LEIDRAAD Preventie, diagnostiek, behandeling en zorg Rifampicine-resistente tuberculose

Transcriptie

1 LEIDRAAD Preventie, diagnostiek, behandeling en zorg Rifampicine-resistente tuberculose

2 Samenstelling werkgroep Rifampicine-resistente tuberculose LEDEN VAN DE WERKGROEP (IN ALFABETISCHE VOLGORDE): Drs. O. (Onno) Akkerman, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen I.C.R. (Inge) Bergsma-de Guchteneire, verpleegkundig consulent, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag & verpleegkundig specialist Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen (hoofdstuk 5) Dr. M.J. (Martin) Boeree, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Dr. N.A.H. (Rob) van Hest, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, GGD Rotterdam- Rijnmond, Rotterdam en GGD Groningen, Groningen Dr. W. (Wouter) Hoefsloot, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Drs. W.C.M. (Wiel) de Lange, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. C. (Cécile) Magis-Escurra, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Drs. M.E. (Marlies) Mensen, longarts, GGD Amsterdam, Amsterdam Prof. D. (Dick) van Soolingen, hoofd Nationaal Tuberculose Referentie Laboratorium, Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven Dr. G. (Gerard) de Vries (secretaris), arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag en tuberculosecoördinator bij het Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven Vastgesteld op 25 september 2015 door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Revisie september KNCV Tuberculosefonds Den Haag, KNCV Tuberculosefonds Overname en/of openbaarmaking van gedeelten van deze uitgave is toegestaan, mits dat gebeurt met bronvermelding. KNCV TUBERCULOSEFONDS POSTBUS CC DEN HAAG TELEFOON

3 Inhoudsopgave Samenstelling werkgroep Rifampicine-resistente tuberculose... 2 Inhoudsopgave... 3 Lijst met afkortingen Inleiding Diagnostiek Therapie De zorg voor patiënten met rifampicine-resistente tuberculose Management latent geïnfecteerde personen met multiresistente Mycobacterium tuberculosis Summary Referenties

4 Lijst met afkortingen CPT DOT GGD KNCV MDR NVMM PCR RIVM RR WHO XDR ZN Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding Directly Observed Therapy Gemeentelijke Gezondheidsdienst Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose Multidrug-resistant / Multiresistente (tuberculose) Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie Polymerase chain reaction Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Rifampicine-resistente (tuberculose) World Health Organization / Wereldgezondheidsorganisatie Extensively drug-resistant / Extensief resistente (tuberculose) Ziehl-Neelsen (kleuring) 4

5 1. Inleiding Voorkomen van tuberculose in de wereld en in Nederland Multiresistente (MDR)-tuberculose is een groot mondiaal probleem, waarbij in sommige landen de helft van de tuberculosepatiënten deze of nog ernstiger vormen van resistenties hebben. In het WHO Global Tuberculosis Report 2014 wordt geschat dat er nieuwe gevallen van MDR-tuberculose waren in 2013; slechts bij (28%) werd de diagnose MDR-tuberculose gesteld, waarvan (71%) in 2013 met tweedelijns medicatie behandeld werd (1). 30 3,0% 25 2,5% 20 2,0% 15 1,5% 10 1,0% 5 0,5% MDR XDR Proportie MDR van alle kweekbevestigde patiënten 0,0% Figuur. Aantal en percentage multiresistente en extensief resistente tuberculosepatiënten in Nederland, In Nederland schommelt het aantal MDR tuberculosepatiënten per jaar. Gemiddeld worden patiënten vastgesteld (Figuur 1). In 2009 was er een piek met 20 patiënten en ook in 2013 was het aantal patiënten met 17 hoog, terwijl het jaar daarop 6 patiënten met MDRtuberculose werden gemeld. Door de afname van het totale aantal tuberculosepatiënten en door afname van het percentage kweekbevestiging van tuberculosepatiënten steeg het percentage multiresistente Mycobacterium tuberculosis isolaten in Nederland tot 1,5-2,5%; in 2014 daalde dit percentage naar 1,0% (Figuur 2). Extensief resistente (XDR)-tuberculose is na de definiëring van deze vorm van tuberculose vier keer vastgesteld in Nederland. Het aantal patiënten met een rifampicine monoresistente/polyresistente tuberculose in Nederland is circa 1-2 per jaar (2 in 2013; 1 in 2014). WHO-richtlijnen en de CPT-leidraad In 2014 verscheen het Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis (2). Het ruim 400-pagina s tellend handboek is geschreven om de uitvoering van de eerder uitgebrachte WHO-richtlijnen Programmatic management of drug-resistant tuberculosis (3), Emergency Update (4), Update (5) en de interim adviezen over bedaquiline (6) en delamanid (7) te ondersteunen. In 2013 bracht The 5

