Diagnostiek op prostaatbiopten: onvoldoende verband tussen pathologische uitslag en klinisch beloop voor een individuele prognose

Transcriptie

1 capita selecta Diagnostiek op prostaatbiopten: onvoldoende verband tussen pathologische uitslag en klinisch beloop voor een individuele prognose Th.H.van der Kwast, R.F.Hoedemaeker en F.H.Schröder Zie ook het artikel op bl Vanaf 1990 is met de introductie van de serumtest op prostaatspecifiek antigeen (PSA) het aantal onderzoeken op prostaatkanker met behulp van naaldbiopten sterk toegenomen. De betekenis van de verschillende diagnostische uitkomsten van de naaldbiopsie werden in verband gebracht met die in corresponderende prostatectomiepreparaten en met de bevindingen in vervolgbiopten. Deze gevevens zijn verkregen in de Europese gerandomiseerde screeningsstudie naar prostaatcarcinoom (ERSPC). Bij mannen met verhoogde PSA-waarde, maar met een biopsie-uitslag benigne of negatief werd in 10-15% bij een vervolgbiopt alsnog een carcinoom gevonden. Bij de bioptdiagnose carcinoom had 29% van de patiënten een prostaatcarcinoom met zodanige histopathologische kenmerken dat twijfelachtig is of zij daarvoor behandeld hadden moeten worden (minimaal carcinoom) en dit percentage nam toe naar 70% bij de bioptdiagnose focaal carcinoom ; dat is een klein (< 3 mm diameter) haardje van goedgedifferentieerd adenocarcinoom in 1 van de biopten uit de sextantserie. Bij de bioptdiagnose verdacht maligne bleek bij herhaling van de biopsie bij 36,5% van de patiënten een carcinoom gevonden te worden. Bij 13% van de mannen met de bioptdiagnose hooggradige prostaat-intra-epitheliale neoplasie werd in de vervolgbiopten een carcinoom gevonden. Dit is echter niet hoger dan het percentage carcinomen gevonden na een initiële bioptdiagnose benigne. Thans lijkt het hoogst noodzakelijk om klinisch-pathologische parameters te ontwikkelen en te valideren om bij mannen zonder duidelijke symptomen, maar met de diagnose prostaatkanker op grond van biopsieonderzoek, te besluiten tot een onmiddellijke curatieve ingreep, ter vermijding van overbehandeling van een substantieel deel van deze mannen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:972-6 Mount Sinai Hospital, afd. Pathology & Laboratory Medicine, 600 University Avenue, Toronto, M5G 1X5 Canada. Hr.prof.dr.Th.H.van der Kwast, patholoog. Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Afd. Pathologie: hr.dr.r.f.hoedemaeker, patholoog. Afd. Urologie: hr.prof.dr.f.h.schröder, uroloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.th.h.van der Kwast (tvanderkwast@mtsinai.on.ca). Met de komst van de serumtest op prostaatspecifiek antigeen (PSA) in 1990 is het mogelijk geworden om prostaatkanker in een vroegtijdig stadium te ontdekken, namelijk door pathologisch onderzoek van prostaatbiopten bij personen met een verhoogde PSA-waarde. Het rectaal toucher als opsporingsmiddel voor prostaatkanker heeft hiermee sterk aan belang ingeboet. 1 Hoewel het nemen van meerdere biopten met de huidige verbeterde biopsietechniek waarbij 18-gauge-naalden worden toegepast soms tot complicaties als hematospermie en koorts kan leiden, is de drempel voor dit onderzoek sterk verlaagd in vergelijking met de in het verleden gebruikte dikke, 14-gauge-naaldbiopsie. 2 Mede door de sterke toename van het aantal mannen bij wie naaldbiopten uit de prostaat worden genomen (figuur 1) is de getalsmatige incidentie van prostaatkanker in Nederland toegenomen met 40%, terwijl de mortaliteit door prostaatkanker mogelijk licht daalt (bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; RIVM). Bij het ongericht nemen van naaldbiopten uit de prostaat is de kans om een prostaatkanker daadwerkelijk te treffen in het biopt afhankelijk van de kwaliteit van de biopten en de grootte van de prostaatkanker in relatie tot die van de prostaat en van een zo lateraal mogelijke richting van de biopten. Een negatieve bioptuitslag betekent daardoor niet noodzakelijkerwijs dat er geen prostaatcarcinoom aanwezig is. De toegenomen diagnostiek met naaldbiopten heeft ook geleid tot het vinden van histopathologisch gedefinieerde afwijkingen waarvan de klinische relevantie niet altijd duidelijk is. 3 Deze afwijkingen kunnen bij de beoordelend patholoog leiden tot een vermoeden van carcinoom, maar het kan ook een voorstadium van kanker betreffen, de zogenaamde hooggradige prostaat-intra-epitheliale neoplasie (hooggradige PIN). 972

