De Invloed van Tekorten in Executieve Functies op het Functioneren van Kinderen met ADHD

Transcriptie

1 De Invloed van Tekorten in Executieve Functies op het Functioneren van Kinderen met ADHD Nina Wijns Studentnummer: Begeleidster: Anna Kuiper Aantal woorden eindversie: 5991 Aantal woorden abstract:

2 Inhoudsopgave Abstract 3 De Invloed van Tekorten in Executieve Functies op het Functioneren van Kinderen met ADHD 4 Inhibitie, Planning en Werkgeheugen bij Kinderen met ADHD 8 EF Tekorten bij Kinderen met Verschillende Subtypes van ADHD 16 Conclusies en Discussie 22 Literatuur 26 2

3 Abstract In dit literatuuroverzicht werd onderzocht wat de invloed is van tekorten in executieve functies (EF) op het functioneren van kinderen met ADHD. Eerst werd gekeken of tekorten in inhibitie, werkgeheugen en planning een rol spelen bij kinderen met ADHD. De EF s bleken allemaal voor te kunnen komen bij kinderen met ADHD maar er werd geen eenduidig tekort gevonden. Wel werd voornamelijk ondersteuning gevonden voor een inhibitietekort. Daarna werd onderzocht of er verschillen zijn in EF tekorten tussen de subtypes ADHD-C en ADHD-I. Er werd voornamelijk een inhibitietekort gevonden maar deze EF was niet verbonden aan een specifiek subtype. ADHD blijkt een zeer heterogene stoornis, waarbij elk individu andere EF tekorten kan vertonen. 3

4 De Invloed van Tekorten in Executieve Functies op het Functioneren van Kinderen met ADHD Regelmatig ontstaan er discussies in de media over Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Zo wordt geopperd dat ADHD veel vaker voorkomt dan vroeger en zijn er twijfels over de betrouwbaarheid van de vele ADHD diagnoses. In de maatschappelijke discussie zijn deskundigen inmiddels verdeeld in twee kampen; het ene kamp vindt dat diagnoses voorzichtiger moeten worden gesteld en het andere stelt dat er juist een onderdiagnose van ADHD is (Stoffelen, 2012). Desondanks is het niet zo dat ADHD meer voorkomt dan 20 jaar geleden, wel wordt ADHD beter herkend door leerkrachten, ouders en hulpverleners. Hierdoor is een sterke stijging waarneembaar in het aantal kinderen dat wordt behandeld voor ADHD (Schoemaker et al., 2003). Volgens het Centraal Bureau voor Statistiek (2009) heeft 5% van de 4 miljoen kinderen in Nederland een vorm van ADHD. Daarnaast komt ADHD vaak voor bij jeugdcriminelen (Schoemaker et al., 2003). Er is echter geen eenduidig verband tussen ADHD en criminaliteit, wel kunnen de bijkomende verslavingsproblemen en gedragsproblemen de kans op criminaliteit verhogen. Vanwege het grote aantal kinderen met ADHD is het belangrijk dat de achterliggende disfuncties van ADHD duidelijk zijn om behandelingen op aan te passen en het onderwijs en de thuissituatie zo goed mogelijk op af te stemmen. ADHD is een psychische externaliserende stoornis, omdat het een verstorend effect kan hebben op de omgeving. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) worden drie subtypes ADHD onderscheiden. Kinderen met het overwegend onoplettende subtype (ADHD-I) hebben voornamelijk moeite met aandacht vasthouden bij taken en kunnen vaak niet voldoende aandacht geven aan details. Kinderen die gediagnosticeerd zijn met het hyperactieve/impulsieve subtype (ADHD-H) vertonen meestal overmatige bewegelijkheid, 4

5 praten aan één stuk door en kunnen niet op hun beurt kunnen wachten. Bij het gecombineerde subtype (AHDH-C) vertonen kinderen een combinatie van de symptomen van de twee bovengenoemde subtypes (American Psychiatric Association, 2013). Het subtype ADHD-I komt het minst voor, namelijk bij 15,8 % van de kinderen met ADHD (Tuithof, Ten Have, van Dorsselaer, & De Graaf, 2010). Dit subtype is moeilijk te onderzoeken vanwege te weinig deelnemers. In dit literatuuroverzicht wordt daarom gekeken naar de verschillen tussen de twee subtypes ADHD-I en ADHD-C Volgens Barkley (1997) is er een correlatie tussen slechte executieve functies en ADHD, of zijn slechte executieve functies zelfs een causale factor bij ADHD. Daarnaast is uit meerdere onderzoeken gebleken dat executieve functies verzwakt zijn bij ADHD (Pennington & Ozenhof, 1996; Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002). Er is geen concrete definitie voor executieve functies (EF s), dit komt doordat het meerdere verschillende deelfuncties bevat. EF s zijn een verwijzing naar een set cognitieve functies die ons in staat stellen doelgericht gedrag te vertonen, meestal in nieuwe contexten waar verschillende reacties kunnen worden vertoond (Denckla, 1996 en Pennington & Ozonoff, 1996). EF s liggen vooral in de hogere controlefuncties van de hersenen (Eslinger 1996, Lezak 1995, Pennington en Ozenhof, 1996). Hoewel EF s veel verschillende cognitieve processen kunnen omvatten, zal in dit literatuuroverzicht de definitie van EF s worden beschouwd als bestaande uit drie onderdelen; planning, inhibitie en werkgeheugen. Er is voor deze definitie van EF s gekozen omdat in eerder onderzoek ondersteuning is gevonden voor een tekort in inhibitie (Barkley, 1997) en werkgeheugen ( Karatekin & Asarnow, 1998) bij kinderen met ADHD. Ook is er bewijs voor een tekort in planning bij kinderen met ADHD (Nigg, Hinshaw, Carte & Treuting, 1998). 5

