATERIELE CONTROLE EN CONTROLEMETHODEN Inleiding De relevante regelgeving in het kader van de materiële controles en de controlemethoden De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de verwerking van persoons- en gezondheidsgegevens Wet marktordening gezondheidszorg Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan (de Regeling zorgverzekering) Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) UITVOERING CONTROLES DSW Reikwijdte materiële controle Uitvoering van de materiële controle Functionele eenheid Vaststellen controledoel Uitvoeren algemene risicoanalyse... 8 Stap 1: In kaart brengen externe risico s... 8 Stap 2: In kaart brengen interne beheersmaatregelen... 9 Stap 3: In kaart brengen niet geaccepteerde risico s Vaststellen controleplan Uitvoeren materiële controle Specifieke risicoanalyse Aankondiging en motiveren detailcontrole Inzet detailcontrole Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole Bepalen gevolgen van controle uitkomsten TAKEN, BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN SAMENVATTING ONDERZOEKEN

3 1. INLEIDING Conform wet- en regelgeving is DSW gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te stellen. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles. 1.1 Aanleiding De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt dat een zorgverzekeraar alleen die prestaties mag vergoeden die daadwerkelijk geleverd zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft daartoe materiele controle gericht op de feitelijke levering van zorg verplicht gesteld in het kader van de verevening. Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is DSW Zorgverzekeraar (hierna te noemen DSW) gehouden om voorafgaand aan materiële controle een algemeen controleplan op te stellen. De gehanteerde nauwkeurigheidseis (tolerantie) voor een goedkeuring van de accountant is 97%. Dit percentage wordt conform de NZa als denkrichting gehanteerd. Om aan deze nauwkeurigheidstolerantie te kunnen voldoen is het van belang de formele en materiele controles volgens een gestructureerde wijze vorm te geven. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft hiertoe een protocol opgesteld waarin de uitgangspunten voor de uitvoering van materiële controles worden weergegeven. DSW hanteert het protocol van ZN als uitgangspunt en heeft een verdieping gemaakt door het opstellen van het algemene controleplan. In dit algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de in te zetten algemene controleinstrumenten beschreven. Het plan richt zich op de vraag hoe de zorgverzekeraar onderzoek gaat doen, wanneer hij detailcontrole moet uitvoeren en geeft informatie over de relevante wet- en regelgeving. Het algemene controleplan beschrijft hoe DSW uitvoering geeft aan het tegengaan van ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties en heeft betrekking op DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland zorgverzekeraar. 1.2 Leeswijzer De wettelijke kaders vormen de basis voor het algemene controleplan. Dienaangaande wordt in hoofdstuk 2 het wettelijk kader uiteengezet. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens ingegaan op de uitvoering van controles en het bijbehorende stappenplan. Hoofdstuk 4 beschrijft ten slotte de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden rondom de uitvoering van controles. 2. WETTELIJK KADER MATERIELE CONTROLE EN CONTROLEMETHODEN 2.1 Inleiding DSW voert formele en materiële controles uit conform de geldende wet- en regelgeving. In dit hoofdstuk worden de relevante wet- en regelgeving besproken in relatie tot het 3

4 controleren op de daadwerkelijke levering van zorg en het verstrekken van persoons- en gezondheidsgegevens. De meest relevante wetten zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling Zorgverzekering (Rzv), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en ook de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Tot slot wordt de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toegelicht, die erop toeziet of zorgverzekeraars de wet- en regelgeving rechtmatig uitvoeren. 2.2 De relevante regelgeving in het kader van de materiële controles en de controlemethoden De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de verwerking van persoons- en gezondheidsgegevens Op basis van artikel 10 en artikel 11 van de Zvw heeft een verzekerde jegens DSW uitsluitend aanspraak op zorg met een inhoud en omvang, waaraan de verzekerde behoefte heeft. Van een dergelijke zorg is slechts sprake, indien het gaat om gepaste zorg. Dit betekent in ieder geval dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Op DSW rust een zorgplicht om gepaste zorg beschikbaar te stellen. Deze zorgplicht brengt met zich mee dat DSW uitsluitend zorg mag laten leveren of vergoeden die voldoet aan het vereiste van gepaste zorg. Zorgverzekeraars vervullen derhalve een belangrijke taak in het kader van de controle op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de verleende zorg. In dit verband voert DSW zogenoemde formele en materiële controles uit, in welk verband de zorgaanbieder verplicht is om medewerking te verlenen door desgevraagd inzicht te geven in onder meer persoons- en gezondheidsgegevens. Artikel 87, eerste lid, bepaalt dat een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend, en die de kosten daarvan krachtens een door hem met DSW gesloten overeenkomst rechtstreeks bij DSW in rekening brengt, DSW of een door DSW aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde verstrekt, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet, dan wel stelt DSW deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking. In artikel 87, tweede lid, van de Zvw staat beschreven dat een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend en die de kosten daarvan bij de verzekerde in rekening brengt, hem de persoonsgegevens verstrekt, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de verzekerde als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor DSW noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet. De zorgaanbieder is op grond van artikel 87 van de Zvw, ondanks het beroepsgeheim, verplicht om de noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan DSW te verstrekken. DSW zelf is verplicht tot geheimhouding. Zowel voor de formele en materiële controles is geen toestemming vereist van verzekerden. Het gebruikmaken van persoonsgegevens gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. Tot slot bepaalt artikel 88 van de Zvw in dit verband dwingend dat een ieder aan DSW alle inlichtingen en gegevens verstrekt, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw. 4

5 2.2.2 Wet marktordening gezondheidszorg In de Wet marktordening gezondheidszorg wordt bepaald dat slechts aanspraak bestaat op betaling van een door een zorgaanbieder ingediende declaratie, indien door de zorgaanbieder de in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Artikel 35 Wmg verbiedt DSW een tarief te betalen of aan derden te vergoeden als dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50 van de Wmg is vastgesteld. Artikel 50 Wmg bepaalt dat de Nza in een beschikking vaststelt wat een rechtsgeldig tarief is dat in rekening mag worden gebracht. Uit de Wmg volgt dat DSW alleen mag betalen als de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk geleverd is. Hiertoe worden door DSW formele en materiële controles uitgevoerd. 2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan (de Regeling zorgverzekering) Doel van controles is het verkrijgen van voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en de doelmatigheid van verleende zorg. Omdat bij controles persoons- en gezondheidsgegevens worden verstrekt, mag een controle slechts plaats te vinden, indien aan de eisen van proportionaliteit en noodzakelijkheid is voldaan. In artikel 7.1 van de Regeling zorgverzekering (Rzv) wordt uiteengezet dat persoonsgegevens door DSW gebruikt mogen worden voor het verrichten van formele dan wel materiële controles. Op basis van artikel 7.3 van de Rzv is de zorgaanbieder verplicht DSW gegevens te verstrekken, zoals beschreven in artikel 7.2 van de Rzv. Op basis van artikel 7.4 van de Rzv is de zorgaanbieder verplicht zijn medewerking te verlenen aan een materiële controle door DSW. Artikel 7.5, eerste lid, bepaalt dat DSW, voorafgaand aan de uitvoering van een materiële controle, het doel ervan vaststelt, door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Conform artikel 7.6 van de Rzv voert DSW allereerst een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan uit op basis van gegevens, waarover zij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt. In het algemeen controleplan worden de objecten van de materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten opgenomen. Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet echter niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole. Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen een detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan DSW afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn, waaruit blijkt dat sprake is van onvoldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de verleende zorg. Een detailcontrole wordt door DSW uitgevoerd overeenkomstig de voorwaarden genoemd in artikel 7.8 van de Rzv. In deze bepaling staan alle eisen die aan een detailcontrole worden gesteld. 2.4 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) De NZa is volgens artikel 16 van de Wmg belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. De 5

