Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding /PVG/maw

Transcriptie

1 Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding D A T U M 18 juli 2013 U W R E F. O N Z E R E F /PVG/maw O N D E R W E R P Verslag CPT-bijeenkomst 15 maart 2013 VERSLAG VAN DE 319e VERGADERING VAN DE COMMISSIE VOOR PRAKTISCHE TUBERCULOSEBESTRIJDING, GEHOUDEN OP VRIJDAG 15 MAART 2013 OM UUR IN HET JAARBEURS VERGADERCENTRUM TE UTRECHT AANWEZIG: Voorzitter Maurits Verhagen Secretaris Paul van Gerven Regio Midden-Nederland Regio Noord-Holland/Flevoland Regio Noord-Nederland Regio Oost-Nederland Regio Hart voor Brabant Regio ZON en Zee (Zuidoost- Nederland en Zeeland) Regio Zuid-Holland, Den Haag Regio Zuid-Holland, Rotterdam Ineke van Haeften Wieneke Meijer Albert Kiers Joke van Loenhout Walid Haddad Roxana van Nispen Nico Oudshoorn Margreet Kamphorst VvAwT V&VN, VOGZ MTM BeVe CEAG RIVM NVMM - NVALT - Consulent klinische tuberculose - Consulent surveillance CIb KNCV Tuberculosefonds Erik Huisman Giovanni Morbano - Miriam Bokma Wouter van de Fliert Arnold Herrewegh Erika Slump Connie Erkens Niesje Jansen Gerard de Vries Notulist Marianne Wieser Gasten - Verslag CPT-bijeenkomst

2 Opening De voorzitter opent de vergadering en heet allen welkom. Hij verwelkomt Erika Slump, consulent surveillance van het CIb, die als nieuw lid van de CPT Connie Erkens, voorheen consulent surveillance bij KNCV Tuberculosefonds, opvolgt. 2. Conceptverslag en actiepunten/besluitenlijst van de 318 e vergadering Tekstueel: Er zijn geen opmerkingen bij het conceptverslag. Samenvattend verslag: geen opmerkingen. De notulen en het korte verslag worden vastgesteld. Naar aanleiding van: r. 134 e.v.: Het geactualiseerde document RPT is door het CPT-secretariaat ontvangen en zal omdat er enkele inhoudelijke wijzigingen zijn nog even door DB en samenstellers worden bekeken. De secretaris dankt Ben Koster en Sieb van Kuijk voor hun vlotte actie. r. 242 e.v.: Van Haeften vraagt naar de planning van de regionale visitaties. Jansen verwacht dat in het najaar de visitatiecyclus weer zal worden opgepakt, waarbij alle regio s eenmaal per 5 jaar worden gevisiteerd. r. 370 e.v.: De Vries vraagt of de werkgroep Tuberculose-HIV nog iets heeft gedaan met zijn opmerking over de WHO-richtlijn, die adviseert zo snel mogelijk binnen de eerste 8 weken van de tbc-behandeling met HAART te starten. De secretaris antwoordt dat de werkgroep zich heeft gebaseerd op datgene waarover evidence bestaat, zoals in rr vermeld. De werkgroep adviseert met HAART te starten binnen 2 weken na initiatie van tuberculostatica in geval van pulmonale tuberculose. Voor meningitis tuberculosa geldt dit advies niet. Bij overige vormen van tuberculose moet dit in het individuele geval bekeken worden, waarbij ernaar wordt gestreefd zo vroeg mogelijk in de intensieve fase met HAART te beginnen. In ieder geval dient bij alle patiënten met HIV en tbc met HAART gestart te worden tijdens of na de intensieve fase. De secretaris zal de vraag doorspelen naar de betreffende subwerkgroep. rr : Naar aanleiding van een vraag van Van Haeften meldt de secretaris dat de term eerstelijnsmedicatie is veranderd in eerstelijnsbehandeling. Moxifloxacine wordt niet genoemd. rr. 511 e.v.: Van Loenhout vraagt of bekend is waar de grondstoffen voor isoniazide uit Duitsland en in het combinatiepreparaat Rifinah vandaan komen. Niemand weet het antwoord. De secretaris meldt dat de IGZ inmiddels naar aanleiding van herhaalde signalen van de KNCV een afspraak heeft gemaakt met de producent (Teva Pharmachemie). Actiepunten : Tussentijds voorleggen van folders en voorlopige producten van werkgroepen aan de regio s herbezien: het DB zoekt nog steeds naar een passende systematiek : Eventuele beleidswijziging m.b.t. screening op LTBI als volwaardig alternatief voor screening op tuberculose na pilot eerst aan VWS voorleggen. Is op CPT-jaarplan 2013 e.v. geplaatst. Afvoeren : Mogelijke rol tbc-artsen in opleiding bij actualisering richtlijnen nagaan. Brief is verzonden. Blijkens antwoord van Erik Huisman valt alleen in de 1e fase van de opleiding mogelijk ruimte hiervoor te creëren. De secretaris zal de opleiders, ook die van de verpleegkundig specialisten i.o. nog eens persoonlijk hierover benaderen : Organisatie nascholing clustersurveillance. Naar PM-lijst. Afvoeren : Gebruikersreglement NTR voorleggen aan Stuurgroep tbc-regionalisering ter vaststelling. Brief is verzonden; afvoeren : Voorgenomen publicatie en cijfers onderzoek implementatie HIV-testbeleid (Mensen / Vlaspolder) op e-portal CPT plaatsen. Naar PM-lijst; afvoeren : Tekstuele suggesties en inhoudelijke reacties Tuberculose-HIV richtlijn doorgeven aan secretariaat. Gebeurd; afvoeren : Format evaluatie rol CPT-regiovertegenwoordigers. Geagendeerd; afvoeren : Brief aan IGZ sturen over tbc-antigeentest voor algemeen publiek op Nederlandse markt. Gebeurd; de IGZ blijkt hiermee aan de slag te zijn. Afvoeren : Wg. Interferon-γ testen vragen IGRA-implementatie te evalueren en richtlijn Integrale diagnostiek LTBI te maken. Nog geen definitief antwoord ontvangen; aanhouden. Besluitenlijst Geen opmerkingen, waarmee beide lijsten zijn vastgesteld. Verslag CPT-bijeenkomst

3 Besluitvorming a. Geactualiseerde richtlijn Tuberculose-HIV (wg TBC-HIV) De secretaris excuseert Annelies Verbon, voorzitter van de werkgroep Tuberculose-HIV, die helaas vandaag niet aanwezig kan zijn, en bedankt haar voor al haar werk. De vergadering loopt met name de geel gearceerde punten, die gewijzigd zijn t.o.v. de eerdere versie, na. Hoofdstuk 2.1 (Diagnostiek LTBI en HIV, Welke HIV-geïnfecteerde personen moeten onderzocht worden op LTBI?): Kamphorst vraagt waarom r.176 ondanks de bespreking in de vorige CPT is weggelaten. De secretaris antwoordt dat de werkgroep meent dat je, als het testen toch al te wensen overlaat, zaken niet extra moet compliceren door te pleiten voor een test na herstel van CD4-cellen. Daarnaast geldt het argument van Annelies Verbon uit de vorige CPT, namelijk dat je verwacht dat de LTBI zich al had geuit in actieve tuberculose. De vergadering pleit ervoor deze regel in ieder geval te handhaven, en liefst ook te laten uitmonden in een aanbeveling. Zij geeft dit aan de secretaris mee ter finale bespreking in de werkgroep. Bovendien pleit Kamphorst ervoor om bij r.103 in te voegen: in geval van anergie. De vergadering is het hiermee eens. Van Haeften vraagt zich af of de zin op r.204 e.v. over doorverwijzing naar de GGD bij onvoldoende eigen expertise t.a.v. de interpretatie van de IGRA dient te blijven staan; de vergadering vindt van wel. Ook pleit zij ervoor zo nodig aan te vullen dat de LTBI-diagnostiek niet alleen bestaat uit de diverse testen, maar ook uit een gedegen anamnese. Haddad meent dat in r.222 de toevoeging in het eerste levensjaar overbodig is. De secretaris beaamt dit. Van Loenhout pleit ervoor hier een aanbeveling op te nemen dat melding van een vastgestelde LTBI bij de GGD wenselijk is. Kamphorst merkt op dat op r.193 onder THT i.p.v. elke waarde dient te staan elke waarde tot 5 mm ( 5 mm is immers al positief), en op r. 191: 5 mm. De secretaris beaamt dit en zal e.e.a. corrigeren. De CPT stelt hoofdstuk 2.1 met de gemaakte opmerkingen vast, waarmee heel hoofdstuk 2 is vastgesteld. Besluit Hoofdstuk 6 (Contactonderzoek tuberculose en HIV) Van Haeften vraagt waarom r.756 is gewijzigd; in de vorige CPT is juist gepleit voor het testen van gezinscontacten door de HIV-behandelaar. De secretaris antwoordt dat de HIVbehandelaren dit voor de hand vinden liggen omdat de GGD deze contacten ziet. Oudshoorn vraagt zich af waarom deze gezinscontacten van de HIV-geïnfecteerde indexpatiënt niet allang door de HIV-behandelaar zijn geïdentificeerd. Meijer ziet praktische problemen met name op die GGD-locaties waar de indexpatiënt met tuberculose niet onder behandeling is van de GGD zelf, onder meer op het gebied van de pre- en posttest counseling van de contacten. Daarin worden verpleegkundig HIV-specialisten regelmatig getraind, terwijl GGD-medewerkers speciaal moeten worden geschoold. Oudshoorn relativeert het scholingsargument t.a.v. counseling, omdat ook nu tuberculosepatiënten die op de GGD worden gediagnosticeerd op HIV moeten worden getest. De vergadering pleit ervoor alleen de indicatiestelling op de GGD te laten uitvoeren en (net als in hoofdstuk 8, rr ) de uitvoering van de test in overleg met de verpleegkundig HIV-specialist c.q. HIV-behandelaar te regelen, mits er maar heldere afspraken over worden gemaakt. Van Loenhout meent dat schriftelijk vastleggen van alle afspraken (r.765) teveel gevraagd is. De vergadering volgt haar daarin en pleit er sterk voor dit te schrappen. Jansen suggereert het op r.722 genoemde leerboek Het contactonderzoek, pijler te vervangen door de richtlijn Tuberculose contactonderzoek (RPT ). De verwijzing op r.744 kan onveranderd blijven. De vergadering stelt hoofdstuk 6 vast met inachtneming van de gemaakte opmerkingen. Besluit Hoofdstuk 7 (Verpleegkundige begeleiding) Van Nispen vraagt wie op r. 914 de eerstverantwoordelijke verpleegkundige is. De secretaris antwoordt dat dit afhankelijk is van de locale situatie en daarom met opzet is opengelaten, mits de onderlinge afspraken maar helder zijn. Oudshoorn meent dat het benadrukken van adequate scholing (r.848) in beginsel voor de gehele richtlijn geldt. Ook hier pleit Van Loenhout en met haar de vergadering voor het schrappen van het op r. 904 beschreven Verslag CPT-bijeenkomst

4 schriftelijk vastleggen van alle afspraken. Hoofdstuk 7 wordt met aanpassing op dit laatste punt vastgesteld. Besluit Hoofdstuk 8 (HIV-testen bij indicatie tot BCG-vaccinatie) Haddad vraagt zich af of de aanbeveling op rr te realiseren valt. De secretaris heeft zegt van meerdere kanten twijfels te hebben vernomen over de haalbaarheid, met name omdat het waarschijnlijk over veel grotere aantallen kinderen gaat dan in de vorige CPT werd ingeschat. Alvorens daarop in te gaan vraagt hij eerst of de vergadering de mening deelt dat we een antwoord moeten vinden op het probleem dat uit nieuwe literatuur blijkt dat de preventieve werking van het BCG-vaccin bij HIV-geïnfecteerde kinderen (ook indien symptoomloos) wordt overschaduwd door de bijwerkingen in de vorm van (dodelijke) gegeneraliseerde BCG-itis. Pas daarna moet worden bepaald of dit redelijkerwijze haalbaar is in de Nederlandse context. De vergadering is het daarmee eens. Haddad suggereert dienen op r dan te vervangen door het is zeer wenselijk. Van Haeften vraagt zich af hoe men er achter komt of de moeder van een niet in Nederland geboren kind wel of niet een HIV-test heeft gehad. Moet zij dit op een vooraf in te vullen briefje melden? De secretaris beaamt dit, al zal dit gezien taal- en communicatieproblemen met moeder (of begeleider) niet eenvoudig zijn. Meijer oppert het praktische probleem van de grote aantallen te verkleinen door een leeftijdsgrens voor de BCG-vaccinatie te hanteren i.p.v. de nu voorgestelde 12 jaar. De kans dat een HIV-infectie tot verschijnselen heeft geleid is dan veel groter. Erkens haalt een review-artikel aan over de leeftijd bij het stellen van de diagnose HIV bij kinderen; een groot aantal kinderen blijkt daarin bij diagnose ouder dan 5 jaar. De voorzitter benadrukt nogmaals dat aandacht voor de haalbaarheid nodig is. Vorig jaar zouden in Ter Apel rond 1300 kinderen zijn binnengekomen, van wie 300 geen BCG-litteken hadden. Als je dit zou extrapoleren naar immigrantenkinderen zouden hierbij nog eens zo n 1200 niet BCG-gevaccineerde kinderen komen. In totaal gaat het dus mogelijk om zo n 1500 kinderen per jaar, en zeker niet over de enkele tientallen zoals verwacht in de vorige CPT. De besluitvorming op dit punt is hierdoor minder eenvoudig dan zich in december liet aanzien. Hij stelt daarom voor over dit hoofdstuk nog geen besluit te nemen en de werkgroep Tuberculose- HIV te vragen zich nog eens over de praktische haalbaarheid te buigen. De vergadering is het hiermee eens (en herroept daarmee vooralsnog ook de laatste uitspraak (318.11) van de vorige CPT). Besluit Kamphorst geeft de werkgroep mee hierbij na te gaan in hoeverre de indicatie tot BCGvaccinatie bij kinderen van 5 jaar en ouder groot genoeg is gegeven de verwachte preventieve werking van het vaccin. Dit sluit aan bij eerdere suggesties van Meijer en Kiers. De Vries beaamt dat de haalbaarheid moet worden gewogen, maar belicht nog eens de andere kant, namelijk de kans op overlijden van één (of meer) kinderen aan gegeneraliseerde BCGitis. De secretaris verzoekt met nadruk belangstellenden die hem als secretaris van de werkgroep Tuberculose-HIV willen opvolgen, zich bij het CPT-secretariaat te melden. Actie Annelies Verbon heeft zich bereid verklaard voorzitter van de werkgroep te blijven en pleit voor een jaarlijkse (hopelijk beperkte) update. Gezien de tijd blijkt de geplande eerste bespreking van hoofdstuk 3 niet meer haalbaar. Alle inhoudelijke opmerkingen over dit hoofdstuk kunnen bij voorkeur per naar het CPTsecretariaat (wieserm@kncvtbc.nl) worden gestuurd, dat ze naar de betreffende subwerkgroep (Agnes Gebhard en Richard van Altena) zal doorsturen. Actie Bespreking ervan zal plaatsvinden in de CPT van 28 juni aanstaande. b. Gewijzigde handleidingen Osiris-NTR Slump licht dit punt kort toe. De belangrijkste verandering is dat er ook een handleiding is toegevoegd voor het maken van een clusteroverzicht. De gewijzigde vragenlijsten en handleidingen Osiris-NTR Tuberculose Ziekte en Tuberculose LTBI worden besproken. De CPT stemt ermee in dat de gewijzigde handleidingen in de RPT worden opgenomen. Besluit Er worden vragen gesteld die niet samenhangen met de veranderingen. Deze kunnen, net als eventuele redactionele suggesties, worden gestuurd naar henrieke.schimmel@rivm.nl. Actie Verslag CPT-bijeenkomst

5 Ter discussie a. Procesrapportage regiovertegenwoordigers. De voorzitter licht toe waarom dit punt nu op de agenda staat. Het komt voort uit de evaluatie van de CPT in 2011, nader uitgewerkt in een Plan van aanpak. Een van de punten daaruit was dat na ongeveer een jaar het functioneren van de regiovertegenwoordigers in de CPT zou worden bekeken. Het DB heeft hiertoe een korte enquête rondgestuurd. De antwoorden daarop zijn met toestemming van betrokkenen in een uitgebreid overzicht weergegeven. De CPT complimenteert het DB met de wijze van aanpak van behandeling van dit onderwerp. De in de voorlegger genoemde voorstellen van het DB voor veranderingen worden besproken. De veranderingen houden het volgende in. 1. Agendastukken (behalve mededelingen) worden voortaan 3 weken voor de betreffende CPT-vergadering verstuurd; de uiterste inleverdatum wordt 4 weken voor de vergadering. 2. Door het DB geïdentificeerde hamerstukken worden alleen ter besluitvorming geagendeerd, als uiterlijk (einde) donderdagmiddag vóór de CPT geen inhoudelijk bezwaar is ontvangen. Is dat wel het geval, dan behoudt het DB zich het recht voor het stuk naar de volgende CPT te verschuiven. Oudshoorn ziet als risico dat bespreking van een onderwerp hiermee ten minste 3 maanden wordt uitgesteld, en vraagt het DB telkens te overwegen of discussie in de betreffende CPT haalbaar is. De voorzitter zegt dit toe. De vergadering blijkt ervoor dit voorstel te gaan uitproberen. 3. Elke regiovertegenwoordiger kan zich doen vergezellen van een specialist die namens haar/hem op het desbetreffende agendapunt het woord voert en aan eventuele besluitvorming deelneemt. Dit dient vooraf i.v.m. de logistieke voorbereiding van de vergadering aan het CPT-secretariaat te worden doorgegeven. 4. Bij de vaststelling van het CPT-jaarplan wordt ook besproken welke onderwerpen vanwege hun inhoudelijke relevantie in aanmerking komen voor bredere bespreking in de jaarlijkse Plenaire CPT. De CPT vraagt zich af of er dan nog ruimte is voor onderwerpen tijdens de Plenaire CPT die niet op het Jaarplan CPT staan. Het DB antwoordt dat de Plenaire CPT i.s.m. de VvAwT wordt georganiseerd en dat via dit kanaal overige onderwerpen voor de plenaire CPT-agenda kunnen worden aangedragen. 5. Als een door de CPT vastgestelde richtlijn ook redactioneel is afgerond wordt deze op de KNCV-website en de CPT e-portal gepubliceerd, voorzien van de datum van vaststelling. Alle CPT-agendaleden, tbc-artsen, sociaal verpleegkundigen en MTM ers worden per geïnformeerd. Er volgt een discussie rondom het vaststellen van richtlijnen en de implementatie ervan. Besloten wordt dat bij iedere richtlijn een begindatum + datum van revisie wordt vermeld zodat altijd duidelijk is tot wanneer de richtlijn geldig is. Geconcludeerd wordt dat een richtlijnwerkgroep niet kan beslissen over het implementatietraject maar dat dit onderwerp wel nadere aandacht verdient. Het door de werkgroep voorgestelde implementatietraject wordt door de CPT besproken en vastgesteld; de RTC ers (Regionale Tuberculose Consulenten) worden hierbij betrokken. De CPT gaat unaniem akkoord met de voorgestelde veranderingen. De vergadering heeft geen aanvullende suggesties ter versterking van de spilfunctie van de regiovertegenwoordigers. Invoering van deze veranderingen zal gefaseerd plaatsvinden, o.m. afhankelijk van de mogelijkheden van CPT-secretariaat en DB, naar verwachting pas eind Besluit Van Haeften vraagt aandacht voor de beperkte zittingstermijn (van tweemaal 3 jaar) van CPTleden. Mogelijk moet het Huishoudelijk Reglement op dit punt worden veranderd. Actie b. Evaluatie gevolgen betaling mycobacteriële labdiagnostiek Herrewegh licht de voorlegger met bijlage toe. Sinds 1 januari 2011 moet het RIVM betaald worden voor determinatie en resistentiebepaling van Mycobacterium tuberculosis isolaten en de vraag is gesteld of de surveillancedata sinds die tijd nog wel compleet zijn, aangezien een aantal regionale laboratoria sinds 2011 zelf determinatie en/of resistentiebepalingen uitvoert. De in de voorlegger genoemde conclusies en aanbevelingen worden vervolgens door de CPT besproken. De Vries vult desgevraagd aan dat de kwaliteit van de labbepalingen in deze evaluatie niet is meegenomen vanwege het ontbreken van een meetinstrument hiervoor. Dit punt is vooral ook een zaak van de IGZ. Verslag CPT-bijeenkomst

6 Haddad mist de vertraging van het bekend worden van een M. bovis BCG-stam. Volgens Herrewegh hangt dit samen met de soms ontbrekende nadere determinatie binnen het M. tuberculosis complex door sommige perifere labs. De CPT kan zich vinden in de conclusies alsook in de aanbevelingen, te weten het automatisch doorsturen van uitslagen van kweek, determinatie en resistentiebepaling aan tbc-afdelingen van GGD en; het nader determineren van alle kweken en M. tuberculosis complex in klinisch materiaal; de wenselijkheid dat regionale laboratoria bij het vinden van resistentie altijd een bevestiging vragen bij het RIVM en een resistentiebepaling tegen aanvullende middelen; de bijzondere aandacht die nodig is voor de lastige bepaling van de pyrazinamide-resistentie. De voorzitter dankt De Vries en Herrewegh voor hun inspanningen. De aanbevelingen zullen worden meegegeven aan de CPT-vertegenwoordiger in de NVMM-richtlijnwerkgroep (Marlies Mensen) en als aandachtspunt dienen in de Country Review Actie c. Bespreking beleidsconsequenties TIN 2011 Slump licht de voorlegger kort toe. Het rapport zal binnenkort worden verspreid. De conclusies en aanbevelingen van de klankbordgroep worden besproken: 1. dat er beter zicht moet komen op de factoren die een rol spelen bij het zich onttrekken aan de tbc-behandeling. De voorzitter merkt op dat er niet bij staat hoe dit kan gebeuren. 2. dat het wenselijk is na te gaan, bijvoorbeeld via dossieronderzoek, of tbc-patiënten in de immigrantenpopulatie gescreend zijn voorafgaand aan de diagnose tuberculose, en zo niet, wat de reden daarvan is. 3. dat het overweging verdient een nieuwe risicogroep (onverzekerden) in het NTR op te nemen om de omvang van het probleem van onverzekerde (al of niet illegale) EUonderdanen met actieve tuberculose beter in kaart te brengen. Jansen merkt op dat het dan wel nodig is deze groep goed te definiëren. Afgesproken wordt dat hiervoor door Erika Slump in overleg met Niesje Jansen een voorstel zal worden gedaan, ook voor de wijze van registreren in het NTR. Actie Voor uitvoering van de eerste twee aanbevelingen kan mogelijk een beroep worden gedaan op artsen tbc-bestrijding resp. een verpleegkundig specialist in opleiding. Actie De CPT onderschrijft de conclusies en aanbevelingen. Besluit Van Loenhout vraagt wat de CPT vindt van de opbrengst van de röntgencontrole bij LTBI zoals vermeld in r.45; zij heeft haar twijfels of e.e.a. kosteneffectief is. De meningen blijken op dit punt sterk verdeeld. d. Tbc-risicogroepenbeleid 2013 Algemene toelichting Kamphorst licht toe dat de Algemene toelichting bedoeld is als vaste introductie op de verschillende richtlijnen die eraan hangen, en dat nog moet worden bezien of het screeningsbeleid aan het eind wel vermeld moet worden gezien het veranderlijke karakter van de onderliggende hoofdstukken. De nu bijgevoegde samenvatting in de tabellen betreft deels oude richtlijnen. Vervolgens worden de voorlegger en de Algemene Toelichting besproken. Diverse leden complimenteren de werkgroep met het heldere, prettig leesbare en overzichtelijke stuk. Haddad heeft al enkele punten doorgegeven, o.m. over het wel of niet periodiek screenen van het OC-personeel (in 2007 aan het COA ontraden) en het feit dat bij de risicogroepen niet alle groepen worden genoemd omdat de contactgroepen ontbreken. Hij stelt voor een 4 e potentiële risicogroep, met bijvoorbeeld seizoensarbeiders, werkers met dieren te benoemen. Erkens antwoordt dat deze richtlijn een poging is om een update te maken van het beleid zoals het nu is en dat de groepen die Haddad noemt nu geen landelijk beschreven risicogroepen vormen. Kamphorst vult aan dat er nu geen beleid is voor deze groep, maar dat deze suggestie zal worden meegenomen. Meijer merkt op dat de definitie van periodieke screening zoals genoemd in de tabel in het eerdere stuk niet te vinden is. Jansen stelt voor om in tabel 3a bij de vermelding van de richtlijnen directe hyperlinks te maken zodat je direct naar de richtlijn kunt doorklikken. De Vries merkt op dat het gangbare risicogroepenbeleid in het Handboek tbc-bestrijding is beschreven. Voor contactgroep hebben wij niet de definitie 50/ , maar het is wel een belangrijke groep gezien de arbo-verantwoordelijkheid die daarbij speelt. Het is daarom wenselijk om contactgroepen apart te definiëren en de verantwoordelijkheid van arbo-arts en werkgever t.a.v. blootstelling expliciet te vermelden. Hij twijfelt aan de toegevoegde waarde van het onderscheiden van sociale risicogroepen, omdat het primair om het hoge voorkomen Verslag CPT-bijeenkomst

7 van tuberculose gaat en niet over het onverzekerd of illegaal zijn. Kamphorst merkt op dat de voorgestelde indeling van de sociale risicogroepen wel verhelderend moet zijn; anders is hij overbodig. Volgens Erkens is het idee bij het hanteren van dit risicogroepbegrip dat deze groepen een andere benadering vragen. Het is volgens De Vries ook nuttig om iets over kosteneffectiviteit te vermelden. Erkens merkt op dat in r.8-9 op blz.2 de criteria van Wilson en Jungner worden genoemd; een daarvan is de kosteneffectiviteit. In verleden is bij meerdere gelegenheden vastgesteld dat om redenen van openbare gezondheidszorg kosteneffectiviteit niet altijd doorslaggevend is. De vergadering concludeert dat de voorwaarden, doelen en onderbouwing in de Algemene toelichting voor het Risicogroepenbeleid 2013 (inleidend hoofdstuk) voldoende helder zijn omschreven. De CPT kan zich ook vinden in de drie te onderscheiden algoritmes voor diagnostische stappen bij screening. Over de voorgestelde indeling/definities van risicogroepen bestaat nog geen overeenstemming. De MSR-werkgroep zal zich hier nog over buigen. De voorzitter dankt de werkgroep en hoopt dat het aangepaste document in de CPT-vergadering van 28 juni 2013 opnieuw kan worden geagendeerd. e. Conceptadvies Tuberculosescreeningsbeleid voor ziekenhuiswerkers De Vries licht de voorlegger en de bijlage toe. De betrokken bedrijfsartsen bleken behoefte te hebben aan een eenvoudige richtlijn/leidraad op dit gebied; de inhoudelijke expertise bij samenstelling is geleverd door Keizer en De Vries. Voor de uitvoering van het contactonderzoek wordt verwezen naar de richtlijn contactonderzoek die nu wordt herzien. De CPT geeft op diverse punten commentaar op het voorgelegde screeningsadvies m.b.t. ziekenhuiswerkers. De voorzitter merkt op dat ziekenhuisdirecties doorgaans zeer voorzichtig zijn ter bescherming van hun medewerkers en vraagt of de bedrijfsartsen in de werkgroep mandaat hebben van de beroepsgroep. De Vries: er is een werkgroep vanuit de beroepsgroep, de werkgroep Bedrijfsartsen Zorg (BAZ). De NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) heeft geen richtlijnontwikkelingstraject op dit gebied; primair kijkt men naar de WIP. Van de Fliert geeft aan blij te zijn met de ontwikkeling van deze richtlijn, hij is bedrijfsarts en lid van de vereniging. Vanuit de NVAB is er een richtlijnenbureau, maar dit onderwerp staat niet hoog op de agenda omdat veel bedrijfsartsen weinig met infectieziekten te maken hebben. De richtlijn moet wel aan het bestuur van de NVAB worden voorgelegd, omdat hij dan officieel als NVAB-richtlijn kan worden vastgesteld en daarmee draagvlak krijgt. De Vries zal dit meenemen. De secretaris vraagt of er al contact is geweest met de WIP. De Vries antwoordt contact te hebben gehad, maar het onderwerp blijkt ook daar niet hoog op de agenda te staan. Daarnaast spelen er ontwikkelingen m.b.t. de toekomst van de WIP. Meijer merkt op dat de tekst op r.165 e.v. over de frequentie van periodieke screening onduidelijk is. De Vries geeft aan dat het lastig blijkt gezondheidswerkers 2x per jaar te screenen aangezien tuberculose weinig voorkomt. Meijer pleit ervoor een keuze te maken. Desgevraagd geeft zij aan dat 1x per jaar haar voorkeur heeft, als je weet dat mensen dan wel komen opdagen. De Vries zegt toe er nog eens naar te kijken. Van Nispen en de voorzitter merken bij r.91 op dat juist bij ziekenhuizen waar weinig tuberculose voorkomt de kans op mogelijk onvermoede blootstelling groot is, omdat daar de alertheid nog geringer is. Dit zou een argument kunnen zijn om juist periodiek onderzoek te doen in de ziekenhuizen waar weinig tuberculose voorkomt, omdat je dan een vangnet hebt. In de ZON-regio zijn ziekenhuizen die dit zo georganiseerd hebben als er in een jaar geen contactonderzoek is geweest. De Vries meent dat het belangrijk is dat bij ziekenhuizen waar weinig tbc voorkomt alles wordt ingezet op het contactonderzoek. Periodiek onderzoek (met een lage opkomst) als vangnet lijkt hem niet de goede interventie. r Definitie 1 e ringscontact is twijfelachtig. Dit moet beter worden gedefinieerd. Erkens merkt op dat in de richtlijn contactonderzoek ook een stukje over ziekenhuiswerkers staat. De Vries zal dit met Erkens afstemmen. r. 95 e.v. Mantoux bij aanstelling. Volgens Kamphorst is het argument hiervoor alleen dat de infectieprevalentie in de Nederlandse bevolking zo laag is. De rest van de onderbouwing kan worden weggelaten. r Deze zin is volgens Haddad onduidelijk in vergelijking met het beschrevene onder contactonderzoek (r.180 e.v.). Niet alle arboartsen zijn bekend met de materie. Het woord kan is niet duidelijk genoeg. E.e.a moet overal hetzelfde zijn. Verslag CPT-bijeenkomst

8 r Redactionele suggestie Kamphorst: Daarnaast is het raadzaam ZHW s met directe patiëntcontacten, die in het recente verleden (mogelijk) zijn blootgesteld te screenen. r Indeling conform I en III is onder II (bij 2. Welke test?) weggevallen. r Bokma vraagt naar de bijlage die door de ARBO wordt gemaakt. De Vries zal hier nog naar kijken. Kamphorst vraagt zich af of met name het schema op r.187/8 duidelijk is voor personen die niets van tuberculose weten. Besloten wordt dat het advies nog eenmaal in de CPT wordt geagendeerd met inachtneming van de gemaakte opmerkingen. Met het oog op draagvlak en uniformiteit van beleid zal ernaar worden gestreefd de richtlijn door de NVAB te laten vaststellen. f. Dekkingsgraad vervolgscreening immigranten in kaart brengen Om de dekkingsgraad van de vervolgscreening van immigranten beter in kaart te brengen heeft de werkgroep MSR voorgesteld om de beoogde vertrekdatum uit Nederland in het cliëntregistratiesysteem te registreren op het moment van binnenkomstscreening. Dit blijkt technisch niet mogelijk. De werkgroep zal een nieuw voorstel doen om beter zicht te krijgen op de noemer bij de vervolgscreening van immigranten. Actie 5. Signalering en vragen uit het veld De secretaris meldt dat hij na de deadline voor inlevering van agendastukken een vraag over het reizigersprotocol van Joke van Loenhout heeft ontvangen. Hij heeft deze naar Connie Erkens doorgestuurd. 6. Ingekomen stukken en mededelingen CPT-secretariaat - De veldnormen van de verpleegkundigen kunnen door tijdgebrek helaas pas in de CPT van juni aan de orde komen. - De secretaris heeft een interview gehad in het kader van een krachtenveldanalyse van het LOI over de huidige en toekomstige relatie tussen CPT en LOI. - Het verslag van de Heidag van GGD Nederland (zie mededelingen GGD NL) gehouden op 6 maart jl. wordt zo spoedig mogelijk verspreid. - Voortgang CPT-brief over betaling van IGRA aan GGD Nederland en RIVM (april 2012): het lijkt De Vries verstandig even af te wachten hoe het traject Verzekerde Tbc-zorg verloopt. Concrete signalen over een verhoogde drempel bij cliënten voor diagnostiek en behandeling door GGD en ten gevolge van de financieringswijze (bv. aanspreken eigen risico) graag aan KNCV Tuberculosefonds doorgeven. Actie - een recent review-artikel over tuberculose van A. Zumla is op de CPT e-portal geplaatst. - BCG-bijwerkingen. De secretaris geeft aan dat er n.a.v. de oproep in de vorige CPT om meldingen over batch A door te geven, niet veel meldingen zijn ontvangen. Hij heeft nog niet met Hans Rümke van Lareb gesproken over wat er nu moet gebeuren. Meijer geeft aan benaderd te zijn door Patricia Vermeer van het RIVM die dit ook heeft opgepakt. - Het CPT-verslag over 2012 t.b.v. accreditatie wordt binnenkort op de CPT e-portal geplaatst. - Per is Roald Gerritsen als arts tbc-bestrijding in opleiding bij de GGD Hart voor Brabant in dienst gekomen en per die datum begonnen met de 1 e fase van zijn opleiding. - Het DB van de CPT ontving een uitnodiging voor de voorbespreking van de Country Review 2013 op 21 maart a.s. van u. in Utrecht. Het DB nodigt een belangstellende uit een van de regio s uit om samen met het DB de CPT daar te vertegenwoordigen. - De IGZ onderzoekt momenteel de tbc zelftest naar aanleiding van de CPT-brief daarover. - De voorzitter meldt dat de CPT in februari 2012 een brief aan het CIb heeft gestuurd over de beperking van de binnenkomstscreening bij immigranten uit landen met een tbc-incidentie onder 50/ Het CIb blijkt in november 2012 een brief te hebben gestuurd naar VWS, waarin dit advies is overgenomen. Het DB heeft aanvullend een brief aan het CIb gestuurd over Suriname, dat blijkens bijgestelde cijfers van de WHO nu toch al meerdere jaren een incidentie onder 50/ heeft. - Jaarplanning Oudshoorn meldt dat de overgang van het NTR van KNCV naar CIb wat hem betreft op bevredigende wijze is afgerond en dat dit punt van het Jaarplan kan. Van Haeften biedt zich aan het voortouw te nemen bij de herziening van het Handboek tbcbestrijding, maar wel gesteund door een meeleesgroep. Zij zal een plan van aanpak opstellen. Actie Verslag CPT-bijeenkomst

9 Erkens meldt dat voor agendering van de herziene richtlijn Tuberculose contactonderzoek de datum van juni 2013 niet haalbaar is. Planning is om het onderwerp in september voor het eerst op de agenda te laten komen. - Kamphorst vraagt zich af of de datum voor de plenaire CPT al bekend is. Nog niet, maar deze zal in het najaar, tegelijkertijd met de presentatie van de 1 e resultaten van de Country review, plaatsvinden. Tevens bestaat de CPT dan 60 jaar. 7. Signalering centraal CPT a Mededelingen KNCV Tuberculosefonds. - De Vries meldt dat het BOTA wordt opgeheven aangezien veel onderwerpen die voorheen in het BOTA werden besproken nu in andere groepen aan de orde komen. - Ook meldt hij dat KNCV Tuberculosefonds het ECDC project Assessment of introducing programmatic latent TB control in the European Union (zie r. 154) waar zij in een consortium op ingeschreven had, helaas niet toegewezen heeft gekregen. Huisman vraagt over de functie arts tbc-bestrijding kennisoverdracht (r.20) of de regio s hierbij niet betrokken hadden moeten worden. Het past immers in het Nationaal Plan. De Vries geeft aan het punt mee te nemen en het onderwerp kennisoverdracht in breder verband, ook met de RTC ers, te willen bespreken. b Mededelingen GGD Nederland Geen opmerkingen. 8. Voortgangsrapportage werkgroepen a CPT-werkgroepen - Plenaire visitatiecommissie. Oudshoorn meldt dat op 4 april een vergadering is waarbij zaken verder uitgewerkt worden. - Werkgroep behandeling LTBI. De Vries meldt dat dit binnenkort wordt opgepakt. - Werkgroep CORD. De secretaris meldt dat aanvankelijk het idee bestond te werkgroep op te heffen maar dat de werkgroep zich nog beraadt over het wel of niet voortbestaan. - Werkgroep Interferon-y testen. Er is nog geen formele reactie op het verzoek aan de werkgroep m.b.t. evaluatie IGRA-implementatie en richtlijn Integrale LTBI-diagnostiek. - Werkgroep Monitoring Screening risicogroepen. Er is nog steeds een vacature. In juni zal de update immigranten- en asielzoekersscreening worden gepresenteerd. - Werkgroep Multiresistente tuberculose. Geen nieuws. - Werkgroep Tuberculose-HIV. Reeds besproken. - Werkgroep Voorlichtingsmaterialen. De Turkse versie van de BCG-instructiekaart wordt vervangen door de Somalische versie. Deze wordt momenteel gedrukt. b Overige werkgroepen - Registratiecommissie NTR. Ook de registratiecommissie meent dat de overdracht van taken m.b.t. het NTR goed is verlopen, aldus Oudshoorn. Hij verzoekt namens de commissie Erika Slump als adviserend lid namens het CIb aan te stellen. De CPT stemt hiermee in. Besluit - NVMM-richtlijngroep. Geen nieuws. - Begeleidingscommissie actualisering richtlijn Contactonderzoek. Erkens meldt dat half april de eerste conceptversie klaar zal zijn. Zij geeft aan dat iedere CIb-richtlijn altijd door vaste CIb-lezers wordt meegelezen en stelt voor dit ook voor deze richtlijn in te stellen. Zij vraagt iedere regio ten minste 1 lezer te leveren, d.w.z. arts, verpleegkundige of MTM er. Actie - CPT-vertegenwoordigers Overgang surveillancetaken : zie onder Registratiecommissie NTR; Verzekerde Zorg : Meijer meldt dat de tekst in die bij agendapunt 7b in de mededelingen van GGD Nederland staat vermeld, de stand van zaken goed weergeeft. Meijer geeft aan destijds als inhoudsdeskundige namens de CPT aan de werkgroep te zijn toegevoegd. Nu de inhoud is afgedekt stelt zij, in overleg met het DB, aan de CPT voor om haar rol in de werkgroep te beëindigen. De CPT gaat hiermee akkoord en de voorzitter bedankt Meijer voor haar inbreng. Besluit Verslag CPT-bijeenkomst

10 Rondvraag - Jansen heeft een vraag ontvangen over het periodiek beoordelen van vaardigheden van MTM ers en vraagt er of er algemene normen bij de GGD en zijn. Moet dit elk jaar, of vaker, of minder vaak? Uit de reacties blijkt dat dit per GGD in de eigen kwaliteitsdocumenten is opgenomen en per GGD verschilt. Geopperd wordt dat er wel over een minimumfrequentie kan worden nagedacht. Jansen zal een voorstel indienen. Actie - Morbano meldt dat zijn periode van 2 x 3 jaar erop zit en dat dit zijn laatste CPTbijeenkomst als afgevaardigde van de V&VN VOGZ zal zijn. Hij meldt dat er waarschijnlijk al een opvolger is gevonden. De voorzitter bedankt Morbano voor zijn inzet al die jaren. - Haddad maakt melding van problemen met financiering van DOT via de thuiszorg waardoor patiënten geen DOT meer kunnen krijgen na 3 maanden. Jansen meldt dat dit probleem op meer plaatsen bestaat en inmiddels is doorgespeeld naar GGD Nederland. - Van Haeften meldt dat MTM ers hebben aangegeven dat mogelijk de aantallen op de BCGlandenlijst niet meer overeen zouden komen met de aantallen op tbc-online. Erkens antwoordt dat het reisadvies anders kan luiden dan de incidentie die staat vermeld, omdat de regel is dat een veranderde incidentie 2 jaar stabiel moet zijn voordat het advies wordt aangepast. Voorbeelden graag doorgeven aan jansenn@kncvtbc.nl. - Er zijn signalen dat het inloggen op de CPT e-portal niet altijd lukt. Oorzaak is mogelijk dat de link in de notification s pas werkt als je al ingelogd bent op de e-portal. Marianne Wieser zal nog een keer nagaan of en hoe dit kan worden opgelost. Zij zal een naar de e-portal leden sturen met uitleg. Actie 10. Sluiting De voorzitter, Gerard de Vries en Joke van Loenhout staan stil bij het feit dat Paul van Gerven in verband met zijn pensionering het CPT-secretariaat nu overdraagt aan Connie Erkens, consulent tbc-bestrijding bij de unit Nederland/Europa van KNCV Tuberculosefonds. Paul van Gerven, op zijn beurt, bedankt de aanwezige (en niet-aanwezige) CPT-leden voor de constructieve samenwerking in de jaren dat hij het CPT-secretariaat mocht voeren en pleit ervoor dat de CPT zich maximaal blijft inspannen voor een stevig en omvattend draagvlak van het Nederlandse tuberculosebestrijdingsbeleid. Verslag CPT-bijeenkomst