Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/ Goedgekeurd door MTZ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/ Goedgekeurd door MTZ"

Transcriptie

1 Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/ Goedgekeurd door MTZ

2 INLEIDING HOOFDSTUK WETTELIJK KADER... 3 Inleiding Wettelijk kader Risicoanalyse en detailcontrole HOOFDSTUK MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN EN PROCES Doelstellingen van de controles Het proces materiële controle SAMENVATTING ONDERZOEKEN

3 INLEIDING Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te stellen. Vanaf 2013 is dit Algemene Controleplan voor de Zvw en de AWBZ samengevoegd tot één integraal plan. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles. 2

4 1. HOOFDSTUK WETTELIJK KADER Inleiding Onderstaand wordt allereerst het wettelijk kader beschreven op grond waarvan Zorg en Zekerheid het proces materiële controle heeft ingericht. Vervolgens wordt ingegaan op de uitvoering van de materiële controle door de afdeling M&KC waarin nader aandacht besteed wordt aan de risicoanalyse en het onderwerp detailcontrole. 1.1 Wettelijk kader Materiële en kwaliteitscontrole door de zorgverzekeraar moet voldoen aan diverse wet- en regelgeving. Hieronder staat het wettelijk kader op een rijtje. Rechtmatigheid Artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bepaalt dat een zorgverzekeraar alleen mag betalen als de in rekening gebrachte prestatie overeenkomt met het gedeclareerde tarief, oftewel: is er daadwerkelijk geleverd wat gedeclareerd is (rechtmatigheid). Conform art. 27 van de Wmg moet de zorgverzekeraar zich hierbij houden aan de regels die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gesteld heeft. Doelmatigheid De keuze voor het al dan niet uitvoeren van doelmatigheidsonderzoeken is aan de zorgverzekeraar. Overigens kunnen deze doelmatigheidsonderzoeken zorgen voor een verlaging van de schadelast en mogelijk voor concurrentievoordeel. Om doelmatigheid vast te stellen, is art. 2.1 van het Besluit zorgverzekering van belang. Daarin is bepaald dat de inhoud en omvang van de onder de Zvw verzekerde zorg mede worden bepaald door de stand van wetenschap en praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten Voor de AWBZ is dit vastgelegd in art. 34 AWBZ : De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Betrouwbaarheid De hoogte van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid geven aan in hoeverre de resultaten van de steekproef naar de hele massa vertaald kunnen worden en hangen af van de steekproefomvang. Voor vaststelling van de rechtmatigheid van de uitgaven in de Zvw stelt de NZa in het kader van de risicoverevening de minimumnorm van betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens van tenminste 95 % en een nauwkeurigheid (=tolerantie) van 3 %. Voor de AWBZ is de betrouwbaarheid eveneens 95 %. De nauwkeurigheid is echter merendeels 99%, alleen voor de daadwerkelijke levering is deze 95% (Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars). Gebruik van persoonsgegevens bij de materiële controle Op grond van Art 87 Zvw en art. 53 AWBZ is: - De zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg heeft geleverd verplicht om noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. - De zorgverzekeraar verplicht tot geheimhouding. 3

5 Regeling Zorgverzekering en Regeling Persoonsgegevens verzekeraars AWBZ Ministeriële Regelingen geven nadere uitwerking van het gebruik van persoonsgegevens in het kader van Zvw en AWBZ. In art. 7.1 Zvw en art. 2 Regeling persoonsgegevens verzekeraars AWBZ staat expliciet dat persoonsgegevens gebruikt mogen worden voor formele- en materiële controle, fraude en verhaalszaken. Daarnaast is op 1 juli 2010 de Regeling Zorgverzekering aangepast om de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens noodzakelijke juridische grondslag te leggen voor zorgverzekeraars om controles uit te voeren en voor zorgaanbieders om het beroepsgeheim te mogen doorbreken. Voor de AWBZ geldt dat met de invoering van de zorgzwaartepakketten in de AWBZ er sprake is van individuele naar de verzekerde te herleiden prestaties. De declaratiewijze en formele/materiële controles in de AWBZ zijn daarom ook gelijk aan de Zvw. Met het oog daarop zijn in art. 6 van de Regeling persoonsgegevens verzekeraars AWBZ de bepalingen over formele en materiële controle uit de Regeling zorgverzekering van overeenkomstige toepassing verklaard op de AWBZ. Gedragscode en Protocol Materiële Controle Zorgverzekeraars hebben de Regeling overigens praktisch uitgewerkt in een Gedragscode en bijbehorend Protocol Materiële controle. Het CBP acht de Gedragscode in overeenstemming met de Regeling Zorgverzekering en heeft het per goedgekeurd. Kwaliteit Zorgverzekeraars zullen in toenemende mate een rol gaan spelen bij het waarborgen en stimuleren van de kwaliteit van zorg, dit mede gelet op de zorgplicht. Zorgverzekeraars met een naturapolis kunnen namelijk rechtstreeks aangesproken worden indien slechte kwaliteit is ingekocht. Zorgverzekeraars hebben de gezamenlijke ambitie om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In het visiedocument Visie op kwaliteit hebben zorgverzekeraars een gezamenlijke visie op kwaliteit ontwikkeld, deze geldt zowel voor de Cure als de Care: Verzekerden hebben toegang tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In het inkoopbeleid van zorgverzekeraars worden zorgaanbieders aangesproken op en gestimuleerd in hun intrinsieke motivatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dat inkoopbeleid is mede gebaseerd op inzichten in de kwaliteit en kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders en leidt tot een kwaliteitsverbetering voor de hele zorgsector. Zorgverzekeraars hebben het vertrouwen van verzekerden en verstrekken hen inzichtelijke informatie over kwaliteit(verschillen) bij zorgaanbieders. Het gezamenlijke kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars berust op de drie pijlers: 1. Medisch inhoudelijke kwaliteit: zorg moet voldoen aan de professionele standaard, is veilig en effectief, en wordt integraal geleverd. Zorgverzekeraars leggen de focus op uitkomsten van zorg en kwaliteit van leven. 2. Klantgerichtheid: de zorg is toegesneden op de wensen van de klant. De klant krijgt alle aandacht en informatie, ervaart geen gedoe en kan makkelijk terecht. 3. Doelmatigheid: de prijs/kwaliteit verhouding van de zorg, gegeven de beperkte beschikbaarheid van middelen. M&KC sluit met haar kwaliteitscontroles aan op de controlebehoeften van zorginkoop met inachtneming van de definiëring en ontwikkelingen binnen het kwaliteitsdossier. 4

