Zorgprogramma CVRM OCE Nijmegen 2017

Transcriptie

1 Zorgprogramma CVRM OCE Nijmegen 2017 Nijmegen 2017 Versie 9.3

2 Inhoudsopgave 1. INLEIDING... 4 FEITEN EN CIJFERS*... 4 UITGANGSPUNTEN:... 4 VERANDERINGEN T.O.V. ZORGPROGRAMMA CVRM CVRM KETENZORG... 6 DEFINITIES... 6 DOELSTELLING CVRM ZORGPROGRAMMA... 6 TWEE DOELGROEPEN... 6 INCLUSIECRITERIA... 7 DUBBELDIAGNOSE... 8 PREVALENTIE... 8 CO-MORBIDITEIT ZELFREGIE IN HET ZORGPROGRAMMA TOOLBOX SAMEN AAN ZET WAT IS DE ROL VAN OCE NIJMEGEN? MEER INFORMATIE OPBOUW ZORGPROGRAMMA MODULE 0: SELECTIE EN CASE-FINDING MODULE 1: VVR 1 E JAAR MODULE 2: VVR CONTROLE MODULE 3: HVZ 1E JAAR MODULE 4: HVZ CONTROLE DIAGNOSTIEK RISICOPROFIEL LABORATORIUM BLOEDDRUK METEN VERWIJZING, CONSULTATIE EN SAMENWERKING KETENPARTNERS REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN (RTA S) Uitgangspunten Randvoorwaarden INTERCOLLEGIALE CONSULTATIE CASUÏSTIEKBESPREKING VERWIJZINGEN SPECIALIST terugverwijs afspraken THERAPIEËN, BEHANDELINGEN EN INTERVENTIES PROGRAMMA STOPPEN MET ROKEN VOEDINGSADVIES BEWEGINGSADVIES MEDICATIE INSCHAKELEN POH GGZ Pagina 2 van 54

3 8. ORGANISATIE RANDVOORWAARDEN DEELNAME Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals INFORMEREN EN TOESTEMMING PATIËNT REGISTRATIE ZORGVERLENING IN HIS EN TOPICUS KIS INDICATOREN VOOR EVALUATIE EN MONITORING OPROEPSYSTEEM EN NO-SHOW REGISTRATIE CONTACTPERSONEN OCE NIJMEGEN SCHOLINGEN COMMISSIE KWALITEIT & SCHOLING PAG VERANTWOORDELIJKHEDEN OCE NIJMEGEN BIJLAGEN BIJLAGE 1: HULP BIJ INSTROOM EN IMPLEMENTATIE CVRM VOOR HVZ Invullen startenquête Voorbereiding voor deelname aan zorgprogramma Implementatie Patiëntselectie ICPC- selectie Niet in het zorgprogramma Toelichting K77 decompensatio cordis Ruiter selectie Medicatie selectie (vooral voor VVR hoog risico patiënten) Meetwaarden selectie Controleren patiëntselectie Registratie CVRM in het HIS Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? BIJLAGE 2: HANDLEIDING GEFASEERDE INSTROOM VVR PATIËNTEN BIJLAGE 3: ZORGPROGRAMMA CVRM DIGITAAL BIJLAGE 5: REGISTRATIE EISEN OCE NIJMEGEN BIJLAGE 6: STREEFWAARDEN CVRM INDICATOREN BIJLAGE 8: PATIËNTBRIEF INFORMEREN ZORGPROGRAMMA HVZ OF VVR BIJLAGE 9: PATIËNTENFOLDER OPT-IN BIJLAGE 10: SPECIALISTEN BRIEF BIJLAGE 11: FORMULIER PERSOONLIJK ZORGPLAN BIJLAGE 12: BROCHURE OVER ZELFMANAGEMENT BIJLAGE 13 NHG RICHTLIJN ADEQUATE DOSSIERVORMING MET HET EPD BIJLAGE 14: RISICOTABEL BIJLAGE 15: AFKORTINGEN Pagina 3 van 54