2 aantal gebiopteerde mannen jaar figuur 1. Aantal mannen bij wie prostaatnaaldbiopten werden genomen in Nederland in de periode (bron: Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief; PALGA). Er is een sterke stijging in In dit overzichtsartikel gaan wij in op de betekenis van de verschillende prostaatbioptdiagnosen door gebruik te maken van de klinische en pathologische bevindingen uit de Europese gerandomiseerde screeningsstudie naar prostaatcarcinoom (ERSPC). 4 De gegevens zijn grotendeels ontleend aan deelartikelen geschreven door één of meerdere betrokkenen bij de ERSPC. populatiekenmerken In de database van de Rotterdamse tak van de ERSPC worden gegevens opgeslagen van de serum-psa-waarden, de bioptbevindingen en van de klinische follow-up van een cohort van ongeveer mannen uit de screeningsarm van het onderzoek. De screening bestond aanvankelijk uit serum- PSA-bepaling, rectaal toucher en transrectale prostaatechografie, maar later werden deze laatste 2 onderzoeken weggelaten. De database bevat de pathologische bevindingen van de prostatectomiepreparaten: tumorvolume, differentiatiegraad en pathologisch stadium. De leeftijd van deze mannen, zonder een diagnose van prostaatkanker, varieerde van jaar. Van de mannen die een prostatectomie hadden ondergaan, werden in het prostatectomiepreparaat de differentiatiegraad volgens de Gleason-score, het ziektestadium (TNM-classificatie uit 1992) en het tumorvolume bepaald. De Gleason-score is de optelsom van de differentiatiegraad (Gleason-graad; deze varieert van 1-5) van de 2 dominantst aanwezige tumorbeelden en kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd). Bij verhoogde PSA-spiegel (aanvankelijk in het onderzoek > 4, later > 3 ng/ml) of bij afwijkingen bij de andere klinische onderzoeken werden 6-7 biopten met een dunne (18 gauge) naald afgenomen (zogenaamde sextantbiopsie) ter detectie van prostaatkanker. 5 Omdat tijdens deze eerste screeningsronde inzicht wordt verkregen in het vóórkomen van prostaatkanker in de onderzochte populatie, wordt deze ronde ook wel prevalentiescreening genoemd. Bij een kleine groep van mannen met een negatieve uitslag van het naaldbiopt werd 1 jaar later opnieuw een sextantbiopsie verricht. Na een interval van 4 jaar werd dezelfde oorspronkelijke cohort mannen, voorzover zij nog geen 75 jaar waren of reeds de diagnose prostaatkanker hadden, opnieuw op dezelfde wijze gescreend op prostaatkanker. 5 In figuur 2 staat een stroomdiagram van de prevalentiescreening. pathologische diagnosen Negatieve prostaatbioptuitslag. Onder een negatieve prostaatbioptuitslag wordt verstaan de pathologische diagnose geen afwijkingen, (granulomateuze) ontsteking, hyper plasie of atrofie. Bij 12% van de mannen met een negatieve prostaatbioptuitslag werd bij herhaling van de biopsie na 1 jaar alsnog een prostaatcarcinoom gevonden. Dit betrof mannen gescreend 4110 gebiopteerd (20,6%) 108 verdacht maligne (0,5%) 157 focaal carcinoom (0,7%) 15,5% 36,5% 1014 carcinoom 13% * (5,1%) * 34 geïsoleerde PIN (0,17%) 65% 29% 23% minimaal carcinoom in prostatectomie-preparaat minimaal carcinoom in prostatectomie 10 -preparaat gevorderd (ongunstig) carcinoom in prostatectomie 10 -preparaat figuur 2. Stroomdiagram van de prevalentiescreening op prostaatcarcinoom; PIN: prostaat-intra-epitheliale neoplasie; *bij vervolgbiopsie. 973