6 Union een richtlijn Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis uit (8). In Nederland werd op 6 december 2013 de Leidraad MDR-tuberculose door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) vastgesteld. De leidraad is een weerslag van de aanbevelingen uit de verschillende MDR-werkgroep vergaderingen, de WHO richtlijnen en uit het document European Union Standards of Tuberculosis Care (9). De MDRwerkgroep heeft destijds gekozen niet zelf een evidence-based richtlijn te maken, vanwege de aanwezigheid van wereldstandaarden, de beperkte problematiek die al multidisciplinair besproken wordt en de snelle veranderingen in dit gebied. In deze update van de leidraad is de diagnostiekparagraaf aangepast aan de onlangs verschenen NVMM-richtlijn Mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek (10). Op basis van het Companion handbook, besprekingen in de MDR-workshop van de MDR-werkgroep in april 2014 en een MDRtraining in december 2014 is het Hoofdstuk 5 Zorg voor patiënten met MDR tuberculose geschreven. Daarnaast is deze leidraad geactualiseerd aan de hand van verschenen literatuur, zoals de TBNET consensus statement Management of patients with multidrugresistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe (11). De WHO adviseert om patiënten met rifampicine monoresistente tuberculose (geen resistenties aangetoond voor andere tuberculostatica), rifampicine polyresistente tuberculose (een of meer resistenties tegen andere tuberculostatica, maar niet tegen isoniazide) en MDR tuberculose (resistentie tegen minimaal rifampicine en isoniazide) als één categorie te beschouwen, namelijk rifampicine-resistente (RR) tuberculose. De werkgroep MDRtuberculose bespreekt op advies van de CPT sinds 2014 alle patiënten met RR-tuberculose en heeft deze omgevormd tot de werkgroep RR-tuberculose. De adviezen in deze leidraad zijn daarom verbreed naar preventie, diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met RR-tuberculose. 6

7 2. Diagnostiek 2.1. Moleculaire snelresistentie diagnostiek op direct materiaal dient zo spoedig mogelijk gedaan te worden a) bij alle sputum of broncho-alvealaire lavage ZN/auramine-positieve tuberculosepatiënten (12), en b) bij overige (kweekbevestigde) tuberculosepatiënten met een risicofactor voor RR-tuberculose. In Nederland zijn dat patiënten die voldoen aan een van de volgende criteria: - Eerdere behandeling voor tuberculose, - Contact van besmettelijke patiënt met RR-tuberculose, - Afkomstig uit voor tuberculose hoogendemische gebieden en verblijf korter dan 2,5 jaar in Nederland. - Afkomstig uit de voormalige Sovjet-Unie (inclusief de Baltische Staten), ongeacht duur van verblijf in Nederland. Op deze wijze wordt de diagnose RR-tuberculose bij ZN/auramine sputumpositieve tuberculosepatiënten met circa 5 weken verkort en bij kweekpositieve tuberculosepatiënten met circa 2 weken Gebruik alleen diagnostische moleculaire testen met een hoge betrouwbaarheid voor RR tuberculosediagnostiek (9), zoals de Line Probe Assays (bijv. Hain test) en automated real-time nucleic acid amplification technology (Xpert MTB/RIF). De sensitiviteit en specificiteit van moleculaire (resistentie)diagnostiek varieert per test; de voorspellende waarde is afhankelijk van de prevalentie van RR-tuberculose onder de risicogroep/de persoon met bepaald risicoprofiel. Interpretatie van de moleculaire testresultaten vereist specifieke kennis en ervaring, en dient door een deskundige gedaan te worden Alle moleculaire testresultaten moeten met een fenotypische gevoeligheidsbepaling bevestigd worden (9,10). Na vaststelling van een moleculaire resistentie voor rifampicine of voor rifampicine en isoniazide, dient naast de fenotypische resistentiebepaling voor eerstelijnsmiddelen, standaard een resistentiebepaling gedaan te worden voor rifabutine, amikacine, kanamycine, capreomycine, moxifloxacine, protionamide, cycloserine en linezolid. Deze tweedelijnsbepalingen dienen door het Tuberculose Referentielaboratorium van het RIVM gedaan te worden (10). De nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de resistentiebepalingen voor tweedelijnsmiddelen varieert sterk per tuberculostaticum. 7