4 1. Inleiding In 2012 stierven bijna Nederlanders aan HVZ. Hart- en vaatziekten (HVZ) behoren nog steeds tot de ziektebeelden die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland. Feiten en cijfers* In 2012 stierven mensen aan een hart- of vaatziekte ( mannen en vrouwen). Dit zijn dus 107 mensen per dag Internationaal gezien zit Nederland samen met Zweden, Frankrijk en Zwitserland al jaren bij de landen met het minst aantal doden door hart- en vaatziekten De overleving na een hartstilstand is in onderzoeksgebieden toegenomen van 9% in 1995 naar 23% in 2012 Bij beroerten nam de sterfte af van in 2000 naar in 2012 Jaarlijks vinden hartoperaties en dotterbehandelingen plaats (inclusief stents) *Bron: Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland 2013 HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen. Om hierin verbetering te brengen is in 2006 de NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) ontwikkeld, die in 2012 vervangen werd door de multidisciplinaire richtlijn CVRM. De Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement, van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de multidisciplinaire richtlijn waarop de NHG standaard is gebaseerd. Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ patiënten in de eerste lijn met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn. Uitgangspunten: Uit de visie op kwaliteit werkt OCE Nijmegen op basis van de volgende uitgangspunten: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (Plan, Do, Check, Act-systematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd wordt aan de hand van tevoren vastgelegde NHG-indicatoren met bijbehorende streefnormen. Pagina 4 van 54

5 Dit zorgprogramma beschrijft alle zorg in samenhang, die nodig is om patiënten met hart- en vaatziekten of met een verhoogd vasculair risico zo goed mogelijk te behandelen in de eerste lijn en om de kans op sterfte of een (nieuwe) hart- en vaatziekte te verkleinen. Veranderingen t.o.v. Zorgprogramma CVRM 2014 De belangrijkste veranderingen in dit vernieuwde zorgprogramma t.o.v. het zorgprogramma CVRM 2014 zijn, behoudens het verder uitwerken van tekst en opbouw: Uitbreiding met onderdelen voor Verhoogd Vasculair Risico (VVR) De indeling van module 1, 2, 3 en 4 is omgedraaid naar chronologische volgorde Uitbreiding met hoofdstuk Zelfmanagement Uitbreiding met hoofdstuk Therapieën, behandelingen en interventies Leeswijzer: Hoofdstuk 2: Ketenzorg: algemene informatie CVRM ketenzorg bij OCE Nijmegen, zoals definitie, doelstelling, doelgroepen, inclusiecriteria, dubbeldiagnose, prevalentie en co-morbiditeit. Hoofdstuk 3: Zelfregie: Zelfregie ondersteuning en Persoonlijk zorgplan. Hoofdstuk 4: Opbouw zorgprogramma: beschrijving van de modules waaruit het CVRM zorgprogramma is opgebouwd. Hoofdstuk 5: Diagnostiek en behandeling: risicoprofiel, lab, bloeddruk meten. Hoofdstuk 6: Samenwerking in de keten: afspraken met andere zorgverleners. Hoofdstuk 7: Therapieën, behandelingen en interventies: zoals stoppen met roken, voeding, beweging en medicatie. Hoofdstuk 8: Organisatie: praktische informatie zoals voorwaarden, kwaliteitseisen, toestemming patiënt, registratie in HIS en KIS, indicatoren, oproepsysteem, contactpersonen, scholing en PAG. Hoofdstuk 9: Bijlagen Pagina 5 van 54

6 2. CVRM ketenzorg Definities CVRM: Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. HVZ: Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, beroerte, cerebrovasculair accident (CVA) en transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. VVR: Patiënten met VVR hebben een Verhoogd Vasculair Risico (VVR) om HVZ te ontwikkelen. Dit zijn patiënten zonder HVZ in de voorgeschiedenis, maar wel met een verhoogd risico op HVZ. In bijlag 9.15 is een complete afkortingenlijst opgenomen. Doelstelling CVRM zorgprogramma Een belangrijk uitgangspunt in het zorgprogramma CVRM is de eigen verantwoordelijkheid en de eigen inbreng van de patiënt. Het streven is om een gezonde leefstijl te behalen. Daarnaast wordt gestreefd naar een tensie en een lipidengehalte dat acceptabel is voor de individuele patiënt. Door de zorgverlening te richten op een gezonde leefstijl en acceptabele meetwaarden, wordt er gewerkt aan de volgende doelen: voorkomen van (nieuwe) hart- en vaatziekten; voorkomen of verminderen van klachten en beperkingen; vergroten van mogelijkheden in persoonlijk en sociaal opzicht; verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Twee doelgroepen Het zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen richt zich op 2 groepen patiënten: 1) patiënten met hart- en vaatziekten, HVZ (secundaire preventie) 2) patiënten met een Verhoogd Vasculair Risico, VVR (primaire preventie). In 2013 werd gestart met het Zorgprogramma CVRM voor mensen die reeds een hart- of vaatziekte hadden doorgemaakt. In januari 2016 werd het Zorgprogramma CVRM uitgebreid naar mensen met een Verhoogd Vasculair Risico (VVR Let wel: In 2016 organiseert OCE Nijmegen alleen de VVR modules voor huisartsenpraktijken die de reeds lopende Zorgprogramma s goed op orde hebben. Indien de huisartsenpraktijk al deelneemt aan een zorgprogramma van OCE Nijmegen is een aanvullend criterium dat de huisartspraktijk op de reeds lopende zorgprogramma s 2 van de 3 geselecteerde zwaarwegende indicatoren een groene score heeft gehaald de afgelopen twee kwartalen. De geselecteerde zwaarwegende indicatoren staan hieronder weergegeven: DM2 COPD CVRM Voetonderzoek Ziektelast LDL Funduscontrole Rookgedrag Bloeddruk MDRD (egfr) Functioneren Mate van bewegen Zie ook bijlage 9.5 en 9.6, registratie eisen en streefwaarden. Pagina 6 van 54