6 In dit literatuuroverzicht staan twee theorieën centraal over de relatie tussen ADHD en EF s. Ten eerste beschrijft Barkley s theorie (1997) dat ADHD een gevolg is van een tekort in inhibitie, dit zorgt er voor dat meerdere executieve functies worden aangetast waardoor de ontwikkeling niet normaal verloopt. Het model voorspelt dat ADHD symptomen moeten worden gekoppeld aan tekorten in EF s. Barkley (1997) vond vooral bewijs voor tekorten in inhibitie en werkgeheugen. Ten tweede stelt het dual-pathway model van Sonuga- Barke (2002, 2003) dat ADHD zich kan ontwikkelen langs twee onafhankelijke paden; een cognitief pad dat wordt gemedieerd door EF s en een motivationeel pad dat wordt gemedieerd door vertraging. Klinisch gezien kan uit het dual- pathway model worden opgemaakt dat er verschillende subtypes bestaan binnen ADHD, het model tracht de heterogeniteit binnen ADHD weer te geven. Het subtype ADHD-I wordt door Sonuga-Barke (2002, 2003) gekoppeld aan tekorten in EF s als gevolg van inhibitie tekorten en het subtype ADHD-H wordt gekoppeld aan keuze impulsiviteit, dit betekent voorkeur hebben voor een snelle maar kleinere beloning. Barkley (1997) stelde daarentegen dat EF tekorten vooral voorkomen bij kinderen met ADHD-C maar niet bij kinderen met ADHD-I, als gevolg van inhibitie problemen. Ook Milich, Balentine en Lynam (2001) betoogden dat kinderen met ADHD-C worden gekenmerkt door neuropsychologische disfuncties, maar kinderen met ADHD-I niet. Zoals hierboven beschreven lijkt er een EF tekort te bestaan bij ADHD. Toch is het nog niet duidelijk om welke EF tekorten het precies gaat. Daarnaast is het onduidelijk of er verschillen zijn in EF tekorten tussen de subtypes van ADHD. Wanneer we meer weten over welke EF tekorten een rol spelen en of er verschillen zijn tussen de subtypes, kunnen behandelingen hier op worden afgestemd. Daarnaast kunnen aanpassingen worden gemaakt in de klas en de thuissituatie van een kind met ADHD, afgestemd op de tekorten die een rol spelen. Op deze manier wordt de ontwikkeling zo optimaal mogelijk gestimuleerd en vormt 6

7 de diagnose ADHD zo min mogelijk een belemmering voor een kind en diens omgeving. In dit literatuuroverzicht staat de vraag centraal wat de invloed van tekorten in EF s op het functioneren van kinderen met ADHD in de basisschoolleeftijd. Er zal een weergave worden gegeven van welke EF tekorten (inhibitie, werkgeheugen en/of planning) een rol spelen bij kinderen met ADHD, dit wordt uitgewerkt in de eerste paragraaf. Er wordt op deze manier gekeken of de theorie van Barkley (1997) wordt ondersteund. Daarna zal worden ingezoomd op de subtypes van ADHD. Er wordt onderzocht of er verschillen zijn tussen de subtypes ADHD-C en ADHD-I in EF tekorten, dit wordt weergeven in de tweede paragraaf. Zo wordt gekeken welke theorie over EF tekorten bij subtypes wordt ondersteund, de theorie van Barkley (1997) of de theorie van Sonuga-Barke (2002, 2003). 7

8 Inhibitie, Planning en Werkgeheugen bij Kinderen met ADHD Naar aanleiding van het EF-model van Barkley (1997), zal in deze paragraaf worden gekeken naar de invloed van EF tekorten in inhibitie, planning en werkgeheugen bij kinderen met ADHD in de basisschoolleeftijd. Op deze manier wordt meer duidelijkheid verkregen over de exacte EF tekorten die een rol spelen bij het functioneren van kinderen met ADHD. Oosterlaan, Scheres en Sergeant (2005) onderzochten of er een verband is tussen EF tekorten en symptomen van ADHD. Aan het onderzoek deden 26 meisjes en 73 jongens mee met een leeftijd tussen de 6 en 12 jaar. Zowel ouders als leerkrachten vulden vragenlijsten in om de ADHD symptomen te meten, bij een score boven het 95 e percentiel werd een deelnemer ingedeeld in de ADHD conditie. Werkgeheugen werd gemeten aan de hand van de Self Ordered Pointing Task (SOP). Aan de deelnemer werd gevraagd één voor één te wijzen naar abstracte afbeeldingen op een kaart in een volgorde naar voorkeur, waarbij een afbeelding niet twee maal mocht worden aangewezen. Alle deelnemers voerden daarnaast de Tower of London (ToL) uit om planning te meten. Hierbij moest de deelnemer drie gekleurde ballen met zo min mogelijk stappen op een voorgeschreven positie op drie pinnen zetten. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD meer fouten maakten bij de werkgeheugentaak dan kinderen zonder ADHD, daarnaast was de score van kinderen met ADHD lager bij de planningstaak dan de score van kinderen zonder ADHD. Uit bovenstaand onderzoek valt te concluderen dat er een verband is tussen tekorten in EF s (planning en werkgeheugen) en ADHD symptomen bij kinderen. In het onderzoek was echter een scheve verhouding tussen het aantal jongens en meisjes. Omdat een gelijk aantal deelnemers jongens en meisjes een vereiste is om sekse verschillen te kunnen bekijken, is dit te zien in volgend onderzoek. Ook werd in onderstaand onderzoek gekeken naar deelnemers in de leeftijd 4 tot 6 jaar. Wellicht zijn EF tekorten meer of minder van toepassing op deze leeftijd, bijvoorbeeld omdat de EF s minder zijn ontwikkeld. 8

