AANWEZIG: Voorzitter Maurits Verhagen

Transcriptie

1 Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding D A T U M 31 december 2013 U W R E F. O N Z E R E F /CoE/maw O N D E R W E R P Verslag CPT-bijeenkomst VERSLAG VAN DE 321e VERGADERING VAN DE COMMISSIE VOOR PRAKTISCHE TUBERCULOSEBESTRIJDING, GEHOUDEN OP VRIJDAG 27 SEPTEMBER OM UUR IN HET JAARBEURS VERGADERCENTRUM TE UTRECHT AANWEZIG: Voorzitter Maurits Verhagen Secretaris Connie Erkens Regio Midden-Nederland Ineke van Haeften Regio Noord-Holland/Flevoland Wieneke Meijer Regio Noord-Nederland Albert Kiers Regio Oost-Nederland Joke van Loenhout Regio Hart voor Brabant - Regio ZON en Zee (Zuidoost- Marion Alink Nederland en Zeeland) Regio Zuid-Holland, Den Haag/Rotterdam Nico Oudshoorn VvAwT Erik Huisman V&VN, VOGZ Gert Doornenbal MTM BeVe Miriam Bokma CEAG Wouter van de Fliert RIVM - NVMM - NVALT Consulent klinische tuberculose - Consulent surveillance CIb Erika Slump KNCV Tuberculosefonds Niesje Jansen Gerard de Vries Notulist Marianne Wieser Gasten Sophie Toumanian Ton van Dijk Khaddouj el Ibrahimi verslag CPT-bijeenkomst

2 Opening De voorzitter opent de vergadering en heet allen welkom. Khaddouj el Ibrahimi, MTMer GG&GD Utrecht, lid Begeleidingscommissie actualisering richtlijn Contactonderzoek neemt als gast deel aan de vergadering t.b.v. agendapunt 4a. Ton van Dijk, directeur GGD Den Haag zal als gast agendapunt 4d Radiodiagnostiek in het kader van de WBO bijwonen en Sophie Toumanian, voorzitter werkgroep IGRA, is aanwezig t.b.v. agendapunt 4f.. 2. Conceptverslag en Actiepunten/besluitenlijst van de 320 e vergadering Tekstueel: r er wordt twee maal het woord richtlijn vermeld. 2 e keer kan weg. r Moet zijn naar i.p.v. daar. De notulen worden met aanpassing van de tekstuele opmerkingen vastgesteld. Naar aanleiding van: r Doornenbal meldt dat de commissie tuberculose V&VN VOGZ akkoord gaat met de voorgestelde herformulering van de norm voor tbc-bestrijding gerelateerde werkzaamheden in 50% van een fulltime baan i.p.v. 20 uur. Actiepunten : Tussentijds voorleggen van folders en voorlopige producten van werkgroepen aan de regio s herbezien: het DB heeft i.v.m.de vakantieperiode nog niet naar een passende systematiek gekeken : Mogelijke rol tbc-artsen in opleiding bij actualisering richtlijnen nagaan. Dit moet nog gebeuren : Inhoudelijk commentaar hoofdstuk 3 TBC-HIV naar CPT-secretariaat. Agendering CPT hoofdstuk 3 TBC-HIV richtlijn. De agendering wordt uitgesteld omdat dit samenhangt met de ontwikkeling van de richtlijn behandeling LTBI, die nog niet klaar is : Voorstel maken definitie groep onverzekerden. Staat op de agenda. Afvoeren : Doorgeven signalen verhoogde drempel voor tbc-diagnostiek en behandeling. Er is één signaal binnengekomen. Afvoeren : Opstellen plan van aanpak herziening TBC-handboek. Van Haeften meldt dat zij zich om persoonlijke redenen moet terugtrekken als trekker van de kar, ze wil wel verder meehelpen met de herziening van het handboek. De Vries is nu verantwoordelijk voor verdere planning : Bepalen normen voor minimumfrequentie periodiek beoordelen vaardigheden MTM er. Jansen is hier nog mee bezig : Herziening RPT-document tuberculose bij arrestanten en gedetineerden n.a.v. reacties CPT. Staat op de agenda. Afvoeren : Terugkoppeling Patricia Vermeer, RIVM m.b.t. meldingen BCG-complicaties. Zie agendapunt 7a. Mededelingen KNCV Tuberculosefonds. Afvoeren : Formeren werkgroepje t.b.v. schrijven handleiding uitvoering screening op HIV van niet in Nederland geboren kinderen, voorafgaand aan BCG-vaccinatie. Peter Kouw en Annet Bak van de GGD Groningen zijn bereid om dit op te pakken. De planning is om in de vergadering een eerste voorstel te kunnen presenteren : Onderzoek mogelijkheden m.b.t. andere leveranciers tuberculine voor Europese markt. Zie Mededelingen KNCV Tuberculosefonds. Afvoeren : Informeren ARBO-artsen over gewijzigd advies en toevoegen advies als addendum bij RPT IGRA-richtlijn op de website. Is gebeurd. Afvoeren : Evaluatie richtlijn Reizigers naar tbc-endemische gebieden. Dit staat gepland voor de agenda van de CPT-bijeenkomst van december : Navragen beschikbaarheid van isoniazide bij IGZ. Meldingen m.b.t. problemen met leveringen melden aan de secretaris van de CPT. Zie 7a. Mededelingen KNCV Tuberculosefonds. Afvoeren : Meldingen m.b.t. problemen met leveringen INH melden aan secretaris CPT. Er is één signaal binnengekomen. Staat op de agenda. Afvoeren : Formaliseren toetreding vertegenwoordiger RTC tot CPT. Staat op de agenda. Afvoeren : Agenderen LRCB m.b.t. kwaliteitstraject thoraxfoto s. Staat op de agenda. Afvoeren. verslag CPT-bijeenkomst

