Praktijkvariatierapport 7 aandoeningen electieve zorg 2014

Transcriptie

1 Praktijkvariatierapport 7 aandoeningen electieve zorg 2014 Samengesteld door: Expertteam Ziekenhuiszorg Datum: 27 mei 2014 Versie: 1.0

2 Voorwoord Zorgverzekeraars streven op het brede terrein van cure, care en preventie naar voortdurende verbetering van kwaliteit van zorg, gezondheid en kwaliteit van leven van hun verzekerden. Tegelijkertijd maken zij zich sterk voor doelmatige zorg en kostenbeheersing. Hun verzekerden moeten toegang hebben tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. De praktijkvariatierapporten zijn onderdeel van het Programma Kwaliteit van zorgverzekeraars. Binnen dit programma hebben zorgverzekeraars de krachten gebundeld en werken zij samen om betekenisvolle kwaliteitsinformatie te genereren. Die kwaliteitsinformatie zegt bij voorkeur iets over de uitkomst van de zorg bij de patiënt: werkhervatting, kwaliteit van leven, beperkingen en dergelijke. Om deze kwaliteitsinformatie te kunnen genereren moeten zorgverzekeraars beschikken over (klinische) registraties van zorgaanbieders. Vaak zijn deze (klinische) registraties nog niet toegankelijk voor zorgverzekeraars of (bij sommige aandoeningen) nog niet beschikbaar. Daarom hebben zorgverzekeraars geïnventariseerd welke kwaliteitsinformatie zij zelf kunnen genereren op basis van declaratiegegevens. Praktijkvariatie is hiervan een voorbeeld. Praktijkvariatie geeft kwaliteitsinformatie over het proces en de structuur van de zorg, niet over de uitkomst van de zorg. De informatie in dit praktijkvariatierapport is gebaseerd op declaratiegegevens van Vektis over Omdat declaratiegegevens pas laat worden aangeleverd zijn dit de meest recente gegevens. 2/145

3 Inhoud Voorwoord 2 Management samenvatting 5 1. Inleiding Aanleiding Welke indicatoren voor welke aandoeningen? Leeswijzer Methodiek Praktijkvariatie rond indicatiestelling Relatie met kwaliteit Methode Volume per instelling Verwijsinformatie per instelling Verhouding operatieve / conservatief behandelde patiënten Zorgzwaartecorrectie Verslagjaren Databronnen Vektis Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) Bijzonderheden met betrekking tot een klein deel van de gegevens Presentatie en interpretatie van de indicatoren Figuren bij de indicatoren Staafdiagram Gestapeld staafdiagram Kaart van Nederland Tabellen bij de indicatoren Tabellen bij praktijkvariatie rond indicatiestelling Tabel verwijs DBC s Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling Vergelijking van praktijkvariatiescore over de jaren 2009, 2010, 2011 en Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Resultaten cataract (staar) Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Indicator percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar Resultaten heupvervanging vanwege artrose Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Resultaten knievervanging vanwege artrose Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Resultaten perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten) Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Overige volume indicatoren (in aantallen DBC-zorgproducten) 102 3/145

4 9. Resultaten rughernia (HNP lumbaal) Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Overige volume indicatoren (in aantallen DBC-zorgproducten) Resultaten varices (spataderen) Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Indicator verhouding enkele of meerdere operatieve ingrepen Wijzigingen t.o.v. de rapportage uit Declaratiesystematiek Wijzigingen in aandoeningen Wijzigingen in de sets indicatoren Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Speciale indicatoren per aandoening Vervolgoperaties Data Verzekerdenpopulatie Instellingen Vergelijking van praktijkvariatiescores over verslagjaren Belangrijkste verschillen in resultaten naar aanleiding van doorgevoerde wijzigingen Zorgprisma ( Documentatie Veel gestelde vragen 137 Bijlage 1. Overzicht van instellingen die afvallen per aandoening 140 Bijlage 2. Overzicht patiëntkenmerken zorgzwaartecorrectie 141 Bijlage 3. Landelijk beeld praktijkvariatie /145

5 Management samenvatting Inleiding Zorgverzekeraars streven op het brede terrein van cure, care en preventie naar voortdurende verbetering van kwaliteit van zorg, gezondheid en kwaliteit van leven van hun verzekerden. Tegelijkertijd maken zij zich sterk voor doelmatige zorg en kostenbeheersing. Hun verzekerden moeten toegang hebben tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In voorgaande jaren heeft Zorgverzekeraars Nederland op basis van declaratiegegevens door Vektis praktijkvariatie-analyses laten uitvoeren. Dit rapport betreft een update van zeven aandoeningen. Voor deze aandoeningen zijn de indicatoren uit eerdere rapporten uit de jaren 2011 en 2012 en 2013 aangepast aan de nieuwe situatie, invoering van de DOT-productstructuur, en opnieuw bepaald aan de hand van declaratiegegevens over het jaar De vraag die bij de praktijkvariatie rondom de indicatiestelling (hierna praktijkvariatie) centraal staat, is: Waar worden er significant meer operaties uitgevoerd per verzekerden? De resultaten naar aanleiding van deze onderzoeksvraag worden in deze samenvatting en de achterliggende rapportage besproken. Deze informatie kan onderwerp van gesprek zijn tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen en is relevant voor: 1) indicatie voor mogelijke over- of onderbehandeling en 2) als hulpmiddel bij de zorginkoop, onder andere door het stimuleren van gepast gebruik van zorg 1. De informatie leent zich er ook voor om besproken te worden met zorginstellingen en patiëntenverenigingen. Dit rapport bevat de aanpak en bevindingen van praktijkvariatie bij carpaal tunnel syndroom (CTS), cataract (staar), heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose, rughernia (ofwel lumbale hernia nuclei pulposi (HNP)), perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten), en varices (spataderen). Methodiek Databronnen De data die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de praktijkvariatie zijn beschikbaar via Vektis. Het gaat hierbij zowel om verzekerdengegevens als gedeclareerde DBC-zorgproducten rondom de operaties voor CTS, cataract, heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose, rughernia, PAV en varices 2. De gedeclareerde DBC-zorgproducten hebben tijdens het aanleveringsproces van instelling via verzekeraar aan Vektis verschillende validatieslagen ondergaan. De data zijn inclusief declaraties van zelfstandige behandelcentra (ZBC s) en kennen voor wat betreft de ziekenhuiszorg een dekkingsgraad van ruim 99%. Alleen het kenmerk sociaal economische status (SES) is afkomstig uit een andere bron, namelijk het Sociaal en Cultureel 1 Onderzoek naar praktijkvariatie is niet nieuw. Zo doet vanaf 1988 het Dartmouth Atlas Project in de Verenigde Staten onderzoek naar variatie in zorg en de Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) vergelijkt in haar Health Data zorggebruik tussen verschillende landen. 2 Voor de exacte hanteerde codes van de DBC-zorgproducten zie het rapport: Technisch Achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) uit april /145

6 Planbureau (SCP). De koppeling van SES aan verzekerden wordt gedaan op 4-cijferig postcodeniveau. Opbouw indicator Praktijkvariatie De indicator praktijkvariatie geeft de volgende zaken weer: 1. Het aantal operatieve interventies voor de aandoening, bijvoorbeeld rughernia op regioniveau per volwassenen in de regio, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. 2. Het aantal operatieve interventies voor de aandoening, bijvoorbeeld rughernia op instellingenniveau per volwassenen in het verzorgingsgebied van de instelling voor de specifieke aandoeningen, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Om de regionale indicator (nr. 1) te berekenen wordt op regioniveau vastgesteld hoeveel patiënten een ingreep hebben gehad voor de betreffende aandoening (dus maximaal één operatie per persoon) van de volwassen bevolking uit de regio. Op basis van de geleverde producten worden deze inwoners toegerekend aan een aanbieder. Om het verzorgingsgebied te bepalen worden alle volwassen verzekerden toegewezen aan een ziekenhuis. In het onderstaande kader staat dit beschreven in een voorbeeld: Verzorgingsgebied voor rughernia In een postcodegebied zijn 10 patiënten in verband met een rughernia naar een ziekenhuis gegaan (initiële DBC). Hiervan zijn 7 naar ziekenhuis A en 3 naar ziekenhuis B gegaan. De volwassen verzekerden die geen arts hebben bezocht in verband met een rughernia worden fictief verdeel volgens dezelfde verhouding: 70% ziekenhuis A, 30% ziekenhuis B. Door de toegewezen verzekerden aan ziekenhuis A voor alle postcodes op te tellen, bereken je de omvang van het totale verzorgingsgebied. Het gebruik van zorg is niet alleen gerelateerd aan de diagnose, maar ook aan populatiekenmerken, zoals leeftijd, geslacht, SES (op 4-cijferig postcodeniveau) en comorbiditeit. Het is daarom van belang om te corrigeren voor significante verschillen in deze kenmerken per instelling. Per aandoening en per indicator is voor alle gedefinieerde kenmerken onderzocht welke kenmerken een significante invloed hebben op de indicatorwaarden door middel van een regressieanalyse. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat aanvullende zorgzwaartecorrectie, naast leeftijd, geslacht en SES, noodzakelijk is voor de indicator praktijkvariatie bij CTS, heupvervanging vanwege artrose en varices. Voor PAV is de indicator praktijkvariatie ook gecorrigeerd voor diabetes, hoog cholesterol, hartaandoeningen en hypertensie naast leeftijd, geslacht en SES. Voor cataract en knievervanging vanwege artrose is voor de indicator praktijkvariatie gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en diabetes. Bij rughernia is gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk dat de zorgzwaarte van een instelling die een derdelijns-/bovenregionale functie vervult (dat wil zeggen dat dit ziekenhuis patiënten doorverwezen krijgt van behandelaren in andere instellingen) zwaarder is dan die van een centrum dat geen bovenregionale functie vervult. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke 6/145

7 instellingen onjuist geïnterpreteerd wordt, wordt bij de presentatie van de resultaten tevens het percentage doorverwijzingen vanuit een andere instelling vermeld. Het is dus van belang om het percentage verwijzingen per ziekenhuis mee te nemen bij de interpretatie van de praktijkvariatiescore per ziekenhuis. De praktijkvariatiescore berekening is alleen gebaseerd op instellingen die meer dan 20 patiënten per jaar operatief behandeld hebben voor een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld rughernia, omdat onder de 20 patiënten de toevalsvariatie te groot wordt geacht. De volgende stappen zijn genomen voor de berekening van de indicatorwaarde: Stap 1: Selecteren juiste patiënten populatie Stap 2: Koppeling met SCP data voor SES score Stap 3: Significante populatiekenmerken bepalen Stappen voor berekeningen op regioniveau Stap 4: Verwachte praktijkvariatie regioniveau Stap 5: Gecorrigeerde praktijkvariatie regioniveau Stappen voor berekeningen op instellingsniveau Stap 6: Bepalen Stap 7: verzorgingsgebied Verwachte instelling per praktijkvariatie aandoening instellingsniveau Stap 8: Gecorrigeerde praktijkvariatie instellingsniveau Figuur 1. Stappen voor berekening van indicator praktijkvariatie met en zonder zorgzwaartecorrectie. Weergave indicator praktijkvariatie Praktijkvariatie op het niveau van instellingen wordt in kaart gebracht aan de hand van een staafdiagram. Voor deze indicator is het gepresenteerde resultaat het gecorrigeerd 3 aantal geopereerde personen per volwassenen in het verzorgingsgebied van een instelling voor de betreffende aandoening. De instellingen zijn gesorteerd op aantal geopereerden per volwassenen. Links staan instellingen met een lage praktijkvariatiescore, rechts instellingen met een hoge praktijkvariatiescore, waarbij het van belang is ook de betrouwbaarheidsintervallen mee te nemen in de interpretatie (zie het achterliggende rapport hiervoor). Op regioniveau is het gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen weergegeven met het aantal volwassenen in de regio en het aantal geopereerde verzekerden in de regio. Ook wordt de percentielscore getoond. Op regioniveau worden de gevonden waardes van alle regio s gesorteerd van laag naar hoog en in 5 kwintielen verdeeld en in een landkaart getoond met de grenswaardes van de kwintielen bij het 20%-, 40%-, 60%-, 80% percentiel. Deze grenswaarden zijn gebruikt als kleurovergangen in de regiolandkaart en het regiokwintieldiagram. 3 Er is per aandoening gecorrigeerd voor de kenmerken zoals hierboven en in de tabel in bijlage 2 is beschreven. 7/145

8 De kaart van Nederland geeft inzicht in de verschillen in indicatorscore tussen de verschillende regio's in Nederland. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont, niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. Bij de praktijkvariatie zijn in de lichtgekleurde regio's relatief weinig volwassen verzekerden geopereerd aan de betreffende aandoening. In regio s die donker gekleurd zijn, zijn naar verhouding juist veel verzekerden geopereerd. Deze waardes zijn gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. De landkaart, het staafdiagram met de praktijkvariatiescore per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat er in 2012 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door de gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. De basis van iedere interpretatie begint bij het inzicht dat de regionale variatie (de landkaart) het meest hard is: deze populatie ondergaat meer of minder interventies. De variatie die hierin zichtbaar wordt is ofwel het resultaat van verschillen in populatie (waarvoor in belangrijke mate wordt gecorrigeerd), ofwel het resultaat van verschillen in geleverde zorg. De score van de individuele instellingen is afgeleid van de regionale variatie. Bij het bepalen van deze score kunnen bijvoorbeeld verwijseffecten een rol spelen. De interpretatie van de instellingsscores moet dus altijd gebeuren in het licht van de regionale cijfers. In onderstaand figuur staat een analyseboom opgenomen die behulpzaam is bij de interpretatie van de cijfers. Interpretatie praktijkvariatie score Voldoende volume Weinig doorverwijzingen Veel doorverwijzingen Klein volume (<20) Cijfers van praktijkvariatie zijn minder betrouwbaar Ongelijke verdeling van kleuren in staaf Gelijke verdeling van kleuren in staaf Ongelijke verdeling van kleuren in staaf Gelijke verdeling van kleuren in staaf Instelling die groot of klein aandeel in de regio heeft Zal niet voorkomen Instelling die groot of klein aandeel in de regio heeft Bovenregionaal centrum? Score regioniveau Hoog Laag Score instelling Hoog Instelling draagt in belangrijke mate bij aan hoge score in de regio Instelling opereert meer dan andere instellingen in regio Laag Instelling opereert minder dan andere instellingen in regio Instelling draagt in belangrijke mate bij aan lage score in de regio Figuur 2. Interpretatie praktijkvariatie Visueel wordt dit weergegeven door een combinatie te maken van de indicatorscore op regioniveau en de score op instellingsniveau. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn ingekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. Per instelling wordt inzichtelijk gemaakt uit welk soort regio s de patiënten afkomstig zijn. Het deel van de patiënten dat uit één of meer regio s afkomstig is waar relatief veel wordt geopereerd kleurt donker. Het deel dat uit één of meer regio s komt waar weinig wordt geopereerd kleurt licht (zie bijvoorbeeld figuur 3 voor CTS). De vier kwadranten uit figuur 2 bieden de volgende handvatten voor interpretatie: 1. Hoge praktijkvariatie score in een regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling zelf: de instelling lijkt (door een 8/145

9 interveniërend beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de hoge praktijkvariatie score van de regio. Dit wordt nader uitgediept in een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. 2. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een lage praktijkvariatie score van de instelling: de instelling lijkt (door een conservatief beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de lage praktijkvariatie score van de regio. Dit effect kan ook worden ondersteund door een goed verwijzende eerste lijn (bijvoorbeeld een eerste lijn die alleen patiënten verwijst waarbij een conservatieve behandeling niet (meer) werkzaam is). Dit wordt nader uitgediept in een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. 3. Hoge praktijkvariatie score in regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en lage praktijkvariatie score van de instelling: de patiënten van deze instelling zijn afkomstig uit een regio waarin relatief veel mensen worden geopereerd. De instelling lijkt echter een meer conservatief beleid te voeren; andere instellingen zijn verantwoordelijk voor het op regioniveau zichtbare effect. Dit wordt nader uitgediept in een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. 4. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling: Dit is de omgekeerde situatie van 3): de instelling zelf opereert relatief veel, maar de patiënten zijn afkomstig uit regio's waar relatief weinig wordt geopereerd. Andere instellingen die in dezelfde regio's actief zijn opereren dus relatief minder. Dit wordt nader uitgediept in een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. 9/145

10 Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) In totaal zijn 103 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met 832. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 4,11 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95e en 5e percentiel). Deze spreiding is afgenomen van 2009 tot 2011, maar is in 2012 weer toegenomen. In figuur 3 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens carpaal tunnel syndroom op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 3. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor CTS per instelling in 2012 In figuur 4 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens carpaal tunnel syndroom op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 10/145

11 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 4. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor CTS per regio in /145

12 Resultaten cataract (staar) In totaal zijn 110 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,25 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95e en 5e percentiel). Deze spreiding is gelijk gebleven van 2009 naar In figuur 5 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 5. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor cataract per instelling in 2012 In figuur 6 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens cataract op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 12/145

13 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 6. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor cataract per regio in /145

14 Resultaten heupvervanging vanwege artrose In totaal zijn 93 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 845. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 1,78 (gebaseerd op het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is wat toegenomen van 2009 naar 2011, maar in 2012 afgenomen en komt uit op de laagste waarde van de vier jaren. In figuur 7 is de praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 7. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor heupvervanging vanwege artrose per instelling in 2012 In figuur 8 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens heupvervanging vanwege artrose op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 14/145

15 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 8. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor heupvervanging vanwege artrose per regio in /145

16 Resultaten knievervanging vanwege artrose In totaal zijn 98 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 937. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,51 (gebaseerd op het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is wat afgenomen van 2009 naar In figuur 9 is de praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 9. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor knievervanging vanwege artrose per instelling in 2012 In figuur 10 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens knievervanging vanwege artrose op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 16/145

17 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 10. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor knievervanging vanwege artrose per regio in /145

18 Resultaten perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten) In totaal zijn 84 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 21 tot en met 535. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,97 (gebaseerd op het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is afgenomen van 2009 naar 2011, maar is in 2012 weer nagenoeg op het niveau van In figuur 11 is de praktijkvariatie van perifeer arterieel vaatlijden op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 11. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor PAV per instelling in 2012 In figuur 12 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens perifeer arterieel vaatlijden op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 18/145

19 32 85 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 12. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor PAV per regio in /145

20 Resultaten rughernia (HNP lumbaal) In totaal zijn 71 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 734. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 7,77 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95e en 5e percentiel). Deze spreiding is van 2009 op 2010 toegenomen en was in 2011 weer wat afgenomen. In 2012 is de spreiding flink afgenomen. Ze blijft wel relatief hoog, ook in vergelijking met andere aandoeningen waar deze spreiding meestal op een factor 2 tot 3 ligt. In figuur 13 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens rughernia op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 13. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor HNP lumbaal per instelling in 2012 In figuur 14 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens rughernia op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 20/145

21 9 59 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 14. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor HNP lumbaal per regio in /145

22 Resultaten varices (spataderen) In totaal zijn 132 instellingen meegenomen in de bepaling van de praktijkvariatie. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,95 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95e en 5e percentiel). Deze spreiding is weinig veranderd van 2009 naar Voor 2012 is de spreiding licht gedaald, maar vergelijkbaar aan die in In figuur 15 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. In deze figuur is ook te zien hoe de instelling het doet ten opzichte van de regio. Instellingen met een groot donkerblauw gekleurd deel zijn interessant om verder te onderzoeken. Figuur 15. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor varices per instelling in 2012 In figuur 16 is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens varices op regioniveau weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. 22/145

23 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 16. Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor varices per regio in 2012 Hoe verder? De interpretatie van praktijkvariatiegegevens is niet recht toe recht aan. De gegevens zijn primair bedoeld als informatie voor gesprek tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Bij het kijken naar de resultaten is het interessant te onderzoeken of er sprake is van ongewenste spreiding. En zo ja, wat daarvan de oorzaken zijn. Wellicht ten overvloede: bij praktijkvariatie is geen norm bekend. De gegevens over praktijkvariatie dragen bij aan de discussie over gepast gebruik binnen de zorg; waarbij het zowel kan gaan om onder- als overbehandeling. Tevens is het van belang om te vermelden dat de meerwaarde van praktijkvariatiegegevens mogelijk ligt in de combinatie met de uitkomsten van zorg. In het geval van rughernia operaties gaat het dan bijvoorbeeld om Patient Reported Outcome Measures (PROMs), waarbij patiënten via vragenlijsten zelf aangeven of hun klachten verminderd zijn. In het achterliggende rapport staan de resultaten uit deze samenvatting verder toegelicht. 23/145

24 1. Inleiding Voor u ligt het praktijkvariatierapport voor zeven electieve zorg aandoeningen. In dit rapport staan voor carpaal tunnel syndroom (CTS), cataract (staar), heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose, rughernia (ofwel lumbale hernia nuclei pulposi (HNP)), perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten), en varices (spataderen) indicatoren met betrekking tot de praktijkvariatie beschreven. In deze rapportage zijn steeds alle aanbieders opgenomen die deze zorg leveren, zowel ziekenhuizen als ook zelfstandige behandelcentra (ZBC s). Voor de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling wordt gekeken naar de ontwikkeling van 2009, 2010, 2011 en Alle overige indicatoren zijn gebaseerd op het jaar Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen met daarin opgenomen alle data die horen bij de figuren in dit rapport. Ook bestaat er een Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie), versie april 2014 waar in dit rapport een aantal keren naar wordt verwezen. 1.1 Aanleiding Zorgverzekeraars streven op het brede terrein van cure, care en preventie naar voortdurende verbetering van kwaliteit van zorg, gezondheid en kwaliteit van leven van hun verzekerden. Tegelijkertijd maken zij zich sterk voor doelmatige zorg en kostenbeheersing. Hun verzekerden moeten toegang hebben tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. De praktijkvariatierapporten maken deel uit van het Programma Kwaliteit van zorgverzekeraars. Binnen dit programma hebben zorgverzekeraars de krachten gebundeld en werken samen om betekenisvolle kwaliteitsinformatie te genereren. Die kwaliteitsinformatie is gebaseerd op indicatoren die bij voorkeur iets zeggen over de uitkomst met focus op de patiënt: werkhervatting, kwaliteit van leven, beperkingen. Naast uitkomstindicatoren zijn er proces- en structuurindicatoren: indicatoren die iets zeggen over het zorgproces. Praktijkvariatie is een proces/structuurindicator, die op basis van declaratiegegevens van de zorgverzekeraars is te berekenen. Bij praktijkvariatie worden declaratiegegevens ingezet voor het inzichtelijk maken van verschillen tussen ziekenhuizen in hun mate van operatief ingrijpen bij een bepaalde aandoening. Omdat dergelijke klinische registraties op dit moment voor veel aandoeningen nog niet toegankelijk zijn voor zorgverzekeraars of nog onvoldoende ontwikkeld zijn, zijn zorgverzekeraars in 2011 samen met KPMG Plexus en Vektis gestart met onderzoek op basis van de declaratiegegevens van de zorgverzekeraars. In 2014 heeft Vektis vergelijkbaar onderzoek op verzoek van de zorgverzekeraars herhaald. Zorgverzekeraars hebben maken gebruik van deze informatie in hun zorginkoopproces. 24/145

