Voorschrijven van labo-onderzoek: onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op

Transcriptie

1 Jan Robrechts, Luc Seuntjens, Els Vandemoortele, Bea Vermeyen Voorschrijven van labo-onderzoek: onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op Handleiding voor de moderator Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 3 Antwerpen 2006 Domus Medica vzw Afdeling Kwaliteitsbevordering

2 BELANGRIJK! Het is niet de bedoeling dat dit programma schools wordt gevolgd. Het is wel de bedoeling dat de deelnemers een idee krijgen hoe ze aan kwaliteitsbevordering in hun praktijk kunnen doen. Peer-review onder collega s is hiertoe een ideale basis. Veel succes!! Dit document wordt beschreven als: Robrechts J, Seuntjens L, Vandemoortele E, Vermeyen B. Voorschrijven van laboonderzoek: onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op. Antwerpen: Domus Medica, 2006 (Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 3). Deze handleiding dateert van 1999, en werd herzien in augustus 2002, en augustus

3 INHOUD 1. DOEL OVERZICHT VAN HET TE VOLGEN TRAJECT TAKEN VAN DE MODERATOR...5 A. Voorbereiding van de LOK-vergadering...5 B. Het programma zelf Voorbereiding LOK-vergadering 1 Stap LOK-vergadering 1 Stap Voorbereiding LOK-vergadering 2 Stap Programma LOK-vergadering Voorstelling van expert en toelichting bij het programma Bespreking: Wat doen we in de eigen praktijk Stap Opstellen lokale consensus Stap Afspraken en follow-up Stap 5 en stap Evaluatie OVERZICHT VAN DE DIA S OVERZICHT VAN DE BIJLAGEN LITERATUUR...11 Bijlage Bijlage 2a...14 Bijlage 2b

4 1. DOEL Het doel van dit LOK-programma is in de eerste plaats kwaliteitsbevordering binnen de huisartsgeneeskunde, en wel d.m.v. het opzetten van een kwaliteitscirkel die als het ware telkens doorlopen wordt: stap 1. In de eerste stap zullen we een kwaliteitsprobleem selecteren. stap 2. Daarna wordt gekeken naar hoe we het momenteel doen in de praktijk; stap 3. Dit zullen we dan toetsen aan de bestaande richtlijnen, waarbij we zullen nagaan of de aanpak volgens deze doelen wordt verleend, rekening houdende met de haalbaarheid van deze richtlijnen in de dagelijkse praktijk. stap 4. We zoeken naar een ( lokale ) consensus over de best haalbare kaart; stap 5. De consensus wordt bekrachtigd en in praktijk gebracht. stap 6. Evaluatie en follow-up van de consensus, met nieuwe registratie. De consensus wordt als nodig bijgewerkt. Dit alles zal binnen dit pakket toegepast worden op door de LOK-deelnemers aangebrachte kwaliteitsproblemen rond het labo-voorschrift. Het opstellen van een lokale consensus rond aspecten van ons medisch handelen is een goede manier om een kwaliteitsprobleem in een LOK aan te pakken. Het is tevens een oefening in intercollegiaal overleg, het accentueert de eigenheid van het huisartsenwerk en het maakt de communicatie naar specialisten beter. Het bewustworden van de situaties waarin kan afgeweken worden van de algemene aanbeveling en de motivatie hiervoor zijn kernpunten in de discussie. 2. OVERZICHT VAN HET TE VOLGEN TRAJECT Stap 1: Vóór vergadering 1: Deze vergadering heeft een ander onderwerp, maar het laatste kwartier wordt voorbehouden aan deze eerste stap. Vraag aan de deelnemers (in uw uitnodiging) om vóór deze vergadering na te denken over specifieke problemen bij het aanvragen van labo-onderzoek LOK-vergadering 1: Tijdens laatste kwartier: Inventaris van de labo-kwaliteitsproblemen. Hieruit selectie van één probleem. Stap 2: Stap 3: Stap 4: Vóór vergadering 2: LOK-deelnemers noteren tegen volgende vergadering wat zij in eigen praktijk doen m.b.t. het gekozen kwaliteitsprobleem, door middel van het meebrengen van een concrete casus. LOK-vergadering 2: Bespreken van de casuïstiek en toetsen aan de bestaande richtlijnen. LOK-vergadering 2: Opstellen praktische en haalbare consensus. Stap 5: Na vergadering 2: Toepassen consensus in de dagelijkse praktijk. Stap 6: Na vergadering 2: Nieuwe registratie; aanpassen consensus. 4

