NR. Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop. De kosten van tbc-bestrijding in Nederland. Klinische les: urogenitale tuberculose

Transcriptie

1 Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop De kosten van tbc-bestrijding in Nederland Klinische les: urogenitale tuberculose NR. 1 JAARGANG

2 Tuberculosesurveillance Nederland: Via de website is het mogelijk de gegevens uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken. Onder de button tuberculose zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten die tot en met 2011 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figuren samen te stellen door de gewenste jaren, de gewenste variabelen (maximaal 2) en de vorm van de output (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren. Kies bijvoorbeeld: diagnose + regio + continent; en output in aantal en tabel: Of kies output in grafiek: (eerst krijg je de verdeling in regio s te zien; klik dan op een specifieke regio en je ziet de verdeling naar continent van afkomst) Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

3 Bij de voorpagina: Natasha van 18 maanden ligt in een Kazachs tbc-centrum. (Fotografie: Bert Tomson) NR. 1 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw Y. Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord-Oost Gelderland - de heer P.D.L.P.M. van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Limburg-Noord - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus CC Amsterdam Telefoon: Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus CC Den Haag Telefoon: (070) Fax: (070) info@kncvtbc.nl ISSN Jaargang 109 / nr. 1 / Onderzoek tbc-bestrijding onder immigranten Om de tbc-bestrijding bij immigranten te optimaliseren, heeft epidemioloog Christiaan Mulder promotieonderzoek gedaan naar de (kosten)effectiviteit van screening van nieuw binnenkomende immigranten op tbc-infectie. Ook heeft hij het contactonderzoek bij immigranten geëvalueerd. Extrapulmonale tuberculose in Nederland Het thema van de Wereld Tuberculose Dag in de Europese Unie was dit jaar extrapulmonale tuberculose. Dit artikel geeft een overzicht van de situatie van extrapulmonale tuberculose in Nederland. One Stop TB Shop in ruraal Transkei, een utopie? Vanuit Madwaleni (Zuid-Afrika), een ruraal ziekenhuis met 180 bedden, voor een populatie van mensen, belicht Inge Kidgell-Koppelaar het werk aan het hiv-tbc-programma. Redactioneel Kosten van tuberculose en tbc-bestrijding in Nederland Doorlopende agenda Berichten Union Kuala Lumpur: inspiratie voor tbc-bestrijding Uit de media: vervroegde toelating bedaquiline Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop BOTA: doelstellingen bereikt Klinische les: urogenitale tuberculose Diagnose in beeld: pectus excavatum (trechterborst) Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: ton@hrpublishing.nl Eerstvolgende deadline: 4 juni

4 REDACTIONEEL P.C.F.M. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds Uitdagingen voor de tbc-bestrijding Dit redactioneel voor Tegen de Tuberculose zal mijn laatste zijn als algemeen directeur van KNCV Tuberculosefonds, aangezien ik in mei van dit jaar met pensioen ga. In overleg met de hoofdredacteur heb ik besloten dit artikel te wijden aan een korte stand van zaken en een vooruitblik op de toekomst van de internationale tbc-bestrijding. Tuberculose blijft met jaarlijks 8,7 miljoen nieuwe patiënten en 1,4 miljoen sterfgevallen een grote bedreiging voor de wereldwijde volksgezondheid. Nog steeds wordt een op de drie patiënten met tuberculose niet opgespoord; het percentage succesvolle behandelingen is met 87 procent wel acceptabel. Met daarbij de kanttekening dat dit percentage in de Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie met 67 procent beschamend laag is. Er zijn bovendien twee grote additionele bedreigingen voor de wereldwijde tbc-bestrijding: de multiresistente tuberculose en de tbc-hiv-co-epidemie. Op het gebied van de multiresistente tuberculose zijn de resultaten van de afgelopen jaren nog steeds teleurstellend. Slechts een op de vijf patiënten met multiresistente tuberculose wordt opgespoord en behandeld ( op een geschat aantal van multiresistente patiënten. Positief is dat in een aantal landen de resultaten wel veelbelovend zijn, zoals in Kazachstan, met een opsporing van boven de 100 procent ( backlog ) en een genezingspercentage van 75 procent. De tbc-hiv-co-infectie toont een wat positiever beeld: 40 procent van de patiënten met tuberculose kent zijn of haar hiv-status (in Afrika zelfs 69%) en van de degenen die positief zijn, ontvangt 79 procent preventieve behandeling met cotrimoxazol en 48 procent antiretrovirale therapie. De samenwerking tussen de beide bestrijdingsprogramma s laat ook een stijgende lijn zien. Werpen we een blik vooruit dan zien we dat op het gebied van de diagnostiek de vooruitzichten goed zijn. Na de introductie van Xpert MTB/ RIF zit nog een aantal andere (moleculaire) diagnostica in de pijplijn. Dit moet ons helpen om de diagnose van (multiresistente) tuberculose sneller en patiëntvriendelijker uit te voeren. Ook op het gebied van nieuwe medicijnen zijn er goede vooruitzichten. Vijf nieuwe soorten medicijnen worden momenteel in clinical trails getest en bedaquiline heeft een versnelde goedkeuring gekregen van de Food and Drug Administration voor gebruik bij multiresistente tuberculose. Er zijn ook vooruitzichten op nieuwe combinaties die de behandelduur aanmerkelijk zouden kunnen bekorten. De vooruitzichten op het beschikbaar komen van een nieuw vaccin zijn minder rooskleurig. Het zou nog wel eens een tiental jaren kunnen duren voordat we daar in de praktijk mee te maken krijgen. En dan hebben we natuurlijk ook nog de betaling van al deze inspanningen. De WHO heeft berekend dat er een financieel tekort van 1,6 miljard dollar op jaarbasis is voor een optimale bestrijding. Recente ontwikkelingen binnen het Global Fund voor de bestrijding van Aids, Tuberculose en Malaria geven aan dat vooral de tbc-bestrijding op korte termijn een aanzienlijke terugval in financiering tegemoet moet zien. Het toont aan dat we onze lobby-inspanningen aanzienlijk moeten opvoeren, willen we niet geconfronteerd worden met aanzienlijke financiële tekorten voor de wereldwijde bestrijding. Tot slot kijk ik erg uit naar de derde externe evaluatiemissie van de Nederlandse tbc-bestrijding, die in de tweede helft van dit jaar zal plaatsvinden. Ik hoop en verwacht dat deze missie met sterke aanbevelingen zal komen voor hoe we het uitstekende bestrijdingsapparaat dat we hier hebben de komende jaren kunnen handhaven en verder versterken. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

5 G. de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds R. Baltussen afdeling eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen Kosten van tuberculose en tbc-bestrijding in Nederland De kosten van tuberculose en tbcbestrijding werden voor het jaar 2000 geraamd op 35 miljoen euro (1). De meeste van deze kosten werden in de publieke gezondheidszorg gemaakt, voor preventie en surveillance. Vanwege de lange verpleegduur in ziekenhuizen en sanatoria waren de medische kosten per ziektegeval met euro ook relatief hoog. Dit artikel geeft een kostenraming over het jaar Over de ziekte tuberculose zijn het laatste decennium uitgebreider gegevens beschikbaar gekomen die ook jaarlijks gepubliceerd worden in het surveillancerapport Tuberculose in Nederland (2). In dit tijdschrift verscheen een aantal jaren geleden een overzicht van de personele bezetting en het aantal verrichtingen bij GGD en (3). Daarnaast loopt momenteel een studie naar de behandelresultaten van multiresistente (MDR) tuberculose en die geeft nauwkeurig inzicht in de verpleegen therapiekosten van deze vorm van tuberculose (4). Dit alles bij elkaar, samen met een internationaal verzoek om data aan te leveren voor een Europese studie, was aanleiding om de kosten van tuberculose en tbc-bestrijding tien jaar na de laatste schatting weer op een rij te zetten. We hebben 2009 als peiljaar gekozen omdat gedetailleerde gegevens over dit jaar beschikbaar zijn en de Europese studie ook over dat jaar gegevens verzamelde. Methode Voor de schatting van de kosten van tuberculose en tbc-bestrijding hebben wij twee benaderingswijzen toegepast, een top-downmethode vanuit gerealiseerde kosten of budgetramingen en een bottom-upbenadering waarbij de kosten per kostensoort gedetailleerd zijn berekend. Hieronder volgt per kostensoort of organisatie een beschrijving van de toegepaste systematiek en vervolgens de schatting van de kosten. 1. Medicatie tbc-behandeling In 2009 zijn tbc-patiënten gemeld aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Bij zes patiënten werd de diagnose gesteld na het overlijden. Van de patiënten die behandeld zijn voor tuberculose hadden er 20 MDR-tuberculose (2). Drie MDR-tbc-patiënten hadden een nog uitgebreidere (extensief) resistente (XDR) tuberculose. Aangenomen is dat de tbc-patiënten zonder een M/XDR-resistentie behandeld zijn met twee maanden isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z) en ethambutol (E), gevolgd door vier maanden HR (behandelregime: 2HRZE/4HR). De medicatie is niet gecorrigeerd voor patiënten met andere resistentiepatronen dan M/XDR in 2009 waren er 48 patiënten met H-monoresistentie en twee met een R- monoresistentie of met een afwijkende behandelduur. De medicatie en behandelduur van de 20 M/XDRtbc-patiënten waren exact bekend (4). Voor de medicatiedosering is uitgegaan van een gemiddeld gewicht van 60 kilo. Er is geen aparte berekening gemaakt voor medicatiekosten voor kinderen met tuberculose. De tbc-medicijnkosten zijn bottomup berekend voor isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol, moxifloxacine, amikacine en linezolid op basis van gegevens van het College voor Zorgverzekeringen ( en voor de (overige) tweedelijnsmiddelen volgens opgave van de klinische farmacologen van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Groningen (J.W.A. Alffenaar) en het UMC St Radboud (R.E. Aarnoutse). De medicatiekosten voor standaard tbc-behandelingen waren in 2009 (Tabel 1). Voor de 20 M/XDR-tbc-patiënten waren de Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