9 De relatie tussen de EF s inhibitie en werkgeheugen en symptomen van ADHD werd onderzocht door Thorell en Wåhlstedt (2006). Aan het onderzoek deden 101 jongens en 100 meisjes mee. ADHD symptomen werden gemeten aan de hand van een leerkracht beoordelingsschaal. Hierbij konden maximaal 54 punten worden behaald, bij een score van 16 of hoger werd een deelnemer ingedeeld in de ADHD conditie. Verder werd een Stroop test afgenomen om inhibitie te meten. De deelnemers kregen een plaatje te zien en moesten hun normale respons inhiberen, door het tegenovergestelde van het plaatje te noemen. Daarnaast werd de Digit Span test afgenomen om werkgeheugen te meten. De onderzoeksbegeleider noemde hierbij een reeks woorden, waarna de deelnemer deze reeks moest herhalen in volgorde en vervolgens achterstevoren. Uit de resultaten bleek dat kinderen met een hoog aantal ADHD symptomen lager scoorden op de inhibitie- en werkgeheugentaken dan kinderen met een laag aantal ADHD symptomen. Er werden geen sekseverschillen geconstateerd. Uit de resultaten bleek dat ADHD symptomen significant gerelateerd zijn aan de EF s werkgeheugen en inhibitie. Omdat er geen sekseverschillen waren valt te concluderen dat het geen limitatie hoeft te zijn wanneer de verhouding meisjes en jongens in onderzoek naar EF en ADHD niet gelijk is. In bovenstaande onderzoeken werd alleen gekeken naar de prestatie op neuropsychologische testen. Het is echter ook interessant om meer te weten te komen over hoe wordt gepresteerd op EF-metingen die zijn gebaseerd op het dagelijks leven. Op deze manier kan een meer volledig beeld worden gegeven van EF tekorten en kan bovendien meer gegeneraliseerd worden naar tekorten in het dagelijks leven. Daarom wordt in onderstaand onderzoek naast prestatie op neuropsychologische taken, ook gekeken naar activiteiten uit het dagelijks leven in de vorm van een computerspel. Verder stelt de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) dat een kind minimaal zes symptomen moet vertonen en dat de diagnose wordt gesteld door een psycholoog of psychiater. In het onderzoek van 9

10 Oosterlaan, Scheres en Sergeant (2005) werd een deelnemer ingedeeld in de ADHD groep bij een score boven het 95 e percentiel, onduidelijk is hoeveel symptomen er dan aanwezig waren. In het onderzoek van Thorell en Wåhlstedt (2006) werd een deelnemer al ingedeeld in een ADHD groep bij een score van 16 van de 54 punten, dit is erg laag. Bovendien werden de symptomen hier slechts gesignaleerd door een leerkracht, in de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) staat beschreven dat de symptomen in tenminste twee omgevingen moeten voorkomen. Het verschil in het stellen van een diagnose ADHD, kan van invloed zijn op de resultaten. In onderstaand onderzoek werden ADHD symptomen professioneel en onafhankelijk bekeken, dit is een meer betrouwbare beoordeling van ADHD. In het onderzoek van Lawrence et al. (2004) werd onderzocht of kinderen met een ADHD diagnose tekorten vertonen in EF s. De helft van de deelnemers was gediagnosticeerd met ADHD door een gekwalificeerd psycholoog. De Stroop taak werd afgenomen om inhibitie de meten, de woorden van kleuren en de kleur waarin de woorden geprint werden, moesten geïnhibeerd worden. Met de Wisconsin Card Sort Test werd werkgeheugen gemeten. De deelnemer moest bij het verdelen van kaarten bepaalde regels onthouden. Regels werden tijdens de taak veranderd zonder vermelding aan de deelnemer, deze moest zelf achterhalen of de regels veranderden en welke van toepassing waren. In het computerspel werd een echte wereld nagebootst waarin de deelnemers zich moesten bewegen in een bepaalde snelheid, dit gaf het inhibitievermogen weer. Daarnaast moesten de deelnemers regels van het spel onthouden (werkgeheugen). Kinderen met een ADHD diagnose scoorden lager op alle taken dan kinderen zonder een ADHD diagnose. In bovenstaand onderzoek werd een verband gevonden tussen ADHD, werkgeheugen en inhibitie. Het verband werd zowel gevonden bij neuropsychologische taken als taken die de werkelijkheid nabootsten. Om duidelijkheid te verkrijgen over EF tekorten bij kinderen met ADHD in verschillende ontwikkelingsfasen, is het belangrijk om te kijken naar 10

11 longitudinaal onderzoek. In het volgende onderzoek wordt duidelijk of EF tekorten bij kinderen met ADHD consistent zijn of dat er verbetering of verslechtering kan ontstaan naarmate ze ouder worden. Er werd onderzocht of tekorten in werkgeheugen en inhibitie kunnen worden gerelateerd aan symptomen van ADHD (Brocki, Nyberg, Thorell & Bohlin, 2007). Het eerste meetmoment was toen de deelnemers 5 jaar oud waren en het tweede moment vond twee jaar later plaats. Ouders en leraren vulden vragenlijsten in om ADHD symptomen te meten. De Go/No Go taak werd afgenomen om inhibitie te meten, hierbij werden bepaalde stimuli getoond waarbij de deelnemer op de spatiebalk ( go ) moest drukken of bij andere stimuli niks moest doen ( no-go ). Ook werd de Stroop test afgenomen om inhibitie te meten. Verder werden de Pig House Memory task en de Digit Span taak afgenomen om werkgeheugen te meten. Bij de Pig House Memory task werden er 16 ramen getoond op een scherm, hierin verscheen korte tijd een varken, de deelnemer moest de locatie van het varken onthouden. De deelnemers met ADHD symptomen scoorden lager op de inhibitie taken dan kinderen zonder ADHD symptomen, ook twee jaar later. Deelnemers met ADHD symptomen scoorden echter niet lager op de werkgeheugentaken dan deelnemers zonder ADHD, ook niet twee jaar later. Uit bovenstaand onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een verband is tussen inhibitie tekort en ADHD symptomen, ook op langere termijn. Er werd echter geen bewijs gevonden voor een werkgeheugentekort bij ADHD symptomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat Barkley (1997) oppert dat inhibitie is aangetast bij ADHD en dat dit leidt tot aantasting van andere EF s, zoals werkgeheugen. Mogelijk is werkgeheugen nog niet aangetast vanwege de jonge leeftijd van de deelnemers en zijn er op latere leeftijd wel werkgeheugenproblemen te zien, zoals in eerdergenoemde onderzoeken werd gevonden. In bovenstaande onderzoeken is geen rekening gehouden met de mogelijke invloed van niet-ef processen op EF s. in onderstaand onderzoek wordt hier wel rekening mee gehouden. Er 11

