Vermeyen B. Soms loopt het (bijna) mis. Hoe kijken naar fouten in de huisartsenpraktijk? Handleiding voor de moderator

Transcriptie

1 Vermeyen B. Soms loopt het (bijna) mis. Hoe kijken naar fouten in de huisartsenpraktijk? Handleiding voor de moderator Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering; 12 Antwerpen 2004 (update 2007) Domus Medica vzw Afdeling Kwaliteitsbevordering

2 BELANGRIJK! Het is niet de bedoeling dat dit programma schools wordt gevolgd. Het is wel de bedoeling dat de deelnemers een idee krijgen hoe ze aan kwaliteitsbevordering in hun praktijk kunnen doen. Peer-review onder collega s is hiertoe een ideale basis. Veel succes!! Dit document wordt omschreven als: Vermeyen B. Analyse van fouten in de huisartsenpraktijk. Antwerpen: Domus Medica, 2004 (Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering; 12)

3 INHOUD 1. DOELSTELLING TAKEN VAN DE MODERATOR...3 A. Voorbereiding van de LOK-vergadering...3 B. Het programma zelf Toelichting bij het programma Oefening met uitwerken van een eigen voorbeeld Conclusies en evaluatie TOELICHTING BIJ DE TRANSPARANTEN/ POWERPOINTPRESENTATIE TOELICHTING BIJ DE BIJLAGEN LITERATUUR TOELICHTING BIJ DE EVALUATIEFORMULIEREN...8 Bijlage Bijlage 2a...10 Bijlage 2b...11 Bijlage

4 1. DOELSTELLING In het artsenberoep kunnen fouten voorkomen, net zoals in andere beroepen. Een clinical incident zou men kunnen omschrijven als elke gebeurtenis die leidde tot of die zou kunnen leiden tot een onopzettelijk of onverwacht nadeel/letsel/schade/verlies. Een protocol voor foutanalyse, zoals de clinical incident analyse, kan gezien worden als een kwaliteitsbevorderende methode, ook al gaat deze uit van een fout die is opgetreden. Bovendien creëert deze benadering een open klimaat tussen collega s en praktijkmedewerkers, die lijnrecht staat tegenover het vingerwijzen naar of het beschuldigen van. Binnen de huisartsgeneeskundige praktijk is clinical incident analyse een zeer nuttige techniek, die zeker onder kwaliteitsbevordering thuishoort. 2. TAKEN VAN DE MODERATOR A. Voorbereiding van de LOK-vergadering Van de moderator wordt verwacht dat hij het programma leidt, alsook de groepssfeer goed bewaakt. Hij bewaakt tevens de timing en het verloop van de discussies. In de bijlage 3 vindt u aanvullende informatie over het onderwerp. Verder is er via het internet nog tal van informatie over dit onderwerp te vinden (zie verder onder Literatuur ). PRAKTISCHE ASPECTEN Het programma is geschikt voor een groep van maximum 20 deelnemers. De duur van het programma is ongeveer 2 uren. Naarmate de groep groter wordt, duurt het programma langer. Kies een ruimte die voldoende groot is. Het programma voorziet immers dat er in kleinere groepjes van 2 à 3 collegae wordt gewerkt. Zorg voor een overheadprojector/beamer voor de transparanten/powerpointpresentatie. De powerpointpresentatie kan elektronisch aangeleverd worden. Mail naar martine.deraedt@domusmedica.be en we sturen u een diskette/cd (tegen vergoeding) of een . Een overheadprojector zal tevens nuttig zijn voor de rapportering uit de groepjes: dit kan handig op een transparant gebeuren: Hiervoor kopieert u bijlage 1 (een blanco visgraatdiagram) een aantal keer op transparant (afhankelijk van het aantal groepjes dat zich zullen vormen). Indien geen overheadprojector aanwezig, kopieert u bijlage 1 gewoon op papier. Voorzie nog een aantal volledig blanco transparanten en blanco papier alsook stiften om op de transparanten te schrijven. Omdat wij dit programma goed willen afstemmen op de gebruikers, is het noodzakelijk dat zowel moderator als de deelnemers het evaluatieformulier invullen. Deze formulieren vindt u in bijlage 2a en bijlage 2b. Kopieer bijlage 2b naargelang het aantal deelnemers dat u verwacht. Stuur/mail vooraf een uitnodiging aan alle deelnemers. 3