6 KOSTEN VAN TUBERCULOSE EN TBC-BESTRIJDING IN NEDERLAND medicatiekosten (Tabel 2). De medicatiekosten van een patiënt met M/XDR-tuberculose waren 37 keer hoger dan voor een patiënt met normaal gevoelige tuberculose ( versus 467). 2. Ziekenhuisopnames In 2009 waren er volgens de Landelijke Medische Registratie (LMR) verpleegdagen voor tuberculose in Nederlandse ziekenhuizen (660 opnames; gemiddelde verpleegduur 1,9 weken) (2). Een onbekend, maar substantieel deel van de opnameduur was waarschijnlijk voor het stellen van de diagnose, vooral bij patiënten met extrapulmonale tuberculose. Sommige tbc-patiënten kunnen meer dan een keer opgenomen zijn. Het aantal verpleegdagen in de tbccentra Beatrixoord en Dekkerswald was in 2009 (262 opnames; gemiddelde verpleegduur 6,2 weken). Daarvan waren verpleegdagen in 2009 voor de zorg van M/ XDRtbc-patiënten. De 20 M/ XDR-tbcpatiënten die in 2009 werden vastgesteld, werden in totaal dagen gehospitaliseerd (4). Voor de kosten van verpleegdagen is gebruikgemaakt van de referentieprijzen uit de handleiding voor kostenonderzoek van CVZ (5). Aangenomen is dat 20 procent van de verpleegdagen volgens LMR in academische ziekenhuizen plaatsvond en 80 procent in algemene ziekenhuizen. De kosten voor de intramurale verpleging van tbc-patiënten bedroegen daarmee in 2009 bijna 7,5 miljoen euro (Tabel 3). 3. Poliklinische diagnose en followup door klinische specialisten In 2009 stelden tbc-artsen van de GGD bij 285 patiënten de diagnose tuberculose en longartsen of andere klinische specialisten stelden de diagnose bij 873 tbc-patiënten. Het is Tabel 1. Kosten medicatie standaard-tbc-behandeling in 2009 Medicatie Rifampicine/ isoniazide Ethambutol Pyrazinamide Totaal Sterkte 300/150 mg 400 mg 500 mg Kosten 1 dosis ( ) 0,78 0,39 0,15 Aantal per dag* 2 3 3,5 Kosten medicatie per maand ( )** Kosten standaardmedicatie (1.132 tbc-patiënten) 46,80 35,10 15,75 Kosten medicatiekuur (2HRZE/ 4HR) ( ) 280,80 70,20 31,50 382,50 Aflevertarief apotheek ( ) ** 39,50 22,50 22,50 84,50 Totale kosten medicatiekuur (2HRZE/ 4HR) ( ) 320,30 92,70 54,00 467, ,00 * Op basis van 60 kg lichaamsgewicht. ** Medicatiekosten op basis van huidig tarief ( ). *** Het aflevertarief van de apotheek was in ,50 per afgifte medicament en 5,50 extra als het medicijn voor het eerst werd voorgeschreven ( Er is aangenomen dat de medicatie in de eerste twee maanden maandelijks en daarna eens in de twee maanden werd voorgeschreven. N.B. Als rifampicine en isoniazide apart worden voorgeschreven, nemen de medicatiekosten toe met 47,60. De medicatiekosten van rifampicine zijn namelijk hetzelfde als voor rifampicine/ isoniazide; de kosten van isoniazide zijn 0,03 per tablet van 200 mg, voor de gehele kuur 8,10. De (extra) afleveringskosten voor twee medicamenten zijn 39,50. Tabel 2. Kosten medicatie M/XDR-tbc-behandelingen in 2009 Medicatie Pyrazinamide Ethambutol Rifabutine Amikacine Capreomycine Moxifloxacine Protionamide Cycloserine Clofazimine Linezolid Cotrimoxazol Totaal Sterkte 500 mg 400 mg 150 mg 500 mg 1000 mg 400 mg 250 mg 250 mg 100 mg 600 mg 480 mg Kosten 1 dosis ( ) 0,15 0,39 3,33 10,35 50,00 3,02 1,36 8,43 1,20 59,16 0,14 Aantal per dag** 3, ,5(5x/wk) (5x/wk) 1 2 Kosten medicatie per dag ( ) 0,53 1,17 6,66 11,09 50,00 3,02 5,44 33,72 0,86 59,16 0,28 Aantal patiënten Aflevertarief apotheek*** Kosten standaardmedicatie (20 M/XDR tuberculosepatiënten) Aantal dagen medicatie * Op basis van 60 kg lichaamsgewicht (advies over dosering W.C.M. de Lange). ** Bron: Studie naar behandelresultaten MDR-tuberculose in Nederland, (4). *** M/XDR-tbc-patiënten gediagnosticeerd in 2009 werden gemiddeld 16 maanden behandeld, waarvan vier maanden klinisch (4). Er is aangenomen dat in de ambulante fase de medicatie (gemiddeld vier middelen) maandelijks werd voorgeschreven. Het aflevertarief van de apotheek was in ,50 en 5,50 extra als het medicijn voor het eerst werd voorgeschreven ( Tabel 3. Kosten ziekenhuisopnames voor tuberculose, 2009 Academisch ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Tbc-centrum Totaalkosten verpleegdagen Aantal verpleegdagen Referentieprijs verpleegdag ( )* 490,00 367,00 340,00 Kosten medicatiekuur (2HRZE/ 4HR) ( ) 2.065, , , , , , , , , ,60 381, , , ,18 Kosten ziekenhuisopnames ( ) * Inbegrepen zijn de kosten van medische specialisten, verplegend personeel, voeding, huisvesting, apparatuur en overhead. De kosten van geneesmiddelen zijn uit de referentieprijs academische en algemene ziekenhuizen gehaald. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

