Niet-pluis -gevoel tuchtrechtelijk gewogen*

Transcriptie

1 Onderzoek Niet-pluis -gevoel tuchtrechtelijk gewogen* Erik Stolper, Johan Legemaate en Geert Jan Dinant Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie In uitspraken van medische tuchtcolleges zoals gepubliceerd in Medisch Contact komt regelmatig het niet-pluis - gevoel voor. Omdat uitspraken van deze colleges als normgevend voor goed professioneel handelen worden beschouwd, zochten wij uit hoe colleges in hun oordeelsvorming dat niet-pluis -gevoel betrokken hebben en omschreven. Explorerend, descriptief onderzoek. De databank van de medische tuchtcolleges en het archief van Medisch Contact werden doorzocht met als zoekterm niet-pluis over de periode De gevonden uitspraken werden geanalyseerd en gerubriceerd. In 34 uitspraken vonden we de term niet-pluis -gevoel, steeds gerelateerd aan situaties van diagnostische onzekerheid of diagnostische fouten. In bijna alle zaken was er sprake van een dreigende of een uiteindelijk opgetreden ernstige gezondheidsschade. In 19 zaken werd in de definitieve uitspraak een maatregel opgelegd. Tuchtcolleges zagen het niet-pluis -gevoel als een diagnostisch instrument. Het dient geobjectiveerd te worden door een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek en behoort te worden vastgelegd in het dossier. Medische tuchtcolleges beschouwden het niet-pluis -gevoel als behorend tot de professionele standaard. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in the Journal of Law and Medicine (2010;18:68-75) met de titel How do disciplinary tribunals evaluate gut feelings of doctors? An analysis of Dutch tribunal decisions Universiteit Maastricht, faculteit FHML, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht. Dr. C.F. Stolper en prof.dr. G.J. Dinant, huisartsen. VU Medisch Centrum, Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg (EMGO+), Amsterdam. Prof.mr. J. Legemaate, jurist. Contactpersoon: dr. C.F.Stolper (cf.stolper@hag.unimaas.nl). Wie uitspraken van medische tuchtcolleges volgt, zoals die ondermeer in Medisch Contact worden gepubliceerd, komt tamelijk regelmatig het niet-pluis -begrip tegen, een diagnostisch fenomeen dat al een eeuw oud is. 1 Een huisarts werd bijvoorbeeld veroordeeld omdat hij niet tijdig genoeg een niet-pluis -gevoel had ontwikkeld ten aanzien van een patiënt met ernstige hoofdpijn. Toen hij uiteindelijk toch dat niet-pluis -gevoel kreeg, zoals hij het zelf noemde, stelde hij zijn beslissing om een neuroloog te consulteren uit en raadpleegde de volgende dag een andere collega. De patiënt bleek een ernstige subarachnoïdale bloeding te hebben. Een regionaal tuchtcollege sprak uit dat deze huisarts niet gehandeld had, zoals volgens professionele standaarden had mogen worden verwacht. 2 Een cardioloog werd veroordeeld omdat hij niet op tijd inzag dat de situatie van zijn patiënt een spoedecho van het hart noodzakelijk maakte. Naar het oordeel van het college waren er voldoende feitelijke aanwijzingen om een niet-pluis -gevoel te krijgen. 3 In de eerste helft van dit jaar publiceerde Medisch Contact opnieuw 2 uitspraken over zaken waarin een niet-pluis -gevoel een rol had moeten spelen. 4,5 Kennelijk nemen medische tuchtcolleges het niet-pluis - gevoel serieus. Omdat uitspraken van deze colleges als normgevend voor goed professioneel handelen worden beschouwd, leek het ons interessant uit te zoeken hoe colleges in hun oordeelsvorming dat niet-pluis -gevoel betrekken. Wij onderzochten hoe medische tuchtcolleges in Nederland het niet-pluis -gevoel hanteren in hun uitspraken en NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720 1

