MECONIAAL VRUCHTWATER EN HET MECONIUMASPIRATIESYNDROOM C. BLOCKEEL 1, 3, K. SMETS 2

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 58, nr. 2, 2002 MECONIAAL VRUCHTWATER EN HET MECONIUMASPIRATIESYNDROOM C. BLOCKEEL 1, 3, K. SMETS 2 Inleiding Tussen 5% en 12% van alle bevallingen zijn verwikkeld door de aanwezigheid van meconiaal vruchtwater. De verwikkeling komt bijzonder veel voor na een postterme zwangerschap (1, 2). Bij meconiaal vruchtwater hebben de pasgeborenen honderdmaal meer risico ademnood te ontwikkelen dan bij helder vruchtwater (3). Ongeveer 5% van deze kinderen zal meconium tot diep in de longen inademen en het meconiumaspiratiesyndroom (MAS) ontwikkelen. De preventie van MAS is de jongste dertig jaar het onderwerp geweest van vele wetenschappelijke studies. De klassieke opvang van een pasgeborene met respiratoire insufficiëntie, namelijk beademen met ballon en masker, kan bij meconiaal vruchtwater juist een MAS veroorzaken. Dit artikel gaat dieper in op de maatregelen die peripartaal en in de postpartumperiode kunnen worden getroffen om een MAS te voorkómen. Samenvatting Bij het breken van de vliezen wordt in 5 tot 12% van de gevallen meconiaal vruchtwater vastgesteld. Het risico tot ontwikkelen van het meconiumaspiratiesyndroom, een ernstige respiratoire aandoening verantwoordelijk voor een hoge mortaliteit, bedraagt 5%. Ondanks een optimale aanpak is het meconiumaspiratiesyndroom niet volledig te voorkomen. Tot op heden is het beleid bij meconiumhoudend vruchtwater onbepaald. In dit artikel wordt dieper ingegaan op de mogelijkheden tot aanpak. Hierbij lijkt het belangrijk of de baby al dan niet levendig is kort na de geboorte. Een beslissingsboom geeft weer welke handelingen kunnen ondernomen worden om dit ziektebeeld te voorkomen. Historische achtergrond Meconiaal vruchtwater Aristoteles gaf aan meconiaal vruchtwater de naam opiumsap, omdat hij een verband zag tussen meconiaal verkleurd vruchtwater en de asfyctische of de volgens hem slapende pasgeborene. Volgens Aristoteles induceerde deze substantie een foetale slaap. In 1687 bracht Völtern foetale dood in verband met een teer -achtige stof afkomstig van de anus. 1 Dienst Gynaecologie-Andrologie-Obstetrie, A.Z.-V.U.Brussel. 2 Kliniek voor Kinderziekten, Afdeling Neonatologie, Universitair Ziekenhuis, Gent. 3 Correspondentieadres: dr. C. Blockeel, Dienst Gynaecologie-Andrologie-Obstetrie, A.Z.-V.U.B., Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel. In 1888 werden voor het eerst epidemiologische gegevens over het voorkomen van meconiaal vruchtwater gepubliceerd, waarbij meconiaal vruchtwater een verwikkeling bleek in 9,5% van alle zwangerschappen; in 47% van deze laatste was het kind asfyctisch of doodgeboren. In 1925 poneerde Schulze als eerste, dat foetale passage van meconium in de meeste gevallen niet het gevolg was van asfyxie in utero (4, 5). Thans neemt men aan dat meconium niet diagnostisch is voor foetale nood (6). Hoewel meconium reeds in de foetus aanwezig is vanaf 10 à 12 weken zwangerschap, wordt over het algemeen slechts in 1 à 3% van de amniocenteses een groene verkleuring van het vruchtwater waargenomen; deze verkleuring is hoofdzakelijk aan afbraakproducten van hemoglobine en zelden aan meconium te wijten. Passage van meconium is afhankelijk van de maturatie, vandaar dat het 115