25 1.2 Welke indicatoren voor welke aandoeningen? Tabel 1 maakt inzichtelijk welke soorten indicatoren in het voor u liggende rapport zijn opgenomen. Indicatoren Aandoening Volume Praktijkvariatie Overig Carpaal tunnel syndroom Verhouding operatief / conservatief Cataract Verhouding operatief / conservatief Operatieve interventie bij 0 59 jaar Heupvervanging wegens artrose Knievervanging wegens artrose PAV Verhouding operatief / conservatief Rughernia (lumbale HNP) Verhouding operatief / conservatief Varices Verhouding operatief / conservatief Verhouding meerdere operaties / enkele operatie Tabel 1. Indicatoren per aandoening zoals opgenomen in het rapport. 1.3 Leeswijzer In het volgende hoofdstuk staat een algemene beschrijving van de methodiek. Per indicator wordt een omschrijving gegeven van de bepaling, tevens wordt de zorgzwaartecorrectie methode beschreven. In hoofdstuk 3 worden de presentatie en interpretatie van de diverse indicatoren toegelicht. Vanaf hoofdstuk 4 worden de resultaten gepresenteerd in een hoofdstuk per aandoening, waarvan een groot deel gaat over de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie). Een aantal bijzonderheden wordt uitgewerkt voor wat betreft specifieke instellingen. Dit gebeurt op basis van de situatie in 2012 of landelijke ontwikkelingen van 2009 naar Ook volume-indicatoren op het gebied van aantallen DBC-zorgproducten komen aan bod. Hoofdstuk 11 geeft de wijzigingen weer ten opzichte van de rapportage over het jaar Dit is een belangrijk hoofdstuk voor wie een goed beeld wil krijgen van de verschillen tussen 2011 en In hoofdstuk 12 tenslotte zijn een aantal veel gestelde vragen opgenomen. 25/145

26 2. Methodiek In dit hoofdstuk wordt de methodiek rond de bepaling van de indicatoren toegelicht. Tevens wordt per indicator een omschrijving gegeven van de relatie met kwaliteit. 2.1 Praktijkvariatie rond indicatiestelling Relatie met kwaliteit Voor het bereiken van een goed patiëntenresultaat is een juiste indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie rond indicatiestelling is onvermijdelijk. Patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken echter nog steeds significante variatie optreedt, is dit een indicatie voor mogelijke over- en/of onderbehandeling. Sinds 1988 doet het Dartmouth Atlas Project 4 in de Verenigde Staten onderzoek naar variatie in zorg, waarbij variatie wordt gemeten in aantal interventies per Medicare ingeschrevenen. De Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) vergelijkt in haar Health Data 5 zorggebruik tussen verschillende landen op basis van het aantal geopereerde personen per verzekerden, waarin eveneens grote verschillen worden gevonden. Aansluitend op deze literatuur maakt deze indicator op instellingsniveau het aantal geopereerde personen per verzekerden inzichtelijk. Met ingang van dit jaar van onderzoek en dit rapport wordt voor de situatie in Nederland naar volwassen verzekerden gekeken van 18 jaar of ouder. Door het verschuiven enige jaren geleden van de budgetfinanciering naar productfinanciering (betaling per DBC) is de indicatiestelling opnieuw op de agenda gekomen. Praktijkvariatie komt vooral voor bij aandoeningen waarbij de indicatie niet zwart/wit is Methode De indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling zegt iets over: 1. Het aantal operatieve interventies op regioniveau per volwassen verzekerden in de regio, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. 2. Het aantal operatieve interventies op instellingsniveau per volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling voor de specifieke aandoeningen, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal volwassen personen geteld dat geopereerd is (dus maximaal één operatie per persoon), ten opzichte van het aantal volwassen verzekerden dat woont in het verzorgingsgebied van een ziekenhuis. In de berekening van praktijkvariatie voor aandoeningen die potentieel dubbelzijdig kunnen worden uitgevoerd (aan beide zijden van het lichaam, zoals bij heupvervanging vanwege artrose) moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie twee keer per patiënt kan worden uitgevoerd. Bij interventies bij een 4 Dartmouth Atlas Project, 5 Health Data, Organisation for Economic Co-operation and Development, 26/145

27 dergelijke aandoening tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operaties (maximaal twee per persoon) ten opzichte van het aantal volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. De data die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling zijn beschikbaar bij Vektis. Vektis beschikt over zorgproductdeclaratiegegevens en kenmerken van verzekerden van verzekeraars in eigen beheer. Alleen het kenmerk sociaal economische status (SES) is afkomstig uit een andere bron, namelijk het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). De koppeling van SES aan verzekerden wordt gedaan op 4-cijferig postcodeniveau. De volgende stappen zijn genomen voor de berekening van de indicatorwaarde: Stap 1: Selecteren juiste patiënten populatie Stap 2: Koppeling met SCP data voor SES score Stap 3: Significante populatiekenmerken bepalen Stappen voor berekeningen op regioniveau Stap 4: Verwachte praktijkvariatie regioniveau Stap 5: Gecorrigeerde praktijkvariatie regioniveau Stappen voor berekeningen op instellingsniveau Stap 6: Bepalen Stap 7: verzorgingsgebied Verwachte instelling per praktijkvariatie aandoening instellingsniveau Stap 8: Gecorrigeerde praktijkvariatie instellingsniveau Figuur 17. Stappen voor berekening van indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling met en zonder zorgzwaartecorrectie Toelichting stappen: 1. De juiste patiëntpopulatie wordt geselecteerd op basis van de gesloten zorgproducten, om specifiek te zijn DBC 6 -zorgproducten. Dit zijn alle afgesloten DBC-zorgproducten met codering zoals vermeld in "Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)" uit april 2014 en betreffen zowel initiële als vervolg DBC-zorgproducten. Voor verslagjaar 2012 zijn dit DBC-zorgproducten geopend in 2012 en gesloten in 2012 of in 2013 die gedeclareerd en verwerkt zijn bij verzekeraars tot en met 31 januari In 2014 komen ook nog declaraties binnen, waarmee verslagjaar 2012 helemaal compleet wordt. Deze laatste declaraties (naar 6 DBC: Diagnose Behandeling Combinaties 27/145

28 verwachting tussen 3% en 7% 7 ) waren ten tijde van de analyses voor dit rapport nog niet beschikbaar. 2. Voor het kenmerk sociaal economische status (SES) is een koppeling met SCP-data gemaakt. 3. De populatiekenmerken die op individueel niveau (verzekerdenniveau) een significante invloed hebben op de kans om een ingreep te ondergaan zijn door middel van een regressieanalyse bepaald. 4. De verwachte praktijkvariatie op regioniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in de regio bepaald. 5. De gecorrigeerde praktijkvariatie op regioniveau is berekend. 6. De verzorgingsgebieden per instelling zijn bepaald door toewijzing van individuele verzekerden aan instellingen. 7. De verwachte praktijkvariatie op instellingsniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in het verzorgingsgebied bepaald. 8. De gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau is berekend. In stap 6 is het verzorgingsgebied per instelling geïdentificeerd op basis van gedeclareerde initiële DBC-zorgproducten (al dan niet operatief). Afhankelijk van het aantal patiënten uit een postcodegebied dat voor een aandoening, bijvoorbeeld rughernia in de instelling wordt gezien, worden fracties van het postcodegebied toegewezen aan de instelling. Het verzorgingsgebied per instelling is per aandoening berekend. Op deze wijze wordt rekening gehouden met eventuele specialisaties van instellingen. Voor een uitgebreide beschrijving van de gehanteerde methodiek voor het toewijzen van het verzorgingsgebied, de correctie voor patiëntkenmerken en de overige stappen in het berekenen van de indicatorwaardes zie: "Technisch Achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)" uit april Volume per instelling Voor de interpretatie van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling is het belangrijk om naar het aantal geopereerde volwassen verzekerden per instelling te kijken. Ook het aantal initieel behandelde volwassen verzekerden is informatie die van belang is. Indien een instelling een hoge of lage praktijkvariatiescore heeft, maar een klein aantal verzekerden geopereerd heeft, ofwel een laag operatief volume heeft, zal de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore van deze instelling beperkt zijn. Bij de indicator volume operatieve patiënten zijn het aantal patiënten met één of meer operatieve DBC-zorgproducten geteld. In het geval van dubbelzijdige aandoeningen, is tevens een uitsplitsing in enkelzijdig en potentieel dubbelzijdige geopereerde patiënten gegeven. Het volume operatieve patiënten hangt samen met de teller van de praktijkvariatie rond indicatiestelling. Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal personen geteld dat geopereerd is (dus maximaal één operatie per persoon). In de berekening van praktijkvariatie voor 7 Hierin kan enige variatie per aandoening voorkomen. Er wordt niet één cijfer genoemd, maar een bereik vanwege de grotere onzekerheid die er is over wat er nog komt over het jaar Die onzekerheid is ontstaan door de introductie van de nieuwe productstructuur die andere data-patronen met zich mee kan brengen dan t/m 2011, met name in dit eerste DOT-jaar. 28/145

29 aandoeningen die potentieel dubbelzijdig kunnen worden uitgevoerd (aan beide zijden van het lichaam, zoals bij heupvervanging) moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie twee keer per patiënt kan worden uitgevoerd. Bij interventies bij een dergelijke aandoening tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operaties (maximaal twee per persoon) ten opzichte van het aantal volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. De indicator volume initiële patiënten geeft het aantal volwassen patiënten met een initieel DBCzorgproduct in een instelling. Het aantal initiële patiënten behandeld door een instelling wordt gebruikt bij het opstellen van het verzorgingsgebied van een instelling. Een hoger aantal initiële patiënten leidt tot een groter verzorgingsgebied. De noemer van de praktijkvariatie rond indicatiestelling is het toegewezen aantal volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied. Bij sommige aandoeningen komen instellingen voor die patiënten uitsluitend conservatief behandelen. Deze instellingen hebben een volume operatieve patiënten van nul, maar hebben wel een volume initieel behandelde patiënten. Aangenomen is dat niet opererende instellingen niet de mogelijkheid hebben om tot operatie over te gaan. Deze instellingen zijn uitgesloten bij de constructie van het verzorgingsgebied. Ook instellingen met een zeer klein aantal operatief behandelde patiënten in verhouding tot het aantal conservatief behandelde patiënten zijn uitgesloten in de verzorgingsgebiedconstructie. 8 De praktijkvariatiescore berekening is alleen gebaseerd op instellingen die meer dan 20 patiënten per jaar operatief behandeld hebben voor de betreffende aandoening. In bijlage 1 is een tabel opgenomen waarin voor alle aandoeningen het aantal instellingen is weergegeven die meegenomen zijn in de berekening van de praktijkvariatiescore, het aantal instellingen met minder dan 20 geopereerde patiënten per jaar en het aantal instellingen die zijn afgevallen in de constructie van het verzorgingsgebied Verwijsinformatie per instelling Naast de volumes per instelling, is ook het percentage volwassen verzekerden met een verwijzing voor elke instelling bepaald. Deze indicator is toegevoegd om de praktijkvariatie goed te kunnen interpreteren. Zie paragraaf voor de beschrijving van de verwijzing. Meer handvatten voor de interpretatie van praktijkvariatiescores worden gegeven in paragraaf Verhouding operatieve / conservatief behandelde patiënten Veel aandoeningen, bijvoorbeeld rughernia, kunnen zowel conservatief als met een operatieve interventie worden behandeld. De indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling geeft inzicht in de vraag of er veel (of weinig) operatieve interventies plaatsvinden. In samenhang met de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling levert de verhouding conservatieve behandelingen versus operatieve interventies aanvullende informatie op over bijvoorbeeld de intensiteit van de conservatieve behandeling. 8 Dit betreft instellingen met minder dan 5 operatieve interventies in het verslagjaar. 29/145

30 Deze indicator is een verdieping op de indicator volume. Hier wordt de verhouding tussen het aantal patiënten met een interventie (operatief DBC-zorgproduct) en het aantal patiënten met een conservatieve behandeling (conservatief DBC-zorgproduct) berekend. Interventies kunnen via de DBC-zorgproductcode worden afgeleid. Om het aantal patiënten goed te kunnen bepalen, wordt in principe uitgegaan van initiële én vervolg DBC-zorgproducten: in veel gevallen kan immers een conservatieve behandeling voorafgaan aan de interventie. Voor niet-operatieve DBC-zorgproducten worden alle conservatieve DBC-zorgproducten geteld. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen verzekerden met een niet-operatief DBC-zorgproduct die in het jaar voorafgaand het verslagjaar géén operatief DBC-zorgproduct gedeclareerd hebben en verzekerden die in het voorgaande jaar wél een operatief DBC-zorgproduct hebben gehad. Indien dit wel het geval is, wordt er vanuit gegaan dat het conservatieve DBCzorgproduct een follow-up DBC-zorgproduct is. De verhouding wordt tussen drie groepen bepaald: A. Patiënten met operatieve behandeling Patiënten met een operatieve behandeling in 2012 B. Patiënten met conservatieve behandeling Patiënten met een conservatieve behandeling in 2012 zonder een operatieve interventie in C. Patiënten met follow-up behandeling Patiënten met een conservatieve behandeling in 2012, maar met een operatieve interventie in De verhouding operatieve / conservatieve behandelingen is bepaald voor de aandoeningen CTS, cataract, rughernia, PAV en varices. 2.2 Zorgzwaartecorrectie Indien voor een indicator zorgzwaartecorrectie relevant wordt geacht, dan is standaard gekeken of de volgende patiëntkenmerken een relatie hebben met de indicatoruitkomst: Geslacht Leeftijd SES (sociaal economische status, op 4-cijferig postcodeniveau) Belangrijke aanvullende zorgzwaarte variabelen bekend uit wetenschappelijke literatuur kunnen meegenomen worden indien deze in de Vektis database of via een proxy-variabele beschikbaar zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om chronische condities als diabetes of cardiovasculaire problematiek. Hierbij worden op basis van medicatiegebruik mensen als diabetes of cardiovasculair patiënt gekarakteriseerd (via de door Vektis gehanteerde FKG categorieën). 9 Voor sommige aandoeningen zoals cataract, PAV en knievervanging vanwege artrose zijn dergelijke aanvullende variabelen gebruikt. Alleen indien de patiëntkenmerken een significante relatie hebben met de indicatoruitkomst, wordt de zorgzwaartecorrectie feitelijk uitgevoerd. In bijlage 2 staat een tabel waarin aangegeven is voor welke kenmerken is gecorrigeerd. 9 Zie voor het FKG overzicht 2011: het gaat om fkg-atc-referentiebestand+somatische+zorg+2013.pdf 30/145

31 2.3 Verslagjaren De indicatoren praktijkvariatie, verwijzingen voorafgaand aan operatieve interventie en volumes initiële en operatieve interventie zijn berekend over het verslagjaar Er is voor openingsjaar 2012 gewerkt met alle DBC-zorgproducten die binnen zijn na 25 maanden, dus gegevens verwerkt bij verzekeraars t/m 31 januari declaratiemaanden van 2012 betekent dat er nog declaraties ontbreken van het te verwachten jaartotaal. Dit betreft naar verwachting tussen de 3% en 7%. Hierin kan enige variatie per aandoening voorkomen. Er wordt niet één cijfer genoemd, maar een bereik vanwege de grotere onzekerheid die er is over wat er nog komt over het jaar Die onzekerheid is ontstaan door de introductie van de nieuwe productstructuur die andere data-patronen met zich mee kan brengen dan de periode t/m 2011, met name in dit eerste DOT-jaar Voor de ontwikkeling van de indicator praktijkvariatie zijn ook de verslagjaren 2009, 2010 en 2011 gebruikt. Voor openingsjaren 2009, 2010 en 2011 is gewerkt met een complete jaarset; dat zijn alle DBC's die binnen zijn na 12 declaratiekwartalen. Hoofdstuk 3 biedt ondersteuning bij de interpretatie van de indicator praktijkvariatie bij indicatiestelling voor verslagjaar Databronnen Vektis De gegevens in de systemen van Vektis komen voor het grootste deel uit declaratiebestanden van zorgverzekeraars. Vektis beschikt daardoor over alle gegevens over medicijngebruik, de verrichtingen van huisartsen, declaratiegegevens van instellingen en alle overige vormen van verzekerde zorg in Nederland. In deze paragraaf staat beschreven welke systemen zijn gebruikt om de indicatoren rond de zeven electieve zorg aandoeningen in dit rapport inzichtelijk te maken en is voor de gebruikte systemen een korte omschrijving opgenomen. Er is gebruik gemaakt van het informatiesysteem BASIC waarin kenmerken van verzekerden zijn opgenomen en van het informatiesysteem Ziekenhuiszorg waarin declaratiegegevens over medisch specialistische zorg zijn opgeslagen. BASIC Het BASIC-systeem kan worden gezien als het hoofdsysteem waaronder de detailsystemen hangen. In de BASIC-database worden op verzekerdenniveau schadegegevens per verstrekking/zorgsoort geregistreerd. Deze database bevat dan ook de totale zorgkosten gemaakt in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Tevens worden van alle verzekerden verzekerdenkenmerken (zoals geboortedatum, geslacht, postcode, hoogte eigen risico en contractvorm) vastgelegd. De verzekeraars leveren vanaf 2006 ieder kwartaal een BASIC-bestand aan. De dekking van BASIC is tot en met 2012 bijna volledig (100% van de totale verzekerdenportefeuille). Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (gegevens op declaratieniveau) Het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg biedt informatie over de consumptie van ziekenhuiszorg en specialistische hulp door alle verzekerden in Nederland. Het jaar 2005, waarin de DBC s werden 31/145

32 geïntroduceerd, is het eerste jaar waarover informatie is opgenomen in het systeem. Vanaf 2012 is dat in de vorm van DBC-zorgproducten. Dit vanwege de invoering van de DOT-systematiek in dat jaar. Zorgverzekeraars leveren declaratiegegevens medisch specialistische zorg aan via de zogenoemde QZ, een standaard voor gegevensaanlevering. De benodigde informatie wordt door instellingen geregistreerd in de zorgactiviteiten-registratie en via interne validatie en aanlevering aan de grouper 10 als zorgproducten bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht. Op basis van de zorgproductcode, de diagnose en andere kenmerken zoals zorgtype (initieel of vervolg) is dan ook informatie over de behandeling bij de zorgverzekeraar bekend. De zorgverzekeraar levert op gecontroleerde wijze de zorgproductgegevens door aan Vektis (nadat deze zijn ingediend door instellingen en de declaraties zijn vergoed). De registratie- en declaratieprocedure zijn aan meerdere kwaliteitscontroles onderhevig. De indicator is daarmee op een betrouwbare manier af te leiden. Bovendien zijn de resultaten goed retrospectief controleerbaar. De zorgverzekeraars leveren iedere maand een bestand aan met declaratiegegevens. De dekking van het informatiesysteem ziekenhuiszorg ligt boven de 99% van de totale verzekerdenportefeuille. De bestanden over 2009, 2010 en 2011 bevatten 12 kwartalen 11 aan declaratiegegevens, wat betekent dat deze jaren uitgedeclareerd zijn. Het jaar 2012 bevat 25 maanden. Daarmee is tussen de 93% en 97% van het totaal verwachte zorgproductvolume uit 2012 uitgedeclareerd Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) De databron van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), wordt gebruikt voor de toevoeging van het kenmerk sociaal economische status (SES). Vektis koppelt dit kenmerk aan de eigen gegevens. Deze koppeling vindt plaats op 4-cijferig postcodeniveau van het woonadres van de verzekerde Bijzonderheden met betrekking tot een klein deel van de gegevens Niet alle gedeclareerde DBC-zorgproducten zijn meegenomen in de analyse. Het gaat dan om de volgende DBC-zorgproducten: DBC-zorgproducten die gedeclareerd zijn op een ongeldige AGB-code. DBC-zorgproducten behorende bij een patiënt waarbij één of meerdere patiëntkenmerken niet bekend zijn. Dit is voor een klein gedeelte van de verzekerden in Nederland het geval. DBC-zorgproducten die niet gedeclareerd zijn door een ziekenhuis of ZBC 12. Er zijn een aantal verschillen als het gaat om volume tussen geleverde zorg in een ziekenhuis of ZBC en dat wat er bij zorgverzekeraars is gedeclareerd. Daarvoor is een aantal redenen bekend, zoals: Zorgverzekeraars wijzen alle declaraties toe aan een openingsjaar vanwege de Zorgverzekeringswet 10 De grouper is een centrale landelijke computer die vanuit het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) via internet te benaderen is. Deze computer leidt DBC-zorgproducten af uit de zorginformatie die de zorginstelling invoert. De zorginstelling voorziet de retourinformatie zelf van een prijs en declareert de zorg bij de zorgverzekeraar. 11 Toen werd nog op kwartaalbasis aangeleverd, vanaf 2012 op maandbasis. 12 Ziekenhuizen of ZBC's zijn in de data instellingen waarvan de (8-positie) AGB-code begint met 06 of /145

33 Van een heel klein deel van de verzekerden ontbreken gegevens Nog niet alle declaraties die uiteindelijk toegewezen worden aan het jaar 2012 zijn bij Vektis binnen ten tijde van het onderzoek. Er ontbreekt dan nog tussen de 3% en 7% 13. Een uitgebreidere toelichting over de databronnen is opgenomen in het document "Technisch Achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)" uit april Hierin kan enige variatie per aandoening voorkomen. Er wordt niet één cijfer genoemd, maar een bereik vanwege de grotere onzekerheid die er is over wat er nog komt over het jaar Die onzekerheid is ontstaan door de introductie van de nieuwe productstructuur die andere data-patronen met zich mee kan brengen dan t/m 2011, met name in dit eerste DOT-jaar. 33/145

34 3. Presentatie en interpretatie van de indicatoren Dit hoofdstuk beschrijft welke figuren en tabellen worden gebruikt om de indicatoren te presenteren. Vervolgens wordt in de laatste paragraaf een aantal handvatten gegeven voor interpretatie van de praktijkvariatie. 3.1 Figuren bij de indicatoren Voor de presentatie van de indicatoren worden verschillende figuren gebruikt. Hieronder staat per type weergave een toelichting Staafdiagram Het staafdiagram geeft de indicatorwaardes van de verschillende instellingen weer. Praktijkvariatie rond indicatiestelling Voor deze indicator is het gepresenteerde resultaat het gecorrigeerde aantal geopereerde personen per volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied van een instelling. Dit dynamische verzorgingsgebied verschilt per aandoening en hangt af van welke patiënten (afkomstig uit welk postcodegebied) naar een instelling komen. De instellingen zijn gesorteerd op aantal geopereerden per volwassen verzekerden, links staan instellingen met een lage praktijkvariatiescore, rechts instellingen met een hoge praktijkvariatiescore. Bij de praktijkvariatiescore worden ook betrouwbaarheidsintervallen bepaald 14. In de figuur is verder de mediaan met een lijn weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. Instellingen met heel weinig operatieve ingrepen worden niet weergegeven in het staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hier om instellingen waarvan resultaten op minder dan 20 geopereerde patiënten voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. Instellingstype Bij de indicatoren praktijkvariatie rond indicatiestelling is het type instelling in een staafdiagram weergegeven. Er zijn vier instellingstypen onderscheiden: algemene ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, universitair medische centra (UMC s) en ZBC's. Voor de categorie topklinische ziekenhuizen is de indeling uit het jaar 2012 gebruikt. Volumes Voor de indicatoren 'volume operatieve patiënten' en 'volume initiële patiënten' bij de praktijkvariatie rond indicatorscore toont een staafdiagram het aantal volwassen patiënten per instelling. In die figuren is de mediaan met een lijn weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. De instellingen zijn weergegeven in de volgorde van de bijbehorende praktijkvariatie. 14 Het gaat hierbij om 95%-betrouwbaarheidsintervallen. 34/145