6 NZa maakt, onverminderd haar bevoegdheid tot eigen onderzoek, bij de uitoefening van haar taken, zoals genoemd in artikel 16, zoveel mogelijk gebruik van de resultaten van door anderen verrichte controles. DSW verstrekt desgevraagd aan de NZa de informatie over de uitgevoerde werkzaamheden die met de controle zijn bereikt en licht haar volledig in over de resultaten van de controle. Dat gebeurt door het overleggen van rapporten of op een andere door de zorgautoriteit aan te geven wijze. Op basis van artikel 83, eerste lid, van de Wmg kan de NZa een zorgverzekeraar die niet aan het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregelde voldoet, een last onder dwangsom opleggen. Een van de door de NZa uitgevoerde onderzoeken naar rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars is het jaarlijks doen van onderzoek naar de juistheid van de vereveningsopgaven die zorgverzekeraars indienen. In de jaarstaat Zvw, onderdeel A, zijn onder meer de kosten per prestatie opgenomen. De jaarstaat is voorzien van een accountantsverklaring. Vooraf aan het afgeven van de verklaring moet de externe accountant van de zorgverzekeraar een juistheidsonderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een tolerantie van 97% nauwkeurigheid doen. 3. UITVOERING CONTROLES DSW Het uitvoeren van formele en materiele controles kent de volgende doelstellingen: Vaststellen of vergoede prestaties daadwerkelijk geleverd zijn; Monitoren van trends en ontwikkelingen; Signaleren van mogelijke hiaten in wet- en regelgeving en in het huidige beleid, zodat zorginkoopbeleid en/of polisvoorwaarden hierop kunnen worden aangepast; Beheersen zorgkosten; Signaleren van onrechtmatigheden/fraude. Bij de uitvoering van de materiële controle volgt DSW het stappenplan van Zorgverzekeraars Nederland. 6

7 1. Vaststellen controledoel Signaal (tijdens controleproces) 2. Uitvoeren Algemene risicoanalyse 3. Vaststellen controledoelen + controleplan Controledoel bereikt 4. Beoordelen AO/IC, accountantsverklaring, bestuursverklaring zorgaanbieder, logica/verbandcontrole Controledoel niet bereikt 5. Uitvoeren specifieke risicoanalyse en vaststellen specifiek controledoel 6. Aankondiging en motiveren detailcontrole Controledoel bereikt 7. Gelegenheid geven aan zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren Controledoel bereikt 8. Detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder Controledoel bereikt 9. Detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder/steekproef 10. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole 11. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Einde controle 7

8 3.1. Reikwijdte materiële controle Materiële controle is zowel op de basisverzekering als de aanvullende verzekering (AV) van toepassing. DSW stelt jaarlijks een controleplan vast. DSW neemt de vereiste proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van de materiële controle. Dit betekent, dat DSW geen zwaarder middel inzet, als dat niet nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit), en dat de verwerking van de persoonsgegevens is toegestaan als het controledoel alleen op deze wijze kan worden bereikt (subsidiariteit) Uitvoering van de materiële controle Functionele eenheid De formele en materiële controles en de eventuele detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling Zorg. De betreffende adviserend geneeskundige is eindverantwoordelijk voor de functionele eenheid. Deze functionele eenheid bestaat uit deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, art. 1.11). De adviserend geneeskundige heeft vanuit zijn professie geheimhoudingsplicht. De medewerkers in de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht Vaststellen controledoel Het doel van materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid dat sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. DSW wil voldoende zekerheid hebben dat de relatie verzekerde prestatie geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief te betalen/vergoeden bedrag er is. Bovendien wil DSW vaststellen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen, dus doelmatig is. Bij het vaststellen van het controledoel wordt de soll-positie (geldende norm) bepaald Uitvoeren algemene risicoanalyse De algemene risicoanalyse is de basis voor het controleplan. De aanpak van risicoanalyse ten behoeve van materiële controles omvat het stapsgewijs definiëren van verschillende type risico alsmede hun impact. Allereerst worden de interne en externe risico s beschreven. De afdeling Zorg is hiervoor verantwoordelijk, maar maakt bij het opstellen van de algemene risicoanalyse gebruik van de expertise van verschillende afdelingen. Onder andere de afdelingen bijzonder onderzoek, informatiemanagement, declaraties en ICT zijn hierbij nauw betrokken. Het uitvoeren van de algemene risicoanalyse bestaat uit drie stappen: Stap 1: In kaart brengen externe risico s Externe risico s zijn de externe factoren die de realisatie van de doelstellingen van DSW kunnen beïnvloeden. Externe risico s worden vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen Zorg (accounts, medische adviseurs, informatiemanagement), Declaraties en Bijzonder Onderzoek. Bij het in kaart brengen van algemene externe risico s gaat DSW uit van het doel van materiële controles. De hiermee verbonden algemene risico s zijn: Het declareren van onrechtmatig verleende zorg; 8

9 Het declareren van ondoelmatig verleende zorg; Het niet naleven van contractuele afspraken. Gepast gebruik van zorg is de laatste jaren een aandachtspunt bij NZa. Het gaat hier om een aparte vorm van doelmatige zorg, namelijk of de gedeclareerde zorg voldoet aan de aanvullende wettelijke bepalingen die ten grondslag liggen aan het feit, of en, zo ja, onder welke voorwaarden en wanneer een bepaalde zorg onder de verzekering valt. DSW onderscheidt daarom ongepast gebruik van zorg van algemene niet-doelmatige zorg en beschouwt dit als een afzonderlijk algemeen risico. De algemene risico s zijn voor alle verstrekkingen dezelfde en vormen de basis voor het definiëren van specifieke risico s binnen verstrekkingen. Interne risico s worden voornamelijk vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen ICT, Declaraties, Personeelszaken en Zorg (informatiemanagement, accounts). Stap 2: In kaart brengen interne beheersmaatregelen De interne beheersmaatregelen kunnen met betrekking tot externe risico s onder andere bestaan uit systeemcontroles die op basis van query s geheel door het systeem worden uitgevoerd. Deze worden vastgelegd in de dekkingenboom van het declaratiesysteem. Beheersmaatregelen met betrekking tot interne risico s omvatten o.a. het vaststellen van kwaliteitsbeleid voor ICT welke getoetst wordt door de accountant middels een financiële audit. Het voeren van beleid ten aanzien van de integriteit van medewerkers welke o.a. getoetst wordt middels een verklaring omtrent gedrag betreft eveneens een interne beheersmaatregel ten aanzien van interne risico s. Stap 3: In kaart brengen niet geaccepteerde risico s. Vervolgens wordt bekeken welke risico s door DSW geaccepteerd worden. De focus ligt hierbij op de externe risico s aangezien DSW hier minder beheersmaatregelen kan inzetten. Op basis van de normen die de NZa stelt ten aanzien van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid en op basis van financiële belangen wordt definitief vastgesteld welke risico s geaccepteerd worden. Om een beeld te krijgen van de impact van elk type algemene risico per verstrekking is een analyse uitgevoerd van de hierboven gedefinieerde risico s. Daarbij worden de kansen van het risico voor de verstrekking geschat evenals de kans van het opsporen daarvan. De schatting wordt mede gebaseerd op de kennis van deskundigen bij DSW (managers Zorg Cure en Declaraties, accounthouders, zorginkopers Cure). De kansen worden vervolgens vergeleken met de grootte van de totale schadelast en de schadelast per meeteenheid (declaratieregel) van de verstrekking. Op basis hiervan wordt definitief bepaald welke risico s geaccepteerd worden en welke niet geaccepteerd worden. Het proces van algemene risicoanalyse is weergegeven in figuur 1. 9