12 kunnen namelijk andere tekorten zijn in processen, zoals verwerkingssnelheid en timing (Rommelse, Oosterlaan, Buitelaar, Faraone & Sergeant, 2007). Deze tekorten kunnen van invloed zijn op EF s, waardoor deelnemers anders presteren op EF taken. In het onderzoek van Marzocchi et al. (2008) werd onderzocht welke EF tekorten een rol spelen bij ADHD, onafhankelijk van niet-ef tekorten. Een aantal deelnemers had een ADHD diagnose, daarnaast vulden de ouders van de deelnemers een ADHD vragenlijst in om de ernst van de symptomen te meten. De Change Task werd afgenomen waarbij inhibitie werd gemeten aan de hand van het geven van een alternatieve reactie wanneer een stopteken op een scherm verscheen. Daarnaast werd de SOP afgenomen om werkgeheugen te meten en de ToL om planning te meten. Deelnemers met ADHD scoorden lager op taken van planning en werkgeheugen dan deelnemers zonder ADHD, ook wanneer werd gecontroleerd voor niet- EF tekorten. Deelnemers met en zonder ADHD verschilden niet in prestatie op de inhibitie taak. In bovenstaand onderzoek is aangetoond dat planning- en werkgeheugen tekorten voorkomen bij kinderen met ADHD. Er is echter geen verband tussen inhibitie tekort en ADHD volgens dit onderzoek, dit kan komen doordat er een eenzijdig beeld van inhibitie is gegeven. De werking van inhibitie is te onderscheiden in drie onderdelen (Censabella & Noël, 2008). Ten eerste voortdurende inhibitie, dit is blijven reageren op stimuli. Ten tweede het onderdrukken van automatische of overheersende reacties en ten derde interferentiecontrole. Interferentiecontrole betekent dat er tegelijkertijd een automatische reactie onderdrukt kan worden en een gecontroleerde actie uitgevoerd kan worden. In het volgende onderzoek zal inhibitie worden gespecificeerd. Er werd onderzocht of kinderen met ADHD een tekort vertoonden in verschillende domeinen van inhibitie, planning en werkgeheugen (Scheres et al., 2004). De helft van de 12

13 deelnemers was gediagnosticeerd met ADHD door een arts of psychiater. In het onderzoek werd de Stop paradigm taak afgenomen om inhibitie van een overheersende reactie te meten, hierbij moest wel of niet worden gereageerd op een bepaalde stimulus waarbij de reactietijd werd bekeken. Om inhibitie van een voortdurende reactie te meten, werd de Circle Tracing Task afgenomen. Bij deze taak moesten deelnemers een cirkel blijven volgen met hun wijsvinger, in een aangegeven tempo. Interferentiecontrole werd gemeten met de Stroop Test en de ToL en SOP werden afgenomen om planning en werkgeheugen te meten. Kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD scoorden niet verschillend op de EF taken. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen relatie is tussen tekorten in verschillende soorten inhibitie, planning, werkgeheugen en een diagnose van ADHD. In bovenstaand onderzoek is niet gecontroleerd voor comorbiditeit van andere stoornissen. Mogelijk zijn bepaalde tekorten toe te schrijven aan symptomen van andere stoornissen, die samen voorkomen met ADHD. Jonsdottir, Bouma, Sergeant en Scherder (2006) onderzochten de relatie tussen de EF s werkgeheugen en planning en ADHD symptomen. Een interview werd afgenomen bij de ouders en een vragenlijst werd ingevuld door de ouders en de leraren om ADHD symptomen en comorbide symptomen te signaleren. De Tower test, vergelijkbaar met de ToL, werd afgenomen om planning te meten. De Number Recall test en de Word Order test werden afgenomen om werkgeheugen te meten, deze zijn vergelijkbaar met de eerder beschreven Digit Span task. Kinderen met ADHD scoorden niet lager op de EF taken dan kinderen zonder ADHD. Alleen bij symptomen van depressie en autisme naast ADHD symptomen werd er slechter gescoord. Uit dit onderzoek valt te concluderen dat er geen relatie is tussen EF tekorten en ADHD symptomen. 13

14 De resultaten uit bovengenoemde onderzoeken zijn uiteenlopend. In de eerste drie onderzoeken werd ondersteuning gevonden voor de theorie van Barkley (1997), in de twee onderzoeken die daarna volgden werd gedeeltelijke ondersteuning gevonden en in de laatste twee onderzoeken werd geen ondersteuning gevonden voor de theorie van Barkley (1997). Concluderend is er bewijs gevonden voor het voorkomen van zowel inhibitie, werkgeheugen als planning bij kinderen met ADHD. Welke EF s een rol spelen bleek verschillend per onderzoek. Er kan daarom geen eenduidig antwoord worden gegeven op de vraag welke tekorten in EF s een rol spelen bij kinderen met ADHD. Toch werd in zwaarwegende onderzoeken ondersteuning gevonden voor een tekort in inhibitie bij kinderen met ADHD, aansluitend bij de theorie van Barkley (1997). Zo werd ondersteuning voor de theorie gevonden bij verschillende soorten signalering van ADHD symptomen en ook longitudinaal. Bovendien werden tekorten gevonden bij zowel neuropsychologische tests als bij tests die de werkelijkheid nabootsen. In het laatste onderzoek werd geen ondersteuning gevonden, alleen bij comorbiditeit. Dit is toch een ondersteuning voor EF tekorten want uit onderzoek is gebleken dat ADHD regelmatig samen gaat met een andere stoornis (Kooij, Aeckerlin & Buitelaar 2001). Om meer inzicht te verkrijgen in de rol van specifieke EF tekorten wordt er in de volgende paragraaf ingezoomd op twee verschillende subtypes van ADHD. Op deze manier wordt meer informatie verschaft over de achterliggende functies bij verschillende soorten symptomen van ADHD. 14

15 EF Tekorten bij Kinderen met Verschillende Subtypes van ADHD Zoals eerder besproken zijn er twee theorieën die een andere opvatting hebben over de rol van EF bij kinderen met een bepaald subtype van ADHD. In deze paragraaf zal worden bekeken of er verschillen zijn in EF s tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I en voor welke theorie er ondersteuning is. Wellicht is er een meer eenduidig tekort in EF s te vinden dan in voorgaande paragraaf, wanneer wordt ingezoomd op de subtypes. Op deze manier wordt meer duidelijkheid verschaft over de rol van EF tekorten bij kinderen met ADHD. Thorell (2007) onderzocht de relatie tussen EF s en ADHD subtypes. Leraren vulden een vragenlijst in over ADHD symptomen en er werd gekeken hoe deelnemers presteerden op twee taken die inhibitie meten; de Stroop test en de Go/No-Go task. Verder werden de Digit Span Task en de Pig House Memory task afgenomen om werkgeheugen te meten. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-I lager scoorden op de taken dan kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD. Uit bovenstaand onderzoek kan worden geconcludeerd dat EF tekorten in inhibitie en werkgeheugen gerelateerd zijn aan symptomen van het subtype ADHD-I. Dit resultaat ligt wellicht genuanceerd aangezien er alleen signalering van symptomen door leraren werd gemeten. Zoals eerder genoemd staat in de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) beschreven dat symptomen van ADHD in tenminste twee omgevingen moeten voorkomen voor een diagnose. In volgende onderzoeken zal daarom worden gekeken naar signalering van symptomen door meerdere bronnen. Dan kan met meer zekerheid gezegd worden welke relatie er is tussen EF s en bepaalde subtypes van AHDH. In het onderzoek van Wåhlstedt, Thorell en Bohlin (2009) werd gekeken of de EF s inhibitie en werkgeheugen gerelateerd zijn aan specifieke ADHD subtypes. ADHD symptomen werden gemeten aan de hand van vragenlijsten die werden ingevuld door zowel 15