35 3.1.2 Gestapeld staafdiagram Praktijkvariatie rond indicatiestelling naar regiokwintiel Voor de praktijkvariatie indicator is een combinatie gemaakt van de indicatorscore op regioniveau en de score op instellingsniveau. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. Per instelling wordt per aandoening inzichtelijk gemaakt uit welk soort regios de patiënten afkomstig zijn. Het deel van de patiënten dat uit één of meer regios afkomstig is waar relatief veel wordt geopereerd kleurt donker en het deel dat uit één of meer regios komt waar weinig wordt geopereerd kleurt licht. In figuur 18 is bijvoorbeeld 15% van het verzorgingsgebied voor een bepaalde aandoening afkomstig uit één (of meerdere) regios, waar relatief veel (donkerblauw) wordt geopereerd. 20% van de populatie is afkomstig uit één of meerdere regios waar relatief weinig (lichtblauw) wordt geopereerd. Elke kleur bevat 20% van de regio's. Figuur 18. dada Verhouding conservatief / operatief behandeld Deze indicator wordt bij de aandoeningen CTS, cataract, rughernia, PAV en varices weergegeven als een gestapeld diagram waarbij de verhouding tussen het percentage patiënten met een operatief DBC-zorgproduct, patiënten met een conservatief DBC-zorgproduct en patiënten met een conservatief follow-up DBC-zorgproduct wordt weergeven. De som zal altijd 100% zijn. De instellingen zijn weergegeven in de volgorde van de bijbehorende praktijkvariatie. 15% 15% 15% 35% 20% Kaart van Nederland De kaart van Nederland geeft inzicht in de verschillen in indicatorscore tussen de verschillende regio's in Nederland. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden. Deze kaart wordt gebruikt voor de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling en de indicator volume initiële patiënten. De indicatorscores van alle regio s worden gesorteerd van laag naar hoog en in 5 kwintielen verdeeld en in een landkaart getoond met de grenswaardes van de kwintielen bij het 20%-, 40%-, 60%- en 80%-percentiel. Deze grenswaarden zijn gebruikt als kleurovergangen in de regiolandkaart. In de bijgevoegde legenda is de notatie P20, P40, P60 en P80 gebruikt wanneer het gaat over de grenswaarden. P0 is het 0%-percentiel (de minimumwaarde die voorkomt) en P100 het 100%- percentiel (de maximumwaarde die voorkomt). Bij de praktijkvariatie rond indicatiestelling zijn in de licht gekleurde regio's relatief weinig verzekerden geopereerd aan de betreffende aandoening. In de donker gekleurde regio s zijn naar verhouding juist veel verzekerden geopereerd. De praktijkvariatiescores zijn gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Bij het volume initiële patiënten zijn er in licht gekleurde regio's relatief weinig verzekerden met een initieel DBC-zorgproduct en kennen donker gekleurde regio's relatief veel verzekerden met een initieel DBC-zorgproduct. 35/145

36 Regio's bestaan uit geclusterde viercijferige postcodegebieden, waarbij postcodegebieden op een dusdanige manier geclusterd zijn dat: Elke regio ten minste verzekerden 15 telt, maar minder dan verzekerden. Een regio uit aaneengesloten postcodegebieden bestaat. Deze regio-indeling heeft in 2013 de eerder (in de rapportage uit 2011) gebruikte gemeente-indeling vervangen. Bij deze regio-indeling zijn de gebieden nu goed vergelijkbaar en vinden in alle regio's voldoende operaties plaats om een (statistisch) betrouwbare score te verkrijgen. 3.2 Tabellen bij de indicatoren Voor de presentatie van de indicatoren zijn naast figuren verschillende tabellen gebruikt. Hieronder staat per tabeltype een toelichting Tabellen bij praktijkvariatie rond indicatiestelling Bij de praktijkvariatie rond indicatiestelling is een tabel beschikbaar op instellingsniveau en op regioniveau. Verder is er een tabel waarin de positie van een ziekenhuis in de jaren 2009, 2010, 2011 en 2012 op basis van zijn percentielscore (zie ook onder 'Instellingsniveau') ten opzichte van andere ziekenhuizen wordt weergegeven. Daarmee wordt in beeld gebracht of een ziekenhuis landelijk gezien in positie (rangnummer) naar boven of naar beneden is verschoven in de loop der jaren. Instellingsniveau Op instellingsniveau geeft de score van de indicator het aantal geopereerden per volwassen verzekerden, gecorrigeerd voor persoonskenmerken, zoals weergegeven in het staafdiagram, met bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen. De noemer geeft het aantal volwassen verzekerden in het verzorgingsgebied van een instelling. De teller geeft het aantal geopereerde volwassen verzekerden in de instelling. Voor aandoeningen die aan beide zijden van het lichaam uitgevoerd kunnen worden, zoals heupvervanging, geeft de teller niet het aantal geopereerden, maar het aantal operaties per verzekerde (maximaal twee per verzekerde) 16. Voor elke instelling is de bijbehorende percentielwaarde gegeven. De instelling met de hoogste praktijkvariatiescore is het 100% percentiel, de instelling met de laagste praktijkvariatiescore is het 0% percentiel. De percentielwaarde kan gebruikt worden om de praktijkvariatiescore van een instelling ten opzichte van andere instellingen te duiden. De tabel 'Instellingen met te weinig waarnemingen voor dit type indicator' toont alle instellingen die minder dan 20 patiënten geopereerd hebben, met de omvang van het bijbehorend verzorgingsgebied. De tabel 'Statistieken op instellingsniveau' geeft het ongewogen landelijk gemiddelde van de praktijkvariatiescore. Dit is gelijk aan de som van de teller gedeeld door de som van de noemer, 15 In 2013 was ten minste verzekerden het criterium. Dit jaar is dezelfde regio-indeling gebruikt, maar omdat in de uitvoering nu alleen volwassenen (18+ ers) zijn meegenomen leidt dit er nu soms toe dat er regio's zijn die wat minder dan personen zullen bevatten omdat de kinderen niet langer meegeteld worden. 16 Voor dubbelzijdige aandoeningen is het aantal geopereerde personen getoond bij de indicator volume operatieve patiënten. 36/145

37 vermenigvuldigd met Verder worden de laagste en hoogste praktijkvariatiescore getoond, de mediaan van de praktijkvariatiescore en de praktijkvariatiescore bij het 5%-percentiel en 95%- percentiel. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is bepaald als de factor tussen het 95%-percentiel en het 5%-percentiel. Een hoge spreiding geeft aan dat de verschillen tussen instellingen in Nederland aanmerkelijk zijn en geeft een sterke indicatie dat er sprake kan zijn van onderbehandeling of overbehandeling. Regioniveau Op regioniveau is het aantal geopereerden per verzekerden, gecorrigeerd voor persoonskenmerken, weergegeven met het aantal verzekerden in de regio en het aantal geopereerde verzekerden in de regio. Ook wordt de percentielscore getoond. Op regioniveau worden als statistieken het 20%-, 40%-, 60%- en 80% percentiel getoond. Deze percentielwaarden zijn gebruikt als kleurovergangen in de regiolandkaart en het regiokwintieldiagram. Trendanalyse Bij de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling is een tabel toegevoegd met de trendeffecten over de periode 2009 t/m De tabel toont per instelling, met AGB-code, naam en instellingstype, het aantal geopereerden per volwassen verzekerden in 2012 en de percentielscores in 2009, 2010, 2011 en In dit rapport is deze tabel voor elke aandoening toegevoegd. De percentielscores geven de onderlinge volgorde tussen instellingen in een jaar; de instelling met de hoogste praktijkvariatiescore vormt het 100%-percentiel, de instelling met de laagste prakijkvariatiescore vormt het 0%-percentiel. De tabel toont de trend van een instelling ten opzichte van andere instellingen. Een instelling die in 2012 een hogere percentielscore heeft dan in 2011, is ten opzichte van andere instellingen vaker gaan interveniëren. Het omgekeerde geldt voor een instelling die in 2012 een lagere percentielscore heeft dan in De percentielscores zijn gekleurd op percentielwaarde zoals weergegeven in tabel 2. De interpretatie van de percentielontwikkeling wordt gegeven in paragraaf 3.4. Betekenis kleurenschema Kleur Percentiel > < 5 Tabel 2. Percentielkleuren 37/145

38 3.2.2 Tabel verwijs DBC s Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk dat de zorgzwaarte van een instelling die een bovenregionale functie vervult (dat wil zeggen dat deze instelling patiënten doorverwezen krijgt van behandelaars in andere instellingen) zwaarder is dan die van een instelling die geen bovenregionale functie vervult. Om te voorkomen dat de praktijkvariatiescore bij dergelijke ziekenhuizen onjuist geïnterpreteerd kan worden, wordt het percentage patiënten gepresenteerd dat ieder ziekenhuis krijgt doorverwezen. Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: I. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar gespecialiseerde ZBC s. II. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van de eerste instelling of overbehandeling van de tweede instelling. III. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBCzorgproducten, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet goed af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabellen met verwijspercentages tonen het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 3.3 Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling De landkaart, het staafdiagram met de praktijkvariatiescore per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat er in 2012 aan interventies is gedaan. Maar bij de interpretatie van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren en in een aantal gevallen uiterste zorgvuldigheid in acht worden genomen. Bij instellingen die relatief weinig interventies op jaarbasis verrichten kan één operatie meer of minder een grote invloed hebben op de praktijkvariatiescore van die instelling. Bij een laag volume is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Dit vertaalt zich in een groot betrouwbaarheidsinterval. Instellingen met minder dan 20 interventies worden vanwege deze reden niet in de berekening meegenomen (deze instellingen worden in een aparte tabel vermeld). Ook moet zorgvuldigheid betracht worden ingeval van sterke verwijseffecten of behandelafspraken. In sommige gevallen bestaan er impliciete of expliciete afspraken over welke zorg door welke instelling wordt verricht. Zo scoren veel UMC s lage volumes voor electieve interventies, omdat die veelal in de regionale algemene instellingen worden uitgevoerd. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de scores van de betreffende instellingen in samenhang te bezien. 38/145

39 Score regio (landkaart) Laag (licht) Hoog (donker) Gezamenlijk bedienen deze instellingen een regio; gezamenlijk zijn zij daarmee ook verantwoordelijk voor de praktijkvariatiescore van die regio. Voorbeeld 1: een instelling heeft afspraken gemaakt met een andere instelling in de regio dat deze instelling de complexe ingrepen doet en een andere instelling niet (instelling A doet indicatiestelling, opereert eenvoudige patiënten zelf, maar stuurt alle 'moeilijke' patiënten door naar instelling B die daar vrijwel allemaal geopereerd worden). Instelling B heeft dan een hoge praktijkvariatie score, maar de verklaring zou daarnaast ondersteund moeten worden door hoge verwijspercentages en een relatief lage score van instelling A. Voorbeeld 2: een instelling is een gespecialiseerd centrum (ziekenhuis of ZBC) en krijgt de moeilijke patiënten doorverwezen. Dit zou dan uit verwijspercentages moeten blijken. De interpretatie van het effect van een (relatief) hoog verwijspercentage is subtiel. Bij een hoge praktijkvariatiescore van een instelling kan een hoog verwijspercentage er op duiden dat deze instelling complexere patiënten ontvangt. Het kan echter ook voorkomen dat hierbij de instelling overgaat tot operatie, waar de verwijzende instelling een operatie overbodig achtte. De informatie van de praktijkvariatie bij indicatiestelling wordt nog rijker door de gegevens op instellingsniveau te combineren met gegevens op regionaal niveau. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Hieronder staat in algemene termen beschreven welke conclusies getrokken kunnen worden. Score instelling (staafdiagram) Hoog Laag Instelling draagt in belangrijke mate bij aan hoge score van de regio Instelling opereert meer dan andere instellingen in de regio Instelling opereert minder dan andere instellingen in de regio Instelling draagt in belangrijke mate bij aan lage score van de regio Tabel 3. Interpretatie van de regioscore gecombineerd met de instellingsscore. Zie de tekst voor verdere toelichting. De basis van iedere interpretatie begint bij het inzicht dat de regionale variatie (de landkaart) het meest hard is: deze populatie ondergaat meer of minder interventies. De variatie die hierin zichtbaar wordt is ofwel het resultaat van verschillen in populatie (waarvoor in belangrijke mate wordt gecorrigeerd), ofwel het resultaat van verschillen in geleverde zorg. De score van de individuele instellingen is afgeleid van de regionale variatie. Bij het bepalen van deze score kunnen bijvoorbeeld verwijseffecten een rol spelen. De interpretatie van de instellingsscores moet dus altijd gebeuren in het licht van de regionale cijfers. 2 39/145

40 In de meest eenvoudige situatie zijn de regionale cijfers direct in overeenstemming met de cijfers van de instellingen in die regio s. Indien in een regio één instelling aanwezig is, en het gros van de patiënten bezoekt de instelling in de regio, dan wordt de praktijkvariatie in die regio bepaald door die ene instelling. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van relatief hoge verwijspercentages, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die al is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBC s met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. De koppeling tussen instelling en regio is goed te leggen door het verzorgingsgebied van de instelling voor de aandoening naast de gegevens op instellingsniveau en regioniveau te leggen. Al neemt de reisbereidheid toe, patiënten van een instelling voor de zorg voor een aandoening zijn nog steeds meestal grotendeels afkomstig uit de regio waar de instelling is gevestigd. Alleen bij daadwerkelijk topreferente zorg of in het geval van speciale centra voor bepaalde electieve aandoeningen, bijvoorbeeld, komen patiënten vanuit heel Nederland. In dit geval toont het verzorgingsgebied dat de instelling uit veel regio's een deel van de patiënten trekt. Een zeer omvangrijk verzorgingsgebied vertaalt zich vaak ook in een bijzondere kleuring van het staafje in het gestapelde staafdiagram met regiokwintielen: dat is dan egalitair in vijf delen verdeeld 17 (van lichtblauw tot donkerblauw). Instellingen die uit veel regio's relatief weinig patiënten halen krijgen een praktijkvariatiescore die zorgvuldig geïnterpreteerd dient te worden. Mogelijke uitkomsten: 1. Hoge praktijkvariatie score in een regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling zelf: de instelling lijkt (door een interveniërend beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de hoge praktijkvariatie score van de regio. 2. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een lage praktijkvariatie score van de instelling: de instelling lijkt (door een conservatief beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de lage praktijkvariatie score van de regio. Dit effect kan ook worden ondersteund door een goed verwijzende eerste lijn (bijvoorbeeld: een eerste lijn die alleen patiënten verwijst waarbij een conservatieve behandeling niet (meer) werkzaam is). 3. Hoge praktijkvariatie score in regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en lage praktijkvariatie score van de instelling: de patiënten van deze instelling zijn afkomstig uit een regio waarin relatief veel mensen worden geopereerd. De instelling lijkt echter een meer conservatief beleid te voeren; andere instellingen zijn verantwoordelijk voor het op regioniveau zichtbare effect. 4. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling: Dit is de omgekeerde situatie van 3): de instelling zelf opereert relatief veel, maar de patiënten zijn afkomstig uit regio's waar relatief weinig wordt geopereerd. Andere instellingen die in dezelfde regio's actief zijn opereren dus relatief minder. 17 In principe kan een dergelijke kleuring ook door een toevallige regionale verdeling komen, maar de kans daarop is klein. 40/145

41 3.4 Vergelijking van praktijkvariatiescore over de jaren 2009, 2010, 2011 en 2012 De praktijkvariatie rond indicatiestelling is in eerder onderzoek bepaald voor verslagjaren 2009, 2010 en De praktijkvariatiescore voor een instelling kan op een tweetal manieren variëren tussen de verslagjaren. I. De landelijke ontwikkeling voor de aandoening; het gemiddeld aantal geopereerden per verzekerden kan toenemen, gelijk blijven of afnemen over de verslagjaren. Een instelling kan gewoon de landelijke trend volgen. II. De instellingsspecifieke ontwikkeling voor de aandoening; door veranderingen kan een instelling meer of minder vaak overgaan tot operatie ten opzichte van andere instellingen. Voor het trendeffect uit het eerste punt is in dit verslag voor elke aandoening een overzicht toegevoegd in Bijlage 3 voor de jaren 2009, 2010 en Omdat er een aantal wijzigingen zijn doorgevoerd in de bepaling van de praktijkvariatiescore in 2012 zijn de landelijk gemiddelde waardes voor 2012 onvergelijkbaar met eerdere jaren. Voor vijf van de zeven aandoeningen, nl. CTS, cataract, heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose en rughernia zijn die waardes een stuk hoger (25-30%) dan de scores die in juli 2013 zijn gerapporteerd. Dit verschil is wel verklaarbaar; het wordt veroorzaakt doordat we nu alleen volwassenen meenemen zodat de noemers (de omvang van het verzorgingsgebied) een stuk lager zijn. De teller van de praktijkvariatie-indicator wordt in verhouding zeer weinig lager omdat de kinderen die er nu uit gehouden zijn in verhouding weinig operatieve DBC-zorgproducten voor deze aandoeningen hadden (t.o.v. de rest van de populatie). Wanneer dus vooral de noemer een stuk lager is, zal de praktijkvariatiescore (de indicator) hoger worden. Bij varices en PAV spelen ook nog andere verschillen een rol; bij PAV leidt dit ertoe dat de landelijke waarde 12% hoger ligt dan in Dat is minder dan voor de andere aandoeningen omdat hier in vergelijking met voorgaande jaren een aantal operatieve ingrepen niet langer onder deze aandoening valt qua definitie. Voor varices geldt dat de definitie van operatief in 2011 veel ruimer was dan in Het was toen minder goed mogelijk onderscheid te maken dan met de DOTproductstructuur. In 2012 wordt een deel van de producten niet langer als operatief beschouwd en dat leidt tot een landelijk lagere waarde. Meer details over de verschillen voor deze twee aandoeningen staan beschreven in hoofdstuk 11. De variatie uit het tweede punt kan weergegeven worden door de percentielscores van instellingen over de jaren heen te vergelijken. De percentielscores geven de onderlinge volgorde tussen instellingen in een jaar; de instelling met de hoogste praktijkvariatiescore vormt het 100%-percentiel, de instelling met de laagste prakijkvariatiescore vormt het 0%-percentiel. De percentielscores worden niet beïnvloed door de landelijke ontwikkeling. Wanneer het beleid in een instelling niet verandert, kan verwacht worden dat de percentielscore over de verschillende verslagjaren nagenoeg onveranderd blijft. Bij een instelling met jaarlijks een laag operatief volume is de variatie in percentielscore over de verslagjaren groter, omdat toeval een grotere rol speelt. Het al dan niet opereren van een enkele patiënt heeft in dit geval een grote invloed op de praktijkvariatiescore van de instelling. Bij een instelling met een hoog operatief volume is minder variatie te verwachten. 41/145

42 Er is een tabel toegevoegd met de vergelijking van praktijkvariatiescores over 2009, 2010, 2011 en Het meest interessant zijn de instellingen met hoge operatieve volumes die een duidelijke toename of afname in percentielscore over de verslagjaren laten zien. 42/145

43 4. Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 4.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens CTS op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 19. Praktijkvariatie CTS op regioniveau in /145

44 In figuur 20, 21 en 22 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op instellingsniveau weergegeven. In figuur 21 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 19. Figuur 22 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 20. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau in 2012 Figuur 21. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 44/145

45 Figuur 22. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij CTS komt het voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 18 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 4 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 18 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 45/145

46 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Moshe Yemin Kliniek Holy-Staete Nederland ZBC ,3% 100,0% Xpert Clinic, Locatie Eindhoven ZBC ,5% 89,2% Sanavisie ZBC ,7% 95,1% Plastisch Heelkundig Instituut ZBC ,8% 97,1% Xpert Clinic, Locatie Rotterdam ZBC ,6% 92,2% Xpert Clinic, Locatie Enschede ZBC ,3% 91,2% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,8% 99,0% Xpert Clinic, Locatie Velp ZBC ,6% 94,1% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,6% 68,6% Xpert Clinic, Locatie Hilversum ZBC ,6% 90,2% Medinova Kliniek Zestienhoven ZBC ,0% 98,0% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,0% 12,7% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,0% 10,8% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,9% 55,9% The Hand Clinic ZBC ,6% 87,3% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,0% 58,8% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,0% 3,9% Maasziekenhuis Algemeen ,0% 19,6% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,5% 37,3% Isalaklinieken Topklinisch ,9% 56,9% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,0% 60,8% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,0% 2,0% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,0% 5,9% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,6% 41,2% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,8% 51,0% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,0% 1,0% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,8% 53,9% Slingelandziekenhuis Algemeen ,3% 28,4% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,0% 2,9% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,7% 50,0% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,0% 22,6% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,0% 11,8% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,5% 66,7% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,5% 39,2% Sint Maartenskliniek Algemeen ,9% 96,1% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,2% 62,7% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,0% 17,6% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,8% 52,0% Bergman Medical Care ZBC ,5% 93,1% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,0% 21,6% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,8% 72,5% Diakonessenhuis Algemeen ,3% 75,5% Hagaziekenhuis Topklinisch ,4% 32,4% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,0% 4,9% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,7% 70,6% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,6% 44,1% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,7% 48,0% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,7% 69,6% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,7% 71,6% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,3% 27,5% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,3% 30,4% Flevoziekenhuis Algemeen ,8% 52,9% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,2% 65,7% Havenziekenhuis Algemeen ,7% 47,1% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,6% 45,1% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,5% 67,7% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,8% 54,9% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,2% 24,5% Atrium MC Topklinisch ,4% 34,3% Dr Kuypers Kliniek ZBC ,1% 88,2% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,3% 29,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,2% 26,5% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,4% 33,3% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,6% 46,1% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,0% 73,5% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,5% 40,2% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,6% 77,5% Radboudumc UMC ,5% 36,3% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,0% 15,7% 46/145

47 Maastricht UMC+ UMC ,5% 76,5% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,2% 25,5% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,6% 43,1% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,0% 0,0% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,0% 18,6% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,0% 16,7% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,2% 63,7% Waterlandziekenhuis Algemeen ,0% 8,8% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,0% 80,4% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,2% 81,4% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,1% 61,8% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen ,2% 64,7% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,4% 31,4% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,5% 35,3% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,8% 85,3% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,5% 38,2% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,2% 84,3% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,7% 49,0% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,0% 7,8% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,0% 14,7% Erasmus Medisch Centrum UMC ,3% 82,3% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,0% 23,5% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,6% 42,2% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,1% 83,3% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,9% 57,8% VU Medisch Centrum UMC ,0% 79,4% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,0% 59,8% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,0% 6,9% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,3% 86,3% Westfriesgasthuis Algemeen ,0% 9,8% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,0% 20,6% Academisch Medisch Centrum UMC ,9% 78,4% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,2% 74,5% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,0% 13,7% Tabel 4. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventies vanwege CTS in /145

48 Interpretatie praktijkvariatie CTS in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 36, 43, 468 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 187 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 481, 499 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 28, 84 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 30, 80 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 522 Voorbeelden instellingen: 77 Tabel 5. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies vanwege CTS /145

49 In totaal zijn 103 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met 832. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 4,11 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding nam in de periode af, maar is in 2012 weer toegenomen tot het niveau van 2009 en 2010 (zie ook tabel 6) Factor (P95/P5) 4,16 4,10 3,58 4,11 Tabel 6. Spreiding indicatorscore CTS op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 7. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 240 Minimum 26 P25 (1e kwartiel) 206 P50 (mediaan) 250 P75 (3e kwartiel) 301 Maximum 570 Tabel 7. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor CTS in 2012 op instellingsniveau 49/145

