Uitbraak van amoebiasis in een Nederlands gezin; tropen onverwacht dichtbij

Transcriptie

1 Casuïstische mededelingen Uitbraak van amoebiasis in een Nederlands gezin; tropen onverwacht dichtbij w.m.edeling, j.j.verweij, c.ij.ponsioen en l.g.visser Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar zijn morfologisch identieke, eencellige, intestinale parasieten waarmee wereldwijd miljoenen mensen zijn geïnfecteerd. Ongeveer 90% van deze infecties wordt veroorzaakt door E. dispar, een niet-invasieve protozoënsoort die als een onschuldige commensaal in de darm van de mens leeft. Uitsluitend E. histolytica, verantwoordelijk voor de overige 10%, heeft de potentie om amoebendysenterie, amoebenleverabces en amoeboom te veroorzaken. Geschat wordt dat jaarlijks wereldwijd personen aan amoebiasis overlijden. 12 Een door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gesteunde groep van experts raadt daarom aan om, in geval van dragerschap van amoebenn, E. histolytica specifiek te identificeren en, indien aanwezig, te behandelen. 3 4 Behandeling van een E. dispar-infectie is niet nodig. Infectie met E. histolytica treedt op bij inname van, door menselijke feces verontreinigd, voedsel of water dat de nvorm van de parasiet bevat. In het terminale ileum en het colon komen uit de n trofozoïeten vrij (figuur 1). Deze trofozoïeten kunnen erytrocyten fagocyteren (hematofage trofozoïeten) en kunnen colitis veroorzaken, met vaak bloederige diarree tot gevolg. In sommige gevallen breken de trofozoïeten door de mucosale barrière heen en kunnen ze via de portale circulatie de lever bereiken en daar ook zonder klachten van bloederige diarree een amoebenleverabces veroorzaken. In het colon vormen de trofozoïeten nieuwe n, die met de feces worden uitgescheiden en zo nieuwe gastheren kunnen infecteren. 1 Uit longitudinaal onderzoek naar het natuurlijke beloop van amoebiasis in endemische gebieden blijkt dat de helft van de E. histolytica-ndragers in de loop van 13 maanden hun infectie klaarde; de kans op ziekte bij een ndrager wordt geschat op 2-10%. 16 In dit artikel beschrijven wij een uitbraak van amoebiasis in een Nederlands gezin. De geïnfecteerde gezinsleden waren nooit in de tropen geweest. Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Infectieziekten, Centrum voor Infectieziekten: mw.w.m.edeling, student; hr.dr.l.g.visser, internist-infectioloog. Afd. Medische Microbiologie en Parasitologie, Centrum voor Infectieziekten: hr.dr.j.j.verweij, researchmedewerker. Ziekenhuis Hilversum, afd. Interne Geneeskunde, Hilversum. Hr.dr.C.IJ.Ponsioen, internist/gastro-enteroloog. Correspondentieadres: hr.dr.l.g.visser (l.g.visser@lumc.nl). samenvatting In een Nederlands gezin werd bij de moeder een amoebenleverabces, bij de vader amoebendysenterie en bij 1 van de 3 kinderen asymptomatisch ndragerschap gediagnosticeerd. De 3 gezinsleden waren nooit in de tropen geweest. Met een DNA-typeringsmethode werd vastgesteld dat alledrie met dezelfde Entamoeba histolytica-stam waren geïnfecteerd. De infectie werd waarschijnlijk in Zuid-Italië opgelopen, waar het gezin geregeld op zomervakantie ging. Door medicamenteuze therapie herstelden de 3 gezinsleden. Bij een patiënt met een leverabces of colitis moet amoebiasis worden overwogen, zelfs wanneer er geen anamnese van een tropencontact is. Ontlastingsmonsters dienen te worden onderzocht op amoebenn en trofozoïeten. Op grond van het morfologische onderzoek kan geen onderscheid worden gemaakt tussen n van E. histolytica en de niet-pathogene Entamoeba dispar. Aanvullend PCR-onderzoek van rechtstreeks uit de ontlasting geïsoleerd parasitair DNA is hiervoor noodzakelijk. Bij patiënten met een symptomatische infectie kunnen vrijwel altijd antistoffen tegen E. histolytica worden aangetoond. De behandeling van een invasieve infectie met E. histolytica met een weefselamoebicide middel dient steeds door een contactamoebicide middel te worden gevolgd om recidieven te voorkomen. Momenteel is op grond van effectiviteit en veiligheid paromomycine het contactamoebicide middel van eerste keus. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een Nederlandse vrouw van 43 jaar, werd in december opgenomen wegens sinds 5 dagen bestaande koorts tot 40 C. Zij had pijn rechts boven in de buik. De pijnklachten verergerden bij bewegen en hoesten. Zij voelde zich grieperig en moe en klaagde over een niet-productieve hoest en braken. Patiënte had een blanco medische voorgeschiedenis en was nooit in de tropen geweest. Wel was zij met haar gezin de voorafgaande 3 zomers in Campanië (Zuid-Italië) op vakantie geweest. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke, pijnlijke, niet-icterische vrouw gezien. Haar lichaamstemperatuur was 39,5 C. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. Er was drukpijn rechts boven in de buik, maar geen hepatomegalie. Het laboratoriumonderzoek toonde het volgende: bezinking: 81 mm na het 1e uur; hemoglobine: 6,7 mmol/l; leukocyten: 14, /l; alkalische fosfatase: 257 U/l (normaal: 120) en glutamyltransferase (γgt): 168 U/l (normaal: 35). De serumactiviteit van aspartaataminotransferase (ASAT) en alanineaminotransferase (ALAT) was niet verhoogd. Het radiologisch onderzoek van de thorax liet geen afwijkingen zien. In de rechter leverkwab werd bij echografisch onderzoek een haardvormige afwijking van 5 cm diameter met grillige interne structuren gezien. Een CT-scan van het abdomen toonde in segment 8 van de lever een abces met een diameter van 6 cm en duidelijke randaankleuring (figuur 2). Het abces werd gepuncteerd en gedraineerd, waarbij bruinrood, troebel vocht werd verkregen. De uitstrijkpreparaten toonden necrotisch gedegenereerd celmateriaal met granulocyten en andere ontstekingscellen. In het grampreparaat werden geen bacteriën gezien. Aanvullende kleuringen voor E. histolytica en Echinococcus granulosus waren negatief. In af Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)

2 colon amoebenabces lever longen hersenen bloedvat amoebendysenterie trofozoïet ontlasting van normale consistentie pre pre figuur 1. Cyclus van Entamoeba histolytica (gebaseerd op een eerdere publicatie): 5 n in besmet voedsel of vocht worden oraal opgenomen. Trofozoïeten komen in de darm vrij; ze leven als kleine minutavormen in het darmlumen van coecum en colon ascendens. Tijdens verdere passage gaan ze in het colon over in n, die weer met de ontlasting worden uitgescheiden. De minutavormen kunnen zich ontwikkelen tot grote, invasieve stadia die de darmwand binnendringen en via het bloed naar eindorganen worden vervoerd waar ze tot amoebenabcesssen kunnen leiden. Amoebendysenterie is het gevolg van de invasie en de ontsteking van de darmwand; daarbij komen ook trofozoïeten in de ontlasting, die op zich niet infectieus zijn. wachting van de kweken en het aanvullend serologisch onderzoek werd patiënte behandeld met metronidazol en cefuroxim via intraveneuze weg. De kweken van het bloed en het leverpunctaat bleven steriel. De uitslag van het serologisch onderzoek op amoeben was echter sterk positief (tabel). In 2 onderzochte fecesmonsters werden geen n of trofozoïeten van E. histolytica aangetroffen. Onderzoek met de polymerasekettingreactie (PCR) op DNA dat uit het leverpunctaat werd geïsoleerd, bleek positief voor E. histolytica (zie de tabel). De diagnose amoebenleverabces werd gesteld en de behandeling met metronidazol werd voorgezet. Het abces werd snel kleiner en de drain werd verwijderd. Patiënte werd een week na haar opname ontslagen uit het