2 in het vruchtwater zelden gezien wordt vóór 36 weken zwangerschap, en in meer dan 50% na 42 weken. De incidentie van meconiaal vruchtwater neemt toe bij toenemende pariteit en is onafhankelijk van de maternale leeftijd (7, 8). Gevaren voor moeder en kind Voor de moeder is meconiaal vruchtwater geassocieerd met een verhoogd risico van peripartale infectie. Vooral voor dik meconium is deze associatie opmerkelijk (9). Bij de foetus geeft de directe toxiciteit van de bestanddelen van meconium aanleiding tot surfactantdisfunctie, weefselnecrose en ulceratie van de navelstreng- en placentabloedvaten (3, 10). Mogelijke mechanismen hierbij zijn een directe aantasting van de tunica muscularis van de bloedvaten en vasoconstrictie (11). Twee publicaties beschrijven op basis van autopsiebevindingen meconiumaspiratie in utero (11, 12). Men neemt aan dat een groot deel van de pasgeborenen met MAS, die het meest ernstig klinisch verloop kennen, vermoedelijk diegene zijn, die meconium in utero aspireerden (3). Wanneer meconium intra-uterien geaspireerd wordt, is elke preventieve maatregel uiteraard tevergeefs. Ongeveer 20 à 30% van de neonati, geboren met meconiaal vruchtwater, wordt als lethargisch geregistreerd, gedefinieerd als het optreden van vertraagde ademhaling, hypotonie, en/of een hartfrequentie van minder dan 100/min. De Apgar-score is lager dan 7 (13). De neonatale morbiditeit geassocieerd met meconiaal vruchtwater is vooral gekenmerkt door perinatale asfyxie en pulmonale pathologie. Het meconiumaspiratiesyndroom Wanneer ademhalingsnood bij de pasgeborene, bij wie meconiaal vruchtwater vastgesteld werd, niet op een andere manier kan verklaard worden, moet de diagnose van MAS sterk vemoed worden. De kans op het voorkomen van MAS is verhoogd bij neonati die lethargisch zijn bij de geboorte. Risicofactoren in de prenatale periode zijn minder dan vijf prenatale raadplegingen, oligohydramnion, een afwijkend foetaal hartritme, postmaturiteit en mannelijk geslacht. Tijdens de bevalling vormen keizersnede en het niet toepassen van orofaryngale suctie vóór de geboorte van de schouders, en na de geboorte de aanwezigheid van meconium in de trachea gekende risicofactoren (5). Een tonvormige thorax, tachypneu, cyanose, en thoracale intrekking zijn veelvoorkomende symptomen (14). Bij auscultatie worden diffuus grove inspiratoire crepitaties gehoord. De radiologische kenmerken zijn pulmonale infiltraten, hyperinflatie van de longvelden met afgeplatte of zelfs geïnverteerde diafragmakoepels, pleurale effusies en luchtlekken zoals pneumothorax en pneumomediastinum (fig. 1 en 2). Pathofysiologisch wordt MAS gekenmerkt door een verhoogde luchtwegweerstand. Dit geeft aanleiding tot emfysemateuze gebieden en luchtlekken. De gebieden van emfyseem wisselen af met gebieden van atelectase door meconiale occlusie van de luchtwegen. Meconium beperkt de oppervlaktespanningverlagende functie van surfactant (3). Een toegenomen pulmonale vasculaire weerstand veroorzaakt ventilatie-perfusiestoornissen in combinatie met extrapulmonale rechts-linksshunts, wat hypoxemie verder in de hand werkt. Het doel van de behandeling bestaat erin via respiratoire en cardiovasculaire ondersteuning een adequate weefseloxygenatie te verzekeren. De kunstmatige beademing beoogt een daling van de pulmonale vasculaire weerstand via enerzijds hyperoxygenatie en anderzijds respiratoire alkalose door hyperventilatie. Daarnaast worden antibiotica toegediend om een bacteriële pneumonie te vermijden. Exogene surfactanttherapie zou de ernst van de respiratoire aandoeningen verminderen. Het zou leiden tot een verlaging van het aantal pasgeborenen die door progressief respiratoir falen nood hebben aan ondersteuning door extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) (14). Recentere therapieën, zoals hoogfrequenteoscillatie-ventilatie (HFOV) of inhalatie van stikstofoxide, vormen nog niet de basis van de behandeling. Met inhalatie van stikstofoxide, een pulmonale vasodilator bij de behandeling van pulmonale hypertensie, worden tegenstrijdige resultaten genoteerd bij neonati met MAS. Over HFOV of andere ventilatietechnieken, die met wisselend succes toegepast worden bij patiënten met een zeer uitgebreid en veralgemeend MAS, zijn nog geen gerandomiseerde studies gepubliceerd. Het relatieve voordeel van surfactanttherapie in vergelijking of in samenhang met deze andere benaderingen van behandeling 116