50 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Moshe Yemin Kliniek Holy-Staete Nederland ZBC ,0% 98,0% 100,0% 99,0% Xpert Clinic, Locatie Eindhoven ZBC ,0% 94,0% Sanavisie ZBC ,0% 95,0% Plastisch Heelkundig Instituut ZBC ,1% Xpert Clinic, Locatie Rotterdam ZBC ,1% 97,0% Xpert Clinic, Locatie Enschede ZBC ,1% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,1% 99,0% 96,8% 100,0% Xpert Clinic, Locatie Velp ZBC ,1% 92,0% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,2% 83,0% 92,6% 93,8% Xpert Clinic, Locatie Hilversum ZBC ,2% 96,0% 95,8% 97,9% Medinova Kliniek Zestienhoven ZBC ,2% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,2% 90,0% 89,5% 86,6% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,2% 78,0% 80,0% 74,2% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,3% 93,0% 86,3% 85,6% The Hand Clinic ZBC ,3% 77,0% 83,2% 82,5% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,3% 74,0% 82,1% 79,4% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,3% 76,0% 84,2% 56,7% Maasziekenhuis Algemeen ,3% 86,0% 79,0% 83,5% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,4% 87,0% 91,6% 89,7% Isalaklinieken Topklinisch ,4% 61,0% 67,4% 76,3% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,4% 88,0% 94,7% 92,8% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,4% 67,0% 93,7% 88,7% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,4% 85,0% 90,5% 80,4% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,5% 71,0% 71,6% 61,9% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,5% 63,0% 65,3% 66,0% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,5% 75,0% 81,1% 60,8% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,5% 62,0% 76,8% 57,7% Slingelandziekenhuis Algemeen ,5% 80,0% 88,4% 90,7% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,6% 72,0% 56,8% 62,9% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,6% 34,0% 20,0% 8,3% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,6% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,6% 57,0% 66,3% 63,9% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,6% 79,0% 74,7% 71,1% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,7% 69,0% 48,4% 53,6% Sint Maartenskliniek Algemeen ,7% 82,0% 70,5% 77,3% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,7% 56,0% 59,0% 59,8% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,7% 84,0% 77,9% 70,1% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,7% 52,0% 30,5% 14,4% Bergman Medical Care ZBC ,8% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,8% 51,0% 63,2% 65,0% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,8% 73,0% 32,6% 28,9% Diakonessenhuis Algemeen ,8% 30,0% 52,6% 46,4% Hagaziekenhuis Topklinisch ,8% 37,0% 34,7% 30,9% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,8% 64,0% 73,7% 75,3% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,9% 91,0% 87,4% 91,8% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,9% 54,0% 47,4% 37,1% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,9% 41,0% 49,5% 33,0% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,9% 47,0% 51,6% 51,6% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,9% 58,0% 62,1% 49,5% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,0% 55,0% 46,3% 47,4% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,0% 59,0% 64,2% 67,0% Flevoziekenhuis Algemeen ,0% 45,0% 72,6% 36,1% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,0% 42,0% 36,8% 41,2% Havenziekenhuis Algemeen ,0% 19,0% 10,5% 7,2% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,1% 20,0% 22,1% 25,8% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,1% 29,0% 43,2% 43,3% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,1% 49,0% 29,5% 55,7% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,1% 53,0% 61,1% 68,0% Atrium MC Topklinisch ,1% 39,0% 39,0% 29,9% Dr Kuypers Kliniek ZBC ,2% 26,0% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,2% 66,0% 57,9% 54,6% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,2% 32,0% 23,2% 21,7% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,2% 46,0% 55,8% 50,5% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,2% 70,0% 75,8% 78,4% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,3% 60,0% 50,5% 48,5% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,3% 50,0% 69,5% 73,2% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,3% 65,0% 54,7% 44,3% Radboudumc UMC ,3% 25,0% 53,7% 17,5% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,3% 48,0% 37,9% 40,2% 50/145

51 Maastricht UMC+ UMC ,4% 16,0% 19,0% 16,5% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,4% 28,0% 45,3% 45,4% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,4% 68,0% 41,1% 81,4% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,4% 43,0% 35,8% 19,6% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,4% 40,0% 40,0% 52,6% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,5% 22,0% 33,7% 39,2% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,5% 38,0% 28,4% 32,0% Waterlandziekenhuis Algemeen ,5% 12,0% 7,4% 6,2% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,5% 27,0% 44,2% 34,0% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,5% 24,0% 25,3% 26,8% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,6% 23,0% 60,0% 58,8% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen ,6% 15,0% 6,3% 22,7% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,6% 31,0% 26,3% 42,3% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,6% 44,0% 68,4% 69,1% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,6% 36,0% 42,1% 72,2% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,7% 35,0% 27,4% 18,6% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,7% 21,0% 13,7% 20,6% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,7% 18,0% 24,2% 24,7% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,7% 14,0% 14,7% 9,3% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,7% 10,0% 9,5% 11,3% Erasmus Medisch Centrum UMC ,8% 17,0% 21,1% 35,1% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,8% 8,0% 16,8% 38,1% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,8% 13,0% 15,8% 23,7% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch 149 9,8% 9,0% 17,9% 13,4% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch 146 8,8% 6,0% 11,6% 5,2% VU Medisch Centrum UMC 139 7,8% 4,0% 5,3% 4,1% Kennemer Gasthuis Topklinisch 120 6,9% 1,0% 0,0% 2,1% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen 118 5,9% 7,0% 4,2% 10,3% Slotervaartziekenhuis Algemeen 108 4,9% 11,0% 12,6% 15,5% Westfriesgasthuis Algemeen 105 3,9% 3,0% 1,1% 0,0% Amphia Ziekenhuis Topklinisch 104 2,9% 2,0% 8,4% 12,4% Academisch Medisch Centrum UMC 87 2,0% 5,0% 3,2% 1,0% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch 74 1,0% 0,0% 2,1% 3,1% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen 26 0,0% 33,0% 31,6% 27,8% Scheper Ziekenhuis Algemeen 81,0% 85,3% 87,6% Kliniek De Lairesse ZBC 84,5% St. Reinaert Kliniek ZBC 89,0% Zorggroep Zonnestraal ZBC 95,9% Viasana ZBC 97,9% 94,9% Zelfstandig Behandelcentrum Bosch En Duin ZBC 99,0% 96,9% Medisch Centrum Waalre ZBC 100,0% Tabel 8. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor CTS voor de jaren De onderlinge verhoudingen tussen instellingen zijn voor veel instellingen vrij stabiel tussen 2009 en 2012 (tabel 8). Van de constant hoog scorende instellingen heeft met name instelling 36 een hoog volume. Instellingen 78 en 84 tonen een constant conservatief beleid met een hoog volume. Wat de reden hiervan is (regionale afspraken?) kan niet uit bovenstaande tabel afgeleid worden. Instelling 19 laat een sterke toename zien en heeft een behoorlijk volume (497 initiële patiënten). Instelling 29 laat daarentegen een flinke afname zien met een behoorlijk volume (576 initiële patiënten) Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. 51/145

52 Figuur 23. Volume operatieve patiënten CTS in 2012 Figuur 24. Volume operatieve patiënten CTS in 2012 uitgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig 52/145

53 Figuur 25. Volume initiële patiënten CTS in (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 26. Volume initiële patiënten CTS op regioniveau in /145

54 4.2 Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Figuur 27. De verhouding tussen het percentage patiënten met een operatieve DBC, patiënten met een conservatieve DBC en patiënten met een conservatieve follow-up DBC wegens CTS op instellingsniveau in Vaak is het zo dat bij een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de patiënten operatief behandeld wordt in een instelling; figuur 27 laat dit duidelijk zien. Ook in dit figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie Daar waar de selectie voor de poort heel goed is (alleen te opereren patiënten worden verwezen, bijvoorbeeld) kan een hoog percentage operatieve behandelingen hele adequate zorg betekenen. Tevens moet de verhouding operatieve / conservatieve behandeling in het licht worden gezien van het percentage verwijzingen. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (tabel 4) kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. 54/145

55 5. Resultaten cataract (staar) Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 5.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens cataract op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 28. Praktijkvariatie cataract op regioniveau in /145

56 In figuur 29, 30 en 31 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau weergegeven. In figuur 30 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 28. Figuur 31 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 29. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau in 2012 Figuur 30. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 56/145

57 Figuur 31. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij cataract komt het voor, zij het relatief weinig vergeleken met andere aandoeningen, dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 19 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 9 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 19 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 57/145

58 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Visionclinics Oogzorg ZBC ,6% 97,2% Eye P. ZBC ,8% 100,0% Oogheelkundig Centrum Haarlemmermeer ZBC ,4% 74,1% Phacocentrum ZBC ,2% 85,2% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,5% 38,9% Oogkliniek De Horsten ZBC ,4% 94,4% Oogziekenhuis Eindhoven ZBC ,3% 71,3% Visie Centrum Voor Oogheelkundige Zorg ZBC ,6% 88,0% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,0% 61,1% Oogkliniek Heuvelrug ZBC ,8% 79,6% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,3% 73,2% Zorgaanbod Hanzekliniek ZBC ,1% 99,1% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,1% 63,0% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,2% 15,7% Zorggroep Zonnestraal ZBC ,8% 80,6% Oog Voor Zorg ZBC ,2% 64,8% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,2% 21,3% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,2% 22,2% ZBC Eyescan ZBC ,5% 38,0% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,8% 54,6% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,2% 65,7% Flevoziekenhuis Algemeen ,6% 50,0% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,5% 48,1% Oogziekenhuis Oost-Nederland (Ozon Oogkliniek) ZBC ,9% 81,5% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,1% 10,2% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,5% 41,7% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,4% 30,6% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,2% 20,4% Isalaklinieken Topklinisch ,4% 75,9% Opsis Oogartsenpraktijk ZBC ,3% 87,0% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,4% 35,2% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,7% 50,9% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,2% 13,9% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,5% 49,1% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,3% 72,2% Hagaziekenhuis Topklinisch ,5% 46,3% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,1% 89,8% Het Oogziekenhuis Algemeen ,8% 91,7% VU Medisch Centrum UMC ,3% 96,3% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,1% 6,5% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,0% 60,2% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,2% 19,4% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,2% 16,7% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,1% 63,9% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,9% 59,3% Diakonessenhuis Algemeen ,2% 69,4% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,8% 55,6% Medinova Kliniek Omc Haarlem ZBC ,9% 82,4% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,6% 98,2% Oogheelkunde Rijswijk ZBC ,4% 32,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,5% 43,5% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,0% 88,9% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,8% 52,8% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,5% 40,7% Maasziekenhuis Algemeen ,5% 42,6% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,1% 7,4% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,9% 57,4% Oogcentrum Eibergen ZBC ,5% 77,8% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,4% 31,5% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,3% 90,7% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,2% 13,0% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,0% 93,5% Oogkliniek Zuid Limburg ZBC ,9% 92,6% Erasmus Medisch Centrum UMC ,8% 78,7% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,5% 44,4% Radboudumc UMC ,1% 95,4% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,2% 18,5% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,2% 14,8% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,5% 37,0% Atrium MC Topklinisch ,2% 67,6% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,3% 26,9% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,2% 17,6% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,4% 34,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,0% 0,0% 58/145

59 Waterlandziekenhuis Algemeen ,0% 2,8% Slingelandziekenhuis Algemeen ,0% 62,0% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,2% 66,7% Academisch Medisch Centrum UMC ,2% 86,1% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,1% 9,3% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,0% 0,9% Eyescan Oogzorgkliniek Limburg ZBC ,4% 75,0% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,4% 33,3% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,4% 76,8% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,2% 25,9% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,8% 56,5% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,2% 24,1% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,2% 68,5% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,5% 45,4% Westfriesgasthuis Algemeen ,0% 3,7% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,9% 58,3% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,2% 23,1% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,1% 12,0% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,1% 11,1% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,5% 36,1% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,1% 8,3% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,0% 4,6% Maastricht UMC+ UMC ,0% 84,3% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,3% 28,7% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,5% 47,2% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,3% 29,6% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,7% 51,8% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,8% 53,7% Oogartsenpraktijk Delfland ZBC ,0% 83,3% Omc Noord ZBC ,5% 39,8% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,3% 70,4% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,2% 25,0% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen ,3% 27,8% Oogmedisch Centrum Zaandam ZBC ,0% 5,6% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,0% 1,9% Tabel 9. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventies wegens cataract in /145

60 Interpretatie praktijkvariatie cataract in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 19, 54 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 158 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 131, 140, 458 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 56, 60, 64 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 35, 59, 497 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 174 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 116 Voorbeelden instellingen: n.v.t. Tabel 10. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies vanwege cataract /145

61 In totaal zijn 110 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,25 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Over de periode is deze spreiding behoorlijk constant (zie ook tabel 11) Factor (P95/P5) 2,20 2,20 2,22 2,25 Tabel 11. Spreiding indicatorscore cataract op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 12. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde Minimum 651 P25 (1e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3e kwartiel) Maximum Tabel 12. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor cataract in 2012 op instellingsniveau 61/145

62 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Visionclinics Oogzorg ZBC ,0% 100,0% Eye P. ZBC ,1% 99,1% 100,0% 100,0% Oogheelkundig Centrum Haarlemmermeer ZBC ,2% 98,2% 99,1% 50,5% Phacocentrum ZBC ,3% 97,3% 96,3% 97,1% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,3% 92,8% 40,2% 5,7% Eye Centre De IJssel ZBC ,4% 87,4% 97,2% 98,1% Oogkliniek De Horsten ZBC ,5% 89,2% Oogziekenhuis Eindhoven ZBC ,6% 95,5% 88,8% 16,2% Visie Centrum Voor Oogheelkundige Zorg ZBC ,7% 96,4% 98,1% 92,4% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,7% 93,7% 92,5% 94,3% Oogkliniek Heuvelrug ZBC ,8% 91,9% 95,3% 65,7% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,9% 86,5% 72,9% 49,5% Zorgaanbod Hanzekliniek ZBC ,0% 83,8% 94,4% 88,6% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,1% 82,9% 85,1% 84,8% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,2% 84,7% 87,9% 83,8% Zorggroep Zonnestraal ZBC ,2% 91,0% 89,7% 93,3% Oog Voor Zorg ZBC ,3% 94,6% 86,9% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,4% 75,7% 86,0% 82,9% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,5% 77,5% 90,7% 96,2% ZBC Eyescan ZBC ,6% 80,2% 0,0% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,7% 44,1% 18,7% 54,3% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,7% 73,0% 53,3% 51,4% Flevoziekenhuis Algemeen ,8% 52,3% 58,9% 81,0% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,9% 73,9% 64,5% 76,2% Oogziekenhuis Oost-Nederland (Ozon Oogkliniek) ZBC ,0% 55,9% 77,6% 70,5% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,1% 61,3% 79,4% 77,1% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,2% 82,0% 75,7% 81,9% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,2% 74,8% 71,0% 40,0% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,3% 36,0% 76,6% 56,2% Isalaklinieken Topklinisch ,4% 71,2% 69,2% 68,6% Opsis Oogartsenpraktijk ZBC ,5% 85,6% 93,5% 99,1% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,6% 53,2% 50,5% 21,0% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,6% 88,3% 84,1% 91,4% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,7% 14,4% 17,8% 72,4% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,8% 36,9% 60,8% 61,9% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,9% 72,1% 66,4% 75,2% Hagaziekenhuis Topklinisch ,0% 54,1% 35,5% 10,5% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,1% 70,3% 54,2% 63,8% Het Oogziekenhuis Algemeen ,1% 49,6% 52,3% 45,7% VU Medisch Centrum UMC ,2% 15,3% 37,4% 29,5% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,3% 78,4% 74,8% 60,0% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,4% 35,1% 61,7% 80,0% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,5% 81,1% 70,1% 52,4% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,6% 38,7% 19,6% 27,6% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,6% 40,5% 45,8% 42,9% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,7% 20,7% 14,0% 6,7% Diakonessenhuis Algemeen ,8% 64,9% 63,6% 69,5% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,9% 62,2% 47,7% 47,6% Medinova Kliniek Omc Haarlem ZBC ,0% 79,3% 78,5% 85,7% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,1% 31,5% 30,8% 44,8% Oogheelkunde Rijswijk ZBC ,1% 48,7% 23,4% 11,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,2% 55,0% 29,0% 24,8% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,3% 67,6% 82,2% 55,2% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,4% 41,4% 39,3% 74,3% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,5% 60,4% 67,3% 73,3% Maasziekenhuis Algemeen ,5% 37,8% 29,9% 8,6% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,6% 58,6% 68,2% 79,1% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,7% 46,0% 59,8% 61,0% Oogcentrum Eibergen ZBC ,8% 76,6% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,9% 68,5% 49,5% 32,4% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,0% 69,4% 73,8% 87,6% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,0% 47,8% 34,6% 37,1% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,1% 59,5% 43,9% 20,0% Oogkliniek Zuid Limburg ZBC ,2% 4,5% Erasmus Medisch Centrum UMC ,3% 51,4% 46,7% 34,3% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,4% 43,2% 26,2% 43,8% Radboudumc UMC ,5% 57,7% 41,1% 30,5% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,5% 34,2% 51,4% 64,8% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,6% 23,4% 24,3% 23,8% 62/145

63 Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,7% 7,2% 10,3% 15,2% Atrium MC Topklinisch ,8% 29,7% 32,7% 31,4% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,9% 25,2% 12,2% 19,1% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,9% 63,1% 33,6% 12,4% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,0% 50,5% 80,4% 86,7% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,1% 24,3% 25,2% 25,7% Waterlandziekenhuis Algemeen ,2% 28,8% 9,4% 28,6% Slingelandziekenhuis Algemeen ,3% 8,1% 15,0% 33,3% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,4% 30,6% 44,9% 58,1% Academisch Medisch Centrum UMC ,4% 46,9% 62,6% 48,6% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,5% 9,9% 21,5% 41,0% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,6% 18,0% 56,1% 41,9% Eyescan Oogzorgkliniek Limburg ZBC ,7% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,8% 21,6% 43,0% 71,4% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,9% 65,8% 57,0% 59,1% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,9% 16,2% 65,4% 66,7% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,0% 33,3% 38,3% 46,7% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,1% 17,1% 8,4% 9,5% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,2% 56,8% 48,6% 67,6% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,3% 39,6% 55,1% 53,3% Westfriesgasthuis Algemeen ,4% 32,4% 15,9% 14,3% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,4% 22,5% 13,1% 18,1% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,5% 9,0% 3,7% 4,8% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,6% 27,9% 31,8% 21,9% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,7% 27,0% 22,4% 22,9% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,8% 26,1% 28,0% 35,2% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,8% 12,6% 16,8% 38,1% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,9% 64,0% 57,9% 39,1% Maastricht UMC+ UMC ,0% 6,3% 5,6% 3,8% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,1% 5,4% 11,2% 57,1% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen 986 9,2% 3,6% 27,1% 26,7% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen 980 8,3% 18,9% 36,5% 36,2% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch 973 7,3% 42,3% 72,0% 78,1% Tergooiziekenhuizen Algemeen 907 6,4% 11,7% 42,1% 62,9% Oogartsenpraktijk Delfland ZBC 896 5,5% Omc Noord ZBC 837 4,6% 0,9% 2,8% 1,9% Medisch Spectrum Twente Topklinisch 772 3,7% 1,8% 4,7% 2,9% Sint Jans Gasthuis Algemeen 727 2,8% 2,7% 7,5% 17,1% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen 702 1,8% 45,1% 81,3% 90,5% Oogmedisch Centrum Zaandam ZBC 697 0,9% 10,8% 1,9% Gemini Ziekenhuis Algemeen 651 0,0% 0,0% 0,9% 0,0% Scheper Ziekenhuis Algemeen 19,8% 6,5% 7,6% Orbis Medisch Centrum Algemeen 13,5% 20,6% 13,3% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen 1,0% Oogkliniek Visser-Zandbergen ZBC 66,7% 83,2% 89,5% Mec ZBC 95,2% Fyeo Medical ZBC 90,1% 91,6% Tabel 13. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor cataract voor de jaren Instelling 19 en instelling 34 zijn sinds 2009 op een steeds hogere praktijkvariatiescore uitgekomen en zitten nu in 2012 bij de 15 hoogste scores (tabel 13). Er is ook een aantal instellingen waarbij de score elk jaar lager uitkomt. Van deze instellingen laten de instellingen 64 en 67 de grootste afname zien. Ook van instelling 11 is de score in 2012 flink afgenomen. Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. 63/145

64 Figuur 32. Volume operatieve patiënten cataract in 2012 Figuur 33. Volume operatieve patiënten cataract in 2012 uitgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig 64/145

65 Figuur 34. Volume initiële patiënten cataract in (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 35. Volume initiële patiënten cataract op regioniveau in /145

66 5.2 Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Figuur 36. De verhouding tussen het percentage patiënten met een operatieve DBC, patiënten met een conservatieve DBC en patiënten met een conservatieve follow-up DBC wegens cataract op instellingsniveau in Vaak is het zo dat bij een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de patiënten operatief behandeld wordt in een instelling; figuur 36 laat dit duidelijk zien. Ook in dit figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie Daar waar de selectie voor de poort heel goed is (alleen te opereren patiënten worden verwezen, bijvoorbeeld) kan een hoog percentage operatieve behandelingen hele adequate zorg betekenen. Tevens moet de verhouding operatieve / conservatieve behandeling in het licht worden gezien van het percentage verwijzingen. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (tabel 9) kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. 66/145

67 5.3 Indicator percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar Cataract is een aandoening waar voornamelijk oudere patiënten aan geopereerd worden. Als een instelling relatief veel jongere patiënten (tot 60 jaar) opereert, kan dit een indicatie zijn voor overbehandeling. Maar een hoge score op deze indicator moet in samenhang met de praktijkvariatie score worden bezien en met de omvang en samenstelling (bovenregionaal) van het verzorgingsgebied. Figuur 37. Percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar in /145

68 6. Resultaten heupvervanging vanwege artrose Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 6.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 38. Praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op regioniveau in /145

69 In figuur 39, 40 en 41 is de praktijkvariatie heupvervanging op instellingsniveau weergegeven. In figuur 40 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 38. Figuur 41 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 39. Praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 Figuur 40. Praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 69/145

70 Figuur 41. Praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij heupvervanging vanwege artrose komt het voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 20 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 14 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 20 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 70/145

71 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Gemini Ziekenhuis Algemeen ,2% 51,1% Maasziekenhuis Algemeen ,7% 62,0% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,9% 5,4% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,4% 53,3% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,2% 28,3% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,8% 22,8% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,9% 66,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,5% 34,8% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,9% 6,5% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,9% 7,6% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,0% 26,1% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,6% 17,4% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,8% 65,2% Waterlandziekenhuis Algemeen ,6% 57,6% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,5% 2,2% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,0% 45,6% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,0% 9,8% Orthopedisch Centrum Zuid-Nederland ZBC ,7% 98,9% Flevoziekenhuis Algemeen ,1% 77,2% Orthopedium ZBC ,9% 94,6% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,3% 71,7% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,7% 38,0% Viasana ZBC ,1% 88,0% Havenziekenhuis Algemeen ,0% 44,6% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,0% 8,7% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,2% 50,0% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,2% 27,2% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,7% 60,9% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,0% 46,7% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,9% 42,4% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,7% 4,3% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,7% 59,8% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,8% 40,2% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,9% 43,5% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,4% 14,1% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,8% 64,1% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,3% 70,6% Diakonessenhuis Algemeen ,6% 56,5% Radboudumc UMC ,4% 96,7% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,4% 79,4% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,6% 16,3% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,5% 54,4% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,2% 12,0% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,6% 3,3% Slingelandziekenhuis Algemeen ,8% 21,7% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,8% 75,0% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,3% 29,4% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,8% 63,0% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,9% 25,0% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,4% 31,5% Westfriesgasthuis Algemeen ,5% 15,2% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,4% 91,3% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,6% 55,4% Isalaklinieken Topklinisch ,8% 41,3% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,1% 48,9% Hagaziekenhuis Topklinisch ,9% 76,1% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,8% 19,6% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,3% 68,5% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,3% 69,6% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,3% 30,4% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,3% 52,2% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,7% 39,1% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,1% 47,8% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,6% 73,9% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,0% 10,9% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,9% 95,6% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,6% 97,8% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,9% 82,6% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,9% 23,9% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,5% 32,6% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,5% 35,9% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,5% 1,1% Sint Maartenskliniek Algemeen ,4% 78,3% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,3% 90,2% 71/145