5 B. Het programma zelf 1. Toelichting bij het programma De moderator licht het verloop van het programma toe. U vindt hieronder een tijdschema van het ganse programma. Tijd Verantwoordelijke Forum Inhoud Inleiding 30 moderator plenum Oefening 30 Plenaire discussie groepjes (max.2 pers.) groepjes 40 expert plenum 1. Voorstelling programma 2. Toelichting clinical incident analyse 3. voorbeeld Uitwerken van eigen voorbeeld Rapportage uit de groepjes Gezamenlijk bespreken van enkele uitgewerkte voorbeelden. Bespreking rond dia 19 Conclusies 10 moderator plenum Algemene conclusies voor de praktijk Evaluatie 3 moderator moderator Evaluatieformulier wordt ingevuld Daarna wordt het onderwerp voorgesteld. Bij wijze van introductie, presenteert u de casus op dia 2. Deze casus verhoogt de herkenbaarheid, en werkt drempelverlagend bij een moeilijk thema als dit over fouten. Daarop volgt dia 3 met 2 wervelende titeltjes: Wat is er misgelopen, en Het zal me niet meer overkomen (2x muisklik). Dan volgt een open vraag aan de deelnemers: Wat definieert u als een fout in uw dagelijks praktijkhandelen (zie dia 4 van de bijgeleverde powerpointpresentatie). U laat uw deelnemers verschillende antwoorden spuien. U geeft op deze antwoorden geen commentaar. Inventariseer op een flip-over wat er zoal op tafel komt. Laat hen uiteindelijk tot een min of meer eenduidig antwoord komen, waarna u dia 5 kan tonen. Op deze dia vindt u een mogelijke definiëring van fouten in de praktijk. Op dia 6 wordt dan verder geëxpliciteerd voor deze LOK-vergadering. Fouten is één zaak; wat we daarmee doen is een andere zaak: dia 7. Hierna volgt een toelichting aangaande de Clinical Incident Analyse (dia 8). Clinical incident analyse is een efficiënte techniek om actoren die leiden tot een (negatief of evengoed een positief) incident overzichtelijk te inventariseren en aldus te analyseren (en dit op een deculpabiliserende wijze). Uiteindelijk doel is het leren uit fouten zodat deze in de toekomst zullen worden vermeden. Van belang hierbij is dat alle praktijkmedewerkers (die op de LOK-vergadering weliswaar niet aanwezig zijn; men denke aan associé, praktijkassistent, meewerkende echtgeno(o)t(e), ) 4