16 leerkrachten als ouders. Er bleken ook 22 deelnemers ADHD-H te hebben. De Stroop test en de Go/No-go task werden afgenomen om inhibitie te meten. De Pig house memory task werd afgenomen om werkgeheugen te meten. Uit de resultaten bleek dat deelnemers met ADHD-I lager scoorden op de inhibitietaken dan kinderen met ADHD-C en ADHD-H. Er werd geen verschil gevonden tussen de verschillende subtypes in prestatie op de werkgeheugentaak. Uit bovenstaand onderzoek kan worden geconcludeerd dat linderen met ADHD-I inhibitieproblemen lijken te hebben en kinderen met ADHD-C niet. In bovenstaande onderzoeken zijn deelnemers met een comorbide stoornis niet uitgesloten. Dit kan nuttig zijn, omdat de resultaten op deze manier beter generaliseerbaar zijn. In de praktijk komt comorbiditeit met ADHD regelmatig voor. Zo komt ODD voor bij 40-60% van de kinderen met ADHD, voornamelijk bij kinderen met ADHD-C (Gillberg et al., 2004). Verder is er een verhoogd risico om CD te krijgen (Huh et al., 2011). Echter is het ook belangrijk om een zuiver resultaat te zien van kinderen met alleen ADHD, op deze manier is het zeker dat de EF tekorten toe schrijven zijn aan symptomen van ADHD en niet aan andere stoornissen. Daarom wordt in onderstaand onderzoek gekeken naar de invloed van EF s op de twee subtypes zonder comorbide stoornis. Kinderen met ADHD-I en ADHD-C werden vergeleken om te kijken naar verschillen in EF s (Nigg, Blaskey, Huang-Pollock & Rappley 2002). Aan het onderzoek deden 46 deelnemers met ADHD-C, 18 deelnemers met ADHD-I en 41 deelnemers zonder ADHD mee. Deelnemers werden gescreend op ADHD door vragenlijsten voor ouders en leraren of door een diagnose van een psycholoog. Een deel van de deelnemers gebruikte medicatie voor hun ADHD symptomen. De Stop Task en de Stroop Test werden afgenomen om inhibitie te meten en de ToL om planning te meten. De Stop Task is vergelijkbaar met de Stop Paradigm taak, die eerder werd beschreven. Uit de resultaten kwam naar voren dat jongens met ADHD- C slechter presteerden op de inhibitietaak dan jongens met ADHD-I. Er werd geen verschil 16

17 gevonden tussen de twee subtypes bij meisjes. Verder presteerden deelnemers met ADHD-C slechter op de planningstaak dan deelnemers met ADHD-I. Uit bovenstaand onderzoek valt te concluderen dat er een verschil is in EF tekorten tussen de twee subtypes, jongens met ADHD-C hebben een inhibitie tekort en jongens met ADHD-I niet. Ook hebben kinderen met ADHD-C een tekort in planning en kinderen met ADHD-I niet. Een limitatie aan dit onderzoek is het verschil in groepsgrootte tussen de twee subtypes, daardoor kunnen statistische tests de tekorten van de ADHD-I groep onderschatten. Ook was medicatie toegestaan, hierdoor zijn EF tekorten wellicht niet goed naar voren gekomen omdat deze onderdrukt werden door medicijnen. In het volgende onderzoek zal worden gekeken naar gelijkwaardigere groepen wat betreft grootte, daarnaast is medicatiegebruik niet toegestaan. Solanto et al. (2007) onderzochten hoe kinderen met ADHD-I en ADHD-C presteerden op EF taken. Uit ADHD vragenlijsten die werden afgenomen bij ouders en leraren bleek dat de symptomen van 26 deelnemers toegeschreven konden worden aan het ADHD-I subtype en van 34 deelnemers aan het ADHD-C subtype. 20 deelnemers vertoonden geen ADHD symptomen. De ToL werd afgenomen om planning te meten en daarnaast werd de Stroop test afgenomen om inhibitie te meten. Daarnaast werd de Digit Span Task afgenomen om planning te meten. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-C meer moeite hadden met de inhibitie taak dan de ADHD-I groep en de controlegroep. Er werden geen verschillen gevonden tussen de subtypes in prestatie op planning en werkgeheugen taken. In bovenstaande studie werd een verschil gevonden in EF tekorten tussen de twee subtypes: kinderen met ADHD-C hebben een inhibitietekort en kinderen met ADHD-I niet. In het onderzoek van Nigg et al. (2002) werd een verschil gevonden in EF tekorten tussen 17