3 : Afstemmen CPT-visitatiecommissie met LCRB m.b.t. kwaliteitstraject thoraxfoto s. Moet nog gebeuren : Agendering geactualiseerde richtlijn LTBI. Komt in december op de CPT-agenda terug : Agendering evaluatie Richtlijn IGRA. Staat op de agenda. Afvoeren : Agendering guidance document MDR. Staat op de agenda. Afvoeren : Publicatie geaccordeerde hoofdstukken TBC-HIV richtlijn op website. Gaat binnenkort gebeuren. Afvoeren : Agendering geactualiseerde richtlijn Contactonderzoek. Staat op agenda. Afvoeren : Inventarisatie opnemen onderwerp diagnostiek oogtuberculose in programma VvAwTstudiedagen. Komt op de agenda van de nascholingsdagen. Afvoeren. Besluitenlijst en korte verslag Geen opmerkingen. De besluitenlijst en het korte verslag worden vastgesteld. 3. Besluitvorming a. Herziening RPT Tuberculose bij arrestanten en gedetineerden Er zijn enkele tekstuele opmerkingen binnengekomen welke in afstemming met de auteurs zullen worden verwerkt. Er is verder geen bezwaar binnengekomen tegen deze versie van het document. De CPT stelt het stuk met inachtneming van de binnengekomen redactionele aanpassingen vast. Het document zal op de website worden vervangen. Besluit b. Fibrotische afwijkingen. Vanuit de regio s zijn er diverse inhoudelijke opmerkingen binnengekomen. Deze zullen samen met het stuk worden teruggelegd bij de auteur. Het stuk zal de volgende bijeenkomst in december ter bespreking worden geagendeerd. Actie c. CPT-vergaderdata 2014 De voorgestelde vergaderdata voor 2014, te weten 14 maart, 27 juni, 3 oktober, 12 december worden door de CPT vastgesteld. Besluit d. Actualiseren RPT Jansen licht toe dat de planning is om de komende CPT-vergaderingen iedere keer één of twee RPT- hoofdstukken ter actualisering aan te bieden. Er is gekozen om het RPT onderdeel Opsporing en diagnostiek als eerste te herzien omdat in dit hoofdstuk veel onderwerpen worden behandeld die terugkomen in het risicogroepenbeleid. De secretaris merkt op dat RPT Richtlijn Tuberculose-HIV ook wordt vervangen, deze staat nu niet bij de acties genoemd. Alink stelt namens de regio Zon en Zee voor het document RPT Advies X-thorax bij zwangeren in de RPT te houden. Volgens Jansen gaat het om de memo van de CPT uit 2004 en is het beleid opgenomen in het handboek waardoor het als apart document in de RPT overbodig is. Alink geeft aan dat de Tuberculose identiteitskaart niet meer wordt gebruikt en dat RPT dus ook kan worden verwijderd. Dit wordt beaamd door de overige leden. De CPT stemt in met voorgestelde wijzigingen met de opmerking dat bekeken wordt of het advies in RPT inderdaad in het TBC Handboek is vermeld en dat RPT ook mag worden verwijderd. Besluit De verwijderde documenten zullen ook in een apart archief op de eportal worden geplaatst. e. Verzoek RTC ers tot deelname CPT Het DB wil graag het verzoek van de RTC ers om toetreding tot de CPT honoreren en stelt voor gezien de (nu nog) beperkte looptijd van het RTC project, de vertegenwoordiger van de RTC als deelnemer op indicatie, dat wil zeggen zonder stemrecht, aan de CPT-vergadering te laten deelnemen. Het huishoudelijk reglement hoeft nu dan nog niet te worden aangepast. De CPT gaat akkoord met de structurele deelname (zonder stemrecht) van een vertegenwoordiger namens de RTC er aan de CPT-vergaderingen. Besluit 4.Ter discussie a Richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek verslag CPT-bijeenkomst

4 Erkens licht toe dat het voorliggende document een update is van de richtlijn Tuberculosecontactonderzoek uit Het is een product van de begeleidingsgroep die bestaat uit drie verpleegkundigen, een tuberculosearts en een MTM er. Er is gekozen om het document zo beknopt mogelijk te houden, vooral te concentreren op het basisproces van het contactonderzoek en tekstdelen over het opschalen van contactonderzoek naar grootschalige populaties weg te laten. Het nog uit te werken Stappenplan (Appendix I) zal schematisch en meer in detail weergeven welke stappen bij de uitvoering van het bron- en contactonderzoek volgens de richtlijn dienen te worden gevolgd. De werkgroep vraagt de CPT of men zich kan vinden in de voorgestelde wijzigingen in de conceptrichtlijn. Daarnaast is de vraag of de criteria voor het bijeenroepen van een OMT in het kader van (grootschalig) zoals vastgelegd in RPT waarnaar in de richtlijn wordt verwezen ook zouden moeten worden herzien. Op een opmerking van Oudshoorn over de korte voorbereidingstijd voor de bespreking van een dergelijk groot document in de CPT, antwoordt Erkens dat ze daar begrip voor heeft, maar de regio s zijn wel eerder in de gelegenheid gesteld kennis te nemen van het document. Een eerdere versie van het document is becommentarieerd door de regio s aangewezen meelezers. Dit commentaar is verwerkt en teruggekoppeld. Op een opmerking van Van Loenhout beaamt Erkens dat het Excel- hulpmiddel in Appendix II bij de conceptrichtlijn nog moeten worden uitgetest. Van Loenhout signaleert een probleem in de aanbeveling dat alleen kwetsbare contacten met hoge prioriteit worden onderzocht in twee rondes en overige contacten slechts eenmalig: het is in de praktijk moeilijk om op basis van informatie van de indexpatiënt te bepalen of de contacten immuungecompromitteerd zijn. Daarnaast zal in het kader van bronopsporing ook snel een X-thorax gemaakt moeten worden van de 1 e ringscontacten die niet immuungecompromitteerd zijn. Erkens beaamt dat men in het kader van bronopsporing contacten zo snel mogelijk wil onderzoeken. Het is wel zo dat er niet bij elke patiënt ongerustheid bestaat dat er nog een besmettelijke bron rondloopt. Wanneer dat wel zo is en er dus een indicatie voor bronopsporing is, staat duidelijk benoemd in de richtlijn. Hoe personen met immuunstoornissen te identificeren onder de contacten die niet direct bij de indexpatiënt zelf