2 wat dat betekent voor het professioneel handelen van artsen. Materiaal en methoden Voor deze explorerende studie zochten we met de zoekterm niet-pluis naar uitspraken in het digitale archief van Medisch Contact en in een digitale database van de 5 regionale tuchtcolleges en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, over een periode van 9 jaar ( ) ( Alle relevante aspecten van uitspraken waarin het nietpluis -gevoel een rol speelde, zijn in tabel 1 samengevat. Beschrijvingen van het niet-pluis -gevoel werden genoteerd, alsook de betekenis die het zou moeten hebben voor het diagnostisch handelen en hoe het ontbreken ervan werd beoordeeld. Resultaten We vonden 34 uitspraken waarin het niet-pluis -gevoel werd vermeld. Een pluis -gevoel werd in geen enkele uitspraak genoemd. In 23 van de 34 niet-pluis -uitspraken betrof het een huisarts (68%), in 8 zaken een specialist (24%), in 2 zaken een verloskundige en in 1 zaak een nurse practitioner (zie tabel 1). Het begrip niet-pluis werd soms aangetroffen in het verweer van de aangeklaagde arts, maar vaker in de overwegingen van de tuchtcolleges. Alle 34 uitspraken betroffen situaties van diagnostische onzekerheid of diagnostische fouten. De inhoud die aan het begrip niet-pluis werd gegeven, leek niet af te wijken van de omschrijving uit ons eerder onderzoek. 6,7 In bijna alle zaken was er sprake van een dreigende tot een uiteindelijk opgetreden ernstige gezondheidsschade, die in 10 TABEL 1 Overzicht van 34 tuchtzaken waarin het niet-pluis -gevoel voorkwam, in volgorde van jaar van uitspraak (periode ) nr zaak jaar van beroepsgroep uitspraak; tuchtcollege plaats waar term niet-pluis werd aangetroffen maatregel (RT, CTG) uiteindelijke diagnose verwijt 1 02/12/ ; RT, CTG psychiater evaluatie CTG geen münchhausensyndroom by proxy ; RT huisarts verweer subarchnoïdale bloeding* onvoldoende onderzoek, te laat ; RT huisarts verweer; mogelijk hartprobleem* onvoldoende zorg, te laat / ; RT, CTG huisarts evaluatie CTG, septische shock* onvoldoende zorg, te laat visite afgelegd / ; RT, CTG internist verweer; evaluatie CTG berisping, berisping rectale bloeding (colitis gebrek aan overdracht van informatie ulcerosa) / ; RT, CTG cardioloog evaluatie CTG berisping, hartprobleem te laat onderzocht, onvoldoende zorg / ; RT, CTG huisarts verweer; ; evaluatie CTG schorsing, ziekte van Crohn onvoldoende verslaglegging en communicatie, tekortschietende vervolgstappen / ; RT, CTG huisarts verweer; evaluatie CTG geen, myocardinfarct* te beperkte anamnese / ; RT, CTG verloskundige klager; evaluatie CTG berisping, intra-uteriene vruchtdood te laat onderzocht, te laat 10 11/08/ ; RT huisarts verweer; verwegingen RT subarachnoïdale bloeding* te laat niet-pluis -gevoel, te laat / ; RT, CTG internist, geen myocardinfarct* 12 04/10/ ; RT huisarts geen leukemie / ; RT, CTG huisarts verweer, geen myocardinfarct / ; RT, CTG huisarts evaluatie CTG, longembolie* ontbreken niet-pluis -gevoel, te beperkte anamnese, ten onrechte visite geweigerd / ; RT huisarts verweer berisping retinoblastoom te beperkte anamnese, onvoldoende ; RT huisarts sepsis, mesenteriale ischemie 17 06/ ; RT huisarts verweer; geen subduraal hematoom onder-zocht, verkeerd advies onvoldoende onderzocht, te laat 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720

3 casussen tot de dood leidde. In 19 zaken werd in de definitieve uitspraak een maatregel opgelegd. Ruim een derde van deze 19 casussen betrof zaken met een dodelijke afloop. De aangeklaagde artsen werd bijna nooit verweten dat ze niet de juiste diagnose hadden gesteld, maar in de meeste gevallen wel dat zij niet gehandeld hadden zoals had mogen worden verwacht op grond van geldende professionele standaarden. Het niet-pluis -gevoel lijkt voor artsen en tuchtcolleges een bekend verondersteld begrip, omdat we slechts in 1 veroordeling een omschrijving vonden (zie tabel 1; de omstandigheden hadden bij de arts in opleiding een bel moeten laten rinkelen, c.q. een niet-pluis -gevoel moeten geven, casus 24). Tuchtcolleges zien het niet-pluis -gevoel als een diagnostisch instrument waarmee de toestand van de patiënt kan worden ingeschat. 