3 percentage < 0,25 0,25-0,49 0,50-0,99 1,00-1,99 2,00-3,99 volume in ml figuur 3. Verdeling van volumen van prostaatkanker in prostatectomiepreparaten van mannen bij wie eerder in 1 van de sextantnaaldbiopten een focaal carcinoom werd gediagnosticeerd. mannen met een PSA-waarde > 4 ng/ml of afwijkend echoscopisch beeld of afwijkende bevindingen bij rectaal toucher. 6 Op basis van revisie van een reeks als benigne afgegeven naaldbiopten afkomstig van meerdere aan de ERSPC deelnemende centra werd het aantal door de patholoog gemiste afwijkingen door carcinoom op ongeveer 5% van alle biopten geschat. 7 Een negatieve uitslag sluit dus bij een aanmerkelijk deel van de mannen met verhoogde PSAwaarde de aanwezigheid van carcinoom niet uit. Dit is niet onverwacht, omdat bij obductiestudies de frequentie van latent prostaatcarcinoom bij mannen boven de 50 jaar ongeveer 30-50% was. 8 9 Carcinoom en minimaal carcinoom. Tijdens de prevalentiescreening werd bij 5,1% van de deelnemers een prostaatcarcinoom gediagnosticeerd. Pathologisch onderzoek toonde bij 77% van de mannen, die vervolgens een prostatectomie ondergingen, een potentieel curabele prostaatkanker aan, terwijl bij 29% van de mannen met de diagnose carcinoom een zodanig kleine prostaatkanker werd aangetroffen dat niet te verwachten was dat de patiënt daar zonder therapie hinder van zou hebben gekregen. 10 De arbitraire, internationaal geaccepteerde, definitie van deze zogenaamde minimale carcinomen is een carcinoom met een totaal volume van minder dan 0,5 ml, welke geen slecht gedifferentieerde componenten (dat wil zeggen geen Gleasongraad 4 of 5) bevat en beperkt is tot de prostaat (pt2). 11 Vanzelfsprekend is de prognose na prostatectomie van een minimaal carcinoom uitstekend. 10 Identificatie van een dergelijk carcinoom op basis van naaldbiopt en klinische parameters zou een deel van deze mannen prostatectomie of radiotherapie kunnen hebben bespaard. De correlatie tussen de hoeveelheid carcinoom en de differentiatiegraad in de naaldbiopten enerzijds en de graad en het tumorvolume in het prostatectomiepreparaat anderzijds is echter in het algemeen onvoldoende om op individuele basis een voorspelling te kunnen doen. 12 Focaal carcinoom. Een kleine haard van goed gedifferentieerd (Gleason-score B 6) adenocarcinoom, maximaal 3 mm diameter, in niet meer dan 1 van de 6-7 biopten wordt ook wel een focaal carcinoom genoemd. 12 Tijdens de prevalentiescreening werden 157 focale carcinomen aangetroffen, en dit betrof 15,5% van alle ontdekte carcinomen. De neiging zou kunnen bestaan om te veronderstellen dat bij een focaal carcinoom in het biopt het carcinoom in de prostaat ook klein en indolent van karakter is. Bij onderzoek van de prostaten verwijderd bij mannen met een focaal carcinoom bleek dit bij 70% van de patiënten inderdaad het geval te zijn, terwijl 21% van de prostaatkankers een groter volume dan 0,5 ml had (figuur 3). Ook werd bij ongeveer 16% van alle focale carcinomen een slecht gedifferentieerde (Gleason-graad 4 of 5) carcinoomcomponent in het corresponderende prostatectomiepreparaat aangetroffen. Van belang is dat een lage PSA-spiegel en een groot prostaatvolume bij mannen met een focaal carcinoom in het sextantnaaldbiopt de aanwezigheid van een minimaal carcinoom in het corresponderende prostatectomiepreparaat goed konden voorspellen. Verdacht maligne. Indien een afwijking in een naaldbiopt wel enkele kenmerken bevat die doen denken aan carcinoom, maar deze volgens de beoordelend patholoog onvoldoende zijn voor een zekere diagnose carcinoom, wordt de diagnose verdacht maligne afgegeven. In de literatuur worden voor een dergelijke problematische afwijking ook wel versluierender termen gebruikt, zoals atypische acinaire proliferatie. Afwijkingen met aanwijzingen, maar geen bewijs voor maligniteit werden bij 2,4% van de gebiopteerde individuen gevonden. Bij herhaling van de biopsie specifiek uit de locatie van het biopt, waarin het verdachte haardje werd aan getroffen, werd bij 36,5% van deze mannen alsnog een definitieve diagnose carcinoom gesteld. 15 In de literatuur varieert dit percentage tussen 29 en Dit percentage ligt beduidend hoger dan de 12% prostaatkankers gevonden na een initieel benigne uitslag van onderzoek van naaldbiopten. Herhaling van naaldbiopsie gericht op de locatie waaruit het biopt met de diagnose verdacht maligne afkomstig was, lijkt dus zinvol voor opsporing van prostaatkanker. Hooggradige prostaat-intra-epitheliale neoplasie. Hoewel dysplastische afwijkingen aan prostaatklierbuizen in verschillende graderingen voor kunnen komen, wordt bij internationale conventie thans door de patholoog nog uitsluitend de diagnose hooggradige PIN afgegeven. Laaggradige PIN wordt niet meer gerapporteerd. Indien in een serie prostaatbiopten bij afwezigheid van carcinoom of een verdacht maligne afwijking uitsluitend (hooggradige) PIN wordt aangetroffen (geïsoleerde PIN), wordt aanwezigheid 974

4 van een begeleidend carcinoom in de prostaat waarschijnlijk geacht. Daarom is de diagnose geïsoleerde PIN volgens internationale richtlijnen een indicatie om de biopsie te herhalen. De frequentie van de rapportage van de diagnose geïsoleerde PIN blijkt nogal variabel te zijn, in grote groepen tussen 0,15% en 3,7%. 15 In de screeningsarm van het Rotterdamse deel van de ERSPC was het percentage 0,8. Bij vervolgbiopsie werd bij 13% van de mannen met de diagnose hooggradige PIN een carcinoom aangetroffen. Omdat dit percentage niet duidelijk hoger is dan na een initiële diagnose benigne lijkt de urgentie voor het nemen van herhalingsbiopten niet zo hoog. Andere studies laten echter wél hogere percentages carcinoom zien in vervolgbiopten na een initiële diagnose hooggradige PIN. 15 beschouwing Bij een negatieve bioptuitslag na een sextantnaaldbiopsie is de kans een prostaatkanker te missen niet onaanzienlijk. Obductiestudies hebben laten zien dat bij 30-50% van de mannen boven de 50 jaar prostaatkanker gevonden kan worden, terwijl tijdens eerdere prevalentiescreening bij ongeveer 5% van de mannen een prostaatkanker werd aangetoond. 8 9 Bij opnieuw biopteren uit een prostaat waarin reeds een prostaatkanker is aangetoond, wordt deze bij ongeveer 30% van de patiënten gemist. 16 Bovenstaande bevindingen hebben recent geleid tot aanbevelingen in de internationale literatuur om het aantal naaldbiopten te laten toenemen van het aantal dat al langere tijd gebruikelijk is, bij sextantbiopsie, namelijk 6-7, tot soms wel 14; zo zou men de trefkans vergroten. 17 Tijdens de tweede screeningsronde van de ERSPC werd slechts een gering aantal prostaatkankers met erg ongunstige kenmerken aangetroffen. Dit duidt erop dat de gebruikte testprocedure (PSA-bepaling gevolgd door laterale sextantnaaldbiopsie) uit de eerste ronde voldoende efficiënt is om de grotere en aggressievere tumoren op te sporen. 18 Argumenten om niet te proberen alle prostaatkankers op te sporen zijn de kans op overbehandeling door het aantonen van zeer kleine kankers en de relatief kleine kans om na een negatieve sextantbiopsieprocedure tussentijds of bij een tweede ronde nog erg agressieve kankers aan te treffen. 18 De kans op comorbiditeit op de relatief hoge leeftijd waarop de meeste prostaatkankers worden aangetroffen en de lange tijd tussen de ontdekking bij screening en zonder screening ( lead time ) van ongeveer 9 jaar zijn eveneens redenen om enigszins terughoudend te zijn bij pogingen prostaatkanker vroeg op te sporen. 19 Hoewel door het nemen van meer biopten tijdens een biopsieprocedure ongetwijfeld vaker een prostaatkanker zal worden opgespoord, is het nog maar zeer de vraag of hiermee de met prostaatkanker samenhangende morbiditeit en mortaliteit zullen worden verminderd. Los daarvan is nog steeds niet het definitieve bewijs geleverd dat vroege opsporing van prostaatkanker werkelijk de mortaliteit door prostaatkanker vermindert of de kwaliteit van leven bevordert. Resultaten van de grote gerandomiseerde Europese ERSPC-screeningsstudie worden pas over enkele jaren verwacht. 4 Een probleem dat hiermee samenhangt, is de situatie wanneer een zeer kleine haard van goed gedifferentieerd carcinoom in slechts 1 van de naaldbiopten wordt aangetroffen: focaal carcinoom. In dit geval zou de behandelend arts geneigd kunnen zijn om te kiezen voor een afwachtend beleid. Het verband tussen de hoeveelheid kanker in de naaldbiopten en de hoeveelheid kanker in de prostaat is echter niet voldoende sterk om voor de individuele patiënt het beleid te bepalen (zie figuur 2). 