18 jongens en meisjes, echter was het aantal meisjes en jongens ongelijk waardoor een goede vergelijking niet mogelijk was. Om meer te weten te komen over de invloed van EF s op ADHD subtypes bij meisjes en jongens apart, wordt hieronder gekeken naar een onderzoek met uitsluitend jongens. Vervolgens wordt een onderzoek besproken met uitsluitend meisjes. Vooral het onderzoek met meisjes is belangrijk, omdat er weinig onderzoeken zijn met veel meisjes. Dit komt doordat ADHD twee tot drie keer zo vaak voor komt bij jongens als bij meisjes (Meijer & Verhulst, 2006). Toch is het voor behandeling van meisjes met ADHD belangrijk dat er meer duidelijkheid is over de eventuele EF tekorten. Hinshaw. Carte, Sami, Treuting en Zupan (2002) onderzochten hoe meisjes met ADHD-I en ADHD-C presteerden op EF taken. Vragenlijsten werden afgenomen bij leraren en ouders van de deelnemers om ADHD symptomen te meten. De Porteus Maze test werd afgenomen om planning te meten, hierbij moest de deelnemer met een potlood een lijn trekken in een doolhof met als doel de uitgang te vinden. Daarnaast gaven de Cancel Underlining Test en de Conners Continuous Performance Test een weergave van het inhibitievermogen. Bij beide testen mocht de deelnemer niet automatisch reageren op bepaalde stimuli. Deelnemers met ADHD-C scoorden lager op de Cancel Underlining Test (inhibitie) dan deelnemers met ADHD-I en deelnemers zonder ADHD. De conclusie uit bovenstaand onderzoek is dat er een verschil in EF s is tussen de twee subtypes van ADHD. Meisjes met ADHD-C vertonen een tekort in inhibitie en meisjes met ADHD-I niet. In onderstaand onderzoek zal worden gekeken naar een groep deelnemers bestaande uit uitsluitend jongens. Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers en Sergeant (2005) onderzochten of kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C van elkaar onderscheiden kunnen worden op EF metingen. Aan het onderzoek deden 15 jongens met ADHD-C mee, 16 jongens met ADHD-I en 16 jongens zonder ADHD. De deelnemers voerden de Change task en de Circle Tracing 18

19 Task uit om het inhibitievermogen te meten. Ook werd de SOP afgenomen om werkgeheugen te meten en de ToL om planning te meten. In de resultaten van het onderzoek werden geen verschillen gevonden tussen de groepen in prestatie op de verschillende EF taken. In bovenstaand onderzoek werd geen verschil gevonden in EF tekorten tussen jongens met ADHD-C en ADHD-I. De statistische power in dit onderzoek was 0.78, dit is groot genoeg om grote verschillen te vinden maar wellicht te klein om meer subtiele verschillen te vinden tussen de groepen. Er zal worden gekeken of er wel een relatie wordt gevonden wanneer het aantal deelnemers groter is, om uit te sluiten dat er geen relatie gevonden is door een te klein aantal deelnemers. Pasini, Paloscia, Alessandreli, Porfirio en Curatolo (2007) onderzochten of 25 jongens met ADHD-I, 25 jongens met AHDH-C en 44 jongens zonder ADHD verschillen vertoonden in prestatie op EF taken. De deelnemers voerden de ToL uit om planning te meten, de Stroop test om inhibitie te meten en de Digit Span task werd afgenomen om werkgeheugen te meten. Nadat de resultaten van de groepen waren vergeleken, bleken er geen verschillen in prestatie op de EF taken. Concluderend werd in dit onderzoek geen bewijs gevonden voor het bestaan van verschillen in EF s tussen jongens met ADHD-C en ADHD-I, In deze paragraaf is geen ondersteuning gevonden voor het bestaan van eenduidige verschillen in EF s tussen kinderen met de subtypes ADHD-C en AHDH-I. In de eerste twee studies werd een inhibitietekort gevonden bij kinderen met ADHD-I vergeleken met kinderen met ADHD-C. Deze bevindingen bieden ondersteuning voor de theorie van Sonuga-Barke (2002). Daar staat tegenover dat in de drie studies erna juist een tekort in inhibitie gevonden werd bij kinderen met ADHD-C en niet bij kinderen met ADHD-I. Deze bevindingen bieden ondersteuning voor de theorie van Barkley (1997). Ook werd in één studie ondersteuning gevonden voor een tekort in planning bij kinderen met ADHD-C, maar niet bij kinderen met 19

20 ADHD-I. In de laatste twee studies werden geen verschillen in EF s gevonden tussen de subtypes, opvallend dat dit studies waren met uitsluitend jongens. Uit bovenstaande paragraaf kan worden geconcludeerd dat de verschillen in EF tekorten tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I niet eenduidig zijn, er werd namelijk ondersteuning gevonden voor beide theorieën. Er is dus zeker sprake van heterogeniteit bij kinderen met verschillende subtypes ADHD, maar er is nog geen duidelijk bewijs gevonden voor een eenduidig verschil. Wel is naar voren gekomen dat inhibitietekort vaak een belangrijk mechanisme vormt bij verschillende subtypes van ADHD, hiervoor werd in beide paragrafen ondersteuning gevonden. De theorie van Barkley (1997) lijkt hiermee nog steeds een grote rol te spelen. 20

21 Conclusies en Discussie In dit literatuuroverzicht werd gekeken naar de invloed van tekorten in executieve functies op het functioneren van kinderen met ADHD. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat kinderen met ADHD regelmatig tekorten in EF s vertonen. Zo werd ondersteuning gevonden voor het bestaan van tekorten in inhibitie, planning en werkgeheugen. De onderzoeken spraken elkaar tegen, er werden steeds verschillende EF tekorten gevonden. Er is dus geen specifiek EF tekort bij kinderen met ADHD, elk kind vertoont unieke EF tekorten. Daarnaast komt het soms voor dat een kind met ADHD geen EF tekorten vertoont. Het is een zeer heterogene groep. In de inleiding werden theorieën van Barkley (1997) en Sonuga-Barke (2002, 2003) aangehaald. In de onderzoeken die werden besproken in de eerste paragraaf werd veel ondersteuning gevonden voor het bestaan van inhibitieproblemen bij kinderen met ADHD. Desalniettemin waren er ook onderzoeken die geen inhibitietekort vonden bij kinderen met ADHD. Ook spraken de onderzoeken elkaar tegen over tekorten in planning en werkgeheugen. Omdat een aantal zwaarwegende onderzoeken wel ondersteuning vond voor de theorie van Barkley (1997) wordt er van uit gegaan dat dit klopt bij een groot aantal gevallen van kinderen met ADHD, maar niet bij elk kind van toepassing is. In deelparagraaf twee werd ondersteuning gevonden voor zowel de theorie van Barkley (1997) als van Sonuga- Barke (2002, 2003), er werden zowel tekorten in inhibitie en andere EF s gevonden bij kinderen met ADHD-C als bij kinderen met ADHD-I. Daarnaast werden in bepaalde studies helemaal geen EF tekorten gevonden bij kinderen met de verschillende subtypes van ADHD. De theorieën kunnen dus beide kloppen, er is echter geen theorie die de EF tekorten bij kinderen met ADHD volledig kan dekken. Zoals eerder genoemd wordt op dit moment geconcludeerd dat er EF tekorten zijn bij kinderen met ADHD, maar dat deze kunnen verschillen per kind. Er zijn een aantal 21