6 1.2. Risicoanalyse en detailcontrole 1. Materiële controle dient stapsgewijs uitgevoerd te worden. Door een stapsgewijze aanpak worden betrokkenen en persoonlijke levenssfeer zo weinig mogelijk belast omdat detailcontrole vermeden wordt als andere controlemiddelen ook hetzelfde doel kunnen bereiken. Achtereenvolgens worden conform de Regeling Zorgverzekering de volgende stappen gezet. Allereerst doel van de materiële controle vaststellen. Nauwkeurigheid is hierbij belangrijk zodat toetsbaar is of het controledoel is bereikt dan wel specifiek nader onderzoek nodig is. Dan algemene risicoanalyse uitvoeren. Enerzijds op gegevens vanuit verzekerdenadministratie (zorgkosten) en signalen om te bepalen op welke zorgsectoren, prestaties of aanbieders de materiële controle zich zal richten. Anderzijds kan de risicoanalyse zich ook richten op individuele aanbieders aan wie de verzekeraar kan vragen AO /IC-verklaringen, accountantsverklaringen of bestuursverklaringen te overleggen. Vaststellen algemeen controleplan op basis van algemene risicoanalyse met opgenomen waarop controle zich zal richten en welke algemene controleinstrumenten/methodes daarbij worden ingezet. Dit betreft methodes waarbij persoonsgegevens uit de administratie van zorgaanbieders niet nodig zijn. In deze fase is detailcontrole niet mogelijk. Algemeen controleplan en controledoel moeten openbaar gemaakt worden voor verzekerden en zorgaanbieders. Uitvoeren algemeen controleplan. Indien voldoende zekerheid is verkregen, stopt hier de controle. Maatstaven hiervoor moeten inzichtelijk zijn en voldoen aan art Besluit Zorgverzekering (zie boven onder doelmatigheid). Als na uitvoering van de algemene controles onvoldoende zekerheid is verkregen en het controledoel nog niet gehaald is of er andere externe signalen zijn dat er onvoldoende zekerheid is, moet dit inzichtelijk en toetsbaar gemaakt worden en een specifiek controledoel vastgesteld worden. Een detailcontrole mag alleen uitgevoerd worden als dit doel niet zonder detailcontrole kan worden bereikt. Dan volgt een specifieke risicoanalyse op de bevindingen. Deze specifieke risicoanalyse is erop gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke (categorieën van) zorgaanbieder(s) de detailcontrole zich zal richten en welke methoden van detailcontrole gebruikt zullen worden. Het controlemiddel moet proportioneel zijn met het doel en omstandigheden van het onderzoek. De zorgverzekeraar moet noodzaak en proportionaliteit kunnen motiveren en onderscheid maken naar de soort detailcontrole. De lichtste vorm van detailcontrole zoals het opvragen van persoonsgegevens zonder inzage in administratie en inzien van administratie, zonder diagnoses (b.v. afsprakenagenda) moeten eerder ingezet worden dan zwaardere middelen zoals steekproefsgewijs gezondheidsgegevens opvragen of inzage in het medisch dossier. Vaststellen specifiek controleplan met specifiek controledoel op basis van specifieke risicoanalyse voor de betreffende zorgsoort en/of zorgaanbieder. Uit het specifieke controleplan moet blijken dat de detailcontrole niet verder gaat dan noodzakelijk was gelet op onderzoeksdoel en omstandigheden. Informeren zorgaanbieder (indien gewenst schriftelijk) over detailcontrole en motiveren hoe voldaan is aan de voorwaarden voor detailcontrole (specifieke 5

7 risicoanalyse is verricht en specifieke controledoel kan zonder detailcontrole niet worden bereikt, controle is proportioneel gezien doel en omstandigheden Uitvoeren detailcontrole en dit vastleggen in administratie. Persoonsgegevens moeten onder verantwoordelijkheid van medisch adviseur worden verwerkt. Op verzoek van de zorgaanbieder is hij/zij aanwezig bij dit deel van de controle. Zorgaanbieder informeren over resultaten Evt. reactie zorgaanbieder Indien het controledoel niet is bereikt: overweeg een zwaarder middel, anders stoppen. Vaststellen definitieve uitkomsten; hierbij reactie zorgaanbieder betrekken Zorgaanbieder informeren over definitieve uitkomsten 2. Richtlijnen enquêtes: De verzekeraar mag enquêtes naar verzekerden sturen als Onderzocht wordt of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd Onderzocht wordt hoe de ervaren kwaliteit van de zorg is De verzekeraar de verzekerde informeert dat hij niet verplicht is tot het beantwoorden van vragen en dat dit dan niet in zijn nadeel werkt De verzekeraar ervoor zorgt dat de terug ontvangen enquêteformulieren over kwaliteit niet herleidbaar zijn tot personen en niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd. 6

8 2. HOOFDSTUK MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN EN PROCES 2.1. Doelstellingen van de controles Doelstellingen: M&KC heeft bij het uitvoeren van controles de volgende algemene doelstellingen. Het verwerven van voldoende zekerheid dat er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de, op basis van een zorgcontract, gedeclareerde zorg; Het ondersteunen van het proces zorginkoop- en contracteren/beperken schadelast; Het signaleren van oneigenlijk gebruik en/of fraude; Het (laten) bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van bevindingen; Het voldoen aan de gestelde controle-eisen Het proces materiële controle Het proces materiële controle is binnen Zorg en Zekerheid een onderdeel van het proces zorginkoop en -contractering. De gemaakte afspraken in het zorgcontract vormen de juridische basis en de Regeling Zorgverzekering /Regeling Controle en Administratie AWBZ /WMG vormen de wettelijke grondslag voor de controles. De uitvoering vindt plaats door de afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole, een aparte afdeling binnen de Divisie Zorg met een eigen verantwoordelijkheid. Deze afdeling beschikt over zowel materiekennis als uitgebreide medische kennis. Het hoofd van de afdeling, beleidsmedewerkers (verpleegkundigen /fysiotherapeut) en administratieve medewerkers vormen de functionele eenheid (FE) M&KC, onder de verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundige M&KC. Alle controles worden projectmatig uitgevoerd waarbij vaste stappen worden doorlopen bij de voorbereiding, aftrap, uitvoering en terugkoppeling van de resultaten. Divisiemanager Zorg Secretaresse Zorgteam Cure Zorgteam Care Zorgservice Materiële en Kwaliteitscontrole 7