7 Tabel 4. Kosten poliklinische diagnostiek en follow-up door klinische specialisten, 2009 Consult klinische specialist Beeldvorming Bacteriologisch onderzoek (Ziehl-Neelsen, tbc-kweken, PCR, gevoeligheidsbepalingen) Biochemisch onderzoek bij aanvang behandeling (incl. hiv-test) Totaal poliklinische diagnostiek Follow-up door klinische specialisten (n=873) Vervolgconsulten specialist 873 Beeldvorming 873 Bloedchemisch onderzoek 873 Bacteriologisch onderzoek 873 Totaalkosten follow-up Totaal onbekend bij welk percentage de diagnose klinisch gesteld werd, maar wij nemen aan mede gezien het aantal ziekenhuisopnames dat dit ,00 100,00 77,00 50,00 20,00 20,00 Kosten per patiënt ( ) 39,50 154,00 100,00 200,00 100,00 554,00 308,00 100,00 80,00 60,00 548,00 Unitkosten Aantal patiënten Aantal units ( ) Poliklinische diagnostiek door klinische 436 specialisten (n=436) ,00 100,00 Totaalkosten ( ) , , ,00 * Er is van uitgegaan dat 20 procent van de diagnoses door klinische specialisten in academische ziekenhuizen en 80 procent in algemene ziekenhuizen is gesteld, en dat de helft daarvan tijdens een ziekenhuisopname plaatsvond. Inbegrepen in poliklinische consulten zijn de kosten van klinische specialisten, verplegend personeel, materiaal, huisvesting, apparatuur en overhead (5). N.B. De overige kosten zijn een schatting op basis van tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Tabel 5. Kosten 28 tbc-afdelingen GGD en, 2009 Senior management Management Tbc-arts Sociaal verpleegkundige Medisch-technische medewerker Totaal Werkgeverslasten Totaal personele kosten Materiële kosten FTE 2,0 8,2 27,0 47,3 102,0 Salarisschaal/ percentage ,35 25% van afdelingsbudget Unitprijs ( )* Kosten ( ) Totaal tbc-afdelingsbudget Overheadkosten organisatie Totaalkosten tbc-afdelingen GGD en 0, * Bron: Salarisniveaus overheidspersoneel 2009, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Tabel 6. Totale kosten tuberculose en tbc-bestrijding Nederland, 2009 Medicatie standaard-tbc-behandeling Medicatie M/XDR-tuberculose Ziekenhuisopnames Poliklinische diagnose en follow-up door klinische specialisten Afdelingen tbc-bestrijding GGD'en Landelijke bestrijding Totaal Kosten ( ) Percentage 2% 1% 25% 2% 61% 8% 100% bij de helft van de door de specialist gediagnosticeerde patiënten gebeurde. Deze klinische diagnostiekkosten zijn al in de vorige paragraaf onder ziekenhuisopnames meegerekend. Tabel 4 geeft een overzicht van de overige poliklinische diagnostiekkosten en de kosten van follow-up van tbc-patiënten door klinische specialisten. Deze bedragen We zijn ervan uitgegaan dat beperkte beeldvorming, bacteriologische en biochemische diagnostiek nodig zijn voor de poliklinische diagnose en follow-up van tbc-patiënten. De kosten van patiënten die door de tbc-arts van de GGD worden gediagnosticeerd en door hen worden opgevolgd, staan in de volgende paragraaf. 4. Afdelingen tbc-bestrijding GGD en Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de tbc-bestrijding en hebben zich georganiseerd in Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD en). De GGD'en voeren een pakket aan activiteiten uit zoals screening risicogroepen, bron- en contactonderzoek, diagnostiek en behandeling van tuberculose en van latente tbcinfectie, BCG-vaccinatie, meldingen, surveillance, onderzoek, onderhoud van contacten van ketenpartners, et cetera. De tbc-kosten van de GGD en kunnen het beste bottom-up worden berekend omdat de formatie tbc-artsen, sociaal verpleegkundigen en medisch-technische medewerkers op 1 januari 2010 nauwkeurig bekend was (3). De personele kosten zijn vermenigvuldigd met een percentage voor werkgeverslasten, materiële kosten (afschrijving röntgenapparatuur en kosten diagnostische middelen) en overheadkosten. De aannames in tabel 5 zijn voorgelegd aan de hoofden van tbc-afdelingen van GGD en en op basis van de respons van 12 afdelingshoofden aangepast. De totale kosten voor de publieke gezondheidszorg bedroegen in miljoen euro. Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

8 KOSTEN VAN TUBERCULOSE EN TBC-BESTRIJDING IN NEDERLAND 5. Landelijke tbc-bestrijding RIVM, KNCV Tuberculosefonds en GGD Nederland zijn organisaties die landelijk betrokken zijn bij de tbcbestrijding. De kosten van het RIVM in 2009 betroffen vooral het Tuberculose Referentie Laboratorium ( , mededeling D. van Soolingen). KNCV Tuberculosefonds voerde in 2009 de tbc-surveillance uit, en verzorgde onder andere richtlijnontwikkeling, coördinatie en advies, cursussen en trainingen, de uitgave van Tegen de Tuberculose, informatiematerialen, het Fonds Bijzondere Noden en gaf financiële ondersteuning aan het consulentschap klinische tuberculose. De kosten in 2009 bedroegen De beleidsondersteuning vanuit vereniging GGD Nederland bedroeg in 2009 ongeveer (mededeling J. Doosje). De kosten voor coördinatie en uitvoering van de landelijke contracten voor de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) zijn hierin niet meegenomen. De kosten van de landelijke tbc-bestrijdingsactiviteiten van RIVM, KNCV Tuberculosefonds en GGD Nederland waren in Bijna 30 miljoen De totale kosten van tuberculose en tbc-bestrijding bedroegen in 2009 bijna 30 miljoen euro (Tabel 6), vijf miljoen minder dan in Hoewel methodiek en geraadpleegde informatiebronnen verschillen, suggereert onze analyse dat de kosten van tuberculose en de tbc-bestrijding de laatste tien jaar met 10 tot 15 procent zijn gedaald. Dat geldt ook voor het aantal patiënten, dat afnam van circa in 2000 naar in In de verdeling van de kosten was weinig verschuiving: 64 procent van de kosten werd in 2000 door GGD en gemaakt tegenover 61 procent in De kosten voor medicatie waren in 2000 met euro lager dan in onze studie. Het kleine aantal van negen M/XDR-tbcpatiënten in 2000 verklaart deels het verschil in medicatiekosten. In onze studie zijn sommige kosten niet meegenomen, zoals die van de huisartsenzorg, kosten van screening op tbc-infectie in ziekenhuizen (bij patiënten vooraf aan TNF-alfablokkerende therapie en van gezondheidszorgwerkers), de medicatiekosten van preventieve behandeling en de kosten van landelijke organisaties zoals DJI en COA. Ook kosten voor de patiënt, zoals reiskosten bij zorggebruik en inkomensverlies tijdens ziekte, zijn niet berekend voor deze studie. Bovendien zijn de meeste kosten in onze studie conservatief geraamd, waardoor de werkelijke kosten hoger zullen zijn dan 30 miljoen euro. Met 10 procent opslagcorrectie komen de totale kosten voor tuberculose en tbc-bestrijding uit op 33 miljoen euro, 2 euro per inwoner van Nederland. Kosten per patiënt De gemiddelde kosten van diagnose, behandeling en begeleiding van een tbcpatiënt in 2009 met een normaal gevoelige (niet-mdr) tuberculose waren euro en van een patiënt met een M/XDR-tuberculose euro (Tabel 7). Als onderscheid gemaakt wordt tussen MDR- en XDR-tuberculose blijkt hoe snel de kosten oplopen bij toenemende resistentie, want de gemiddelde kosten van de 17 MDR-tbc-patiënten bedroegen euro, terwijl de gemiddelde kosten van de drie XDR-tbc-patiënten euro waren. De duurste patiënt was een patiënt met XDR-tuberculose die 24 maanden behandeld werd, waarvan één jaar klinisch, met totale kosten van euro. Tabel 7. Kosten diagnose, behandeling en begeleiding patiënt met normaal gevoelige (en nietmultiresistente) tuberculose en patiënt met multiresistente tuberculose, 2009 (euro s) Medicatie Ziekenhuisopnames (incl. klinische diagnose) (n=437) Poliklinische diagnose medische specialisten (n=436) Follow-up medische specialisten (n=873) Poliklinische diagnose GGD (n=285) Follow-up GGD (n=285) Totaal ambulante diagnostiek en behandeling Sociaal verpleegkundige begeleiding ** Directly observed therapy (DOT)*** Totaal sociaal verpleegkundige begeleiding Totaal Normaal gevoelige (niet-multiresistente) tuberculose Totaal (n=1.138)* Per patiënt Totaal (n=20)* * Aanname is dat de helft van de MDR-tuberculose door klinisch specialisten wordt vastgesteld en de helft door tbc-artsen van GGD en. ** Uurtarief sociaal verpleegkundige is 76 gebaseerd op salarisschaal in Tabel 5, inclusief alle opslag, en op productieve uren. Aanname is dat begeleiding bestaat uit 2 uur intake en 6 x 0,5 uur begeleiding tijdens behandeling (voor MDR gemiddeld 12 x 0,5 uur). *** Uurtarief sociaal verpleegkundige als boven. Aanname is dat 20 procent van de patiënten 5 dagen per week medicatie onder directly observed therapy krijgen gedurende 6 maanden en 50 procent van de MDR patiënten gedurende 12 maanden. Dit laatste gebaseerd op gegevens 2009 uit de studie naar behandelresultaten MDR-tuberculose.(4) De geschatte tijdsbesteding voor DOT is 10 minuten per keer Multi-resistente tuberculose Per patiënt Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