22 aanbevelingen die er toe kunnen leiden dat er wel een specifiek EF tekort gevonden wordt bij kinderen met ADHD. Hierna kan pas echt met zekerheid gesteld worden dat de EF tekorten zeer verschillend zijn per kind of niet. Ten eerste wordt aangeraden om in vervolgonderzoek EF anders te definiëren, mogelijk is er wel een duidelijk verschil te signaleren bij andere onderdelen van EF. Zo kan bijvoorbeeld worden gekeken naar het wisselen van de ene taak naar de andere, waarbij aandacht moet worden verplaatst (flexibiliteit). Dit is mogelijk een belangrijk onderdeel bij ADHD-I, gezien de symptomen die bij dit subtype voorkomen. Door andere EF s mee te nemen kan de vraag wat de invloed van EF s op het functioneren van kinderen met ADHD is, beter beantwoord worden. Ten tweede is een mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige resultaten in de eerste paragraaf dat er verschillende instrumenten zijn gebruikt om EF s te meten. Dit leidt er toe dat het vergelijken van de resultaten moeilijker is en dat daardoor wellicht geen eenduidig resultaat is gevonden in de verschillende onderzoeken. Mogelijk meet het ene instrument EF beter dan het andere instrument of zijn er verschillen in de moeilijkheid van de taken. Hierdoor kan er wel of niet een inhibitietekort zijn gesignaleerd bij kinderen met ADHD. Dit komt dan niet doordat de kinderen met ADHD verschillen in inhibitievermogen maar door de verschillende manieren van meten. Aanbevolen wordt om in vervolgonderzoek dezelfde taken te gebruiken om EF s te meten, om de resultaten beter met elkaar te kunnen vergelijken. Ook moeten de effectgroottes tussen de verschillende onderzoeken vergeleken worden, om verschillen in resultaten preciezer te bekijken. Ten derde werd in dit onderzoek geen steun gevonden voor een eenduidig EF tekort bij de twee subtypes ADHD-C en ADHD-I. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de symptomen van deze twee subtypes overlappen. Er zijn niet veel onderzoeken die kijken naar kinderen met ADHD-H, in het onderzoek van Wåhlstedt et al. (2009) werd dit wel gedaan, hier werd een groter inhibitieprobleem gevonden bij kinderen met ADHD-I vergeleken met 22

23 ADHD-H en ADHD-C. Er lijkt dus een verschil te zijn tussen de symptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort, dit moet nader onderzocht worden. Kinderen met ADHD-C hebben namelijk een overlap van symptomen met kinderen met ADHD-I, waardoor resultaten moeilijker te interpreteren zijn. Aangeraden wordt om in vervolgonderzoek naar alle drie de subtypes te kijken, om zowel de scheiding als de overlap van symptomen te bekijken. Ten vierde werd in de onderzoeken op verschillende manieren onderzocht of er sprake was van ADHD bij een kind. Bij sommige onderzoeken werd een diagnose van ADHD gesteld door een psycholoog en bij andere onderzoeken werd gekeken naar symptomen van ADHD doormiddel van vragenlijsten voor ouders en/of leerkrachten. Ook was het minimum aantal symptomen onduidelijk of verschillend tussen de onderzoeken. Dit heeft tot gevolg dat de onderzoeken wederom moeilijk te vergelijken zijn en dit kan een verklaring zijn voor de zeer uiteenlopende resultaten die werden gevonden. Mogelijk werden er uiteenlopende EF tekorten gevonden door de verschillen in ernst, hoeveelheid en signalering van ADHD symptomen. Zo werd in het onderzoek van Thorell (2007) gekeken naar kinderen met symptomen van ADHD in één omgeving, hierbij werden tekorten bij ADHD-I in inhibitie en werkgeheugen gevonden. Bij het onderzoek van Wåhlstedt et al. (2009) werd wel gekeken naar kinderen met symptomen in meerdere omgevingen en hier werd ook een tekort gevonden in inhibitie maar niet meer in werkgeheugen bij kinderen met ADHD-I. Dit geeft aan dat er verschillen kunnen zijn in resultaten wanneer een ADHD diagnose anders gesteld wordt en dit geeft een verklaring voor de verschillende resultaten die werden gevonden. In vervolgonderzoek moet de signalering van ADHD eenduidig zijn om de studies beter te kunnen vergelijken. Hierbij moet een diagnose officieel gesteld worden volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), zoals dit in de klinische praktijk ook wordt gedaan. 23

24 Tot slot viel op dat er in de onderzoeken meestal geen rekening werd gehouden met de invloed van niet-ef processen. Hierdoor kan het zijn dat EF tekorten niet goed gemeten zijn en niet-ef processen een invloed hebben gehad op de prestatie. Zo werd bij het onderzoek van Brocki et al. (2007) een inhibitietekort gevonden, maar bij controle voor niet- EF processen in het onderzoek van Marzocchi et al. (2008) werd dit inhibitietekort niet meer gevonden. In vervolgonderzoek moet rekening gehouden worden met het feit dat dit mogelijk tot verschillen in resultaten kan leiden. Onderzoeken waarbij er gecontroleerd wordt voor niet-ef processen moeten met elkaar vergeleken worden. In de inleiding werd gesproken over het grote aantal kinderen met ADHD in Nederland, maar liefst 5 % (Centraal Bureau voor Statistiek, 2009). Goed aansluitende behandelingen en aanpassingen voor kinderen met ADHD zijn dus noodzakelijk. Op basis van dit literatuuroverzicht kan worden geconcludeerd dat ADHD een zeer heterogene stoornis is. Er is bewijs gevonden voor het bestaan van EF tekorten bij kinderen met ADHD. Echter kunnen deze EF tekorten verschillen per kind en is geen duidelijk onderscheid te maken in EF tekorten tussen de subtypes ADHD-C en ADHD-I. Hiervan kan worden geleerd. Elk kind met ADHD moet worden behandeld als een individueel geval, de behandelingen moeten dus goed aangepast worden op de persoon. Per kind moet worden gekeken waar de problemen liggen, omdat er geen eenduidig tekort in EF is voor ADHD. 24