3 Fig. 1 en 2: Röntgenfoto s van de thorax van een pasgeborene, typisch voor het meconiumaspiratiesyndroom: bilaterale pleuravochtuitstorting, verminderde luchthoudendheid over beide longvelden. werd nog niet getest (3, 14). Glucocorticoïden hebben hun nut niet bewezen (15). De incidentie van pulmonale luchtlekken bij MAS wisselt van 9 tot 31% (15). Occasioneel wordt een obstructie van de endotracheale tube gezien. De meest ernstige verwikkeling is evenwel de aanhoudende pulmonale hypertensie. Hyperinflatie, milde luchtwegobstructie, hogere prevalentie van astmatische symptomen en bronchiale hyperreactiviteit zijn mogelijke gevolgen op lange termijn. De mortaliteit is hoog; zij bedroeg 16 tot 34% in de jaren zeventig en is licht gedaald (± 12%) gedurende het daaropvolgende decennium (15). De kans op mentale achterstand en infantiele encefalopathie, alsook het optreden van neonatale en chronische convulsies is significant hoger bij kinderen geboren in meconiaal vruchtwater (16, 17). Preventie van het meconiumaspiratiesyndroom Orofaryngale suctie In 1948 werd voor het eerst door Clifford gesuggereerd dat vreemd materiaal geklaard kon worden uit de luchtwegen door intubatie en tracheale suctie (18). Een prospectieve studie van Carson et al., uitgevoerd van 1970 tot 1975, beschreef een significante afname van de incidentie van MAS door diepe suctie van de nasofarynx vóór de geboorte van de thorax, gecombineerd met tracheale aspiratie indien bij directe visualisatie meconium aanwezig was in de hypofarynx (19). Het risico op inductie van reflexbradycardie en laryngospasmen is echter niet denkbeeldig. In de daaropvolgende jaren werd een significante daling gezien van de proportie van kinderen met meconiaal vruchtwater die MAS ontwikkelden én eraan overleden (5). Het routinematig toepassen van faryngale suctie eens het hoofdje zich voorbij het perineum bevindt, dus vóór de geboorte van de schouders, is een standaardprocedure geworden voor de obstetricus. Andere technieken Amnio-infusie, die een dilutie van de toxische bestanddelen van meconium beoogt, levert volgens recente rapporten tegenstrijdige resultaten op (3). Het gebruik van amnio-infusie 117

4 zou geassocieerd zijn met significant meer abnormaliteiten van het foetaal hartritme, een toename van het aantal sectio's en kunstverlossingen, zonder vermindering van MAS. Op dit moment is een internationale klinische studie aan de gang die als primair einddoel heeft na te gaan of amnio-infusie bij dik meconiaal vruchtwater de mortaliteit vermindert en de incidentie van matig tot ernstig MAS doet afnemen. Hopelijk geeft deze studie in 2002 een indicatie over het nut van deze techniek. Andere technieken, zoals blokkage van de epiglottis, cricoïdcompressie evenals thoraxcompressie hebben hun nut niet bewezen en kunnen gevaarlijk zijn. Endotracheale intubatie en suctie Het al dan niet toepassen van endotracheale intubatie bij de preventie van MAS blijft omstreden. Hierbij maakt men een onderscheid tussen dik en dun meconiaal vruchtwater, en een levendige versus onderdrukte neonatus. Het nadeel van de indeling in dun en dik meconiaal vruchtwater bestaat erin dat de prenatale interpretatie na de bevalling gewijzigd