9 Literatuur 1. Polder JJ, Kuyvenhoven JV. Tuberculose loopt aardig in de papieren. Infectieziekten Bulletin. 2003;100(10): Slump E, Erkens CGM, Kalisvaart NA, et al. Tuberculose in Nederland 2009, Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. KNCV Tuberculosefonds; Doosje J, De Vries G. Tbc-bestrijding in Nederland anno Tegen de Tuberculose. 2010;106(2): Van Altena R, De Vries G, Van Soolingen D, Boeree MJ, Van der Werf TS, et al. Studie naar behandelresultaten van multiresistente tuberculose in Nederland, Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. College voor Zorgverzekeringen; cvzinternet/hst_content/nl/documenten/ losse-publicaties/handleidingkostenonderzoek-2010.pdf DOORLOPENDE AGENDA mei 2013 Wolfheze Workshops Locatie: NH Hotel Den Haag, Den Haag Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for Europe, ECDC, ERLN Meer informatie 30 mei 2013 (informatiebijeenkomst) 16 september 2013 (start) Leergang opleiding sociaal verpleegkundige AGZ Locaties: Amsterdam/Utrecht Organisatie: NSPOH Informatie: en september 2013 European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Locatie: Helsinki, Finland Organisatie: Filha, Tartu University Hospital, TBNET en KNCV Tuberculosefonds 30 oktober-3 november th Union World Conference on Lung Health Locatie: Parijs, Frankrijk, Organisatie: IUATLD Informatie: juni 2013 Tuberculose Diagnostiek Dagen 2013 Locatie: RIVM, Bilthoven Organisatie: RIVM en NVMM Informatie: BERICHTEN Heerlen Op 1 november 2012 is Myrna van Kessel gestart als sociaal verpleegkundige op de afdeling tbc-bestrijding van GGD Zuid Limburg. Zij vervult de nog openstaande vacature op deze afdeling. Utrecht Vanaf 19 november 2012 is Wilmi Bouten werkzaam als sociaal verpleegkundige op de afdeling tbcbestrijding van de GGD Utrecht, als vervanging in verband met opleiding. Tilburg Per 1 januari 2013 is Roald Gerritsen begonnen als arts tbc-bestrijding bij GGD Hart voor Brabant. Hij is in januari gestart met de eerstefaseopleiding arts Maatschappij en Gezondheid, profiel tbc. Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

10 A. Gebhard senior consultant, KNCV Tuberculosefonds Union Kuala Lumpur: inspiratie voor tbc-bestrijding De jaarlijkse wereldconferentie van de Union Against TB and Lung Diseases vond in november 2012 plaats in Kuala Lumpur. Dit verslag doet een losse greep uit de veelheid aan informatie op de conferentie. Een uitgebreid verslag door medewerkers van KNCV Tuberculosefonds is te downloaden via Videobeelden en presentaties van sessies zijn te vinden op Het Stop TB Symposium tijdens de conferentie had als titel Versnellen van Impact. Het bracht een boodschap tussen hoop en vrees: er is veel bereikt sinds het ontwikkelen van directly observed therapy short course (DOTS), maar multidrugresistente tuberculose en wereldwijde tekorten voor financiering van de tbc-bestrijding baren zorgen. In het redactioneel van dit nummer (zie pagina 2) geeft Peter Gondrie een samenvatting van wat er op het Stop TB Symposium aan de orde kwam. Strategie op de helling In 2015 is de mondiale Stop TBstrategie aan revisie toe. Onder leiding van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werkt de Stop TB partnership aan een nieuwe strategie. Daarin zal in ieder geval de nadruk worden gelegd op tuberculose als een gezondheidsprobleem voor het gezin en de gemeenschap, meer dan op tuberculose als een individuele ziekte. De drie pijlers van de nieuwe strategie zijn: - vernieuwing in de tbc-zorg; - gedurfd beleid en ondersteunende systemen; - intensivering van onderzoek en vernieuwing. In de nieuwe strategie zullen ook nieuwe doelstellingen voor mortaliteit en morbiditeit worden geformuleerd. Nieuwe medicijnen De TB Alliance besprak de voortgang van het medicijnonderzoek in zes klinische trials. Hoogtepunt was de voltooiing van de behandelfase van de ReMoX TB-trial, die twee combinaties met moxifloxacine test met als doel de standaardbehandeling tot vier maanden te verkorten. Als deze trial met succes wordt afgerond, is de volgende stap de introductie van een of beide moxicombinaties in drie pilot sites in De NC-002-trial is de eerste poging om via een nieuwe ontwikkelstrategie een geheel nieuwe medicijncombinatie samen te stellen voor zowel gevoelige als resistente tuberculose. De NC-003-trial test verschillende korter durende behandelingen en bouwstenen voor medicijncombinaties, met name van clofazimine, waar weinig resistentie tegen bestaat, met bedaquiline, sutezolid, SQ-109, levofloxacine, PA-824 en pyrazinamide. Een nieuw studievoorstel, NiX-TB (New Chemical Entities in XDR-TB), gaat over de evaluatie van combinatiebehandeling met nieuwe chemische stoffen van mensen die totaal resistente tuberculose hebben, onder gecontroleerde omstandigheden. De ontwikkelingen onderstrepen het belang van goede surveillance van resistentiepatronen, bij alle tbc-patiënten, met name met betrekking tot fluoroquinolonen, om een basis te hebben voor besluitvorming over de introductie van de nieuwe medicijncombinaties. Bij verdere evaluatie van de Bangladesh-studie van de Union, waarbij relapsen werden geëvalueerd, bleven de goede behandelresultaten overeind, met een duidelijk verband tussen pre-existente resistentie tegen tweedelijnsmedicatie, met name kanamycine en fluoroquinolonen. Een evaluatie in meerdere landen van het negenmaandenregime, waarbij gatifloxacine vervangen is door moxifloxacine, is net gestart in Zuid- Afrika. Andere landen die meedoen, zijn Ethiopië, Vietnam en mogelijk ook India. (Over de nieuwe medicijnen delamanid en bedaquiline is elders gepubliceerd. Zie ook het artikel op pagina 9.) De Civil society march tijdens de conferentie, met de oproep tot 3x nul: nul nieuwe hiv- en tbc-infecties, nul gevallen van discriminatie en nul doden door hiv of tuberculose 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

11 Kuala Lumpur: nieuws en tips Hotspots in Rio In onderzoek naar de transmissie van tuberculose in verschillende subpopulaties in Rio de Janeiro bracht David Dowdy de bijdrage van de verschillende hotspots aan de totale transmissie in de stad in beeld. Een hotspot werd gedefinieerd als een populatie van mensen in een aaneengesloten geografisch gebied met minimaal twee keer de gemiddelde incidentie van de stad. In de hotspots woonde 6 procent van de populatie. Met infectieratio s van 0,5 van hotspots naar de gemeenschap en van 1,0 binnen hotspots werd berekend dat hotspots verantwoordelijk waren voor 35 procent van de transmissie in de hele stad. Verdere modellering liet zien dat interventies die zich alleen richten op epidemiologische brandhaarden evenveel effect konden hebben op de tbcepidemie als interventies voor de hele bevolking. Nieuwe diagnostiek De Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) en de Bill & Melinda Gates Foundation verwachten dat een nieuwe diagnostische marker beschikbaar komt in 2013 en dat de WHO in 2015 twee nieuwe moleculaire technieken zal goedkeuren. Digitale, automatisch afgelezen thoraxfoto s zijn een andere ontwikkeling. In een grote groep met een lage hiv-prevalentie had de CAD ( digital imaging and computer algorithms ) een gevoeligheid van 93 procent en een specificiteit van 65 procent, in hoge hiv-prevalente gebieden was dit respectievelijk 80 en 69 procent. Kinderen met tuberculose Slechts een handvol landen is in staat goed te rapporteren over tuberculose onder kinderen. In 2013 brengt de WHO daarom de Childhood TB Roadmap uit, om de incidentie onder kinderen terug te dringen door landspecifieke benaderingen, betere rapportage en community based behandelstrategieën. Breng de strijd naar de mensen Op de conferentie was aandacht voor allerlei nieuw ontwikkeld materiaal dat de rol van maatschappelijke organisaties bij tbc-bestrijding kan helpen versterken. Ze zijn te downloaden via Ook de WHO heeft nieuwe materialen voor de integratie van tbc-zorg in de gemeenschap ( Engage TB, zie people_and_communities/en/). Antiretrovirale therapie of IPT? De relatieve waarde van antiretrovirale behandeling en preventieve behandeling voor latente tuberculose staat op dit moment zeer in de belangstelling bij hiv-behandelaars. Voor een prachtig overzicht van de bestaande evidence met betrekking tot de waarde van antiretrovirale therapie en preventieve behandeling met en zonder THT voor het voorkomen van tuberculose: zie de presentatie van dr. Stephen D. Lawn op UIT DE MEDIA Vervroegde toelating bedaquiline De Amerikaanse FDA heeft het nieuwe tbc-medicijn bedaquiline (Sirturo) vervroegd goedgekeurd. Het gaat om gebruik in een combinatietherapie tegen tuberculose die niet meer reageert op isoniazide en rifampicine, zo schreef Medisch Contact recent. Bedaquiline remt ATP-synthase af, een enzym dat mycobacteriën nodig hebben om zich door het lichaam te verspreiden. Met bedaquiline kost het 83 dagen om de patiënt mycobacterievrij te krijgen, met de bekende tbc-medicijnen 125 dagen. Artsen zonder Grenzen (AzG) roept overheden op het snel beschikbaar te maken en vraagt fabrikant Janssen Therapeutics het betaalbaar te verkopen. AzG kijkt ook uit naar een tweede nieuw tbc-geneesmiddel: delamanide. Samen kunnen ze een doorbraak betekenen voor de behandeling. Gevaren zijn er ook, waarschuwt de FDA. Bedaquiline kan het QT-interval verlengen, met mogelijk fatale aritmieën als gevolg, en ook zijn er bij tests onverklaarbaar doden gevallen. Vanwege de risico s roept de FDA dokters op het middel alleen te gebruiken als er geen andere behandelmogelijkheden zijn. (Zie onderzoeksresultaten op Clinicaltrials.gov, codenaam TMC207.) Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