9 Onderstaand wordt beschreven welke stappen op het gebied van communicatie, onderzoek en resultaten de afdeling M&KC standaard zet. Communicatie Voorafgaand aan de onderzoeken, tijdens de (risico) analyses en achteraf (n.a.v. de resultaten/ conceptrapportage) wordt afgestemd met Zorginkoop, Speciale zaken en Declaraties. Onderzoek Het onderzoek verloopt volgens vaste stappen: Stap 1 Algemene risicoanalyse Om op zo efficiënt mogelijke wijze zekerheid te krijgen over juistheid, doelmatigheid en kwaliteit van de gedeclareerde zorg stelt de afdeling M&KC allereerst een algemeen controleplan op waarin op basis van risicoanalyse per zorgaanspraak de controles geselecteerd worden die zinvol zijn om te onderzoeken. Daarnaast zijn bij de zorgteams (Cure en Care) de wensen voor controles, op basis van zorginkoopbeleid /speerpunten, geïnventariseerd. Categorieën De risico s zijn ingedeeld in 6 categorieën, namelijk: - de gedeclareerde prestatie wordt niet geleverd - de prestatie is tegen een duurder tarief in rekening gebracht - de prestatie wordt zonder een geldige indicatie geleverd - de prestatie voldoet niet aan de overeenkomst - de prestatie wordt ondoelmatig geleverd - de kwaliteit van de gedeclareerde zorg is beneden de kwaliteitsnorm Per categorie worden de risico s beschreven. Na de omschrijving van het risico volgt een oordeel van het risico (zeer laag, laag, midden, hoog, zeer hoog). De combinatie van de kosten van de prestatie en de grootte van het risico bepaalt in principe of het zinvol is om het risico daadwerkelijk te onderzoeken. De volgende elementen zijn hierbij meegewogen: - CVZ: geeft aan of er een CVZ-rapport is over dit risico. - De totale kosten perprestatie. - Prikkels: welke stimulans is er om dit te doen? O.a. omzet, soort tarief (upcoding mogelijk), aard van de zorgaanspraak. - Signalen: heeft M&KC signalen dat dit voorkomt? bijvoorbeeld afkomstig van zorginkoop, SZ, verzekerden, ZN, andere zorgverlener, andere zorgverzekeraar, Inspectie, media. - Onderzoek: is er eerder onderzoek gedaan naar dit risico? - Beheersmaatregel: automatiseringssysteem, machtigingen, etc. - Risico: inschatting van het risico op basis van het voorgaande. Prioritering Het aantal risico s is over het algemeen dermate groot dat deze niet allen in 2013 uitgevoerd kunnen worden. Dit mede gelet op de complexiteit, het hoor en wederhoor traject m.b.t. de bevindingen, het voldoen aan wet- en regelgeving en de beschikbare capaciteit bij M&KC. Daarom vindt er een, volgens vooraf vastgestelde criteria, prioritering plaats. 8

10 Controlemethoden Na de uiteindelijke selectie van onderzoeken worden de meest geschikte controlemethoden gekozen en nader gemotiveerd in het plan. In verreweg de meeste gevallen betreft het primair verbandcontroles en profielanalyses op basis van gegevens in ons declaratiebestand (proportionaliteitsbeginsel). De bevindingen geven soms aanleiding om secundair detailcontrole uit te voeren. Slechts in enkele situaties wordt direct overgegaan tot een vorm van detailcontrole omdat de gegevens ontbreken in het declaratiebestand dan wel onze systemen geen kwaliteitsinformatie bevatten. In het plan wordt dan aangeven waarom met een minder ingrijpende methode niet hetzelfde resultaat bereikt kan worden. Sporadisch wordt gedurende het jaar op grond van signalen een extra onderzoek ingepland. Ook hier wordt het proportionaliteitsbeginsel gehanteerd. Stap 2 Aftrap De geselecteerde onderzoeken vinden projectmatig plaats. Aan het begin van ieder onderzoek vindt er een aftrapbijeenkomst plaats, waarbij de afdeling M&KC (onderzoeker, beleidsmedewerker, adviserend geneeskundige en administratieve ondersteuning), zorginkoop en een teamleider van Declaraties aanwezig zijn. Tijdens dit overleg wordt besproken wat exact onderzocht moet worden, welke gegevens nodig zijn, welke onderzoeksmethode gehanteerd wordt, wat de normen zijn voor voldoende zekerheid en wie wat doet op welke termijn. De beleidsmedewerker van M&KC heeft hierbij een coördinerende rol. Aangezien er vanwege de NZa-eisen van continuïteit en tijdigheid veelal sprake is van parallelle en cyclische controletrajecten is een apart specifiek controleplan niet zinvol. Om de inzet van detailcontroles inzichtelijk te maken zal M&KC in de rapportages van de onderzoeken motiveren wat de normen waren voor voldoende zekerheid. Ook zal zij in het rapport bij onvoldoende zekerheid de keuze van de controlemiddelen voor een eventuele detailcontrole motiveren (specifieke risicoanalyse). Stap 3 Analyse De analyse verloopt in verschillende fases. Na uitwerking van de onderzoeksmethodiek en een eerste verkennende globale analyse worden tussentijds de resultaten besproken en vindt altijd een go-no moment plaats om te beoordelen of er al dan niet een detailcontrole noodzakelijk is. Noodzaak en omvang detailcontroles Detailcontrole is een onderdeel van de controlemix; echter Zorg en Zekerheid verricht alleen detailcontroles bij haar materiële controle als niet langs een andere weg een zelfde resultaat bereikt kan worden. Over het algemeen wordt een controletraject gestart met statistische analyse, benchmark en/of verbandcontrole. Pas als het niet mogelijk is gebleken om met minder belastende controlemiddelen voldoende zekerheid te verkrijgen, zal Zorg en Zekerheid zwaardere (ingrijpender) middelen inzetten. Zoals reeds eerder vermeld, vindt tijdens het onderzoek altijd een go-no go moment plaats waarop conform de norm inzet zwaardere middelen (zie boven) wordt beoordeeld of detailcontrole noodzakelijk is. De inzet van het zwaarste (controle)instrument -onderzoek van medische dossiers- wordt zeer terughoudend gebruikt. Vaak is nadere informatie/verklaring van de zorgverlener afdoende. Alleen indien dit niet afdoende of betrouwbaar wordt geacht en er op basis van onderzoek /concrete signalen een redelijk vermoeden is op onrechtmatig of ondoelmatig handelen, besluit Zorg en Zekerheid om inzage in het medisch dossier te vragen. Dit is in de praktijk echter zelden noodzakelijk. Zorg en Zekerheid hanteert hierbij tevens het uitgangspunt dat de ingezette maatregelen proportioneel zijn. Dat betekent dat er ook bij dossiercontroles in principe gebruik wordt gemaakt van steekproeven. 9