5 3. TAKEN VAN DE MODERATOR A. Voorbereiding van de LOK-vergadering Van de moderator wordt verwacht dat hij het programma leidt. Hij bewaakt de timing en het verloop van de discussies. Daarom is het aangewezen dat moderator- en expertfunctie door twee verschillende collegae uitgevoerd worden. De moderator neemt contact op met een klinisch bioloog die als expert wil optreden. Het is belangrijk om samen met de expert het programma vooraf door te nemen. Het programma bestaat, zoals in punt 2 geschetst, uit twee delen: LOK-vergadering 1: inventaris en selectie van één probleem (15-20 min.) LOK-vergadering 2: probleembespreking en opstellen consensus (2 uur) In uw uitnodiging voor de eerste vergadering (die dus een ander onderwerp heeft), vraagt u aan uw LOK-deelnemers om al eens na te denken over specifieke problemen bij het aanvragen van labo-onderzoek. Indien 2 vergaderingen, zoals in punt 2 geschetst, niet haalbaar zijn, kan u vergadering 1 weglaten, en slechts één vergadering organiseren (dus startende vanaf stap 2). Er dient dan wel op voorhand een goed omschreven kwaliteitsprobleem te worden bepaald. (Regels voor de bepaling van een goed kwaliteitsprobleem, zie onder uitleg dia 6). Hou er dan ook rekening mee dat de LOK-deelnemers één casus moeten meebrengen over dit onderwerp. In de literatuur vindt u een paar voorbeelden van Aanbevelingen waaraan de casuïstiek kan getoetst worden. De moderator dient ervoor te zorgen dat aanbevelingen betreffende het gekozen kwaliteitsprobleem aanwezig zijn op vergadering 2. Praktische aspecten Het programma is geschikt voor een groep van max. 20 deelnemers. De duur van het programma is ongeveer 2 uren. Naarmate de groep groter wordt, duurt het programma langer. Kies een ruimte die voldoende groot is. Het programma voorziet immers dat er in kleinere groepjes van 3 à 4 collegae wordt gewerkt. Zorg voor een beamer voor de powerpointpresentatie in bijlage. Een flip-over of een bord is noodzakelijk voor het noteren van de resultaten. Voorzie blanco papier zodat uw deelnemers een en ander kunnen noteren. Voorzie voor LOK-vergadering 1 tevens post-its waarop uw deelnemers de antwoorden kunnen noteren van de rondvraag. Zorg in LOK-vergadering 2 voor Aanbevelingen betreffende het gekozen kwaliteitsprobleem. Vóór LOK-vergadering 1: Vraag in uw uitnodiging aan uw LOK-deelnemers om na te denken over een labo-kwaliteitsprobleem. Vóór LOK-vergadering 2: Stuur/mail vooraf een uitnodiging aan alle deelnemers. Omdat wij dit programma goed willen afstemmen op de gebruikers, is het noodzakelijk dat zowel moderator als deelnemers het evaluatieformulier invullen. Deze formulieren vindt u in bijlage 2a en bijlage 2b. Kopieer bijlage 2b naargelang het aantal deelnemers dat u verwacht. 5

