Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)

Transcriptie

1 Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) Versie april 2014

2 Inhoud 1. Introductie 4 2. Methodologische aspecten bij de indicator indicatiestelling Factsheet indicator indicatiestelling Inhoudsvaliditeit Vergelijkbaarheid Registratie betrouwbaarheid 7 3. Bronnen Vektis-data Gebruikte gegevens Bijzonderheden met betrekking tot een klein deel van de gegevens Socaal Cultureel Planbureau 9 4. Gevolgde methodiek en methodologische keuzes Regressie op verzekerdenniveau Bepalen significante patiëntkenmerken met backward-selectie Keuze voor logistisch regressiemodel Patronen in leeftijd met regressie in segmenten Omgaan met oversampling Constructie verzorgingsgebied per instelling Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op regioniveau Bepalen indicator praktijkvariatie bij potentieel dubbelzijdige aandoeningen Interpretatie indicatorwaarde Regressiemodel Definities indicatoren carpaal tunnel syndroom (CTS) Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Verwijzingen Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling Definities indicatoren cataract (staar) Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Verwijzingen Percentage operatieve interventies bij 0 t/m 59 jarigen Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling Definities indicatoren perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen 30 2/53

3 7.3 Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Volume naar diagnose Verwijzingen Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling Definities indicatoren heupvervanging vanwege artrose Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Verwijzingen Definities indicatoren knievervanging vanwege artrose Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Verwijzingen Definities indicatoren varices (spataderen) Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Verwijzingen Verhouding enkele of meerdere operaties Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling Definities indicatoren rughernia (HNP lumbaal) Lijst benodigde gegevens Toelichting declaratie coderingen Praktijkvariatie Volume Volume initiële patiënten Volume operatieve patiënten Volume HNP lumbaal naar specialisme Volume HNP lumbaal naar operatief en conservatief Verwijzingen Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling 52 Bijlage: begrippenlijst 53 3/53

4 1. Introductie Zorgverzekeraars streven op het brede terrein van cure, care en preventie naar voortdurende verbetering van kwaliteit van zorg, gezondheid en kwaliteit van leven van hun verzekerden. Tegelijkertijd maken zij zich sterk voor doelmatige zorg en kostenbeheersing. Hun verzekerden moeten toegang hebben tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In dit kader past het onderzoek naar praktijkvariatie. Dit onderzoek maakt deel uit van het Programma Kwaliteit van zorgverzekeraars. Binnen dit programma hebben zorgverzekeraars de krachten gebundeld en werken samen om betekenisvolle kwaliteitsinformatie te genereren. Die kwaliteitsinformatie is gebaseerd op indicatoren die bij voorkeur iets zeggen over de uitkomst met focus op de patiënt: werkhervatting, kwaliteit van leven en beperkingen. Om deze kwaliteitsinformatie te kunnen genereren moeten zorgverzekeraars beschikken over (klinische) registraties van zorgaanbieders. Vaak zijn deze (klinische) registraties nog niet toegankelijk voor zorgverzekeraars of (bij sommige aandoeningen) nog niet beschikbaar. Daarom hebben zorgverzekeraars geïnventariseerd welke kwaliteitsinformatie zij zelf kunnen genereren op basis van declaratiegegevens. Praktijkvariatie is hiervan een voorbeeld. Praktijkvariatie geeft kwaliteitsinformatie over het proces en de structuur van de zorg, niet over de uitkomst van de zorg. Bij praktijkvariatie worden declaratiegegevens ingezet voor het inzichtelijk maken van verschillen tussen ziekenhuizen in hun mate van operatief ingrijpen bij een bepaalde aandoening. In 2011 zijn zorgverzekeraars samen met KPMG Plexus en Vektis gestart met onderzoek op basis van de declaratiegegevens van de zorgverzekeraars. In 2012, 2013 en 2014 heeft Vektis vergelijkbaar onderzoek op verzoek van de zorgverzekeraars herhaald. Zorgverzekeraars maken gebruik van deze informatie in hun zorginkoopproces. In dit document staat informatie beschreven die van toepassing is op het praktijkvariatieonderzoek in 2014, die nuttig kan zijn bij het begrijpen van de indicator indicatiestelling (ook wel praktijkvariatie genoemd) of inzichtelijk maakt op welke wijze de indicatorwaarden zijn berekend. Een belangrijk verschil ten opzichte van berekeningen uit voorgaande jaren, is dat in 2014 voor het eerst declaratiegegevens op basis van de DOT-systematiek gebruikt zijn. Dit heeft tot gevolg dat de definities van aandoeningen gewijzigd zijn ten opzichte van eerdere berekeningen. Er wordt nog steeds gebruik gemaakt van specialismen en diagnoses, maar niet langer van behandelcodes. Daarvoor in de plaats zijn zorgproductcodes gekomen die niet in alle gevallen precies overeenkomen met de voorheen gebruikte behandelcodes. Een ander verschil ten opzichten van berekening uit voorgaande jaren, is dat er nu enkel volwassenen (18+) zijn meegenomen in het onderzoek, tegenover alle verzekerden bij de eerdere berekeningen. De exacte definities/coderingen die horen bij de indicatoren die zijn berekend voor de verschillende aandoeningen zijn in dit document opgenomen. Het gaat hierbij om indicatoren die betrekking hebben op de aandoeningen carpaal tunnel syndroom (CTS), cataract (staar), perifeer arterieel vaatlijden (PAV, in eerdere jaren PAOD genoemd), heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose, varices (spataderen) en rughernia (HNP lumbaal). 4/53