kan zijn, waardoor de actieplannen veranderd dienen te worden. Soms is het onderscheid onmogelijk, en het is zeker altijd subjectief. Vroeger werd op basis van de verhoogde morbiditeit en mortaliteit, gezien bij partikelvormend en dik meconium, geopperd dat de trachea moest geïntubeerd en geaspireerd worden om meconium te verwijderen of om zijn afwezigheid te documenteren (15). Toch ontbreken klinische studies die aspiratie op basis van de dichtheid van meconium ondersteunen. Vandaar dat voor dik meconiaal vruchtwater tegenwoordig dezelfde richtlijnen gehanteerd worden als voor dun meconiaal vruchtwater (13). Midden de jaren zeventig werd gesuggereerd dat intubatie en intratracheale suctie bij neonati, geboren in meconiaal vruchtwater, de ontwikkeling van MAS zou voorkómen en de mortaliteit verminderen (19). In de jaren tachtig werd intubatie en aspiratie voor levendige neonati in vraag gesteld, vooral om de verwikkelingen van intubatie te vermijden. Een recente multicentrumstudie maakte een vergelijking bij levendige neonati, geboren in meconiaal vruchtwater, tussen intubatie en aspiratie enerzijds, en een afwachtende houding anderzijds (13). Er was geen significant verschil tussen beide benade- ringswijzen. Intubatie en aspiratie toonde geen daling van de incidentie van MAS of andere respiratoire aandoeningen. Wat onderdrukte neonati betreft worden richtlijnen vooropgesteld, die als huidige consensus verspreid worden (1, 20). Onderdrukte pasgeborenen moeten geïntubeerd en geaspireerd worden. Laryngoscopische visualisatie als vervangmiddel voor de ingrijpende intubatie is onvoldoende gebleken, omdat meconiumvrije stembanden de aanwezigheid van meconium in de trachea niet uitsluiten (15). Bij elke patiënt is het aanbevolen de hogere luchtwegen vrij te maken van meconium vooraleer ventilatie met positieve druk toe te passen (15). Omdat na reanimatie matige hoeveelheden meconium in de maag kunnen achterblijven, kan het aangewezen zijn de maag te aspireren om braken en aspireren van meconium te voorkómen. Deze handeling gebeurt pas nadat de neonatus initieel gestabiliseerd is. Wanneer een vergelijking gemaakt wordt tussen baby's geboren in meconiaal vruchtwater na een sectio en na een vaginale partus, ligt de incidentie van MAS hoger in de sectiogroep (5). Neen Aspireer enkel mond en neus na geboorte van de baby Meconium aanwezig? Is de baby levendig?* Ja Aspireer enkel mond en neus Ja Aspireer farynx vóór geboorte van de schouders Neen Aspireer mond én trachea Fig. 3: Beslissingsboom bij meconiaal vruchtwater. * levendig = goede ademhalingsinspanning en spiertonus, hartfrequentie > 100/min, Apgar 7 onmiddellijk na geboorte. 118

5 Een verklaring zou kunnen zijn dat de sectio uitgevoerd wordt voor andere risicofactoren die de evolutie naar MAS in de hand werken. Hoewel sommige rapporten suggereren dat een sectio bij meconiaal vruchtwater voordeel oplevert voor de pasgeborene, ontbreken gecontroleerde studies die dit ondersteunen (5). Besluit Bij meconiaal vruchtwater kunnen enkele basisprincipes in acht genomen worden (zie stroomdiagram fig. 3). Het is steeds aangewezen orofaryngale aspiratie uit te voeren na de geboorte van het hoofdje. De routine-intubatie om de luchtwegen te aspireren bij levendige neonati, geboren met meconiaal vruchtwater, wordt niet meer toegepast maar voorbehouden voor onderdrukte pasgeborenen of baby's die blijvende tekenen van ademnood vertonen na een initiële opvang. Abstract Meconium stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome From all pregnancies 5% to 12% are complicated by meconium stained amniotic fluid (MSAF), and this condition leads to a meconium