72 Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,9% 84,8% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,5% 72,8% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,8% 81,5% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,7% 18,5% Bergman Medical Care ZBC ,8% 93,5% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,8% 87,0% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,0% 67,4% Atrium MC Topklinisch ,6% 37,0% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,2% 13,0% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,8% 20,6% VU Medisch Centrum UMC ,2% 89,1% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,9% 83,7% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,5% 92,4% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,8% 80,4% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,5% 33,7% Maastricht UMC+ UMC ,0% 0,0% Ave-Medical ZBC ,0% 100,0% Erasmus Medisch Centrum UMC ,6% 58,7% Academisch Medisch Centrum UMC ,9% 85,9% Tabel 14. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan heupvervanging vanwege artrose in /145

73 Interpretatie praktijkvariatie heupvervanging vanwege artrose in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 9, 22, 59, 68 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 15 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 65, 84, 89 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 76 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 30, 80 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Voorbeelden instellingen: 194. Tabel 15. Interpretatie praktijkvariatiescores heupvervanging vanwege artrose /145

74 In totaal zijn 93 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 845. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 1,78 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is in de periode wat toegenomen, maar in 2012 duidelijk afgenomen en komt uit op de laagste waarde van de vier jaren (zie ook tabel 16) Factor (P95/P5) 1,89 1,94 2,02 1,78 Tabel 16. Spreiding indictorscore heupvervanging vanwege artrose op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 17. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 184 Minimum 66 P25 (1e kwartiel) 162 P50 (mediaan) 187 P75 (3e kwartiel) 206 Maximum 256 Tabel 17. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor heupvervanging vanwege artrose in 2012 op instellingsniveau 74/145

75 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Gemini Ziekenhuis Algemeen ,0% 45,2% 73,9% 70,7% Maasziekenhuis Algemeen ,9% 97,9% 87,0% 100,0% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,8% 100,0% 98,9% 94,6% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,7% 91,4% 67,4% 75,0% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,7% 49,5% 72,8% 64,1% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,6% 88,2% 77,2% 77,2% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,5% 85,0% 95,7% 88,0% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,4% 90,3% 93,5% 79,4% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,3% 92,5% 94,6% 90,2% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,2% 83,9% 80,4% 56,5% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,1% 63,4% 84,8% 47,8% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,0% 96,8% 100,0% 97,8% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,0% 71,0% 56,5% 66,3% Waterlandziekenhuis Algemeen ,9% 86,0% 70,7% 85,9% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,8% 98,9% 64,1% 87,0% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,7% 80,7% 90,2% 73,9% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,6% 72,0% 79,4% 69,6% Orthopedisch Centrum Zuid-Nederland ZBC ,5% Flevoziekenhuis Algemeen ,4% 65,6% 12,0% 68,5% Orthopedium ZBC ,4% 87,1% 88,0% 98,9% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,3% 89,3% 58,7% 82,6% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,2% 69,9% 76,1% 91,3% Viasana ZBC ,1% 61,3% 41,3% 51,1% Havenziekenhuis Algemeen ,0% 79,6% 55,4% 92,4% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,9% 40,9% 69,6% 38,0% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,8% 62,4% 83,7% 65,2% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,7% 58,1% 78,3% 60,9% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,7% 59,1% 39,1% 28,3% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,6% 82,8% 37,0% 55,4% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,5% 94,6% 92,4% 95,7% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,4% 4,3% 8,7% 13,0% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,3% 78,5% 52,2% 83,7% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,2% 51,6% 30,4% 21,7% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,1% 52,7% 50,0% 76,1% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,0% 55,9% 82,6% 41,3% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,0% 44,1% 85,9% 84,8% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,9% 60,2% 26,1% 19,6% Diakonessenhuis Algemeen ,8% 76,3% 53,3% 42,4% Radboudumc UMC ,7% 54,8% 10,9% 7,6% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,6% 43,0% 60,9% 54,4% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,5% 21,5% 22,8% 12,0% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,4% 17,2% 45,7% 40,2% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,4% 24,7% 66,3% 78,3% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,3% 73,1% 81,5% 72,8% Slingelandziekenhuis Algemeen ,2% 35,5% 43,5% 45,7% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,1% 57,0% 48,9% 37,0% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,0% 95,7% 91,3% 96,7% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,9% 75,3% 71,7% 58,7% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,8% 33,3% 20,7% 17,4% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,7% 32,3% 34,8% 27,2% Westfriesgasthuis Algemeen ,7% 74,2% 38,0% 50,0% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,6% 29,0% 59,8% 62,0% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,5% 37,6% 62,0% 52,2% Isalaklinieken Topklinisch ,4% 53,8% 47,8% 71,7% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,3% 30,1% 35,9% 31,5% Hagaziekenhuis Topklinisch ,2% 93,6% 42,4% 57,6% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,1% 48,4% 46,7% 30,4% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,0% 67,7% 65,2% 43,5% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,0% 11,8% 28,3% 46,7% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,9% 38,7% 51,1% 32,6% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,8% 47,3% 29,4% 10,9% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,7% 23,7% 21,7% 23,9% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,6% 81,7% 57,6% 89,1% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,5% 77,4% 75,0% 67,4% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,4% 50,5% 89,1% 63,0% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,4% 46,2% 63,0% 80,4% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,3% 39,8% 44,6% 59,8% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,2% 22,6% 14,1% 39,1% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,1% 10,8% 18,5% 22,8% 75/145

76 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,0% 25,8% 40,2% 34,8% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,9% 68,8% 96,7% 48,9% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,8% 18,3% 33,7% 15,2% Sint Maartenskliniek Algemeen ,7% 41,9% 27,2% 33,7% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,7% 28,0% 25,0% 18,5% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,6% 26,9% 17,4% 5,4% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,5% 15,1% 31,5% 35,9% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,4% 14,0% 19,6% 14,1% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,3% 36,6% 32,6% 29,4% Bergman Medical Care ZBC ,2% 34,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,1% 12,9% 23,9% 26,1% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,0% 19,4% 16,3% 16,3% Atrium MC Topklinisch ,0% 31,2% 7,6% 20,7% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,9% 16,1% 13,0% 4,4% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen 145 9,8% 20,4% 54,4% 93,5% VU Medisch Centrum UMC 143 8,7% 6,5% 3,3% 6,5% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch 139 7,6% 3,2% 15,2% 9,8% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch 139 6,5% 9,7% 5,4% 8,7% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch 137 5,4% 5,4% 2,2% 3,3% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC 136 4,4% 8,6% 6,5% 25,0% Maastricht UMC+ UMC 116 3,3% 7,5% 4,4% 2,2% Ave-Medical ZBC 108 2,2% 2,2% Erasmus Medisch Centrum UMC 79 1,1% 0,0% 1,1% 0,0% Academisch Medisch Centrum UMC 66 0,0% 1,1% 0,0% 1,1% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen 9,8% 44,6% Scheper Ziekenhuis Algemeen 64,5% 97,8% 81,5% Sint Maartenskliniek Nijmegen Loc. Woerden ZBC 66,7% 68,5% 53,3% Tabel 18. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor heupvervanging vanwege artrose voor de jaren Tabel 18 toont de variatie over de verslagjaren tussen instellingen. Naast dat er een aantal instellingen is met een vrij stabiel beeld, zijn er ook instellingen die elk jaar steeds hoger scoren, of juist elk jaar steeds lager. Ook zijn er instellingen waarbij het beeld erg varieert van jaar tot jaar. De instellingen 59 en 68 vallen op door de zeer sterke toename in 2012 t.o.v. 2011, terwijl ze in de jaren 2009 en 2010 met hun scores tussen die van 2011 en 2012 in zitten. Instelling 17 valt op doordat hun score in 2012 gemiddeld is, terwijl deze in de periode nog erg hoog was. Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. 76/145

77 Figuur 42. Volume operatieve patiënten heupvervanging vanwege artrose in 2012 Figuur 43. Volume operatieve patiënten heupvervanging vanwege artrose in 2012 opgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig 77/145

78 Figuur 44. Volume initiële patiënten heupvervanging vanwege artrose in (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 45. Volume initiële patiënten heupvervanging vanwege artrose op regioniveau in /145

79 7. Resultaten knievervanging vanwege artrose Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 7.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 46. Praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op regioniveau in /145

80 In figuur 47, 48 en 49 is de praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau weergegeven. In figuur 48 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 46. Figuur 49 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 47. Praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 Figuur 48. Praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 80/145

81 Figuur 49. Praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij knievervanging vanwege artrose komt het voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 21 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 19 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 21 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 81/145

82 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,2% 28,1% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,3% 92,7% Havenziekenhuis Algemeen ,8% 58,3% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,1% 41,7% Waterlandziekenhuis Algemeen ,7% 67,7% Orthopedium ZBC ,5% 87,5% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,1% 50,0% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,8% 37,5% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,3% 76,0% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,1% 70,8% Ave-Medical ZBC ,8% 79,2% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,9% 8,3% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,3% 12,5% Westfriesgasthuis Algemeen ,7% 18,8% Orthopedisch Centrum Zuid-Nederland ZBC ,9% 89,6% Flevoziekenhuis Algemeen ,6% 17,7% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,7% 94,8% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,1% 51,0% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,3% 63,5% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,0% 40,6% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,9% 22,9% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,6% 35,4% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,9% 7,3% Maasziekenhuis Algemeen ,2% 52,1% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,2% 42,7% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,5% 77,1% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,8% 21,9% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,9% 25,0% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,2% 74,0% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,5% 3,1% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,9% 68,8% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,5% 16,7% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,2% 2,1% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,0% 10,4% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,2% 27,1% Viasana ZBC ,9% 84,4% Bergman Medical Care ZBC ,5% 90,6% Sint Maartenskliniek Algemeen ,3% 75,0% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,6% 36,5% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,5% 15,6% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,1% 85,4% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,5% 1,0% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,4% 13,5% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,5% 33,3% VU Medisch Centrum UMC ,8% 81,3% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,8% 6,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,9% 24,0% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,4% 86,5% Medinova Kliniek Zestienhoven ZBC ,7% 95,8% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,8% 80,2% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,4% 31,3% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,5% 4,2% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,7% 46,9% Hagaziekenhuis Topklinisch ,4% 43,8% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,5% 32,3% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,0% 62,5% Isalaklinieken Topklinisch ,5% 34,4% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,4% 14,6% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,9% 60,4% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,8% 39,6% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,1% 11,5% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,8% 59,4% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,7% 5,2% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,7% 19,8% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,3% 30,2% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,5% 66,7% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,0% 69,8% Radboudumc UMC ,7% 91,7% Atrium MC Topklinisch ,3% 64,6% Diakonessenhuis Algemeen ,1% 26,0% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,7% 78,1% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,6% 56,3% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,2% 72,9% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,2% 53,1% 82/145

83 Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,0% 0,0% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,3% 29,2% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,9% 47,9% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,9% 9,4% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,5% 55,2% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,0% 61,5% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,8% 38,5% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,1% 71,9% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,3% 93,8% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,5% 54,2% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,7% 57,3% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,8% 83,3% Slingelandziekenhuis Algemeen ,1% 49,0% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,7% 88,5% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,8% 82,3% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,8% 20,8% Erasmus Medisch Centrum UMC ,8% 99,0% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,4% 65,6% Academisch Medisch Centrum UMC ,4% 44,8% Maastricht UMC+ UMC ,6% 45,8% St. Reinaert Kliniek ZBC ,4% 100,0% Annatommie - Centra Voor Orthopedie - ZBC ,2% 96,9% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,6% 97,9% Tabel 19. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan knievervanging vanwege artrose in /145

84 Interpretatie praktijkvariatie knievervanging vanwege artrose in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 2, 13, 40 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 70 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 125 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 56, 89 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 80 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 76, 126, 176 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Voorbeelden instellingen: 86, 540 Tabel 20. Interpretatie praktijkvariatiescores knievervanging vanwege artrose /145

85 In totaal zijn 98 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 937. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,51 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Over de periode is deze spreiding geleidelijk afgenomen (zie ook tabel 21) Factor (P95/P5) 2,71 2,68 2,55 2,51 Tabel 21. Spreiding indicatorscore knievervanging vanwege artrose op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 22. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 178 Minimum 77 P25 (1e kwartiel) 152 P50 (mediaan) 174 P75 (3e kwartiel) 209 Maximum 318 Tabel 22. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor knievervanging vanwege artrose in 2012 op instellingsniveau 85/145

86 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,0% 96,9% 89,5% 76,3% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,0% 97,9% 99,0% 98,9% Havenziekenhuis Algemeen ,9% 91,7% 92,6% 86,0% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,9% 95,8% 96,8% 97,9% Waterlandziekenhuis Algemeen ,9% 37,5% 33,7% 73,1% Orthopedium ZBC ,9% 100,0% 100,0% 100,0% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,8% 70,8% 7,4% 6,5% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,8% 94,8% 94,7% 62,4% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,8% 71,9% 85,3% 81,7% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,7% 68,8% 93,7% 96,8% Ave-Medical ZBC ,7% 89,6% 9,5% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,7% 52,1% 57,9% 60,2% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,6% 86,5% 76,8% 66,7% Westfriesgasthuis Algemeen ,6% 79,2% 66,3% 75,3% Orthopedisch Centrum Zuid-Nederland ZBC ,6% 99,0% Flevoziekenhuis Algemeen ,5% 75,0% 70,5% 47,3% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,5% 85,4% 91,6% 95,7% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,5% 88,5% 90,5% 85,0% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,4% 92,7% 97,9% 90,3% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,4% 42,7% 51,6% 46,2% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,4% 59,4% 41,1% 58,1% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,4% 35,4% 59,0% 26,9% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,3% 55,2% 36,8% 20,4% Maasziekenhuis Algemeen ,3% 40,6% 83,2% 63,4% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,3% 43,8% 73,7% 74,2% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,2% 81,3% 75,8% 83,9% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,2% 61,5% 47,4% 28,0% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,2% 93,8% 80,0% 80,7% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,1% 66,7% 64,2% 94,6% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,1% 82,3% 95,8% 82,8% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,1% 44,8% 88,4% 91,4% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,0% 50,0% 54,7% 55,9% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,0% 74,0% 82,1% 88,2% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,0% 90,6% 86,3% 72,0% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,0% 72,9% 50,5% 77,4% Viasana ZBC ,9% 29,2% 44,2% 34,4% Bergman Medical Care ZBC ,9% 51,0% 19,0% Sint Maartenskliniek Algemeen ,9% 87,5% 81,1% 92,5% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,8% 41,7% 61,1% 69,9% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,8% 65,6% 68,4% 71,0% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,8% 78,1% 74,7% 64,5% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,7% 57,3% 53,7% 48,4% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,7% 2,1% 20,0% 5,4% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,7% 62,5% 65,3% 79,6% VU Medisch Centrum UMC ,6% 4,2% 15,8% 15,1% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,6% 16,7% 39,0% 35,5% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,6% 24,0% 40,0% 38,7% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,6% 58,3% 87,4% 65,6% Medinova Kliniek Zestienhoven ZBC ,5% 26,0% 30,5% 16,1% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,5% 38,5% 49,5% 52,7% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,5% 63,5% 69,5% 30,1% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,4% 33,3% 34,7% 33,3% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,4% 22,9% 52,6% 57,0% Hagaziekenhuis Topklinisch ,4% 76,0% 63,2% 41,9% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,3% 53,1% 42,1% 61,3% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,3% 56,3% 45,3% 39,8% Isalaklinieken Topklinisch ,3% 54,2% 37,9% 51,6% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,2% 14,6% 27,4% 29,0% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,2% 36,5% 62,1% 89,3% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,2% 64,6% 67,4% 54,8% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,1% 60,4% 48,4% 44,1% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,1% 19,8% 10,5% 22,6% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,1% 27,1% 28,4% 32,3% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,1% 46,9% 35,8% 36,6% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,0% 45,8% 56,8% 43,0% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,0% 20,8% 5,3% 9,7% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,0% 25,0% 23,2% 31,2% Radboudumc UMC ,9% 69,8% 84,2% 40,9% Atrium MC Topklinisch ,9% 30,2% 21,1% 12,9% 86/145

87 Diakonessenhuis Algemeen ,9% 39,6% 17,9% 7,5% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,8% 11,5% 32,6% 49,5% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,8% 84,4% 72,6% 93,6% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,8% 31,3% 29,5% 3,2% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,7% 47,9% 55,8% 67,7% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,7% 67,7% 71,6% 68,8% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,7% 80,2% 77,9% 87,1% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,7% 34,4% 46,3% 50,5% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,6% 21,9% 16,8% 10,8% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,6% 32,3% 24,2% 25,8% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,6% 15,6% 31,6% 23,7% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,5% 12,5% 11,6% 8,6% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,5% 17,7% 26,3% 18,3% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,5% 8,3% 25,3% 19,4% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,4% 13,5% 12,6% 14,0% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,4% 3,1% 2,1% 17,2% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,4% 6,3% 45,2% Slingelandziekenhuis Algemeen ,3% 10,4% 8,4% 24,7% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,3% 6,3% 22,1% 59,1% The Knee Clinic ZBC 124 9,3% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch 120 8,3% 9,4% 14,7% 21,5% Medisch Spectrum Twente Topklinisch 120 7,2% 49,0% 43,2% 37,6% Erasmus Medisch Centrum UMC 109 6,2% 1,0% 0,0% 0,0% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC 108 5,2% 7,3% 4,2% 4,3% Academisch Medisch Centrum UMC 106 4,1% 18,8% 13,7% 11,8% Maastricht UMC+ UMC 97 3,1% 5,2% 3,2% 2,2% St. Reinaert Kliniek ZBC 82 2,1% 28,1% Annatommie - Centra Voor Orthopedie - ZBC 80 1,0% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC 77 0,0% 0,0% 1,1% 1,1% Scheper Ziekenhuis Algemeen 77,1% 79,0% 53,8% Sint Maartenskliniek Nijmegen Loc. Woerden ZBC 83,3% 60,0% 78,5% Tabel 23. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor knievervanging vanwege artrose voor de jaren Tabel 23 toont de onderlinge verhoudingen tussen de instellingen voor de periode De verschillen tussen de verslagjaren zijn over het algemeen niet groot, maar er zijn ook duidelijke verschuivingen. Instelling 125 was drie jaar op rij de meest interveniërende instelling, maar in 2012 is de score van deze instelling wat afgenomen. Deze instelling heeft een hoog volume initiële en operatieve patiënten en een hoog verwijspercentage. Instelling 2 laat in 2012 een flinke toename zien en de instellingen 5, 19, 75 en 56 een flinke afname. De instellingen 40, 13, 3, 49 en 35 laten elk jaar een toename zien en staan allen in 2012 in de top 25. Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. 87/145

88 Figuur 50. Volume operatieve patiënten knievervanging vanwege artrose in 2012 Figuur 51. Volume operatieve patiënten knievervanging vanwege artrose in 2012 opgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig 88/145

89 Figuur 52. Volume initiële patiënten knievervanging vanwege artrose in (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 53. Volume initiële patiënten knievervanging vanwege artrose op regioniveau in /145

90 8. Resultaten perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten) Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 8.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens PAV op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 54. Praktijkvariatie PAV op regioniveau in /145

91 In figuur 55, 56 en 57 is de praktijkvariatie PAV op instellingsniveau weergegeven. In figuur 56 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 54. Figuur 57 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 55. Praktijkvariatie PAV op instellingsniveau in 2012 Figuur 56. Praktijkvariatie PAV op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 91/145

92 Figuur 57. Praktijkvariatie PAV op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij PAV komt het voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 22 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 24 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 22 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 92/145

93 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,6% 48,1% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,5% 44,4% VU Medisch Centrum UMC ,5% 90,1% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,6% 49,4% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,1% 70,4% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,8% 92,6% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,0% 8,6% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,0% 6,2% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,6% 93,8% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,6% 82,7% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,8% 91,4% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,0% 3,7% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,0% 4,9% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,0% 67,9% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,0% 33,3% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,4% 42,0% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,0% 28,4% Radboudumc UMC ,1% 98,8% Westfriesgasthuis Algemeen ,6% 51,8% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,6% 50,6% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,0% 21,0% Atrium MC Topklinisch ,7% 56,8% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,0% 25,9% Academisch Medisch Centrum UMC ,7% 77,8% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,1% 71,6% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,2% 95,1% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,0% 65,4% Hagaziekenhuis Topklinisch ,0% 66,7% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,5% 96,3% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,3% 86,4% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,0% 38,3% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,6% 81,5% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,5% 45,7% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,7% 53,1% Diakonessenhuis Algemeen ,8% 59,3% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,7% 55,6% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,0% 80,3% Maastricht UMC+ UMC ,0% 40,7% Flevoziekenhuis Algemeen ,0% 39,5% Isalaklinieken Topklinisch ,8% 79,0% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,0% 2,5% Slingelandziekenhuis Algemeen ,7% 58,0% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,5% 43,2% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,0% 35,8% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,9% 61,7% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,0% 29,6% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,0% 24,7% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,3% 74,1% Erasmus Medisch Centrum UMC ,6% 97,5% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,7% 54,3% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,9% 84,0% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,7% 88,9% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,0% 9,9% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,0% 34,6% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,0% 19,8% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,5% 46,9% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,5% 100,0% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,9% 63,0% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,0% 37,0% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,5% 75,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,0% 1,2% Waterlandziekenhuis Algemeen ,0% 12,3% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,1% 85,2% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,1% 72,8% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,0% 7,4% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,0% 11,1% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,8% 60,5% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,0% 32,1% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,0% 22,2% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,0% 27,2% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,6% 87,7% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,0% 16,1% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,0% 69,1% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,0% 30,9% 93/145

94 Zaans Medisch Centrum Algemeen ,7% 76,5% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,0% 14,8% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,0% 23,5% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,9% 64,2% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,0% 17,3% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,0% 0,0% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,0% 13,6% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,0% 18,5% Tabel 24. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan PAV in /145

95 Interpretatie praktijkvariatie PAV in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 32, 53, 60, 62 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 57, 87 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Tabel 25. Interpretatie praktijkvariatiescores PAV 2012 Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 3, 19, 61 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 34 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 16, 59 95/145

96 In totaal zijn 84 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 21 tot en met 535. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,97 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is in de periode afgenomen, maar is in 2012 weer toegenomen tot nagenoeg het niveau van 2009 (zie ook tabel 26) Factor (P95/P5) 3,04 2,66 2,50 2,97 Tabel 26. Spreiding indicatorscore PAV op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 27. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 109 Minimum 34 P25 (1e kwartiel) 80 P50 (mediaan) 107 P75 (3e kwartiel) 129 Maximum 185 Tabel 27. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor PAV in 2012 op instellingsniveau 96/145