5 2. Methodologische aspecten bij de indicator indicatiestelling 2.1 Factsheet indicator indicatiestelling Indicatiestelling (praktijkvariatie) Relatie met kwaliteit Voor het bereiken van een goed patiënten resultaat is een juiste indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie is daarbij onvermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immers niet voor iedere instelling 1 gelijk, patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken nog steeds variatie optreedt, is dit een signaal voor mogelijke overen/of onderbehandeling. Op instellingniveau Het aantal patiënten dat een interventie heeft ondergaan op instellingniveau per verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Het totaal aantal patiënten in een instelling geopereerd wegens de betreffende aandoening. Noemer Het totaal aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling voor de betreffende aandoening. Op regioniveau Het aantal interventies op regioniveau per verzekerden woonachtig in de regio, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Het totaal aantal patiënten in een regio geopereerd wegens de betreffende aandoening. Noemer Het totaal aantal verzekerden in de regio. Exclusiecriteria Verzekerden zonder woonadres in Nederland zijn uitgesloten. Verzekerden jonger dan 18 jaar zijn uitgesloten. Instellingen met minder dan 5 operaties in het verslagjaar zijn uitgesloten. Definitie Praktijkvariatie indicatiestelling operatieve interventie: Verschillen tussen instellingen in de mate waarin patiënten met vergelijkbare klachten een operatieve interventie ondergaan. Verzorgingsgebied: cluster van postcodegebieden waaruit patiënten naar de instelling komen voor behandeling van de betreffende aandoening. Bronnen Ziekenhuiszorginformatiesysteem van Vektis met declaratiegegevens medisch specialistische zorg van zorgverzekeraars. Farmacie-informatiesysteem van Vektis met declaratiegegevens farmacie van zorgverzekeraars. Deze gegevens worden gebruikt ter afleiding van FKG s 2 (Farmaceutische Kosten Groepen). Verzekerdeninformatiesysteem van Vektis met verzekerdenkenmerken als geslacht, leeftijd en postcode. 1 Overal waar hier over instelling gesproken wordt, kan ook zelfstandig behandel centrum (ZBC) worden gelezen. Alle AGB-codes beginnend met 06 en 22 uit de Vektis declaraties zijn meegenomen. 2 Farmaceutische Kosten Groepen, een verzekerde wordt ingedeeld in een FKG wanneer hij of zij meer dan 180 standaard dagdoseringen per jaar gebruikt van bepaalde geneesmiddelen die horen bij 24 chronische aandoeningen. FKG overzichten per jaar zijn te vinden op de website van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ, 5/53

6 Sociaal en Cultureel Planbureau. Statusscores, factorscore sociale status 2010 per postcodegebied. Wordt gebruikt voor correctieberekening. Zorgzwaartecorrectie Correctie vindt plaats (mits significant) afhankelijk van de aandoening voor leeftijd, geslacht, SES en bepaalde FKG-kenmerken 3. Rapportagefrequentie 1 keer per verslagjaar Type indicator Proces Meetniveau Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Dubbelzijdige interventie Effectiviteit, doelmatigheid Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal patiënten geteld dat geopereerd is (1 operatie per patiënt), ten opzichte van het aantal verzekerden van 18 of ouder dat woont in het verzorgingsgebied van de instelling. In de berekening van praktijkvariatie voor operatieve interventies wegens dubbelzijdige aandoeningen moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie potentieel aan twee zijden van het lichaam kan worden uitgevoerd. Bij interventies tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operatieve DBC's (max. 2 per persoon) ten opzichte van het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. 2.2 Inhoudsvaliditeit Sinds 1988 doet het Dartmouth Atlas Project 4 in de Verenigde Staten onderzoek naar variatie in zorg, waarbij grote variatie wordt gemeten in het aantal interventies per Medicare 5 ingeschrevenen. De Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) vergelijkt in haar Health Data 6 zorggebruik tussen verschillende landen op basis van het aantal interventies per inwoners, waarin eveneens grote verschillen worden gevonden. Aansluitend op deze literatuur maakt de indicator indicatiestelling op instellingsniveau het aantal interventies per inwoners inzichtelijk. Door het verschuiven van de budgetfinanciering naar productfinanciering (betaling per DBC) komt de praktijkvariatie rond indicatiestelling opnieuw op de agenda in Nederland. Praktijkvariatie komt vooral voor bij aandoeningen waarbij de indicatie niet zwart-wit is. 2.3 Vergelijkbaarheid Het gebruik van zorg is niet alleen gerelateerd aan de diagnose, maar ook aan populatiekenmerken zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status en comorbiditeit. 7,8,9 Als er significante verschillen zijn in deze kenmerken per instelling, dan is het belangrijk om daarvoor te corrigeren. 3 Voor rughernia (HNP), CTS en heupvervanging wordt niet gecorrigeerd voor FKG-kenmerken. 4 Dartmouth Atlas Project, 5 Medicare is een federaal overheidsprogramma op het gebied van gezondheidszorg in de VS. Het is een soort verzekering voor ziekenhuiszorg voor ouderen en tijdelijk arbeidsongeschikten 6 Health Data, Organisation for Economic Co-operation and Development, 7 Heijmans, M.J.W.M. Mensen met COPD met een lage sociaal - economische status. NIVEL, Pomp, M. en F. Hasaart. Aanbodgeïnduceerde vraag in de ziekenhuismarkt. ESB 94, 2009: Wennberg, J. The Dartmouth Atlas of Healthcare. Chicago: AHA Press, /53