ziekenhuis. De behandeling met metronidazol (in totaal gedurende 14 dagen) werd gevolgd door een met diloxanide 500 mg 3 dd gedurende 10 dagen. Bij echografisch vervolgonderzoek van de lever was na 6 maanden nog een kleine restafwijking te zien. Patiënte was inmiddels geheel klachtenvrij. Controlefecesonderzoek naar amoebenn was bij herhaling negatief. Patiënt B, de 46-jarige echtgenoot van patiënt A, had zich in mei van dat jaar in hetzelfde ziekenhuis gemeld met klachten van rectaal bloed- en slijmverlies en diarree sinds 6 dagen. Er was tevens een pijnlijke defecatie. De medische voorgeschiedenis was blanco en patiënt was nooit in de tropen geweest. Patiënt ontkende een soa of anale seksuele contacten te hebben gehad. Inspectie toonde een anale fissuur op 6 uur. Bij sigmoïdoscopie werd in het rectum vanaf cm gezwollen slijmvlies met intramucosale hemorragieën gezien, in ernst toenemend in de richting van de anale ring. Helemaal distaal werden enkele zweertjes gezien. Histologisch onderzoek van de biopten toonde colonslijmvlies met een onregelmatig oppervlak, sterk wisselende hoeveelheden ontstekingsinfiltraat in de lamina propria en licht onregelmatige crypten. Het ontstekingsinfiltraat bevatte veel eosinofielen en plasmacellen. Er werden geen granulomen gevonden. Op grond van dit beeld werd gedacht aan proctitis ten gevolge van een chronisch inflammatoir darmlijden (IBD). Patiënt werd behandeld met prednisonsuppositoria 10 mg per dag. Patiënt hield echter klachten van bloederige diarree tot 12 keer per dag en kreeg nu ook pijn links onder in de buik. Ondanks wijziging van de behandeling in klysma s met mesalazine en later budesonide trad er geen verbetering van de klachten op. Na 4 maanden werd bij sigmoïdoscopie vanaf 30 cm in het colon een discrete, naar distaal toenemende, vlekkerige ontstekingsreactie met hier en daar een kleine erosie gezien. De colonbiopten toonden een onregelmatig oppervlak met partieel verlies van slijmbekercellen en een licht onregelmatig cryptenpatroon. Er was een matig dens ontstekingsinfiltraat met sporadisch een klein cryptenabces. Op grond van Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37) 1831

3 figuur 2. CT-snede ter hoogte van de lever van patiënt A, met een abces met randaankleuring en een diameter van 6 cm in de rechter leverkwab. het endoscopische beeld en de biopten werd opnieuw gedacht aan een IBD. Wegens het uitblijven van verbetering op de ingestelde therapie werd na 2 maanden een coloscopie verricht. In het gehele bereik van colon en rectum werd ontstoken slijmvlies gezien met oppervlakkige ulcera, afgewisseld met normaal slijmvlies. Biopten toonden colonslijmvlies met hobbelig oppervlak, onregelmatige crypten, focaal verlies van slijmbekercellen en in wisselende mate toegenomen infiltraat in de lamina propria. Het infiltraat, dat zich voortzette in de submucosa, bevatte veel eosinofielen en er was basale plasmocytose. Er werden kleine cryptenabcessen gevonden, maar geen granulomen. De biopten met chronische actieve ontsteking steunden de diagnose IBD, waarbij vooral gedacht werd aan de ziekte van Crohn. Patiënt startte met prednison 30 mg per os. Na een tijdelijke verbetering kreeg hij een maand later, na afbouwen van de prednisonbehandeling, weer meer buikpijn en bloederige diarree. De dosering prednison werd opnieuw verhoogd tot 20 mg. Inmiddels werd zijn echtgenote, patiënt A, opgenomen met een amoebenleverabces. Daarom werd ook bij hem aanvullend onderzoek naar amoebiasis verricht. In de feces werden n en trofozoïeten van E. histolytica/e. dispar gezien. Met PCRonderzoek van de ontlasting werden deze amoeben geïdentificeerd als E. histolytica. De uitslag van het serologisch onderzoek op amoeben was sterk positief (zie de tabel). Echografisch