2008/222 C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2008/222 van: A., internist, wonende te

Transcriptie

1 C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer van: A., internist, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven, tegen C., wonende te D., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: dr.mr.ing. J.C. Sneep, advocaat te Bergen op Zoom. 1. Verloop van de procedure C. - hierna te noemen klager - heeft op 15 januari 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna te noemen de internist of verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 juli 2008, onder nummer 0805b heeft dat College klagers klacht deels gegrond verklaard en de internist voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd. De internist is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 februari 2009, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door dr.mr.ing. J.C. Sneep voornoemd, en de internist, bijgestaan door mr. C.W.M. Verberne voornoemd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. Hierbij is de internist aangeduid als verweerder. 2. De feiten Klager wordt in verband met klachten over pijn op de borst op 26 januari 2004 opgenomen op de afdeling cardiologie. Daar wordt een ECG verricht, biochemisch onderzoek gedaan, alsook een inspanningsonderzoek en een röntgenonderzoek van de borstkas. Bij deze onderzoeken worden geen cardiologische afwijkingen gevonden. Klager gaat dezelfde dag naar huis met een afspraak voor verdere poliklinische controle. Op 9 februari 2004 krijgt klager opnieuw klachten over pijn op de borst. De huisarts

2 2 schrijft pijnstillers voor. Deze helpen niet en de volgende morgen, 10 februari 2004, neemt klager nogmaals contact op met de huisarts, die klager doorverwijst naar de afdeling interne geneeskunde. De dienstdoende arts-assistent onderzoekt klager. Er worden een ECG en een CT-scan gemaakt. Ook wordt bloed afgenomen. Omdat de uitslagen een verhoogde ASAT waarde laten zien, besluit verweerder, na overleg met de arts-assistent, om nog diezelfde dag een bepaling te laten doen van de troponinespiegel. Dat gebeurt om uur. Als verweerder de volgende dag op de afdeling komt constateert hij dat de troponinespiegel verhoogd is. Aan de hand van een ECG wordt vastgesteld dat sprake is van een myocardinfarct, waarna klager in overleg met de cardioloog wordt overgeplaatst naar de coronary care unit. 3. Het standpunt van klager en de klacht Klager is van mening dat verweerder niet op de juiste wijze, c.q. adequaat is opgetreden bij de pijnklachten op de borst, met als gevolg een ernstig voorwand infarct en aneurysma, waardoor klager gedeeltelijk is afgekeurd en zijn baan heeft verloren. 4. Het standpunt van verweerder Klager is op nadrukkelijk verzoek van de huisarts opgenomen op de interne afdeling, omdat herhaalde cardiologische evaluatie van zijn heftige thoracale pijn geen verdenking op een acuut coronair syndroom had opgeleverd. De dienstdoende artsassistent, waarover verweerder de supervisie had, werd daarmee op het verkeerde been gezet. Hij nam in zijn differentiaal diagnose wel een myocardinfarct op en liet onder andere een ECG vervaardigen en bloedonderzoek doen. De ASAT bleek verhoogd, maar op het ECG was een hierbij passend transmuraal effect niet zichtbaar. De ECG s van de vorige opname waren niet beschikbaar. Met een CT-scan heeft de arts-assistent een aneurysma van de aorta, een pericarditis en een longembolie uitgesloten. In verband met de verhoogde ASAT waarde besloot verweerder s middags nog troponine in te zetten. Deze bleek matig verhoogd. De uitslag werd echter noch aan de dienstdoende arts-assistent, noch aan verweerder doorgebeld. Verweerder erkent dat in de diagnostiek van het hartinfarct op 10 februari 2004 een vermijdbare vertraging is ontstaan van tussen de 12 en 24 uur. De klacht kan niet zondermeer ongegrond worden verklaard, maar het is wel navrant