25 Literatuur American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65. Brocki, K. C., Nyberg, L., Thorell, L. B., & Bohlin, G. (2007). Early concurrent and longitudinal symptoms of ADHD and ODD: Relations to different types of inhibitory control and working memory. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, Censabella, S. & Noël, M. (2008). The Inhibition Capacities of Children with Mathematical Disabilities. Child Neuropsychology, 14, Denckla, M. B. (1996). A theory and model of executive function: A neuropsychological perspective. In G. R. Lyon & N. A. Krasnegor (Eds.), Attention, memory and executive function (pp ). Baltimore, MD: Paul H. Brookes. Eslinger, P. J. (1996). Conceptualizing, describing, and measuring components of executive function: A summary. In G. R. Lyon & N. A. Krasnegor (Eds.), Attention, memory and executive function (pp ). Baltimore, MD: Paul H. Brookes. Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2005). ADHD subtypes: do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology, 20,

26 Gillberg, C., Gillberg, I. C., Rasmussen, P., Kadesjö, B., Söderström, H., Råstam, M., et al. (2004). Co-existing disorders in ADHD: implications for diagnosis and intervention. European Child and Adolescent Psychiatry, 13, Hinshaw, S. P., Carte, E. T., Sami, N., Treuting, J. J., & Zupan, B. A. (2002). Preadolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder: II. Neuropsychological performance in relation to subtypes and individual classification. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Huh, Y., Choi, I., Song, M., Kim, S., Hong, S.D., & Joung, Y. (2011). A comparison of comorbidity and psychological outcomes in children and adolescents with Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychiatry Investigations, 8, Jonsdottir, S., Bouma, A., Sergeant, J. A., & Scherder, E. J. (2006). Relationships between neuropsychological measures of executive function and behavioral measures of ADHD symptoms and comorbid behavior. Archives of Clinical Neuropsychology, 21, Karatekin, C., & Asarnow, R. F. (1998). Working memory in childhood-onset schizophrenia and attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry Research, 80, Kaufman, A. S. (1983). Some questions and answers about the Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC). Journal of Psychoeducational Assessment, 1, Kooij, J. J. S., Aeckerlin, L. P., Buitelaar, J. K. (2001). Comorbiditeit, functioneren en behandeling van 141 volwassenen met aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD) op een algemene polikliniek psychiatrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 145,

27 Lawrence, V., Houghton, S., Douglas, G., Durkin, K., Whiting, K., & Tannock, R. (2004). Executive function and ADHD: A comparison of children s performance during neuropsychological testing and real-world activities. Journal of Attention Disorders, 7, Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). New York: Oxford University Press. Marzocchi, G. M., Oosterlaan, J., Zuddas, A., Cavolina, P., Geurts, H., Redigolo, D., & Sergeant, J. A. (2008). Contrasting deficits on executive functions between ADHD and reading disabled children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, Meijer, S., Verhulst, F.C. (2006). ADHD samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Opgehaald op 19 mei 2014, van Milich, R., Balentine, A. C., & Lynam, D. R. (2001). ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, Nigg, J. T., Blaskey, L. G., Huang-Pollock, C. L., & Rappley, M. D. (2002). Neuropsychological Executive Functions and DSM-IV ADHD Subtypes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41,

28 Nigg, J. T., Hinshaw, S. P., Carte, E. T., & Treuting, J. J. (1998). Neuropsychological correlates of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: Explainable by comorbid disruptive behavior or reading problems? Journal of Abnormal Psychology, 107, 468. Oosterlaan, J., Scheres, A., & Sergeant, J. A. (2005). Which executive functioning deficits are associated with ADHD, ODD/CD and comorbid ADHD+ ODD/CD? Journal of Abnormal Child Psychology, 33, Pasini, A., Paloscia, C., Alessandrelli, R., Porfirio, M. C., & Curatolo, P. (2007). Attention and executive functions profile in drug naive ADHD subtypes. Brain and Development, 29, Pennington, B. F., & Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, Scheres, A., Oosterlaan, J., Geurts, H., Morein-Zamir, S., Meiran, N., Schut, H., & Sergeant, J. (2004). Executive functioning in boys with ADHD: primarily an inhibition deficit? Archives of Clinical Neuropsychology, 19, Schoemaker, C., Ruiter, C. D., van den Berg, M., Cuijpers, P., de Graaf, R., & ten Have, M. (2003). Nationale monitor geestelijke gezondheid jaarboek 2003: ADHD, anorexia nervosa en andere psychische stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Sergeant, J. A., Geurts, H., & Oosterlaan, J. (2002). How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder? Behavioural Brain Research, 130,

29 Solanto, M. V., Gilbert, S. N., Raj, A., Zhu, J., Pope-Boyd, S., Stepak, B., & Newcorn, J. H. (2007). Neurocognitive functioning in ADHD, predominantly inattentive and combined subtypes. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, Sonuga-Barke, E. J. (2002). Psychological heterogeneity in ADHD: a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural Brain Research, 130, Sonuga-Barke, E. J. (2003). The dual pathway model of ADHD: an elaboration of neuro-developmental characteristics. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 27, Sonuga Barke, E. J., Auerbach, J., Campbell, S. B., Daley, D., & Thompson, M. (2005). Varieties of preschool hyperactivity: multiple pathways from risk to disorder. Developmental Science, 8, Stoffelen, A. (2012, 7 juni). Adhd, een droomdiagnose voor de farmaceutische industrie. De Volkskrant. Opgehaald van Thorell, L. B. (2007). Do delay aversion and executive function deficits make distinct contributions to the functional impact of ADHD symptoms? A study of early academic skill deficits. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, Thorell, L. B., & Wåhlstedt, C. (2006). Executive functioning deficits in relation to symptoms of ADHD and/or ODD in preschool children. Infant and Child Development, 15, Tuithof, M., ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2010). ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Vóórkomen en gevolgen in de algemene bevolking: resultaten van NEMESIS-2. Utrecht: Trimbos-instituut. 29

30 Wåhlstedt, C., Thorell, L. B., & Bohlin, G. (2009). Heterogeneity in ADHD: neuropsychological pathways, comorbidity and symptom domains. Journal of Abnormal Child Psychology, 37,