onderzoek van de lever toonde wat steatose, maar geen aanwijzingen voor een abces. De diagnose amoebendysenterie werd gesteld en patiënt werd behandeld met metronidazol 500 mg 4 dd voor 7 dagen, gevolgd door diloxanide 500 mg 3 dd voor 10 dagen. De prednison werd in 4 weken afgebouwd. Een maand later was hij volledig klachtenvrij. Bij een controlesigmoïdoscopie na weer een maand werden enkel wat ontstekingsresten gevonden. In de feces werden geen amoebenn of trofozoïeten meer gezien. epicrise Het was onduidelijk hoe patiënt A en B geïnfecteerd werden met E. histolytica, aangezien zij nooit buiten Europa waren geweest. Zij hadden 3 kinderen, 1 dochter van 21 en 2 zonen van respectievelijk 18 en 15 jaar. De dochter was de enige in het gezin die in de tropen was geweest. In de zomer van het jaar waarin haar moeder het ziekenhuis bezocht, reisde zij naar India en werd aldaar behandeld voor een vermeende amoebendysenterie met kruidenballen ( herbal balls ). Om die reden werden na de opname van patiënt A alle contacten binnen het huishouden onderzocht op infectie met E. histolytica. Feces werd microscopisch onderzocht op de aanwezigheid van amoebenn en met de PCR op de aanwezigheid van DNA van E. histolytica en/of E. dispar. Bloedmonsters van de 3 kinderen werden afgenomen voor serologisch onderzoek naar E. histolytica-antistoffen met ELISA. De dochter en de oudste zoon waren klachtenvrij. De uitslagen van microscopie- en PCRonderzoek van de ontlasting en serologisch onderzoek van beiden waren negatief (zie de tabel). De jongste zoon had vage buikklachten, bestaande uit wat rommelingen en krampen. In de feces werden n van E. histolytica/e. dispar en van Giardia lamblia gevonden. Het PCR-onderzoek van de ontlasting leverde bij herhaling een positief resultaat voor E. histolytica op. In het serum werden antistoffen tegen E. histolytica aangetoond (zie de tabel). Bij de 3 gezinsleden gaven de DNA-isolaten identieke PCR-producten voor 2 transfer-rna(trna)-genen van E. histolytica, wijzend op infectie met eenzelfde E. histolytica-stam. 7 Klinische en parasitologische kenmerken bij presentatie van verschillende familieleden in een uitbraak van amoebiasis familielid ziektebeeld antistof- fecesonderzoek titer n/- PCR op trofozoïeten Entamoeba histolytica vader dysenterie 1: moeder amoebenleverabces 1:1280 * dochter geen infectie 1:40 zoon geen infectie 1:40 zoon ndrager 1: *De PCR op leveraspiraat was positief voor E. hystolytica. Tevens had hij een Giardia lamblia-infectie Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)

4 beschouwing De ziektegeschiedenis van patiënt B, de vader in het gezin, demonstreerde de problemen bij een geïsoleerde casus van darmamoebiasis in een niet-endemisch gebied. Meestal is, zoals bij veel exotische ziekten, de vermelding van een verblijf in de tropen bij een zorgvuldige reisanamnese de sleutel tot de diagnose. Echter, patiënt B, die zich al in mei van dat jaar met klachten meldde, was nog nooit in de tropen geweest, waardoor de diagnose amoebendysenterie niet werd overwogen. Pas toen bij zijn vrouw in december een amoebenleverabces werd gediagnosticeerd, kon de juiste diagnose worden gesteld. Zij was overigens evenmin ooit in de tropen geweest. De diagnose amoebiasis dient dus bij klinische aanwijzingen ook zonder tropenverleden van patiënt of diens gezinsleden overwogen te worden. Bovendien blijkt uit de ziektegeschiedenis van patiënt B duidelijk dat een amoebendysenterie onbehandeld het klinische, endoscopische en histopathologische beeld van een inflammatoire darmziekte kan nabootsen. Behandeling met glucocorticosteroïden vergroot overigens de kans op een fulminante colitis met perforatie. 