Hoe komen richtlijnen tot stand? Mattie Lenzen CarVasZ 2014

Transcriptie

1 Hoe komen richtlijnen tot stand? Mattie Lenzen CarVasZ 2014

2 Rationale van richtlijnen Waarom ontwikkeling we Richtlijnen? Internationale zorg over: Onverklaarbare variatie in klinische praktijk Stijgende kosten van de gezondheidszorg Exponentiële groei van informatie Doel van Richtlijnen: Het faciliteren van een consistente, effectieve en efficiënte klinische praktijk en verbetering van gezondheidsuitkomsten voor patiënten

3 Kennis bijhouden een hele uitdaging Medical Articles per Year Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

4 Wat maakt richtlijnen betrouwbaar Diversiteit van betrokken experts / specialisten Identificatie van mogelijke belangenverstrengeling Duidelijke beschrijving van gebruikte methodologie Systematisch beoordelen van adviezen (studies) Geven van eenduidige adviezen Classificeren (- / ++) van bewijsvoering en aanbeveling Tweede beoordeling door experts, niet betrokken bij de totstandkoming Up-to-date houden van richtlijnen Openheid over evt. financiële steun (niet van industrie)

5 Wat maakt richtlijnen Evidence Based? Bewijsvoering- aanbeveling: transparante link Expliciete inclusiecriteria Uitgebreide zoekstrategie Eenduidige beoordeling van kwaliteit van studies Gebruik maken van meta-analysis Aanbevelingen op kwaliteit waarderen Schünemann J, et al. Chest. 2004;126 Suppl 3:688S-696S.

6 Waarom ESC richtlijnen? Beschikbaarheid van internationale experts Administratieve en logistieke ondersteuning vanuit het European Heart House Mogelijkheid om een breed scala aan onderwerpen te behandelen Pan-Europese acceptatie Uniformering maakt het mogelijk om de impact van richtlijnen op patiëntuitkomsten bij ESC member countries te evalueren Wereldwijd bereik

7 ESC richtlijnen Pulmonary hypertension Syncope Infective endocarditis GUCH Revascularization PAD Pregnancy Non-STEMI ACS Dyslipidaemia Prevention Heart failure STEMI Atrial fibrillation Valvular heart disease MI definition Systemic hypertension Pacing Stable angina Diabetes and the heart

8 ESC richtlijnen Pulmonary hypertension Heart failure Syncope STEMI Infective endocarditis In ontwikkeling (2014): Atrial fibrillattion GUCH Valvular heart disease Non-cardiac Surgery Revascularization Myocardial Revascularisation MI definition PAD Hypertrophic Cardiomyopathy Systemic hypertension Aortic Disease Pregnancy Acute Pulmonary Embolism Pacing Non-STEMI ACS Stable angina Dyslipidaemia Diabetes and the heart Prevention

9 Ontwikkelen van een richtlijn: Richtlijnontwikkeling moet voldoen aan: Validiteit: het juist interpreteren van wetenschappelijke kennis Reproduceerbaarheid: andere experts moeten tot eenzelfde conclusie komen bij beoordeling bewijsvoering Representativiteit: alle relevante disciplines leveren een bijdrage Toepasbaarheid: doelgroep wordt duidelijk omschreven Helderheid: door gebruik van duidelijke en nauwkeurige definities

10 Richtlijn ontwikkeling (ESC) - tijdlijn Richtlijn ontwikkeling - tijdsinvestering: Team formeren 3 months Schrijven van de richtlijn months 2 jr Publicatie 2-3 months

11 Richtlijn ontwikkeling (ESC) Committee for Practice Guidelines (CPG): Opgericht in (1994) tbv richtlijnontwikkeling Verantwoordelijk voor selectie van onderwerpen Verantwoordelijk voor coordinatie en administratieve supervisie van de Task Forces (TF) European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

12 Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont. CPG and Task Force (TF): De CPG beslist welke richtlijn te ontwikkelen, incl. titel. Benoeming door CPG van een TF en voorzitter(s). Doet voorstel voor leden TF aan voorzitter(s). Goedkeuring (CPG) van definitieve lijst van TF leden. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

13 Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont. Task Force: Ontwikkeling richtlijn document d.m.v bijeenkomsten, s, teleconferenties, web-boards, etc. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2012) Number of words Number of figures /tables Chapter Sub-Chapter Level 2 Sub-Chapter Level 3 Chapter Coordinators Authors Ph. G. Steg A - Preamble (including methods and levels of evidence) S. James B - introduction B.1 - Epidemiology (short) P. Widimsky P. Gianuzzi Ph. G. Steg S. James D. Atar B.2 - Definition of MI C - Prehospital and early hosp care (+ adjunctive antithrombotics) A. Gerschlick C.1 - Logistics of early pre hospital and hospital care D. Zahger A. van't Hof F. Fernandez Aviles C.2 - Reperfusion Therapy A. Kastrati A. Gerschlick C.2.1 Primary PCI P. Widimsky C. di Mario F. Fernandez Aviles C.2.2 Lysis and subsequent interventions S. Halvorsen K. Huber C.3 - No reperfusion Ph. G. Steg A. van't Hof C.4 - Subsequent revasc decisions and MVD M. Borger F. Fernandez Aviles C.5 - Special scenarios C.5.1 Cardiac arrest (pre and in hosp) C. Blomstrom Lundqvist M. Lenzen C Shock at presentation F. Fernandez Aviles A. Gershlick M. Borger C Atypical presentations A. van't Hof P. Widimsky C Right ventricular infarction K. Dickstein? D - Routine therapies in hospital and at discharge D.1 - CCU logistics, monitoring, LOS M. Lenzen D. Zahger K. Dickstein Number of refs