12 Wel blijkt in een retrospectieve studie dat bij mannen met de diagnose focaal carcinoom en met een relatief lage PSA-waarde in combinatie met een grote prostaat, op basis van de PSA-dichtheid (dat is de PSA-concentratie gedeeld door het prostaatvolume) met een zekerheid van meer dan 90% een groep mannen kan worden geïdentificeerd met een minimaal carcinoom Deze mannen zouden dan in aanmerking kunnen komen voor een afwachtend beleid, met regelmatige controle van de serum-psa-spiegels teneinde de eventuele progressie van de prostaatkanker nauwlettend in de gaten te houden. Daarnaast zou men bij de betreffende patiënten op een vroeg tijdstip na de diagnose opnieuw kunnen biopteren om de kans te verkleinen dat toch een grote tumor bij de eerste serie biopten gemist is. Bij een diagnose verdacht maligne wordt bij 36,5% van de patiënten bij herhaling van de biopsie alsnog een prostaatkanker aangetroffen. 15 Gerichte herhaalde biopten uit het gebied waaruit het biopt met de verdachte afwijking afkomstig was, lijken dus in belangrijke mate bij te dragen tot de opsporing van prostaatkanker. Soms wordt in één of in enkele prostaatnaaldbiopten een PIN aangetroffen. In combinatie met een carcinoom heeft deze bevinding weinig betekenis. PIN komt als geïsoleerde bevinding niet zo vaak voor in naaldbiopten. Aanvankelijk dacht men dat deze afwijking in sterke mate de gelijktijdige aanwezigheid, elders in de prostaat, van een prostaatkanker zou voorspellen. 15 Om deze reden luidt het algemene advies om bij deze mannen opnieuw een serie (sextant)biopten af te nemen. Uit onze studie is gebleken dat de kans om na het diagnosticeren van een PIN-afwijking een daadwerkelijke kanker aan te treffen niet duidelijk is toegenomen ten opzichte van mannen met een eerdere nietafwijkende diagnose op prostaatbiopten. 15 De keus om bij een diagnose geïsoleerde PIN opnieuw biopten te nemen zou dus vooral afhankelijk moeten zijn van andere klinische gegevens, zoals een verhoogde PSA-waarde, waardoor het vermoeden van de aanwezigheid van prostaatkanker wordt gevoed. 975

5 conclusie Op dit moment is het van groot belang om klinisch-pathologische parameters te ontwikkelen en te valideren om bij mannen zonder duidelijke symptomen, maar met de bioptdiagnose prostaatkanker te besluiten tot een onmiddellijke curatieve ingreep, ter vermijding van overbehandeling van een substantieel deel van deze mannen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 december 2004 Literatuur 1 Vis AN, Hoedemaeker RF, Roobol M, Kwast TH van der, Schröder FH. Tumor characteristics in screening for prostate cancer with and without rectal examination as an initial screening test at low PSA ( ng/ml). Prostate 2001;47: Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, Schröder FH. Complications of transrectal ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program. Urology 1997;49: Iczkowski KA, Bostwick DG. Criteria for biopsy diagnosis of minimal volume prostatic adenocarcinoma: analytic comparison with nondiagnostic but suspicious atypical small acinar proliferation. Arch Pathol Lab Med 2000;124: Koning HJ de, Liem MK, Baan CA, Boer R, Schröder FH, Alexander FE. Prostate cancer mortality reduction by screening: power and time frame with complete enrollment in the European Randomised Screening for Prostate Cancer (ERSPC) trial. Int J Cancer 2002;98: Roobol MJ, Kirkels WJ, Schröder FH. Features and preliminary results of the Dutch centre of the ERSPC (Rotterdam, the Netherlands). BJU Int 2003;92(Suppl 2): Hoedemaeker RF, Kranse R, Rietbergen JB, Kruger AE, Schröder FH, Kwast TH van der. Evaluation of prostate needle biopsies in a population-based screening study: the impact of borderline lesions. Cancer 1999;85: Kwast TH van der, Lopes C, Martikainen PM, Pihl CG, Santonja C, Neetens I, et al. Report of the Pathology