8 Op het eerste gezicht lijkt er verspreiding te zijn opgetreden van E. histolytica tussen de gezinsleden. Transmissie van E. histolytica is immers ook onder westerse hygiënische omstandigheden mogelijk. 9 Eerder beschreven sommigen van ons een uitbraak van amoebiasis in een Nederlands gezin, waarbij een patiënte met persisterend ndragerschap na een reis naar India tien jaar eerder, de infectiebron was. 10 Het verdient daarom aanbeveling om in geval van een E. histolyticainfectie ook de gezinsleden en andere nauwe contacten van de patiënt te onderzoeken op ndragerschap. Analyse van 2 trna-loci van het geïsoleerde DNA wees inderdaad op een gemeenschappelijke infectiebron. Het was echter niet mogelijk te bepalen of er verspreiding van E. histolytica tussen de gezinsleden was opgetreden of dat de gezinsleden gelijktijdig besmet werden, bijvoorbeeld door het eten van besmet voedsel. De enige persoon met een tropencontact, de dochter, was de bron zeker niet, want de klachten van patiënt B waren maanden vóór de reis al aanwezig. Amoebiasis komt in Nederland niet endemisch voor. De vraag of amoebiasis endemisch voorkomt in Zuid- Italië is niet eenvoudig te beantwoorden. Er zijn verschillende publicaties van zogenaamde autochtone amoebiasis Maar het blijft onduidelijk hoe zorgvuldig in deze onderzoeken de anamnese wat betreft het achterhalen van tropencontacten is geweest. Diagnostiek. Het overgrote deel van de laboratoriumdiagnosen amoebiasis is gebaseerd op het vinden van E. histolytica-/e. dispar-n in de ontlasting. Tenminste 90% van de personen die n uitscheiden, is drager van de niet-invasieve soort, E. dispar. Cysten en kleine trofozoïeten van E. dispar zijn, op basis van het microscopisch onderzoek, niet te onderscheiden van die van E. histolytica. Indien personen die E. histolytica-/- E. dispar-n uitscheiden zonder aarzeling als amoebenpatiënten worden beschouwd, dan wordt de thans gebruikelijke behandeling van nuitscheiders met contactamoebicide middelen bij 9 van de 10 patiënten onnodig gegeven. Een patiënt met een E. dispar-infectie behoeft immers geen behandeling. Anderzijds is het mogelijk dat behandeling van E. histolytica-ndragerschap met een contactamoebicide middel makkelijker faalt omdat dieper in het darmweefsel gelegen parasieten onvoldoende door het middel worden bereikt. Daarom is laboratoriumonderzoek waarmee men E. dispar- en E. histolytica-infecties van elkaar kan onderscheiden op zijn plaats. Met PCR-onderzoek van direct uit ongefixeerde of ingevroren ontlasting geïsoleerd DNA kan specifiek DNA van E. dispar en E. histolytica worden opgespoord. 4 In Leiden wordt momenteel een zogenaamde real-time - PCR toegepast die gevoelig, specifiek en reproduceerbaar is. 13 Recent werden ook immunologische methoden beschreven voor de detectie van E. dispar- en E. histolytica-antigenen in de ontlasting Uit ons nog niet gepubliceerd onderzoek van door Nederlandse laboratoria ingestuurde patiëntenmaterialen blijkt dat, in vergelijking met het PCR-onderzoek, de sensitiviteit van deze antigeendetectiemethoden niet hoger is dan 70%. Belangrijk is te vermelden dat in de niet-endemische situatie bij de meeste patiënten met E. histolytica-nuitscheiding en bij vrijwel alle patiënten met amoebendysenterie antistoffen tegen E. histolytica in het serum kunnen worden aangetoond Na effectieve behandeling behoren de serologische uitslagen binnen 12 maanden negatief te worden. Therapie. De behandeling van invasieve infecties met E. histolytica, dat wil zeggen die met dysenterie of een leverabces, bestaat uit een weefselamoebicide middel (metronidazol of tinidazol) en dient altijd gevolgd te worden door een contactamoebicide middel (diloxanide, paromomycine of clioquinol) om recidieven te voorkomen. 