11 Detailcontroles kunnen o.a. zijn: aselecte steekproef en het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder (bijvoorbeeld recepten); vragen om een toelichting, b.v. bij vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; het opvragen van informatie bij verzekerden (bijvoorbeeld enquêtes); het controleren van de afsprakenagenda; het oproepen van verzekerden voor het spreekuur, voorafgaand aan een behandeling of na afloop ervan; controle van hulpmiddelen achteraf door een technisch adviseur; dossieronderzoek. Norm voor inzet zwaardere middelen Zorg en Zekerheid gebruikt niet meer tot de persoon herleidbare gegevens dan gezien de omstandigheden noodzakelijk is. Bij de toepassing van controlemethoden en het opsporen van risico s werken we primair vanuit licht naar zwaarder niveau. Met andere woorden: eerst het analyseren van databestanden en daarna pas richting detailcontrole. Indien een detailcontrole onvermijdelijk blijkt, wordt voor de lichtst mogelijke controle gekozen. Dossiercontrole wordt dan ook zoveel mogelijk vermeden. De normen op grond waarvan Zorg en Zekerheid overgaat tot de inzet van zwaardere middelen waarbij tot de persoon herleidbare gegevens worden gebruikt, zijn: afwijkingen, bijvoorbeeld vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; ontbrekende gegevens zoals indicaties, voorschriften en verwijzingen; zorgaanbieder komt boven een van te voren vastgestelde norm (b.v. 2 Standaard Deviaties bij een benchmark); relatief grote productietoename bij een bepaalde zorgaanbieder; kwaliteitsinformatie die niet op andere wijze te verkrijgen is b.v. de ervaren kwaliteit van zorg. Bij afwijkingen en ontbrekende gegevens is er namelijk onvoldoende zekerheid dat de declaratiemassa correct is. Kwaliteitsinformatie is over het algemeen onvoldoende uit de declaraties af te leiden. Functionele eenheid De detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling M&KC, die is ingericht als een Functionele Eenheid. De geautoriseerde medewerkers verwerken de gezondheidsgegevens die bij een detailcontrole beschikbaar komen onder de verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. Zij hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. Om hun functie goed te kunnen uitvoeren zijn zij specifiek geschoold en geïnstrueerd m.b.t. de verantwoordelijkheden die passen bij een Functionele Eenheid. Bij het uitvoeren van een kwaliteitsenquête onder verzekerden worden de resultaten anoniem verwerkt. Verzekerden worden er overigens op gewezen dat invullen niet verplicht is. Stap 4 Rapportage In de rapportage worden niet alleen de resultaten beschreven, maar ook aandacht besteed aan de doelstelling van het onderzoek, methode & technieken en verantwoording hiervan, foutevaluatie en aanbevelingen voor acties. De conceptrapportages worden besproken met zorginkoop. Zo nodig wordt Speciale Zaken erbij betrokken. 10

12 Stap 5 Bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten Indien nodig zullen passende sancties aan de zorgverlener dan wel verzekerde opgelegd worden in lijn met het sanctieprotocol zorg. Op basis van de uitkomsten van de controles wordt het inkoop- en contracteerbeleid, zo nodig, bijgesteld. De gevolgen kunnen variëren en betreffen lichtere middelen zoals de beroepsgroep nader informeren over de regelgeving, waarschuwing, terugvordering (voor zover van toepassing ook bij de individuele verzekerde), stelselmatige controle en machtiging vooraf instellen, maar ook zwaardere zoals wijzigen /beëindigen overeenkomst van zorgverlener of niet overgaan tot het hercontracteren en nader onderzoek door Speciale Zaken (fraudeteam). Bij het bepalen van de gevolgen wordt onder meer rekening gehouden met de in het Protocol Materiële Controle genoemde aspecten: zijn de zorg- en declaratievoorschriften voldoende bekend onder de zorgverleners? hoe is de relatie met de zorgaanbieder /de betrouwbaarheid van de zorgaanbieder? waren er eerdere fouten /waarschuwingen? de reden van de gevonden afwijking in de controle (plausibel, consistent?) is de zorgverlener bereid tot medewerking? zorgvuldige afweging van de gerechtvaardigde belangen was de procedure zorgvuldig (hebben wij op tijd gecommuniceerd en goed gemotiveerd)? belangen van verzekerden redelijkheid en billijkheid 11

13 3. SAMENVATTING ONDERZOEKEN 2014 Hieronder staan de onderzoeken met hoge prioriteit voor 2014 samengevat. Hoge Prioriteit 2014 Risico VV01 VV13 VV14 IN11 IN12 IN14 IN20 IN24 INah2 INah3 GZ01 GZ21 GL01 GL08 KGL06/KGZ06/ KVV05 GK09 GK10 GK19 GK21 GK22 GK23 F12 F18 H06 HM16 P14 T03 Omschrijving Verpleging en verzorging Er is een zware ZZP gedeclareerd terwijl lichte ZZP is geleverd Ten onrechte declaratie prestatie extra toeslag onplanbare zorg Ten onrechte declaratie prestatie speciaal Instellingen Add-on zonder indicatie (dure en weesgeneesmiddelen) Behandeling onterecht aanmerken als verzekerde zorg (bv. varices) Onnodig meerdere DOT door interne verwijzing of triagepoli Behandeling in revalidatiecentrum niet doelmatig Onnodig chemotherapie in de laatste levensfase Parallel bij ander specialisme Klinische eendaagse zorgproducten Gehandicaptenzorg Er is een zware ZZP gedeclareerd en een lichte geleverd Prestatie toeslagen voldoen niet aan de gestelde voorwaarden GGZ (AWBZ en ZVW) Er is een zware ZZP gedeclareerd terwijl een lichte ZZP is geleverd Er is geen indicatie voor de geleverde zorg Kwaliteit van geleverde zorg van nieuw gecontracteerde zorgaanbieders en Zelfstandigen Zonder Personeel (ZZP ers) Meer of duurdere behandeldagen/tijd declareren dan geleverd Er is geen correcte verwijzing voor 2 e lijns-ggz In 2e lijn behandelen terwijl het ook in 1 e lijn kan (stepped care) Doelmatigheid van opname bij kortdurende GGZ GGZ verblijf waarbij medicatie apart wordt gedeclareerd Hoofdbehandelaar is niet gekwalificeerd voor 2 e lijnszorg Farmacie Farmacie voor AWBZ-patiënt bij ZVW declareren Onnodig magistraal terwijl doorgeleverd mogelijk is Huisartsen Telefonisch consult voor herhaalrecept Hulpmiddelen Hulpmiddel of Trombosedienst voor AWBZ-patiënt bij ZVW declareren Paramedische hulp Ten onrechte paramedie voor AWBZ patiënt bij ZVW declareren Tandheelkunde Tandarts declareert duurdere behandeling dan uitgevoerd is (upcoding) 12

Publieksversie. Algemeen controleplan AWBZ & ZVW

Publieksversie. Algemeen controleplan AWBZ & ZVW Publieksversie Algemeen controleplan AWBZ & ZVW 2013-2014 Inleiding Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te