97 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,0% 97,6% 98,8% 98,8% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,8% 100,0% 95,2% 100,0% VU Medisch Centrum UMC ,6% 78,6% 64,3% 57,1% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,4% 95,2% 85,7% 96,4% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,2% 81,0% 51,2% 10,7% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,0% 79,8% 69,1% 76,2% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,8% 90,5% 81,0% 58,3% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,6% 98,8% 92,9% 36,9% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,4% 96,4% 96,4% 92,9% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,2% 77,4% 84,5% 59,5% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,0% 86,9% 91,7% 89,3% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,8% 7,1% 48,8% 72,6% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,5% 53,6% 61,9% 79,8% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,3% 94,1% 89,3% 88,1% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,1% 46,4% 46,4% 60,7% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,9% 82,1% 79,8% 91,7% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,7% 85,7% 94,1% 81,0% Radboudumc UMC ,5% 66,7% 75,0% 66,7% Westfriesgasthuis Algemeen ,3% 65,5% 47,6% 20,2% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,1% 67,9% 59,5% 63,1% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,9% 84,5% 52,4% 71,4% Atrium MC Topklinisch ,7% 58,3% 83,3% 75,0% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,5% 75,0% 90,5% 90,5% Academisch Medisch Centrum UMC ,3% 76,2% 78,6% 82,1% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,1% 29,8% 31,0% 44,1% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,9% 69,1% 56,0% 45,2% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,7% 38,1% 65,5% 25,0% Hagaziekenhuis Topklinisch ,5% 88,1% 76,2% 77,4% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,3% 52,4% 66,7% 83,3% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,1% 72,6% 57,1% 52,4% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,9% 89,3% 72,6% 94,1% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,7% 83,3% 97,6% 97,6% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,5% 59,5% 71,4% 47,6% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,2% 63,1% 41,7% 69,1% Diakonessenhuis Algemeen ,0% 50,0% 36,9% 15,5% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,8% 40,5% 63,1% 51,2% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,6% 51,2% 45,2% 61,9% Maastricht UMC+ UMC ,4% 73,8% 77,4% 2,4% Flevoziekenhuis Algemeen ,2% 92,9% 100,0% 39,3% Isalaklinieken Topklinisch ,0% 61,9% 82,1% 70,2% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,8% 32,1% 29,8% 40,5% Slingelandziekenhuis Algemeen ,6% 34,5% 58,3% 27,4% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,4% 56,0% 40,5% 29,8% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,2% 71,4% 67,9% 85,7% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,0% 54,8% 53,6% 64,3% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,8% 41,7% 38,1% 48,8% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,6% 10,7% 6,0% 19,1% Diaconessenhuis Meppel Algemeen 99 43,4% 39,3% 26,2% 35,7% Erasmus Medisch Centrum UMC 99 42,2% 70,2% 73,8% 86,9% Meander Medisch Centrum Topklinisch 97 41,0% 48,8% 60,7% 50,0% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC 95 39,8% 27,4% 44,1% 78,6% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen 95 38,6% 45,2% 13,1% 6,0% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch 93 37,4% 31,0% 32,1% 32,1% Amphia Ziekenhuis Topklinisch 92 36,1% 57,1% 86,9% 84,5% Ziekenhuis Bronovo Algemeen 89 34,9% 47,6% 33,3% 38,1% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch 88 33,7% 16,7% 19,1% 42,9% Medisch Spectrum Twente Topklinisch 88 32,5% 60,7% 42,9% 34,5% Rijnland Ziekenhuis Algemeen 87 31,3% 64,3% 27,4% 54,8% Orbis Medisch Centrum Algemeen 84 30,1% 19,1% 22,6% 21,4% Ziekenhuis Amstelland Algemeen 83 28,9% 26,2% 7,1% 1,2% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen 82 27,7% 4,8% 23,8% 8,3% Waterlandziekenhuis Algemeen 81 26,5% 36,9% 39,3% 56,0% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen 81 25,3% 35,7% 35,7% 41,7% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen 79 24,1% 13,1% 25,0% 53,6% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen 78 22,9% 23,8% 16,7% 28,6% Slotervaartziekenhuis Algemeen 77 21,7% 14,3% 50,0% 67,9% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen 75 20,5% 11,9% 8,3% 17,9% Franciscus Ziekenhuis Algemeen 74 19,3% 6,0% 14,3% 9,5% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen 73 18,1% 42,9% 20,2% 33,3% 97/145

98 Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch 72 16,9% 15,5% 21,4% 31,0% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch 71 15,7% 21,4% 15,5% 22,6% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch 71 14,5% 8,3% 3,6% 14,3% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC 67 13,3% 44,1% 34,5% 65,5% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen 66 12,1% 33,3% 28,6% 13,1% Zaans Medisch Centrum Algemeen 61 10,8% 17,9% 9,5% 7,1% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen 61 9,6% 9,5% 4,8% 16,7% IJsselland Ziekenhuis Algemeen 57 8,4% 20,2% 10,7% 23,8% Martini Ziekenhuis Topklinisch 57 7,2% 22,6% 17,9% 3,6% Diaconessenhuis Leiden Algemeen 54 6,0% 2,4% 2,4% 4,8% Refaja Ziekenhuis Algemeen 52 4,8% 0,0% 11,9% 11,9% Bovenij Ziekenhuis Algemeen 52 3,6% 25,0% 70,2% 95,2% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen 46 2,4% 28,6% 1,2% 26,2% Gemini Ziekenhuis Algemeen 41 1,2% 3,6% 0,0% 0,0% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen 34 0,0% 1,2% 54,8% 46,4% Scheper Ziekenhuis Algemeen 91,7% 88,1% 73,8% Tabel 28. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor PAV voor de jaren De variatie tussen de jaren is relatief groot voor veel instellingen, zoals te zien is in tabel 28. Er vinden vooral veel verschuivingen plaats van 2011 op Dit is vooral het gevolg van de aanpassing van de definitie voor deze aandoening (zie hoofdstuk 11). Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. Figuur 58. Volume operatieve patiënten PAV in /145

99 Figuur 59. Volume operatieve patiënten PAV in 2012 opgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig Figuur 60. Volume initiële patiënten PAV in /145

100 54 98 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 61. Volume initiële patiënten PAV op regioniveau in /145

101 8.2 Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Figuur 62. De verhouding tussen het percentage patiënten met een operatieve DBC, patiënten met een conservatieve DBC en patiënten met een conservatieve follow-up DBC wegens PAV (hier beperkt tot alleen diagnose PAOD2) op instellingsniveau in De verhouding tussen patiënten met een operatieve DBC en de twee groepen patiënten met een conservatieve DBC is relevant voor een deel van PAV. De verhouding is dan ook alleen bepaald voor patiënten met diagnose PAOD2 (diagnosecode 418 bij heelkunde). Vaak is het zo dat bij een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de patiënten operatief behandeld wordt in een instelling; figuur 62 laat dit enigszins zien. Ook in dit figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie Daar waar de selectie voor de poort heel goed is (alleen te opereren patiënten worden verwezen, bijvoorbeeld) kan een hoog percentage operatieve behandelingen hele adequate zorg betekenen. Tevens moet de verhouding operatieve / conservatieve behandeling in het licht worden gezien van het percentage verwijzingen. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (tabel 24) kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. 101/145

102 8.3 Overige volume indicatoren (in aantallen DBC-zorgproducten) De figuur die hieronder wordt weergegeven geeft het aantal DBC-zorgproducten per instelling weer naar diagnosegroep. Dit kan achtergrondinformatie zijn die van belang is omdat voor de heelkundediagnoses PAOD2, PAOD3 en PAOD4 geldt dat ze oplopend zijn in ernst van de aandoening. Bij PAOD4, maar ook voor PAOD3 geldt vaak dat een operatieve ingreep dan al onontkoombaar is geworden. Dit onderscheid in de ernst van de aandoening is voor de andere diagnoses (Beenarteriën) bij radiologie niet te maken. Figuur 63. Volume operatieve ingrepen PAV in 2012 naar diagnosegroep 102/145

103 9. Resultaten rughernia (HNP lumbaal) Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport. 9.1 Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens rughernia (lumbale HNP) op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 64. Praktijkvariatie HNP lumbaal op regioniveau in /145

104 In figuur 65, 66 en 67 is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens lumbale HNP op instellingsniveau weergegeven. In figuur 66 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 64. Figuur 67 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 65. Praktijkvariatie HNP lumbaal op instellingsniveau in 2012 Figuur 66. Praktijkvariatie HNP lumbaal op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 104/145

105 Figuur 67. Praktijkvariatie HNP lumbaal op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij HNP lumbaal komt het veel voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 23 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 29 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 23 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 105/145

106 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Park Medisch Centrum ZBC ,7% 94,3% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,7% 92,9% Bergman Medical Care ZBC ,5% 97,1% Nedspine ZBC ,8% 88,6% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,2% 87,1% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,5% 95,7% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,9% 85,7% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,9% 98,6% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,8% 100,0% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,4% 60,0% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,1% 62,9% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,5% 74,3% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,4% 80,0% Waterlandziekenhuis Algemeen ,0% 7,1% Isalaklinieken Topklinisch ,4% 84,3% Atrium MC Topklinisch ,7% 77,1% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,7% 31,4% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,2% 71,4% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,6% 90,0% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,5% 82,9% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,8% 32,9% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,6% 91,4% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,2% 38,6% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,8% 61,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,4% 28,6% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,3% 81,4% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,6% 75,7% Hagaziekenhuis Topklinisch ,9% 58,6% Radboudumc UMC ,0% 78,6% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,0% 1,4% Viasana ZBC ,0% 68,6% Maasziekenhuis Algemeen ,0% 12,9% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,1% 51,4% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,9% 21,4% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,7% 57,1% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,7% 20,0% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,0% 22,9% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,0% 50,0% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,0% 18,6% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,6% 30,0% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,0% 35,7% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,0% 24,3% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,3% 54,3% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,0% 25,7% Slingelandziekenhuis Algemeen ,9% 42,9% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,3% 27,1% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,3% 65,7% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,0% 52,9% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,0% 10,0% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,0% 17,1% Maastricht UMC+ UMC ,6% 70,0% Diakonessenhuis Algemeen ,0% 4,3% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,3% 55,7% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,0% 14,3% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,9% 34,3% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,8% 41,4% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,9% 48,6% Kliniek Lange Voorhout ZBC ,2% 64,3% Westfriesgasthuis Algemeen ,8% 47,1% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,0% 37,1% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,0% 5,7% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,0% 8,6% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,3% 44,3% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,0% 15,7% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,8% 67,1% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,8% 45,7% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,0% 2,9% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,4% 40,0% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,0% 0,0% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,0% 11,4% Havenziekenhuis Algemeen ,3% 72,9% Tabel 29. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens lumbale HNP in /145

107 Interpretatie praktijkvariatie operatieve interventie wegens lumbale HNP in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 61, 66 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van regio s Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 126, 220, 330, 133 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 84, 90 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 44 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van regio s Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 24 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 86 Voorbeelden instellingen: 6, 62 Tabel 30. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies wegens lumbale HNP /145

108 In totaal zijn 71 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 734. De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 7,77 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding is van 2009 op 2010 toegenomen en was in 2011 weer wat afgenomen. In 2012 is de spreiding flink afgenomen. Ze blijft wel relatief hoog, ook in vergelijking met andere aandoeningen waar deze spreiding meestal op een factor 2 tot 3 ligt (zie ook tabel 31) Factor (P95/P5) 12,75 15,23 12,95 7,77 Tabel 31. Spreiding indicatorscore lumbale HNP op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 32. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 78 Minimum 19 P25 (1e kwartiel) 47 P50 (mediaan) 68 P75 (3e kwartiel) 93 Maximum 319 Tabel 32. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor lumbale HNP in 2012 op instellingsniveau 108/145

109 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Park Medisch Centrum ZBC ,0% 97,4% 96,0% 98,7% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,6% 96,1% 97,3% 97,4% Bergman Medical Care ZBC ,1% 100,0% Nedspine ZBC ,7% 98,7% 98,7% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,3% 93,4% 93,3% 96,1% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,9% 94,7% 90,7% 94,8% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,4% 90,8% 92,0% 93,5% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,0% 92,1% 89,3% 84,4% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,6% 86,8% 49,3% 87,0% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,1% 76,3% 81,3% 75,3% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,7% 88,2% 85,3% 83,1% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,3% 71,1% 76,0% 46,8% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,9% 85,5% 88,0% 85,7% Waterlandziekenhuis Algemeen ,4% 56,6% Isalaklinieken Topklinisch ,0% 82,9% 62,7% 88,3% Atrium MC Topklinisch 97 78,6% 69,7% 66,7% 64,9% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen 94 77,1% 80,3% 86,7% 89,6% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen 93 75,7% 72,4% 74,7% 80,5% Medisch Spectrum Twente Topklinisch 91 74,3% 75,0% 80,0% 92,2% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch 89 72,9% 84,2% 77,3% 79,2% Antonius Ziekenhuis Algemeen 88 71,4% 81,6% 73,3% 76,6% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC 88 70,0% 61,8% 58,7% 70,1% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch 88 68,6% 60,5% 53,3% 62,3% Rijnland Ziekenhuis Algemeen 85 67,1% 47,4% 50,7% 54,6% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch 85 65,7% 51,3% 40,0% 23,4% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch 82 64,3% 79,0% 78,7% 77,9% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch 81 62,9% 57,9% 69,3% 66,2% Hagaziekenhuis Topklinisch 81 61,4% 64,5% 64,0% 68,8% Radboudumc UMC 80 60,0% 67,1% 61,3% 74,0% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen 75 58,6% 48,7% 20,0% Viasana ZBC 75 57,1% 77,6% 84,0% 81,8% Maasziekenhuis Algemeen 74 55,7% 43,4% 67,5% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen 70 54,3% 65,8% 60,0% 10,4% Amphia Ziekenhuis Topklinisch 70 52,9% 46,1% 52,0% 59,7% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen 69 51,4% 34,2% 34,7% 36,4% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch 68 50,0% 31,6% 36,0% 32,5% Diaconessenhuis Leiden Algemeen 68 48,6% 38,2% 33,3% 39,0% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen 68 47,1% 36,8% 44,0% 16,9% Orbis Medisch Centrum Algemeen 66 45,7% 59,2% 46,7% 50,7% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen 65 44,3% 39,5% 45,3% 45,5% Diaconessenhuis Meppel Algemeen 62 42,9% 27,6% 68,0% 63,6% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen 62 41,4% 30,3% 41,3% 14,3% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen 61 40,0% 19,7% 1,3% 11,7% St. Anna Ziekenhuis Algemeen 59 38,6% 14,5% 32,0% 53,3% Slingelandziekenhuis Algemeen 58 37,1% 29,0% 65,3% 72,7% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch 58 35,7% 32,9% 48,0% 41,6% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch 57 34,3% 26,3% 26,7% 33,8% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch 55 32,9% 54,0% 70,7% 52,0% Ziekenhuis Bronovo Algemeen 54 31,4% 22,4% 22,7% 26,0% Maxima Medisch Centrum Topklinisch 52 30,0% 52,6% 25,3% 24,7% Maastricht UMC+ UMC 52 28,6% 23,7% 38,7% 35,1% Diakonessenhuis Algemeen 51 27,1% 50,0% 14,7% 55,8% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen 48 25,7% 55,3% 57,3% 58,4% Franciscus Ziekenhuis Algemeen 47 24,3% 63,2% 56,0% 49,4% Vlietland Ziekenhuis Algemeen 45 22,9% 9,2% 18,7% 22,1% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen 44 21,4% 42,1% 30,7% 48,1% Tergooiziekenhuizen Algemeen 44 20,0% 21,1% 28,0% 40,3% Kliniek Lange Voorhout ZBC 42 18,6% 5,3% Westfriesgasthuis Algemeen 41 17,1% 13,2% 17,3% 27,3% Zaans Medisch Centrum Algemeen 41 15,7% 18,4% 24,0% 31,2% Ziekenhuis Amstelland Algemeen 40 14,3% 17,1% 54,7% 42,9% Kennemer Gasthuis Topklinisch 40 12,9% 10,5% 16,0% 13,0% Meander Medisch Centrum Topklinisch 39 11,4% 15,8% 29,3% 57,1% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen 35 10,0% 40,8% 42,7% 20,8% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch 32 8,6% 7,9% 13,3% 19,5% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen 31 7,1% 0,0% 0,0% 5,2% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen 29 5,7% 4,0% 12,0% 6,5% Catharina Ziekenhuis Topklinisch 26 4,3% 1,3% 1,3% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch 25 2,9% 35,5% 37,3% 44,2% 109/145

110 Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen 24 1,4% 2,6% 8,0% 29,9% Havenziekenhuis Algemeen 19 0,0% 6,6% 6,7% 7,8% Scheper Ziekenhuis Algemeen 68,4% 82,7% 61,0% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen 44,7% 21,3% 18,2% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch 2,7% 0,0% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch 2,6% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen 10,7% 37,7% Beatrix Ziekenhuis Algemeen 4,0% 28,6% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen 15,6% Laurentius Ziekenhuis Algemeen 11,8% 9,3% 3,9% Sint Jans Gasthuis Algemeen 25,0% Flevoziekenhuis Algemeen 5,3% 9,1% Sint Maartenskliniek Algemeen 73,7% 71,4% Kliniek Sportstad Heerenveen ZBC 100,0% Spine Care ZBC 89,5% 72,0% 90,9% De Waterlandkliniek ZBC 94,7% 100,0% Tabel 33. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor lumbale HNP voor de jaren Er is enige variabiliteit voor wat betreft de onderlinge posities tussen instellingen over de verslagjaren zoals te zien is in tabel 33, maar deze is relatief beperkt ten opzichte van andere aandoeningen. Voor onderstaande twee volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. Figuur 68. Volume operatieve patiënten lumbale HNP in /145

111 Figuur 69. Volume initiële patiënten lumbale HNP in (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 70. Volume initiële patiënten lumbale HNP op regioniveau in /145

112 9.2 Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Figuur 71. De verhouding tussen het percentage patiënten met een operatieve DBC, patiënten met een conservatieve DBC en patiënten met een conservatieve follow-up DBC wegens lumbale HNP op instellingsniveau in Vaak is het zo dat bij een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de patiënten operatief behandeld wordt in een instelling; figuur 71 laat dit duidelijk zien. Ook in dit figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie Daar waar de selectie voor de poort heel goed is (alleen te opereren patiënten worden verwezen, bijvoorbeeld) kan een hoog percentage operatieve behandelingen hele adequate zorg betekenen. Tevens moet de verhouding operatieve / conservatieve behandeling in het licht worden gezien van het percentage verwijzingen. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (tabel 29) kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. 112/145

113 9.3 Overige volume indicatoren (in aantallen DBC-zorgproducten) De figuren die hieronder worden weergegeven geven het aantal DBC-zorgproducten per instelling weer in verschillende uitsplitsingen. Figuur 72. Volume HNP lumbaal operatief (in DBC-zorgproducten) naar specialisme in 2012 Figuur 73. Volume HNP lumbaal (in DBC-zorgproducten) uitgesplitst in operatief en conservatief in /145

114 10. Resultaten varices (spataderen) Bij dit rapport hoort een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen. In die tabellen zijn alle data opgenomen die horen bij de figuren in dit rapport Indicator praktijkvariatie en bijbehorende verwijs- en volume-informatie In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens varices op regioniveau (aantal operaties per volwassenen) weergegeven. Het gaat hier om de regio waar de patiënt woont; niet om de regio waar de interventie heeft plaatsgevonden (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 74. Praktijkvariatie varices op regioniveau in /145

115 In figuur 75, 76 en 77 is de praktijkvariatie varices op instellingsniveau weergegeven. In figuur 76 geven de verschillende staven de waarde van de indicator per instelling aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instelling, conform figuur 74. Figuur 77 geeft daarnaast de praktijkvariatiescore weer naar type instelling. Figuur 75. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau in 2012 Figuur 76. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau in 2012 met samenstelling verzorgingsgebied 115/145

116 Figuur 77. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau in 2012 naar soort instelling Bij varices komt het voor dat een patiënt in meerdere instellingen komt voor deze aandoening. Indien een patiënt wordt doorverwezen 24 en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar UMC s of naar ZBC s. 2. Er is niet sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is geweest van verwijzing. Tabel 34 toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. 24 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 116/145

117 AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Noemer: Aantal geopereerden Teller: Aantal verwezen patiënten Score van Indicator Percentiel Spataderzorg Nederland ZBC ,7% 41,2% Polikliniek Den Regenboeghe ZBC ,0% 13,7% Zorg Bij Uitstek ZBC ,7% 99,2% Dokter Kolbach Kliniek ZBC ,6% 38,9% Annadal Medisch Centrum Maastricht ZBC ,1% 88,6% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,1% 57,2% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,9% 49,6% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,0% 55,0% St. Reinaert Kliniek ZBC ,0% 11,5% Huidkliniek Zuid ZBC ,5% 33,6% Dr. Mulkens Kliniek ZBC ,0% 54,2% Dermalink ZBC ,6% 71,8% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,6% 84,0% Flebologisch Centrum Grave ZBC ,8% 74,8% Centrum Oosterwal ZBC ,1% 58,0% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,2% 14,5% Maasziekenhuis Algemeen ,2% 17,6% Keizer Kliniek ZBC ,7% 74,0% Helder Kliniek, Locatie Rotterdam ZBC ,2% 79,4% Keizer Kliniek ZBC ,5% 70,2% Askleipion ZBC ,3% 96,2% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,4% 25,2% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,5% 32,8% Mauritsklinieken ZBC ,5% 30,5% Mauritsklinieken ZBC ,0% 77,9% Braam Kliniek Assen ZBC ,3% 67,2% Medikliniek Crailo ZBC ,7% 94,7% Helder Kliniek, Locatie Hilversum ZBC ,7% 42,8% Waterlandziekenhuis Algemeen ,2% 18,3% Helder Kliniek, Locatie Velp ZBC ,1% 78,6% Flevoziekenhuis Algemeen ,1% 87,8% Dermicis ZBC ,6% 40,5% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,7% 43,5% Praktijk Dermatologie Avenue Carnisse ZBC ,3% 80,2% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,6% 83,2% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,9% 50,4% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,0% 86,3% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,9% 77,1% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,4% 24,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,4% 67,9% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,6% 73,3% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,2% 19,1% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,0% 52,7% Erasmus Medisch Centrum UMC ,8% 97,7% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,2% 63,4% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,2% 16,0% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,0% 4,6% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,2% 15,3% Flebologisch Centrum Pellegrinus ZBC ,0% 53,4% Hagaziekenhuis Topklinisch ,8% 45,8% Helder Kliniek, Locatie Enschede ZBC ,9% 51,9% Medisch Centrum Waalre ZBC ,4% 90,8% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,5% 35,1% Slingelandziekenhuis Algemeen ,5% 31,3% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,0% 3,8% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,5% 37,4% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,7% 42,0% Dermis Poliklinieken Locatie Mcb ZBC ,5% 69,5% Atrium MC Topklinisch ,1% 58,8% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,3% 19,9% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,5% 82,4% Westfriesgasthuis Algemeen ,8% 46,6% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,4% 29,0% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,6% 72,5% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,4% 27,5% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,0% 98,5% ZBC Veluwekliniek ZBC ,6% 39,7% Bergman Medical Care ZBC ,3% 80,9% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,0% 1,5% Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,3% 22,9% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,0% 8,4% Isalaklinieken Topklinisch ,3% 21,4% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,3% 20,6% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,2% 95,4% 117/145