8 3. Therapie 3.1. Behandeling van RR (inclusief MDR/XDR)-tuberculosepatiënten dient onder supervisie te staan van longartsen van een van de twee tuberculosecentra (sanatoria) (13). De RR (inclusief MDR/XDR)-behandeling wordt gestart door longartsen van een van de twee tuberculosecentra en besproken in een multidisciplinaire groep van experts In overleg met het tuberculosecentrum wordt bepaald of een patiënt direct opgenomen wordt (bijv. een patiënt met sputum-positieve RR-tuberculose) of dat eerst het resistentiepatroon wordt afgewacht en behandeling/opname pas wordt gestart als het fenotypische gevoeligheidspatroon bekend is. In de overweging om thuis af te wachten worden klinische factoren (ernst ziektebeeld van de patiënt, de uitgebreidheid van de afwijkingen, wel of geen pulmonale afwijkingen), sociale factoren (niet afwachten in een asielzoekerscentrum) en andere factoren (begripsniveau patiënt) meegenomen MDR-tuberculose wordt in principe behandeld met pyrazinamide en minimaal 4 tweedelijnsmiddelen, waarvoor de bacterie gevoelig is, waaronder een aminoglycoside, een latere generatie fluoroquinolone (moxifloxacine), ethoniamide (of protionamide), cycloserine of para-aminosalicylzuur (PAS) of medicamenten uit groep 5 (5,9). In de MDR workshop is gesteld dat MDR-tuberculosebehandeling met minimaal 4 effectieve middelen dient te gebeuren en dat bijwerkingen vaak een limiterende factor zijn. In Nederland tellen we ethambutol en pyrazinamide ook mee als effectieve medicatie in een behandelregime als de bacterie daarvoor gevoelig is. Nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van MDR-tuberculose worden toegepast op basis van beschikbare kennis in wetenschappelijke literatuur, zoals bij linezolid, en op advies van gezaghebbende organisaties, zoals onlangs voor bedaquilline door de WHO (6). Patiënten met rifampicine mono/polyresistente tuberculose worden in principe behandeld als MDR-tuberculose, waarbij isoniazide onderdeel uitmaakt van het behandelregime Indien mogelijk wordt een patiënt met RR-tuberculose ambulant behandeld (9). Dit kan of centraal via de tuberculosecentra of via een shared-care model. In een shared care model maakt het tuberculosecentrum afspraken met de tuberculosearts van de GGD of een longarts van een lokaal ziekenhuis om de patiënt in de ambulante fase medisch te begeleiden, waarvoor goede instructies en duidelijke afspraken nodig zijn. De longarts (van de tuberculosecentra) die de behandeling initieert blijft eindverantwoordelijk. 8