6 B. Het programma zelf LOK-vergadering 1: Inventaris en selectie van kwaliteitsproblemen 1.1. Voorbereiding LOK-vergadering 1 Stap 1 Deze vergadering heeft meer dan waarschijnlijk een totaal ander thema. Toch is belangrijk de 15 à 20 laatste minuten in deze vergadering te voorzien om a. het doel van volgende LOK-vergadering uit te leggen. b. en daarbij een kwaliteitsprobleem te selecteren waarrond dan in de tweede LOKvergadering zal worden gewerkt. Hiervoor dient u een 3 à 4 weken voorafgaand aan deze eerste LOK-vergadering aan uw LOK-deelnemers te vragen om na te denken over een labo-kwaliteitsprobleem. U kan dit als volgt in de uitnodiging van LOK-vergadering 1 zetten: Tevens gaan we in het laatste kwartier van deze vergadering nadenken over een topic voor de volgende LOK-vergadering op <datum>. Als enige voorbereiding hiertoe vragen we u reeds na te denken over de volgende vraag: Als ik kijk naar mijn labo-aanvragen en de samenwerking met het labo, zie ik dan knelpunten? 1.2. LOK-vergadering 1 Stap 1 U installeert voor de vergadering laptop en beamer. U geeft aan iedere LOK-deelnemer 3 post-it-blaadjes voor het begin van deze sessie. In de korte tijd van 15 à 20 minuten die u hiervoor heeft, legt u aan de hand van dia s 1 t.e.m. 8 het programma uit. Dia 3: U legt de ganse opzet van het programma uit (zie ook onder 1. DOEL). In dit kort stukje vergadering zullen we ons enkel met stap 1 bezighouden. Dia 4: Deze toont de algemene opzet van het programma, aan de hand van de kwaliteitscirkel, welke in se doorlopen wordt als het ganse programma kan doorlopen worden. De essentie van kwaliteitsbevordering is gelegen in het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van de patiëntenzorg, waarbij als het ware telkens een cyclus wordt doorlopen: 1 - men begint met het selecteren van een geschikt probleem - men stelt vervolgens richtlijnen of doelen voor goede zorg op (bvb. met behulp van een standaard of een consensus, door werkafspraken te maken, ) - men gaat na of de zorg volgens deze doelen wordt verleend, door gegevens te verzamelen die zullen worden geanalyseerd en vergeleken met de richtlijnen - indien de doelen of richtlijnen niet worden bereikt, plant men verbeteringen (voorbeeld: men komt tot een lokale consensus) en voert die door. Men gaat tevens na welke knelpunten er mogelijk bestaan bij het realiseren van de verbetering. - tenslotte gaat men op grond van nieuwe gegevensverzameling nakijken of de beoogde veranderingen werkelijk tot stand zijn gebracht; men kan eventueel nieuwe acties ondernemen om de doelen bij te stellen. 1 Cursus Kwaliteitsmanagement voor Huisartsen, WVVH

7 Dia 5: Inventariseren van kwaliteitsproblemen Vraag de deelnemers om na te denken vanuit hun concrete praktijksituatie en te noteren waar zij een probleem ervaren met betrekking tot de aanvraag van labo-onderzoek. Start met de brede vraag: Als ik kijk naar mijn labo-aanvragen en de samenwerking met het labo, zie ik dan knelpunten? Geef hierbij zelf een paar voorbeelden zoals vermeld op de dia; deze voorbeelden dienen als eye-opener. Ze moeten tevens helpen vermijden dat men vooral strikt klinische problemen opsomt. Voorbeelden van kwaliteitsproblemen bij labo-onderzoek: Welke testen bij schildklierlijden? Onoverzichtelijkheid van het labo-aanvraagformulier Welke testen sluiten best een reumatische aandoening uit? Wat is effect van de temperatuur tijdens het transport van de labo-tubes? Wat is de kostprijs van een aantal testen voor de patiënt? Iedere LOK-deelnemer noteert individueel 3 problemen. Geef hiervoor 5 minuten bedenktijd. Per post-it wordt 1 probleem genoteerd. Start dan met de inventaris van de problemen. U deelt het schrijfbord in 3 kolommen in, om de problemen ineens logisch te kunnen indelen volgens de tijd-as: PRE-ANALYTISCHE FASE ANALYTISCHE FASE POST-ANALYTISCHE FASE Elke LOK-deelnemer komt aan het woord, en kleeft zijn 3 post-its in de betreffende kolommen. Als moderator betracht u dat elke LOK-deelnemer zijn 3 problemen zo scherp mogelijk verheldert; desnoods gaat u een beetje doorvragen. Tracht zoveel mogelijk bij de woorden van de collega te blijven en niet te interpreteren. U zou bijvoorbeeld tot een volgend resultaat kunnen komen: PRE-ANALYTISCHE FASE ANALYTISCHE FASE POST-ANALYTISCHE FASE materiaal voor bloedafname is vooral het werk op het moeilijkheden met interpretatie invullen laboformulier labo zelf van labo- resultaten klinische gevallen en specifieke kosten labo-aanvraag communicatie met arts: klaarleggen buisjes voor medibridge, fax, transport 7