7 Zonder correcties voor deze kenmerken (zorgzwaartecorrectie) ontstaat een vertekend beeld van het zorggebruik. Met behulp van de beschikbare databases is uitgebreide correctie mogelijk op basis van declaratie- en verzekerdengegevens. Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk dat de zorgzwaarte van een instelling die een bovenregionale functie vervult (dat wil zeggen dat dit ziekenhuis patiënten doorverwezen krijgt van behandelaren in andere instellingen) zwaarder is dan dat van een centrum dat geen bovenregionale zorg vervult. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke instellingen onjuist geïnterpreteerd wordt, wordt bij de presentatie van de resultaten tevens het percentage doorverwijzingen vanuit een andere instelling vermeld. Per indicator is voor alle gedefinieerde kenmerken onderzocht welke kenmerken een significante invloed hebben op de indicatorwaarden door middel van een regressieanalyse. Voor deze kenmerken wordt gecorrigeerd. (zie paragraaf 4.1 voor de toegepaste methode). Afhankelijk van voortschrijdend inzicht of de beschikbaarheid van data kan in de toekomst de verzameling van onderzochte populatiekenmerken worden aangepast. Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant): Geslacht Leeftijd Sociaal economische status Het gaat hier om kenmerken waarvoor standaard in het geval van praktijkvariatie wordt gecorrigeerd. Indien uit de wetenschappelijke literatuur belangrijke aanvullende zorgzwaarte variabelen bekend zijn die in de Vektis databases direct of via een proxy-variabele bekend zijn, worden deze bij de praktijkvariatie analyses meegenomen. Dit wordt per aandoening bepaald. Het gaat hierbij voornamelijk om comorbiditeit. 2.4 Registratie betrouwbaarheid De benodigde informatie wordt door zorgverzekeraars geregistreerd en aangeleverd aan Vektis. Het gaat hierbij zowel om verzekerdengegevens als gedeclareerde DBC-zorgproducten. De gedeclareerde DBC-zorgproducten hebben tijdens het aanleveringsproces van instelling via verzekeraar aan Vektis verschillende validatieslagen ondergaan. De data zijn inclusief declaraties van zelfstandige behandelcentra (ZBC s), en kennen voor wat betreft de ziekenhuiszorg een dekkingsgraad van ruim 99%. De landelijke Vektis-bestanden zijn dan ook een betrouwbare databron, waarin beschikbare data juist en volledig zijn vastgelegd. Nederlandse patiënten die in het buitenland worden behandeld maken geen deel uit van de Vektisdatabase, omdat deze declaraties zelden via DBC-zorgproducten verlopen. Het is te verwachten dat in regio s dichtbij de grens relatief meer mensen een operatie in het buitenland ondergaan. Deze operaties zijn dus niet terug te vinden in de Vektis-database. De consequentie hiervan is dat in de regio s van Nederland die grenzen aan België of Duitsland de interventie-percentages te laag kunnen uitvallen. In hoofdstuk 3 is meer informatie te vinden over de gebruikte gegevens en de registratie betrouwbaarheid. 7/53

8 3. Bronnen De gebruikte gegevens voor de indicatorbepaling zijn afkomstig uit twee verschillende bronnen, namelijk Vektis en het Sociaal Cultureel Planbureau. Hieronder staat een toelichting van beide bronnen. 3.1 Vektis-data Vektis is het informatiecentrum voor de zorg (zie ook Zorgverzekeraars registreren gegevens van verzekerden en gedeclareerde DBC-zorgproducten en leveren deze vervolgens aan Vektis. Door de declaraties die binnenkomen en andere informatiestromen kan Vektis een aantal kenmerken van verzekerden onderscheiden, waaronder geslacht, leeftijd en consumptie van geneesmiddelen. De declaraties zijn afkomstig uit de basisverzekering. Vektis beschikt over informatie met betrekking tot DBC-zorgproducten en niet over de (onderliggende) verrichtingencodes. Voor openingsjaar 2012 zijn de data afkomstig uit de door zorgverzekeraars aangeleverde declaratiegegevens medisch specialistische zorg (via de zogenoemde QZ). Voor openingsjaar 2011 zijn de data afkomstig uit het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ) van Vektis. Beide informatiestromen bevatten informatie over de consumptie van ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp door alle verzekerden in Nederland. De informatie voor deze systemen wordt op declaratieniveau door zorgverzekeraars aangeleverd 10. Deze gegevens gaan zowel over ziekenhuiszorg in ziekenhuizen als in Zelfstandig Behandel Centra voor zover het verzekerde zorg betreft (ZBC s). De zorgverzekeraars leveren elke maand een declaratiebestand aan. Bijna 100% van de totale verzekerdenportefeuille wordt op die manier aangeleverd. Dat betekent dat de gegevens bijna compleet zijn. De gedeclareerde DBC-zorgproducten hebben tijdens het aanleveringsproces van instelling via verzekeraar aan Vektis verschillende validatieslagen ondergaan. Alle zorgaanbieders zijn via de AGB-code van de instellingen opgenomen in de declaraties. De landelijke Vektisbestanden zijn dan ook een betrouwbare databron, waarin beschikbare declaratiedata juist en volledig zijn vastgelegd. Naast gegevens over de geleverde zorg en bijbehorende kosten worden ook kenmerken van de verzekerde vastgelegd. Dit gaat dan om onder andere geslacht, leeftijd, regio en gebruik van geneesmiddelen. De declaraties van de medisch specialistische zorg worden onder meer gebruikt voor regelingen in het kader van de zorgverzekeringswet en de wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten(wtcg). Daardoor worden ze aan uitgebreide controles onderworpen. Daarnaast worden de gegevens ingezet voor het maken en evalueren van beleid, het leveren van (spiegel)informatie aan zorgverzekeraars en vormen de declaratiegegevens een belangrijke bron voor Zorgprisma producten De aangeleverde declaraties zijn declaraties die zijn ingediend door zorgaanbieders en uitbetaald door zorgverzekeraars. Eventuele credit-boekingen worden meegenomen is een webportaal voor zorgverzekeraars, ziekenhuizen en VWS, waarop diverse informatieproducten te raadplegen zijn. 8/53