118 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,4% 68,7% Dermapark ZBC ,2% 61,8% Veneuze Zorg Nederland ZBC ,0% 13,0% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,8% 45,0% Dermatologisch Centrum Amstel & Vechtstreek ZBC ,0% 12,2% Dermatologisch Centrum ZBC ,0% 87,0% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,2% 61,1% Diakonessenhuis Algemeen ,3% 65,6% Helder Kliniek, Locatie Eindhoven ZBC ,8% 100,0% Mohs Klinieken ZBC ,4% 89,3% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,5% 35,9% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,9% 48,1% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen ,0% 0,8% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,5% 29,8% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,5% 32,1% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,8% 75,6% Polikliniek De Blaak ZBC ,3% 66,4% Maastricht UMC+ UMC ,1% 59,5% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,3% 23,7% Lievensberg Zorg ZBC ,4% 81,7% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,0% 55,7% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,0% 3,1% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,5% 36,6% Heelkunde Instituut Nederland Cat.Ziekenhuis ZBC ,4% 90,1% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,2% 62,6% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,4% 26,7% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,0% 6,9% Radboudumc UMC ,5% 71,0% Havenziekenhuis Algemeen ,0% 6,1% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,7% 44,3% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,0% 5,3% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,0% 2,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,0% 0,0% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,3% 64,1% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,0% 7,6% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,4% 25,9% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,2% 60,3% VU Medisch Centrum UMC ,3% 64,9% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,2% 16,8% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,8% 76,3% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,0% 9,2% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,5% 34,3% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,4% 28,2% Kliniek De Lairesse ZBC ,8% 85,5% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch ,0% 56,5% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen ,9% 48,8% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch ,5% 38,2% Academisch Medisch Centrum UMC ,7% 84,7% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen ,3% 22,1% Maxima Medisch Centrum Topklinisch ,9% 51,2% Dermatologisch Centrum Wetering ZBC ,5% 91,6% Slotervaartziekenhuis Algemeen ,9% 47,3% Dermatologie Praktijk Eendenburg/Nanninga ZBC ,0% 10,7% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC ,6% 92,4% Franciscus Ziekenhuis Algemeen ,0% 9,9% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC ,6% 97,0% Catharina Ziekenhuis Topklinisch ,8% 93,1% Praktijk Dr. E.M. De Boer ZBC ,5% 93,9% Tabel 34. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens varices in /145

119 Interpretatie praktijkvariatie varices in 2012 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.3. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 4, 20, 103, 511 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: n.v.t. Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 204, 506, 512 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (licht) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 27, 36, 68 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 18 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal verzorgingsgebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 144, 507 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 136 Voorbeelden instellingen: 86, 152 Tabel 35. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies wegens varices /145

120 In totaal zijn 132 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met De spreiding in de indicatorscore tussen instellingen is in 2012 een factor 2,95 (gebaseerd op de verhouding tussen het 5 e en 95 e percentiel). Deze spreiding veranderde weinig van 2009 op 2010, maar is in 2011 en 2012 wat afgenomen (zie ook tabel 36) Factor (P95/P5) 3,14 3,19 3,06 2,95 Tabel 36. Spreiding indicatorscore varices op instellingsniveau in de periode Meer kengetallen over de praktijkvariatie in 2012 zijn opgenomen in tabel 37. Vanwege de afwijkende definitie in 2012 zijn in deze tabel de kengetallen van de periode niet opgenomen. Deze staan in bijlage Gemiddelde 645 Minimum 230 P25 (1e kwartiel) 493 P50 (mediaan) 603 P75 (3e kwartiel) 733 Maximum Tabel 37. Landelijk beeld van praktijkvariatiecijfers voor varices in 2012 op instellingsniveau 120/145

121 Praktijkvariatiescore over de jaren AGB-code Instellingsnummer Naam Instelling Soort Instelling Score van Percentiel Indicator Spataderzorg Nederland ZBC ,0% 91,0% Polikliniek Den Regenboeghe ZBC ,2% 95,8% 83,2% 75,8% Zorg Bij Uitstek ZBC ,5% 83,3% 77,9% Dokter Kolbach Kliniek ZBC ,7% 86,8% 82,4% 85,2% Annadal Medisch Centrum Maastricht ZBC ,0% 99,3% 96,2% 95,3% Albert Schweitzer Ziekenhuis Topklinisch ,2% 98,6% 99,2% 99,2% Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,4% 47,9% 67,2% 83,6% Bovenij Ziekenhuis Algemeen ,7% 65,3% 42,0% 54,7% St. Reinaert Kliniek ZBC ,9% 93,8% 8,4% Huidkliniek Zuid ZBC ,1% 95,1% 87,0% 94,5% Dr. Mulkens Kliniek ZBC ,4% 93,1% 97,7% Dermalink ZBC ,6% 80,6% Rode Kruis Ziekenhuis Algemeen ,8% 60,4% 34,4% 78,1% Flebologisch Centrum Grave ZBC ,1% 81,3% 84,7% 82,8% Centrum Oosterwal ZBC ,3% 91,7% 90,1% 91,4% Ziekenhuis Rivierenland Algemeen ,6% 86,1% 86,3% 80,5% Maasziekenhuis Algemeen ,8% 75,7% 71,0% 79,7% Keizer Kliniek ZBC ,0% Helder Kliniek, Locatie Rotterdam ZBC ,3% 94,4% Keizer Kliniek ZBC ,5% 45,8% Askleipion ZBC ,7% 84,0% Ziekenhuis Rijnstate Topklinisch ,0% 70,1% 62,6% 82,0% IJsselmeer Ziekenhuizen Algemeen ,2% 59,7% 51,2% 50,0% Mauritsklinieken ZBC ,4% 84,7% 90,8% 96,9% Mauritsklinieken ZBC ,7% 97,9% Braam Kliniek Assen ZBC ,9% 40,3% 48,9% 55,5% Medikliniek Crailo ZBC ,2% 43,8% Helder Kliniek, Locatie Hilversum ZBC ,4% 85,4% Waterlandziekenhuis Algemeen ,6% 47,2% 71,8% 78,9% Helder Kliniek, Locatie Velp ZBC ,9% 81,9% Flevoziekenhuis Algemeen ,1% 88,9% 91,6% 92,2% Dermicis ZBC ,3% 97,2% Laurentius Ziekenhuis Algemeen ,6% 49,3% 61,8% 62,5% Praktijk Dermatologie Avenue Carnisse ZBC ,8% 62,5% 74,1% 84,4% 'T Lange Land Ziekenhuis Algemeen ,1% 54,9% 35,1% 21,9% Ruwaard Van Puttenziekenhuis Algemeen ,3% 63,2% 52,7% 41,4% Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Topklinisch ,5% 77,1% 74,8% 43,0% Maasstad Ziekenhuis Topklinisch ,8% 37,5% 32,8% 45,3% Zaans Medisch Centrum Algemeen ,0% 82,6% 80,2% 66,4% Reinier De Graaf Gasthuis Topklinisch ,2% 4,9% 6,9% 7,0% IJsselland Ziekenhuis Algemeen ,5% 61,8% 70,2% 67,2% Medisch Centrum Haaglanden Topklinisch ,7% 72,2% 75,6% 77,3% Ziekenhuis De Gelderse Vallei Algemeen ,9% 56,9% 64,9% 75,0% Erasmus Medisch Centrum UMC ,2% 88,2% 93,1% 85,9% Tweesteden Ziekenhuis Algemeen ,4% 27,8% 45,0% 35,9% Antonius Ziekenhuis Algemeen ,7% 75,0% 81,7% 68,8% Gemini Ziekenhuis Algemeen ,9% 66,7% 67,9% 64,1% Elkerliek Ziekenhuis Algemeen ,1% 48,6% 61,1% 71,9% Flebologisch Centrum Pellegrinus ZBC ,4% 72,9% 89,3% 72,7% Hagaziekenhuis Topklinisch ,6% 2,8% 2,3% 3,1% Helder Kliniek, Locatie Enschede ZBC ,8% 58,3% Medisch Centrum Waalre ZBC ,1% 34,0% 14,5% Medisch Centrum Leeuwarden Topklinisch ,3% 64,6% 76,3% 68,0% Slingelandziekenhuis Algemeen ,5% 0,0% 0,8% 0,8% Ziekenhuis St Jansdal Algemeen ,8% 22,9% 29,8% 27,3% Spaarne Ziekenhuis Topklinisch ,0% 59,0% 59,5% 61,7% Ziekenhuisgroep Twente Algemeen ,3% 56,3% 64,1% 30,5% Dermis Poliklinieken Locatie Mcb ZBC ,5% 36,1% 54,2% 57,8% Atrium MC Topklinisch ,7% 67,4% 46,6% 34,4% Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis Topklinisch ,0% 57,6% 42,8% 39,8% Rijnland Ziekenhuis Algemeen ,2% 27,1% 29,0% 22,7% Westfriesgasthuis Algemeen ,4% 68,8% 53,4% 81,3% Jeroen Bosch Ziekenhuis Topklinisch ,7% 18,1% 26,7% 15,6% St. Anna Ziekenhuis Algemeen ,9% 18,8% 24,4% 29,7% VieCuri, Medisch Centrum Voor Noord-Limburg Topklinisch ,2% 31,3% 26,0% 37,5% Medinova Kliniek Klein Rosendael ZBC ,4% 6,9% 13,0% 18,0% ZBC Veluwekliniek ZBC ,6% 32,6% 30,5% 19,5% Bergman Medical Care ZBC ,9% 76,4% 28,2% Diaconessenhuis Meppel Algemeen ,1% 11,1% 22,1% 20,3% 121/145

122 Ziekenhuis De Tjongerschans Algemeen ,3% 74,3% 72,5% 76,6% Vlietland Ziekenhuis Algemeen ,6% 68,1% 79,4% 64,8% Isalaklinieken Topklinisch ,8% 16,7% 22,9% 31,3% Meander Medisch Centrum Topklinisch ,0% 25,7% 20,6% 42,2% Ziekenhuis Bronovo Algemeen ,3% 5,6% 6,1% 3,9% Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Algemeen ,5% 29,2% 40,5% 35,2% Dermapark ZBC ,8% 55,6% 68,7% 53,1% Veneuze Zorg Nederland ZBC ,0% Orbis Medisch Centrum Algemeen ,2% 25,0% 35,9% 33,6% Dermatologisch Centrum Amstel & Vechtstreek ZBC ,5% 53,5% 58,0% Dermatologisch Centrum ZBC ,7% 69,4% 84,0% 89,8% Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Topklinisch ,9% 28,5% 38,2% 48,4% Diakonessenhuis Algemeen ,2% 7,6% 11,5% 18,8% Helder Kliniek, Locatie Eindhoven ZBC ,4% 79,2% Mohs Klinieken ZBC ,6% 100,0% 100,0% 100,0% Ziekenhuis Lievensberg Algemeen ,9% 38,2% 41,2% 49,2% Wilhelmina Ziekenhuis Algemeen ,1% 30,6% 16,8% 32,8% Zorggroep Pasana De Sionsberg Algemeen ,4% 26,4% 48,1% 57,0% Röpcke-Zweers Ziekenhuis Algemeen ,6% 13,2% 0,0% 1,6% Tergooiziekenhuizen Algemeen ,8% 46,5% 49,6% 51,6% Sint Franciscus Gasthuis Topklinisch ,1% 52,8% 69,5% 59,4% Polikliniek De Blaak ZBC ,3% 20,1% 13,7% 24,2% Maastricht UMC+ UMC ,5% 73,6% 73,3% 60,9% Groene Hart Ziekenhuis Algemeen ,8% 42,4% 63,4% 65,6% Lievensberg Zorg ZBC ,0% 29,9% Refaja Ziekenhuis Algemeen ,2% 71,5% 87,8% 87,5% Streekziekenhuis Koningin Beatrix Algemeen ,5% 11,8% 10,7% 12,5% Diaconessenhuis Leiden Algemeen ,7% 50,0% 55,0% 47,7% Heelkunde Instituut Nederland Cat.Ziekenhuis ZBC ,0% 61,1% Universitair Medisch Centrum Groningen UMC ,2% 23,6% 37,4% 38,3% Scheper-Bethesda Ziekenhuis Algemeen ,4% 12,5% 51,9% 40,6% Ikazia Ziekenhuis Algemeen ,7% 34,7% 50,4% 46,1% Radboudumc UMC ,9% 13,9% 43,5% 60,2% Havenziekenhuis Algemeen ,1% 78,5% 92,4% 93,0% St. Elisabeth Ziekenhuis Topklinisch ,4% 0,7% 3,1% 2,3% Kennemer Gasthuis Topklinisch ,6% 43,1% 44,3% 52,3% Deventer Ziekenhuis Topklinisch ,9% 10,4% 4,6% 6,3% Ommelander Ziekenhuis Groep Algemeen ,1% 31,9% 32,1% 39,1% Medisch Centrum Alkmaar Topklinisch ,3% 90,3% 97,0% 96,1% Beatrix Ziekenhuis Algemeen ,6% 1,4% 5,3% 5,5% Sint Jans Gasthuis Algemeen ,8% 41,7% 39,7% 13,3% Martini Ziekenhuis Topklinisch ,0% 20,8% 31,3% 36,7% VU Medisch Centrum UMC ,3% 17,4% 18,3% 11,7% Amphia Ziekenhuis Topklinisch ,5% 44,4% 58,8% 70,3% Ziekenhuis Amstelland Algemeen ,7% 22,2% 25,2% 16,4% Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen Algemeen ,0% 38,9% 19,9% 28,1% Medisch Spectrum Twente Topklinisch ,2% 8,3% 1,5% 0,0% Ziekenhuis Bernhoven Algemeen ,5% 9,7% 27,5% 23,4% Kliniek De Lairesse ZBC ,7% 3,5% 16,0% 28,9% St. Antonius Ziekenhuis Topklinisch 408 9,9% 33,3% 23,7% 14,8% Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Algemeen 406 9,2% 14,6% 21,4% 32,0% Gelre Ziekenhuizen Topklinisch 403 8,4% 2,1% 7,6% 7,8% Academisch Medisch Centrum UMC 396 7,6% 19,4% 36,6% 10,9% Ziekenhuis Nij Smellinghe Algemeen 395 6,9% 52,1% 78,6% 69,5% Maxima Medisch Centrum Topklinisch 372 6,1% 36,8% 33,6% 25,8% Dermatologisch Centrum Wetering ZBC 362 5,3% 70,8% Slotervaartziekenhuis Algemeen 361 4,6% 15,3% 17,6% 9,4% Dermatologie Praktijk Eendenburg/Nanninga ZBC 341 3,8% 9,0% 15,3% 26,6% Universitair Medisch Centrum Utrecht UMC 339 3,1% 21,5% 12,2% 8,6% Franciscus Ziekenhuis Algemeen 313 2,3% 6,3% 9,9% 10,2% Leids Universitair Medisch Centrum (Lumc) UMC 299 1,5% Catharina Ziekenhuis Topklinisch 266 0,8% 39,6% 57,3% 56,3% Praktijk Dr. E.M. De Boer ZBC 230 0,0% 51,4% 55,7% 50,8% Scheper Ziekenhuis Algemeen 87,5% 93,9% 86,7% Bergman Kliniek ZBC 4,7% Velthuis Kliniek, Lokatie Rotterdam ZBC 96,5% 95,4% 97,7% Velthuis Kliniek, Lokatie Hilversum ZBC 89,6% 88,6% 93,8% Velthuis Kliniek Cosmea ZBC 63,9% 77,1% 73,4% Velthuis Kliniek, Lokatie Eindhoven ZBC 77,8% 85,5% 88,3% Zorggroep Zonnestraal ZBC 94,7% 90,6% Mauritsklinieken (Den Haag) ZBC 98,5% 98,4% Viasana ZBC 58,6% Heelkunde Instituut Nederland ZBC 24,3% 60,3% 46,9% 122/145

123 MC 't Gooi ZBC 66,4% ZBC De Terp ZBC 74,2% Acura M.C. ZBC 92,4% 3,8% 71,1% Mauritsklinieken ZBC 16,0% 9,2% 14,1% Polderma ZBC 53,9% Park Medisch Centrum ZBC 66,0% 65,7% 17,2% Nederlands Centrum Voor Spataderchirurgie ZBC 21,1% Mec ZBC 63,3% Genrayhof ZBC 4,2% Medisch Centrum Midden Nederland ZBC 35,4% 38,9% Velthuis Kliniek, Locatie Velp ZBC 79,9% 80,9% 89,1% Keizer Kliniek ZBC 54,2% 47,3% 44,5% Keizer Kliniek ZBC 45,1% 19,1% J.R. Wikler ZBC 41,0% 45,8% 43,8% Praktijk Hamerlinck ZBC 25,0% Oliai Aa ZBC 50,7% 56,5% Tabel 38. Vergelijking van praktijkvariatiescores per instelling voor varices voor de jaren De variatie tussen de jaren is relatief groot voor veel instellingen, zoals te zien is in tabel 38. Er vinden vooral veel verschuivingen plaats van 2011 op Dit is vooral het gevolg van de aanpassing van de definitie voor deze aandoening (zie hoofdstuk 11). Voor de volgende volumefiguren is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2012 weergegeven. Het gaat om het volume operatieve patiënten en het volume initiële patiënten. Figuur 78. Volume operatieve patiënten varices in /145

124 Figuur 79. Volume operatieve patiënten varices in 2012 opgesplitst naar enkelzijdig en dubbelzijdig Figuur 80. Volume initiële patiënten varices in /145

125 (P0-P20) (P20-P40) (P40-P60) (P60-P80) (P80-P100) Figuur 81. Volume initiële patiënten varices op regioniveau in /145

126 10.2 Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Figuur 82. De verhouding tussen het percentage patiënten met een operatieve DBC, patiënten met een conservatieve DBC en patiënten met een conservatieve follow-up DBC wegens varices op instellingsniveau in Vaak is het zo dat bij een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de patiënten operatief behandeld wordt in een instelling; figuur 82 laat dit duidelijk zien. Ook in dit figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie Daar waar de selectie voor de poort heel goed is (alleen te opereren patiënten worden verwezen, bijvoorbeeld) kan een hoog percentage operatieve behandelingen hele adequate zorg betekenen. Tevens moet de verhouding operatieve / conservatieve behandeling in het licht worden gezien van het percentage verwijzingen. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (tabel 34) kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. 126/145

127 10.3 Indicator verhouding enkele of meerdere operatieve ingrepen In de DOT-productstructuur is bij varices in de operatieve DBC-zorgproducten vastgelegd of het om een enkele operatie gaat of meerdere operaties betreft. Per instelling is de verhouding van het aantal DBC-zorgproducten met meerdere operaties ten opzichte van het aantal DBC-zorgproducten met een enkele operatie als indicator bepaald. Het resultaat hiervan is opgenomen in figuur 83 en figuur 84. Voor de meeste instellingen varieert deze indicator van 0,0 tot 0,5. Grote uitzondering vormt instelling 120 met een score van meer dan 30; dit ZBC declareert voor het grootste gedeelte alleen DBC-zorgproducten met meerdere operaties. Omdat deze instelling het beeld vertekent, is ook een figuur toegevoegd waarbij de verticale as begrensd is op de waarde 3 (figuur 85). Figuur 83. De verhouding tussen enkele (noemer) en meerdere (teller) operatieve ingrepen voor varices in Figuur 84. De verhouding tussen enkele (noemer) en meerdere (teller) operatieve ingrepen voor varices in 2012 naar type instelling. 127/145

128 Figuur 85. De verhouding tussen enkele (noemer) en meerdere (teller) operatieve ingrepen voor varices in 2012 naar type instelling met verticale as begrensd tot de waarde 3,0. 128/145

129 11. Wijzigingen t.o.v. de rapportage uit 2013 Dit hoofdstuk beschrijft de wijzigingen in de bepalingen van de indicatoren voor het onderzoek in 2014 van de beschreven electieve zorg aandoeningen en in de beschikbaar gestelde rapportage ten opzichte van het onderzoek uit Declaratiesystematiek Het onderzoek in 2014 maakt gebruik van declaratiegegevens met openingsjaar 2012, dat wil zeggen met een openingsdatum in De declaratie kan afgesloten zijn in 2012 of in Per 1 januari 2012 declareren instellingen in de medisch specialistische zorg (MSZ) volgens de DOTsystematiek. Dit in tegenstelling tot openingsjaren 2011 en eerder, waarin instellingen declareerden volgens de DBC-systematiek. Met de wijziging in de declaratiesystematiek zijn de declaraties op een andere manier vormgegeven. Hierdoor was het noodzakelijk de definities van de aandoeningen te herzien. Ten tijde van de DBC-systematiek waren uit de declaratiegegevens de definities van de variabelen samengesteld uit het specialisme, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. In de DOTsystematiek vormen het specialisme, het zorgtype en de diagnose nog altijd onderdeel van de declaratie, maar is de behandeling niet meer apart weergegeven maar vervangen door het DBCzorgproduct. De zorgproductcodes kennen andere indelingen dan de behandelcodes. De definities van de variabelen zijn in het 2014 onderzoek samengesteld uit het specialisme, het zorgtype, de diagnose en het DBC-zorgproduct. In veel gevallen is er geen één-op-één vertaling van behandeling naar DBC-zorgproduct mogelijk. Om de resultaten van het 2014 onderzoek zo goed mogelijk vergelijkbaar te houden met eerdere resultaten, is een selectie van DBC-zorgproducten gemaakt die zo goed mogelijk aansluit bij de gehanteerde behandelcodes uit het 2013 onderzoek. Het is echter onoverkomelijk dat in sommige situaties geen perfecte aansluiting is, waardoor indicatorscores anders kunnen uitvallen als gevolg van de verandering in de declaratiesystematiek Wijzigingen in aandoeningen Voor de definities van alle aandoeningen zijn enkele wijzigingen doorgevoerd in verband met de overgang naar de DOT-productstructuur. In enkele gevallen betreffen wijzigingen een herziening / verbetering ten opzichte van eerdere berekeningen. Per aandoening volgt een overzicht van de wijzigingen. Carpaal tunnel syndroom (CTS): Bij specialisme heelkunde was in de behandeling (via de behandelcode) vastgelegd of het dubbelzijdigheid betrof. In de DBC-zorgproducten is dubbelzijdigheid niet als zodanig apart herkenbaar. Nu wordt een patiënt alleen als dubbelzijdig beschouwd wanneer hij twee of meer operaties ondergaat. Voor verwijzingen zijn nu enkel zorgtype 11 en 21 meegenomen. In onderzoeken uit eerdere jaren waren ook andere zorgtypes toegestaan, maar in de praktijk kwamen die zeer weinig voor. 129/145