10 Figuur 1. Uitvoeringsstappen van algemene risicoanalyse: externe risico s Als resultaat vloeit hieruit een advies per verstrekking van het algemene risico voort, dat wordt meegenomen bij het opstellen van het controleplan. De drie stappen van de risicoanalyse worden weergegeven in figuur 2. Figuur 2: trechtermodel van risicoanalyse tot controleplan Risicoanalyse Interne beheersmaatregelen Interne en externe risico's Geaccepteerde risico's Controleplan Om het risico af te dekken dat bij het opstellen van de risicoanalyse risico s over het hoofd worden gezien wordt gebruik gemaakt van Datamining. Dit zijn verschillende statistische technieken gericht op het vinden van schijnbaar onzichtbare verbanden in big data. Datamining vindt plaats met en zonder vooraf gedefinieerde businessrules. Voorbeelden van datamining zijn verschillende vormen van benchmarking (voor intern 10

11 gebruik of communicatie naar zorgverleners zoals spiegelinformatie) of verbandcontroles over de verschillende verstrekkingen heen Vaststellen controleplan Het controleplan vormt de basis voor de uitvoering van de materiële controle ter bereiking van het controledoel (zie 3.2.1). Alvorens het opstellen van het controleplan wordt een soll-positie vastgesteld (de geldende norm) vervolgens wordt gecontroleerd om de ist positie (werkelijkheid op moment van controle) vast te kunnen stellen. Wanneer een grote afwijking ten opzichte van de soll-positie wordt vastgesteld dient nader onderzoek plaats te vinden (zie hiervoor ook stap 5 en verder). Het controleplan wordt vastgesteld op basis van de risico analyse zoals bovenstaand beschreven. Wanneer tussentijds blijkt dat op basis van signalen of klachten in aanvulling van het controleplan extra materiele controles dienen te worden uitgevoerd dan wordt dit alsnog opgenomen in het controleplan Uitvoeren materiële controle Bij het uitvoeren van de materiele controle worden de volgende instrumenten gebruikt: beoordelen AO/IC, accountantsverklaring en bestuursverklaring zorgaanbieder; Uitvoeren bestandsanalyses; Benchmarking/spiegelinformatie; Uitvoeren cijferanalyse; Analyseren Jaarrekeningen. DSW voert de materiele controles uit conform de algemene en specifieke controleplannen. Indien af wordt geweken van het algemene of specifieke controleplan wordt dit adequaat onderbouwd. Materiele controles worden zoveel als mogelijk uitgevoerd over het verantwoordingsjaar Specifieke risicoanalyse Voor elke uitgevoerde materiele controle wordt een foutenevaluatie opgesteld en als uit de bevindingen van de uitvoering van de algemene controle blijkt, dat het controledoel niet is bereikt of er onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van de rechtmatigheid / doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt een specifiek controledoel geformuleerd en een specifieke risicoanalyse uitgevoerd. Dit leidt tot een specifiek controleplan en tot detailcontrole per verstrekking. Ook op basis van externe signalen kan tot detailcontrole worden overgegaan. Bij het opstellen van de specifieke risicoanalyse worden de volgende bronnen ook meegewogen: - standpunten van het CVZ; - signalen vanuit media en verzekerden; - uitkomsten eigen onderzoeken en controles; - uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie etc.; - informatie vanuit externe bronnen. Per type algemeen risico wordt binnen elke verstrekking de wijze waarop dit risico wordt geconcretiseerd, vastgesteld evenals de subgroep van verzekerden / zorgverleners, waarop het van toepassing is. Dit zijn specifieke risico s. Zij zijn dus afgeleid van algemene risico s en afkomstig van verschillende bronnen, zoals interne kennis op basis 11

12 van eigen onderzoeken en controles, externe bronnen, gevolgen van nieuwe regelgeving enz. Het definiëren van specifieke risico s gebeurt in goede samenwerking tussen accounthouders, zorginkopers en de specialisten van de afdelingen Declaraties en Bijzonder Onderzoek. De lijst van geïdentificeerde specifieke risico s vormt vervolgens de basis voor de risicomatrix per verstrekking Aankondiging en motiveren detailcontrole DSW kondigt de detailcontrole voorafgaand aan de feitelijke controle aan bij de zorgaanbieder. Hierbij meldt DSW aan de zorgaanbieder de aanleiding en het doel van de controle; de wijze waarop de controle zal plaatsvinden; binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt (conform het specifiek controleplan) en wat de mogelijke gevolgen zijn (zie stap 11). Indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven en indien dat voor de aard van het onderzoek van belang is, kan een controle zonder aankondiging plaatsvinden. Vormen van detailcontrole die DSW inzet in volgorde van ingrijpendheid: gerichte vragen aan zorgaanbieder om met betrekking tot verzekerde ontbrekende informatie aan te leveren; inzicht in administratie zorgaanbieder; inzicht in afsprakenagenda zorgaanbieder; informatie van verzekerde over zorgaanbieder; inzicht in medisch dossier Inzet detailcontrole Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel niet is gerealiseerd of niet gerealiseerd kan worden, mag een zwaarder instrument ingezet worden door de verzekeraar. De zorgaanbieder wordt ook in de gelegenheid gesteld om ontbrekende informatie aan te leveren Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder Bij dit instrument wordt gebruikgemaakt van persoonsgegevens waarover DSW niet zelf beschikt. Tot de detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier worden de volgende activiteiten gerekend: het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder; bijvoorbeeld verklaring vragen voor afwijkende kengetallen; het opvragen van administratieve gegevens; het controleren van de afspraken van de verzekerde in het (elektronische) systeem van de zorgaanbieder Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder Bij het uitvoeren van detailcontrole moet een zorgaanbieder DSW conform het specifieke controleplan inzage verstrekken in het inhoudelijk medisch dossier. Dat kan in individuele gevallen en steekproefsgewijs plaatsvinden. De detailcontrole vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. 12