18 Diloxanide werd in 2001 om commerciële redenen uit de handel genomen. Op dit moment is paromomycine het enige werkzame en veilige middel met contactamoebicide eigenschappen dat in Nederland beschikbaar is; de dosering bedraagt 500 mg 3 dd gedurende 7-10 dagen. Paromomycine is een aminoglycoside dat niet alleen antibacteriële activiteit heeft, maar ook werkzaam is tegen E. histolytica, G. lamblia en Dient amoeba fragilis. Paromomycine wordt nauwelijks vanuit de darm opgenomen na orale toediening. Alleen bij patiënten met nierinsufficïentie is terughoudendheid geboden wegens de waarneming dat bij langdurige orale toediening van neomycine gehoorschade kan optreden. 21 Bij orale toepassing van neomycine zijn gevallen van Clostridium difficile-colitis beschreven; deze aandoening is ook mogelijk na toepassing van paromomycine. Paromomycine is in Nederland niet geregistreerd en wordt op artsenverklaring afgeleverd. Clioquinol wordt ook als contactamoebicide middel toegepast; echter, de werkzaamheid ervan is niet bewezen en er bestaat een kleine kans op ernstige bijwerkingen, namelijk subacute myelooptische neuropathie, vooral bij chronische overdose- Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37) 1833

5 ring Op basis van werkzaamheid, veiligheid en beschikbaarheid is paromomycine het middel van eerste keuze. conclusie Nu de grenzen in de wereld vervagen, zijn de tropen soms onverwacht dichtbij. Ook bij een patiënt zonder duidelijk tropencontact dient amoebiasis bij onverklaarde bloederige diarree of leverabces te worden overwogen. Alhoewel dit zelden gebeurt, kan E. histolytica leiden tot secundaire infecties in westerse hygiënische omstandigheden. Om die reden verdient het aanbeveling om nauwe contacten van een patiënt op E. histolyticandragerschap te onderzoeken. Bij personen uit gebieden waar E. histolytica niet endemisch voorkomt, kan serologisch onderzoek op amoeben worden toegepast om onderscheid te maken tussen E. dispar- en E. histolytica-infecties. De gouden standaard blijft het PCRonderzoek van de ontlasting. Een behandeling met een weefselamoebicide middel dient steeds door een met een contactamoebicide middel te worden gevolgd. Op basis van aangetoonde werkzaamheid, veiligheid en beschikbaarheid is paromomycine het contactamoebicide middel van eerste keus. Dr.C.G.Clark, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londen, VK, verrichtte de genotypering van de E. histolyticaisolaten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: D.Laeijendecker heeft de verschillende diagnostische onderzoeken uitgevoerd met subsidie voor het doelmatigheidsproject Onderscheid tussen Entamoeba histolytica en E. dispar, diagnostische aspecten en klinische relevantie. abstract Outbreak of amoebiasis in a Dutch family; tropics unexpectedly nearby. An amoebic liver abscess, amoebic dysentery and asymptomatic cyst passage were diagnosed in a father, a mother and one of their three children, respectively. One of the other children had been in the tropics, but only after the father s symptoms had begun. All three family members were infected with the same strain of Entamoeba histolytica as determined by polymerase chain reaction(pcr)-based DNA typing. The source of infection was most probably in Southern Italy where the family regularly spent their summer holidays. All three infected patients recovered after drug treatment. In a patient with a liver abscess or colitis, amoebiasis should be considered even in the absence of a history of a stay in the tropics. Stool samples should be examined for amoebic cysts and trophozoites. PCR analysis of parasite DNA extracted directly from stool samples makes differentiation between the morphologically identical cysts of E. histolytica and the non-pathogenic Entamoeba dispar possible. In addition, serum antibodies to