14 Richtlijnen: classificatie en bewijvoering Classificatie: Klasse I Bewijs/algemene opinie dat behandeling/procedure zinvol is Klasse II Tegenstrijdig bewijs/verschil van mening over de effectiviteit IIa Evidentie/opinie ten gunste van de behandeling IIb Nut en zinvolheid van de therapie is minder duidelijk Klasse III Bewijs/algemene opinie dat behandeling/procedure geen effect heeft of zelfs schadelijk kan zijn

15 Richtlijnen: classificatie en bewijvoering Mate van bewijsvoering: Gegevens afkomstig uit meerdere gerandomiseerde onderzoeken of meta-analyse Gegevens van een enkel gerandomiseerd onderzoek of van niet-gerandomiseerde onderzoeken Opinie op basis van consensus of gegevens van kleine onderzoeken

16 Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont. CPG, TF and document reviewers: Concept versie (via CPG) naar reviewers. Commentaar van reviewers naar voorzitters TF. Commentaar van reviewers wordt verwerkt in document, waarna beoordeling door reviewers (evt nieuwe ronde ). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

17 Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont. Goedkeuring door reviewers. Goedkeuring van de richtlijn door de CPG. Richtlijn gaat naar Editor in Chief van EHJ. Richtlijn gaat voor ratificatie naar alle (bij ESC) aangesloten verenigingen van cardiologie (in NL de NVVC). implementatie

18 Beschikbaar stellen van Richtlijnen (ESC)

19 Richtlijnen - uitdagingen Overlap tussen verschillende richtlijnen (eenduidig advies): Bijv: AP HF Hypertensie VHD AF Misinterpretatie Niet aansluiten bij klinische praktijk Verschillen in (financiering) gezondheidszorg tussen verschillende landen Juridische implicaties

20 Richtlijnen versus voorschriften Richtlijn normatieve handelingsinstructie Voorschrift dwingende norm die men moet / kan hanteren die men moet naleven maar die niet dwingend is die dwingend is afwijking is toegestaan afwijking is overtreding maar moet kunnen worden verantwoord sanctie is mogelijk

21 Tricoci, JAMA, february 25, 2009, vol 301, p831

22 Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines Systematische inventarisatie van 53 AHA richtlijnen Op dat moment 17 actieve richtlijnen Van eerste versie tot update: ongeveer 5 jaar Aantal aanbevelingen: sterke toename tot meer dan 2700 Vooral toename klasse II aanbelevingen (41%) Syndroom georienteerde richtlijnen: 20% klasse A Meest aanbevelingen: klasse C Grote tekortkoming in het genereren van relevante data / gegevens nodig voor dagelijkse klinische besluitvorming Tricoci, JAMA, February 25, 2009 vol 301, p 831

23 Richtlijnen: Conclusies / Aanbevelingen Inmiddels complete beschrijving van de belangrijkste klinische syndromen in de huidige richtlijnen Aanbevelingen t.a.v. veel voorkomende klinische syndromen zijn goed bruikbaar in praktijk Vooral eerste richtlijnen vaak incompleet Sterke afhankelijkheid samenstelling werkgroep, specifiek bij de procedure georiënteerde richtlijnen Teveel aanbevelingen gebaseerd op te weinig bewijsvoering Kortere richtlijnen, meer focus op de aanbevelingen die berusten op goede bewijsvoering (klasse A) Het blijft nodig om de achtergronden van de bewijsvoering (kritisch) te bezien

24 Richtlijn: Coronary Revascularization Aanbevelingen (2010 ESC guidelines): - 55 pagina s referenties Gebrek aan bewijsvoering Level A Level B Level C Class I Class IIa Class IIb Class III

25 Richtlijn: Congenital Heart disease Aanbevelingen (2008 AHA guidelines): - 57 pagina s referenties Gebrek aan bewijsvoering Level A Level B Level C Class I Class IIa Class IIb Class III

26 Richtlijnen (HF): hiaten - Vrouwen, ouderen - Cachexie - BNP bij HF-PEF - LVAD (patiënt selectie) - Specifieke behandeling bij comorbiditeit - Ultrafiltratie bij ahf - Compliance - Remote monitoring - Zout beperking - Ritmestoornissen - Behandeling (medicatie) bij EF 45-50%

27 Richtlijnen zijn niet nodig voor elke ziekte, maar wel voor ziekten die een aanzienlijke variabiliteit in de praktijk laten zien en waarvoor -op basis van wetenschappelijke bewijsvoeringaanbevelingen beschikbaar zijn Naar: T.M. Shaneyfelt, R.M. Centor (JAMA 2009)