15 uitspraken gaven aan dat dit diagnostische gevoel gevolgd had moeten worden door meer diagnostiek in overeenstemming met professionele standaarden, zoals een uitgebreide anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek om meer helderheid te krijgen over de situatie van de patiënt (tabel 2). Tuchtcolleges vinden dat artsen hun niet-pluis -gevoel moeten objectiveren en vastleggen, inclusief de verdere aanpak, in een goed bijgehouden dossier dat beschikbaar is voor waarnemende artsen of bij verwijzing voor specialisten. Ook het niet-pluis -gevoel van de ouders van kinderen mag niet worden genegeerd. In 6 zaken werd de arts door het tuchtcollege verweten dat hij of zij niet tijdig genoeg een niet-pluis -gevoel had ontwikkeld, terwijl er in de anamnese en in de feitelijke situatie duidelijke aanwijzingen waren dat er iets niet klopte. Daarentegen waren er 5 casussen, waarin het college het TABEL 1 Vervolg nr zaak jaar van beroepsgroep uitspraak; tuchtcollege plaats waar term niet-pluis werd aangetroffen maatregel (RT, CTG) uiteindelijke diagnose verwijt / ; RT, CTG gynaecoloog i.o. verweer; evaluatie CTG geen fluxus uteri 19 06/ ; RT, CTG chirurg verweer; evaluatie CTG geen luxatie schouder / ; RT, CTG huisarts verweer; berisping, longcarcinoom onvoldoende onderzocht ; RT huisarts verweer geen myocardinfarct a 2007; RT huisarts cerebraal aneurysma ontbreken niet-pluis -gevoel, te laat f (see 0740a) 2007; RT huisarts verweer cerebraal aneurysma te laat visite afgelegd, te laat / ; RT, CTG huisarts ;, geen pneumonie* evaluatie CTG 25 07/ ; RT huisarts klager; overwegingen geen endocarditis RT ; RT huisarts geen carcinoom / ; RT, CTG huisarts verweer geen meningitis 28 G2007/ ; RT huisarts verweer; encefalitis te laat niet-pluis -gevoel, te laat visite afgelegd ; RT nurse practitioner klager; verweer; geen trombocytopenie, longbloeding* / ; RT huisarts klager geen meningitis / ; RT, CTG internist verweer; ; evaluatie CTG geen, carcinoom te beperkte anamnese, onvoldoende onderzoek, onvoldoende verslaglegging, niet-pluis -gevoel genegeerd ; RT huisarts verweer myocardinfarct verkeerde beoordeling ecg, diagnose gemist a 2008; RT verloskundige verweer geen halfzijdige verlamming na CVA 34 G2007/ ; RT kno-arts verweer geen carcinoom RT = regionaal tuchtcollege; CTG = Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; i.o. = in opleiding. *Patiënt overleed aan de genoemde aandoening. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720 3

4 TABEL 2 Omschrijvingen van het niet-pluis -gevoel, alsook de betekenis die het zou moeten hebben voor het diagnostisch handelen en hoe het ontbreken ervan werd beoordeeld in 27 tuchtzaken waarin het niet-pluis -gevoel een rol speelde omschrijving omstandigheden hadden bij arts in opleiding een bel moeten laten rinkelen, c.q. een niet-pluis -gevoel moeten geven 24 casus* vervolgstappen van een niet-pluis -gevoel aanvankelijk niet-pluis -gevoel weggenomen omdat bevindingen bij patiënte niet overduidelijk op cardiale problematiek wezen; overwegingen college: 21 cardiale problematiek gemist, maar als zodanig niet verwijtbaar; anamnese en onderzoek waren naar behoren het college is van oordeel dat bij een klachtenpatroon als hier aan de orde, waarbij verweerder een niet-pluis -gevoel had, de arts zorg dient te 3 dragen voor de verdere controle van de patiënt een aanvankelijk niet-pluis -gevoel van de arts werd weggenomen omdat de pijn op de borst drukpijn bleek te zijn; in zoverre is de arts 8 onmiskenbaar op het verkeerde been gezet; niettemin heeft de arts naar aanleiding van de bij de anamnese naar voren gekomen aanwijzingen onvoldoende doorgevraagd aanvankelijk niet-pluis -gevoel werd weggenomen omdat op ecg geen evident infarctbeeld te herkennen was; overwegingen college: ecg niet goed 32 beoordeeld en teveel hier op vertrouwd; op grond van triage, anamnese en onderzoek had de huisarts tot de waarschijnlijkheidsdiagnose hartinfarct moeten komen RT: arts had zijn niet-pluis -gevoel moeten objectiveren en had adequate instructies moeten geven; CTG: arts heeft juist gehandeld 11 gynaecoloog in opleiding kreeg niet-pluis -gevoel en zij verwees daarom de patiënt verwees naar haar supervisor 18 arts had niet-pluis -gevoel hoewel hij geen afwijkingen zag op foto, daarom vroeg hij extra foto s aan en verwees naar ervaren collega; hij heeft zich dus 19 voldoende ingespannen al merkte hij de achteraf wel zichtbare luxatie