7 Inclusiecriteria We hanteren bij de twee doelgroepen de volgende inclusiecriteria voor het zorgprogramma CVRM : 1. Patiënten met HVZ Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn. Hieronder vallen o.a. patiënten met de volgende ziektebeelden in de voorgeschiedenis: K74 Angina pectoris (inclusief subcodes K74.01 en K74.02) K75 Myocardinfarct K76 Andere chronische ischemische hartziekten (inclusief subcodes K76.01 en K76.02) K89 Passagère cerebrale ischemie (TIA) K90.3 Cerebraal infarct (CVA) K92.01 Claudicatio intermittens (PAV) K99.01 Aneurysma aortae NB: sommige HVZ zijn onder de ICPC hoofdcode K92 geplaatst. Deze code kan echter niet in zijn geheel onder de HVZ worden geïncludeerd. Alleen als het duidelijke atherosclerotische afwijkingen of klachten betreft mag K92 worden geïncludeerd. 2. Patiënten met VVR Hieronder vallen patiënten met: K86 Hypertensie K87 Hypertensie met orgaan schade T93.01 Hypercholesterolemie T93.04 Familiaire hypercholesterolemie Een risicoscore* > 20% volgens de huidige risico tabel; Dit betekent in principe dat alle patiënten die reeds antihypertensiva of statines gebruiken opgenomen kunnen worden in het zorgprogramma, omdat men er van uit mag gaan dat zij een risicoscore hadden van >20% bij aanvang van de medicatie. Daarentegen betekent dit niet dat alle 70 plussers in het zorgprogramma moeten, omdat zij alleen op basis van hun leeftijd al een risicoscore hebben van > 20%. Hierbij moet men individueel kijken naar de andere risicofactoren, de levensverwachting en uiteraard de wens van de patiënt. Met een risicoscore* 10%, plus één of meer aanvullende risicofactoren (zie tabel 1 ), welke medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt. * Hierbij wordt er rekening mee gehouden dat er in de risicotabel 15 jaar wordt opgeteld bij de patiënten met reumatoïde artritis Tabel 1 : Aanvullende risicofactoren Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend Eerstegraadsfamilielid Geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar met óf 1 familielid < 60 jaar premature HVZ lichamelijke 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan activiteit lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 1 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, herziening NHG. Pagina 7 van 54