Nadere informatie

Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012

Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012 Publieksversie Algemeen controleplan Zorgverzekeringswet 2012 INLEIDING Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen)controlejaarplan op

Nadere informatie

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016 Publieksversie CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE AWBZ & ZVW 2015-2016 Afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole Vastgesteld MTZ d.d. 8-12-2014 Herziene versie 1.1 vastgesteld 22-12-2014 INHOUDSOPGAVE

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar

Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar Plan van aanpak Materiële controle Zvw DSW Zorgverzekeraar 1 INLEIDING Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is DSW Zorgverzekeraar (hierna te noemen

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar

Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar Plan van aanpak Materiële controle Zvw Stad Holland Zorgverzekeraar INLEIDING Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is Stad Holland Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015. Zorgkantoor DWO/NWN

Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015. Zorgkantoor DWO/NWN Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015 Zorgkantoor DWO/NWN December 2013 Inhoud INLEIDING 2 1. WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE 2 1.1. Wettelijk kader 2 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens

Nadere informatie

Publieksversie. ADDENDUM 2016 BIJ CONTROLEPLAN M&KC Zvw & Wlz 2015/2016

Publieksversie. ADDENDUM 2016 BIJ CONTROLEPLAN M&KC Zvw & Wlz 2015/2016 Publieksversie ADDENDUM 2016 BIJ CONTROLEPLAN M&KC Zvw & Wlz 2015/2016 Goedgekeurd door MTZ op 7-12-2015 Inhoudsopgave INLEIDING... 2 HOOFDSTUK 1 WETTELIJK KADER... 3 HOOFDSTUK 2 MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN

Nadere informatie

N-10-1016. Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur

N-10-1016. Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur N-10-1016 Voorwoord 1. Wettelijk kader 2. Doel materiële controle 3. Uitvoering materiële controle 4. Medisch adviseur 1 Voorwoord In regelingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op

Nadere informatie

Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur

Voorwoord. 1. Wettelijk kader. 2. Doel materiële controle. 3. Uitvoering materiële controle. 4. Medisch adviseur Voorwoord 1. Wettelijk kader 2. Doel materiële controle 3. Uitvoering materiële controle 4. Medisch adviseur 1 Voorwoord In regelingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op basis van

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle

Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle Algemeen Controleplan 2016 AO/IC controle Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 22 februari 2016 Martin Eising Definitief 1.0 Controleplan 2016 AO IC controle

Nadere informatie

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE. Wlz & Zvw

CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE. Wlz & Zvw Publieksversie CONTROLEPLAN MATERIËLE EN KWALITEITSCONTROLE Wlz & Zvw 2017-2018 Afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole Vastgesteld MTZ 27 december 2016 INHOUSOPGAVE INLEIING... 3 HOOFSTUK 1 WETTELIJK

Nadere informatie

Bijlage. Protocol materiële controle. 1. Begripsbepaling

Bijlage. Protocol materiële controle. 1. Begripsbepaling Bijlage Protocol materiële controle 1. Begripsbepaling Zoals uit zowel de ministeriële regeling op basis van artikel 87 Zvw, als uit het Addendum Zorgverzekeraars blijkt, moet een onderscheid worden gemaakt

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DWO/NWN

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DWO/NWN Algemeen Controleplan Materiële Controle 2015-2016 Zorgkantoor DWO/NWN December 2014 Inhoud INLEIDING 2 1. WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE 2 1.1. Wettelijk kader 2 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag

Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag Algemeen Controleplan 2016 Declaratiegedrag Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 22 februari 2016 Martin Eising Definitief 1.0 Controleplan 2016 declaratiegedrag

Nadere informatie

Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013. SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1

Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013. SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1 Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013 SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1 Helena Bernie Gezondheid = 2 Inhoud

Nadere informatie

Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016

Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016 Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen 03-03-2016 1.1 Vivian Steenbruggen 25-7-2016 Controleplan Materiële controle

Nadere informatie

Controleplan Materiële controle ZIN 2017

Controleplan Materiële controle ZIN 2017 Controleplan Materiële controle ZIN 2017 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen 20-03-2017 1.1 Vivian Steenbruggen 23-05-2017 Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 2. Wettelijk kader...

Nadere informatie

21-8-2015. Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren

21-8-2015. Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 a.s.r. Ziektekosten

Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 a.s.r. Ziektekosten Plan van aanpak Materiële Controle Zvw 2013 Datum: 12-02-2013 Auteur: Status: Definitief Inhoudsopgave Inleiding... 3 Algemeen... 3 Object van de controle... 3 Opzet van het controleplan... 3 1. Wettelijk

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2013

Algemeen Controleplan 2013 Algemeen Controleplan 2013 Overzicht controleonderwerpen Voor goede zorg zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 18-03-2013 Status Definitief Versie 1.0 1. Inleiding... 2 1.1 Aanleiding... 2 Controleonderwerpen

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW Algemeen Controleplan Materiële Controle 2017-2018 Zorgkantoor DSW December 2016 Inhoud INLEIDING... 2 1. WETTELIJK KADER... 3 1.1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)... 3 1.2 Regeling langdurige zorg

Nadere informatie

Controleplan huisartsen ketenzorg 2015

Controleplan huisartsen ketenzorg 2015 Controleplan huisartsen ketenzorg 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 16-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Huisartsen en Ketenzorg

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg.

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg. REGELING Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Gelet op artikel 31, sub a, artikel 31, sub c, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit

Nadere informatie

Rapport. Materiële controle door zorgverzekeraars. Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars

Rapport. Materiële controle door zorgverzekeraars. Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars Rapport Materiële controle door zorgverzekeraars Naleving van het protocol materiële controle door zorgverzekeraars Rapport Materiële controle door zorgverzekeraars Naleving van het protocol materiële

Nadere informatie

Algemeen controleplan 2015

Algemeen controleplan 2015 Materiële controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 18 februari 2015 Definitief 1.0 Algemeen Controleplan 2015 Menzis Zorgkantoor def.docx 18 februari 2015 2006, Menzis.

Nadere informatie

Algemeen controleplan

Algemeen controleplan Algemeen controleplan ten behoeve van materiële controles Versie 1 Algemeen controleplan CZ groep Pagina 1 Inhoud 1. Inleiding... 3 1.1 Voorwoord... 3 1.2 Doelstellingen... 3 1.3 Opzet van dit document...