in beeld zijn is een punt van zorg waarvoor niet direct een hapklare oplossing is. Het prioriteren van immuungecompromitteerden is echter een goed uitgangspunt voor verantwoorde zorg. In het nog te ontwikkelen Stappenplan bij de richtlijn kan uitgewerkt worden, hoe dit in de praktijk het best kan worden uitgevoerd. De klankbordgroep oppert in de informatie aan de contacten te vermelden dat personen met immuunstoornissen zich bij de GGD moeten melden. Daarmee doe je in ieder geval al meer dan als je deze stap achterwege laat. Meijer geeft ook aan dat het moeilijk is om 2 e ringscontacten die immuungecompromitteerd zijn naar voren te halen en deze bij de 1 e ring op te roepen. Zij verwacht dat het vermelden van risico voor immuungecompromitteerden in de brief onnodige onrust creëert, met name in die situaties waar een 2 e ring niet onderzocht hoeft te worden omdat er geen transmissie is vastgesteld in de eerste ring. Van Loenhout geeft aan dat ze bang is dat de richtlijn hiermee teveel doorschiet: de ervaringen van de afgelopen jaren laten niet zien dat er zoveel tuberculose bij immuungecompromitteerde personen wordt gemist. Volgens Erkens ziet de werkgroep het anders: contactonderzoeken zullen minder omvangrijk worden door strengere ciriteria voor opschaling. Op grond van de bron- en contactgegevens uit Osiris weten we dat er nu vaak al een onderzoek in de 2 e ring gedaan wordt voordat dat er enige transmissie is aangetoond. Wanneer alleen bij bewezen transmissie onder hoog-prioriteit contacten uitbreiding naar de naar 2 e ring plaatsvindt, dient dan echter wel een extra inspanning te worden gedaan om kwetsbare personen in 2 e ring tijdig te onderzoeken. De Vries merkt op tijdens de FILHA cursus dezelfde onrust was over het dwingende karakter van een richtlijn als het om de identificatie van kwetsbare contacten gaat. Hij stelt echter dat het belangrijk is dat als men wél weet dat er kwetsbare contacten zijn zoals HIVgeïnfecteerden of transplantatiepatiënten, dat deze prioriteit krijgen. Dat betekent niet dat men verregaande inspanningen moet doen om de immuunstatus van alle 2 e ringscontacten te weten komen. Hij pleit er voor dat de identificatie en hogere prioritering van immuungecompromitteerde contacten wel als belangrijk, maar niet dwingend wordt opgenomen in de richtlijn. Erkens is het hier mee eens, dit zal in het Stappenplan moeten worden uitgewerkt en later uiteraard ook moeten worden getoetst of het werkbaar is. Van Loenhout vraagt zich af of je misschien ook informatie mist over de besmettelijkheid van de patiënt als je niet in twee rondes nakijkt. Ook van Haeften deelt deze zorg. verslag CPT-bijeenkomst

5 Volgens Erkens wordt in het document voldoende armslag geboden om het onderzoek in twee rondes uit te voeren als men denkt dat de indexpatiënt al langer besmettelijk is en men dit snel wil weten. Van Loenhout signaleert dat de dosering van corticosteroïden genoemd in Tabel 3.5A afwijkt van andere richtlijnen. Volgens Erkens komt de tabel overeen met de nieuwe richtlijn Risicogroepenbeleid en de Richtlijn Reizigers naar tbc-endemische gebieden. Van Loenhout vraagt naar de ervaringen van GGD Rotterdam Rijnmond e.o., die naar verluid alleen nog maar de 2 e ronde doet en niet onverdeeld positief zouden zijn. Volgens Oudshoorn is Margreet Kamphorst er heel positief over. Doornenbal ondersteunt het pleidooi voor selectiever doen van onderzoek in een eerste ronde omdat bij onderzoek in twee rondes de opkomst bij de 2 e ronde altijd veel lager is, terwijl dit onderzoek juist het belangrijkste is. Meijer merkt op dat beter is om expliciet de term Auramine in plaats van ZN te gebruiken om de verschuiving van diagnostiek met ZN naar Auramine te benadrukken. Meijer geeft aan dat er behoefte is aan meer uitdieping van beweegredenen om primaire profylaxe bij BCG-gevaccineerde kinderen te adviseren. Volgens Erkens wordt dit in deze richtlijn niet uitgebreid besproken, omdat de doelgroepen voor primaire profylaxe in de richtlijn Behandeling LTBI wordt behandeld. Volgens De Vries hoort de indicatie voor primaire profylaxe bij kinderen wel thuis in de richtlijn contactonderzoek. Oudshoorn merkt op dat als dit document klaar is er behoefte zal zijn aan aanvullende training. Verder is de tijdslijn op blz. 4 vaak niet haalbaar: er is behoefte aan onderscheid tussen besmettelijke en niet-besmettelijkheid patiënten. Desgevraagd geeft Erkens aan dat het onderscheid in de definities van de infectieuze periode (r. 294 e.v. ) voor ZN-positieve en ZN-negatieve patiënten een pragmatische is, overgenomen uit het Europese consensus document. Volgens Oudshoorn wordt in de regio standaard twee maanden aangehouden en zou het logischer zijn om de huidige praktijk te volgen. Volgens Erkens is er geen eenduidige praktijk in Nederland, hetgeen wordt beaamd door andere aanwezigen. Oudshoorn vraagt hoe groot de ringen moeten zijn om goed c.q. statistisch verantwoord te kunnen beoordelen of er transmissie is en je naar een volgende ring uit moet breiden. In de praktijk zijn veel contactonderzoeken klein. Volgens Erkens staat in het document dat als de 1 e ring te klein is er in de 2 e ring gekeken kan worden. Het is moeilijk een harde uitspraak over een statisch betrouwbaar aantal te doen: wanneer er geen contacten zijn die voldoen aan de criteria van de eerste ring, zal zeker in de 2 e ring moeten worden gekeken. De Vries merkt op dat het bepalen van een getal lastig is en dat dit aspect van de operationalisatie van de richtlijn bij de training hoort. -r Oudshoorn zegt dat op grond van een literatuurstudie verricht door de GGD Rotterdam de leeftijdsgrens van 6 maanden naar 3 maanden mag worden aangepast. Erkens zal referenties bij Rotterdam opvragen. Overige opmerkingen van redactionele en tekstuele aard zijn genoteerd en zullen in een volgende versie worden verwerkt. Desgevraagd meldt Erkens dat met het LCI is afgesproken dat de richtlijn zonder verwijzing naar de LCI-website op de KNCV-website mag worden geplaatst. Zij zal met het LCI het verdere beheer afstemmen. De voorzitter stelt om tijdsredenen voor de vraag m.b.t. het OMT een volgende keer te bespreken. Verder commentaar kan naar het secretariaat worden gestuurd. De CPT gaat globaal akkoord met de beoogde richting van de richtlijn met in achtneming van de gemaakte opmerkingen. Praktische punten zullen via het Stappenplan oplosbaar worden gemaakt. De richtlijn zal een volgende keer in de CPT terugkomen. Actie Van Loenhout vraagt of deze richtlijn zal worden voorgelegd aan de Gezondheidsraad. Dit is volgens de voorzitter wel de bedoeling. b. Veranderingen Osiris-NTR Osiris-NTR en LTBI-vragenlijstlijst. De CPT gaat zonder verdere discussie akkoord met de voorstellen voor de aanpassingen voor Vragenlijst Osiris-NTR ziekte: 1) Onverzekerden, 2) Hiv-status 4) Epi-verband en 6) 2e VNTR nummer en de voorgestelde wijzigingen in de vragenlijst Osiris-LTBI. Wat betreft 3) determinatie van M.tuberculosis complex vraagt de CPT zich af wat de meerwaarde is gezien dat een aantal genoemde subtyperingen zelden voorkomen en geen verslag CPT-bijeenkomst

6 relevantie hebben voor de bestrijding. Men is van mening dat deze informatie, indien gewenst, verkregen kan worden bij het laboratorium voor Mycobacteriologie van het RIVM. Van Loenhout merkt op dat het laboratorium in Nijmegen niet verder gaat met determinatie dan M.tuberculosis complex. De Vries merkt op dat in de NVMM-richtlijn zal worden geadviseerd altijd een determinatie van het M.Tuberculosis complex te doen om M.bovis te kunnen onderscheiden. De achtergrond van het voorstel is dat M.africanum het meest verwant is aan M. tuberculosis en niet in de nu gebruikte verzamelcategorie van de mycobacteriën thuishoort. De CPT vraagt om betere onderbouwing van de voorgestelde wijziging en geeft het verzoek terug aan de aanvrager (van Soolingen). Wat betreft 5) Toevoegen antwoordcategorie vraag regio stelt de CPT voor alle antwoordcategorieën te wijzigen in de namen van de provincies, gezien de grote kans dat tbc-regio s nog zullen wijzigen in de toekomst. Besluit Voorlegger GGD Nederland: Erkens licht toe dat GGD Nederland gegevens voor alle in de centrale opvang woonachtige asielzoekers nodig heeft voor de terugrapportage aan COA over de TBC-screening. GGD Nederland verkrijgt deze gegevens ook m.b.t. andere infectieziekten uit Osiris. Dit betekent dat GGD en zelf niet meer hoeven op te geven of er in de centrale opvang woonachtige asielzoekers met tuberculose of LTBI zijn. Meijer merkt op dat zodra TB Plus in TUBIS zal zijn opgenomen er dubbele registratie zal plaatsvinden. De voorzitter geeft aan dat het ook werk bespaart voor de betrokken GGD en. Meijer stelt voor om de vraag uit het Osiris-systeem te verwijderen zodra TB Plus in TUBIS is opgenomen. Alink vraagt of het item woonachtig in asielzoekerscentrum ook op clusteroverzicht terug zal komen. De CPT gaat akkoord met de aanpassing met de opmerking dat de vraag weer geschrapt wordt zodra TB Plus in TUBIS is opgenomen. Besluit c. Voorstel opzet evaluatie Osiris-NTR Slump licht de aanleiding en het doel van de evaluatie toe. Periodieke evaluatie van het NTR is noodzakelijk om vast te stellen of deze voldoet aan de informatiebehoefte van de tbcsurveillance, de gegevens (nog) relevant zijn; en te evalueren of de vragen eenduidig zijn en consistent worden beantwoord. Een CPT-werkgroep zal hiertoe de Osiris-NTR en LTBIvragenlijsten in het geheel evalueren. De CPT kan zich vinden in het doel van de evaluatie en met de voorgestelde werkwijze. De CPT geeft de voorkeur aan vertegenwoordiging in de werkgroep van alle beroepsgroepen: één arts, één verpleegkundige en één MTMer. Geïnteresseerden kunnen zich melden bij het CPTsecretariaat. Besluit d. Overeenkomst LRCB inzake kwaliteitsbewaking WBO vergunningaanvraag Van Dijk, stelt als portefeuillehouder van Infectieziektebestrijding van GGD Nederland dat in zijn ogen de verantwoordelijkheid voor de kwaliteitsbewaking bij beroepsgroepen ligt. Echter, de WBO-vergunning voor tbc-screening is maar voor een korte periode verkregen, omdat de huidige kwaliteit van de röntgenscreening niet voldoende geborgd is en er landelijk meer eenheid moetkomen. Het LCRB zou een goede partner kunnen zijn om dit te bevorderen, gezien hun ervaring bij het kwaliteitstraject van het bevolkingsonderzoek voor borstkanker. De voorliggende offerte van de LRCB moet inhoudelijk nog verder moeten worden uitgewerkt. De vraag aan de CPT is welke zaken nog verder in het stuk en het traject moet worden meegenomen. Eventueel kunnen 1 à 2 personen uit de CPT de onderhandelingen met het LRCB mee maken om verdere afspraken over de inhoudelijke invulling te maken. Van belang is tevens dat gezorgd zal worden dat het opleidingstraject geaccrediteerd is, en hoe de registratie zich tot de huidige registratie verhoudt. Huisman vraagt wat de status van het stuk is en of het nog apart aan de betrokken beroepsverenigingen (VVAwT en MTM BeVe) wordt voorgelegd. Hij vindt de CPT niet het juiste forum voor een raadpleging van deze beroepsgroepen. Van Dijk geeft aan dat hij ervan uit gaat dat de beroepsgroepen hier nog bij betrokken worden. In het algemeen vond GGD Nederland het belangrijk het stuk nu aan de vergadering van de vertegenwoordigers tbcregio s en de beroepsgroepen in de CPT voor te leggen en een aanduiding te krijgen of men hiermee op de goede weg is. De voorzitter merkt op dat Rob van Hest namens de VVAwT en Yvonne Irving namens de MTM BeVe naar een voorbereidende bijeenkomst op het LRCB zijn verslag CPT-bijeenkomst

7 geweest en dat de beroepsgroepen dus wel bij het voortraject betrokken zijn geweest. Van Dijk benadrukt niet iets te willen besluiten waar de beroepsgroepen zich niet in kunnen vinden. Het gaat over de inhoudelijke kwaliteit, die hebben de directies van de GGD en ook niet voor niets bij de artsen tbc-bestrijding neergelegd. Alink vraagt hoe de LRCB overeenkomst zich verhoudt tot het kwaliteitstraject van de HKZ en de bestaande visitaties van de CPT. Zij signaleert verschillen met de huidige kwaliteitscontroles die door Oldelft en / of Radprotec worden gedaan: constantheidstesten ( nu standaard 2x per jaar) en statustesten (nu standaard 1x per 2 jaar), welke laatste in het voorliggende contract niet genoemd worden. Ook van Loenhout vraagt hoe het zal gaan met de de verschillende partijen waar zij contracten mee hebben zoals Agfa, Philips en Oldelft. Alink kan zich wel voorstellen dat LRCB meer onafhankelijk is. Van Dijk geeft aan dat deze discussies juist goed zijn om de aandachtspunten voor het contract naar boven te halen. Van Loenhout merkt op dat de kwaliteit van de foto s ook afhangt van de apparatuur die wordt gebruikt en dat landelijk niet alles met elkaar te vergelijken valt. De controle van de kwaliteit hoe foto s worden gelezen ziet zij meer als de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep. Van Dijk beaamt dit, maar geeft daarbij aan dat de beroepsgroep zich dan wel moet laten toetsen. Op een vraag van Van Haeften antwoordt hij dat wanneer een GGD de röntgenscreening extern laat uitvoeren, in de overeenkomst met het ziekenhuis belegd moet zijn dat het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis in overeenstemming met de eisen voor de GGD is. Op deze wijze kan men er voor zorgdragen dat de ziekenhuizen de vereiste kwaliteit leveren. Van Loenhout geeft aan dat er ook eisen moeten worden gesteld aan de vaardigheden van de fotolezers in de ziekenhuizen aangezien het lezen van screeningsfoto s een andere vaardigheid vereist dan het lezen van diagnostische foto s. Van Dijk benadrukt dat dit een mooi moment is om al deze aspecten met elkaar te bekijken en af te spreken, en daarmee aan de vereisten van de WBO te voldoen. Meijer merkt op dat zij bij de nascholing de MRU-chauffeurs in het verhaal mist. Van Dijk geeft aan dat dit ook voor deze groep is bedoeld. Van Haeften vraagt of de nascholing helemaal opnieuw wordt ontwikkeld of dat er wordt aangesloten op bestaande nascholing. Van Dijk geeft aan dat dit in interactie met de beroepsgroep zal worden ontwikkeld. Het LRCB heeft aangegeven dat ze binnen 3 maanden nascholing kan ontwikkelen. Van Haeften merkt op dat niet alle personen genoemd bij de samenstelling van het visitatieteam foto s lezen. Jansen geeft aan dat binnen de Plenaire visitatiecommissie CPT is besproken dat het handig is om de visitatie tbc-bestrijding en de visitatie van het LRCB op elkaar aan te laten sluiten. Om dit te bewerkstelligen zou de genoemde tbc-arts bijvoorbeeld uit de plenaire visitatiecommissie kunnen worden betrokken. De Vries merkt op dat het hem over het geheel een goed traject lijkt om de kwaliteitsborging te beleggen bij een organisatie die al veel ervaring heeft op dat gebied. Maar hij krijgt geen goed beeld van de inhoud van de training en hoe de registratie werkt. Het onderdeel m.b.t. de herbeoordeling van de selectie van gemiste gevallen van TBC tijdens de visitatie vindt hij niet erg zinvol aangezien dit te weinig voorkomt. Herbeoordeling van de selectie van nevenbevindingen vraagt om registratie van de bij-effecten: zowel bijvangst van andere pathologie als (onnodige) extra diagnostiek die tot ongerustheid kan leiden. Het is van belang om daarbij specifiek in te gaan op wat de Gezondheidsraad hieromtrent vraagt. Van Dijk geeft aan dat hij het LRCB heeft gevraagd deze aspecten in het stuk niet te veel inhoudelijk uit te werken, maar dit samen met de tbc-bestrijding te ontwikkelen. De Vries beaamt dat het nuttig is te kijken wat er bij de GGD en aan kennis en competenties aanwezig is dat gebruikt kan worden voor onderwijs om de leescompetenties van artsen te verbeteren. Bokma geeft aan dat vanuit de MTM BeVe positief gereageerd op het stuk is, met name omdat er vanuit KNVC Tuberculosefonds geen radiologiecursus meer wordt gegeven. Jansen reageert dat KNCV tijdelijk vanwege het LRCB-traject met het opnieuw aanbieden van de cursus wacht. Na enige discussie wordt benadrukt dat de CPT zich niet namens de betrokken beroepsgroepen over deze overeenkomst en het beschreven traject kan uitspreken en dat daar een aparte consultatie van de beroepsgroepen voor zou moeten plaatsvinden. Huisman deelt mee dat de VVAWT overweegt hierover in november een ALV bijeen te roepen. Wel is de CPT van mening dat het van belang is dat de Plenaire Visitatiecommissie (PVC) de afstemming van de LRCB overeenkomst met het interne visitatietraject binnen de tbc-bestrijding bewaakt. De CPT concludeert dat het zich kan vinden in de voorgestelde richting met als voorwaarde dat de beroepsgroepen VvAwT en de MTM BeVe nauw bij de verdere uitwerking van de verslag CPT-bijeenkomst

8 overeenkomst met het LRCB worden betrokken. De PVC zal namens de CPT de verdere ontwikkeling van dit traject nauwgezet volgen en afstemming met de eigen werkzaamheden actief bewaken. Actie e. Guidance document Preventie, diagnostiek en behandeling van MDR De Vries licht toe dat het stuk een product is van de MDR werkgroep, en ingediend door de voorzitter Wiel de Lange, die niet bij de vergadering aanwezig kon zijn. Achtergrond is het verzoek van de CPT om de adviezen over diagnostiek en behandeling van MDR te bundelen. Er is bewust voor gekozen om geen richtlijn te ontwikkelen omdat de ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling snel gaan. De voorliggende aanbevelingen zijn vorig jaar april besproken in een workshop waar zowel de MDR-werkgroep als andere deskundigen aan hebben deelgenomen. - Aanbeveling 3.2: de MDR-werkgroep stelt voor geïnfecteerde contacten centraal bij de MDRwerkgroep te registreren. Alink vraagt of dit niet via OsirisNTR kan. De Vries antwoordt dat het de bedoeling is dat de MDR-werkgroep deze personen via de GGD actief volgt of zij tuberculose ontwikkelen. Gezien de kleine aantallen geïnfecteerden is dit voor de secretaris van de MDR-werkgroep voorlopig goed te doen. - Aanbeveling 2.6: Van Haeften vindt de genoemde follow-up na behandeling minimaal gedurende 2 jaar halfjaarlijks te controleren relatief kort en vraagt waarom het niet 5 jaar is. De Vries geeft aan dat dit als minimale vervolgperiode is aangehouden. Meijer merkt op minimaal volgens haar betekent dat als contacten binnen 2 jaar afhaken, er meer moeite moet worden gedaan om deze personen terug te zien als dat ze bijvoorbeeld in het 4 e jaar zitten. Van Loenhout vraagt of de minimale vervolgperiode een reden is om mensen langer in Nederland te laten blijven, dit is niet het geval. - Aanbeveling 2.1.: Van Loenhout vraagt of ook de GGD-arts van de MDR-patiënt deel uit maakt van de multidisciplinaire groep van experts, dat is nu niet zo. De Vries antwoordt dat zoals het er nu staat de groep van experts bestaat uit een farmacoloog, infectioloog en longartsen van één van de tbc-behandelcentra (Beatrixoord en Dekkerswald). Hij hoopt de groep te zijner tijd te verbreden naar artsen van beide centra. Hij zal doorgeven dat de wens bestaat dat ook de tbc-arts aan het team wordt toegevoegd. - Aanbeveling 2.3 r. 115/116: Van Loenhout stelt voor de woorden..., en deze middelen...huidige behandeling hier weg te laten, omdat deze ruis geeft aangezien het behandelcentrum beslist welke behandeling wordt gegeven. - Aanbeveling 1.1., r. 57. Oudshoorn meldt dat bijvoorbeeld personen afkomstig uit de Baltische staten worden gemist, omdat afkomst uit MDR-endemisch gebied hier niet als criterium voor sneltest genoemd wordt. De Vries zal dit meenemen naar de werkgroep. Doornenbal merkt op dat in het stuk niets wordt vermeld over de begeleiding van de patiënt. De Vries beaamt dat het document ook dient te gaan over care. Op dit moment is er vanuit de MDR-werkgroep nog geen concreet advies over het care deel. Er is een andere werkgroep bezig om de begeleiding van de MDR-patiënt uit te werken (voor een training voor verpleegkundigen) zie mededelingen KNCV. De Vries merkt nog op dat de titel Guidance document zal worden gewijzigd in Leidraad. De CPT gaat akkoord met de in het guidance document MDR genoemde aanbevelingen over diagnostiek, behandeling en preventie van MDR met de aanvulling dat te zijner tijd een onderdeel m.b.t. care wordt toegevoegd. Het stuk zal voor de vergadering van 6 december als hamerstuk voor besluitvorming worden geagendeerd. Actie f. Evaluatie CPT-richtlijn IGRA De werkgroep richtlijn IGRA heeft in opdracht van de CPT de Richtlijnrichtlijn IGRA geëvalueerd. Toumanian licht toe dat de vragenlijst naar alle backoffices is verzonden. Uit enkele regio s zijn meerdere reacties ontvangen, wanneer met verschillende protocollen wordt gewerkt. In totaal hebben 12 back/offices of GGD en gereageerd (100% respons). De eindconclusie van het onderzoek is dat de IGRA een duidelijke plek in de diagnostiek van LTBI heeft verworven, en dat hiervoor in het algemeen de Richtlijn IGRA wordt gevolgd. Daar waar men afwijkt van de Richtlijn IGRA, is dat meestal uit overwegingen van financieel economische aard en in mindere mate op inhoudelijke gronden. Oudshoorn geeft aan blij te zijn met de uitkomst en dat er nu eindelijk eenduidigheid is, dit in tegenstelling tot de uitkomst van de eerdere evaluatie in begin Het is duidelijk dat implementatie (soms) tijd kost. verslag CPT-bijeenkomst

9 De CPT gaat akkoord met de door de werkgroep voorgestelde aanbeveling om de Richtlijn IGRA en de THT hand-out samen te voegen in één richtlijn voor de diagnostiek van LTBI. Er volgt een discussie over het ontwikkelen van een geïntegreerde Richtlijn Diagnostiek en behandeling LTBI en het integreren van de werkgroepen Behandeling LTBI en LTBI diagnostiek. Als voordeel wordt genoemd dat het dan overzichtelijker wordt. Nadeel is dat er stagnatie in het tot stand komen van de update van de richtlijn Behandeling LTBI zou kunnen optreden. De Vries geeft aan dat voor de Werkgroep Behandeling LTBI de focus zal liggen op de vier behandelschema s voor preventieve behandeling (6H, 3HR, 4R en rifapentine in combinatie met isoniazide) aan de hand van de beschikbare evidence, waaronder een aantal recent verschenen systematic reviews, in relatie tot de behandeling van immuuncompetente en immuungecompromitteerde personen, en primaire profylaxe. De planning is een conceptversie ter discussie te agenderen in de CPT van december. Erkens merkt op dat ook in de huidige richtlijn Behandeling LTBI een hoofdstuk aan diagnostiek is gewijd. De werkgroep Behandeling LTBI is nu niet van plan dit hoofdstuk te updaten. De voorzitter stelt dat er ook later voor gekozen kan worden de richtlijnen samen te voegen. Van belang is dat er in de richtlijnen geen tegenstrijdigheden worden vermeld. De CPT Besluit t.b.v. de voortgang dat de richtlijn behandeling LTBI en de richtlijn LTBI diagnostiek afzonderlijk worden geschreven. Te zijner tijd zal worden bezien of beide richtlijnen samengevoegd worden. Actie/Besluit 5. Ingekomen stukken en mededelingen CPT-secretariaat - De directies van GGD Nederland en KCNV Tuberculosefonds hebben gezamenlijk een brief gestuurd naar het ministerie van VWS over het eigen risico bij tuberculosediagnostiek en behandeling. Gevreesd wordt dat het eigen risico een belemmmering zal vormen voor effectieve preventie. Een kopie van de brief is ter kennisgeving op de eportal geplaatst. - De V&VN heeft laten weten dat Berthe Mendelts per december stopt als vervangende vertegenwoordiger V&VN. Inge Schreurs zal de vacature als 2e vertegenwoordiger namens de V&VN in de CPT gaan vervullen. 6. Signalering en vragen uit het veld De internationale apotheek in Venlo rekent verzendkosten, die door sommige apothekers aan de cliënt worden doorberekend. Het advies is om de bestelling meteen voor de gehele behandelperiode te doen zodat maar één keer verzendkosten worden berekend. 7. Signalering centraal CPT a Mededelingen KNCV Tuberculosefonds. r. 96. Van Loenhout vraagt of bekend is hoeveel van de vastgestelde M.bovis BCG na vaccinatie bij kleine kinderen zijn opgetreden. De Vries antwoordt dat hij de exacte verhouding niet weet. Hij zal Rianne van Hunen vragen de leeftijdsgroepen van de M.bovis BCG te bekijken. Actie r. 99. leveringsproblemen tuberculine PPD RT23 SSI. De Vries licht toe dat het RIVM inmiddels SSI heeft bezocht. Naast een kwaliteitsprobleem met de verminderde werkzaamheid speelt nu ook een productieprobleem. Het RIVM heeft deze zomer de jaarlijkse levering van ampullen niet ontvangen. De planning is nu dat er ampullen in oktober en in december worden geleverd. Van Haeften meldt dat uit contact met het Pasteur Instituut blijkt dat zij wel voorraad hebben en dat indien hun hoofdleverancier in Amerika over heeft, ze ook aan Nederland zouden willen leveren. De Vries geeft aan dat er gezocht wordt naar alternatieven in de markt: er is ook contact met Sanofi in Canada en een leverancier in Bulgarije. Van Haeften zal de informatie over Pasteur doorgeven. r Beschikbaarheid tbc-medicatie (isoniazide). Oudshoorn meldt dat in Rotterdam een apotheek heeft laten weten dat het uit Duitsland afkomstige Isoniazide uit het register wordt gehaald. De Vries heeft geen aanwijzingen voor een doorhaling gehoord. Als een bedrijf 3 jaar echter niet in staat is een middel op de markt te brengen vindt automatisch een doorhaling plaats. Hij zal e.e.a. opnieuw navragen. Actie Hij heeft wel contact gehad met een Belgische leverancier van 300 mg tabletten, die momenteel al aan vier andere landen in Europa levert. Dit middel is een mogelijk alternatief, maar is (nog) niet geregistreerd in Nederland omdat het om 300 mg tabletten gaat. b. Mededelingen RIVM-CIb verslag CPT-bijeenkomst

10 De Vries geeft aan de huidige daling van het aantal patiënten opmerkelijk te vinden. Hij zal dit meenemen in de presentatie in het kader van de country review op het RIVM. Van Haeften vraagt of het nog uitmaakt dat niet alle laboratoria isolaten met M.tuberculosis voor resistentiebepaling doorsturen naar het RIVM. De Vries antwoordt dat in principe alle isolaten wel voor VNTR worden gestuurd. De proportie isolaten die niet naar het RIVM wordt gestuurd voor resistentiebepaling is toegenomen naar 38%. Dit wijst er op dat de meldingen wel door komen naar de GGD. c. Mededelingen RTC Geen verdere mededelingen. d. Mededelingen GGD Nederland Er zijn geen mededelingen ontvangen. 8. Voortgangsrapportage werkgroepen a CPT-werkgroepen - Plenaire visitatiecommissie. Oudshoorn geeft aan dat de visitatiecommissie druk bezig is met de uitvoering van het visitatieplan. Gebleken is dat het ADAS-systeem kan worden gebruikt en dat dit door de steun van KNCV Tuberculosefonds kan worden aangeschaft. De planning is dat in het voorjaar de eerste visitatie nieuwe stijl in Zuidelijk Nederland zal plaatsvinden. - Werkgroep Behandeling LTBI. Is al eerder aan de orde gekomen. - Werkgroep CORD. Is niet bijeengeweest de afgelopen periode. - Werkgroep IGRA. Is al eerder aan de orde gekomen. - Werkgroep Monitoring Screening risicogroepen. Erkens licht toe dat de meegestuurde bijlage ter informatie is en dat dit de bekrachtiging is van de uitwerking van de afspraak die de vorige CPT is gemaakt over de verblijfsduur van immigranten. Verhagen heeft nog een kleine aanvulling. De werkgroep MSR zal worden verzocht om het te zijner tijd op te nemen in de update van de richtlijn immigrantenscreening. - Werkgroep Multiresistente tuberculose. De Vries meldt dat er op dit moment mogelijk een 13e MDR patiënt is. - Werkgroep Tuberculose-HIV. Erkens meldt dat op dit moment de afhandeling van redactionele punten plaatsvindt. - Werkgroep voorlichtingsmaterialen. Jansen meldt dat de folder immigrantenscreening binnenkort in alle talen op de website beschikbaar zal zijn. Erkens geeft aan dat een folder over Tuberculose-HIV co-infectie nu als bijlage in de Tuberculose-HIV richtlijn is opgenomen. Zij zal met Niesje Jansen kijken of het zinvol is deze als aparte folder te produceren. Dit komt in de volgende CPT terug. Actie b Overige werkgroepen - Registratiecommissie NTR. Geen nieuws. - NVMM-richtlijngroep. Geen nieuws. - Begeleidingscommissie actualisering richtlijn Contactonderzoek. Is besproken. 9. Rondvraag -Extra financiële middelen uit declaraties verrichtingen door GGD en: Van Dijk meldt dat de ledenraad van GGD Nederland in principe akkoord is om 15% van het bij de zorgverzekeraars gedeclareerde bedrag voor tbc-gerelateerde zorg, circa per jaar, in te zetten voor ontwikkelingen op tbc-gebied zoals het röntgenkwaliteitstraject, de uitvoering van het Nationaal Plan tbc-bestrijding en ICT. -Oudshoorn geeft aan dat het zijn regio niet lukt om alle in de CPT genomen besluiten te implementeren en vraagt of dit probleem ook breder wordt ervaren. Een aantal leden geeft aan dit te herkennen. Meijer geeft aan dat iedereen hier zit als vertegenwoordiger van een regio en dat men dus draagvlak binnen de regio moet zoeken voor de genomen besluiten. De regio bestaat uit meerdere GGD en die moeten ook hiervoor samenkomen. De voorzitter geeft aan het signaal te hebben gehoord en voegt toe dat de implementatie van richtlijnen ook als onderwerp op de agenda van de nascholingsdagen staat. Ook de RTC ers zouden hier een rol kunnen spelen. Erkens meldt dat de nascholingscommissie van plan is om externe expertise te huren, gericht op het theoretisch kader van de knelpunten rond implementatie, het ontwikkelen van draagvlak en het oefenen van specifieke vaardigheden die daarbij van belang verslag CPT-bijeenkomst

11 zijn. Hierbij zijn wel hogere kosten gemoeid voor de nascholing en zij hoopt dat het VVAWTbestuur bereid zal zijn met deze kosten akkoord te gaan. -Meijer vraagt of het mogelijk is om via de leveringsvoorwaarden voor Tuberculine PPD van het contract van het RIVM met SSI eisen kunnen stellen. De Vries zal het navragen, maar vermoedt dat dit geen zin heeft omdat het een Europees probleem is. -Meijer heeft een signaal over het advies t.a.v. de dosering van rifampicine bij kinderen in de nieuwe NVALT-richtlijn behandeling tuberculose. Zij geeft aan dat het kan voorkomen dat bij een relatief zwaar kind en bijvoorbeeld een moeder van 45 kg, het kind een hogere dosis krijgt dan zijn moeder. Gevoelsmatig klopt dit volgens haar niet. Dit is bediscussieerd met Wiel de Lange en Liesbeth Scholvinck, en beide experts konden het daar niet over eens worden. Graag wil zij de vertegenwoordigers van de CPT in de werkgroep Richtlijn tbcbehandeling vragen hier op te letten. De Vries en van Loenhout zullen dit meenemen ter bespreking in de werkgroep. -Meijer stelt voor de werkgroep die de CPT geadviseerd heeft over declarabele tbc-zorg nog een keer bij elkaar te roepen, om de details van de criteria curatie preventieve zorg in de tabel met Verpleegkundige verrichtingen opnieuw te bespreken. Deze in de praktijk lijkt niet te voldoen. Het stuk is indertijd door de verpleegkundigen separaat gemaakt. De CPT gaat hiermee akkoord en vraagt Meijer om aan dit overleg van verpleegkundigen deel te nemen. -De voorzitter geeft aan dat in verband met de country review van de Nederlandse tbc/bestrijding het korte verslag een week later zal verschijnen. - Vanaf de vergadering van 6 december zullen de stukken 3 weken voorafgaand aan de vergadering worden verspreid. De CPT/leden worden vriendelijk verzocht stukken voor de vergadering uiterlijk 8 november aan te leveren. 10. Sluiting De voorzitter sluit om de vergadering en dankt een ieder voor de inbreng. verslag CPT-bijeenkomst