8 Toelichting bij gebruik tabel: geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; 1 sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; 2 mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. 2.5 Exclusiecriteria De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma CVRM: Patiënten met een licht verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte of ziekte die niet voldoen aan de criteria genoemd onder punt 2. VVR. DM2 patiënten afmelden voor CVRM en aanmelden voor DM2 zorgprogramma; Patiënten met een hoofdbehandelaar in de 2 e lijn voor hun HVZ of VVR (bv. patiënten die begeleid worden door de hartfalenpoli of bij de cardioloog onder controle blijven ivm een instabiele situatie of patiënten die ingesteld worden door de internist op medicatie voor hypertensie of hypercholesterolemie). Patiënten met alleen K77 Hartfalen en geen andere HVZ diagnose Patiënten met VVR of HVZ waarbij behandelen ondergeschikt is aan andere ernstige co- of multimorbiditeit (bijvoorbeeld dementie, palliatieve patiënten) Patiënten die weigeren deel te nemen aan het ketenzorgprogramma (voor extra informatie zie H8 over noshow) NB. Alle benodigde zorg voor deze geëxcludeerde patiënten wordt buiten de ketenzorg om gedeclareerd. Dubbeldiagnose Het kan voorkomen dat patiënten die in aanmerking komen voor het Zorgprogramma CVRM ook diabetes mellitus type 2 hebben of ontwikkelen. Deze patiënten worden afgemeld bij het Zorgprogramma CVRM en aangemeld bij het Zorgprogramma DM2. Patiënten met een dubbeldiagnose van CVRM én COPD hoeven niet afgemeld te worden. Zij kunnen in beide Zorgprogramma s zorg ontvangen. Prevalentie Voor een inschatting van het aantal patiënten dat gaat deelnemen aan het CVRM programma houdt OCE Nijmegen de cijfers aan die in het draaiboek CVRM (2012) worden gehanteerd. Zie onderstaande tabel. Profiel Initieel/ follow up Aantal pat. in Ned. volgens de Standaard % van de Ned. Bevolking Aantal patiënten in een Normpraktijk % van zorggroep OCE Nijmegen in *** HVZ initieel ,728% 17 HVZ follow up ,209% 75 4 % HVZ Risico 10%* initieel ,875% 21 HVZ Risico 10%* follow up ,500% 82 HVZ Risico 5-9%** initieel ,875% 44 HVZ Risico 5-9%** follow up ,500% 176 Totaal (Bron: draaiboek CVRM, adviesgroep ketenzorg 2012) * Volgens de NHG Standaard CVRM van Vergelijkbaar met >20% in de nieuwe tabel ** Volgens de NHG Standaard CVRM van Vergelijkbaar met 10-19% in de nieuwe tabel *** Een normpraktijk was in 2012 nog 2350 patiënten maar is in 2015 gesteld op 2168 patiënten Pagina 8 van 54

9 Co-morbiditeit Hart- en vaatziekten kunnen leiden tot veel verlies aan kwaliteit van leven, door bijvoorbeeld pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in de vorm van depressies en angsten. Bij patiënten met onderstaande ziektebeelden is er sprake van een verhoogd cardiovasculair risico: Diabetes mellitus: patiënten met DM hebben een aanzienlijk hoger risico op HVZ dan patiënten zonder DM van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Bij patiënten met DM wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. Reumatoïde artritis: Het verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen wordt in gelijke mate verklaard door zowel de traditionele risicofactoren als reuma-specifieke factoren. Chronische ontsteking van de vaatwand speelt een rol bij atherosclerose. Bij patiënten met RA wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. Formele studies voor patiënten met artritis psoriatica of de ziekte van Bechterew zijn niet beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat de uitkomst in essentie niet zal verschillen van de uitkomst bij RA. Ernstige psychiatrische aandoeningen: chronische psychiatrische aandoeningen, vooral schizofrenie, manisch depressiviteit en ernstige depressies geven een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De etiologie is complex. Hierbij speelt het gebruik van antipsychotica en lithium ook een rol. Zwangerschapshypertensie/DM/pre-eclampsie: De laatste jaren is een aantal grote epidemiologische studies gepubliceerd die aantonen dat vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie, een verhoogde kans hebben op diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire aandoeningen. Chronische nierschade: Nierfunctiestoornissen en micro-albuminurie gaan gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen. Obstructief slaap apnoe syndroom: OSAS patiënten hebben een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten. De kans dat iemand met OSAS hypertensie krijgt is bijna 60%. Omgekeerd is het verband nog sterker. De kans dat iemand met hart- en vaatziekten ook OSAS heeft is aanzienlijk. Behandeling van slaapapneu helpt bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie en inflammatie te verminderen HIV/seropositiviteit: Hiv-patiënten hebben een hoger risico op hart- en vaatziekten, zowel door de hivinfectie als door de behandeling daarvan. Het hiv-virus is atherogeen en highly active antiretroviral therapy (HAART) leidt tot dyslipidemie en insulineresistentie. Pagina 9 van 54