niet op verweerder heeft verklaard dat hij een niet-pluis -gevoel had...; met het niet-pluis -gevoel deed verweerder verder niets 7 verweerster had geen sluitende diagnose, maar slechts niet-pluis -gevoel..die haar reden gaven patiëntje te verwijzen 12 arts op zich goed gehandeld maar had aan niet-pluis -gevoel wel iets meer gevolgen kunnen verbinden 17 verweerster had niet-pluis -gevoel maar stuurde patiënte desondanks niet wetend wat er aan de hand was niet door; dit acht het college ernstig 20 verwijtbaar achteraf was het beter geweest als verweerster haar niet-pluis -gevoel had gevolgd maar de gang van zaken is begrijpelijk omdat zij vertrouwde op het 25 oordeel van ervaren collega s ouders van baby hadden niet-pluis -gevoel; arts heeft alarmsignalen niet genegeerd en onderzoek is volgens de regels geweest 30 arts had na niet-pluis -gevoel vervolgstappen moeten ondernemen en dit alles moeten documenteren en overdragen 31 arts had niet-pluis -gevoel en heeft qua diagnostiek en aanpak goed gehandeld 34 ten onrechte ontbreken van niet-pluis -gevoel de herhaalde telefonische verzoeken alsmede de aanblijvende koorts met de genoemde verschijnselen, hadden de arts tot het besef moeten brengen 4 dat er mogelijk iets niet pluis was; indicaties om daar anders over te oordelen zijn niet naar voren gekomen college is van oordeel dat een en ander afwijkende onderzoekuitslagen en enkeloedeem tijdens het consult bij de arts een niet-pluis -gevoel had 6 moeten oproepen en dat dit had moeten leiden tot een echo-onderzoek verweerder had eerder het door hem genoemde niet-pluis -gevoel moeten krijgen en bovendien had hij, toen hij dit gevoel kreeg, daarop sneller en 10 beter moeten reageren van verweerder had al een begin van niet-pluis -gevoel mogen worden verwacht; het ging immers om het vierde bezoek, waarvan 2 spoedbezoeken; de 22 arts had minstens een neuroloog moeten raadplegen of de patiënt met spoed moeten verwijzen de door onrust en angst gekenmerkte gemoedstoestand van de patiënt hadden bij de arts het niet-pluis -gevoel moeten oproepen en hem tot het 14 afleggen van een visite moeten bewegen arts had al tijdens telefoongesprek een niet-pluis -gevoel moeten krijgen in plaats van tijdens de uitgestelde visite 28 terecht ontbreken van niet-pluis -gevoel arts had niet een zodanig niet-pluis -gevoel dat zij heeft overwogen een neuroloog te bellen; het college verwijt de arts niet de juiste diagnose niet 23 gesteld te hebben, maar wel dat zij nagelaten heeft onverwijld een visite af te leggen of een neuroloog te raadplegen het ontbreken van een niet-pluis -kan tuchtrechterlijk niet worden verweten; op het beleid van de 26 arts is niets aan te merken voor verloskundige was er geen reden voor een niet-pluis -gevoel 33 CTG meent dat er onvoldoende aanleiding was een niet-pluis -gevoel te krijgen 24 arts verweert zich dat hij geen niet-pluis -gevoel had en voldoende zorgvuldig heeft gehandeld; CTG bevestigt dit in hoger beroep 27 RT = regionaal tuchtcollege; CTG = Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. *Nummering zoals ontleend aan tabel 1. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720

5 terecht achtte dat er geen sprake was geweest van een niet-pluis -gevoel. Beschouwing Tot voor kort was er weinig onderzoek gedaan naar de rol van het pluis/niet-pluis -gevoel in het diagnostisch denken van artsen. Voor huisartsen in Nederland en Vlaanderen is het een bekend begrip, maar ook huisartsen elders in Europa, sommige specialisten en verpleegkundigen zijn er mee vertrouwd Het pluis/niet-pluis - gevoel (Engels: gut feelings) blijkt een substantiële rol te spelen in het diagnostisch denken van huisartsen, 6 en onlangs is consensus bereikt over de omschrijving ervan. 7 Huisartsen worden regelmatig geconfronteerd met diagnostische onzekerheid, omdat de individuele symptomen van zich ontwikkelende ziekten in de eerste lijn vaak nog vaag en onduidelijk zijn. 16 Daarnaast is het scala aan mogelijke diagnoses in de huisartsenpraktijk erg breed. 