13 Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole DSW zal de zorgaanbieder informeren omtrent de uitkomst van de detailcontrole. In het kader van hoor en wederhoor wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen drie weken op de uitkomst van de detailcontrole te reageren. Op basis van de reactie van de zorgaanbieder stelt DSW de definitieve uitkomst van de controle vast en bericht deze aan de zorgaanbieder Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal. De gevolgen kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld uitmonden in een: (werk)afspraak; aanpassing of beëindiging overeenkomst; terugvordering; melding bij Bureau Justitiële Zaken van het Verbond van Verzekeraars; aangifte bij justitie. 13

14 4. TAKEN, BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN De materiele controles worden uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de afdeling zorg. Er zijn 6 controlecoördinatoren die ieder verantwoordelijk zijn voor verschillende verstrekkingen. Indien nodig vraagt de controleleider extra ondersteuning van de afdeling informatiemanagement bij het uitvoeren van statistische analyses. De controleleiders zijn dusdanig gekozen dat er sprake is van voldoende functiescheiding tussen zorginkoop en de uitvoering van materiele controles. De Adviserend Geneeskundigen spelen een belangrijke rol binnen het uitvoeren van de controles. Enerzijds vanwege het onafhankelijke advies gedurende de materiele controles. Anderzijds dragen zij de verantwoordelijkheid inzake de omgang met gegevens met betrekking tot iemands gezondheid bij de uitvoering van detailcontroles. Daarnaast speelt de afdeling bijzonder onderzoek een belangrijke rol. Indien logica en verbandcontroles of externe signalen leiden tot een verdenking op fraude wordt de afdeling bijzonder onderzoek ingeschakeld. De afdeling bijzonder onderzoek is een onafhankelijke afdeling, die geen banden heeft met DSW, en het fraudeprotocol van het verbond van verzekeraars hanteert. Het management wordt periodiek geïnformeerd over de opzet, voortgang, de resultaten en de vervolgacties van de materiele controles. De afdeling Interne Controle (IC) bewaakt het gehele proces en ziet er op toe dat de controles op de juiste manier worden uitgevoerd. Zie hiervoor ook figuur 3. Figuur 3. Taken en verantwoordelijkheden Zorg Cure Bijzonder Onderzoek Informatiemanagement Controlecoördinator 1 Controlecoördinator 2 Controlecoördinator 3 Controlecoördinator 4 Controlecoordinator 5 Controlecoördinator 6 Ziekenhuizen S- Huisartsen Kraamzorg IC ZBC's GB- Ketenzorg Verloskunde Vervoer 14

15 5. SAMENVATTING ONDERZOEKEN Onderstaande risico s hebben prioriteit voor 2014 Verstrekking Omschrijving risico Alle verstrekkingen Uitbetalen van niet geleverde zorg declaratiefouten bij extreem dure of grote afleveringen onrechtmatige vergoeding van een aanvullende prestatie ANZ Geneesmiddelen voor stoppen met roken en nicotine vervangers worden niet afgewezen terwijl er geen formulier SMR aanwezig is Prestatie 2 is niet gedeclareerd op dezelfde dag als een nieuw geneesmiddel Prestatie 2 is gedeclareerd samen met buiten-wmg artikel Fouten in declaraties van verzekerden met betrekking tot nieuwe generieken model ondoelmatige vergoeding bijzondere babyvoeding Uitbetalen van vast tarief (flat fee) aan dienstapotheken die niet in de lijst van dienstapotheken staan Onterechte declaratie magistrale bereidingen en bijzondere magistrale bereidingen Geen artsenverklaring voor bijlage 2 geneesmiddelen Geen machtiging aanwezig bij de dieetpreparaten Specialite afgeleveren, terwijl het niet medisch noodzakelijk is Ondoelmatig uitvoeren ETG (prestatie 2) Overbehandeling / hulpmiddelen onrechtmatige vergoeding van niet afgeleverde medicijnen of hulpmiddelen / Dubbel declareren / uitbetalen aan twee verstrekkingen / / MSZ / / HA / Dubbele financiering (vanuit het ziekenhuis en het eerstelijns verloskunde) als een Geboortezorg eerstelijnsverloskundige gebruik maakt van een ruimte in een ziekenhuis Geboortezorg Vergoeding voor de anticonceptiemiddelen voor zwangere verzekerden Geboortezorg dubbele financieren van partusassistentie door kraamverzorgenden en ziekenhuis Geboortezorg Meer uren partusassistentie declareren dan dat de verzekerden daadwerkelijk gehad hebben Geboortezorg Verlenen van uitgestelde kraamzorg zonder machtiging Onrechtmatige vergoeding wanneer zorgverlener niet voldoet aan kwalificaties hoofdbehandelaarschap Onrechtmatige vergoeding bij meerdere (vrijwel) identieke DBC's per verzekerde door registratiefouten van aanbieder. Onrechtmatige vergoeding van verblijfsawbz-zorg via de Zvw Ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het declareren van meerdere DBC s per verzekerde in plaats van 1 DBC Onrechtmatige en of ondoelmatige vergoeding van kortdurende zorg binnen de gespecialiseerde. Bevoorschotting zorgaanbieders niet in lijn met declaratiegedrag Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van verblijfskosten wanneer verblijf niet (zo zwaar) geindiceerd is Onrechtmatige vergoeding uit de Zvw van niet curatieve geleverd door zorgaanbieders waar afbakeningsproblematiek een rol speelt (WMO/AWBZ/Justitie/..) Onrechtmatige vergoeding van hogere tarieven aan vrijgevestigden dan contractueel op basis van personeelsinzet - is toegestaan 15