6 worden samengeroepen en meedenken rond het optreden van de fout : een analyse gebeurt vlotter en beter als je deze met meerdere personen kan doen. Hoe gaan we te werk in de clinical incident techniek? Men begint met het sec weergeven van de feiten van het verhaal waarbij een fout is voorgevallen. Na het weergeven van alle feiten, tracht je te komen tot een korte definitie van het clinical incident. Tracht dit in een paar woorden te vatten (vb.: geen xylocaïne meer voorradig tijdens avondraadpleging ). Als tweede stap worden alle mogelijke oorzaken geopperd; kijk hierbij ruimer dan de feiten alleen. De oorzaken worden geordend in een visgraatdiagram ( bijlage 1: blanco visgraatdiagram). Rechts van de pijl wordt het gedefinieerde probleem geschreven. De visgraten geven de oorzaken van het probleem weer. Die oorzaken worden onderverdeeld in vier categorieën: persoonsgebonden factoren factoren door middelen veroorzaakt factoren die door de praktijk (-organisatie) bepaald zijn externe, sociale en maatschappelijke factoren In de volgende stap denken we na over hoe we de gemaakte fout kunnen voorkomen; we doen dit aan de hand van het opgestelde visgraatdiagram. Van hieruit kunnen concrete actiepunten geformuleerd worden. Dit is een belangrijke stap waarbij ook goed moet worden nagedacht en gezocht naar mogelijkheden om de implementatie van deze actiepunten effectief te laten gebeuren. Om de ganse clinical incident techniek te verduidelijken, vindt u in de powerpointpresentatie 2 uitgewerkte voorbeelden (dia s 9 t.e.m. 12 en 13 t.e.m. 16). Dia 17 geeft de kwaliteitscyclus weer. De kwaliteitscyclus licht de basis van dit programma toe: De essentie van kwaliteitsbevordering is gelegen in het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van de patiëntenzorg, waarbij als het ware telkens een cyclus wordt doorlopen: 2 - men begint met het selecteren van een geschikt probleem - men stelt vervolgens richtlijnen of doelen voor goede zorg op (bvb. met behulp van een standaard of een consensus, door werkafspraken te maken, ) - men gaat na of de zorg volgens deze doelen wordt verleend, door gegevens te verzamelen die zullen worden geanalyseerd en vergeleken met de richtlijnen - indien de doelen of richtlijnen niet worden bereikt, plant men verbeteringen en voert die door. Men gaat tevens na welke knelpunten er mogelijk bestaan bij het realiseren van de verbetering. - tenslotte gaat men op grond van nieuwe gegevensverzameling nakijken of de beoogde veranderingen werkelijk tot stand zijn gebracht; men kan eventueel nieuwe acties ondernemen om de doelen bij te stellen. Na deze uitgebreide inleiding vraagt de moderator aan de deelnemers om zich in kleine groepjes van 2 (max. 3) personen te verdelen. Deel de transparanten met blanco visgraatdiagram en de blanco-transparanten uit (of copy s van het visgraatdiagram op papier). Voorzie ook wat blanco papier. 2. Oefening met uitwerken van een eigen voorbeeld Dia 18: Per groepje wordt een analyse gemaakt van een echt gebeurde fout (of bijna-fout ) in dagelijkse praktijk. 5

7 De fout kan een medische fout zijn, maar net zo goed een fout binnen het ruimere terrein van organisatie en management van de praktijk. Dit laatste sluit evengoed aan met de kwaliteit van zorg die je aan je patiënten geeft, en mogelijk is het zelfs een veiliger terrein om binnen een LOK-vergadering te bespreken. Net zoals in de voorbeelden zullen de deelnemers eerst een opsomming geven van de feiten (schrijf de feiten neer), en pas daarna alle mogelijke oorzaken ordenen in het visgraatdiagram (let op: er wordt niet medisch besliskundig gediscussieerd). Op basis van deze analyse kunnen de deelnemers nu beslissen om een aantal concrete acties te plannen, die bovendien haalbaar implementeerbaar zijn. Het gemaakte verslag bevat 2 transparanten: de eerste met het visgraatdiagram, de tweede met de concrete actiepunten. De deelnemers krijgen maximum een half uur tijd om een voorbeeld uit te werken. In plenum worden de verschillende uitgewerkte voorbeelden geprojecteerd en besproken. Als laatste item wordt dia 19 ter bespreking voorgelegd: Heb ik in mijn praktijk een systeem van foutbespreking en analyse? Zo neen, kan ik dit in mijn praktijk invoeren? Laat uw deelnemers hierover een korte tijd praten/discussiëren. 3. Conclusies en evaluatie Er volgt een korte afronding door de moderator, waarbij nog eens wordt gewezen op het nut van de clinical incident techniek als kwaliteitsbevorderend element in de praktijk. Het is belangrijk dat u niet vergeet de evaluatieformulieren in te vullen, zodat wij dit programma kunnen bijschaven waar nodig. 6