8 Vaak is het al onmiddellijk duidelijk in welke groep zich de meeste problemen situeren. Dia 6: Selectie van één probleem Belangrijk: Hierboven hebben we, bij wijze van oefening, naar zowel klinische als niet strikt klinische problemen gezocht. Omdat we in dit LOK-programma willen komen tot een eigen richtlijn m.b.t. labo-onderzoek, zullen we ons bij de keuze van een probleem beperken tot een zuiver klinisch probleem, casuïstiek dus, het gaat erom: Welke labo-testen moeten aangevraagd worden bij dit probleem?. Wanneer is een probleem geschikt voor een consensusdiscussie? 1. Uiteraard is het van cruciaal belang dat het een probleem is dat een substantieel deel van de groep interesseert. 2. Het probleem komt frequent voor in de praktijk. 3. Er is veel variatie in het medisch handelen te verwachten. 4. Evaluatie van het medisch handelen in eigen praktijk is makkelijk door te voeren. 5. Er is een aanbeveling beschikbaar (!). 6. Verbetering van het handelen is haalbaar. Soms is de selectie van een probleem vanzelfsprekend en schaart de ganse groep zich meteen achter een onderwerp. Soms is de keuze misschien minder vanzelfsprekend. Werk dan trapsgewijs door: Eerst uit te leggen aan welke criteria een geschikt probleem beantwoordt. Leg uit a.d.h.v. deze dia 6. Maak alzo al subgroepen (door reeds bepaalde aangehaalde problemen te schrappen) Vervolgens te laten kiezen uit de subgroepen Tenslotte uit de subgroep een probleem te selecteren. Als dit onderwerp nog te ruim of te vaag is, moet dit nog verengd worden. Bijvoorbeeld: als men voor het onderwerp anemie kiest, dan specificeren om welke soort anemie het gaat. Tracht heel de groep in het selectieproces te betrekken en iedereen aan het woord te laten. Dia 7: Afspraken voor volgende vergadering Als het probleem gekozen is, vraag dan aan de LOK-deelnemers om tegen de volgende vergadering te noteren wat men in de eigen praktijk doet. Dit zal door middel van een concrete casus zijn, waarbij de aanvraag voor het laboonderzoek wordt meegebracht, desnoods ook een paar labo-outprints. Dia 8: concreet voorbeeld van een gekozen kwaliteitsprobleem Laat deze dia nog zien, om te illustreren waar we naartoe willen gaan: LOK-deelnemers noteren in dit geval een casus m.b.t. diabetesfollow-up. Er wordt getoetst aan de hand van bestaande richtlijnen wat wordt aangeraden. Er wordt vervolgens door de groep zelf een consensus opgesteld, die haalbaar is in de dagdagelijkse praktijk voor alle deelnemers. 8

9 LOK-vergadering 2: Discussie en formuleren van een consensus 2.1. Voorbereiding LOK-vergadering 2 Stap 2 3 à 4 weken voorafgaand aan deze tweede LOK-vergadering stuurt/mailt u aan uw LOKdeelnemers een uitnodiging voor deze vergadering. Belangrijk is hen ook te herinneren aan de gemaakte afspraken tijdens de vorige vergadering. Contacteer goed op voorhand een klinisch bioloog Programma LOK-vergadering 2 U installeert voor de vergadering laptop en beamer, projectiescherm, schikken van de tafels, Hieronder vindt u een tijdschema van het ganse programma: Tijd Verantwoordelijke Forum Inhoud Inleiding 10 moderator plenum Voorstelling van het programma, doel van het programma. Voorstelling van de expert. Wat doen we in eigen praktijk, casuïstiek 100 groepjes met verslaggever groepjes + plenum Na elke casus volgt een korte plenaire bespreking, waarbij de expert toelichting geeft Discussie en consensus Follow-up 5 moderator plenum Plenumdiscussie en opstellen lokale consensus Afspraken maken voor follow-up Evaluatie 5 moderator plenum Expert wordt bedankt. Evaluatieformulieren ingevuld 2.3. Voorstelling van expert en toelichting bij het programma Dia 10: Het doel van deze tweede vergadering is een lokale en haalbare consensus op te stellen over een labo-kwaliteitsprobleem. We vertrekken van het in de eerste vergadering geselecteerde probleem. (zie ook onder 1. en 2.). Indien er geen eerste vergadering was, dan wordt vertrokken van een op voorhand (door de moderator) gekozen probleem; de deelnemers zijn per brief/mail op voorhand op de hoogte gebracht, en werden ook gevraagd te noteren wat men in de eigen praktijk doet m.b.t. het gekozen probleem. 9