9 3.1.1 Gebruikte gegevens Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) zijn alle declaraties van DBC-zorgproducten geselecteerd die een openingsdatum in het kalenderjaar 2012 hadden. De sluitdatum van deze - declaraties kan in 2012, maar ook in 2013 zijn. Dit is anders dan de wijze die veel door ziekenhuizen wordt gebruikt. In de analyses zijn de gegevens die door zorgverzekeraars bij Vektis zijn aangeleverd en verwerkt tot en met 31 januari 2014 meegenomen. Dit betekent dat tussen de 93% en 97% van de declaraties met openingsjaar 2012 is verwerkt. De declaraties die zijn gebruikt, zijn de declaraties die vallen onder de basisverzekering. De declaraties die voor de zorgverzekeraars vallen onder de aanvullende verzekering zijn buiten beschouwing gelaten. De declaraties worden in de registratie opgenomen op AGB-codeniveau. Dat betekent dat er geen onderscheid te maken is naar locaties van een ziekenhuis of ZBC Bijzonderheden met betrekking tot een klein deel van de gegevens Niet alle gedeclareerde DBC-zorgproducten zijn meegenomen in de analyse. Het gaat dan om de volgende DBC-zorgproducten: DBC-zorgproducten die gedeclareerd zijn op een ongeldige AGB-code. DBC-zorgproducten waarbij geen koppeling met patiëntkenmerken te maken is. Voor openingsjaar 2012 is dit het geval voor een zeer beperkt aantal DBC-zorgproducten (<<1%). DBC-zorgproducten van verzekerden met een woonadres buiten Nederland. DBC-zorgproducten bij een ziekenhuis buiten Nederland. Er zijn een aantal verschillen als het gaat om volume tussen geleverde zorg in een ziekenhuis of ZBC en dat wat er bij zorgverzekeraars is gedeclareerd. Daarvoor zijn een aantal redenen bekend, zoals: Zorgverzekeraars wijzen alle declaraties toe aan een openingsjaar vanwege de Zorgverzekeringswet Van een heel klein deel van de verzekerden ontbreken gegevens Nog niet alle declaraties die uiteindelijk toegewezen worden aan het jaar 2012 zijn bij Vektis binnen 3.2 Socaal Cultureel Planbureau Eén van de patiëntkenmerken waarvoor zorgzwaartecorrectie plaatsvindt (mits significant) is sociaaleconomische status (SES). Hiervoor is gebruik gemaakt van de statusscores gepubliceerd door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). De statusscore is samengesteld uit drie elementen: inkomen, werkgelegenheid en opleidingsniveau en wordt gepubliceerd op 4-cijferig postcodeniveau. Op basis van de postcode van de verzekerde wordt de statusscore gekoppeld als patiëntkenmerk van alle verzekerden in Nederland. 9/53

10 4. Gevolgde methodiek en methodologische keuzes Het bepalen van de praktijkvariatie indicator gebeurt in 4 stappen: 1. Regressie op verzekerdenniveau 2. Constructie verzorgingsgebied per instelling 3. Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau 4. Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op regioniveau Deze vier stappen worden in dit hoofdstuk nader uitgewerkt. 4.1 Regressie op verzekerdenniveau De eerste stap in het bepalen van de praktijkvariatie indicator is het uitvoeren van een regressie op verzekerdenniveau. Het doel van deze regressie is het bepalen van de patiëntkenmerken die een significante invloed hebben op de praktijkvariatiescore. Een correctie voor zorgzwaarte wordt alleen uitgevoerd voor kenmerken met een significante invloed. De gebruikte aanpak staat beschreven in deze paragraaf. Daarnaast onderbouwt deze paragraaf de keuze voor het gebruikte regressiemodel Bepalen significante patiëntkenmerken 12 met backward-selectie Per aandoening is bekeken welke kenmerken (medisch) inhoudelijk gezien een verklarende rol kunnen spelen in de praktijkvariatiescore. Alleen deze kenmerken worden vervolgens opgenomen in een regressiemodel. Het is mogelijk dat niet al deze kenmerken een significante invloed hebben. Het bepalen van de set significante kenmerken per aandoening wordt gedaan met backwardselectie. Hierbij worden in eerste instantie alle kenmerken opgenomen in het model. Als er kenmerken zijn met onvoldoende verklarend vermogen (overschrijdingskans 13 groter dan 0,05), dan wordt het kenmerk met de minste toegevoegde waarde verwijderd uit het model. Hierna wordt het model opnieuw geschat en wordt er nogmaals bekeken of er een kenmerk is met te weinig verklarend vermogen. Dit wordt herhaald net zolang totdat alle kenmerken voldoende verklarend vermogen hebben (overschrijdingskans kleiner dan 0,05) Keuze voor logistisch regressiemodel Bij het bepalen van de praktijkvariatie wordt voor iedere aandoening gebruik gemaakt van een regressiemodel op individu-niveau. Het doel hiervan is om de berekende ruwe praktijkvariatie per instelling te corrigeren voor de kenmerken van de (individuele) patiënten die de instelling bezoeken. De, op basis hiervan, gecorrigeerde praktijkvariatie zegt daarmee puur iets over de instelling zodat de instellingen objectief met elkaar vergeleken kunnen worden. Feitelijk wordt er dus gecorrigeerd voor zorgzwaarte. In het onderzoek wordt praktijkvariatie beschouwd als de kans op een operatie. Voor individuele verzekerden betekent dit twee mogelijke waarden: wel (1) of niet (0) geopereerd Patiëntkenmerken geldt ook voor niet-patiënten, dus voor alle verzekerden. 13 Een kenmerk wordt alleen opgenomen in het model als de overschrijdingskans of P-waarde klein genoeg is om de nulhypothese (in dit geval: het kenmerk is niet van belang in het model) te verwerpen. De P-waarde geeft aan hoe extreem de gevonden waarde voor de toetsingsgrootheid in de verdeling onder de nulhypothese is. Hoe kleiner de P-waarde, hoe extremer de uitkomst. 14 Voor dubbelzijdige aandoeningen geldt een iets andere interpretatie, zie hiervoor paragraaf /53

11 Praktijkvariatie Er is gekozen voor een logistisch regressiemodel. Dit model houdt rekening met binaire uitkomsten die als kansen in het model worden geschat. De veelgebruikte lineaire regressie kan niet toegepast worden. Dit is alleen mogelijk bij een afhankelijke variabele met continue uitkomsten (verschillende uitkomsten zonder onder- of bovengrens) terwijl hier sprake is van binaire uitkomsten. Het regressiemodel heeft als afhankelijke variabele voor iedere verzekerde of deze wel (1) of niet (0) geopereerd is. De onafhankelijke variabelen zijn vooraf aangewezen patiëntkenmerken zoals geslacht, leeftijd, sociaaleconomische status (SES) en eventueel aandoeningspecifieke factoren (bijvoorbeeld medicijngebruik). Het regressiemodel heeft de vorm: Patronen in leeftijd met regressie in segmenten Van de kenmerken (de onafhankelijke variabelen) die opgenomen zijn in het regressiemodel, neemt leeftijd een bijzondere plaats in. Deze kan namelijk niet zondermeer opgenomen worden in het model, omdat de relatie tussen leeftijd en praktijkvariatie geen monotoon stijgende of dalende functie betreft. Dat is wel de aanname die normaalgesproken impliciet gedaan wordt bij het opnemen van een factor in het model. Leeftijd is daarom meegenomen door middel van een regressie in segmenten. Zie als voorbeeld in figuur 1 de gemiddelde (ruwe) praktijkvariatie per leeftijdsklasse voor de aandoening galblaasverwijdering. 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00% Leeftijd Figuur 1: Relatie leeftijd en praktijkvariatie bij galblaasverwijdering In de figuur zijn duidelijk verschillende patronen te zien. Wanneer leeftijd in het gewone logistische regressiemodel wordt opgenomen, dan zal er een monotoon stijgende of dalende functie worden gemodelleerd. Deze past echter niet bij de observaties en is daarom niet geschikt. 11/53