8 2. TOELICHTING BIJ DE TRANSPARANTEN/ POWERPOINTPRESENTATIE Om deze te kunnen openen heeft u een pdf-lezer (vb. Acrobat Reader) nodig. Na het openen van het programma kiest u Beeld, daarna Volledig scherm. Om terug tot het gewone scherm te komen, na het beëindigen van de presentatie, drukt u op Esc, de knop links boven op uw klavier. Transparant/ Dia 1 Transparant/ Dia 2 en 3: casus ter introductie Transparant/ Dia 4: Rondvraag: Wat definieert u als een fout in uw dagelijks praktijkhandelen. Transparant/ Dia 5: definiëring van fouten in de huisartsenpraktijk. Transparant/ Dia 6: fouten die op deze LOK-vergadering in beschouwing zullen worden genomen. Transparant/ Dia 7 Transparant/ Dia 8: Clinical incident analyse Transparant/ Dia 9 t.e.m.12: voorbeeld 1 clinical incident analyse Transparant/ Dia 13 t.e.m.16: voorbeeld 2 clinical incident analyse Transparant/ Dia 17: de kwaliteitscyclus Transparant/ Dia 18: opdracht voor de deelnemers Transparant/ Dia 19: Rondvraag: Heb ik in mijn praktijk een systeem van foutbespreking en analyse? 3. TOELICHTING BIJ DE BIJLAGEN bijlage 1: blanco visgraatdiagram bijlage 2a: evaluatieformulier voor de moderator bijlage 2b: evaluatieformulier voor de deelnemers bijlage 3: Seuntjens L, Remmen R. De gemiste labo-uitslag; Foutenanalyse. HANU mei 1997;26(4):

9 4. LITERATUUR 1. Seuntjens L, Remmen R. De gemiste labo-uitslag; Foutenanalyse. HANU mei 1997: Cursus Kwaliteitsmanagement voor Huisartsen, WVVH, Gerlach F M. Patient Safety and Errors in Practice Basic workshop Equip Conference Heidelberg Institute for General Practice, University of Kiel. 4. Via Google op het internet: Clinical Incident Analysis, geeft een veelheid aan informatie over dit onderwerp. Bijvoorbeeld: a. : An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study, Med J Aust Jul 15;177(2):68-72 b. c. _incident_policy_june05.doc 5. TOELICHTING BIJ DE EVALUATIEFORMULIEREN Uw mening over deze handleiding is voor ons belangrijk: op die manier kunnen we ingaan op eventuele wensen of opmerkingen, om zo het pakket nog optimaler te maken. Wij willen daarom aandringen op het invullen van de evaluatieformulieren, zowel door de moderator als door de deelnemers. U kunt deze formulieren terugsturen naar het secretariaat van de Domus Medica door middel van de bijgevoegde briefomslag (nb: indien handleiding via download vanaf Domus Medica-website verkregen, dan geen briefomslag beschikbaar. Toch willen we vragen vooralsnog de evaluaties per gewone post naar ons te verzenden). 8

10 Bijlage 1 persoon middelen praktijk extern 9

11 Bijlage 2a Handleidingen voor LOK-groepen Evaluatieformulier voor de MODERATOR Onderwerp: Hoe kijken naar fouten in de huisartsenpraktijk Het programma werd gevolgd door: O O LOK (naam en/of nummer, en gemeente): andere groep: Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 2 = niet akkoord 3= akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze handleiding is een goed onderwerp binnen de setting van een LOKgroep. De inhoud van de LOK-vergadering is toepasbaar voor de praktijk. Dankzij de handleiding is deze LOK-vergadering goed verlopen. Er was goede interactie tussen de moderator en de deelnemers. Er was goede interactie tussen de deelnemers onderling. Heeft u tips, suggesties, kritieken m.b.t. de handleiding? 10

12 Bijlage 2b Handleidingen voor LOK-groepen Evaluatieformulier voor de DEELNEMERS Onderwerp: Hoe kijken naar fouten in de huisartsenpraktijk Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 2 = niet akkoord 3= akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze handleiding is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep. De inhoud van de LOK-vergadering is toepasbaar voor mijn praktijk. Na deze LOK-vergadering heb ik intentie om mijn praktijkhandelen aan te passen. 11