12 C.G.M. Erkens arts-consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop Kinderen met tuberculose worden in Kazachstan vaak volledig klinisch behandeld. Net als voor de Tweede Wereldoorlog in Nederland worden kinderen langdurig opgenomen in sanatoria, waar ze afgezonderd zijn van familie en sociale omgeving. Tijdens een reis naar Kazachstan die mogelijk werd gemaakt door de Mr. Willem Bakhuys Roozeboomstichting bezocht de auteur een aantal klinieken en sprak ze met dokters, verzorgers en de kinderen zelf. De verhalen in dit eerste deel van twee artikelen laten zien hoe hun leven door tuberculose is beïnvloed. Het is vroeg in oktober, de zon schijnt en de temperatuur is nog aangenaam. Van de buitenkant lijkt het ziekenhuiscomplex een schoolgebouwtje of een kindercrèche. Er staan vrolijke speeltoestellen in de nu verlaten tuin. Binnen worden we naar een ruimte gebracht waar een groep van twintig kinderen rond de tafel zit. Ze lezen of spreken zachtjes met elkaar onder toezicht van twee vrouwen in verpleegstersuniform. De kinderen maken een gezonde en opgewekte indruk. Ze trekken zich niets aan van de buitenlanders die hun nieuwsgierige neuzen naar binnen steken. Ze zijn waarschijnlijk vreemde gezichten gewend. In het sanatorium De kinderen in het sanatorium zijn tbc-contacten, meestal van hun ouders of naaste familieleden, die voor observatie en ter preventie zijn opgenomen in het sanatorium. Volgens de dokters geeft het sanatorium deze kinderen vooral sociale opvang omdat hun zieke ouders niet voor hen kunnen zorgen. Als de primaire preventieve behandeling na drie maanden voltooid is, mogen de kinderen weer naar huis. Alles ziet er supergeorganiseerd uit. De kinderen zijn braaf en niet luidruchtig, de bedjes zijn strak opgemaakt en zelfs de tandenborstels hangen gebroederlijk naast elkaar aan de muur. Er verblijven drie groepen kinderen in het sanatorium, iedere leeftijdsgroep in een eigen gebouwtje. De kinderen krijgen overdag ook een paar uur les. Natasha is met haar 18 maanden het jongste kindje in haar groep. Haar moeder heeft multiresistente tuberculose en is sinds een paar weken opgenomen in het tbc-ziekenhuis. Haar oma komt iedere dag bij Natasha langs. Over twee weken is de observatieperiode voorbij en mag ze met oma mee naar huis. Op de polikliniek Op de polikliniek onderzoeken kinderartsen gespecialiseerd in de diagnostiek van tuberculose dagelijks kinderen die verdacht worden van tuberculose. De meeste kinderen zijn schoolkinderen of contacten van tbc-patiënten. Ze zijn gestuurd door de publieke gezondheidsdienst omdat ze een positieve tuberculinehuidtest (THT) hebben. In de polikliniek volgt onderzoek naar actieve tuberculose. De onderzoeken bestaan uit een longfoto maar ook een planigram, een voorloper van de CT-scan. Als blijkt dat ze geen actieve tuberculose hebben, krijgen de kinderen een preventieve behandeling voorgeschreven. Saule is zes jaar en komt samen met haar grootmoeder. Ze bleek op school een positieve THT te hebben. Saule is om op te eten ; ze ziet er gezond en levendig uit, maar is toch wat verlegen. Ze is niet bang voor 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

13 Saule, met deken en puntmuts (Fotografie: Bert Tomson) Alexandra vertelt aan haar vrienden niet dat ze tuberculose heeft gehad het onderzoek, zegt ze. Haar oma verwacht niet dat de dokter iets zal vinden. De dokter wil voor de zekerheid een planigram maken. Dapper klimt Saule op de harde koude tafel die onder het reusachtige apparaat staat. Liefdevol ingepakt met een deken en een grappige puntmuts ligt ze muisstil terwijl de foto s worden gemaakt. Ze doet erg haar best om goed in te ademen. Als ze tabletten moet gaan nemen, zal ze netjes slikken, zegt ze, want ze weet dat dit het beste voor haar is. Zieke oma Alexandra van dertien kijkt fier uit haar ogen en ziet er gezond uit. Ze heeft al heel wat meegemaakt. Een tante overleed vier jaar geleden aan tuberculose. Haar oma had het hier erg moeilijk mee: ze dronk te veel, verloor haar baan en appartement en leefde op straat. Toen haar zoon dit ontdekte, nam hij zijn moeder in huis. Oma hoestte erg veel. Ze bezocht een aantal keren een kliniek, maar er werd niets gevonden. Haar toestand verslechterde. Pas na een jaar werd open tuberculose vastgesteld. Oma werd opgenomen in het tbc-hospitaal en haar familie werd onderzocht. Alexandra en haar zus bleken geïnfecteerd met tuberculose en kregen tabletten voorgeschreven. Hun moeder zag er iedere dag op toe dat ze de tabletten slikten. Dat was niet altijd even makkelijk. Vaak hadden de meisjes buikpijn van de medicatie. Maar uiteindelijk is het toch gelukt. Angst voor reacties Nu moet Alexandra nog iedere zes maanden naar de kliniek voor controle. Dat vindt ze niet erg leuk. De kliniek is een oud, somber en koud gebouw en er zijn lange wachttijden. De dokters zijn wel aardig. De moeder van Alexandra is tevreden over de zorg die ze van hen hebben ontvangen. Epidemie in Kazachstan Jaarlijks worden in Kazachstan bijna nieuwe tbc-gevallen gediagnosticeerd. Onder hen zijn ongeveer 700 kinderen. Bijna een op de drie patiënten heeft multiresistente (MDR) tuberculose. Deze epidemie stelt Kazachstan voor grote problemen. Het land is zo groot als West- Europa, maar heeft evenveel inwoners als Nederland. De aanpak van MDR-tuberculose en in het bijzonder van tuberculose bij kinderen is een enorme uitdaging. Betere en snelle diagnose, goede infectiecontrole en ruime beschikbaarheid van antibiotica die werkzaam Ook met oma gaat het inmiddels weer beter. Ze is weer thuis en slikt haar medicatie nog dagelijks, onder toezicht van haar zoon. Met hulp van het tbc-hospitaal is het haar gelukt om de drank te laten staan. Ze krijgt nu een kleine uitkering en heeft ook weer een baan. Alexandra bespreekt deze dingen niet met haar vrienden op school uit angst dat ze er verkeerd op zullen reageren. (Deel 2 van dit artikel verschijnt in het komende nummer.) zijn bij MDR-tuberculose zijn de prioriteiten van het nationale tbcprogramma. Bij dat programma ondersteunt KNCV Tuberculosefonds vanuit haar regiokantoor in Almaty. Voor de betrokken kinderen is vroege opsporing van (multiresistente) tuberculose belangrijk, niet zozeer door routinescreening met de tuberculinehuidtest, maar door het verbeteren van het contactonderzoek. Daarnaast moet het mogelijk gemaakt worden om kinderen met tuberculose in hun eigen omgeving de benodigde zorg en behandeling te geven. Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