aspiration syndrome (MAS) in up to 5% of infants. MAS is a severe respiratory disease with a high mortality rate. The optimal management strategy to prevent MAS has been the subject of scientific research over the past three decades. An overview of different current strategies is given, ranging from oropharyngeal suctioning prior to delivery of the baby s shoulders to postnatal treatment facilities that depend upon the status of the neonate. When vigorous, mouth and nose aspiration is sufficient. Depressed babies should receive intubation for intratracheal suctioning. Dankbetuiging Oprechte dank aan prof. dr. P. Vanhaesebroeck en prof. dr. J.J. Amy voor het kritisch herlezen van dit manuscript. LITERATUUR 1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 11: neonatal resuscitation. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 102 (Suppl I): WOLKOFF LI, DAVIS JM. Delivery room resuscitation of the newborn. Clin Perinatol 1999; 26: CLEARY GM, WISWELL TE. Meconium-stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome. An update. Pediatr Clin North Am 1998; 45: SCHULZE M. The significance of the passage of meconium during labor. Am J Obstet Gynecol 1925; 10: WISWELL TE, FULORIA M. Management of meconiumstained amniotic fluid. Clin Perinatol 1999; 26: HANSEN T, COOPER T, WEISMAN L. Acute, acquired parenchymal lung disease. In: Hansen T, Cooper T, Weisman L, eds. Contemporary diagnosis and management of neonatal respiratory diseases. Newtown: Handbooks in Healthcare Co., 1998: BABINSZKI A, KERENYI T, TOROK O, GRAZI V, LAPIN- SKI RH, BERKOWITZ RL. Perinatal outcome in grand and great-grand multiparity: effects of parity on obstetric risk factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: DULITZKI M, SORIANO D, SCHIFF E, CHETRIT A, MASHIACH S, SEIDMAN DS. Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998; 92: PIPER JM, NEWTON ER, BERKUS MD, PEAIRS WA. Meconium: a marker for peripartum infection. Obstet Gynecol 1998; 91 (5 pt 1): ALTSHULER G, ARIZAWA M, MOLNAR-NADASDY G. Meconium-induced umbilical cord vascular necrosis and ulceration: a potential link between the placenta and poor pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992; 79 (5(Pt 1)): BURGESS AM, HUTCHINS GM. Inflammation of the lungs, umbilical cord and placenta associated with meconium passage in utero. Review of 123 autopsied cases. Path Res Pract 1996; 192: PERLMAN EJ, MOORE GW, HUTCHINS GM. The pulmonary vasculature in meconium aspiration. Hum Pathol 1989; 20: WISWELL TE, GANNON CM, JACOB J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meco- 119

6 nium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105 (1Pt 1): SOLL RF, DARGAVILLE P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD BARKS JD. Meconium aspiration and other neonatal aspiration syndromes. In: Donn SM, Faix RG, eds. Neonatal emergencies. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Company, Inc, 1991: GAFFNEY G, SELLERS S, FLAVELL V, SQUIER M, JOHN- SON A. Case-control study of intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal death. BMJ 1994; 308: LIEN JM, TOWERS CV, QUILLIGAN EJ, DE VECIANA M, TOOHEY JS, MORGAN MA. Term early-onset neonatal seizures: obstetric characteristics, etiologic classifications, and perinatal care. Obstet Gynecol 1995; 85: CLIFFORD SH. Fetal anoxia at birth and cyanosis of the newborn. Am J Dis Child 1948; 76: CARSON BS, LOSEY RW, BOWES WA, SIMMONS MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: KATTWINKEL J, NIERMEYER S, NADKARMI V, et al. Resuscitation of the newly born infant: an advisory statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Eur J Pediatr 1999; 158: