Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

Transcriptie

1 Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding D A T U M 21 december 2010 U W R E F. O N Z E R E F /PVG/maw O N D E R W E R P Verslag CPT-bijeenkomst VERSLAG VAN DE 309de VERGADERING VAN DE COMMISSIE VOOR PRAKTISCHE TUBERCULOSEBESTRIJDING, GEHOUDEN OP VRIJDAG 24 SEPTEMBER 2010 OM UUR IN HET JAARBEURS VERGADERCENTRUM TE UTRECHT. AANWEZIG: Voorzitter Joke van Loenhout Secretaris Paul van Gerven Regio ZON (Zuid Oost Nederland) Marion Alink Regio Noord-Nederland Albert Kiers Regio Oost-Nederland Joke van Loenhout Regio Noord-Holland/Flevoland Marlies Mensen Regio Midden-Nederland Ineke van Haeften Regio Zuid-Holland, Rotterdam Inge Kidgell Regio Zuid-Holland, Den Haag Nico Oudshoorn Regio Zeeland/Brabant Marian Visser-Wullems VvAwT Erik Huisman V&VN, VOGZ Henk Michels Giovanni Morbano CEMG Wouter v.d. Fliert RIVM Dick van Soolingen NVMM - NVALT Wiel de Lange Consulent klinische tuberculose Wiel de Lange KNCV Tuberculosefonds Gerard de Vries Wieneke Meijer Niesje Jansen Notulist Gasten Marcel Berkel Connie Erkens, KNCV Tf Maruschka Šebek, KNCV Tf P a r k s t r a a t 1 7 T E L E F O O N ( ) J D D E N H A A G F A X ( ) P O S T B U S I N F K N C V T B C. N L C C D E N H A A G W W W. T U B E R C U L O S E. N L

2 Opening Vicevoorzitter Joke van Loenhout zal deze vergadering voorzitten. Zij opent de vergadering en heet allen welkom. Als gasten zijn aanwezig Maruschka Šebek voor agendapunt 7a en Connie Erkens voor agendapunt 7b. De toelichting bij agendapunt 6a zal worden verzorgd door Henk Michels (lid) in verband met afwezigheid van Marrit Broersma. De voorzitter gedenkt Rosé Peeters, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij GGD Hart voor Brabant, die onlangs plotseling is overleden bij een tragisch verkeersongeval. De vergadering betracht een minuut stilte. 2. Verslag en actiepunten/besluitenlijst van de 308 e vergadering op Tekstueel: geen opmerkingen. Het verslag wordt vastgesteld met dank aan Marcel Berkel voor de samenstelling. Inhoudelijk: r.56 e.v.: De Vries meldt dat de financiering van OGZ en de ermee samenhangende budgetten momenteel door RIVM worden geëvalueerd, en dat hij zitting heeft in de daarvoor ingestelde klankbordgroep. Hij verwacht dat over enkele weken een evaluatierapport op tafel ligt. De secretaris voegt daaraan toe dat het presidium inmiddels een onderhoud met CIb heeft gehad over het binnenkort te verwachten Nationaal Plan Tbc-bestrijding. Daarbij is ook gesproken over de verwijsfunctie van de tbc-arts waarmee sommige aanspraken op het OGZbudget mogelijk kunnen worden voorkomen. Die verwijsfunctie is verder uitgewerkt in een document dat naar VWS zal worden gestuurd, met kopieverlening aan George Haringhuizen en CPT. Kern van de zaak is dat door voormalig minister Hoogervorst destijds formeel zou zijn toegezegd dat de bestaande aanspraken uit de Ziekenfondswet in de nieuwe Zorgverzekeringswet één op één zouden worden overgenomen. Als die toezegging nader gedocumenteerd kan worden, is de kans zeer groot dat de verwijsfunctie intact blijft. r.152: Visser benadrukt het belang van een eenduidige INH-dosering voor kinderen. De secretaris zal dit bij de herziening van alle RPT-documenten betrekken; bovendien staat dit punt op de PM-lijst van de CPT. Actielijst: : herziening van het risicogroepenrapport is gaande en wordt gecoördineerd door Erkens in samenspraak met werkgroep MSR en unit Nationaal : opstellen van een Nederlandse werkinstructie voor TBC in de luchtvaart zal worden verzorgd door unit Nationaal, GGD Kennemerland en CIb /308.01: het is niet gelukt om de behandeling van LTBI via de nascholingscommissie geprogrammeerd te krijgen voor de najaarsbijeenkomst VvAwT/NVALT. PM : commentaar vanuit regio s op de folder Contactonderzoek; kan afgevoerd : het advies over screening van <18-jarigen is verstuurd naar DJI; kan afgevoerd : commentaar vanuit regio s op de CORD-rapportage 2009; kan worden afgevoerd : deelname aan de CPT kan als overige deskundigheidsbevorderende activiteit worden geaccrediteerd voor 2 uur per vergadering. De secretaris zal na afloop van het jaar een jaarverslag met presentielijst opstellen dat door de betrokken arts M&G naar GAIA kan worden geüpload. Naar PM-lijst Besluitenlijst: Geen commentaar bij de besluitenlijst. 3 Ingekomen stukken en Mededelingen CPT-secretariaat - In aansluiting op hetgeen onder 2 reeds is gezegd meldt de secretaris dat in hetzelfde gesprek met Annette de Boer van CIb gesproken is over de omissie van het aanvankelijk niet uitnodigen van CPT en NVALT als inhoudelijke representanten voor deelname aan de gesprekken over het Nationaal Plan Tbc-bestrijding. De Boer bevestigde dat dit niet goed verlopen is. Voorts is in dat gesprek ook de specifieke rol van de CPT en van de tbc-arts onderstreept in vergelijking met LOI resp. de infectieziektearts, namelijk het feit dat tbcartsen ook uitdrukkelijk te maken hebben met diagnostische en curatieve activiteiten. Dit stelt unieke eisen aan een beleidsbepalend orgaan, waarvoor specifieke expertise noodzakelijk is; die expertise is aanwezig binnen de CPT, niet daarbuiten. verslag CPT-bijeenkomst

3 Uit de regio s zijn recentelijk signalen gekomen van onvoldoende leverbare rifampicine. Na contact met de producent (Sanofi-Aventis) zijn de apotheken nu weer bevoorraad. - De instelling voor de controle op stralingshygiëne is opnieuw van naam veranderd: Radiation Experts (voorheen: Röntgen Technische Dienst, Radprotec, TÜV Nederland, TNO Quality). 4 Signalering en vragen uit het veld - Van Haeften maakt melding van een groot contactonderzoek in een gezinsvervangend tehuis waarbij 4 of 5 gevallen van actieve tbc zijn gevonden die flink besmettelijk zijn met veel contacten buitenshuis zoals de Josti Band. Opmerkelijk is dat alle gevonden patiënten ook in 1988 en 1991 hebben deelgenomen aan een contactonderzoek, waarbij zij allen een INHprofylaxe hebben gekregen. Helaas zijn er geen gegevens meer te achterhalen waaruit zou blijken dat het om dezelfde stam gaat. Van Soolingen oppert dat determinatiegegevens uit 1991 mogelijk nog te achterhalen zijn op RIVM; hij zal dat nagaan. - Kiers maakt melding van lymfogene rundertuberculose. Op het bedrijf van de index in Friesland zijn 30 runderen geruimd na gebleken infectie. Vervolgens zijn ook toeleveringsbedrijven vanaf 2007 tot nu onderzocht, waarbij geen bron werd gevonden. Wel werd in een bedrijf in Drenthe een koe met open tbc aangetroffen, die geen contact bleek van de index. Op de vraag van de voorzitter beoordeelt Kiers de informatieverstrekking over de casus naar de GGD weliswaar traag maar adequaat. Wel verloopt het contact met VWA moeizaam. Naar aanleiding hiervan melden verschillende leden ook communicatieperikelen met VWA te kennen en zij dringen aan op een inventarisatie van deze perikelen door unit Nationaal. De Vries geeft aan dat er al toenemende aandacht is bij VWA voor communicatie als gevolg van de problemen bij de uitbraak van Q-koorts. VWA neemt nu ook deel aan het Signaleringsoverleg van CIb, waar ook De Vries aan deelneemt. Bestaande problemen in communicatie zullen door De Vries worden geïnventariseerd en afgestemd met VWA. De secretaris heeft VWA geattendeerd op de adressenlijst van GGD en op de KNCV-website. Van Soolingen meldt dat RIVM alle M.bovis-kweken van het vee ontvangt, ook van CVI Lelystad, die vervolgens worden getypeerd. Daarnaast heeft RIVM in samenwerking met Dekkerswald onlangs alle humane M.bovis-gevallen sinds 1993 in kaart gebracht. Hij is bereid om het manuscript daarvan aan geïnteresseerden ter beschikking te stellen. Op verzoek van de voorzitter zegt hij toe over dit onderwerp een presentatie te verzorgen op de NVALT/VvAwTnajaarsbijeenkomst van 8 oktober Signalering centraal CPT a Mededelingen KNCV Tuberculosefonds (bijlagen) - In aanvulling op de bijlage kondigt De Vries aan dat het definitieve concept van een Nationaal Plan Tbc-bestrijding naar verwachting eind oktober aan stakeholders gepresenteerd zal worden. - Met betrekking tot de subsidieaanvraag van KNCV Tuberculosefonds bij DGIS deelt De Vries mee dat een tweede bezwaarprocedure momenteel nog loopt. - Heugelijk nieuws is dat USAID onlangs het beheer van het TB Care programma voor de komende 5 jaren aan KNCV Tf heeft toegewezen, in samenwerking met 7 andere partners. - Jansen meldt ter aanvulling op de mededelingen van unit Onderzoek dat een projectaanvraag voor het Zon-MW Doelmatigheidsonderzoek inmiddels is ingediend. b Mededelingen GGD Nederland Er zijn geen mededelingen van de zijde van GGD Nederland. 