9 3.5. De duur van een MDR-behandeling is in principe minimaal 8 maanden intensieve fase en minimaal 20 maanden totaal (5,9). In individuele gevallen kan hiervan worden afgeweken, zoals bijvoorbeeld bij gebleken rifabutine gevoeligheid. MDR-tuberculose dient maandelijks bacteriologisch vervolgd te worden met ZN/auramine en kweek van het sputum (voor longtuberculose). Voor programmatische monitoring van behandeling van (pulmonale) MDR-tuberculose dient het resultaat van sputum (ZN/auramine en kweek) na 6, 12, 18 en 24 maanden na start MDR-therapie vastgelegd te worden (14). Er zijn geen eenduidige adviezen over de duur van de behandeling van patiënten met rifampicine mono/polyresistente tuberculose. WHO stelt dat deze patiënten gelijk aan MDR-tuberculose behandeld moeten worden, omdat de diagnose vaak alleen op basis van een moleculaire rifampicine-resistente testuitslag gebaseerd is (2). De werkgroep adviseert om patiënten met rifampicine mono/polyresistentie, maar ook met rifampicine-intolerantie, minimaal maanden behandeld Voor de follow-up na behandeling adviseert de werkgroep om RR-tuberculosepatiënten minimaal gedurende 2 jaar halfjaarlijks te controleren, indien mogelijk gedurende 5 jaar. Bij controle wordt anamnese verricht, het gewicht gemeten en in geval van longtuberculose een thoraxfoto gemaakt en zonodig sputum voor kweek op M. tuberculosis verricht. Indien de GGD de controle verricht, dan worden de uitslagen aan de hoofdbehandelaar van de tuberculosecentra teruggekoppeld. 9

10 4. De zorg voor patiënten met rifampicine-resistente tuberculose Voor de (verpleegkundige) zorg voor patiënten met RR-tuberculose is gebruik gemaakt van de beperkte evidence die bekend. De WHO richtlijnen en de ervaringen opgedaan in Nederland hebben geleid tot het onderstaande advies. Klinische periode 4.1. Wanneer een patiënt wordt opgenomen in één van de tuberculosecentra zorgt de sociaal verpleegkundige GGD voor een verpleegkundige overdracht naar het tuberculosecentrum. Op de E-portal van de CPT staat in de Toolbox een checklist overdracht De patiënt dient door een multidisciplinair team begeleid te worden: bestaande uit de longarts, verpleegkundigen tuberculosecentrum, maatschappelijk werk, fysiotherapie, diëtiste, activiteitenbegeleidster en geestelijk verzorger. Het multidisciplinair team informeert de patiënt over de ziekte, de onderzoeken, de verschillende medicijnen waaruit de behandeling bestaat en de duur van behandeling. De patiënt leert welke bijwerkingen mogelijk op kunnen treden en wat voor acties in dat geval ondernomen moeten worden Het multidisciplinair team houdt contact met de sociaal verpleegkundige van de GGD om gegevens uit te wisselen en het ontslag voor te bereiden. De sociaal verpleegkundige GGD onderhoudt tijdens opname in het tuberculosecentrum contact met de patiënt, o.a. over het eventueel te organiseren contactonderzoek. Het is wenselijk dat de sociaal verpleegkundige minimaal één keer de patiënt bezoekt, relatie met de patiënt opbouwt/onderhoudt en met het team bespreekt hoe ondersteuning in de ambulante fase zal zijn. Het is belangrijk dat er vanuit het multidisciplinaire team één aanspreekpunt (casemanager kliniek) wordt aangewezen. Er wordt afgesproken hoe de zorg in de ambulante fase vorm krijgt Het multidisciplinaire team bespreekt het belang van DOT met de patiënt. De RR-tuberculosebehandeling is vaak de laatste therapeutische optie voor een patiënt. Therapietrouw is vaak lastig door de duur van de behandeling, het aantal pillen, de mogelijke bijwerkingen en de indirecte sociale en economische gevolgen voor patiënten. MDR-tuberculose patiënten hebben als gevolg hiervan een grotere kans op therapieontrouw (2). Goede compliance verhoogt de kans op genezing en is essentieel in het voorkomen van verdere toename van resistentie. Systematic reviews laten zien dat directly observed therapy (DOT) voor MDR-tuberculosepatiënten een onafhankelijke voorspeller is van succes (16). Falen van de RR-behandeling kan tevens ernstige gevolgen hebben voor de publieke gezondheid. 10