10 3. Zelfregie in het zorgprogramma Zelfregie is keuzes maken op allerlei gebieden van het dagelijks leven: fysiek, emotioneel of sociaal. Met als doel zo optimaal mogelijk het gewenste leven te kunnen leiden. Met zelfregie stellen we de patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma s van OCE Nijmegen in staat om zijn of haar aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven, op basis van eigen behoeften en keuzes. Zelfregie kan de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening aanzienlijk verhogen. OCE Nijmegen wil samen met haar ketenpartners zelfregie bevorderen bij mensen die deelnemen aan de zorgprogramma s DM2, COPD en CVRM. We gaan hierbij uit van de eigen kracht en een benadering vanuit positieve gezondheid i.p.v. ziekte. Gezondheid is het vermogen je aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. 2 Toolbox Samen aan Zet OCE Nijmegen heeft de toolbox Samen aan Zet met positieve gezondheid en zelfregie samengesteld voor huisartspraktijken en ketenpartners. De toolbox bestaat uit praktische hulpmiddelen om zelfregie en positieve gezondheid vorm te geven in de praktijk. In 2016 en 2017 gaat OCE Nijmegen samen met geïnteresseerde praktijken, in pilots de toolbox in gebruik nemen. Persoonlijk zorgplan (voorheen individueel zorgplan) Één van de tools om zelfregie te bevorderen is het persoonlijk zorgplan. Een aantal zaken wordt hierin samen vastgelegd: Persoonlijke doelen van de patiënt; Acties om deze doelen te bereiken; Situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan; Ondersteuning en/of hulpmiddelen die nodig zijn om doelen te bereiken. Door samen het persoonlijk zorgplan op te stellen, wordt de patiënt ondersteund om regiehouder te worden of blijven in zijn eigen zorgproces. In bijlage 1 vindt u de papieren versie van het persoonlijk zorgplan. Wat is de rol van OCE Nijmegen? Samen met zorgverleners en patiënten wil OCE Nijmegen de omslag maken naar een benadering vanuit positieve gezondheid en zelfregie. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsen, praktijkondersteuners en betrokken ketenpartners die deze omslag willen maken. Dit doet OCE Nijmegen door, samen met de zorgverlener, de benodigde middelen te selecteren en ruimte en tijd te creëren voor de betrokken zorgverleners en de patiënt. Ruimte voor zelfregie binnen het zorgprogramma Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van zelfregie. In de uitwerking van de modules in hoofdstuk 4 vindt u dit terug. 2 Huber et al. (2016) Towards a patient-centered operationalization of the ned dynamic concept of health: a mixed methods study. British Medical Journal, vol. 6. Pagina 10 van 54

11 Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over zelfregie en positieve gezondheid en kunt u de ontwikkelingen m.b.t. zelfregie en positieve gezondheid volgen. Pagina 11 van 54

12 4. Opbouw zorgprogramma Het zorgprogramma CVRM omvat 4 patiënt-specifieke modules: Module 0: Selectie en case-finding Module 1: VVR 1 e jaar Module 2: VVR controle Module 3: HVZ, 1 e jaar Module 4: HVZ controle Figuur 1. Stroomdiagram: Overzicht instroom en modules Zorgprogramma CVRM Module 0: Selectie en case-finding Niet in het zorgprogramma CVRM Zorgprogramma CVRM VVR Module 1: VVR 1e jaar Selectie van patiënten met HVZ, of patiënten met verhoogd risico op HVZ Toestemming patient HVZ Start Zorgprogramma CVRM Module 3: HVZ 1e jaar Module 2: VVR controle event event Module 4: HVZ controle Module 0: Selectie en case-finding Het Zorgprogramma CVRM is samengesteld voor patiënten met HVZ en sinds 2016 ook voor patiënten met VVR. De patiënten worden geselecteerd obv de ICPC-codes, zoals die zijn benoemd in hoofdstuk 2.4 Pagina 12 van 54