6 Besluitvorming a Conceptfolder contactonderzoek (bijlage) Toelichting door Michels: de bij eerdere besprekingen door de CPT gemaakte opmerkingen zijn nu in samenspraak met de meest kritische GGD en verwerkt in de voorliggende concepttekst. Hij wijst op de dringende behoefte aan deze folder in het veld en verzoekt de CPT over te gaan tot goedkeuring van deze folder. Overwegingen van de vergadering: Kidgell meldt nog een klein grammaticaal foutje op r.60: ontwikkeld moet zijn ontwikkelt. verslag CPT-bijeenkomst

4 Voorts vindt zij de formuleringen in r.9 en r.65 inconsistent. Jansen geeft echter aan dat de folder bij verschillende situaties gebruikt moet gaan worden en dat als compromis met opzet gekozen is voor een verschillende formulering. Alink oppert om in r.6 door de lucht te vervangen door via de lucht. Voorts maakt zij melding van een casus waarbij transmissie via seks heeft plaatsgevonden, maar dat is de CPT bekend. Bij eerdere bespreking is besloten om uit oogpunt van publieksvoorlichting seks toch te laten staan als route waarlangs geen transmissie mogelijk is. Ten slotte vindt zij de folder tekstueel van een te hoog niveau en pleit zij voor toevoeging van verhelderende plaatjes. Conclusie: met aantekening van bovenstaande suggesties gaat de vergadering akkoord met deze concepttekst. Besluit b Geactualiseerde richtlijn Tuberculose in Detentie (bijlage) Toelichting door Jansen: de eerdere commentaren van de CPT zijn in de richtlijn verwerkt. Enkele aandachtspunten zijn nog de volgende: - r.486: is nieuw. In het schema staat een foutje: >200/ moet 50/ zijn. - r.492: het commentaar van CPT is overgenomen. De tekentjes zijn niet uniform en moeten worden aangepast evenals in de schema s op pg r.254: bedoeling van de CPT was om hier toe te voegen: analoog aan het beleid voor 18- jarigen. Dit zal alsnog worden teruggekoppeld. - pg.27: de term opheffing is nog steeds onduidelijk. De vergadering meent hieronder te moeten verstaan dat de detentie wordt opgeheven omdat de aanzegging wordt gedaan dat betrokkene het land dient te verlaten en daartoe buiten de poort wordt gezet. E.e.a. ongeacht of de betrokkenen daadwerkelijk het land verlaat. Graag verheldering. - pg.32: er is nu expliciet opgenomen dat voor open tuberculose en voor verdenking op tuberculose geen uitzondering wordt gemaakt voor mensen die vallen onder de Dublinverordening. - pg.63: de doseringen zijn nu weggelaten, behalve voor vitamine B6. Omwille van de eenduidigheid zal gevraagd worden ook deze dosering weg te laten. Voorts zijn er nog enkele kleine tekstuele aanpassingen die zullen worden doorgegeven. Op 13 oktober a.s. organiseert DJI een voorlichting over een voorgenomen training voor medische staven over het gefaseerd invoeren van dit nieuwe beleid. Per januari 2011 zal het beleid volledig zijn ingevoerd. Overwegingen van de vergadering: Mensen loopt nog steeds tegen het probleem aan dat bij een negatieve ZN opheffing van detentie kan volgen, waarbij mensen per direct de PI verlaten en voor de tbc-bestrijding uit beeld verdwenen zijn. Volgens Jansen is dat in juridische zin niet op te lossen. De enige manier om dit probleem het hoofd te bieden is om hierover lokaal nauw overleg te hebben met de medische staf van de PI in de regio en gebruik te maken van het zogenoemde Bijzonder Medisch Dossier (zie bijlagen bij agendastuk) van de gedetineerde, waarin vermeld staat wie op de hoogte gesteld moeten worden bij opheffing. Alink wijst erop dat in dat lijstje niet specifiek de tbc-arts wordt genoemd; die zou daaraan moet worden toegevoegd. Michels benadrukt in dit verband ook de belangrijke rol die de verpleegkundige kan spelen door frequent de (potentiële) patiënten in de PI te bezoeken en hen te instrueren. Conclusie: De CPT kan zich met inachtneming van bovenstaande kanttekeningen vinden in de richtlijn. Besluit De voorzitter dankt Jansen voor het vele werk dat zij hiervoor heeft verzet. 