16 Onrechtmatige vergoeding van niet verzekerde zorg als gevolg van het omvormen van nietverzekerde zorg naar verzekerde zorg (omkatten diagnoses) Onrechtmatige vergoeding als gevolg van ontbreken van een verwijzing of het niet leveren van zorg conform verwijzing Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van upcoding Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van zorg door vrijgevestigden a.g.v. significante afwijkingen ten opzichte van gemiddelden (obv Data Mining) Niet uitbetaald krijgen van de wettelijk verplichte eigen bijdrage als gevolg van het anders typeren van de DBC door de zorgaanbieder inzake bemoeizorg Ondoelmatige vergoeding van GB als gevolg van het declareren van dure producten ; bij voortijdig gestopte behandeling Ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het declareren van seriële vervolg DBC s waar behandeling vanuit Zvw niet (meer) is aangewezen Onrechtmatige vergoeding als gevolg van het meer uitbetalen dan het contractueel overeengekomen omzetplafond Onrechtmatige vergoeding aan zorgverleners die contractvoorwaarden niet naleven en daarom eigenlijk maximaal restitutietarief vergoed zouden mogen krijgen Onrechtmatige en of ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het gelijktijdig behandelen van een verzekerde door verschillende zorgverleners Onrechtmatige vergoeding van ambulante zorg als gevolg van een te grote afstand tussen woonplaats verzekerde en behandellocatie Onrechtmatige vergoeding van zorg als gevolg van het in rekening brengen van afwezigheidsdagen door zorgaanbieder Onrechtmatige vergoeding van zorg door niet toegelaten instellingen Dubbel uitbetaling ECG Het declareren van GEZ en modules voor niet ingeschreven verzekerde Uitbetalen van niet bij eerste lijn horende MRI aanvragen Dubbele uitbetaling van ketenzorg en ziekenhuis DBC voor in de ketens opgenomen verzekerden Uitbetaling van huisartsenzorg voor in de AWBZ instellingen opgenomen verzekerden met behandeling Uitbetalen van niet uitgevoerde consulten en M&I verrichtingen uitbetalen van reguliere zorg die ook bekostigd wordt vanuit de integrale keten Opnemen van verzekerdenin keten terwijl niet aan de inclusiecriteria wordt voldaan Declareren van M&I verrichting icm consult Declareren van consult voor prikken lab Niet nakomen van nacalculatie afspraken bij zorgverzekeraars die volgen Patiëntenuitwisseling door de huisartsen, om een hoger passantentarief te ontvangen Uitbetaling van verzekerdennota's voor een passantenconsult terwijl verzekerde woonachtig is in dezelfde gemeente Uitbetalen van POH consult voor klachten die bij de POH S thuishoren Uitbetalen van ANW toeslagen aan huisartsen die aangesloten zijn bij een dienstenstructuur Dubbel financieren van POH en POH S Uitbetalen van hogere tarieven bij M&I verrichtingen dan gecontracteerd is Uitbetalen van meer dan 1 POH S code, omdat elke verzekeraar een eigen code heeft. Risico bestaat dat huisarts onjuiste gegevens heeft ingevoerd in de contractmodule Diabetestestmateriaal zonder insulinegebruik Uitbetalen volgens hogere / onjuiste tarieven dan het afgesproken tarief. Overschrijding van de maximale toegestane afleverhoeveelheid Niet nakomen voorwaarden Reglement Kortdurend (onrechtmatig) gebruik van incontinentiemateriaal / verbandmateriaal 16

17 Vervoer Vervoer Vervoer MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ De leverancier of apotheker verstrekt onderleggers zonder voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar Onrechtmatige vergoeding van glucosemeters Dubbele betalingen aan zowel leverancier als verzekerde Uitbetaling van onjuiste declaraties Onterecht uitbetalen van hulpmiddelen voor VAC therapie en thuisdialyse Onnodig hoge kosten onrechtmatige betaling reparaties hulpmiddelen Boven en onderprothese apart gedeclareerd op dezelfde dag Vergoeding verdoving icm behandelingen waarbij verdoving is inbegrepen Vaker etsen dan restaureren met composiet Ten onrechte T95 uit BV betalen Overbehandeling Vervanging vullingen in zelfde element Uitbetalen van niet toegestane combinaties van prestaties Omzetgroei bij praktijken waar verzekerdenstand daalt/gelijk blijft Dubbele declaraties via verzekerde en door factoringmaatschappij Ondoelmatig vervanging van de steg Ondoelmatig veel sealings van de jeugdige verzekerden Ouders zonder AV declareren via basisverzekering kinderen Verdoving bij naast elkaar gelegen elementen Onrechtmatigheid / ondoelmatigheid bij kaakchirurgie Ondoelmatige fysiotherapie bij verzekerden < 60jr. Onrechtmatige vergoeding van een behandeling aan huis of in een inrichting. Onrechtmatig gebruik van chronische diagnoses Ondoelmatig/onrechtmatig declarereren van eenmalig onderzoek, verslag en lange zitting Extreme afwijkingen ten opzichte van gemiddelden (obv Data Mining) Ondoelmatige groepsbehandelingen zonder medische noodzaak Onterecht behandelingen declareren bij meeverzekerden in de polis of bij alternatieve geneeswijzen ipv paramedie ivm beperkte vergoeding van paramedische zorg vanuit AV Het declareren van niet uitgevoerde logopedische behandelignen Ten onrechte gebruiken van de prestatie bekkenfysiotherapie Dubbele betaling bij ketenzorg Onderbehandeling Upcoding van het aantal kilometers door de gecontracteerde vervoerders Vergoeding van ritten tussen samenwerkende instellingen Het vergoeden van spoedeisend vervoer naar huis Declaratie/registratie DBC zorgproducten Oranje DBC zorgproducten zonder machtiging Monitoring declaraties boven marktconforme tarieven (B-segment) Dure intramurale geneesmiddelen Declareren van consulten door instellingen voor medisch specialistische zorg Upcoding DBC zorgproducten Project intensivering Controle en Toezicht Nza 17

Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar

Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar 1 INLEIDING Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is DSW Zorgverzekeraar (hierna te noemen

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar

Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar INLEIDING Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is Stad Holland Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013. SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1

Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013. SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1 Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013 SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1 Helena Bernie Gezondheid = 2 Inhoud

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015. Zorgkantoor DWO/NWN

Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015. Zorgkantoor DWO/NWN Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015 Zorgkantoor DWO/NWN December 2013 Inhoud INLEIDING 2 1. WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE 2 1.1. Wettelijk kader 2 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle

Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 22 februari 2016 Martin Eising Definitief 1.0 Controleplan 2016 AO IC controle

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag

Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 22 februari 2016 Martin Eising Definitief 1.0 Controleplan 2016 declaratiegedrag

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2013

Algemeen Controleplan 2013 Algemeen Controleplan 2013 Overzicht controleonderwerpen Voor goede zorg zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 18-03-2013 Status Definitief Versie 1.0 1. Inleiding... 2 1.1 Aanleiding... 2 Controleonderwerpen

Nadere informatie

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015. formele en materiële controle

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015. formele en materiële controle Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015 formele en materiële controle Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Algemeen 3 1.2 Leeswijzer 3 2. Wettelijk kader

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg.

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg. REGELING Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Gelet op artikel 31, sub a, artikel 31, sub c, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 a.s.r. Ziektekosten

Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 a.s.r. Ziektekosten Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 Datum: 12-02-2013 Auteur: Status: Definitief Inhoudsopgave Inleiding... 3 Algemeen... 3 Object van de controle... 3 Opzet van het controleplan... 3 1. Wettelijk

Nadere informatie

Algemeen controleplan

Algemeen controleplan Algemeen controleplan ten behoeve van materiële controles Versie 1 Algemeen controleplan CZ groep Pagina 1 Inhoud 1. Inleiding... 3 1.1 Voorwoord... 3 1.2 Doelstellingen... 3 1.3 Opzet van dit document...

Nadere informatie

21-8-2015. Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren

21-8-2015. Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en

Nadere informatie

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse. Formele en materiële controles 2017

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse. Formele en materiële controles 2017 Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse Formele en materiële controles 2017 Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Algemeen 3 1.2 Leeswijzer 3 2. Wettelijk kader controles en controlemethoden 4 2.1 Inleiding

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Zvw 2016

Algemeen Controleplan Zvw 2016 Algemeen Controleplan Zvw 2016 Materiële Controle en Gepast Gebruik Datum: 12-05-2016 Auteur: Afdeling Zorgcontrole a.s.r. Ziektekosten Versie: Versie 2.8 Inhoud Voorwoord... 3 1. Inleiding... 4 2. Begripsbepaling...