12 Praktijkvariatie Door een regressie in segmenten (piecewise regression) te gebruiken is het mogelijk om voor verschillende leeftijdstrajecten aparte (monotoon stijgende of dalende) functies te modelleren. Hiervoor dienen geschikte breekpunten te worden geïdentificeerd (in dit voorbeeld liggen de breekpunten bij de leeftijdswaarden 25, 35, 70 en 80). Het resultaat van deze aanpassing is dat het model de observaties goed volgt en daardoor voldoet (zie figuur 2). 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00% Leeftijd Figuur 2: Resultaat regressie in segmenten voor leeftijd bij galblaasverwijdering Omgaan met oversampling Voor iedere onderzochte aandoening worden in een jaar veel meer verzekerden niet dan wel geopereerd. De verdeling van de waarden van de afhankelijke variabele (wel of niet geopereerd worden) is hierdoor behoorlijk scheef. Het doel van het regressiemodel is het modelleren van de kans op een operatie en niet de kans op niet-opereren. Het gevolg hiervan is dat de parameters die geschat worden met het model statistisch gezien niet helemaal zuiver zijn. In statistische termen wordt dit oversampling genoemd. Hiermee kan rekening gehouden worden door een (zeer grote) steekproef te nemen van de mensen die niet geopereerd zijn en na het schatten van de parameters een zogenaamde offset-correctie toe te passen. De parameterschattingen zullen daardoor statistisch wel zuiver zijn. De steekproef wordt hier zo gekozen dat er een verhouding 1:4 ontstaat tussen de mensen die wel geopereerd zijn en de mensen die niet geopereerd zijn. 12/53

13 4.2 Constructie verzorgingsgebied per instelling Voordat het verzorgingsgebied per instelling geconstrueerd kan worden, volgt eerst een kwalitatieve analyse om foutieve registraties te verwijderen. Op basis van het aantal DBC-zorgproducten per instelling voor een bepaalde aandoening wordt bepaald welke instellingen niet meegenomen zullen worden in de bepaling van de verzorgingsgebieden per instelling. Het gaat hier bijvoorbeeld om de situatie dat er in de registratie een DBC-zorgproduct voor heupvervanging wordt gevonden bij een gespecialiseerd ziekenhuis als Het Oogziekenhuis. Dit ziekenhuis zal dan niet meegenomen worden bij de constructie van het verzorgingsgebied voor heupvervanging. Ook worden instellingen met een totaal van minder dan vijf operatieve interventies op jaarbasis uitgesloten. Deze instellingen verrichten zo weinig interventies dat ze voor het jaar van onderzoek beschouwd worden als een instelling die niet daadwerkelijk voor deze aandoening actief is in het uitvoeren van operaties. Het verzorgingsgebied wordt geconstrueerd op basis van de data. Hierbij worden alle verzekerden van 18 jaar en ouder in Nederland (13,3 miljoen) toegewezen aan één instelling. Dit gaat volgens de beslisregels in figuur 3. Instellingen zonder operatieve DBC-zorgproducten worden hierbij niet meegenomen. Figuur 3: Beslisboom toewijzen verzekerde aan ziekenhuis/instelling. Als een verzekerde in 2012 geen DBC-zorgproduct voor een bepaalde aandoening had, wordt deze verzekerde toch aan één instelling toegewezen. Dit gebeurt volgens de verhouding waarin andere verzekerden in hetzelfde 4-cijferige postcodegebied (PC4) toegewezen zijn aan instellingen. Hoe dit werkt illustreert het volgende voorbeeld (zie ook figuur 4). In postcode XXXX wonen verzekerden, waarvan sommigen zijn behandeld voor de aandoening en anderen niet. Van alle verzekerden die wel behandeld zijn, is 7/10 e behandeld in instelling A en 3/10 e -deel in instelling B. Deze verzekerden zijn daarom toegewezen aan instelling A, respectievelijk instelling B. De overige verzekerden worden ook toegewezen aan instelling A en B, waarbij de kans dat de verzekerde aan instelling A toegewezen wordt gelijk is aan 7/10 e, terwijl de kans dat hij aan instelling B toegewezen wordt gelijk is aan 3/10 e. 13/53

14 7/10 3/10 Figuur 4: Illustratie toewijzing verzekerden aan ziekenhuizen/instellingen Op deze manier wordt iedere verzekerde toegewezen aan exact één instelling. Alle verzekerden die toegewezen zijn aan dezelfde instelling vormen gezamenlijk het verzorgingsgebied van deze instelling. De verzorgingsgebieden worden per aandoening bepaald. Indien geen enkele verzekerde uit een 4-cijferig postcodegebied de aandoening heeft (een DBCzorgproduct horende bij een bepaalde aandoening met openingsdatum in 2012), dan wordt dit postcodegebied geclusterd met de dichtstbijzijnde postcode. Dit gebeurt net zolang totdat er verzekerden zijn met DBC-zorgproducten horende bij een bepaalde aandoening in het cluster van 4- cijferige postcodegebieden. Verzekerden worden vervolgens toegewezen volgens de geldende verhouding binnen dit cluster. 4.3 Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau De stappen benodigd om de gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau uit te rekenen staan in figuur 5. Deze stappen worden hieronder verder uitgelegd. operatiekans per verzekerde verwachte praktijkvariatiescore per instelling ruwe praktijkvariatiescore per instelling gecorrigeerde praktijkvariatiescore per instelling Figuur 5: Stappen in berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau Uit het regressiemodel in Paragraaf 4.1 volgt de regressievergelijking. Deze geeft aan hoe de uitkomstmaat (kans op operatie) afhangt van de patiëntkenmerken. Voor logistische regressie ziet de regressievergelijking er als volgt uit: 14/53