130 Cataract (staar): Voor verwijzingen zijn nu enkel zorgtype 11 en 21 meegenomen. In onderzoeken uit eerdere jaren waren ook andere zorgtypes toegestaan, maar in de praktijk kwamen die zeer weinig voor. Perifeer arterieel vaatlijden (PAV, onderste extremiteiten): Deze aandoening werd in het 2013 onderzoek als Chronisch belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) aangeduid. De naam Perifeer Arterieel Vaatlijden is echter gebruikelijker om deze aandoening aan te duiden. Daarom is de naam herzien. Zware operaties / amputaties worden niet langer meegenomen als operatieve DBC en ook niet voor de constructie van het verzorgingsgebied. Bij zware gevallen is niet opereren geen optie, waardoor deze niet thuishoren in de definitie van praktijkvariatie. Voor verwijzingen zijn nu enkel zorgtype 11 en 21 meegenomen. In onderzoeken uit eerdere jaren waren ook andere zorgtypes toegestaan, maar in de praktijk kwamen die zeer weinig voor. Galblaasoperatie: Deze aandoening is in het 2014 onderzoek niet meegenomen. Heupvervanging vanwege artrose: Bij verwijzingen wordt diagnose 1702 (Arthritis/osteomyelitis) bij orthopedie niet langer meegenomen. Knievervanging vanwege artrose: Bij verwijzingen wordt diagnose 1802 (Arthritis/osteomyelitis) bij orthopedie niet langer meegenomen. Liesbreukoperatie: Deze aandoening is in het 2014 onderzoek niet meegenomen. Varices (spataderen): Bij heelkunde wordt diagnose 424 (chron. veneuze insuff. / post trombotisch syndr.) bij alle onderdelen niet langer meegenomen. De reden is dat deze diagnose niet resulteert in operatieve ingrepen. Bij specialisme heelkunde was in de behandeling (via de behandelcode) vastgelegd of het dubbelzijdigheid betrof. In de DBC-zorgproducten is dubbelzijdigheid niet als zodanig apart herkenbaar. Nu wordt een patiënt alleen als dubbelzijdig beschouwd wanneer hij twee of meer operaties ondergaat. Wel is in (een aantal van) de DBC-zorgproducten vastgelegd of een patiënt (een) enkele of meerdere operaties ondergaat, maar dit hoeft niet altijd dubbelzijdigheid te impliceren. Rughernia (HNP lumbaal): Deze aandoening werd in het 2013 onderzoek als Wervelkolomchirurgie wegens HNP aangeduid. In het 2013 onderzoek werden meerdere vormen van wervelkolomchirurgie meegenomen bij bepaalde analyses voor de aandoening; HNP lumbaal (rughernia), Stenose Spinaal, HNP Cervicaal, Spondylodese cervicaal, Spondylodese overig. Bij de indicator praktijkvariatie werd alleen HNP 130/145

131 lumbaal meegenomen. Voor het 2014 onderzoek is uitsluitend HNP lumbaal (rughernia) opgenomen bij de aandoening. Bij initiële DBC s is nu enkel zorgtype 11 meegenomen, dit sluit beter aan bij de overige aandoeningen. Voor verwijzingen zijn nu enkel zorgtype 11 en 21 meegenomen. In onderzoeken uit eerdere jaren waren ook andere zorgtypes toegestaan, maar in de praktijk kwamen die zeer weinig voor Wijzigingen in de sets indicatoren Indicator verhouding operatief / conservatief behandelde patiënten Veel electieve zorg aandoeningen kunnen zowel conservatief als operatief behandeld worden. Voor de aandoeningen CTS, cataract, PAV en varices is als nieuwe indicator de verhouding tussen het aantal operatieve en conservatieve ingrepen per instelling bepaald. Deze indicator werd eerder alleen voor HNP lumbaal bepaald. In samenhang met de indicator praktijkvariatie levert deze indicator aanvullende informatie op over bijvoorbeeld de intensiteit van de conservatieve behandeling. De verhouding splitst de patiënten in drie groepen: een groep geopereerde patiënten, een groep conservatief behandelde patiënten die eerder geopereerd zijn en een groep uitsluitend conservatief behandelde patiënten. Bij PAV is de verhouding operatieve behandelingen versus conservatieve behandelingen bepaald voor uitsluitend diagnose PAOD2 (met code 418) bij het specialisme heelkunde Speciale indicatoren per aandoening Bij PAV geldt bij specialisme heelkunde dat er verschillende diagnoses in oplopende zwaarte van de aandoening zijn. Bij een zwaardere vorm van PAV is een operatie vaker noodzakelijk dan bij een lichtere vorm. Bij specialisme radiologie is niet op basis van de diagnose een onderscheid naar zwaarte te maken. Als extra indicator voor PAV is de verhouding in aantallen DBC-zorgproducten tussen de drie heelkunde diagnoses en het specialisme radiologie opgenomen, om meer informatie over de zwaarte per instelling beschikbaar te stellen. In de DOT-productstructuur is bij varices in de operatieve DBC-zorgproducten vastgelegd of het een enkele operatie of meerdere operaties betreft. Omdat dit een indicatie kan geven van relatieve zwaarte, is per instelling de verhouding van het aantal DBC-zorgproducten met meerdere operaties ten opzichte van het aantal DBC-zorgproducten met een enkele operatie als indicator bepaald. Bij HNP lumbaal is de indicator met DBC-zorgproducten volume naar de verschillende soorten wervelkolomchirurgie komen te vervallen er wordt uitsluitend nog gekeken naar HNP lumbaal Vervolgoperaties In het onderzoek van 2014 zijn de indicatoren voor vervolgoperaties voor heupvervanging, knievervanging en varices en nastaar na cataract niet opnieuw bepaald. Bij nastaar speelt dat een deel van de nastaarbehandelingen bij de oorspronkelijke operatieve DBC wordt uitgevoerd. Zonder informatie over zorgactiviteiten is deze indicator niet zuiver te bepalen. Nastaarbehandeling in aansluiting aan de cataractbehandeling zit (in het oude DBC-systeem) in de cataract-dbc en wordt niet apart gedeclareerd. Er was wel een nastaarbehandeling die later 131/145

132 plaatsvindt, al of niet binnen een jaar, maar die zegt niet iets over de kwaliteit van de cataractbehandeling. In het nieuwe DOT-productsysteem wordt het DBC-zorgproduct automatisch (42 of) veelal na 90 dagen na de ingreep afgesloten en is het dus van het tijdstip van de nastaarbehandeling afhankelijk of het een aparte DBC is of niet. Daarmee is het niet meer mogelijk hier zinnige uitspraken over te doen. Voor alle indicatoren bij vervolgoperatie wordt over een totale periode van twee of drie jaar gekeken. Hierbij wordt als verslagjaar steeds één of twee jaar eerder gekeken dan het jaar waarvoor de reguliere praktijkvariatie-indicator wordt bepaald (in dit onderzoek 2012). De aandoeningsdefinities zijn voor openingsjaar 2012 gewijzigd. Dit zou dan betekenen dat de indicatoren uit de reguliere set voor de praktijkvariatie (gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen, percentage verwezen patiënten, volume initiële patiënten, volume operatieve patiënten) op een andere definitie gestoeld zijn dan de vervolgoperatie-indicator die basis DBC s gebruikt van één of twee jaar eerder. Als namelijk het verslagjaar van de indicator 2011 is voor de gewone operatie dan zal naar vervolgoperaties moeten worden gezocht in de gecombineerde set van DBC s met een openingsdatum in 2011 en in de set van DBC-zorgproducten met een openingsdatum in Dit kan door definitieverschillen tussen beide jaren tot een vreemd samengestelde set (gemengd DBC s en DBC-zorgproducten) leiden. Bij heupvervanging en knievervanging is daarbij de situatie dat diagnose Arthritis/osteomyelitis (code=1702 en 1802) niet meer in de definitie opgenomen zou zijn waardoor nog extra verschillen ontstaan. Ook is in het verleden al gebleken dat de vervolgindicator bij deze twee aandoeningen op instellingsniveau niet onderscheidend is, door de zeer grote betrouwbaarheidsintervallen vanwege de te kleine aantallen per ziekenhuis. Bij varices leiden de DBC-zorgproducten en de gebruikte definities zelfs tot behoorlijk forse wijzigingen in de resultaten zoals in paragraaf 1.8 beschreven staat. Hier zou een vervolgindicator dan op een naar nu is gebleken veel minder scherpe definitie gebaseerd worden dan onder de DOTsystematiek mogelijk is. Dat is onwenselijk Data Het onderzoek in 2014 maakt gebruik van declaratiegegevens van 25 maanden voor verslagjaar 2012, dus gegevens verwerkt bij verzekeraars t/m 31 januari Omdat dit het eerste jaar is met zorgproductgegevens (i.v.m. de nieuwe DOT-productstructuur), is het cumulatief verloop onbekend en is nog niet duidelijk welk deel van de declaraties ontbreekt. Naar verwachting vormen de gebruikte gegevens over 2012 tussen de 93% en 97% van het jaarvolume voor DBC-zorgproducten. De resultaten uit het onderzoek in 2014 zijn daarmee gebaseerd op een vergelijkbaar deel van het jaartotaal als het onderzoek in Bijna alle zorgverzekeraars zijn in staat geweest gegevens aan te leveren die verwerkt zijn tot en met 31 januari 2014 over verslagjaar De dekking voor wat betreft het aantal verzekerden is iets toegenomen ten opzichte van het onderzoek in 2013, omdat alle (volmacht)verzekeraars meegenomen zijn in het 2014 onderzoek, waar in het 2013 onderzoek nog een klein deel ontbrak. 132/145

133 11.5 Verzekerdenpopulatie Een belangrijke wijziging in het onderzoek in 2014 is dat kinderen jonger dan 18 jaar niet langer meegenomen zijn in het onderzoek naar praktijkvariatie. Bij alle aandoeningen en bij alle indicatoren zijn alleen verzekerden / patiënten meegenomen met een leeftijd vanaf 18 jaar. De aandoeningen in het praktijkvariatie-onderzoek zijn geen aandoeningen die vaak bij kinderen voorkomen. Wanneer een dergelijke aandoening op jonge leeftijd geconstateerd wordt, is vaak een andere aanpak vereist dan bij een volwassene met dezelfde aandoening. Hierdoor is de behandeling bij kinderen niet goed vergelijkbaar met de behandeling bij volwassenen en dat kan een effect hebben op indicatoruitkomsten. Als gevolg hiervan bestaat de verzekerdenpopulatie die meegenomen wordt in het onderzoek niet langer uit alle Nederlandse zorgverzekerden (16,6 miljoen), maar uit zorgverzekerden vanaf 18 jaar (13,3 miljoen). Omdat er voor alle aandoeningen relatief weinig kinderen zijn met de aandoening, komt de gemiddelde indicatorscore per verzekerden hoger uit dan in het 2013 onderzoek. 25 Hier moet rekening mee gehouden worden wanneer de landelijke uitkomsten van het 2014 onderzoek vergeleken worden met de landelijke uitkomsten van eerdere jaren. Op de onderlinge verhouding tussen instellingen (zie volgende paragraaf) heeft het uitsluiten van kinderen geen invloed Instellingen Het onderzoek in 2014 beschrijft de situatie over verslagjaar 2012 en rapporteert op instellingen die op dat moment actief zijn. Het onderzoek in 2013 rapporteert op de 2011 situatie. Hierdoor kunnen er enkele verschillen ontstaan bij het vergelijken van instellingen omdat instellingen zijn gaan declareren op een andere AGB-code of vanwege fusies. Een voorbeeld is het fusieziekenhuis Scheper-Bethesda ( ), dat in 2011 onder twee afzonderlijke AGB-codes declaratiegegevens aanleverde, Scheper ( ) en Bethesda ( ). Een vergelijking tussen verslagjaren dient voor dit ziekenhuis zorgvuldig te gebeuren Vergelijking van praktijkvariatiescores over verslagjaren De instellingsspecifieke ontwikkeling in de praktijkvariatiescore voor de aandoening kan weergegeven worden door de percentielscores van instellingen over de jaren heen te vergelijken. Door veranderingen kan een instelling meer of minder vaak overgaan tot operatie ten opzichte van andere instellingen. De percentielscores geven de onderlinge volgorde tussen instellingen in een jaar; de instelling met de hoogste praktijkvariatiescore vormt het 100%-percentiel, de instelling met de laagste prakijkvariatiescore vormt het 0%-percentiel. De percentielscores worden niet beïnvloed door de landelijke ontwikkeling. Wanneer het beleid in een instelling niet verandert, kan verwacht worden dat de percentielscore over de verschillende verslagjaren nagenoeg onveranderd blijft. In het onderzoek van 2014 kunnen de percentielscores vergeleken worden over de periode Voor de meeste aandoeningen is een vergelijking over percentielscores tussen 2011 en 2012 goed te maken, ondanks de gewijzigde definities van aandoeningen. Een uitzondering hierop vormt varices. In de volgende paragraaf staat aangegeven wat er specifiek bij Varices speelt. 25 De teller, het aantal geopereerden wijzigt nauwelijks, terwijl de noemer, het aantal inwoners, afneemt. De indicatorscore wordt grotendeels bepaald door teller / noemer en neemt dus toe. 133/145

134 11.8 Belangrijkste verschillen in resultaten naar aanleiding van doorgevoerde wijzigingen Er is een vergelijking gemaakt van de landelijk gemiddelde praktijkvariatiescores per aandoening tussen 2011 en 2012, waarbij alleen 18+-ers meegenomen zijn bij het bepalen van de praktijkvariatiescore 26. Voor de meeste aandoeningen is er slechts sprake van een klein verschil zoals tabel 39 laat zien. Aandoening Relatief verschil tussen 2011 (2014 berekening) en 2012 Cataract -0,5% CTS -0,5% Heupvervanging -2,8% Knievervanging 0,6% Rughernia (HNP lumbaal) -3,8% PAOD/PAV -13,3% Varices -29,6% Tabel 39. Relatief verschil tussen praktijkvariatiescores 2011 en 2012 per aandoening. Voor de vergelijking is ook voor 2011 alleen gebruikt gemaakt van volwassenen (18+-ers). Bij een tweetal aandoeningen is een aanzienlijk verschil te zien: PAOD/PAV en Varices. Bij PAOD/PAV is bij de diagnoses van heelkunde (0303) het aantal operaties in 2012 kleiner dan in Dit komt omdat zorgproducten en (zware operatie / amputatie) 27 niet zijn opgenomen als operatief. Bij varices heeft het verschil te maken met de indeling operatief niet-operatief die voor 2012 gedefinieerd is. Bij varices gaat het om twee specialismen: heelkunde en dermatologie. Wat opvalt is dat de verhouding operatief / niet-operatief voor heelkunde bijna ongewijzigd is in 2012 t.o.v Voor dermatologie wordt daarentegen in 2012 een aanmerkelijk groter deel van de DBCzorgproducten aangemerkt als niet-operatief dan bij de DBC s in 2011 het geval is, zie tabel 40. Specialisme Soort ingreep Aantal ingrepen Landelijk 2011 Aantal ingrepen Landelijk 2012 Heelkunde Niet-operatief Heelkunde operatief Dermatologie Niet-operatief Dermatologie operatief Tabel 40. Aantallen ingrepen in 2011 en 2012 voor varices binnen de specialismen heelkunde en dermatologie en opgesplitst naar operatief en niet-operatief. 26 Daartoe is een analyse met data over het jaar 2011 opnieuw uitgevoerd omdat in het onderzoek uit 2013 kinderen tot 18 jaar nog wel meegenomen werden. 27 De amputaties en zware operaties worden alleen uitgevoerd bij ernstige vormen van PAOD/PAV. Voor deze patiënten is een operatie ook echt altijd geïndiceerd, de zorgproductcodes ( en ) zijn om die reden niet meegenomen. 134/145

135 Er kan in het DOT-tijdperk strikter gedefinieerd worden. De grotere ingrepen voor varices zijn makkelijker te onderscheiden. Dat is beter mogelijk omdat de productstructuur specifieker is over het soort ingreep. Bij heelkunde waren de behandelcodes in het DBC-tijdperk al specifieker dan die bij dermatologie. Vandaar dat het verschil tussen 2011 en 2012 vooral bij dermatologie gevonden is. Een gevolg van dit verschil in verhouding operatief / niet-operatief is dat de praktijkvariatiescore van instellingen die varices vooral voor een groot deel of uitsluitend dermatologisch behandelen relatief lager uitvalt dan in Bij deze instellingen daalt de teller van de indicator en daarmee hun positie in Nederland op de lijst van aanbieders. Ook van instellingen met een groot aandeel heelkunde verandert de relatieve positie binnen Nederland. Deze valt relatief hoger uit, omdat de posities van anderen dalen. Aandoening Relatief verschil tussen 2011 (2014 berekening, meer data en alleen 18+'ers) en 2011 (2013 berekening) Cataract 28,2% CTS 28,2% Heupvervanging 29,0% Knievervanging 29,6% Rughernia (HNP lumbaal) 28,5% PAOD 29,0% Varices 27,0% Tabel 41. Relatief verschil tussen praktijkvariatiescores 2011 zoals vorig jaar en dit jaar berekend, per aandoening. Bij de berekening van dit jaar zijn enerzijds alleen volwassenen meegenomen en anderzijds meer data t.o.v. de berekening van vorig jaar. Verder valt op dat de scores een stuk hoger uitvallen dan de scores die in juli 2013 zijn gerapporteerd, zie hiervoor tabel 41. Dit verschil is echter zeer goed te verklaren; het wordt veroorzaakt doordat we nu alleen volwassenen meenemen zodat de noemers (de omvang van het verzorgingsgebied) een stuk lager zijn. De teller van de praktijkvariatie-indicator neemt in verhouding zeer weinig af omdat de kinderen die er nu uit gehouden zijn in verhouding weinig operatieve DBC s voor deze aandoeningen hadden (t.o.v de rest van de populatie). Deze afwijking is vrij constant over de aandoeningen: van 27,0% bij varices tot 29,6% bij knievervanging. Andere verschillen tussen de 2011-resultaten die met alleen 18+ ers zijn bepaald in maart 2014 en die vorig jaar gerapporteerd zijn, zijn de data (nu een complete jaarset aan data dat wil zeggen twaalf kwartalen aan gegevens, in 2013 acht kwartalen) en her en der gewijzigde definities Zorgprisma ( De resultaten uit het 2014 onderzoek kunnen door zorgverzekeraars en ziekenhuizen worden bekeken op de website Zorgprisma. Vanwege de wijzigingen van de aandoeningsdefinities en het uitsluiten van kinderen zijn de resultaten niet direct goed vergelijkbaar met de resultaten uit voorgaande jaren. De resultaten van de onderzoeken uit voorgaande jaren kunnen daar ook worden bekeken. De indicatoren over oudere verslagjaren zijn niet opnieuw bepaald. Documenten en tabellen uit het 135/145

136 onderzoek electieve zorg uit de eerste helft van 2012 en 2011 kunnen ook nog steeds opgevraagd worden op Zorgprisma. Het is op Zorgprisma mogelijk per aandoening voor een ziekenhuis het verzorgingsgebied te bekijken in een landkaart. In de bijbehorende tabel staan de totale aantallen patiënten en de aantallen en het percentage patiënten die naar het betreffende ziekenhuis gaan uit een regio, voor de regio's die voor dat ziekenhuis van belang zijn. Het verzorgingsgebied is beschikbaar over verslagjaren 2009, 2010, 2011 en Documentatie Het document "Technisch Achtergronddocument praktijkvariatie" is bijgewerkt met de aanpassingen zoals doorgevoerd in het onderzoek in Dat document bevat de methodologische verantwoording van de indicatiestelling. Ook zijn in dat document de definities zoals gebruikt bij de verschillende indicatoren van de aandoeningen opgenomen. Bij dit rapport is een (losse) bijlage in de vorm van een set tabellen beschikbaar met daarin opgenomen alle data die horen bij de figuren in dit rapport. 136/145

137 12. Veel gestelde vragen In dit hoofdstuk worden een aantal veel gestelde vragen behandeld. Waarom wordt er gerapporteerd op basis van gegevens van het openingsjaar van DBCzorgproducten? Wanneer gebruik gemaakt wordt van de declaratiegegevens van zorgverzekeraars zoals in de analyses hier is gebeurd is er keus uit de openingsdatum of de sluitdatum van een DBCzorgproduct. Veel analyses die voor zorgverzekeraars worden uitgevoerd zijn op basis van openingsjaren; zodoende vinden ook de uitgebreide controles bij Vektis op gegevens op dat niveau plaats. De resultaten daarvan (gegevensbestanden die uitgebreid gecontroleerd zijn) zijn ook met het oog op de vereiste hoge kwaliteit hier gebruikt. Daarom kan dan relatief snel een kwalitatief zeer goed gegevensbestand opgebouwd worden. Verder geldt dat de sluitdatum een wat meer administratief gegeven is en in die zin wat minder 'hard'. Waarom worden er geen gegevens over het jaar 2013 gebruikt? Omdat een declaratie vanaf het moment van openen een jaar open mag staan, kon op het moment van de werkzaamheden voor dit onderzoek (eerste helft 2014) nog zeker geen volledig beeld over het jaar 2013 bekend zijn. Een declaratie die geopend is in het derde of vierde kwartaal van 2013 kan nog tot in 2014 bij het ziekenhuis onderhanden zijn. Als de laatste behandeling die bij een bepaalde diagnose hoort pas ver in 2014 plaatsvindt wordt ook pas daarna door het ziekenhuis bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. De zorgverzekeraar stuurt vervolgens de gegevens naar Vektis. Bij een onderzoek zoals hier is uitgevoerd is een zo compleet mogelijke gegevensset van belang omdat alleen dan het landelijke beeld betrouwbaar weer te geven is maar ook de vergelijking tussen instellingen het meest eerlijk. De overgang naar een andere systematiek (DOT-productstructuur) per 1 januari 2012 heeft ertoe geleid dat ook in 2013 nog de declaratiegegevens wat langzamer bij de verzekeraars en Vektis binnen komen dan in jaren vóór Hoe wordt het verzorgingsgebied bepaald? De kernvraag hierbij is: Hoe wijs je verzekerden toe aan een ziekenhuis? Hierbij wordt onderscheid gemaakt in twee groepen: Verzekerden die een ziekenhuis hebben bezocht voor de aandoening toewijzen aan dat ziekenhuis Verzekerden die geen ziekenhuis hebben bezocht toewijzen op basis van de verhoudingen van degenen die dat wel hadden in een postcodegebied In figuur 86 staat weergegeven hoe dit in zijn werk gaat. In bepaald gebied, zeg een postcodegebied zijn 10 patiënten in verband met staar naar een ziekenhuis gegaan (hierbij wordt gekeken naar initiële DBC-zorgproducten voor staar van patiënten uit dat gebied in de declaratiegegevensset). Daarvan gaan 7 patiënten naar ziekenhuis A en 3 patiënten naar ziekenhuis B. De verzekerden die in het betreffende jaar, hier 2012, geen ziekenhuis hebben bezocht in verband met de aandoening staar worden verdeeld over de ziekenhuizen volgens dezelfde verhouding: 70% wordt toegewezen aan ziekenhuis A en 30% aan ziekenhuis B. Daarbij is het uitgangspunt dat zouden deze personen voor staarklachten naar een ziekenhuis gaan 70% naar A en 30% naar B zou gaan. Door de 137/145

138 toegewezen verzekerden 28 aan ziekenhuis A voor alle postcodegebieden op te tellen, is de omvang van het totale verzorgingsgebied bekend (en de samenstelling daarvan). Meer details over de bepaling van het verzorgingsgebied staan in het "Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)" uit april Zkh A Zkh B 7 / 10 3 / 10 Figuur 86. Schets van aanpak bij bepaling verzorgingsgebied. Is er een eenvoudig voorbeeld aan de hand van cijfers te geven van het verschil tussen de praktijkvariatiescore op regioniveau en op instellingsniveau? In tabel 42 staat een eenvoudig voorbeeld met cijfers van hoe in ruwe vorm een praktijkvariatiescore tot stand komt. De groene cellen in de tabel bevatten gegevens die bekend zijn uit de declaraties op het moment dat de berekeningen starten. De zalmkleurige cellen worden berekend. In dit eenvoudige voorbeeld is er één regio en zijn er twee instellingen. In dit voorbeeld is niet verder uitgewerkt hoe de gecorrigeerde praktijkvariatiescore tot stand komt. Dat staat beschreven in hoofdlijnen in paragraaf en in detail in het "Technisch achtergronddocument indicator indicatiestelling (praktijkvariatie)" uit april Het gaat hierbij om volwassen verzekerden (18+), zie hiervoor ook $2.1.1 en hoofdstuk /145