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW

Algemeen Controleplan Materiële Controle Zorgkantoor DSW Algemeen Controleplan Materiële Controle 2016-2017 Zorgkantoor DSW December 2015 Inhoud INLEIDING... 2 1. WETTELIJK KADER... 2 1.1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)... 3 1.2 Regeling langdurige zorg

Nadere informatie

Controleplan Mondzorg 2015

Controleplan Mondzorg 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 19-02-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Mondzorg 2015 01-04-2015, Menzis. Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 13 september 2011 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 13 september 2011 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014

Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014 Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014 Inhoud 1. INLEIDING... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Leeswijzer... 3 2. WETTELIJK KADER MATERIELE CONTROLE EN CONTROLEMETHODEN...

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2013

Algemeen Controleplan 2013 Algemeen Controleplan 2013 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 01-12-2012 Menzis Zorgverzekeraar NV DEFINITIEF 1.0 Algemeen Controleplan 2013 Menzis Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen

Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen Algemeen Controleplan 2012 Overzicht controleonderwerpen Voor goede zorg zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Status: Definitief 1. Inleiding In de huidige maatschappij wordt zorg steeds duurder. Coöperatie

Nadere informatie

Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013

Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013 Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013 De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van de zorgverzekeraar wordt

Nadere informatie

Controleplan Formele en materiële controles. Voor goede zorg, zorg je samen. Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari Versie 1.

Controleplan Formele en materiële controles. Voor goede zorg, zorg je samen. Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari Versie 1. Controleplan 2017 Formele en materiële controles Voor goede zorg, zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari 2017 Status Definitief Versie 1.0 1 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Namens de artsenfederatie KNMG informeer ik u graag nader over onze interpretatie van voorliggend wetsvoorstel.

Namens de artsenfederatie KNMG informeer ik u graag nader over onze interpretatie van voorliggend wetsvoorstel. Eerste Kamer der Staten Generaal Eerste Kamercommissie voor VWS Postbus 20017 2500 EA Den Haag Referentie SN/16-14625 Utrecht, 26 oktober 2016 KNMG Mercatorlaan 1200 Postbus 20051 3502 LB Utrecht 030 28

Nadere informatie

Controleplan 2015. Formele en materiële controle. Voor goede zorg, zorg je samen. Controleplan 2015 Coöperatie VGZ U.A. 1

Controleplan 2015. Formele en materiële controle. Voor goede zorg, zorg je samen. Controleplan 2015 Coöperatie VGZ U.A. 1 Controleplan 2015 Formele en materiële controle Voor goede zorg, zorg je samen Auteur Coöperatie VGZ Datum 1 januari 2015 Status Definitief Versie 1.0 1 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren

Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan VPT/MPT onderzoek... 3 Inleiding... 3 Algemeen controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 4

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Zvw 2016

Algemeen Controleplan Zvw 2016 Algemeen Controleplan Zvw 2016 Materiële Controle en Gepast Gebruik Datum: 12-05-2016 Auteur: Afdeling Zorgcontrole a.s.r. Ziektekosten Versie: Versie 2.8 Inhoud Voorwoord... 3 1. Inleiding... 4 2. Begripsbepaling...

Nadere informatie

Algemeen controleplan Wlz 2017

Algemeen controleplan Wlz 2017 Algemeen controleplan Wlz 2017 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord- en Midden-Limburg Publicatiedatum Midden-Holland 31 december 2016 Waardenland

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2017

Algemeen Controleplan 2017 Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 11 januari 2017 Materiële Controle Care Definitief 1.0 Algemeen controleplan 2017 Menzis Zorgkantoor.docx 21 maart 2017

Nadere informatie

Controleplan farmacie 2015

Controleplan farmacie 2015 Controleplan farmacie 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 12-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Farmacie 2015 01-04-2015, Menzis. Alle

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Materiële Controle Menzis Zorgkantoor Datum Auteur Status Versie 31-12-2013 Menzis Zorgkantoor team Materiële Controle Definitief 1.0 Het zorgkantoor is een onfhankelijke instantie

Nadere informatie

Algemeen Controle Plan 2015

Algemeen Controle Plan 2015 Algemeen Controle Plan 2015 Algemeen Controleplan 2015 Zvw AV Wlz divisie De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgkantoor Friesland Versie 1.0 Pagina 1 van 29 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN ZVW, AV

Nadere informatie

Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren

Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren 1 Algemeen controleplan zorglevering... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 5 Proportionaliteits-

Nadere informatie

Controleplan Wlz CZ zorgkantoor

Controleplan Wlz CZ zorgkantoor Controleplan Wlz CZ zorgkantoor - 2017 - 1 Inleiding Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen op dit plan worden aangebracht. Zo kunnen op basis van nieuwe risico

Nadere informatie

Materiële controle. Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013

Materiële controle. Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013 Materiële controle Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013 Opgesteld door: Team Risk & Control 1 Voorwoord Het controleplan Materiële Controle 2012 geeft invulling aan de prestatiecriteria van

Nadere informatie

Algemeen Controleplan Zvw 2015

Algemeen Controleplan Zvw 2015 Algemeen Controleplan Zvw 2015 Materiële Controle en Gepast Gebruik Datum: 01-03-2015 Auteur: Afdeling Zorgcontrole a.s.r. Ziektekosten Status: Versie 1.3 Inhoud Voorwoord... 3 1. Inleiding... 4 2. Begripsbepaling...

Nadere informatie

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 10581 8 juli 2010 Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 juni 2010, Z/M-3009481, houdende

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Zvw AV AWBZ divisie De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgkantoor Friesland Versie 1.0 Pagina 1 van 25 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN ZVW, AV

Nadere informatie

NADERE REGEL TH/NR-001

NADERE REGEL TH/NR-001 NADERE REGEL Regeling controle en administratie zorgverzekeraars Ingevolge artikel 27, artikel 36 en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd

Nadere informatie

Specifiek controleplan Paramedie 2015

Specifiek controleplan Paramedie 2015 Specifiek controleplan Paramedie 2015 Formele en materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 23-02-2015 Menzis Zorgverzekeraar NV Concept 1.0 Controleplan Paramedie 2015 01-04-2015,

Nadere informatie

ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE

ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE ALGEMEEN CONTROLEPLAN MATERIËLE CONTROLE Voor zorgaanbieders en andere belanghebbenden Achmea dz&g I Divisie Zorg & Gezondheid Niet alle zorg is verzekerde zorg; visie op materiële controle d.d. 20130111

Nadere informatie

Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ

Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg Inhoudsopgave H1 Inleiding...

Nadere informatie

Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 a.s.r. Ziektekosten

Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 a.s.r. Ziektekosten Plan van aanpak Materiële controle/gepast gebruik Zvw 2014 Datum: 28-2-2014 Auteur: Status: Definitief Inhoud Inleiding... 3 1. Wettelijk kader... 4 1.1 Zorgverzekeringswet... 4 1.2 Wet marktordening gezondheidszorg...