15 Met behulp van de regressievergelijking wordt voor iedere verzekerde diens kans op een operatie uitgerekend op basis van zijn patiëntkenmerken. Door van alle verzekerden in het verzorgingsgebied van een instelling de operatiekansen op te tellen, wordt het aantal verwachte geopereerde patiënten van de instelling bepaald. Als deze waarde gedeeld wordt door het totaal aantal verzekerden in het verzorgingsgebied, is de verwachte praktijkvariatiescore per instelling bekend. De ruwe praktijkvariatiescore wordt berekend door het feitelijk aantal geopereerde patiënten te tellen per instelling en te delen door het totaal aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. Ten slotte wordt het landelijke gemiddelde bepaald door het totaal aantal geopereerde patiënten in Nederland te delen door het totaal aantal verzekerden in Nederland. Met behulp van bovenstaande waarden kan vervolgens de gecorrigeerde praktijkvariatiescore op instellingsniveau bepaald worden: In de rapportage worden enkele instellingen niet getoond waarvoor wel de gecorrigeerde praktijkvariatiescore is uitgerekend. Het gaat hierbij om instellingen die in 2012 twintig of minder operaties hebben uitgevoerd. De reden hiervoor is dat statistisch gezien op basis van een dergelijk klein aantal operaties de praktijkvariatiescore niet betrouwbaar is. Naast de praktijkvariatiescore zelf wordt ook een betrouwbaarheidsinterval bepaald en gerapporteerd op instellingsniveau. Dit interval is vooral gebaseerd op de grootte van het verzorgingsgebied van een bepaalde instelling. Hoe groter het verzorgingsgebied, des te betrouwbaarder is de praktijkvariatiescore en des te smaller is het betrouwbaarheidsinterval. Ook de hoogte van de praktijkvariatiescore zelf heeft enige invloed op de breedte van het betrouwbaarheidsinterval. Deze is namelijk op zijn breedst wanneer exact de helft van het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied geopereerd wordt. De breedte van het interval wordt smaller naarmate er meer of minder mensen worden geopereerd. De betrouwbaarheidsintervallen helpen om te bepalen of de praktijkvariaties van verschillende instellingen significant van elkaar verschillen. 4.4 Berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op regioniveau De stappen benodigd om praktijkvariatie op regioniveau uit te rekenen staan in figuur 6. operatiekans per verzekerde verwachte praktijkvariatiescore per regio ruwe praktijkvariatiescore per regio gecorrigeerde praktijkvariatiescore per regio Figuur 6: Stappen in berekenen gecorrigeerde praktijkvariatie op regioniveau 15/53

16 Regio's bestaan uit geclusterde viercijferige postcodegebieden, waarbij postcodegebieden op een dusdanige manier geclusterd zijn dat: - Elke regio ten minste verzekerden 15 telt, maar minder dan verzekerden telt. - Een regio uit aaneengesloten postcodegebieden bestaat. Het voordeel van een dergelijke regio-indeling is dat de gebieden goed vergelijkbaar zijn en in alle regio's voldoende operaties plaatsvinden om een (statistisch) betrouwbare score te verkrijgen. Een document met postcodegebieden per regio is beschikbaar. Van een heel klein deel van de verzekerden is enkel een postbusadres bekend. Omdat er geen afstanden tussen postbussen te bepalen zijn, zijn deze verzekerden toegewezen aan het grootste postadres binnen het 3-cijferigepostcodegebied van het postbusadres. Als er geen postadres op het 3-cijferige postcodeniveau bestaat, zijn de verzekerden toegewezen aan het grootste postadres binnen het 2-cijferigepostcodegebied van het postbusadres binnen dezelfde regio. Door van alle verzekerden in de regio de operatiekansen op te tellen, wordt het aantal verwachte geopereerde patiënten op regioniveau bepaald. Als deze waarde gedeeld wordt door het totaal aantal verzekerden in de regio, is de verwachte praktijkvariatiescore per regio bekend. De ruwe praktijkvariatiescore wordt berekend door het feitelijk aantal geopereerde verzekerden in de regio te tellen en te delen door het totaal aantal verzekerden in de regio. Met behulp van bovenstaande waarden kan vervolgens de gecorrigeerde praktijkvariatiescore op regioniveau bepaald worden: 4.5 Bepalen indicator praktijkvariatie bij potentieel dubbelzijdige aandoeningen In de berekening van praktijkvariatie moet er bij sommige aandoeningen rekening mee worden gehouden dat een behandeling potentieel aan twee zijden van het lichaam kan worden uitgevoerd. Voor deze dubbelzijdige aandoeningen dient de methodiek voor de bepaling van de praktijkvariatie indicator op de volgende punten aangepast te worden: Interpretatie indicatorwaarde Regressiemodel Interpretatie indicatorwaarde Bij enkelzijdige aandoeningen kan de indicatorwaarde gezien worden als de kans op een operatie. Een verzekerde heeft wel (1) of geen (0) operatie ondergaan. Voor dubbelzijdige aandoeningen betreft de praktijkvariatiescore het gemiddeld aantal operaties per verzekerde, afgekapt op maximaal twee operaties. Een verzekerde kan dus geen (0), één (1) of twee of meer (2) operaties hebben ondergaan en telt op die manier voor maximaal twee operaties mee. 15 Omdat kinderen tot 18 jaar niet meer worden meegenomen in de praktijkvariatie-analyses kan het aantal in praktijk wat lager uitvallen per regio. 16/53