17 Deze omstandigheden maken het pluis/niet-pluis -gevoel in de huisartsenpraktijk tot een bruikbaar instrument, dat door veel huisartsen wordt vertrouwd. 6 Het pluis/ niet-pluis -gevoel kan naast de medische besliskunde en het medisch probleemoplossen beschouwd worden als een derde diagnostisch spoor. Deze 3 diagnostische denksporen werken nauw samen. 18 Leerpunten Medische tuchtcolleges nemen de rol van het niet-pluis -gevoel in de diagnostiek serieus. Het wordt beschouwd als te behoren tot de professionele standaard van artsen en draagt bij aan de kwaliteit van de te leveren zorg. Artsen worden aansprakelijk gesteld wanneer ze niet tijdig dit gevoel ontwikkelen, terwijl er wel duidelijke aanwijzingen zijn dat er iets niet klopt, of als ze hun niet-pluis -gevoel negeren. Niet-pluis -gevoel in tuchtrechtelijke uitspraken De door ons onderzochte uitspraken van medische tuchtcolleges geven onmiskenbaar aan dat het nietpluis -gevoel serieus moet worden genomen. Dit diagnostische fenomeen behoort tot de professionele standaard van artsen en draagt bij aan de kwaliteit van zorg. Artsen worden aansprakelijk gesteld wanneer zij hun niet-pluis - gevoel negeren, of als ze dit niet tijdig ontwikkelen terwijl er wel duidelijke aanwijzingen zijn dat er iets niet klopt. Dit geldt zowel voor huisartsen als voor specialisten. Het percentage in eerste instantie opgelegde maatregelen was in de 34 zaken van niet-pluis -gevoel met 56% hoger dan gemiddeld (42%). 19 Dit verschil onderstreept de diagnostische betekenis van een niet-pluis -gevoel; ontkenning ervan kan ernstige consequenties hebben voor patiënten en artsen. Alle uitspraken van het centraal tuchtcollege zijn in de database opgenomen, maar niet alle uitspraken van de regionale tuchtcolleges, doordat die in de beginjaren van de registratie niet elke uitspraak hebben aangeleverd. Het kan dus zijn dat we uitspraken hebben gemist. Een alternatieve zoektocht met steekwoorden uit een beschrijving van niet-pluis uit eerder onderzoek 7 leverde slechts 1 vergelijkbare casus op. 34 casussen lijken echter voldoende om een betrouwbaar idee te krijgen hoe tuchtcolleges het niet-pluis -gevoel in hun afwegingen hanteren. Niet stellen van correcte diagnose Opvallend aan deze zaken is, dat de artsen vrijwel nooit veroordeeld werden voor het niet stellen van de correcte diagnose, terwijl dit achteraf gezien soms niet moeilijk leek. Men zou zich kunnen voorstellen dat deze artsen een gebrek aan professionele kennis zou worden verweten. Toch beperkte het verwijt zich er vrijwel altijd toe, dat zij gefaald hadden te handelen als op grond van professionele standaarden mocht worden verwacht in die situaties waar duidelijke aanwijzingen bestonden dat er iets ernstig mis was met de patiënt. Professioneel gedrag betekent in deze casussen allereerst een uitgebreide anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek, om vervolgens de klachten en symptomen af te wegen tegen de mogelijkheid van ernstige ziekten. Medische tuchtcolleges verwachten van artsen kennelijk niet dat zij altijd in staat zijn de correcte diagnose te stellen. Pluis/niet-pluis -gevoel Het verwijt van colleges niet tijdig een niet-pluis -gevoel te hebben ontwikkeld, zal voor sommige artsen moeilijk te accepteren zijn. In ons eerder onderzoek ontdekten we de belangrijke rol van het pluis -gevoel in het diagnostisch denken. 6 Een meer aanvaardbare formulering van bovengenoemd verwijt zou kunnen zijn: een ten onrechte langdurig vertrouwen op een pluis -gevoel, namelijk dat het allemaal wel goed komt met de patiënt. Twee derde van alle gevonden uitspraken in dit onderzoek betrof huisartsen. Over de periode van was het totale aantal uitspraken van tuchtcolleges, inclusief de niet-gepubliceerde, Hiervan betroffen 2042 (22%) casussen met huisartsen. 20 Het diagnostische fenomeen pluis/niet-pluis speelt in de eerste lijn waar het domein van onzekerheid groter is dan elders in de gezondheidszorg mogelijk een belangrijkere rol. Huisartsen wegen klachten en bevindingen vaak zonder laboratorium- of röntgenuitslagen af tegen de achtergrond van hun contextkennis van patiënten die ze vaak al lan- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720 5