11 Ambulante fase 4.5. De sociaal verpleegkundige GGD is de casemanager voor de patiënt gedurende de ambulante fase. De casemanager kliniek zorgt voor een overdracht naar de sociaal verpleegkundige GGD en naar de GGD-arts waarin alle relevante informatie van de klinische periode is beschreven. De continuïteit van medicatielevering moet gewaarborgd zijn (11). Het is belangrijk om voorafgaand aan ontslag hierover duidelijke afspraken te maken. De sociaal verpleegkundige/casemanager onderhoudt de contacten met de patiënt, het multidisciplinaire team van het tuberculosecentrum, de apotheek, de thuiszorginstantie en lokale behandelaar, indien van toepassing, en zorgt voor communicatieafspraken. De sociaal verpleegkundige/casemanager bespreekt met het multidisciplinaire team op welke manier DOT het beste gerealiseerd kan worden in de thuissituatie. Het tuberculosecentrum en de sociaal verpleegkundige/casemanager zorgen er samen voor dat vooraf aan ontslag de indicatie voor DOT gesteld is en DOT is geregeld. DOT wordt intensief gestart na ontslag en kan gedurende de behandeling eventueel versoepeld worden op basis van observaties van de sociaal verpleegkundige/casemanager in samenspraak met de behandelende longarts van het tuberculosecentrum. Moderne middelen (nieuwe media) om DOT te organiseren kunnen worden toegepast indien de situatie zich daarvoor leent. Indien de thuiszorg de DOT uitvoert, moet het belang van DOT helder zijn bij het thuiszorgteam. Het is de taak van de sociaal verpleegkundige/casemanager het thuiszorgteam goed te informeren. De DOT-assistenten moeten getraind zijn om bijwerkingen en symptomen van falen van de behandeling te herkennen en moeten deze bij de patiënt nauwgezet monitoren. De sociaal verpleegkundige/casemanager heeft zeker in de eerste periode dat patiënt weer thuis is, intensief contact met de patiënt, waarbij deze geïnformeerd wordt over de ziekte, behandeling, mogelijke bijwerkingen en over de communicatieafspraken met de betrokken personen en instanties. De sociaal verpleegkundige/casemanager wordt op deze wijze goed geïnformeerd over de situatie van de patiënt en anticipeert op signalen en/of situaties die de therapietrouw mogelijk belemmeren. De middelen en regelingen die ingezet kunnen worden om de therapietrouw te bevorderen worden zo nodig ingezet (bijvoorbeeld de financiële regelingen vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar en het Fonds Bijzondere Noden van KNCV Tuberculosefonds).De sociaal verpleegkundige/casemanager en de behandelaar van het tuberculosecentrum informeren elkaar rondom elk polikliniekbezoek en desgewenst tussendoor over de stand van zaken betreffende de behandeling van de patiënt. 11

12 5. Management latent geïnfecteerde personen met multiresistente Mycobacterium tuberculosis 5.1. Gezien de afwezigheid van een evidence-based preventief behandelingsregime worden geïnfecteerde personen met een multiresistente M. tuberculosis bacterie in het algemeen niet behandeld, maar gedurende minimaal 2 jaar halfjaarlijks gecontroleerd op symptomen en met een X-thoraxfoto. Bij kinderen onder de 5 jaar en immuungecompromitteerde personen met een infectie met een multiresistente M. tuberculosis stam is preventieve behandeling evenwel te overwegen (14). De keuze om te behandelen, de keuze van de middelen en de duur van een preventieve behandeling wordt in samenspraak met de CPT-werkgroep RRtuberculose bepaald. N.B. Contacten van patiënten met rifampicine mono/polyresistente tuberculose kunnen met 6-9 maanden isoniazide worden behandeld De werkgroep beveelt aan om een databestand bij te houden van latent geïnfecteerde contacten met een multiresistente M. tuberculosis bacterie, inclusief behandelings/follow-up resultaten. De secretaris van de RR-werkgroep onderhoudt het databestand en benadert de GGD en voor deze gegevens van sputumpositieve RR-tuberculosepatiënten. 12