10 Dia 11: Het doel van het programma illustreert u aan de hand van deze 2 voorbeelden Bespreking: Wat doen we in de eigen praktijk Stap 3 Dia 12: In de aanloop naar deze vergadering is aan de LOK-deelnemers gevraagd te noteren wat men in de eigen praktijk doet. U vraagt iemand van de LOK-leden om zijn casus voor te stellen. Bij deze casus rondt de collega af met de vraag welke labo-testen er moeten gebeuren. Elke LOK-deelnemer krijgt nu enkele minuten de tijd om de vraag individueel te beantwoorden. De moderator vraagt nu aan de deelnemers op zich in kleine groepjes te verdelen (max. 4 deelnemers). Nu volgt in de kleine groepjes een discussie over de aangevraagde labo-onderzoeken. Elk groepje tracht tot consensus te komen. Per groepje maakt iemand een verslag. Bespreking in plenum: Elk groepje somt op welke labo-testen er dienen te worden aangevraagd. De moderator noteert dit zorgvuldig op het bord. Er kan nu gediscussieerd worden over het al dan niet aanvragen van een bepaalde test. Belangrijk zijn argumenten die door vakliteratuur worden aangebracht en de argumenten die huisartsen op het veld aanhalen om een bepaalde test al dan niet aan te vragen. Inderdaad zullen wensen van de patiënt, defensieve houding van de huisarts, teksten van het labo en andere factoren het aanvraaggedrag beïnvloeden. Het is van groot belang dat de expert op het moment van de plenumdiscussie corrigerend kan optreden en zijn standpunt motiveert aan de hand van aanbevelingen of door hem geciteerde artikels. Het is belangrijk dat de discussie gaat over de haalbaarheid van een richtlijn, en niet over de juistheid ervan. U gaat nu op dezelfde manier tewerk voor een volgende casus van een deelnemer. Per casus reserveert u max. 15 à 20 minuten. Zo kunnen een 3 à 4 casussen behandeld worden Opstellen lokale consensus Stap 4 Dia 13: Tenslotte is het de bedoeling om met een praktische en haalbare lokale consensus naar huis te gaan. Daartoe tracht de animator de conclusies van de groepjes na de discussie samen te vatten en spreekt hij af om deze samenvatting in korte versie aan de deelnemers te bezorgen. Hij kan deze opdracht ook delegeren aan de verslaggever of de medewerker van het lokale laboratorium. Deze consensus moet in een handig formaat beschikbaar zijn in de praktijk. 10