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014

Algemeen Controleplan 2014 Algemeen Controleplan 2014 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 16-12-2013 AnderZorg NV DEFINITIEF 1.0 Algemeen Controleplan 2014 AnderZorg.docx Algemeen Controleplan

Nadere informatie

Bijlage bij het Algemeen Controleplan ten behoeve van materiële controles

Bijlage bij het Algemeen Controleplan ten behoeve van materiële controles Bijlage bij het Algemeen Controleplan 2017 ten behoeve van materiële controles 1 Risicoanalyse 2017 Uitgaande van bovenstaande zal CZ in 2017 haar aandacht richten op de volgende controlepunten per zorgaandachtsgebied.

Nadere informatie

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse. Formele en materiële controles 2017

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse. Formele en materiële controles 2017 Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse Formele en materiële controles 2017 Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Algemeen 3 1.2 Leeswijzer 3 2. Wettelijk kader controles en controlemethoden 4 2.1 Inleiding

Nadere informatie

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform)

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform) Algemene bepalingen eerste lijn Farmacie Versie 1.0 april 2017 Uitgangspunten De algemene bepalingen eerstelijnszorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar eerstelijnszorg

Nadere informatie

Materiële controle Algemeen controleplan 2012

Materiële controle Algemeen controleplan 2012 Materiële controle Algemeen controleplan 2012 Opgesteld door: Team Risk & Control 1 Voorwoord Het controleplan Materiële Controle 2012 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de NZa voor alle concessiehouders.

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016

Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Zvw AV De Friesland Zorgverzekeraar Auteurs: RVE Risk & Control Datum: 25 augustus 2016 Versie: 1.0 Status: Definitief INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN CONTROLEPLAN

Nadere informatie

CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever

CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland Wij hebben opdracht gekregen om de opgave specifieke

Nadere informatie

Algemeen controleplan Wlz 2016

Algemeen controleplan Wlz 2016 Algemeen controleplan Wlz 2016 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Publicatiedatum Noord- en Midden-Limburg 31 december 2015 Midden-Holland Versienummer

Nadere informatie

BELEIDSREGEL BR/CU-7073

BELEIDSREGEL BR/CU-7073 BELEIDSREGEL Stoppen-met-rokenprogramma Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels

Nadere informatie

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk mr. M.N. van Zijl 030 296 83 29 mzijl@nza.nl 30885/38515

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk mr. M.N. van Zijl 030 296 83 29 mzijl@nza.nl 30885/38515 Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport T.a.v. de heer L.A.M. van Halder Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296

Nadere informatie

Zorginkoopbeleid 2018

Zorginkoopbeleid 2018 Zorginkoopbeleid 2018 Trombosediensten Samengesteld op 30 maart 2017 Zorginkoopbeleid 2018 Trombosediensten Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Strategie... 2 2.1 Algemeen... 2 2.2 Marktconforme prijs en reëel

Nadere informatie

Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012

Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012 Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012 11 juli 2013 1. Rol van de zorgverzekeraar De missie van de zorgverzekeraars is: kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2016

Algemeen Controleplan 2016 Algemeen Controleplan 2016 Formele en Materiële controle Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 29-01-2016 Anderzorg NV Definitief 1.0 Algemeen Controleplan 2016 Anderzorg NV.docx Algemeen Controleplan

Nadere informatie

REGELING VA/NR-100.048

REGELING VA/NR-100.048 Bijlage bij circulaire Care/ZK/06/2c REGELING Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars Gelet op de artikelen 31 en 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse

Nadere informatie

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform)

1. Definities (Verzekeraars hebben de mogelijkheid in aanvulling hierop extra definities op te nemen. Onderstaande definities zijn uniform) Algemene bepalingen eerste lijn Paramedie Versie 1.0 april 2017 Uitgangspunten De algemene bepalingen eerstelijnszorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar eerstelijnszorg

Nadere informatie

BESLISSING OP BEZWAAR

BESLISSING OP BEZWAAR BESLISSING OP BEZWAAR 57221-110231 1. De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in haar vergadering van 22 april 2014 besloten het bezwaar van de Opvoedpoli ongegrond te verklaren.

Nadere informatie

Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk 50240/ Last onder dwangsom medewerking detailcontrole 4 oktober 2013

Behandeld door Telefoonnummer  adres Kenmerk 50240/ Last onder dwangsom medewerking detailcontrole 4 oktober 2013 AANGETEKEND Opvoedpoli B.V. T.a.v. het bestuur mevrouw L. Bijl Houtmankade 332 1013 RR AMSTERDAM Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl

Nadere informatie

Declaratieprotocol Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder AWBZ Juni 2014

Declaratieprotocol Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder AWBZ Juni 2014 Declaratieprotocol Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder AWBZ Juni 2014 Definitieve versie Declaratieprotocol juni 2014 1 Reikwijdte van het document: Alleen declaraties die via de AW319

Nadere informatie

Handreiking voor de uitvoering van de ministeriële regeling Jeugdwet (uitwisselen persoonsgegevens) voor het onderdeel materiële controle

Handreiking voor de uitvoering van de ministeriële regeling Jeugdwet (uitwisselen persoonsgegevens) voor het onderdeel materiële controle Materiële controle Handreiking voor de uitvoering van de ministeriële regeling Jeugdwet (uitwisselen persoonsgegevens) voor het onderdeel materiële controle Materiële controle Handreiking voor de uitvoering

Nadere informatie

Declaratieprotocol Subsidieregelingen Wlz 2015

Declaratieprotocol Subsidieregelingen Wlz 2015 Declaratieprotocol Subsidieregelingen Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor-Zorgaanbieder Wlz t.b.v. subsidieregelingen extramurale behandeling/eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5.

Nadere informatie

Regeling NR/REG Regeling eerstelijnsverblijf

Regeling NR/REG Regeling eerstelijnsverblijf Regeling Regeling eerstelijnsverblijf Gelet op artikelen 35, 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen

Nadere informatie

Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren. Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013

Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren. Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013 1 plus Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013 Aanvulling op Financiering door instelling op basis van abonnement met maandtarief 2 plus Systematisch

Nadere informatie

Advies van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) over wijziging van de Regeling zorgverzekering

Advies van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) over wijziging van de Regeling zorgverzekering POSTADRES Postbus 93374, 2509 AJ Den Haag BEZOEKADRES Juliana van Stolberglaan 4-10 TEL 070-88 88 500 FAX 070-88 88 501 E-MAIL info@cbpweb.nl INTERNET www.cbpweb.nl AAN Minister van Volksgezondheid, Welzijn

Nadere informatie

Zorginkoopbeleid 2017. Samengesteld op 30 maart 2016. Mondzorg

Zorginkoopbeleid 2017. Samengesteld op 30 maart 2016. Mondzorg Zorginkoopbeleid 2017 Samengesteld op 30 maart 2016 Mondzorg Wat vindt u in het zorginkoopbeleid Mondzorg 2017? 1 Zorginkoopbeleid... 2 1.1 Kwaliteitsbeleid... 2 1.2 Minimumeisen... 2 1.3 Innovatief zorgaanbod...