14 C. Mulder onderzoeker in opleiding, KNCV Tuberculosefonds, AMC (UVA) Onderzoek naar tbc-bestrijding onder immigranten Net als in veel andere westerse landen komt tuberculose in Nederland overwegend voor onder eerste generatie immigranten. Ongeveer 70 procent van alle tbcpatiënten wordt gevonden in deze groep, ze zijn vaak in het verleden in het land van herkomst geïnfecteerd. De verwachting is dat hun aandeel de komende decennia verder zal toenemen. De studies in het proefschrift Tuberculosis control among immigrants hadden als doel om de tbc-bestrijding bij immigranten te optimaliseren. De inmiddels gepromoveerde auteur werkt nu als epidemioloog in Tanzania voor de Belgische ngo Apopo. Om de tbc-bestrijding bij immigranten te optimaliseren, is onderzocht in hoeverre het screenen van nieuw binnenkomende immigranten op tbc-infectie (kosten)effectief is. Daarnaast zijn de uitvoering en de effectiviteit van contactonderzoek bij immigranten geëvalueerd. Immigrantenscreening Immigranten uit niet-westerse landen die zich langer dan drie maanden in Nederland willen vestigen, zijn verplicht zich op tuberculose te laten onderzoeken. Tot nu toe wordt dat gedaan met een longfoto, die bij de GGD en wordt gemaakt. Tuberculose wordt zo vroegtijdig opgespoord en besmetting onder de Nederlandse bevolking voorkomen. Via deze manier van screenen worden echter relatief weinig patiënten opgespoord, terwijl de kosten hoog zijn. Bovendien wordt tuberculose die zich buiten de longen manifesteert niet gevonden, terwijl deze vorm veel voorkomt onder immigranten. Maar de belangrijkste reden waarom de huidige manier van screenen onvoldoende bijdraagt aan het bestrijden van tuberculose onder immigranten is dat de ziekte zich vaak jaren na de infectie pas manifesteert. Deze immigranten hebben meestal de infectie in het land van herkomst opgedaan. Een latente M. tuberculosis-infectie (LTBI) kan worden opgespoord door middel van de tuberculinehuidtest (THT) en sinds enkele jaren ook door bloedtesten, waaronder de QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT). Tuberculose kan voorkomen worden door mensen met LTBI op te sporen en preventief te behandelen. De reden waarom immigranten momenteel niet op LTBI worden onderzocht, is omdat de THT tot voor kort de enige beschikbare test was. Deze test is bij immigranten minder betrouwbaar doordat uitslagen foutpositief kunnen zijn vanwege BCGvaccinatie of infectie met een niet-tuberculeuze mycobacterie. In het proefschrift onderzoeken we of het effectief zou zijn om binnenkomende immigranten op LTBI te screenen met de QFT-GIT. Hiervoor hebben we bij zeven GGD'en bij immigranten van 18 jaar en ouder en zonder afweerstoornis bloed afgenomen om het vóórkomen van LTBI te meten. In totaal had 20 procent van de immigranten een positieve QFT-GIT en is dus ooit besmet met de tbc-bacterie. Preventief behandelen Om te evalueren of het zinvol is om immigranten met LTBI preventief te behandelen, is het nodig te weten wat het risico is om tuberculose te ontwikkelen en of de QFT-GIT kan voorspellen welke immigranten tuberculose ontwikkelen. We gebruikten 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

15 gegevens van de immigrantenscreening in Nederland om deze schattingen te maken en vonden dat immigranten met een positieve QFT- GIT een risico op het ontwikkelen van tuberculose hadden van 467 per personen. Dit is veel hoger dan de grenswaarde van 50 tbcgevallen per personen die in Nederland gehanteerd wordt voor een risicogroep. Voor immigranten met een negatieve QFT-GIT was het risico 25 per personen. We concluderen daarom dat het effectief kan zijn om immigranten bij binnenkomst te screenen met de QFT-GIT. Voor de THT hebben we een soortgelijke analyse gedaan. Bij 643 van de hierboven genoemde immigranten is ook een THT uitgevoerd. In totaal had 42 procent van deze immigranten een positieve THT als het afkappunt 10 mm was en 23 procent als dit afkappunt 15 mm was. De uitslag van de THT was, zoals verwacht, vaker positief dan de QFT-GIT vanwege foutpositieve uitslagen. Desondanks lag het risico op ontwikkeling van tuberculose voor immigranten met een positieve THT (voor beide afkappunten) ook boven de Nederlandse grenswaarde. De THT had echter minder onderscheidend vermogen dan de QFT- GIT om te voorspellen welke immigranten tuberculose ontwikkelden. Kosteneffectiviteit Daarnaast hebben we de kosteneffectiviteit geschat van drie strategieën om te screenen op LTBI (THT, QFT- GIT en in een tweestapsmethode: THT+QFT-GIT indien THT 10 mm) in vergelijking met de huidige strategie van radiologische screening op actieve tuberculose. Bij de LTBIscreeningstrategieën werd bij iedere persoon met een positief resultaat actieve tuberculose uitgesloten en hebben we aangenomen dat circa 60 procent van de immigranten met LTBI succesvol behandeld werd. Het screenen op LTBI, ongeacht met welke strategie, was veel kosteneffectiever dan de huidige manier van screenen. De kosten per gewonnen levensjaar (QALY) van screenen op LTBI lag onder de drempelwaarde van die we in Nederland beschouwen als grens voor een kosteneffectieve interventie, terwijl dit voor de radiologische screening op tuberculose niet het geval was. Screenen volgens de tweestapsmethode was het meest kosteneffectief ( tot per extra QALY), behalve voor immigranten afkomstig uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 350 per Bij hen was screenen met de THT het meest kosteneffectief ( per extra QALY). Ondanks dat het screenen op LTBI kosteneffectiever is dan de huidige strategie zal het niet leiden tot een kostenbesparing. Dit komt vooral door de kosten van de preventieve therapie die aan veel immigranten aangeboden zal worden. Deel van de omslag van het proefschrift Contactonderzoek Het contactonderzoek, uitgevoerd door de GGD en, is een belangrijke strategie om tuberculose te bestrijden. Tijdens een contactonderzoek worden de contacten van een indexpatiënt (dat wil zeggen een patiënt die aanleiding geeft tot contactonderzoek) met longtuberculose (de besmettelijke vorm van tuberculose) onderzocht op actieve tuberculose of LTBI. Op deze manier wordt de ziekte in een vroeg stadium opgespoord en behandeld, terwijl aan geïnfecteerde personen een preventieve behandeling wordt aangeboden. Verdere verspreiding van tuberculose wordt zo voorkomen. De landelijke richtlijn adviseert dat bij iedere patiënt met longtuberculose wordt nagegaan welke contacten eraan zijn blootgesteld en in welke mate. Het contactonderzoek wordt vervolgens uitgevoerd volgens het ringprincipe: eerst worden de contacten die het meest zijn blootgesteld onderzocht (eerste ring). Wanneer onder deze contacten tuberculose of LTBI wordt vastgesteld, wordt het Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