17 Bij een verzekerde met twee of meer operaties geldt dat hij potentieel aan beide zijden van het lichaam geopereerd is. Op basis van declaratiegegevens is niet uit te maken of dit daadwerkelijk het geval is Regressiemodel Bij dubbelzijdige aandoeningen zijn er drie mogelijke uitkomstwaarden, een verzekerde is 0, 1 of 2 (of meer) keer geopereerd. Om dit mee te kunnen nemen in het regressiemodel is een variant van de (binaire) logistische regressie gebruikt, namelijk een ordinale logistische regressie. In Paragraaf staat uitgelegd dat een offset-correctie is toegepast om te compenseren voor de scheve verdeling tussen wel/niet geopereerde verzekerden. Deze aanpassing in het model is niet mogelijk bij het ordinale logistische regressiemodel. Dit betekent dat deze aanpassing voor de dubbelzijdige aandoeningen niet wordt toegepast. 17/53

18 5. Definities indicatoren carpaal tunnel syndroom (CTS) 5.1 Lijst benodigde gegevens De DBC-zorgproducten bij CTS vallen in zorgproductgroepen Aand zenuw/-wortels/- plexus/polyneuropath/ov aand per zenuwst (incl benigne neopl/incl letsel) en Plastische chirurgie. Onderstaande definities zijn hierop van toepassing: Varia bele V1 V2A V3 V7 Naam Initiële DBC aandoening DBC operatief DBC conservatief Mogelijke verwijs DBC Specia lisme Zorg type / / / / / / / / / / Diagnose Zorgproduct Instructie XXX XXX /004/019/020/021/ 030/031/032/039/043/ 048/053/054/060/ /007/ /004/019/020/021/ 030/031/032/039/043/ 048/053/054/060/ /007/009 Voor bepalen verzorgingsgebied bij indicator praktijkvariatie. In andere instelling dan instelling van operatie (V2A). Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde Diagnose in een eerdere instelling, met conservatieve behandeling. Datum Naam Instructie D1 Datum openen initiële DBC D2A Datum openen operatieve DBC D3 Datum openen conservatieve DBC D7 Datum openen mogelijke verwijs DBC Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdata wordt voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als verwezen die feitelijk niet als verwijzing dienen te worden geteld. D8 Tijd tussen mogelijke verwijs DBC D8 = D2A D7 en operatieve DBC D9 Verwijzing van andere instelling Indien sprake is van D7 en D8 90 dagen. Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdata wordt voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als verwezen die feitelijk niet als verwijzing dienen te worden geteld. 18/53

19 5.2 Toelichting declaratie coderingen Component Code Omschrijving Specialisme 0303 Heelkunde Zorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg 21 Vervolg DBC Diagnose 132 Carpaal tunnel syndroom Component Code Omschrijving Specialisme 0304 Plastische chirurgie Zorgtype 11 Initiële DBC Diagnose 21 Vervolg DBC 351 CTS, decompressie carpale tunnel / klieven retinaculum, open of endoscopisch 352 decompressie overige compressie syndromen, neurolyse (incl recidief CTS) Component Code Omschrijving Specialisme 0305 Orthopedie Zorgtype 11 Initiële DBC 21 Vervolg DBC Diagnose 1630 Carpaal tunnel syndroom Component Code Omschrijving Specialisme 0308 Neurochirurgie Zorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg 21 Vervolg DBC Diagnose 3201 Eenvoudige neurolyse van een perifere zenuw Component Code Omschrijving Specialisme 0324 Reumatologie Zorgtype 11 Initiële DBC 21 Vervolg DBC Diagnose 0703 Carp.Tunnel Syndroom / ov. entrapment Component Code Omschrijving Specialisme 0330 Neurologie Zorgtype 11 Initiële DBC 21 Vervolg DBC Diagnose 0801 N. medianus (incl. CTS) 19/53

20 Zorgpro- Zorgproduct latijnse omschrijving ductcode Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Klin Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Klin Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Carpaaltunnelsyndroom operatief Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen KNF zwaar Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Dag Zonder KNF Zenuwstelsel zenuw/-wortel/- plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Dag Met KNF Zenuwstelsel zenuw/-wortel/- plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Beeldvorming Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Diagnostisch/ Therapeutisch Zonder beeldvorming Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Diagnostisch/ Therapeutisch Met beeldvorming Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen KNF licht Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Snijdende specialismen Carpaaltunnelsyndroom Licht ambulant Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 Vervolg Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 Regulier Zenuwstelsel zenuw/-wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Licht ambulant Vervolg Zenuwstelsel zenuw/- wortel/-plexus Carpaaltunnelsyndroom niet-snijdende specialismen Licht ambulant Regulier Zenuwstelsel zenuw/- wortel/-plexus Zorgproduct consumentenomschrijving Verpleegligdagen bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Verpleegligdagen bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Operatieve ingreep bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Klinisch neurofysiologisch onderzoek bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Dagbehandeling bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Dagbehandeling (met klinisch neurofysiologisch onderzoek) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Beeldvorming (rontgen/echo/ct/mri) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Diagnostisch onderzoek of therapie bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Diagnostisch onderzoek of therapie (met beeldvorming (rontgen/echo/ct/mri)) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Klinisch neurofysiologisch onderzoek bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Meer dan twee bezoeken aan dagbehandeling of polikliniek en/of onderzoeken bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Consult op de polikliniek bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Meer dan twee bezoeken aan dagbehandeling of polikliniek en/of onderzoeken (Vervolg contact) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Meer dan twee bezoeken aan dagbehandeling of polikliniek en/of onderzoeken (Eerste contact) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Consult op de polikliniek (Vervolg contact) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Consult op de polikliniek (Eerste contact) bij Carpaaltunnelsyndroom (zenuwtunnelvernauwing in de pols) Poli >3 Plastische chirurgie Meer dan 3 polikliniekbezoeken bij / door een plastisch chirurg Poli 2-3/ Diagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht Plastische chirurgie Onderzoek of behandeling op de polikliniek of dagbehandeling bij / door een plastisch chirurg Licht ambulant Plastische chirurgie Consult op de polikliniek bij / door een plastisch chirurg Diagnosen extremiteiten Carpaaltunnelsyndroom operatief Plastische chirurgie Operatieve ingreep bij Plastische chirurgie aan armen of benen 20/53