Nadere informatie

Reglement Eerstelijns Psychologische Zorg

Reglement Eerstelijns Psychologische Zorg Reglement Eerstelijns Psychologische Zorg Inhoudsopgave 1. Wat is eerstelijns psychologische zorg?...3 2. Polisvoorwaarden...3 3. Richtlijnen eerstelijns psychologische zorg...4 4. Zorgaanbieder...4 5.

Nadere informatie

Nadere Notitie Burgerrechtenvereniging Vrijbit voor procedure UTR 16/3326 WBP V97 (zitting ).

Nadere Notitie Burgerrechtenvereniging Vrijbit voor procedure UTR 16/3326 WBP V97 (zitting ). 20-11-2016 Nadere Notitie Burgerrechtenvereniging Vrijbit voor procedure UTR 16/3326 WBP V97 (zitting 2-12-2016). In het verlengde van de bezwaren zoals die naar voren zijn gebracht in de bezwaarprocedure

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 30 mei 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 30 mei 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 12 juni 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 12 juni 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX DEN HAAG T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015. formele en materiële controle

Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015. formele en materiële controle Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2015 formele en materiële controle Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Algemeen 3 1.2 Leeswijzer 3 2. Wettelijk kader

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-rokenprogramma leveren.

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-rokenprogramma leveren. REGELING Stoppen-met-rokenprogramma Gelet op de artikelen 36 derde lid, 37 eerste lid aanhef onder a, 38 derde en zevende lid van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit

Nadere informatie

medisch specialisten 2014

medisch specialisten 2014 Controleprotocol Verantwoordingsdocument honoraria medisch specialisten 2014 10 juli 2015 Inhoud 1. Uitgangspunten 3 1.1 Inleiding 3 1.2 Procedures 3 1.3 Leeswijzer 3 2. Onderzoeksaanpak 4 2.1 Beleidskader

Nadere informatie

Proactieve Materiële Controle

Proactieve Materiële Controle Proactieve Materiële Controle Onderwerpen Aanleiding Voorbeeld Aanleiding PMC MSZ Controleplan Correct Declareren (NVZ NFU ZN) Uitgangspunt is zelfonderzoek Upcoding Onjuiste diagnose Voorgestelde uitvoering

Nadere informatie

4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren

4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren Vereniging van Nederlandse Gemeenten 4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren Zorgverzekeraars Nederland Fraudeaanpak zorgverzekeraars 24

Nadere informatie

1.3 CIZ Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit.

1.3 CIZ Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit. REGELING Declaratie AWBZ-zorg Gelet op artikel 37 en artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vastgesteld; Artikel 1. Begripsbepalingen

Nadere informatie

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk 12D0021700. Onderzoek Europsyche/GGZ 20 juni 2012

Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk 12D0021700. Onderzoek Europsyche/GGZ 20 juni 2012 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Mevrouw drs. E.I. Schippers Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96

Nadere informatie

Veranderingen in de GGZ 2014

Veranderingen in de GGZ 2014 Wijzigingen en aandachtspunten bij het inkoopproces Informatiebijeenkomst voor NIP leden Bas Wijffels Senior-beleidmedewerker Bekostiging NIP Onderwerpen van vanavond? Inhoudelijke veranderingen in de

Nadere informatie

Algemeen Materiële Controlejaarplan Zvw 2016 & addendum algemene risicoanalyse. Voor zorgaanbieders en andere belanghebbenden

Algemeen Materiële Controlejaarplan Zvw 2016 & addendum algemene risicoanalyse. Voor zorgaanbieders en andere belanghebbenden Algemeen Materiële Controlejaarplan Zvw 2016 & addendum algemene risicoanalyse Voor zorgaanbieders en andere belanghebbenden Datum 24 december 2015 Auteur(s) Versie 1 Status Afdeling Naleving & Controle

Nadere informatie

Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept

Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept Algemene bepalingen Huisartsenzorg Definitief concept Uitgangspunten De algemene bepalingen huisartsenzorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel van de overeenkomsten zorgverzekeraar huisarts, zoals

Nadere informatie

3.3 ZZP-meerzorg tarief Het bedrag per dag dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de door de zorgaanbieder geboden ZZP-meerzorg.

3.3 ZZP-meerzorg tarief Het bedrag per dag dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de door de zorgaanbieder geboden ZZP-meerzorg. Bijlage 23 bij circulaire AWBZ/Care/12/07c REGELING Administratie- en declaratievoorschriften ZZP-meerzorg AWBZ Ingevolge de artikelen 36, derde lid, 37, eerste lid en artikel 38 derde lid van de Wet marktordening

Nadere informatie

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma leveren.

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma leveren. Regeling CU/NR-703 Stoppen-met-Roken-programma Gelet op de artikelen 36, derde lid, 37, zevende lid, 38, derde lid, en artikel 40, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg - (Wmg), heeft de

Nadere informatie

Algemeen Controleplan 2014. Materiële Controle en Gepast Gebruik

Algemeen Controleplan 2014. Materiële Controle en Gepast Gebruik Algemeen Controleplan 2014 Materiële Controle en Gepast Gebruik Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE... 2 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 OPBOUW VAN HET ALGEMENE CONTROLEPLAN... 3 2. WETTELIJK KADER... 4 2.1

Nadere informatie

Algemeen Controleplan. Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016

Algemeen Controleplan. Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016 Algemeen Controleplan Materiële Controle en Gepast Gebruik 2015-2016 INHOUDSOPGAVE INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 OPBOUW VAN HET ALGEMENE CONTROLEPLAN... 3 2. WETTELIJK KADER... 4 2.1 BEGRIPSBEPALING...

Nadere informatie

Controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013

Controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013 RAPPORT Concept Controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013 Afwikkeling GGZ-controles 2013 Auteur: Achmea en Coöperatie VGZ Datum: 20 februari 2015 Versie: 0.1 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING 3 2 SCOPE VAN HET

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 33 980 Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving

Nadere informatie

1.3 CIZ Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit.

1.3 CIZ Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit. Bijlage 12 bij circulaire Care/AWBZ/09/17c REGELING Declaratie AWBZ-zorg Gelet op artikel 37 en artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende

Nadere informatie

Transparantie-eisen aan apotheken

Transparantie-eisen aan apotheken Transparantie-eisen aan apotheken Toelichting bij de verplichte informatieverstrekking door apotheken aan consumenten Juni 2013 2 Inhoud 1. Vooraf 5 2. Transparantie-eisen voor apotheken en zorgverzekeraars

Nadere informatie