16 ONDERZOEK NAAR TBC-BESTRIJDING ONDER IMMIGRANTEN onderzoek uitgebreid naar minder blootgestelde contacten (tweede en mogelijk derde ring). Sinds 2006 worden in het Nederlands Tuberculose Register gegevens over de uitvoering, omvang en de opbrengst van het contactonderzoek verzameld. Uit deze gegevens blijkt dat contactonderzoek significant minder vaak werd uitgevoerd onder immigranten indexpatiënten dan onder autochtone indexpatiënten (75% versus 84%), ook wanneer werd gecorrigeerd voor de besmettelijkheid van de indexpatiënt en de wijze van opsporing. We vergeleken vervolgens de uitkomsten van contactonderzoeken van immigranten indexpatiënten en autochtone indexpatiënten. De dekkingsgraad voor onderzoek naar tuberculose bij eersteringscontacten van autochtone indexpatiënten was 93 procent tegenover 89 procent bij eersteringscontacten van immigranten indexpatiënten. De opbrengst van het aantal tbcgevallen bij eersteringscontacten van immigranten indexpatiënten was ruim drie keer zo hoog als die onder eersteringscontacten van autochtone indexpatiënten (1,5% versus 0,4%). De dekkingsgraad voor onderzoek naar LTBI onder eersteringscontacten van immigranten indexpatiënten was slechts 50 procent, terwijl deze 75 procent was onder eersteringscontacten van autochtone indexpatiënten. De LTBIopbrengst onder eersteringscontacten van immigranten indexpatiënten was significant hoger dan de LTBIopbrengst onder eersteringscontacten van autochtone indexpatiënten (12,6% versus 10,4%). De populatie waar relatief de hoogste opbrengst te verwachten is, is dus het minst onderzocht. De effectiviteit van contactonderzoek onder immigranten kan dus worden verbeterd. Opvolgen richtlijn In een kwalitatief onderzoek evalueerden we in hoeverre de landelijke richtlijn voor contactonderzoek wordt opgevolgd door sociaal verpleegkundigen met betrekking tot het identificeren en prioriteren van contacten en het opschalen van contactonderzoek. We hielden diepteinterviews met veertien sociaal verpleegkundigen die verantwoordelijk waren voor veertien verschillende contactonderzoeken. We vonden in ons onderzoek dat de sociaal verpleegkundigen meer individuen als contacten identificeerden dan door de richtlijn wordt geadviseerd, omdat zij meer inzicht wilden krijgen in de besmettelijkheid van de index-patiënt, contacten wilden geruststellen, en vanwege de angst om mogelijk geïnfecteerde contacten te missen. Wat betreft het prioriteren van contacten bleken de aanbevelingen van de richtlijn niet altijd aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk. Het opschalen van contactonderzoek ging in veel gevallen anders dan wordt aanbevolen in de richtlijn. Vooral in contactonderzoeken waarbij immigranten betrokken waren, was het lastig het ringprincipe te volgen. In de richtlijnen ontbreken gegevens over de achtergrond van infectieprevalentie onder immigrantenpopulaties, terwijl deze nodig zijn om een beslissing te nemen over het opschalen van het contactonderzoek. Conclusie De gepresenteerde studies geven aanleiding om de wijze van binnenkomstscreening op tuberculose bij immigranten te herzien. De kosteneffectiviteit kan verbeterd worden door te screenen op LTBI in plaats van alleen op longtuberculose. De QFT-GIT kan als screeningstest op LTBI gebruikt worden, evenals de THT. De effectiviteit van contactonderzoek rondom indexpatiënten onder immigranten kan worden verbeterd door de landelijke richtlijn beter te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk, de richtlijn gedegen te verspreiden onder de beroepsbeoefenaren en door sociaal verpleegkundigen te trainen in het gebruik. Toekomstige ontwikkelingen zullen eraan bijdragen om beide strategieën te optimaliseren zodat de tbc-incidentie onder immigranten verlaagd kan worden. 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

17 N.L. Jansen verpleegkundig consulent KNCV Tuberculosefonds A.A.H.M. van Dijk directeur GGD Den Haag; voorzitter BOTA G. de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa KNCV Tuberculosefonds; secretaris BOTA BOTA: doelstellingen bereikt Het Bestuurlijk Overleg Tuberculosezorg Asielzoekers en Illegalen (BOTA), in 1998 opgericht als vervolg op het Landelijk Beraad Asielzoekers, is per 15 maart opgeheven. De tbc-zorg voor asielzoekers en illegalen is inmiddels goed verankerd. Daarmee zijn de doelstellingen van het BOTA bereikt. Deelnemers aan het destijds bestaande Landelijk Beraad Asielzoekers waren vooral betrokken bij de uitvoering. Er bleek echter behoefte te zijn aan een bestuurlijk overleg over de hoofdlijnen en uitgangspunten rondom de tbc-zorg voor asielzoekers, onder meer aan de hand van het signaleren van knelpunten in de uitvoering. Daarop namen de toenmalige centrum-ggd en GGD Flevoland en GGD Midden-Brabant en KNCV Tuberculosefonds het initiatief tot oprichting van het BOTA. Aan de overleggen namen ook vertegenwoordigers deel van enkele andere GGD en, het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND), het ministerie van Justitie, het ministerie van VWS en GGD Nederland. Doelstelling van het BOTA was bij te dragen aan een doelmatige en doeltreffende tbc-bestrijding onder asielzoekers, onder andere door lacunes in wet- en regelgeving te signaleren en door de afstemming van activiteiten tussen betrokken instanties te bevorderen. Enkele resultaten In de afgelopen 15 jaar is veel bereikt. Een belangrijke mijlpaal was de artikel- 64-regeling (RVA-regeling), die het voor illegalen met tuberculose mogelijk maakt om de tbc-behandeling in Nederland te voltooien. Het BOTA besprak verder onder andere de organisatie van de tbc-screening en -behandeling ten tijde van grote migrantenstromen, zoals de komst van de tijdelijke noodvoorzieningen (TNV s), en de knelpunten bij de screening en behandeling van alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama s). Het BOTA was ook betrokken bij de ontwikkeling van diverse protocollen. Begin 2013 constateerde het BOTA dat, mede als gevolg van de eigen inspanningen, in bijna 15 jaar een netwerk is ontstaan van organisaties die betrokken zijn bij de tbc-zorg rondom asielzoekers en illegalen. Zo is de tbczorg rondom asielzoekers goed geregeld in een contract tussen COA en GGD Nederland. Daarin is onder andere vastgelegd dat het COA verantwoordelijk is voor de uitvoering van de regelgeving rondom de tbc-zorg aan asielzoekers, met GGD Nederland als uitvoerende partner. Knelpunten in de uitvoering worden neergelegd bij en opgepakt door GGD Nederland, eventueel via de Stuurgroep Tbcregionalisering, die in september 2004 is opgericht. Om de effectiviteit van de screening te monitoren, richtte de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) in 2003 de werkgroep Monitoring Screening Risicogroepen (MSR) op, die overigens een bredere opdracht heeft en is gericht op alle risicogroepen voor tuberculose. De werkgroep MSR rapporteert aan de CPT (en via deze aan de Stuurgroep Tbcregionalisering van GGD Nederland) over de resultaten van monitoring en evaluatie van de screening voor asielzoekers (en immigranten) en kan knelpunten agenderen en beleidsveranderingen voorstellen. GGD Nederland rapporteert jaarlijks aan het COA over de resultaten en doet zo nodig aanbevelingen voor verbeteringen. Diverse overleggen Tevens zijn er nu een aantal overlegvormen en werkgroepen die de oprichtingsdoelstelling van het BOTA adresseren. In diverse overlegvormen (CPT, Stuurgroep Tbc-regionalisering en netwerkorganisatie Lampion) vindt uitwisseling van informatie en afstemming van activiteiten plaats. Vanuit zijn advocacy -rol legt KNCV Tuberculosefonds gesignaleerde knelpunten zo nodig voor aan deze overleggen of aan GGD Nederland, RIVM of VWS, afhankelijk van de aard van de knelpunten. Ook het tijdschrift Tegen de Tuberculose is een geschikt medium om kennis en expertise op het terrein van tbc-zorg aan asielzoekers en illegalen te delen. Conclusie Alles overziend concludeerde het BOTA dat de tbc-zorg voor asielzoekers en illegalen inmiddels goed is verankerd. Daarmee was er geen reden meer het BOTA in stand te houden. Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

18 E. Slump consulent tbc-surveillance, Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, RIVM C.G.M. Erkens arts-consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds Extrapulmonale tuberculose in Nederland IIn de Europese Unie was het thema van Wereld Tuberculose Dag (op 24 maart) dit jaar extrapulmonale tuberculose (ETB). Dit artikel geeft een overzicht van de ETB-situatie in Nederland. De gegevens uit het Nederlandse Tuberculose Register (NTR) laten zien dat het totaal aantal tbc-patiënten in Nederland de laatste jaren is afgenomen. Opvallend is vooral dat het aantal patiënten met longtuberculose afneemt; het aantal patiënten met extrapulmonale tuberculose (ETB) is sinds 2000 maar weinig gedaald. In de jaren 2007 tot 2009 steeg het aantal ETB-patiënten zelfs ten opzichte van voorgaande jaren (Figuur 1). Extrapulmonale tuberculose betreft vormen van tuberculose in andere organen dan de longen. Patiënten met zowel een pulmonale als extrapulmonale vorm worden in dit artikel gerekend tot patiënten met pulmonale tuberculose (PTB). In tabel 1 zijn kenmerken van patiënten met ETB vergeleken met die van patiënten met PTB. Grote verschillen zijn er niet. Patiënten met ETB hadden minder vaak een eerdere episode van tuberculose, en behoren ook minder vaak tot een risicogroep voor tuberculose. Wel zijn patiënten met ETB vaker vrouw en zijn ze vaker in het buitenland geboren. Geïsoleerde extrapulmonale tuberculose komt vooral veel voor bij Somaliërs en personen afkomstig uit het Indiaas subcontinent (India, Pakistan, Indonesië en de Filippijnen). In 2011 had 70 procent van de patiënten afkomstig uit deze landen extrapulmonale tuberculose (Figuur 2). Perifere lymfklieren De meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose is tuberculose van de perifere lymfklieren Tabel 1. Kenmerken van patiënten met ETB vergeleken met die van patiënten met PTB Nederland PTB % ETB % Totaal aantal patiënten Kenmerken naar soort tuberculose N % N % eerdere episode van tuberculose (behandeling) mediane leeftijdscategorie (jaren) leeftijd < 15 jaar geslachtsratio (man t.o.v. vrouw) 1,6 1 kweekbevestigd Risicogroepen in buitenland geboren hiv-co-infectie dak- en thuislozen alcoholverslaafden gedetineerden tbc-contact Behandelresultaten succesvol (genezen/voltooide behandeling) overleden (zowel aan tuberculose als aan andere oorzaken) % DOTS actieve opsporing opname in ziekenhuis (17%). De recente toename van het aantal ETB-patiënten valt bijna geheel toe te schrijven aan patiënten met deze vorm van tuberculose. Bij vrijwel alle andere vormen van extrapulmonale tuberculose is een daling van het aantal gevallen te zien. Andere belangrijke vormen van ETB zijn tbc-meningitis en bottuberculose. Deze vormen van tuberculose zijn moeilijker te behandelen en patiënten overlijden vaker aan de ziekte of hebben ernstige restverschijnselen na genezing. In 2010 was er sprake van een toename van het aantal gevallen met tuberculose van het centrale zenuwstelsel. In 2011 heeft deze toename zich niet voortgezet. Extrapulmonale tuberculose is in de praktijk moeilijker bacteriologisch te bevestigen dan longtuberculose, omdat vaak invasieve diagnostiek nodig is om materiaal te verkrijgen voor bacteriologisch onderzoek. In 2011 werd de diagnose slechts bij 61 procent van de patiënten met extrapulmonale tuberculose door een kweek bevestigd (Tabel 1). In de praktijk wordt bij een sterke verdenking de bevestiging van de diagnose door een kweek vaak niet afgewacht vanwege de ernst van de klinische situatie, zoals bij tbc-meningitis. De resultaten van ander onderzoek zoals de tuberculinehuidtest, de interferongammatest, histologisch onderzoek en polymerase-kettingreactie (PCR) van het lichaamsmateriaal en die van contactonderzoek worden dan meegewogen. 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013