21 5.3 Praktijkvariatie Relatie met kwaliteit Op instellingniveau Noemer Op regioniveau Verschillen tussen ziekenhuizen in de mate waarin patiënten met vergelijkbare klachten een operatie ondergaan. Voor het bereiken van een goed patiënten resultaat is een juiste indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie is daarbij onvermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immers niet voor iedere instelling 16 gelijk, patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken nog steeds variatie optreedt, is dit een signaal voor mogelijke over- en/of onderbehandeling. Het aantal patiënten dat een interventie heeft / noemer * , ondergaan op instellingniveau per gecorrigeerd voor verzekerden in het verzorgingsgebied van de zorgzwaarte instelling, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Het totaal aantal patiënten in een instelling geopereerd wegens CTS. Het totaal aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling voor CTS Het aantal interventies op regioniveau per verzekerden woonachtig in de regio, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Het totaal aantal patiënten in een regio geopereerd wegens CTS. # V2A per patiënt (max. 2) waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) # verzekerden toegewezen aan instelling / noemer * , gecorrigeerd voor zorgzwaarte # V2A per patiënt (max. 2) waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) Noemer Het totaal aantal verzekerden in de regio # verzekerden in regio Exclusiecriteria Verzekerden zonder woonadres in Nederland. Verzekerden jonger dan 18 jaar. Instellingen met minder dan 5 operaties in het verslagjaar. Zorgzwaartecorrectie Correctie vindt plaats (mits significant) voor leeftijd, geslacht en SES Dubbelzijdige Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal patiënten interventie geteld dat geopereerd is (1 operatie per patiënt), ten opzichte van het aantal verzekerden dat woont in het verzorgingsgebied van de instelling. In de berekening van praktijkvariatie voor operatieve interventies wegens carpaal tunnel syndroom moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie potentieel aan twee zijden van het lichaam kan worden uitgevoerd. Bij interventies wegens carpaal tunnel syndroom tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operatieve DBC's (max. 2 per persoon) ten opzichte van het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. 16 Overal waar hier over instelling gesproken wordt, kan ook zelfstandig behandel centrum (ZBC) worden gelezen. Alle AGB codes beginnend met 06 en 22 uit de Vektis declaraties zijn meegenomen. 21/53

22 5.4 Volume Volume initiële patiënten Volume initiële patiënten. Relatie met kwaliteit De indicator geeft achtergrondinformatie over verzorgingsgebieden van instellingen bij de praktijkvariatie. Score van Alle patiënten met initiële DBC's in het verslagjaar # patiënten met V1 waarbij (1/1/2012 D1 31/12/2012) Exclusiecriteria Instellingen die uitgesloten worden in de verzorgingsgebiedconstructie. Rapportageniveau Instelling en regio Volume operatieve patiënten Volume operatieve patiënten. Relatie met kwaliteit De indicator is bedoeld om de praktijkvariatiescore goed te duiden. Score van Alle patiënten met operatieve DBC's in het verslagjaar # patiënten met V2A waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) Exclusiecriteria Instellingen die uitgesloten worden in de verzorgingsgebiedconstructie. Rapportageniveau Instelling Uitsplitsing Volume enkelzijdig geopereerde patiënten / volume dubbelzijdig geopereerde patiënten 5.5 Verwijzingen Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie. Relatie met kwaliteit De indicator is bedoeld als achtergrondinformatie bij de praktijkvariatie. Score van Percentage patiënten verwezen vanuit / noemer een andere instelling naar de instelling van operatieve interventie binnen 90 dagen. Aantal patiënten binnen 90 dagen # patiënten met V7 waarvoor D9 verwezen voor CTS. Noemer Het totaal aantal patiënten in een regio geopereerd wegens CTS. # patiënten met V2A waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) Exclusiecriteria Instellingen die uitgesloten worden in de verzorgingsgebiedconstructie. Rapportageniveau Instelling Uitsplitsing Volume enkelzijdig geopereerde patiënten / volume dubbelzijdig geopereerde patiënten 22/53

23 5.6 Verhouding operatieve/ conservatieve behandeling Relatie met kwaliteit Score van Noemer Verhouding operatief/ conservatief behandelde CTS Veel electieve aandoeningen kunnen zowel conservatief als operatief behandeld worden. De indicator praktijkvariatie operatieve interventies geeft inzicht in de vraag of er wellicht teveel (of te weinig) operatieve interventies plaatsvinden. De verhouding operatieve behandelingen versus conservatieve behandelingen is voor deze vraag minder zinvol: zij hangt immers sterk af van verwijspatronen en variaties in inzet van zowel operatieve als conservatieve behandeling. In samenhang met de operatieve interventie praktijkvariatie indicator levert deze indicator echter wel aanvullende informatie op over bijvoorbeeld de intensiteit van de conservatieve behandeling. De verhouding tussen het aantal patiënten met een conservatieve en operatieve behandeling wegens CTS. A. Patiënten met operatieve behandeling in 2012 B. Patiënten met conservatieve behandeling in 2012 zonder een operatieve interventie in 2011 of C. Patiënten met follow-up behandeling. Patiënten met alleen een conservatieve behandeling in 2012, maar met een operatieve interventie in Het totaal aantal patiënten met een DBC voor CTS in 2012 A. # patiënten met V2A waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) B. # patiënten met V3 waarbij (1/1/2012 D3 31/12/2012) zónder V2A waarbij (1/1/2011 D2A 31/12/2012) C. # patiënten met V3 waarbij (1/1/2012 D3 31/12/2012) zónder V2A waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) mét V2A waarbij (1/1/2011 D2A 1/12/2011) # verzekerden met V2A waarbij (1/1/2012 D2A 31/12/2012) en/of V3 waarbij (1/1/2012 D3 31/12/2012) Exclusiecriteria Instellingen die uitgesloten worden in de verzorgingsgebiedconstructie. Rapportageniveau Instelling 23/53