Nadere informatie

Controleplan farmacie 2015

Controleplan farmacie 2015 Controleplan farmacie 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 12-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Farmacie 2015 01-04-2015, Menzis. Alle

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DWO/NWN

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DWO/NWN Algemeen Controleplan Materiële Controle 2015-2016 Zorgkantoor DWO/NWN December 2014 Inhoud INLEIDING 2 1. WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE 2 1.1. Wettelijk kader 2 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens

Nadere informatie

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform)

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform) Algemene bepalingen eerste lijn Farmacie Versie 1.0 april 2017 Uitgangspunten De algemene bepalingen eerstelijnszorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar eerstelijnszorg

Nadere informatie

Controleplan huisartsen ketenzorg 2015

Controleplan huisartsen ketenzorg 2015 Controleplan huisartsen ketenzorg 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 16-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Huisartsen en Ketenzorg

Nadere informatie

Rapport. Materiële controle door zorgverzekeraars. Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars

Rapport. Materiële controle door zorgverzekeraars. Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars Rapport Materiële controle door zorgverzekeraars Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars Rapport Materiële controle door zorgverzekeraars Naleving van het protocol materiële

Nadere informatie

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2016. Formele en materiële controles

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2016. Formele en materiële controles Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2016 Formele en materiële controles Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Algemeen 3 1.2 Leeswijzer 3 2. Wettelijk kader controles en controlemethoden 4 2.1 Inleiding

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW Algemeen Controleplan Materiële Controle 2016-2017 Zorgkantoor DSW December 2015 Inhoud INLEIDING... 2 1. WETTELIJK KADER... 2 1.1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)... 3 1.2 Regeling langdurige zorg

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2013

Algemeen Controleplan 2013 Algemeen Controleplan 2013 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 01-12-2012 Menzis Zorgverzekeraar NV DEFINITIEF 1.0 Algemeen Controleplan 2013 Menzis Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Publieksversie. Algemeen controleplan AWBZ & ZVW

Publieksversie. Algemeen controleplan AWBZ & ZVW Publieksversie Algemeen controleplan AWBZ & ZVW 2013-2014 Inleiding Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 16-12-2013 AnderZorg NV DEFINITIEF 1.0 Algemeen Controleplan 2014 AnderZorg.docx Algemeen Controleplan

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW Algemeen Controleplan Materiële Controle 2017-2018 Zorgkantoor DSW December 2016 Inhoud INLEIDING... 2 1. WETTELIJK KADER... 3 1.1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)... 3 1.2 Regeling langdurige zorg

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen

Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen Voor goede zorg zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Status: Definitief 1. Inleiding In de huidige maatschappij wordt zorg steeds duurder. Coöperatie

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Zvw 2015

Algemeen Controleplan Zvw 2015 Algemeen Controleplan Zvw 2015 Materiële Controle en Gepast Gebruik Datum: 01-03-2015 Auteur: Afdeling Zorgcontrole a.s.r. Ziektekosten Status: Versie 1.3 Inhoud Voorwoord... 3 1. Inleiding... 4 2. Begripsbepaling...

Nadere informatie

Controleplan Materiële controle ZIN 2017

Controleplan Materiële controle ZIN 2017 Controleplan Materiële controle ZIN 2017 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen 20-03-2017 1.1 Vivian Steenbruggen 23-05-2017 Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 2. Wettelijk kader...

Nadere informatie

Controleplan Mondzorg 2015

Controleplan Mondzorg 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 19-02-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Mondzorg 2015 01-04-2015, Menzis. Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Controleplan 2015. Formele en materiële controle. Voor goede zorg, zorg je samen. Controleplan 2015 Coöperatie VGZ U.A. 1

Controleplan 2015. Formele en materiële controle. Voor goede zorg, zorg je samen. Controleplan 2015 Coöperatie VGZ U.A. 1 Controleplan 2015 Formele en materiële controle Voor goede zorg, zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari 2015 Status Definitief Versie 1.0 1 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016

Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016 Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen 03-03-2016 1.1 Vivian Steenbruggen 25-7-2016 Controleplan Materiële controle

Nadere informatie

NADERE REGEL TH/NR-001

NADERE REGEL TH/NR-001 NADERE REGEL Regeling controle en administratie zorgverzekeraars Ingevolge artikel 27, artikel 36 en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd

Nadere informatie

Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren

Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan zorglevering... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 5 Proportionaliteits-

Nadere informatie

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform)

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform) Algemene bepalingen eerste lijn Paramedie Versie 1.0 april 2017 Uitgangspunten De algemene bepalingen eerstelijnszorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar eerstelijnszorg

Nadere informatie

Algemeen Controle Plan 2015

Algemeen Controle Plan 2015 Algemeen Controle Plan 2015 Algemeen Controleplan 2015 Zvw AV Wlz divisie De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgkantoor Friesland Versie 1.0 Pagina 1 van 29 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN ZVW, AV

Nadere informatie

Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012

Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012 Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012 INLEIDING Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen)controlejaarplan op

Nadere informatie

Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept

Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept Uitgangspunten De algemene bepalingen huisartsenzorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar huisarts, zoals

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016

Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 29-01-2016 Anderzorg NV Definitief 1.0 Algemeen Controleplan 2016 Anderzorg NV.docx Algemeen Controleplan

Nadere informatie

Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013

Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013 Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013 De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van de zorgverzekeraar wordt

Nadere informatie

Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren

Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek... 3 Inleiding... 3 Algemeen controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 4

Nadere informatie

Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/ Goedgekeurd door MTZ

Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/ Goedgekeurd door MTZ Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/2014 20-1-2014 Goedgekeurd door MTZ INLEIDING... 2 1. HOOFDSTUK WETTELIJK KADER... 3 Inleiding... 3 1.1 Wettelijk kader... 3 1.2. Risicoanalyse

Nadere informatie

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit 1 Uitgangspunten Kwaliteitstoets/Beheersmodel audit Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt.

Nadere informatie

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit 1 Uitgangspunten Kwaliteitstoets/Beheersmodel audit Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt.

Nadere informatie

N-10-1016. Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur

N-10-1016. Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur N-10-1016 Voorwoord 1. Wettelijk kader 2. Doel materiële controle 3. Uitvoering materiële controle 4. Medisch adviseur 1 Voorwoord In regelingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op

Nadere informatie

Specifiek controleplan Paramedie 2015

Specifiek controleplan Paramedie 2015 Specifiek controleplan Paramedie 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 23-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Paramedie 2015 01-04-2015,

Nadere informatie

Algemene bepalingen multidisciplinaire zorg Definitief concept

Algemene bepalingen multidisciplinaire zorg Definitief concept Algemene bepalingen multidisciplinaire zorg Definitief concept Uitgangspunt De algemene bepalingen multidisciplinaire zorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar

Nadere informatie

Bijlage. Protocol materiële controle. 1. Begripsbepaling

Bijlage. Protocol materiële controle. 1. Begripsbepaling Bijlage Protocol materiële controle 1. Begripsbepaling Zoals uit zowel de ministeriële regeling op basis van artikel 87 Zvw, als uit het Addendum Zorgverzekeraars blijkt, moet een onderscheid worden gemaakt

Nadere informatie

Namens de artsenfederatie KNMG informeer ik u graag nader over onze interpretatie van voorliggend wetsvoorstel.