13 Summary The guidance document rifampicin resistant tuberculosis (RR-TB) describes the epidemiological situation, prevention, diagnosis, treatment and care for patients with RR-TB in the Netherlands. RR-TB includes patients infected with a Mycobacterium tuberculosis strain resistant to rifampicin without additional drug resistance (rifampicin monoresistance) or with additional drug resistance (rifampicin polyresistance, multidrug resistance (MDR) and extensive drug resistance (XDR)). In the Netherlands, the number of M/XDR-TB patients varied over the last two decades between 5 and 20 patients annually. M/XDR isolates represented % of the annually detected new M. tuberculosis isolates. XDR-TB was identified four times since this form of drug resistance was defined by WHO. Rifampicin mono/poly drug resistance TB is reported about 1 or 2 times a year. Rapid molecular drug resistance testing is recommended for all patients with smear-positive pulmonary TB and patients with risk factors such as previous treatment, recent immigrants, and contacts of MDR-TB patients. The recommended tests are Line Probe Assays and Xpert MTB/RIF. All strains should also be phenotypically tested for drug resistance at the national reference laboratory. Treatment should be started and supervised by pulmonologists of one of the two TB centres. A standard MDR-TB treatment regimen includes a second line injectable drug, a fluoroquinolone, and two other drugs for which the M. tuberculosis bacteria is sensitive (including pyrazinamide and ethambutol), for 20 months duration. The treatment is preferably initiated and monitored for a couple of months in one of the two TB centres and continued ambulatory. A shared-care model has been advised with a pulmonologist or TB public health doctor monitoring the treatment and the TB centre pulmonologist as supervisor and responsible for the treatment. The support for RR-TB patients is multidisciplinary with a (nurse) case manager responsible in the TB centre for support during the hospitalization and a TB public health nurse as case manager in the ambulatory setting. Both case managers should liaise very well with each other, e.g. making arrangements pre-discharge and communicating and advising on compliance and adverse effect issues during the ambulatory treatment. Persons latently infected with M/XDR M. tuberculosis isolates should be monitored for symptoms and checked up with a chest X-ray every 6 months for at least two years. Preventive treatment should be considered for infected children less than 5 years and HIVinfected persons. Advice should be sought from the working group on RR-TB which also discusses all RR-TB patients a couple of times per year. 13

14 Referenties 1. Drug-resistant TB surveillance & response. Supplement Global Tuberculosis Report Geneva: World Health Organization; Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ World Health Organization; WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update WHO/HTM/TB/ World Health Organization; WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update. WHO/HTM/TB/ World Health Organization; The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance (WHO/HTM/TB/2013.6). World Health Organization; The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance (WHO/HTM/TB/ ). World Health Organization; Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, et al. European union standards for tuberculosis care. Eur Respir J. 2012;39: NVMM-richtlijn Mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek. Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie; Lange C, Abubakar I, Alffenaar J-WC, Bothamley G, Caminero JA, Carvalho ACC, et al. Management of patients with multidrug-resistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement. Eur Respir J Mar 23; 12. European Centre for Disease Prevention and Control. ERLN-TB expert opinion on the use of the rapid molecular assays for the diagnosis of tuberculosis and detection of drugresistance [Internet]. Stockholm: ECDC; 2013 Jul. Available from: De Boer A, de Vries G. Nationaal Plan Tuberculosebestrijding Inhoudelijke kaders. Bilthoven: RIVM; Laserson KF, Thorpe LE, Leimane V, Weyer K, Mitnick CD, Riekstina V, et al. Speaking the same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9: European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contact of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; Orenstein EW, Basu S, Shah NS, Andrews JR, Friedland GH, Moll AP, et al. Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis Mar;9(3):

15 B E N O O R D E N H O U T S E W E G B C DEN H A A G P O S T B U S C C DEN H A A G T E L E F O O N (070) I N F K N C V T B C. O R G W W W. K N C V T B C. O R G