6 gere tijd kennen Deze contextkennis vormt een belangrijke determinant van het pluis/niet-pluis -gevoel. 6 Specialisten daarentegen, zien meestal verder ontwikkelde ziektebeelden en kunnen diagnostische onzekerheid compenseren door het gebruik van al dan niet geavanceerde onderzoeksmethoden. Conclusie Standaarden en protocollen zijn niet altijd toereikend om diagnostische problemen op te lossen. Het gebruik van een niet-pluis -gevoel op basis van professionele kennis en ervaring lijkt een belangrijke bijdrage aan het diagnostische arsenaal van de arts te leveren. Het verdient aanbeveling de ontwikkeling ervan en het omgaan ermee een eigen plek te geven in het medisch onderwijs, in nauwe samenhang met het analytisch diagnostisch leren redeneren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 september 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2720 > Meer op Literatuur 1 Ten Doesschate G. De Utrechtse universiteit en de geneeskunde Nieuwkoop: De Graaf, Crul BVM, Rijksen WP. Dood spoor. Medisch Contact 2005;60: Centraal Tuchtcollege, 6 januari Gezondheidszorg Jurisprudentie; uitspraak nr 2002/ Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcolllege. Pappen en nathouden bij claudicatioklachten. MC 2010;65: Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcollege. U had een niet-pluis gevoel moeten krijgen. MC 2010; 65: Stolper CF, Bokhoven van MA, Houben PHH, Van Royen P, Wiel van de M, Weijden van der T et al. Het pluis/niet-pluis -gevoel van de huisarts. Focusgroepenstudie van concept en determinanten. NTvG 2010;154: Stolper CF, Van Royen P, Van Bokhoven MA, Houben PHH, Van de Wiel M, Van der Weijden T et al. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Family Practice 2009;10: Stolper E, Van Royen P, Dinant GJ. Gut feelings in general practice in Europe. A short report about recognition and expressions. Eur J Gen Pract. 2010;16: Grossman SC, Wheeler K. Predicting patients deterioration and recovery. Clin Nurs Res. 1997;6: Hams SP. A gut feeling? Intuition and critical care nursing. Intensive Crit Care Nurs. 2000;16: Nordberg M. Just a gut feeling. Emerg Med Serv 1996;25:31, Eraut M. Expert and expertise: meanings and perspectives. Learn Health Soc Care. 2005;4: Buntinx F, Truyen J, Embrechts P, Moreel G, Peeters R. Chest pain: an evaluation of the initial diagnosis made by 25 Flemish general practitioners. Fam Pract. 1991;8: Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010;375: Van den Bruel A. The value of signs and symptoms for the diagnosis of serious infections in children in primary care. Catholic University Leuven Belgium; Dinant GJ. Diagnosis and decision. Undifferentiated illness and uncertainty in diagnosis and management. In: Jones R, Britten N, Gulpepper L, Gass D, Grol R, Mant D et al., editors. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford: Oxford University Press; Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum; Coutinho: Stolper CF. Van de Wiel Mvd, Van Bokhoven MA, Van Royen P, Van der Weijden T, Dinant GJ. Gut feelings as a third track in general practitioners diagnostic reasoning. J Gen Intern Med. 2010; ter perse. 19 Jaarverslag tuchtcolleges voor de gezondheidszorg Van Leusden MB, Jongerius P, Hubben JH. GPs and disciplinary procedures [Huisarts en Tuchtrecht ]. Den Haag; Sdu, Uitgevers BV: Hjortdahl P. The influence of general practitioners knowledge about their patients on the clinical decision-making process. Scand J Prim Health Care. 1992;10: Hjortdahl P. Continuity of care. In: Jones R, Britten N, Culpepper L, Gass DA, Grol R, Mant D et al., editors. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Volume 1 Principles and Concepts. Oxford; Oxford University Press: p Baerheim A. The diagnostic process in general practice: has it a twophase structure? Fam Pract. 2001;18: Lykke K, Christensen P, Reventlow S. This is not normal... -signs that make the GP question the child s well-being. Fam Pract. 2008;25: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2720