7 Ter discussie a Voortgangsrapportage databank clusterinformatie Toelichting door Šebek: doel van de databank is het uniform uitwisselen van informatie over clusterpatiënten. Daartoe zijn deze data opgenomen in het OsirisNTR-register om zo te komen tot een gestandaardiseerde registratie van sociale achtergrondgegevens van patiënten. De databank is ontwikkeld door EMI-RIVM en opgenomen in Deel 2 van OSIRIS-NTR, omdat: a/ de privacy daarvan al beschermd is; b/ er alleen toegang is d.m.v. een autorisatie; c/ gebruik gemaakt wordt van gegevens die al worden geregistreerd in deel 2 en 3 waarmee dubbel invoeren voorkomen kan worden; d/ de Functionele Eenheid Datamanagement (FED) oneigenlijk gebruik van databankgegevens kan voorkomen. OsirisNTR zal worden aangevuld met alle beschikbare VNTR-clusternummers (hertypering ). Daarmee komt een, bescheiden, clusterdatabank beschikbaar. Na pretesten door leden van de werkgroep wordt eind 2010 door EMI-RIVM een eindversie gepresenteerd, waarna in januari 2011 een training verslag CPT-bijeenkomst

5 voor verpleegkundigen en artsen volgt. Vanaf februari 2011 kunnen dan de eerste VNTRresultaten worden ingevoerd. De verpleegkundig consulent is bereid om in de maanden februari-april 2011 bij de invoering van de gegevens in deel 2 van NTR assistentie op de GGD te komen geven. De aparte enquêteformulieren komen per 2011 te vervallen. Vervolgens laat Šebek alvast het format voor de dataverzameling in OsirisNTR zien. Overwegingen van de vergadering: Mensen wijst erop dat er geen mogelijkheid is om specifieke locaties zoals café s e.d. te vermelden. Šebek antwoordt dat dat door CPT zo besloten is om het zo anoniem mogelijk te houden. Verpleegkundigen worden zo gedwongen om specifieke informatie met elkaar uit te wisselen; die informatie blijft nog steeds staan in de VAL. Morbano stelt aan de orde tot hoever de gegevens in deze databank teruggaan. Šebek stelt dat alles wat in de VAL wordt vermeld, en dat gaat tot 2 jaar terug, ook hier in deze dataset terecht komt. De secretaris is van mening dat niet al bij voorbaat de nadruk gelegd moet worden op privacybescherming. Het systeem wint aan kracht als nuttige informatie wordt opgenomen; in tweede instantie kan worden bekeken of die informatie strijdig is met privacybescherming. Op de vraag van Mensen bevestigt Šebek dat GGD en nu niet meer een brief ontvangen maar alleen een VNTRnummer. Met dat VNTR-nummer kan de rapportfunctie worden geopend en zie je iedereen die in dat cluster zit met vermelding van geboortedatum en regio. De inhoud van de brief komt nu in de rapportfunctie te staan, dat verandert niet. Erkens vraagt met welk nummer de casussen vermeld zullen worden: het Osiris-nummer of het RIVM-nummer. Volgens Šebek staat dat nog niet vast; nu wordt nog standaard het RIVM-nummer gegeven. Maar de vergadering is van mening dat het Osiris-nummer veel praktischer zou zijn, omdat dan veel makkelijker een casus kan worden opgezocht en de gegevens kunnen worden uitgewisseld. Conclusie: de vergadering wacht met belangstelling de training in januari 2011 af. b Update plaatsbepaling IGRA Toelichting door Erkens: de commentaren van de CPT zijn op in de IGRA-werkgroep besproken. a/ Een evidence-based richtlijn conform CBO lijkt de werkgroep niet opportuun omdat dat te veel tijd zou vergen en eigenlijk geen meerwaarde zou hebben. Ook in het CDC rapport zijn referentiestudies vooral op kwaliteit gewaardeerd en niet op evidence level. b/ Het één-op-één overnemen van de CDC- richtlijn vindt de werkgroep niet wenselijk omdat de Amerikaanse situatie nogal kan verschillen van die in Nederland, met name m.b.t. contactonderzoeken. Voor wat betreft het beleid bij kinderen bijvoorbeeld is de situatie ook verschillend: CDC gaat uit van THT bij alle kinderen, maar hanteert daarbij wel een afkapwaarde van 5 mm. Van Haeften oppert in dit verband om te wachten op de binnenkort te verwachten richtlijnen van TB-Net en NICE, maar Erkens geeft aan dat de ontwikkeling van deze richtlijnen min of meer gelijk op gaat, mede omdat een aantal mensen, waaronder zijzelf, bij meerdere platforms betrokken zijn en er al op die manier uitwisseling van standpunten plaatsvindt. c/ De invloed van de verschillende voorafkansen in populaties op de NPV en PPV van IGRA zal nog grafisch worden verhelderd door Frank van Leth en Sandra Arend. Mensen vindt dat heel essentieel. d/ De tabel voor de interpretatie van THT bij immuungecompromitteerden zal worden aangepast. e/ Ook met betrekking tot de kans op boosting zal de tekst van de richtlijn worden aangepast. f/ De diagnostiek bij kinderen moet nog nader genuanceerd worden door de werkgroep in samenspraak met de kinderartsen. Op de vraag van Van Haeften geeft Erkens te kennen dat het wel de bedoeling is dat een advies geformuleerd wordt voor kinderen onder de 12 jaar. Er zijn weliswaar nog niet veel publicaties hierover, maar er zijn wel een paar heel goede studies op grond waarvan een advies geformuleerd kan worden. Om de sensitiviteit bij kinderen te verhogen zou je beide testen moeten doen. De secretaris wijst er in dit verband op dat ook bij ontbrekende evidence in CBO-richtlijnen een beleid geformuleerd wordt. Visser meldt dat in het concept geen leeftijdsgrens meer staat vermeld, waarboven de voorafkans te groot is voor een betrouwbare test. Volgens Erkens is zo n leeftijdsgrens vooral een punt van kosteneffectiviteit en daarmee onderhevig aan discussie, zoals dat ook het geval is bij bv. screening bij een endemiciteit van >200/ Predict heeft bv. laten zien dat het zinvol is om contacten afkomstig uit hoogendemische gebieden wél te onderzoek op LTBI en te verslag CPT-bijeenkomst

6 behandelen. Dit is een punt waarover de werkgroep een expliciete uitspraak kan worden gevraagd. Conclusie: de voorzitter dankt de werkgroep in afwachting van een volgende conceptversie van de richtlijn in december c Vragen aan werkgroep MSR (bijlage) Toelichting door de voorzitter: er liggen nog reacties van de MSR-werkgroep op twee vragen van de CPT, namelijk de vraag naar indicatie voor een nulmeting en naar indicatie voor controle na reis bij reizigers die vóór de reis een BCG kregen. Volgens de voorzitter moet nulmeting worden verstaan als aanstellingskeuring, niet als 1 e ronde contactonderzoek. Overwegingen van de vergadering: Uit de discussie in de vergadering blijkt dat over beide vragen bij lange na geen consensus bestaat, en dat nu nog geen conclusies kunnen worden getrokken. Conclusie: nadere bespreking moet worden geagendeerd. Actie d Concept vergaderdata Toelichting: spreekt voor zich Overwegingen van de vergadering: Van Soolingen geeft aan dat met de planning van de RIVM dagen in juni 2011 rekening zal worden gehouden met de CPT-vergadering op 24 juni Conclusie: de vergaderdata voor 2011 worden vastgesteld op 11 februari, 24 juni, 30 september en 2 december. Besluit e Wijzigingen RPT (bijlage) Toelichting door Meijer: het document spreekt voor zich. Voor wat betreft plaatsing op de website laat document nog even op zich wachten i.v.m. laatste wijzigingen die nog doorgevoerd worden. Overwegingen van de vergadering: geen Conclusie: geen f Evaluatie introductie VNTR-typering in Nederland (bijlage) Toelichting door Van Soolingen: de bijlage geeft een beknopt en helder overzicht van de achtergrond van VNTR-techniek en de redenen voor invoering van VNTR ter vervanging van de RFLP-techniek. Voor validering van VNTR werden over de periode alle isolaten opnieuw getypeerd middels VNTR, zodat beide methoden met elkaar vergeleken konden worden en een nationaal transmissiegeheugen van VNTR tot stand kon worden gebracht. Uiteindelijk bleek er na hertypering van de isolaten een concordantie tussen beide methoden te bestaan in 81% van de geclusterde isolaten. Van de isolaten met discrepante clustering kwam 88% van de VNTR getypeerde isolaten beter overeen met de gegevens uit BCO tegen 12% van de RFLP getypeerde isolaten. Door onvoorziene technische problemen bij de invoering van VNTR bij bepaalde isolaten met afwijkende loci ontstond een onverwachte vertraging in het proces. Hoewel hierover weliswaar overleg heeft plaatsgevonden tussen RIVM, KNCV en GGD en, is de communicatie niet optimaal geweest. Na hertypering van ong isolaten kan gesteld worden dat VNTR een goede techniek is, die makkelijk uitvoerbaar is en binnen een maand resultaat geeft. Overwegingen van de vergadering: de voorzitter is van mening dat het RIVM wat te enthousiast te werk is gegaan en het veld meer had moeten waarschuwen voor mogelijke complicaties bij het invoeringsproces. Zij vraagt zich af wat voor lessen getrokken kunnen worden voor de toekomst. Van Soolingen geeft aan dat a/ de communicatie over invoering en voortgang van een nieuwe laboratoriummethode optimaal moet zijn, b/ de collega s in het veld meer betrokken moeten worden bij de voortgang van het proces, en c/ dat binnen het laboratorium van tevoren een goede inschatting gemaakt moet worden of de techniek ook inderdaad voor alle isolaten goed toepasbaar zal zijn. Deze lessen kunnen mogelijk al op korte termijn van belang zijn, omdat over enkele jaren een nog nieuwere techniek genaamd Whole Genome Sequencing zich zal aandienen. Van Haeften vraagt naar de uitkomsten van de evaluatie van de discrepanties. Van Soolingen: dat is nog steeds volop in bewerking. Er zijn 2 zaken die een rol spelen: a/ de turn-over van de loci (hoe snel veranderen ze) en b/ technische factoren die zeer moeilijk te identificeren zijn. Dat heeft o.a. te maken met DNA-sequencing. Momenteel wordt door RIVM tot in detail gekeken in hoeverre discrepanties te wijten zijn aan sequence-fouten. verslag CPT-bijeenkomst

7 De Vries vraagt naar de reproduceerbaarheid van de VNTR-resultaten bij de verschillende laboratoria. Van Soolingen antwoordt dat het RIVM in opdracht van ECDC een Quality Control heeft uitgevoerd onder diverse laboratoria in Europa. Hierbij bleek de reproduceerbaarheid tussen de laboratoria ronduit slecht. Overigens kwam de kwaliteit van het RIVM in dit verband als goed uit de bus. Op basis hiervan zijn een aantal aanbevelingen naar de laboratoria geformuleerd. Voor wat betreft de communicatie bij invoering van dit soort processen stelt de secretaris voor één centrale persoon aan te stellen. Van Haeften oppert om die communicatie via de CPT te laten lopen. De suggestie van Mensen om gebruik te maken van nieuwsbrieven, krijgt algemene bijval. Erkens benadrukt nog eens het belang om discrepanties tussen VNTR-typering en epidemiologische gegevens te melden bij Maruschka Šebek. Ten slotte deelt Van Soolingen mee dat momenteel een onderzoek van RIVM met Martin Borgdorff loopt m.b.t. een bruikbare definitie van een cluster. Nu wordt nog uitgegaan van een volledige gelijkheid in sequencing, maar de vraag is of een tolerantie van bv. 1 locus verschil toelaatbaar is. Dit hangt samen met de vraag of een bacterie voldoende polymorf is om de loci goed te kunnen onderscheiden. Conclusie: de voorzitter dankt Van Soolingen voor zijn feedback. g Gelijkwaardigheid 9H, 3/4HR en 4R bij LTBI-preventie vóór anti-tnfα (bijlage) Toelichting door de voorzitter: het advies van de consulenten klinische tuberculose over de vraag wanneer met TNFα-blokkers gestart kan worden na start tbc-profylaxe spreekt voor zichzelf. Vervolgens is door de voorzitter en secretaris van de CPT aan de consulenten klinische tuberculose gevraagd een uitspraak te doen welk therapieschema de voorkeur heeft. Liever 9H dan 4HR en waarom 4HR en niet 3HR? Het advies van de werkgroep MSR geeft aanleiding tot twee vragen: moet er een nieuwe richtlijn voor tbc-profylaxe bij het gebruik van anti-tnfα komen? En zo ja, wie moet dan die nieuwe richtlijn opstellen? Overwegingen van de vergadering: Wat betreft de vraag welke tbc-profylaxe moet worden toegepast bij immuunsuppressie, geeft De Lange aan dat hierover onmogelijk een uitspraak gedaan kan worden op basis van de beschikbare gegevens. Er is geen evidence dat een 3HRtherapie bij deze populatie zal voldoen en gelijkwaardig is aan 9H. Als expert opinion kan worden aangedragen dat er voldoende vertrouwen is dat 3HR zal voldoen, maar dat zal de praktijk moeten uitwijzen. Er bestaat de mogelijkheid dat je na verloop van tijd wordt teruggefloten, zoals dat destijds ook gebeurde bij 2RZ. Erkens wijst er daarbij nog op dat in studies de effectiviteit van 3HR gelijkwaardig bleek aan 6H. Maar 6H is minder effectief dan 9H, dus de vraag is of je 3HR gelijk mag stellen aan 9H. Er is geen discussie over de vraag of er een nieuwe richtlijn moet komen, de vergadering erkent de grote behoefte daaraan. De voorzitter is van mening dat het gebruik van anti-tnfα hoofdzakelijk in de klinische setting plaatsvindt, en dat daarom de herziening van de richtlijn bij de clinici, met name de reumatologen, moet worden neergelegd. Meijer meldt in het kader van aanpassingen van de RPT contact te hebben gehad met de Nederlandse Vereniging van Reumatologie. Het blijkt dat dit jaar van die zijde geen herziening van de richtlijn is te verwachten. De secretaris heeft aan de voorzitter van de Commissie Tuberculose van de NVALT, Paul van der Valk, gevraagd hierover navraag te doen bij hem bekende reumatologen. Conclusie: De vergadering besluit de Commissie Tuberculose van de NVALT te vragen in samenspraak met de reumatologen en evt. andere specialistenverenigingen het initiatief te nemen tot herziening van de bestaande richtlijn. Actie h Voorstel prioritering updates richtlijnen RPT (W.Meijer) (bijlagen) Toelichting door Meijer: de productiedatum van een aantal documenten is soms erg lang geleden en strookt bij lange na niet met de algemeen aanvaarde kwaliteitsnorm dat een richtlijn elke 5 jaar aan de meeste recente ontwikkeling moet worden aangepast. Als we voor de RPT aan die kwaliteitsnorm willen voldoen, is daarvoor veel meer menskracht nodig dan nu binnen de KNCV kan worden geleverd. Mensen in het veld zullen daarin meer dan nu moeten bijdragen. Overwegingen van de vergadering: Volgens de voorzitter is dan de vraag welke richtlijnen in de RPT moeten worden herzien. Meijer heeft daarvoor al een proeve van prioriteitenlijst toegevoegd in de bijlage 7h. De Vries is van mening dat gezien de geringe capaciteit de voor de praktijk meest belangrijke verslag CPT-bijeenkomst

8 richtlijnen het eerst moeten worden aangepast. Dit zou kunnen worden belegd bij telkens één persoon die de aanpassingen afstemt met collega s in de regio s en dan inbrengt in de CPT, analoog aan de procedure bij het LOI (Landelijk Overleg Infectieziekten). Hiervoor zou een bescheiden budget beschikbaar zijn. De secretaris meent echter dat wij getalsmatig te klein zijn in vergelijking met LOI, en dat die methode bij ons niet zal werken. Hij stelt voor om te bepalen welke richtlijnen het meest urgent aanpassing behoeven, en deze dan voor revisie neer te leggen bij de bestaande werkgroepen. De andere richtlijnen en documenten moeten we dan maar laten liggen, tenzij iemand kans ziet om één of enkele (kleinere) richtlijnen ter revisering voor zijn/haar rekening te nemen. Enkele leden geven aan dat in het veld te weinig tijd is om hiermee bezig te zijn, en dat managers over het algemeen niet inzien dat de tbcarts voor dit soort zaken ook (werk-)tijd moet inplannen. Bovendien meldt Mensen dat reviewers bij de NVALT worden betaald. Dit laatste stamt volgens de secretaris uit de tijd dat VWS de curatieve sector hiervoor subsidie beschikbaar stelde, en het is helaas niet voor ons van toepassing. Kidgell oppert om tbc-artsen i.o. in het kader van hun opleiding een revisie te laten uitvoeren. Conclusie: Documentnummer moet vervangen worden door de volgende twee nummers: en Na enige discussie worden de volgende documenten als meest urgent voor revisie genoemd: , , , , , , Deze zullen worden ondergebracht bij de respectievelijke werkgroepen. Andere documenten, zoals en vergen slechts tekstuele aanpassingen en kunnen simpel door een enkel individueel lid/regio worden gereviseerd. De verdeling van deze documenten zal door Meijer per worden gecoördineerd. 8 Voortgangsrapportage werkgroepen a CPT-werkgroepen - Plenaire visitatiecommissie: over 3 weken wordt de GG&GD Utrecht gevisiteerd, in november volgt Noord-Holland, in maart 2011 de regio Rotterdam Rijnmond en in november 2011 de regio Oost-Nederland. - Werkgroep Multiresistente tuberculose: geen mededelingen. - Werkgroep Tuberculose-HIV: geen mededelingen. - Werkgroep Evaluatie contactonderzoek-, resistentie-, en DNA-fingerprint-surveillance (CORD): geen mededelingen. - Werkgroep Interferon-γ testen: geen mededelingen. - Werkgroep Monitoring screening risicogroepen: heeft in bijlage bij agendapunt 8a een tweetal vragen voorgelegd aan de CPT m.b.t. de screening van kennismigranten. De secretaris stelt voor om die vragen te agenderen voor de volgende vergadering. Meijer oppert om bij die bespreking dan ook de screening van seizoenarbeiders te betrekken. Volgens Erkens is dit ook de bedoeling van de MSR werkgroep. De secretaris nodigt eenieder uit om eventuele andere groepen aan het CPT-secretariaat door te geven. - Werkgroep Voorlichtingsmaterialen: Michels meldt dat bij de behandeling steeds vaker 3HR wordt voorgeschreven, maar dat dit in de folder over LTBI niet is beschreven. Hij stelt voor om daar op korte termijn verandering in te brengen. Het initiatief van de werkgroep wordt toegejuicht. Mensen stelt voor om in folders niet meer de duur van het medicijngebruik te vermelden maar uitsluitend de werking uit te leggen. Op die manier hoef je nog maar één folder over medicijnen te hanteren in de verschillende behandelsituaties. Actie b Overige werkgroepen - Registratiecommissie NTR: geen mededelingen. - NVMM-richtlijngroep: Van Soolingen meldt dat de nieuw ingestelde NVMM-CIb werkgroep Richtlijn Kwaliteit en Veiligheid binnenkort met een nieuwe richtlijn komt. - Gezondheidsraadcommissie BCG-vaccinatiebeleid: Van Soolingen meldt dat de commissie op 13 oktober a.s. bijeen zal komen. - Werkgroep Databank clusterinformatie: zie agendapunt 7a, geen verdere mededelingen. - Werkgroep Standaardisering IGRA-data: Erkens meldt dat het ZONmw-project implementatie van het IGRA-onderzoek doorgaat en dat de werkgroep begin oktober bijeenkomt. verslag CPT-bijeenkomst

9 Rondvraag en sluiting - Kidgell meldt dat oud-collega Hennie Baars ernstig ziek is en binnenkort zal worden geopereerd. De secretaris zal namens de CPT sterkte en beterschap wensen en navragen hoe contact met haar kan worden gelegd. - Oudshoorn meldt dat in Den Haag sinds een nieuwe tuberculosearts in opleiding is aangenomen. Haar naam is Natasha van t Boveneind-Vrubleuskaya; zij is afkomstig uit Wit- Rusland, waar zij een brede ervaring in de tbc-bestrijding heeft opgedaan. Zij is in Nederland geregistreerd als basisarts. - De secretaris meldt dat Mayke van Maanen van de unit Nationaal bezig is met het actualiseren van de informatie over tuberculine, X-thorax en BCG voor MTM ers, die nu in de Wijzer staat en in enkele andere RPT-onderdelen. Eventuele suggesties voor aanpassingen naar graag per naar het CPT-secretariaat. Actie - Naar aanleiding van wat in een vorige CPT is besproken heeft de secretaris een brief gestuurd naar de Stuurgroep TBC van GGD Nederland aangaande de kwaliteitsborging van MRU-chauffeurs m.b.t. het maken van thoraxfoto s. In de brief vraagt de secretaris aan de managers om eventuele vigerende richtlijnen of protocollen in de regio s naar hem op te sturen. Naar aanleiding daarvan zal in de CPT worden besproken of aanvullende regelgeving nodig is. - De voorzitter meldt dat vanuit regio s Noord- en Oost-Nederland en Utrecht aandacht wordt gevraagd voor de vraag of MTM ers voldoende zijn toegerust om reisadviezen inzake tuberculose te verstrekken. PM - Van Haeften meldt dat in Utrecht mogelijk de 3 e, 4 e en 5 e screening van immigranten en asielzoekers zullen worden afgeschaft tegen uitdrukkelijk advies in van de tbc-artsen. Voor de eerste screening moeten immigranten nu 40 betalen. Om uur sluit de voorzitter de vergadering. verslag CPT-bijeenkomst