Committee: false-positive and false-negative diagnoses of prostate cancer. BJU Int 2003;92 (Suppl 2): Franks LM. Latent carcinoma of the prostate. J Pathol Bacteriol 1954;68: Kabalin JN, McNeal JE, Price HM, Freiha FS, Stamey TA. Unsuspected adenocarcinoma of the prostate in patients undergoing cystoprostatectomy for other causes: incidence, histology and morphometric observations. J Urol 1989;141: Vis AN, Hoedemaeker RF, Kwast TH van der, Schröder FH. Defining the window of opportunity in screening for prostate cancer. Prostate 2001;46: Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathological and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271: Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: lack of prediction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer. J Urol 2001;166: Hoedemaeker RF, Kwast TH van der, Schröder FH. De klinische betekenis van een kleine haard goed gedifferentieerd carcinoom in het prostaatbiopt. Nederlands Tijdschrift voor Urologie 2001;9: Postma R, Vries SH de, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schröder FH, Kwast TH van der. Incidence and follow-up of patients with focal prostate carcinoma in 2 screening rounds after an interval of 4 years. Cancer 2005;103: Vis AN, Kwast TH van der. Prostatic intraepithelial neoplasia and putative precursor lesions of prostate cancer: a clinical perspective. BJU Int 2001;88: Epstein JI, Walsh PC, Sauvageot J, Carter HB. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer. J Urol 1997;158: Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997;157: Postma R, Roobol MJ, Schröder FH, Kwast TH van der. Potentially advanced malignancies detected by screening for prostate carcinoma after an interval of 4 years. Cancer 2004;100: Draisma G, Boer R, Otto SJ, Cruijsen IW van der, Damhuis RA, Schröder FH, et al. Lead times and overdetection due to prostatespecific antigen screening: estimates from the European randomized study of screening for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95: Abstract Diagnosis based on prostate needle biopsy: inadequate correlation between pathologic results and clinical course for individual prognosis Since the introduction of serum testing for prostate-specific antigen (PSA) in 1990 for the early detection of prostate cancer, the number of men undergoing a prostate needle-biopsy procedure has increased dramatically. In order to highlight the significance of the various diagnostic outcomes of a prostate needle biopsy, the pathological findings from needle biopsies were compared with those from samples taken during radical prostatectomy and in follow-up biopsies, using data from the European randomised screening for prostate cancer (ERSPC) trial. In men with an elevated PSA value and a benign or negative needlebiopsy result, 10-15% were found to have prostate cancer in follow-up biopsies. In men with a needle-biopsy diagnosis of adenocarcinoma, 29% were found to have questionable histopathological characteristics or minimal cancer that did not require therapy. The incidence of minimal cancer increased to 70% among men with a needle-biopsy diagnosis of focal carcinoma, i.e. a small focus (< 3 mm diameter) of well-differentiated adenocarcinoma, based on one biopsy from a series of six. In men with a needle-biopsy diagnosis of suspected malignancy 36.5% were found to have prostate cancer in follow-up biopsies. In men with a needle-biopsy diagnosis of high grade prostatic intra-epithelial neoplasia 13% were found to have prostate cancer in follow-up biopsies. This percentage was not significantly higher than the percentage of cancers detected after an initially benign biopsy outcome. To avoid over-treatment of a substantial number of men who lack symptoms of prostate cancer but are diagnosed on the basis of biopsy results, it is vital that clinical/pathologic parameters are developed and validated that can help in deciding whether to initiate curative treatment immediately. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: