Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

Transcriptie

1 Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding D A T U M 23 december 2011 U W R E F. O N Z E R E F /PVG/maw O N D E R W E R P VERSLAG VAN DE 313de VERGADERING VAN DE COMMISSIE VOOR PRAKTISCHE TUBERCULOSEBESTRIJDING, GEHOUDEN OP VRIJDAG 30 SEPTEMBER 2011 OM UUR IN HET JAARBEURS VERGADERCENTRUM TE UTRECHT. AANWEZIG: Voorzitter Maurits Verhagen Secretaris Paul van Gerven Regio Midden-Nederland Regio Noord-Holland/Flevoland Regio Noord-Nederland Regio Oost-Nederland Regio Zeeland/Brabant Regio ZON (Zuid Oost Nederland) Regio Zuid-Holland, Den Haag Regio Zuid-Holland, Rotterdam Ineke van Haeften Sytze Keizer Albert Kiers Joke van Loenhout Marian Visser Marion Alink Nico Oudshoorn Inge Kidgell VvAwT Erik Huisman V&VN, VOGZ Henk Michels Giovanni Morbano CEMG RIVM - NVMM Fer Vlaspolder NVALT Cecile Magis-Escurra Consulent klinische tuberculose Cecile Magis-Escurra KNCV Tuberculosefonds Gerard de Vries Niesje Jansen Connie Erkens Notulist Gasten Marcel Berkel Margreet Kamphorst Jaap Broekmans P a r k s t r a a t 1 7 T E L E F O O N ( ) J D D E N H A A G F A X ( ) P O S T B U S I N F K N C V T B C. N L C C D E N H A A G W W W. T U B E R C U L O S E. N L

2 Opening De voorzitter opent de vergadering en heet allen welkom. Als gasten worden verwelkomd: Margreet Kamphorst t.b.v. agendapunt 7c en Jaap Broekmans t.b.v. agendapunt 7b. Een speciaal woord van welkom is er voor Cecile Magis als vertegenwoordiger van de consulenten klinische tuberculose. Er wordt naar gestreefd dat bij elke CPT-vergadering één van de klinisch consulenten aanwezig is. 2. Verslag en actiepunten-/besluitenlijst van de 312 e vergadering op Tekstueel: r.160: Jansen: GGZ Groningen moet vervangen worden door GGD (of CIZ) Groningen. r.526: Morbano meldt dat in Rotterdam een mondelinge informed consent ook volstaat. r.551: de secretaris meldt dat de vermelding van het overhandigen van een persoonlijk geschenk kan vervallen. Het verslag wordt vastgesteld met dank aan Marcel Berkel voor de samenstelling. Inhoudelijk: r.18: Van Haeften meldt dat Ben Koster zich wegens tijdgebrek heeft teruggetrokken. Kiers ziet geen kans om de kar alleen te trekken. Onderzoek wordt tot nader order uitgesteld. r.65 e.v.: Jansen meldt dat de werkgroep Voorlichtingsmaterialen akkoord is met de gedane suggestie, zowel naar inhoud als naar vorm. De werkgroep weet van het bestaan van een terugkeerbrochure van Reclassering Nederland en wil deze brochure nog opvragen om eventuele relevante informatie daaruit over te nemen. r.156: Van Haeften vraagt of de beëindiging van subsidie voor tolkendiensten al door de CPTvertegenwoordiger in de Stuurgroep tbc-regionalisering van GGD Nederland aan de orde is gesteld. De voorzitter antwoordt dat dit nog niet besproken is omdat de betrokken CPTvertegenwoordiger (hijzelf) in de laatste vergadering van de Stuurgroep niet aanwezig was. Dit zal in de volgende vergadering geschieden. r.260: De Vries is het niet eens met het hier gestelde. De afkapwaarden kunnen verschillend zijn voor enerzijds vaccinatie van kinderen en anderzijds screening. r.280: Kidgell meldt namens Rob van Hest dat alle commentaren verwerkt zijn en dat het concept nu naar de NVR verstuurd is. De secretaris vult aan dat Van Hest signalen heeft ontvangen dat de conceptrichtlijn al buiten CPT besproken dan wel gepresenteerd is. Dit is gezien de conceptstatus van het document zeker niet terecht en kan heldere besluitvorming in de weg staan. Magis geeft aan dat dit document tijdens de longartsenweek door de klinisch consulenten inderdaad - ten onrechte - al is besproken, ervan uitgaande dat het al als staand beleid kon worden beschouwd. Maar dat blijkt dus te vroeg te zijn gebeurd. Vlaspolder wijst in dit verband ook op de rol van de IGZ, die soms aandringt op inzage in nog niet definitief vastgesteld beleid. Oudshoorn vult daarop aan dat besluitvorming dus ook met enige snelheid moet plaatsvinden. De secretaris meent dat het juist bij dit document aan snelheid niet heeft ontbroken. Op voorstel van de voorzitter wordt nogmaals afgesproken dat documenten die nog niet definitief zijn vastgesteld door de CPT, als vertrouwelijk worden beschouwd en nog niet naar buiten worden gebracht. Ook als zij de weerslag zijn van een reeds bestaande of gegroeide praktijk. Besluit r.302: Kidgell meldt tevens dat het punt van adequate LTBI-behandeling met 6 maanden isoniazide alsnog in de Commissie Tuberculose van de NVALT is besproken en dat bij nader inzien toch een behandelingstermijn van 6 maanden in geval van voorgenomen behandeling met biologicals als niet adequaat moet worden beschouwd. De Commissie stelt dat 9H, 4HR of 4R in dit geval de adequate therapie is. Volgens Magis is het daarbij niet van belang hoelang geleden een LTBI-behandeling heeft plaatsgevonden. Naar aanleiding hiervan ontspint zich een discussie over de reden waarom voor 4HR is gekozen, daar waar expert opinion heeft aangegeven dat 3HR afdoende is. Kiers brengt naar voren dat afgesproken is in een eerdere CPT dat 6H gelijk gesteld zou worden met 3HR, en 9H met 4HR (besluit ). Besloten wordt om het advies van de NVALT-commissie Tuberculose in dezen te volgen. r.521: Jansen meldt namens Connie Erkens dat tot en met september 33% als "onbekend" ingevuld staat, hetgeen nog steeds relatief hoog is. 2

3 Actielijst: : Mogelijke wijziging indicatoren TBC: de secretaris heeft contact gehad met dhr. Westerhof (IGZ), die aangeeft dat de huidige indicatoren voor de tbc-bestrijding vooralsnog voldoen, en dat op dit moment de IGZ het niet opportuun acht dat de CPT vertegenwoordigd is in de werkgroep die de indicatoren voor de infectieziektebestrijding herziet. PM-lijst : Inventarisatie van indicaties voor opname tbc-centra: Magis meldt dat in overleg met Landenkantoor Nederland de klinisch consulenten hebben besloten deze inventarisatie uit te voeren en vervolgens te publiceren in de vorm van een artikel dat in Tegen de Tuberculose (TdT) zal worden opgenomen. Van Haeften doet de suggestie om het breder te publiceren omdat andere clinici zoals internisten en kinderartsen mogelijk TdT niet lezen. De Vries weet dat slechts enkele specialisten geabonneerd zijn op TdT, en stelt voor om het artikel als een afzonderlijke hand-out te verspreiden onder internisten en kinderartsen via de klinisch consulenten. Afvoeren : Gevolgen brief CIb dec. 2010: wordt elke CPT-vergadering geagendeerd. PM-lijst : Beëindiging VWS-subsidies tolken: protestacties van de zijde van de KNMG hebben zich nog niet voorgedaan. Magis meldt dat namens de klinisch consulenten een brief naar de Minister van VWS verstuurd is over de kwalijke gevolgen van deze maatregel, maar uit antwoord van het ministerie blijkt dat dit niet heeft mogen leiden tot een verandering van beleid. PM-lijst : De subsidiestop voor tolkdiensten is nog niet besproken in Stuurgroep tbcregionalisering. De voorzitter zal dit punt in de volgende vergadering van de Stuurgroep aan de orde stellen. Actie : Transitieplan tbc-registraties KNCV-CIb wordt door Oudshoorn begeleid. PM-lijst : Jansen heeft bij de bespreking van het verslag al aangegeven dat tot en met september 2011 nog steeds 33% als "onbekend" ingevuld staat. Bij dezen nogmaals de oproep om meldingen in deel II definitief te maken zodra dat kan. Afvoeren : Aanvullende reacties inzake het BCG-advies van de Gezondheidsraad (GR) zijn alleen vanuit de regio ZON binnengekomen. De secretaris stelt voor om in de CPT gemaakte opmerkingen samen met het ZON-commentaar aan de werkgroep MSR voor te leggen alvorens een eventuele reactie naar VWS te sturen. De vergadering is akkoord. Afvoeren : Evaluatie van regionale visitaties: reacties van de CPT-vergadering worden in de Plenaire visitatiecommissie besproken. PM-lijst : Update risicogroepenrapport reizigers staat geagendeerd onder 7c. Afvoeren : Conceptvoorstel actualisering RPT: staat geagendeerd onder 7f. Afvoeren Besluitenlijst: Er zijn geen vragen of opmerkingen bij de besluitenlijst. 3. Ingekomen stukken en mededelingen CPT-secretariaat a Toekenning inlognaam/wachtwoord website CPT besloten deel (bijlage) De secretaris verwijst naar het betreffende memo bij de agendastukken. De daarin beschreven handelwijze wordt door de vergadering onderschreven. Op een vraag van Keizer antwoordt de secretaris dat de gesloten site alleen dient om conceptdocumenten die nog voor besluitvorming voorliggen, niet al voortijdig in openbaarheid te brengen. Zodra het CPTverslag en andere documenten definitief zijn vastgesteld worden zij op de openbare site toegankelijk gemaakt. Om de genoemde redenen wordt ook aan de IGZ en het CIb geen wachtwoord verstrekt. De enige uitzondering die op die regel wordt gemaakt betreft GGD Nederland omdat die organisatie als permanent agendalid beschouwd moet worden vanwege de mededelingen van GGD Nederland die standaard geagendeerd staan onder 5b. GGD Nederland krijgt dus wel ter informatie de CPT-agenda toegestuurd in goed vertrouwen dat zij niet-vastgestelde documenten niet verder zullen verspreiden of openbaar maken. De vergadering kan zich in deze interpretatie vinden. b Brief GGD Nederland m.b.t. de richtlijn Maken thoraxfoto (bijlage) In geen van de regio s blijkt de richtlijn Maken thoraxfoto uit de Wijzer reeds geactualiseerd naar het gebruik van de digitale technieken. De Vries geeft aan dat de KNCV wel ondersteuning wil geven bij deze actualisering, maar verzoekt medewerkers uit het veld, MTM ers inbegrepen, om mee te denken en zich hiertoe te melden. Actie 3

4 c Revitaliseren werkgroep Behandeling LTBI? De secretaris geeft aan dat actualisering van de richtlijn noodzakelijk lijkt. Hij stelt voor om eerst te inventariseren welke punten in de richtlijn actualisering behoeven en op basis daarvan voor het jaar 2012 een plan op stellen om die actualisering te realiseren. Van Loenhout wil vanuit haar expertise op dit punt daarin wel het voortouw nemen, maar op voorwaarde dat iedereen die de medicatie voorschrijft, ook actief deelneemt aan die inventarisatie. Zij stelt voor om daarvoor een werkgroep in het leven te roepen om een zo breed mogelijk draagvlak te creëren. Zij wijst tevens op het gebrek aan evidence aangaande dit onderwerp. De secretaris stelt dat het CBO in dat geval bestaande expert opinion ook als basis voor een richtlijn beschouwt. Van Haeften oppert dat de bestaande internationale richtlijnen een basis kunnen zijn voor een geactualiseerde Nederlandse richtlijn. Magis vraagt of sinds de laatste update van de LTBI-richtlijn nieuwe evidence beschikbaar is gekomen die revisie noodzakelijk maken. De secretaris meent dat gezien de discussie aangaande de behandelduur van HRmedicatie (4 of 3 maanden) vóór anti TNFα een dergelijke revisie noodzakelijk is. De voorzitter concludeert dat de secretaris een bericht zal doen uitgaan naar alle CPT-leden met de vraag welke redenen er naar hun mening zijn om de behandelrichtlijn LTBI te actualiseren; op basis van de antwoorden op die vraag zal worden besloten of wij de richtlijn moeten actualiseren of niet. Actie d. Het CIb vraagt de CPT om te helpen bij de actualisering van de Richtlijn Contactonderzoek (die destijds ook onder auspiciën van CIb is gemaakt). Het lijkt de secretaris vanzelfsprekend dat de CPT daaraan meewerkt, en hij stelt voor om deze actualisering in de planningslijst voor 2012 op te nemen. Actie e. Enige tijd geleden is in het tijdschrift Vaste Prik (RIVM) ten aanzien van het samengaan van BCG-vaccinatie met electieve chirurgie een advies van kinderanesthesiologen verwoord dat afwijkt van hetgeen door de CPT in dezen is geadviseerd. De secretaris heeft hierover de kinderanesthesiologen benaderd, maar nog geen reactie ontvangen. Wordt vervolgd. 4. Signalering en vragen uit het veld a Consequenties brief CIb betaling mycobacteriële labdiagnostiek Dit item vloeit voort uit actiepunt Op de vraag van de voorzitter of zich hieromtrent veranderingen en/of problemen hebben voorgedaan antwoordt Oudshoorn dat hij nog geen verandering heeft opgemerkt. Er zijn nog geen nieuwe gezichtspunten. Visser meldt dat het Streeklab in Tilburg heeft beloofd om de uitslagen van de resistentiebepalingen ook naar de GGD te sturen. b Bepaling AUC/MIC-ratio bij combinatie moxifloxacine en rifampicine? (bijlage) Na toelichting door Kidgell geeft Magis aan dat dit onderwerp onlangs in de Commissie Tuberculose van de NVALT is besproken. Er bestaat (nog) geen consensus over het gebruik van moxifloxacine als tuberculostaticum en de Commissie stelt zich op het standpunt dat vooralsnog de behandelrichtlijn gevolgd moet worden, ook in geval van intolerantie of resistentie voor INH. Dat betekent dat de standaard tuberculostatische behandeling het gebruik van isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol omvat, en dat daarin geen plaats is voor moxifloxacine tenzij in specifieke gevallen zoals meningitis tuberculosa of multiresistentie. Ook bestaat er geen andere evidence voor een hogere dosering van moxifloxacine dan die gebaseerd op een kleine studie. Beter is te wachten op de resultaten van een groter onderzoek dat momenteel in Groningen wordt uitgevoerd. Kidgell en Keizer kunnen zich hierin vinden. De voorzitter benadrukt het belang van een uniform beleid, en ook De Vries pleit voor een (voorlopige) consensus van de consulenten t.a.v. de INH-vervanging door moxifloxacine. Keizer is van mening dat wij - omdat wij kopieën van de labuitslagen krijgen - ook feedback aan de behandelaren kunnen geven indien afgeweken wordt van het standaardbeleid. Hij pleit ook voor aanpassing van onze communicatiekanalen door bijvoorbeeld ons ook te bemoeien met SWAB-richtlijnen, want dat zijn de richtlijnen die door internisten veelal worden geraadpleegd. Vlaspolder wil in dat verband weten of er laboratoria zijn die bij H- of R-resistentie standaard moxifloxacine opnemen in hun lijst van gevoeligheidsbepalingen; het gebruik van moxifloxacine zou ontmoedigd kunnen worden door de gevoeligheid ervan niet standaard op te nemen. 4

5 c Brief ambassade Zuid-Korea aan VWS over X-screening vrouwen (bijlage) De Vries vraagt of het probleem zoals door de Zuid-Koreaanse ambassade aangegeven, in de praktijk wordt herkend. Visser antwoordt dat in Hart voor Brabant het wordt toegestaan, indien uitdrukkelijk gewenst, om een shirt aan te houden. Ook in andere regio s wordt een zekere mate van coulance toegepast als mensen uitdrukkelijk bezwaar maken tegen het ontkleden. Overweging hierbij is dat het om screening gaat, en dat in de MRU doorgaans ook met kleding aan gescreend wordt. Kidgell geeft aan dat in Rotterdam geen onderscheid gemaakt wordt en dat thoraxfoto s altijd met ontkleed bovenlijf gemaakt worden. De voorzitter vat de discussie samen met het voorstel om de ambassade te antwoorden dat in Nederland de richtlijn duidelijk aangeeft dat een thoraxfoto met ontkleed bovenlijf gemaakt wordt, maar dat in voorkomende gevallen daarvan gemotiveerd kan worden afgeweken indien bijzondere omstandigheden daartoe aanleiding geven. In die zin kan het verzoek van de Koreaanse ambassade gehonoreerd worden indien mensen zelf uitdrukkelijk bezwaar maken tegen ontkleding. Een eerdere brief over dit onderwerp van de IGZ (d.d ) zal nog aan de leden worden toegestuurd. PM 5. Signalering centraal CPT a Mededelingen KNCV Tuberculosefonds (bijlagen) De Vries vraagt speciale aandacht voor het IGZ-rapport van september 2011 over zorg aan asielzoekers, waarvan de voor tbc-bestrijding relevante passages zijn opgenomen in bijlage 5a1. Met name de constatering dat de vervolgscreening van asielzoekers niet optimaal verloopt (r.235 onder 2.3.1), is in lijn met de ervaringen in het veld. Met betrekking tot die vervolgscreeningen worden 2 knelpunten genoemd: a/ een niet goed functionerend oproepsysteem, en b/ een ontbrekende landelijke norm voor de inspanningen die redelijkerwijs van de GGD verwacht mogen worden. De voorzitter vraagt zich af hoe zo n norm voor een redelijke inspanning gedefinieerd kan worden. Is dat op basis van het aantal oproeppogingen, of op basis van de duur van de periode waarin opgeroepen moet worden? En welke inspanningen mogen in dit verband van de sociaal verpleegkundige verlangd worden? De vergadering accepteert het voorstel van De Vries om vanuit de CPT aan de Stuurgroep tbcregionalisering van GGD Nederland het signaal af te geven dat de vervolgscreeningen suboptimaal verlopen en de Stuurgroep uit te nodigen de in het IGZ-rapport gedane aanbevelingen (r.242 onder 3.2.2) ter harte te nemen. Actie Op een vraag van Keizer aangaande transmissie van M. bovis (r.191) licht De Vries toe dat er jaarlijks zo n 20 gevallen van een M. bovis tuberculose gemeld worden, waarvan een kwart besmettelijk. De nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit (nvwa) wil graag door de betrokken GGD geïnformeerd worden in geval er dieren, met name runderen, aan de index zijn blootgesteld. Van Haeften vraagt of hier een wettelijke basis voor bestaat, maar volgens De Vries is dat niet zo; hij ziet eerder in de professionele verantwoordelijkheid een reden om op het verzoek van de nvwa in te gaan. Vooral ook omdat een casus van ongeveer 30 jaar geleden waarbij een boer een aantal van zijn koeien besmette, in de veterinaire wereld blijft circuleren. Kamphorst refereert aan een casus waarbij 2 mensen die betrokken waren bij slachtvee, gediagnosticeerd werden met M. bovis tuberculose; zij meent met De Vries dat ook deze gevallen gemeld moeten worden bij nvwa. De vergadering besluit dit punt op te nemen bij de actualisering van de richtlijn Contactonderzoek. Actie Vlaspolder brengt n.a.v. rr naar voren dat dit niet gelezen moet worden als zouden in een aantal laboratoria geen gevoeligheidsbepalingen worden gedaan. Wat hier staat, betekent dat een aantal laboratoria het isolaat niet meer instuurt voor controle naar het RIVM. Maar de stam wordt wél altijd ingestuurd voor typering. Het RIVM heeft dus de mogelijkheid om daarop een gevoeligheidsbepaling uit te voeren, en zo de hiaten in de registratie op te vullen. De Vries wijst in dit verband op het belang van determinatie van de stam; het lab moet altijd de stam determineren of insturen naar RIVM. Volgens Vlaspolder is dit niet met zoveel woorden opgenomen in de NVMM-richtlijn, maar is dat inderdaad de normale procedure voor een lab. Met betrekking tot dit punt pleit Keizer ervoor om de hiaten in de registratie van gevoeligheidsbepalingen tegen te gaan door hierop een controle op centraal niveau uit te laten voeren, bijvoorbeeld door het CIb. Daarbij kan beter in kaart worden gebracht welke laboratoria de gegevens niet aanleveren, en hoe die dan wel zijn op te vragen. Een regionale controle zou weer een extra belasting vormen voor de backoffice. In andere regio s als Tilburg en Den Haag worden die ontbrekende gevoeligheidsbepalingen (d.w.z. in OsirisNTR wordt 5

6 alleen een resistentiepatroon gemeld door RIVM als zij een isolaat binnen hebben gekregen) wel bij het regionale lab opgevraagd. Besloten wordt om vooralsnog vast te houden aan het eerder genomen besluit die ontbrekende resistentiepatronen regionaal op te vragen en aan te vullen in OsirisNTR. Actie b Mededelingen GGD Nederland (bijlage) De secretaris is verheugd met de inspanningen van GGD Nederland t.a.v. de financiering van de verzekerde zorg door tuberculoseartsen, die resultaten lijken op te leveren. De vergadering verzoekt de secretaris de complimenten aan dhr. Doosje over te brengen. Actie Van Haeften vraagt n.a.v. punt 2 naar het bindend karakter van het VNG-voorstel voor de implementatie van het Nationaal Plan tbc-bestrijding. De voorzitter, tevens vertegenwoordiger van de CPT in de Stuurgroep tbc-regionalisering, antwoordt dat het implementatievoorstel in de laatste vergadering van de Stuurgroep besproken is en dat het aan de ALV van GGD Nederland en aan de GGD-bestuurders van de VNG is om het plan te accorderen. Als het is aangenomen zal elke GGD zeker met dit implementatieplan van doen krijgen. De Vries stelt voor om verdere discussie over de rol die VWS hierin speelt te verwijzen naar de manager die de regio vertegenwoordigt in de Stuurgroep. 6. Besluitvorming a Vervullen vacatures CPT-werkgroepen (bijlage) De secretaris geeft aan dat de in het bijgevoegde memo beschreven procedure voorziet in een lacune in het Huishoudelijk Reglement van de CPT. De vergadering kan zich geheel vinden in het voorstel. Besluit 7. Ter discussie a Terugrapportage wg. Verschuiving surveillancetaken KNCV-CIb(bijlage)(N. Oudshoorn) Toelichting door Oudshoorn: het verslag van de werkgroep inzake de reorganisatie van de surveillancetaken spreekt voor zich. Samengevat luiden de conclusies van de werkgroep: a/ instemming met overgang van surveillance naar RIVM/Cib met instandhouding van de omvang van de functies en activiteiten in de eerstvolgende jaren; b/ RIVM verzoeken samen met KNCV de randvoorwaarden voor deze overgang nader te omschrijven; c/ instandhouding van de werkgroep om het overgangsproces te monitoren. Overwegingen van de vergadering: Visser meldt namens Walid Haddad dat naar zijn mening de gegevens omtrent LTBI niet thuis horen bij het CIb, omdat het niet een verplichte melding betreft. Alink voegt daaraan toe dat de begeleidingscommissie zich niet zozeer met de overdracht van de wettelijk verplichte data moet bezighouden, maar juist en vooral met de niet verplichte data; die blijven tenslotte eigendom van de GGD en. Dat laatste kan volgens Oudshoorn ondervangen worden door een constructie die vergelijkbaar is met de huidige FED (Functionele Eenheid Datamanagement binnen de KNCV). Het gaat er primair om te bepalen welke registratiegegevens wij op een logische manier bij elkaar willen houden en onder welke voorwaarden. Het CIb kan goed ook niet-wettelijke gegevens registreren, en we moeten ons realiseren dat er in de naaste toekomst geen financiële ruimte is voor KNCV om te kiezen welke gegevens wel of niet worden overgedragen. Een verantwoord gebruik van de niet-wettelijke registratiegegevens kan goed gewaarborgd worden met een constructie zoals die nu ook bestaat, namelijk een NTR en een FED. De Vries meldt dat bij het opstellen van het Nationaal Plan tbc-bestrijding deze discussie over scheiding van wettelijk en niet-wettelijk verplichte data ook is gevoerd, en dat de KNCV heeft geopteerd voor een overdracht van het gehele registratiesysteem. Hij vult aan dat nog geen tweede bijeenkomst van de werkgroep is gepland omdat de financiering van personeelsinzet voor de overdracht nog definitief moet worden bepaald; hij hoopt dat dat in de maand oktober kan worden afgerond. Keizer mist in het verslag de neerslag van een initiatief van enkele jaren geleden, waaraan ook een werkgroepje van de CPT (o.a. Connie Erkens, Wieneke Meijer) heeft gewerkt, om op regionaal niveau een dataoverzicht t.b.v. een jaarrapportage op te stellen op basis van OsirisNTR aangevuld met gegevens uit jaar- en kwartaalverslagen en uit Tubis. Welke plaats heeft dit initiatief in de huidige overdracht van databeheer naar CIb? Het gevaar bestaat dat in de toekomst CIb zich uitsluitend gaat baseren op OsirisNTR, terwijl gegevens uit bijvoorbeeld Tubis van groot belang kunnen zijn voor de 6

7 tbc-bestrijding. De Vries zal dit punt meenemen in de tweede vergadering van de begeleidingsgroep. Conclusie: de conclusies van de werkgroep worden door de vergadering aanvaard. b Evaluatie CPT (bijlage) (J. Broekmans) Toelichting: Jaap Broekmans als voorzitter van de evaluatiecommissie dankt de vergadering voor de uitnodiging en hij herkent, in dankbare herinnering, nog tal van parallellen met de periode van vóór 1987, toen de CPT-vergaderingen ook met regionale vertegenwoordiging plaatsvonden. Uit de enquêtegegevens met betrekking tot de evaluatie van de huidige CPT komt een wisselend beeld naar voren. De meerderheid van de respondenten vindt de huidige CPT slagvaardiger en effectiever, maar t.a.v. andere aspecten lopen de meningen sterk uiteen. Ten aanzien van de toegevoegde vragen over vertegenwoordiging van MTM ers in de CPT, de KNCV-consulent surveillance, en continuering van de plenaire CPT antwoorden alle respondenten positief. De majeure bevinding n.a.v. deze enquête is wel de behoefte aan een verdere explicitering van de rol die de regiovertegenwoordiger heeft in de CPT. Overwegingen van de vergadering: Van Haeften: de regio Midden-Nederland spreekt haar zorg uit over het afnemend aantal tbcartsen en daarmee mogelijk verlies aan deskundigheid. Op den duur zijn er in deze CPT-opzet niet voldoende artsen meer om de rest te vertegenwoordigen. Broekmans vindt dat een reële constatering, maar wijst er wel op dat deskundigheid ook op een andere manier onderhouden kan worden, o.a. door bij- en nascholing en symposia. Het gaat híer om een noodzakelijke afweging van een effectieve CPT enerzijds tegenover een mogelijk deskundigheidsverlies anderzijds. Van Loenhout meldt vanuit regio Oost-Nederland dat nuanceringen van standpunten te weinig ruimte krijgen binnen de CPT. Bovendien zijn er van niet-leden te weinig reacties op de enquête binnengekomen om een representatief beeld te krijgen. - t.a.v. aanbeveling 1 Explicitering van de rol van de regiovertegenwoordiger: Van Haeften merkt op dat vooral voor kleinere GGD en een termijn van 3 jaar toch wel lastig wordt bij een reeds genoemd afnemend aantal tbc-artsen en een beperkt aantal regio s. De secretaris vraagt nadere toelichting op wat in rr bedoeld wordt met een jaarlijkse (proces)rapportage. Volgens Broekmans gaat het hier om een evaluatie op jaarbasis, waarbij op systematische wijze de betrokkenheid van de regionale tbc-artsen kan worden vastgelegd. Wat betreft het terugkoppelen van de CPT-besprekingen naar de andere tbc-artsen in de regio is Van Loenhout van mening dat dit niet weer een extra vergadering moet inhouden, maar dat zo n terugkoppeling gewoon gecommuniceerd kan worden op basis van de conceptnotulen op de eerstvolgende reguliere bijeenkomst van de regionale tbc-artsen. Kidgell en Alink sluiten zich daarbij aan. Volgens de voorzitter is het aan de backoffice om dat in te vullen, maar vanuit de CPT wordt geadviseerd om die terugkoppeling al vroegtijdig te doen op basis van een kort verslag op hoofdpunten dat door het CPT-secretariaat gefaciliteerd zal worden. - t.a.v. aanbeveling 2 Implementatie van afgesproken beleid: De secretaris merkt op dat naar zijn ervaring met de TBC-HIV richtlijn het uitermate lastig kan zijn om de implementatie van een nieuwe richtlijn goed gestructureerd te evalueren. Het is aan ons allemaal om deze aanbeveling daadwerkelijk te realiseren. - t.a.v. aanbeveling 3 Inhoudelijke prioritering: geen commentaar - t.a.v. aanbeveling 4 Stroomlijning van de vergadering: Met betrekking tot een proeve van een beknopte verslaglegging merkt de notulist op dat naar zijn mening de waarde van de verslaglegging is gelegen in de notatie van argumenten en afwegingen die een rol spelen in de discussies en de besluitvorming. Daardoor wordt een institutional memory opgebouwd. Dat kan ook bereikt worden met een minder minutieuze verslaglegging (zoals die van oudsher binnen de CPT is gehanteerd), met name voor de vaste agendapunten onder 1 t/m 5, 8 en 9. Dit zou echter wel inhouden dat de notulist ruimte krijgt om vaker discussies samen te vatten en niet meer woordelijke inbreng van de individuele leden in alle gevallen op te nemen. Van Haeften heeft geen bezwaar tegen een beknoptere verslaglegging, maar wijst er wel op dat voor managers duidelijk moet zijn dat de aanwezigheid van de regiovertegenwoordigers aantoonbaar zinvol is. Zij pleit voor een evaluatie van zo n beknoptere verslaglegging op korte termijn, zeg 6 maanden. Die suggestie past volgens de voorzitter ook goed bij de aanbeveling van de evaluatiecommissie om een proef te nemen met een verslaglegging op hoofdlijnen. Huisman doet de suggestie om de geluidsopnames van de CPT-vergadering meer als archivering te gebruiken, maar daartegen bestaat volgens de secretaris het bezwaar dat het zeer tijdrovend is om geluidsopnames na te 7

8 trekken op bepaalde onderwerpen en argumentaties. Technische ontwikkelingen die het mogelijk maken om op gesproken woord te zoeken, staan nog teveel in de kinderschoenen. - t.a.v. aanbeveling 5 Plenaire CPT: geen commentaar. - t.a.v. aanbeveling 6 Toepassing van internationale richtlijnen: Van Haeften oppert om eventueel twee maal per jaar een plenaire CPT te houden. - t.a.v. aanbeveling 7 Scheiding inhoudelijke/organisatorische aspecten: De secretaris benadrukt het belang van deze aanbeveling, enerzijds omdat aandacht voor organisatorische aspecten in samenhang met de inhoudelijke overwegingen een praktische tbc-bestrijding dient, anderzijds om daardoor te vermijden dat managers het verwijt maken dat de CPT zich niets gelegen laat liggen aan praktische uitvoerbaarheid van het voorgestelde beleid. Oudshoorn is het daarmee geheel eens en refereert in dit verband nogmaals aan de eerder gevoerde discussie over het ter beschikking stellen aan managers van een toegangscode voor de besloten website. - t.a.v. aanbeveling 8 Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI): Voor Van Haeften is niet duidelijk wat hier precies bedoeld wordt. Zij verwoordt het gevaar dat de CPT op zal gaan in het LOI en daarmee de invloed van de CPT mogelijk verdwijnt. Broekmans licht toe dat hier bedoeld wordt om door te gaan zoals we nu gewend zijn. Met intensivering van de samenwerking is bedoeld het uitdrukkelijk leggen van dwarsverbanden tussen CPT en LOI teneinde van elkaars ervaring te kunnen profiteren. Keizer vindt dat waar sprake is van een herkenbaar eigen inhoudelijk overleg geëxpliciteerd moet worden dat het hier de CPT bedoeld wordt. - t.a.v. aanbeveling 9 Uitbreiding lidmaatschap CPT: De secretaris stelt op basis van de gemaakte opmerkingen voor om een vertegenwoordiger van de beroepsgroep MTM ers op te nemen, mits er een effectieve vorm van vertegenwoordiging mogelijk is. Jansen wijst er hierbij op dat dan ook besloten moet worden, analoog aan de verpleegkundige beroepsgroep, of aan de MTM ers individueel een toegangscode tot de besloten website moet worden toegekend. Conclusie: de voorzitter zal met de secretaris op basis van het evaluatierapport en de geleverde commentaren een implementatieplan opstellen dat in de volgende CPT-vergadering geagendeerd wordt. Actie Hij dankt de leden van de commissie, en Jaap Broekmans in het bijzonder. c Risicogroepenbeleid: Reizigers (bijlage) (M. Kamphorst) De voorzitter stelt voor om in verband met de tijdsdruk het tevens door de werkgroep geagendeerde onderwerp Screeningsbeleid asielzoekers/overige immigranten in de volgende vergadering te behandelen. Toelichting door Margreet Kamphorst: het voorliggende voorstel is het resultaat van de bespreking in de CPT van Uitgangspunt van de werkgroep is geweest dat voor een zo hoog mogelijke kwaliteit van een reizigersadvies het nodig is om alle interventies die niet bewezen noodzakelijk zijn, achterwege te laten. De werkgroep heeft bij het opstellen van het voorstel ook gekeken naar internationale richtlijnen, met name de Canadese. Er is alleen gekeken naar tuberculoseadvisering, en dus niet naar advisering ter zake van andere ziekten. Tabel 1 suggereert onterecht een grote mate van nauwkeurigheid van de gegeven cijfers, en Kamphorst is persoonlijk van mening dat de tabel vervangen kan worden door het noemen van een gemiddelde waarde voor het infectierisico, bijv. tussen de 0,13 en de 0,8 voor alle verblijfsduren. Overwegingen van de vergadering: De vergadering mist het schema van de geschatte infectieprevalenties naar leeftijd dat in de eerdere versie nog wel aanwezig was. De vergadering verzoekt om dat schema weer op te nemen. Op een vraag van Van Loenhout geeft Kamphorst te kennen het geschatte Annual Risk of Infection (ARI) in tabel 1 een beetje te hoog ingeschat te vinden; waarschijnlijk zal een ARI van 1,5% onder de incidentie van 200/ niet worden gehaald. Dit is ook in overeenstemming met prevalentieonderzoek van Erkens en ook van haarzelf. Alink vraagt naar de motivatie van wat in r.23 gesteld is, nl. dat bij kinderen die nog niet in het buitenland geweest zijn en binnen 6 weken naar een endemisch land afreizen, de BCG niet uitgesteld hoeft te worden tot na de reis In geval van een kortdurend verblijf in een endemisch land binnen 6 weken kan de BCG toch worden uitgesteld tot na de reis? Kamphorst antwoordt dat ingeval een kind bijvoorbeeld naar Marokko reist, het risico op besmetting zo klein is dat zelfs controle na de reis niet geïndiceerd is; en dus kun je de BCG ook wel vooraf 8

9 geven. Morbano merkt op dat de BCG-vaccinatie in dat geval dus los staat van de reis. Bovendien is het volgens Van Loenhout aan te raden om bij kwetsbare kinderen de BCG te geven ongeacht de datum van vertrek. Van Haeften vraagt hoe kinderen dan ná de reis nog te onderzoeken zijn. Kamphorst: door middel van IGRA, maar dan alléén als voor het betrokken land een reizigersadvies bestaat. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen het BCGvaccinatiebeleid (in geval van Marokko: altijd vaccineren volgens de GR) en het beleid t.a.v. reizigersadvisering: als in het laatste geval een BCG geïndiceerd is, moet na de reis controle plaatsvinden d.m.v. IGRA. Van Haeften oppert om dan toch maar een reizigersadvies voor Marokko te hanteren, maar Kamphorst bestrijdt dat omdat het risico voor Marokko zo klein is dat het niet nodig is, en dus uit kwaliteitsoverweging achterwege moet worden gelaten. Daarom stelt de werkgroep MSR juist deze aanpassing van beleid voor. Van Loenhout dankt de werkgroep voor het goed leesbare stuk. Zij stelt de vraag aan de orde of voor volwassenen de BCG niet helemaal achterwege moet worden gelaten, gezien het feit dat de kans op reïnfectie na BCG toch blijft bestaan. Kidgell oppert om de BCG voor volwassenen nog wel te handhaven bij een langdurig verblijf in een hoogendemisch land met een incidentie van MDR groter dan 10%. De werkgroep MSR geeft bij monde van Keizer aan ook wel te voelen voor een zeer beperkte BCG-vaccinatie van volwassenen. Van Loenhout zit nog wel met het probleem van de Bejing-stam, d.w.z. met de - nog niet bevestigde - aanwijzingen dat de Bejing-stam juist BCG-gevaccineerden weet te treffen. Dat zou een tweede argument zijn om volwassenen geen BCG te geven. Als een BCG-gevaccineerde reiziger bij controle een positieve IGRA heeft, weet je niet hoe die te behandelen. Kamphorst meent echter dat BCG wel enige mate van bescherming geeft, anders zouden we de vaccinatie helemaal af kunnen schaffen; zij acht een BCG in geval van een hoog MDR-risico wel zinvol. Volgens Keizer is het de kunst om het juiste omslagpunt te vinden wanneer nog wel een volwassene een BCGvaccinatie aan te doen: mogelijk ligt dat bij een gezondheidswerker die voor een aantal maanden in een land werkt met een hoog MDR-percentage. Visser meldt namens Walid Haddad het niet eens te zijn met tabel II, omdat er te weinig evidence is voor BCG-vaccinatie van volwassenen, zeker voor mensen ouder dan 65 jaar. Ook hij is van mening dat wij terughoudend moeten zijn bij het geven van BCG aan volwassenen en ouderen. Gezien de discussie, en gegeven het ontbreken van harde evidence, stelt Kamphorst voor om in laagrisicolanden het voorgestelde beleid op te schuiven naar een verblijf van 1 jaar en in hoogrisicolanden in elk geval niet vóór een verblijf van 3 maanden. Voorts wordt door Haddad de toegevoegde waarde van een IGRA voorafgaand aan de reis bij een oude positieve THT (r.154) betwijfeld. In individuele gevallen kan die IGRA toch wel waarde hebben volgens Kamphorst, bijvoorbeeld bij een vroegere tuberculine kruisreactie. Ten slotte vraagt Haddad zich bij monde van Visser af of het voorgestelde beleid in tabel II ook geldt voor personen afkomstig uit hoogrisico settings, bv. Somaliërs ouder dan 5 jaar. Kamphorst is van mening dat die voor de reis gescreend moeten worden omdat zij vallen onder de categorie die langer dan 2 jaar in een hoogendemisch land is geweest. Michels vindt de materie op deze manier ingewikkeld geformuleerd en vraagt zich af of nu voortaan alle reizigers een advies moeten krijgen van een arts (i.p.v. een verpleegkundige). Anderen delen deze zorg en de vergadering dringt aan op een formulering die goed hanteerbaar is in de praktijk. Bovendien is men van mening dat de zin op r.136 beter geformuleerd kan worden als Onderzoek middels een THT, of een THT plus IGRA etc.. Kidgell meldt naar aanleiding van r.124 dat afstemming moet worden gezocht met het LCRprotocol, want daarin worden HIV-seropositieve mensen met een CD4-aantal >500/ml als immuuncompetent beschouwd. Die zullen dus niet naar de tbc-afdeling worden doorgestuurd. Er moet dus gespecificeerd worden wie wij voor een tbc-reizigersadvies willen zien: alle HIVpositieve mensen, of diegenen met een CD4-aantal onder de 500. Voorts merkt zij op dat het gestelde in rr in tegenspraak is met wat in rr staat vermeld. Volgens Kamphorst kunnen rr geschrapt worden. Vervolgens meldt Kidgell dat bij de MTM ers uit Rotterdam geregeld onduidelijkheid bestaat of onder een werkplek met verhoogd risico, naast een instelling voor gehandicapten, niet ook een weeshuis begrepen moet worden. Dit moet helderder gespecificeerd worden. Van Loenhout oppert om een onderscheid te maken tussen weeshuizen voor kinderen tot 12 jaar (minder risico op hiv/tbc) en kinderen vanaf 12 jaar. Keizer meent dat niet twee verschillende indicaties door elkaar gehaald moeten worden: die voor een verhoogd risico vanwege werkplek en die vanwege hoogendemisch gebied. De weeshuizen waar we het over hebben bevinden zich veelal in hoogendemische gebieden, en het beleid kan daarop worden gebaseerd. In de discussie hierover komt men niet tot een 9