Namens de artsenfederatie KNMG informeer ik u graag nader over onze interpretatie van voorliggend wetsvoorstel. Eerste Kamer der Staten Generaal Eerste Kamercommissie voor VWS Postbus 20017 2500 EA Den Haag Referentie SN/16-14625 Utrecht, 26 oktober 2016 KNMG Mercatorlaan 1200 Postbus 20051 3502 LB Utrecht 030 28

Nadere informatie

Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur

Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur Voorwoord 1. Wettelijk kader 2. Doel materiële controle 3. Uitvoering materiële controle 4. Medisch adviseur 1 Voorwoord In regelingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op basis van

Nadere informatie

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 3.10 hierna.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 3.10 hierna. NADERE REGEL Macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2016 Gelet op de artikelen 36, 37, 62 en 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), besluit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) tot

Nadere informatie

Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011

Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011 REGELING Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011 Gelet op de artikelen 36, derde lid, 61 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse

Nadere informatie

Algemeen controleplan Wlz 2017

Algemeen controleplan Wlz 2017 Algemeen controleplan Wlz 2017 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord- en Midden-Limburg Publicatiedatum Midden-Holland 31 december 2016 Waardenland

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Zvw AV AWBZ divisie De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgkantoor Friesland Versie 1.0 Pagina 1 van 25 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN ZVW, AV

Nadere informatie

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit 1 Uitgangspunten Kwaliteitstoets/Beheersmodel audit Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alleen doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt.

Nadere informatie

BELEIDSREGEL BR/CU-7073

BELEIDSREGEL BR/CU-7073 BELEIDSREGEL Stoppen-met-rokenprogramma Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels

Nadere informatie

Algemeen controleplan 2015

Algemeen controleplan 2015 Materiële controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 18 februari 2015 Definitief 1.0 Algemeen Controleplan 2015 Menzis Zorgkantoor def.docx 18 februari 2015 2006, Menzis.

Nadere informatie

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit

Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit Bijlage 4 Kwaliteitstoets/beheersmodel audit 1 Uitgangspunten Kwaliteitstoets/Beheersmodel audit Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt.

Nadere informatie

Controleplan Formele en materiële controles. Voor goede zorg, zorg je samen. Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari Versie 1.

Controleplan Formele en materiële controles. Voor goede zorg, zorg je samen. Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari Versie 1. Controleplan 2017 Formele en materiële controles Voor goede zorg, zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari 2017 Status Definitief Versie 1.0 1 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2017

Algemeen Controleplan 2017 Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 11 januari 2017 Materiële Controle Care Definitief 1.0 Algemeen controleplan 2017 Menzis Zorgkantoor.docx 21 maart 2017

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 a.s.r. Ziektekosten

Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 a.s.r. Ziektekosten Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 Datum: 28-2-2014 Auteur: Status: Definitief Inhoud Inleiding... 3 1. Wettelijk kader... 4 1.1 Zorgverzekeringswet... 4 1.2 Wet marktordening gezondheidszorg...

Nadere informatie

Zorgverzekering en Publieke Gezondheid: Een paar apart? Geert van Hoof. arts Maatschappij en Gezondheid medisch adviseur Medisch Advies Groep CZ

Zorgverzekering en Publieke Gezondheid: Een paar apart? Geert van Hoof. arts Maatschappij en Gezondheid medisch adviseur Medisch Advies Groep CZ Zorgverzekering en Publieke Gezondheid: Een paar apart? Geert van Hoof arts Maatschappij en Gezondheid medisch adviseur Medisch Advies Groep CZ Presentatie RAC, 29 september 2014 Voorstellen Geert van

Nadere informatie

ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE

ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE Voor zorgaanbieders en andere belanghebbenden Achmea dz&g I Divisie Zorg & Gezondheid Niet alle zorg is verzekerde zorg; visie op materiële controle d.d. 20130111

Nadere informatie

Aandoening Indicatie Eerste Consult (intake) Behandeling. Spataderen Niet medisch noodzakelijk Verzekerde zorg* Niet verzekerde zorg

Aandoening Indicatie Eerste Consult (intake) Behandeling. Spataderen Niet medisch noodzakelijk Verzekerde zorg* Niet verzekerde zorg Welkom bij de Mauritsklinieken. Om u vooraf zo volledig mogelijk te informeren over de kosten en procedures van het zorgtraject dat u bij de Mauritsklinieken doorloopt, hebben wij voor u een overzicht

Nadere informatie

Controleplan Wlz CZ zorgkantoor

Controleplan Wlz CZ zorgkantoor Controleplan Wlz CZ zorgkantoor - 2017 - 1 Inleiding Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen op dit plan worden aangebracht. Zo kunnen op basis van nieuwe risico

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op instellingen die geriatrische revalidatiezorg leveren.

Deze regeling is van toepassing op instellingen die geriatrische revalidatiezorg leveren. REGELING Informatieverstrekking geriatrische revalidatiezorg Gelet op de artikelen 36, derde lid, 37 lid 1 onder d, 39 lid 2 en de artikelen 62 jo. 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft

Nadere informatie

BESLISSING OP BEZWAAR

BESLISSING OP BEZWAAR BESLISSING OP BEZWAAR 57221-110231 1. De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in haar vergadering van 22 april 2014 besloten het bezwaar van de Opvoedpoli ongegrond te verklaren.

Nadere informatie

CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever

CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland Wij hebben opdracht gekregen om de opgave specifieke

Nadere informatie

3.1 Algemene risicoanalyse Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub y van de Regeling zorgverzekering.

3.1 Algemene risicoanalyse Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub y van de Regeling zorgverzekering. Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars Ingevolge artikel 27, artikel 36 en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot

Nadere informatie

Algemeen controleplan Wlz 2016

Algemeen controleplan Wlz 2016 Algemeen controleplan Wlz 2016 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Publicatiedatum Noord- en Midden-Limburg 31 december 2015 Midden-Holland Versienummer

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-rokenprogramma leveren.

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-rokenprogramma leveren. REGELING Stoppen-met-rokenprogramma Gelet op de artikelen 36 derde lid, 37 eerste lid aanhef onder a, 38 derde en zevende lid van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit

Nadere informatie

Welkom bij DSW Zorgverzekeraar 2009

Welkom bij DSW Zorgverzekeraar 2009 Welkom bij DSW Zorgverzekeraar 2009 Bij DSW is de premie opnieuw nét kostendekkend. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. 100222-Bijsl Welkom Inhoudsopgave Welkom bij DSW Zorgverzekeraar 3 Wat biedt

Nadere informatie

DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN

DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Eerstelijns Paramedische Zorg 2015 Vrijgevestigde praktijken en maatschappen (monodisciplinair) - fysiotherapie binnengebied DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN Artikel

Nadere informatie

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016 Publieksversie CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016 Afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole Vastgesteld MTZ d.d. 8-12-2014 Herziene versie 1.1 vastgesteld 22-12-2014 INHOUDSOPGAVE

Nadere informatie

Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk 50240/ Last onder dwangsom medewerking detailcontrole 4 oktober 2013

Behandeld door Telefoonnummer  adres Kenmerk 50240/ Last onder dwangsom medewerking detailcontrole 4 oktober 2013 AANGETEKEND Opvoedpoli B.V. T.a.v. het bestuur mevrouw L. Bijl Houtmankade 332 1013 RR AMSTERDAM Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 12 juni 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 12 juni 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX DEN HAAG T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg

OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN Artikel 1 Toepasselijkheid Op alle zorg zoals beschreven in deze overeenkomst zijn te allen tijde de Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Bevindingen De bevindingen van het CBP luiden als volgt:

Bevindingen De bevindingen van het CBP luiden als volgt: POSTADRES Postbus 93374, 2509 AJ Den Haag BEZOEKADRES Prins Clauslaan 20 TEL 070-381 13 00 FAX 070-381 13 01 E-MAIL info@cbpweb.nl INTERNET www.cbpweb.nl AAN Zorgverzekeraar DATUM 27 februari 2003 CONTACTPERSOON

Nadere informatie

BELEIDSREGEL BR/CU-5094

BELEIDSREGEL BR/CU-5094 BELEIDSREGEL Dyslexiezorg Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking

Nadere informatie

Zorgovereenkomst 2015

Zorgovereenkomst 2015 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Artikel 1 - Definities Verstaan wordt onder: a. Aanvullende ziektekostenverzekering: Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering. b. AGB: Algemeen Gegevens

Nadere informatie

Datum 20 oktober 2015 Betreft Commissiebrief Tweede Kamer inzake PGB in de Zorgverzekeringswet in verhouding tot de Wet marktordening gezondheidszorg

Datum 20 oktober 2015 Betreft Commissiebrief Tweede Kamer inzake PGB in de Zorgverzekeringswet in verhouding tot de Wet marktordening gezondheidszorg > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA Den Haag Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie 31-12-2013 Menzis Zorgkantoor team Materiële Controle Definitief 1.0 Het zorgkantoor is een onfhankelijke instantie

Nadere informatie

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk mr. M.N. van Zijl 030 296 83 29 mzijl@nza.nl 30885/38515

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk mr. M.N. van Zijl 030 296 83 29 mzijl@nza.nl 30885/38515 Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport T.a.v. de heer L.A.M. van Halder Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296

Nadere informatie

Veelgestelde vragen. Eigen risico en eigen bijdrage bij een zorgverzekering

Veelgestelde vragen. Eigen risico en eigen bijdrage bij een zorgverzekering Veelgestelde vragen Eigen risico en eigen bijdrage bij een zorgverzekering Iedereen van 18 jaar en ouder in Nederland is verplicht zich te verzekeren voor de zorgverzekering. De overheid stelt vast welke

Nadere informatie

RESTITUTIE REGLEMENT PER 1 JANUARI 2008 behorende bij de Zorg-op-maatpolis

RESTITUTIE REGLEMENT PER 1 JANUARI 2008 behorende bij de Zorg-op-maatpolis 1. Inleiding RESTITUTIE REGLEMENT PER 1 JANUARI 2008 behorende bij de Zorg-op-maatpolis 1. Dit reglement maakt onderdeel uit van de modelovereenkomst zorgverzekering op basis van zorg in natura, de Zorg-op-maatpolis,

Nadere informatie

BELEIDSREGEL BR/CU-7013

BELEIDSREGEL BR/CU-7013 BELEIDSREGEL BR/CU-7013 Eerstelijns psychologische zorg Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef, en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Nadere informatie

Macrobeheersinstrument geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 2017

Macrobeheersinstrument geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 2017 NADERE REGEL Macrobeheersinstrument geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 2017 Gelet op de artikelen 36, 62 en 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg besluit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Nadere informatie

ANONIEM BINDEND ADVIES

ANONIEM BINDEND ADVIES ANONIEM BINDEND ADVIES Partijen : A te B tegen C te D Zaak : Cyprus,Turkije, geneeskundige zorg, bloedonderzoek, endoscopie, operatie dikke darm, hoogte vergoeding Zaaknummer : 2011.01082 Zittingsdatum

Nadere informatie

Algemeen Controleplan. Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016

Algemeen Controleplan. Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016 Algemeen Controleplan Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016 INHOUDSOPGAVE INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 OPBOUW VAN HET ALGEMENE CONTROLEPLAN... 3 2. WETTELIJK KADER... 4 2.1 BEGRIPSBEPALING...

Nadere informatie

3.1 Zorgaanbieder De zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.

3.1 Zorgaanbieder De zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg. Bijlage 19 bij circulaire Care/AWBZ/14/04c REGELING Administratie- en declaratievoorschriften ZZP-meerzorg Wlz Ingevolge de artikelen 36, derde lid, 37, eerste lid en artikel 38 derde lid van de Wet marktordening

Nadere informatie

Bijlage 4 Beheersmodel audit Logopedie

Bijlage 4 Beheersmodel audit Logopedie Bijlage 4 Beheersmodel audit Logopedie 1 Uitgangspunten beheersmodel audit Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke logopedische zorg vergoedt. In dit kader hanteren partijen

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016

Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Zvw AV De Friesland Zorgverzekeraar Auteurs: RVE Risk & Control Datum: 25 augustus 2016 Versie: 1.0 Status: Definitief INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN

Nadere informatie

ANONIEM BINDEND ADVIES

ANONIEM BINDEND ADVIES ANONIEM BINDEND ADVIES Partijen : A te B, in deze vertegenwoordigd door C te D, vs E te F Zaak : Geneeskundige zorg, buitenland, knieoperatie met kraakbeentransplantatie Zaaknummer : ANO07.376 Zittingsdatum

Nadere informatie

Privacyreglement versie: 1 auteur: Wieneke Groot invoerdatum: maart 2014 vaststellingsdatum: herzieningsdatum: september 2015

Privacyreglement versie: 1 auteur: Wieneke Groot invoerdatum: maart 2014 vaststellingsdatum: herzieningsdatum: september 2015 Privacyreglement versie: 1 auteur: Wieneke Groot invoerdatum: maart 2014 vaststellingsdatum: herzieningsdatum: september 2015 beheerder (functie/naam): Wieneke Groot, POH management bestemd voor: patiënten,

Nadere informatie

Overzicht Financiering eerste lijn

Overzicht Financiering eerste lijn Overzicht Financiering eerste lijn Wat gaan we doen? Terugblik inventarisatie ZonMw onder 22 praktijkprojecten Overzicht financieringsbronnen Goed voorbeeld In dialoog met Waarom deze workshop? Quickscan

Nadere informatie

BELEIDSREGEL BR/CU-5059

BELEIDSREGEL BR/CU-5059 BELEIDSREGEL Voorschotten en rentevergoeding onderhanden DBC's GGZ Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 13 september 2011 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 13 september 2011 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2012

Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2012 REGELING Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2012 Ingevolge de artikelen 36, derde lid, 61 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2017

Algemeen Controleplan 2017 Algemeen Controleplan 2017 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 12-01-2017 Anderzorg NV Definitief 1.0 Definitief Algemeen Controleplan 2017 Anderzorg NV.docx Algemeen

Nadere informatie

Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012

Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012 Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012 11 juli 2013 1. Rol van de zorgverzekeraar De missie van de zorgverzekeraars is: kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle

Nadere informatie

Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ

Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg Inhoudsopgave H1 Inleiding...

Nadere informatie