19 Een ander voorbeeld van een vorm van tuberculose die moeilijk met kweek is te bevestigen, is oogtuberculose. Over de jaren 2009 tot 2011 werd deze vorm van tuberculose in Nederland slechts in 6 procent van de gevallen (4/70) met een kweek bevestigd. Het merendeel van de ETB-patiënten wordt gediagnosticeerd door de longarts (44%) of door een andere klinische specialist (42%) vanwege klachten. 10 tot 15 procent van de ETB-patiënten wordt gediagnosticeerd door de GGD bij screening van risicogroepen en contactonderzoek. Goed te behandelen De absolute aantallen van de verschillende vormen van ETB in Nederland zijn klein, waardoor medische specialisten in de dagelijkse praktijk weinig te maken krijgen met (de diagnose en behandeling van) ETB. Het is daarom belangrijk de kennis over tuberculose en ETB onder artsen op peil te houden om zo vertraging in de diagnostiek te voorkomen. De tbccentra (Dekkerswald in Groesbeek en Beatrixoord in Haren) fungeren als kenniscentrum bij vragen over de diagnose en behandeling van ETB. In geval van complicaties zoals multiresistente tuberculose of ernstige comorbiditeit bestaat de mogelijkheid tot opname van deze patiënten in een van deze centra. Over het algemeen zijn de meeste vormen van ETB goed te behandelen. Patiënten voltooien de behandeling vaker met succes (88% succesvol in 2010) dan patiënten met longtuberculose. Dat komt doordat patiënten met longtuberculose een hogere kans hebben om aan de ziekte te overlijden. Van de patiënten met pulmonale tuberculose gediagnosticeerd in 2010 stierf 7 procent; 2 procent overleed aan tuberculose en 5 procent aan een andere oorzaak dan tuberculose of door een onbekende oorzaak. Van de ETB-patiënten overleed gemiddeld 1 procent aan tuberculose en 2 procent aan een andere of onbekende oorzaak. De sterfte aan Figuur 1. Trend van PTB, ETB, PTB/ETB, aantal herkomst Indiaas subcontinent Somalië Midden-Oosten (incl. Turkije) overig sub-sahara Afrika Zuidoost-Azië Overige landen Noord-Afrika Zuid-Amerika Oost-Azië (incl. China, Japan) West-Europa (incl. Nederland) Oost-Europa Voormalig SU & Centraal-Azië tbc-meningitis is aanzienlijk: in de periode overleed 17 procent van de patiënten met tuberculose van het centraal zenuwstelsel. Figuur 2. Percentages van PTB, ETB, PTB/ETB naar continent of land van herkomst in % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 3. Lokalisatie van ETB en gecombineerde PTB/ETB in 2011 (nog) onbekend nieren en urinewegen primaire tuberculeuze infectie miliare tuberculose centraal zenuwstelsel maag- en darmstelsel bot en gewrichten overige organen overige luchtwegen (buiten de longen) intrathoracale lymfeklieren perifere lymfeklieren 1 aantal responses * In 2011 zijn er 653 orgaanlokalisaties geregistreerd bij 576 patiënten met ETB of met PTB/ETB Legenda figuren 1 en 2 PTB PTB+ETB ETB Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1,

20 I. Kidgell-Koppelaar chief medical officer, Madwaleni Hospital, Zuid-Afrika One Stop TB Shop in ruraal Transkei, een utopie? IInge Kidgell-Koppelaar is sinds juli 2012 chief medical officer in Madwaleni (Zuid-Afrika), een ruraal ziekenhuis met 180 bedden, voor een populatie van mensen. Zij belicht de komende tijd verschillende onderdelen van het hiv-tbcprogramma. Dit keer: goed nieuws, want er zijn nieuwe dokters gearriveerd. Maar waar een begin te maken met het belangrijke werk dat al die tijd nog bleef liggen? Het nieuwe jaar is voor Madwaleni goed begonnen. Op 30 en 31 december zijn er in de stromende regen vijf jonge collega s gearriveerd en hebben we met elkaar het nieuwe jaar kunnen inluiden. Deze nieuwe artsen hebben het werk op de algemene afdelingen, kinderafdeling en kraamafdeling van mij overgenomen. Ik kan mij nu bijna volledig concentreren op de hiv/tbc-zorg. Op de röntgenafdeling is het nieuwe digitale apparaat inmiddels geïnstalleerd. We moeten nog even wachten op een verticale stang (vanuit Japan) voor het maken van thoraxfoto s, de juiste cassettes (die blijken nog in een ander ziekenhuis een paar honderd kilometer verderop te liggen) en de training van de röntgenlaboranten. Na ruim zes maanden hopen we dat ons geduld, soms met de moed der wanhoop, binnenkort uiteindelijk beloond wordt en we weer een volledig operationele röntgenafdeling hebben. Management van tbc-verdachte patiënten Fantastisch om meer tijd te hebben voor het echte werk, maar waar te beginnen? Het aantal nieuw geregistreerde tbc-patiënten in ons werkgebied bedraagt ruim 2000 per jaar, waarvan 15 tot 20 gevallen van multiresistente (MDR) tuberculose. De hiv-prevalentie onder de populatie boven de 15 jaar is 17 procent, de hiv-co-infectie bij tbc-patiënten ligt rond 70 procent. We proberen zo veel mogelijk tbc-patiënten ambulant te behandelen en terug te verwijzen naar hun reguliere kliniek en alleen de zeer verzwakte, écht zieke mensen op te nemen. Die laatste groep bestaat bijna volledig uit hiv-positieven, waarbij de diagnose vaak pas in het eindstadium wordt vastgesteld en het CD4- getal zeer laag is. Sommigen zijn al wel ooit begonnen met anti-retrovirale therapie (ARV), maar om de een of andere reden weer gestopt. Uit deze kleine situatieschets valt af te leiden dat er dagelijks veel hoestende, potentieel sputumpositieve tbc-patiënten op het Outpatient Department (OPD) van het ziekenhuis arriveren. Afhankelijk van de ernst van hun toestand worden ze direct bij binnenkomst doorverwezen naar de spoedeisende hulp (SEH) of komen ze in de lange rij van wachtende patiënten op de polikliniek terecht. In de SEH zijn twee kamers met in totaal zeven bedden waar patiënten soms een paar uur of zelfs een hele nacht verblijven voordat ze worden opgenomen of weer naar huis gaan. Op dit moment is er geen systeem waarbij de hoesters er snel worden uitgepikt en afgezonderd. Het komt dus regelmatig voor dat sputumpositieve tbc-patiënten, die achteraf soms zelfs MDR- of extensief resistente (XDR) tuberculose blijken te hebben, urenlang in contact zijn met 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013