10 conclusie, maar ter wille van de eenduidigheid in de praktijk besluit de vergadering om naast instelling voor gehandicapten ook weeshuis toe te voegen aan het lijstje. Jansen wil weten wat bedoeld wordt met wat op r.127 geschreven staat. Kamphorst: gedoeld wordt op mensen die eerder hebben deelgenomen aan een contactonderzoek. Jansen vraagt zich af of dat dan ook geldt als iemand ooit een LTBI heeft gehad. Dit moet wel helder worden omschreven, wil het werkbaar zijn voor reizigersadviseurs, die slechts 7 minuten per cliënt hebben. Na enige discussie wordt besloten om dit punt 4 te schrappen. Van Loenhout dringt aan op een goede en uniforme afstemming met de LCR van de folder en de vragenlijst waarvan op rr.114 resp. 122 sprake is. De secretaris benadrukt nogmaals de noodzaak van een handige redactie van de beleidsschema s. Kamphorst geeft aan dat de voorliggende schema s bedoeld zijn voor de discussie hier; voor de implementatie worden werkbaarder schema s ontwikkeld. Jansen voegt daaraan de suggestie toe om ook voor de medewerkers van de reizigersvaccinatiebureaus een handzaam schema te ontwikkelen. Conclusie: De voorzitter rondt de discussie af door te concluderen dat de vergadering in kan stemmen met beide vragen die door de werkgroep (rr.30 e.v.) zijn gesteld. Besluit De vele inhoudelijke opmerkingen en commentaren laten nu nog geen definitieve besluitvorming toe en hij nodigt de werkgroep uit om de naar voren gebrachte commentaren te verwerken in het beleidsvoorstel, en het dan voor definitieve besluitvorming opnieuw aan te bieden in de volgende vergadering. d Voorstel vergaderdata 2012 De vergadering stemt zonder voorbehoud in met de CPT-vergaderdata voor 2012: te weten 9 maart, 22 juni, 28 september en 7 december. Besluit e Conceptplanning Voorlichtingsmaterialen 2012 (bijlage) (LK Ned. KNCV) Toelichting: Jansen licht de voorgestelde nieuwe werkwijze kort toe. Overwegingen van de vergadering: op de vraag van Van Haeften of met de definitieve vaststelling van de nieuwe BCG-folder niet moet worden gewacht tot alle discussies en besluiten daaromtrent daarin hun weerslag hebben gevonden, antwoordt Jansen dat deze voorlopig alleen als pdf-document beschikbaar zal zijn, zodat de folder nog gemakkelijk kan worden aangepast in de naaste toekomst. Jansen nuanceert haar antwoord. Dat de folder vooralsnog als pdf-document beschikbaar komt werd ingegeven door de discussie in de CPT. Hetzelfde geldt voor de folder Tuberculose-infectie, maar daar zijn nog een flink aantal exemplaren van. Op een vraag van Alink vult Jansen aan dat de standaardisering van het gebruik te maken heeft met de doelgroep waarvoor de folder is gemaakt, en hoe die betreffende folder wordt aangeboden. Conclusie: de vergadering kan zich vinden in de voorgestelde werkwijze inzake folderontwikkeling zoals beschreven in rr Besluit f Actualisering RPT Randvoorwaarden isolatie-units gedwongen opname (bijlage) De voorzitter stelt in verband met beperkte de tijd voor om het onderwerp Screeningsbeleid asielzoekers/overige immigranten in de volgende vergadering te behandelen. Actie 8. Voortgangsrapportage werkgroepen a CPT-werkgroepen - Plenaire visitatiecommissie : bereidt de visitatie van de regio Oost voor die in november gaat plaatsvinden. Na het vertrek van Wieneke Meijer zal Bert Schreuder, arts consulent bij KNCV Internationaal, deze visitatie ondersteunen. - Werkgroep Multiresistente tuberculose: geen nadere mededelingen. - Werkgroep Tuberculose-HIV: Heeft inmiddels zijn eerste vergadering gehad en probeert in het voorjaar 2012 met een geactualiseerde versie te komen. - Werkgroep CORD (Evaluatie Contactonderzoek-, resistentie-, DNA-fingerprint-surveillance): eventuele commentaren en opmerkingen bij de bijgevoegde rapportage sheets van de werkgroep kunnen worden verstuurd naar Rianne van Hunen die onlangs Maruschka Sebek heeft opgevolgd. Actie - Werkgroep Interferon-γ testen: geen mededelingen. - Werkgroep Monitoring Screening Risicogroepen: geen mededelingen. 10

11 Werkgroep Voorlichtingsmaterialen: zie onder 7e. Geen andere mededelingen. b Overige werkgroepen - Registratiecommissie NTR: zie onder 7a. Geen andere mededelingen. - NVMM-richtlijngroep: Vlaspolder kan geen nadere mededelingen doen omdat hij geen voorzitter meer is van de richtlijngroep. Hierover blijkt nog geen formele mededeling bij de secretaris te zijn binnen gekomen. - Werkgroep standaardisering IGRA-data: Oudshoorn deelt in aanvulling op wat door KNCV reeds meegedeeld is over Zon-MW rapportage, mee dat de IGRA-database zal worden beëindigd per Redenen hiervoor zijn dat dan voldoende data verzameld zijn, en daarnaast de financiering van de (dure) licenties. 9. Rondvraag en sluiting Keizer meldt naar aanleiding van een vraag van een behandelend specialist over de behandelduur van M. bovis tuberculose, dat de standaard behandeltermijn van 9 maanden niet vermeld staat in de NVALT-richtlijn. Hij doet de suggestie om die behandeltermijn in de SWAB-richtlijn op te nemen, want daarin kijken veel internisten. Tevens lijkt het Keizer goed om de NVALT-richtlijn hierop ook aan te passen. De secretaris meldt dat Martin Boeree hiermee bezig is, maar Magis weet te melden dat nog besloten moet worden of de richtlijn zal worden aangepast of dat een addendum zal worden toegevoegd. Vlaspolder vindt het echter zinniger om de beide richtlijnen parallel te laten lopen, d.w.z. gelijkluidend te laten zijn. De secretaris zal daartoe contacten leggen met de beheerders van de SWAB-richtlijnen. Actie Magis ondersteunt het streven om te komen tot een uniform beleid en richtlijn. Jansen meldt namens De Vries dat Annette de Boer per het RIVM gaat verlaten. De secretaris meldt dat Connie Erkens heeft laten weten dat zij een kleine aanpassing in Osiris wil doorvoeren. Hij stelt voor om de inhoud OsirisNTR eens wat nader te bespreken vanuit de vraag wat eventueel kan worden weggelaten dan wel moet worden toegevoegd, en dit onderwerp in de volgende vergadering te agenderen. Actie Om sluit de voorzitter de vergadering. 11