3 3 dat het nu juist verweerder was die op aanvullende diagnostiek ten aanzien van de mogelijkheid van een hartinfarct heeft aangedrongen. 5. De overwegingen van het college Het college constateert dat de dienstdoende arts-assistent, die weliswaar nog geen jaar in het ziekenhuis werkte, maar wel anderhalf jaar als agnio ervaring had opgedaan op de afdeling cardiologie, bij de opname adequaat heeft gehandeld door een ECG en een CT-scan te laten maken en bloedonderzoek te doen. Er was op dat moment geen aanleiding om een troponine bepaling te doen, gelet op de eerdere onderzoeken op 26 januari 2004, waarbij cardiologisch geen afwijkingen waren gevonden. In de verwijsbrief van de huisarts voor de internist stond bovendien dat de klachten niet typisch cardiaal waren. Verweerder heeft, toen bleek dat de ASAT waarde verhoogd was, nog diezelfde middag een troponinebepaling laten doen. Daarmee heeft verweerder de juiste actie ondernomen. Kennelijk heeft vervolgens noch de arts-assistent, noch verweerder zelf de uitslag van de bepaling ontvangen. Hoewel in zijn algemeenheid niet kan worden gezegd, dat een arts er zelf op moet toezien dat hij (tijdig) de uitslagen van de onderzoeken van zijn patiënten ontvangt kan dat in een bepaalde situatie anders zijn, bijvoorbeeld indien het gaat om een specifiek onderzoek bij een patiënt met een mogelijk zeer ernstige, c.q. levensbedreigende, aandoening. In dit geval was de reden van de troponine bepaling gelegen in het uitsluiten van de aanwezigheid van een hartinfarct, een ernstige aandoening die om direct ingrijpen vraagt. De indicatie voor de bepaling (uitsluiten hartinfarct) en de aanhoudende pijn op de borst hadden voor verweerder aanleiding moeten zijn om zich ervan te vergewissen, dat de uitslag van de troponine bepaling nog diezelfde avond door de arts-assistent, c.q. hemzelf, zou worden beoordeeld. Door dit niet te controleren heeft verweerder gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten en het college moet klager daarom de maatregel opleggen van een waarschuwing. De klachten zijn voor het overige ongegrond. Uit de medische gegevens is niet gebleken dat klager door het handelen van verweerder een aneurysma heeft gekregen. E. zegt daarover in zijn rapport d.d. 24 oktober 2005 dat het echocardiogram drie dagen later een beschadigde linker kamer laat zien zonder aneurysma cordis.

4 4 Dat klager na de opname gedurende de rest van de dag geen arts heeft gezien is niet ongebruikelijk. Klager onderging immers meerdere onderzoeken en was daarom niet aanwezig tijdens de doktersvisite. Zodra verweerder op 11 februari 2004 de uitslag onder ogen kreeg van de troponinebepaling is een ECG gemaakt en werd klager in overleg met de cardioloog overgebracht naar de coronary care unit. Daarmee heeft verweerder voortvarend gehandeld. De vertraging van ongeveer 12 uur, die is opgetreden doordat klager niet die avond daarvoor al naar de coronary unit is overgebracht, heeft niet geleid tot het voorwandinfarct, omdat het infarct al ergens overdag op 10 februari moet zijn ontstaan, zo blijkt uit het rapport van E.. Dat klager is afgekeurd en zijn baan heeft verloren wordt door het college betreurd, maar gebleken is niet dat dit gevolgen zijn van het handelen van verweerder. Ter zitting heeft de gemachtigde van klager nog opmerkingen gemaakt over de dossierplicht van verweerder, maar hieraan zal worden voorbijgegaan, nu dit geen deel uitmaakt van de oorspronkelijke klacht. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 De internist is in beroep gekomen tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zijn beroep richt zich daartegen dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar zou hebben gehandeld door er niet voor zorg te dragen dat de uitslag van de op 10 februari 2004 aangevraagde Troponine bepaling (tijdig) werd gecontroleerd en strekt ertoe dat dit klachtonderdeel in hoger beroep alsnog ongegrond wordt verklaard. 4.2 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Vaststaat dat op 10 februari 2004 uur onder supervisie van de internist door de dienstdoende artsassistent een Troponine bepaling is aangevraagd. De bloedafname voor deze bepaling is diezelfde dag rond 16:00 uur geschied en de uitslag bleek later sterk afwijkend. Op

5 5 die dag zelf is verder niets met de uitslag gedaan. Pas de volgende dag is klager door een cardioloog gezien en naar de coronary care unit overgeplaatst. 4.4 Aan de orde is de vraag of verweerder als internist en supervisor van de artsassistent die de aanvraag heeft gedaan, tuchtrechtelijk kan worden aangesproken op het feit dat de uitslag van de aangevraagde Troponine bepaling niet op 10 februari 2004 (tijdig) is gecontroleerd. 4.5 Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet kan worden gezegd dat een arts in alle gevallen zelf erop moet toezien dat hij de uitslagen van de door hemzelf danwel de onder zijn verantwoordelijkheid aangevraagde onderzoeken (tijdig) onder ogen krijgt. Afhankelijk van de omstandigheden, waaronder de ernst van de aandoening en de spoedeisendheid van ingrijpen, kan een arts meer gehouden zijn om zelf actief een onderzoeksuitslag te volgen. 4.6 Duidelijk is dat in het onderhavige geval sprake was van een Troponine bepaling, waarvan de uitslag van wezenlijk belang was voor de inschatting of bij klager sprake was van een myocardinfarct dat om onmiddellijk ingrijpen vraagt. Mede in acht genomen dat bij klager op dat moment nog geen (duidelijke) diagnose was gesteld, was het van groot belang dat de uitslag van de Troponine bepaling gecontroleerd werd door één der behandelaars, internist of arts-assistent. Dat de internist zelf, zoals hij heeft aangevoerd, vanwege zijn afwijkende specialisme - inwendige geneeskunde - in beginsel niet gehouden was om dit cardiaal gerichte onderzoek bij patiënt te (laten) verrichten, maakt hierbij geen verschil. Immers, met het aanvragen van een onderzoek aanvaardt de arts de verantwoordelijkheid voor een adequate behandeling van de uitslag daarvan, hetgeen een verwijzing naar een andere specialist kan inhouden. 4.7 In het onderhavige geval is het onderzoek niet aangevraagd door de internist zelf, maar door de dienstdoende arts-assistent onder supervisie van de internist. Van belang is dan ook wat er tussen de superviserende internist en dienstdoende artsassistent onderling is afgesproken over wie de controle en beoordeling van de onderzoeksuitslag op zich zou nemen en welke verdere acties de internist dan wel de arts-assistent daarnaast nog hebben ondernomen. 4.8 Hier wreekt zich dat er tussen het tijdstip van klagers ziekenhuisopname op

6 6 10 februari 2004 en het tijdstip waarop de internist voor het eerst met zijn vermeende tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen werd geconfronteerd, te weten op 15 januari 2008 toen door klager bij het Regionaal Tuchtcollege een klacht tegen de internist werd ingediend, een periode van bijna vier jaar is verstreken. Het Centraal Tuchtcollege acht dan ook aannemelijk dat - zoals ook de internist ter terechtzitting in hoger beroep heeft aangegeven - reeds ten tijde van de indiening van de oorspronkelijke klacht de relevante (medische) afspraken over het controleren van de uitslag van de Troponine aanvraag niet meer waren te achterhalen en dat ook de internist reeds toen niet meer precies wist wat destijds de precieze toedracht rond de uitslag is geweest. 4.9 De internist is omtrent gemaakte afspraken wel bijgebleven dat hij op 10 februari 2004 bij de bespreking van de aanvraag Troponine bepaling met de artsassistent heeft afgesproken bij een negatieve uitslag voor de volgende dag een gastroscopie te regelen. Een expliciete instructie om de uitslag van de Troponine bepaling te volgen, heeft de internist naar eigen zeggen niet gegeven. De internist heeft in dit verband echter wel opgemerkt dat de arts-assistent wat betreft Troponine bepalingen allerminst onervaren was, nu hij - hoewel nog geen jaar werkzaam op de Afdeling Interne Geneeskunde van het F.-Ziekenhuis - wel al gedurende ruim anderhalf jaar als arts-assistent niet in opleiding (agnio) in een ander ziekenhuis had gewerkt op de Afdeling Cardiologie, waar Troponine bepalingen aan de orde van de dag zijn. De internist herinnert zich verder slechts dat hem bij zijn avonddienst op 10 februari 2004 terloops door een collega - een maag-lever-darm-arts - werd medegedeeld dat op verzoek van de arts-assistent de volgende ochtend een spoedgastroscopie bij klager zou worden verricht, waaruit de internist vervolgens - in het licht van bovenstaande afspraak - heeft geconcludeerd dat klagers Troponine bepaling negatief moest zijn geweest. Of hij de arts-assistent verder nog heeft benaderd kan de internist zich evenwel zoveel jaren na dato niet herinneren Aldus blijven ook voor het Centraal Tuchtcollege de precieze afspraken rond de uitslag van de Troponine bepaling onduidelijk en valt niet uit te sluiten dat de internist op een ander moment nog (met de arts-assistent) contact heeft gehad over de uitslag van de Troponinebepaling en daarover nog (andere) afspraken heeft gemaakt. Verweerder is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege door het tijdsverloop

7 7 zodanig in zijn verdediging beperkt, dat de bestaande onduidelijkheid over de afspraken hem niet worden aangerekend. Dit geldt eens temeer nu klager onvoldoende duidelijk heeft kunnen maken waarom de klacht tegen de internist niet reeds eerder kon worden ingediend Nu de afspraken rond de uitslag van de Troponine bepaling niet zijn komen vast te staan, kan de internist niet tuchtrechtelijk worden tegengeworpen dat de uitslag van de Troponine bepaling niet (tijdig) is gecontroleerd Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege anders oordeelt dan het Regionaal Tuchtcollege en dat het beroep doel treft. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege kan voorzover de klacht daarbij gegrond is verklaard, derhalve niet in stand blijven. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verklaart het beroep gegrond; vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarbij de klacht gegrond is verklaard en de internist de maatregel van waarschuwing is opgelegd en in zoverre opnieuw rechtdoende: verklaart de klacht alsnog ongegrond. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mrs. L.F. Gerretsen-Visser en M.M.A. Gerritzen-Gunst, leden-juristen en prof.dr. J.B.L. Hoekstra en dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 23 april 2009, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.