E. histolytica are almost always present in symptomatic patients. Invasive infections with E. histolytica require treatment with a tissue amoebicidal drug, followed by a contact amoebicide to prevent recurrence. Currently, paromomycin is considered to be the first-line luminal amoebicide because of its efficacy and safety. literatuur 1 Stanley jr SL. Amoebiasis. Lancet 2003;361: Petri jr WA, Singh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis 1999;29: WHO/PAHO/UNESCO report. A consultation with experts on amoebiasis. Mexico City, Mexico January Epidemiol Bull 1997;18: Gonzáles-Ruiz A, Wright SG. Disparate amoebae. Lancet 1998;351: Polderman AM, Rijpstra AC. Medische parasitologie. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Blessmann J, Ali IKM, Nu PA, Dinh BT, Viet TQ, Van AL, et al. Longitudinal study of intestinal Entamoeba histolytica infections in asymptomatic adult carriers. J Clin Microbiol 2003;41: Zaki M, Reddy SG, Jackson TF, Ravdin JI, Clark CG. Genotyping of Entamoeba species in South Africa: diversity, stability, and transmission patterns within families. J Infect Dis 2003;187: Stuiver PC, Goud TJLM. Corticosteroids and liver amoebiasis. Br Med J 1978;2(6134): Gatti S, Cevini C, Bruno A, Novati S, Scaglia M. Transmission of Entamoeba histolytica within a family complex. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995;89: Vreden SG, Visser LG, Verweij JJ, Blotkamp J, Stuiver PC, Aguirre A, et al. Outbreak of amebiasis in a family in the Netherlands. Clin Infect Dis 2000;31: Salzano A, Rossi E, Carbone M, Mondillo F, de Rosa A, Tuccillo M, et al. Suburban amebiasis: the diagnostic aspects via computed tomography and echography and the percutaneous treatment of amebic liver abscesses. Radiol Med (Torino) 2000;99: Gatti S, Cevini C, Marchi L, Novati S, Scaglia M. Entamoeba histolytica autochthonous isolates from mentally retarded Italian patients. Parasitol Res 1995;81: Verweij JJ, Oostvogel F, Brienen EA, Nang-Beifubah A, Ziem J, Polderman AM. Prevalence of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in northern Ghana. Trop Med Int Health 2003;8: Haque R, Mollah NU, Ali IK, Alam K, Eubanks A, Lyerly D, et al. Diagnosis of amebic liver abscess and intestinal infection with the TechLab Entamoeba histolytica II antigen detection and antibody tests. J Clin Microbiol 2000;38: Pillai DR, Keystone JS, Sheppard DC, MacLean JD, MacPherson DW, Kain KC. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar: epidemiology and comparison of diagnostic methods in a setting of nonendemicity. Clin Infect Dis 1999;29: Verweij JJ, Lieshout L van, Blotkamp C, Brienen EA, Duivenvoorden S van, Esbroeck M van, et al. Differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar using PCR-SHELA and comparison of antibody response. Arch Med Res 2000;31(4 Suppl):S Verweij JJ. Molecular tools in the diagnosis of intestinal parasitic infection [proefschrift]. Leiden: Universiteit Leiden; Irusen EM, Jackson TF, Simjee AE. Asymptomatic intestinal colonization by pathogenic Entamoeba histolytica in amebic liver abscess: prevalence, response to therapy, and pathogenic potential. Clin Infect Dis 1992;14: Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther 2002;44: Blessmann J, Tannich E. Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N Engl J Med 2002;347: Kucers A, editor. The use of antibiotics: a clinical review of antibacterial, antifungal, and antiviral drugs. 5th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; Clifford Rose F, Gawel M. Clioquinol neurotoxicity: an overview. Acta Neurol Scand Suppl 1984;100: Marsden PD, Knight R. Halogenated oxyquinoline derivatives. Lancet 1971;1(7704):854. Aanvaard op 28 april Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)