11 2.6. Afspraken en follow-up Stap 5 en stap 6. Dia 14: De discussie en het opstellen van een consensus is één zaak, deze toepassen in de praktijk een andere. Mogelijkheden voor follow-up zijn: Noteren welke moeilijkheden er zijn bij het volgen van deze consensus en deze berichten op een vastgestelde bijeenkomst, bijvoorbeeld een half jaar later. Het lokale laboratorium opdracht geven om bij de aanvraag van een laboset bij het gegeven probleem te checken of de lokale consensus gevolgd werd. Voorwaarde hiervoor is wel dat men beschikt over de consensus in een handig formaat die makkelijk tijdens de consultatie kan geraadpleegd worden (bijvoorbeeld snelkoppeling naar Worddocument op bureaublad van de PC; of geplastificeerd schema op het bureau beschikbaar) Evaluatie Uw mening over deze handleiding is voor ons belangrijk: op die manier kunnen we ingaan op eventuele wensen of opmerkingen, om zo het pakket nog optimaler te maken. Wij willen daarom aandringen op het invullen van de evaluatieformulieren, zowel door de moderator als door de deelnemers. U kunt deze formulieren terugsturen naar het secretariaat van de Domus Medica door middel van de bijgevoegde briefomslag (nb: indien handleiding via download vanaf Domus-website werd verkregen, dan is geen briefomslag beschikbaar. Toch willen we vragen vooralsnog de evaluaties per gewone post naar ons te verzenden). 4. OVERZICHT VAN DE DIA S Zie begeleidende powerpoint-presentatie. Om deze te kunnen openen heeft u een pdf-lezer (vb. Acrobat Reader) nodig. Na het openen van het programma kiest u Beeld, daarna Volledig scherm. Om terug tot het gewone scherm te komen, na het beëindigen van de presentatie, drukt u op Esc, de knop links boven op uw klavier. LOK-vergadering 1: Dia 1 t.e.m. 8 LOK-vergadering 2: Dia 9 t.e.m OVERZICHT VAN DE BIJLAGEN Bijlage 1: Uitnodiging LOK-vergadering. Bijlage 2a: Evaluatieformulier voor de moderator Bijlage 2b: Evaluatieformulier voor de deelnemers 6. LITERATUUR NHG-standaard Bloedonderzoek. Dec Zie ook 11

12 Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Zwangerschapsbegeleiding. HANU juni (5); Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Diabetes type 2. HANU 2005 (9). NHG-standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Huisarts Wet 2000;43(6): Zie ook NHG-standaard functiestoornissen van de schildklier: Grol R, red. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht/Nijmegen: WOK, NHG, LHV, 1995:88. 12

13 Bijlage 1 Uitnodiging LOK-vergadering Beste LOK-collega s, Hierbij wil ik u uitnodigen op <datum>, voor onze volgende LOK-vergadering over: Voorschrijven van labo-onderzoek: Onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op. Het doel van dit LOK-programma is in de eerste plaats kwaliteitsbevordering binnen de huisartsgeneeskunde, en wel d.m.v. het opzetten van een kwaliteitscirkel die als het ware telkens doorlopen wordt: In deze vergadering passen we dit toe op door u aangebrachte kwaliteitsproblemen rond het labo-voorschrift.! Vergeet aub niet uw casus met betrekking tot <gekozen probleem> mee te brengen. Breng ook een paar eigen labo-aanvraagformulieren mee. Het wordt een erg praktijkgericht en interactief gebeuren. Hierbij zullen we worden bijgestaan door <namen expert(en)>. U bent van harte welkom. Afspraak te <plaats vergadering>. Start: <uur>. Tot dan, <naam LOK-verantwoordelijke en/of moderator> 13

14 Handleidingen voor LOK-groepen Voorschrijven van labo-onderzoek: onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op. Bijlage 2a Het programma werd gevolgd door: Evaluatieformulier voor de MODERATOR O O LOK (naam en/of nummer, en gemeente): andere groep: Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 3= akkoord 2 = niet akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze handleiding is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep. De inhoud van de LOK-vergadering is toepasbaar voor de praktijk. Deze handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om kennis, inzicht en vaardigheden m.b.t. gedragsverandering over te brengen aan de LOK-deelnemers (zonder aanwezig expert). Er was goede interactie tussen de moderator en de deelnemers. De handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om de LOK-leden in de vergadering zelf tot actie te motiveren. Heeft u tips, suggesties, kritieken m.b.t. de handleiding? Welke programma-onderdelen kwamen aan bod? 14

15 Handleidingen voor LOK-groepen Voorschrijven van labo-onderzoek: onze LOK stelt zijn eigen richtlijn op. Bijlage 2b Evaluatieformulier voor de DEELNEMERS Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 2 = niet akkoord 3= akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze LOK-vergadering is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep. Het onderwerp van deze LOK-vergadering is belangrijk voor mijn praktijk De voorgestelde aanpak is toepasbaar in mijn eigen praktijksituatie Na deze LOK-vergadering heb ik intentie om de opgedane ervaring te implementeren in mijn eigen praktijk 15