13 Door middel van screening of case-finding kun je ook kijken of patiënten in aanmerking komen voor dit zorgprogramma. Maar omdat screening van de praktijkpopulatie op cardiovasculair risico niet kosteneffectief lijkt, beperkt OCE Nijmegen zich tot case-finding van nieuwe CVRM patiënten. Case-finding houdt in dat je zoekt naar risicofactoren of beginnende afwijkingen bij personen die om een andere reden een zorgverlener raadplegen. Dit is een preventieve activiteit die los staat van de klacht waarvoor de zorgverlener op dat moment geraadpleegd wordt. Met behulp van het risicoprofiel kan worden vastgesteld welke patiënten in aanmerking komen voor deelname aan module 1 van het CVRM zorgprogramma. Deze voorbereidende activiteiten vallen nog niet binnen de vergoeding vanuit het zorgprogramma. 4.2 Module 1: VVR 1 e jaar De zorg van Module 1: VVR 1e jaar is voor patiënten die nog geen event hebben doorgemaakt, maar wel een verhoogd vasculair risico (VVR) hebben. De duur van module 1 is 12 maanden. De zorgverlening in module 1 richt zich op: Voorkómen van HVZ Voorkomen van (progressie van) atherosclerose Inventarisatie van de risicofactoren (waaronder lab, zie H 5.2) en bespreken van het risicoprofiel Voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement Bespreken van de motivatie van de patiënt: a) Patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen jaarcontrole over 12 maanden b) Patiënt twijfelt/overweegt verandering follow-up binnen 2 4 weken c) Patiënt wil één of meer risicofactoren aanpakken follow up binnen 1 3 maanden Opstellen en evalueren van streefdoelen (bij gemotiveerde patiënten) en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen Controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en leefstijl Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Bespreken risicoprofiel Bespreken cardiovasculair risicoprofiel en uitleg over CVRM HA/POH Voorlichting en zelf-regie Voorlichting over risico, invloed leefstijl, noodzaak periodiek onderzoek en mogelijke behandelingen. POH Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn. Motivatie peilen, persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven, en samen Persoonlijk zorgplan opstellen. Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en controles. Aanvullend Co-morbiditeit onderzoek Intercollegiaal overleg met specialist of kaderhuisarts Monitoring Monitoring van gemaakte afspraken met de patiënt. Monitoring van motivatie voor aanpassen leefstijl. Ingestelde medicatie. Tijdens het follow-op consult bestaat de zorgverlening uit: Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bepalen bloeddruk (in instelfase om de 2-4 weken, daarna min. eens per jaar). Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. HA Spec/KHA POH + DA Pagina 13 van 54

14 Overleg met huisarts. Verwijzing/ Interventie Laboratoriumonderzoek Indien nodig: doorverwijzen naar aanbod stoppen met roken, diëtist voor dieetadvies of fysiotherapeut voor beweegadvies; Bepaal LDL (in instelfase van statines eens in de 3 mnd tot de streefwaarde is bereikt, daarna jaarlijks of bij wijzigingen risicoprofiel) Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o Na starten en bij elke aanpassing dosering na dgn o Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 mnd, daarna jaarlijks o Bij daling nierfunctie (zie LTA Chronische Nierschade) Bepaal jaarlijks MDRD, Kalium, nuchtere glucose, vetspectrum, micro-albumine in urine. HA/POH DIET Lab Patiënten gaan over op periodieke controle ( module 2) wanneer: Ze goed op de hoogte zijn van hun risico en geïnformeerd zijn over de invloed van leefstijl hierop Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd Afspraken over evt. behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd. Wanneer patiënten een cardiovasculair event mee maken gaan zij over naar module 3 (HVZ 1 e jaar). Module 2: VVR controle Nadat risicopatiënten een jaar in het zorgprogramma zitten, gaan zij over naar de module VVR controle. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun Verhoogd Vasculair Risico en er wordt, samen met de patiënt, bekeken wat er nodig is om dit risico onder controle te houden. De zorgverlening is vooral gericht op: Voorkomen van HVZ; Voorkomen van (progressie van) atherosclerose Controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl; Inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; Ondersteuning van zelfregie; Bespreken van motivatie van de patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken. Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen: Bespreken risicoprofiel Bespreken motivatie IZP Aanvullende acties - Co-morbiditeit - Instellen/bijstellen/optimaliseren medicatie - Aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld doppler/ thuismeting bloeddruk) Evaluatie en bijstellen Persoonlijk zorgplan Voorlichting en advisering leefstijl Pagina 14 van 54

15 Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA/POH Bespreken complicaties, co-morbiditeit. Bespreken evt. andere medicatie. Controleren lichaamsgewicht en bloeddruk. Medicatie bespreken, bij goede instelling ontraden staken of verlagen dosering medicatie. Zelfmanagement Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. POH en monitoring Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties. Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht en bloeddruk. (in instelfase om de 2-4 weken, daarna min. eens per jaar). Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Aanvullende acties Medicatie bespreken. Intercollegiaal overleg met specialist of kaderhuisarts HA Spec/KHA Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Laboratoriumonderzoek Indien nodig: verwijs door naar aanbod stoppen met roken, diëtist voor dieetadvies of fysiotherapeut voor beweegadvies; Bepaal jaarlijks vetspectrum Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o Na starten en bij elke aanpassing dosering na dgn o Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 mnd, daarna jaarlijks o Bij daling nierfunctie (zie LTA Chronische Nierschade) Bepaal jaarlijks MDRD, Kalium, nuchtere glucose, vetspectrum, microalbumine in urine. HA/POH DIET Lab Wanneer patiënten een cardiovasculair event mee maken gaan zij over naar module 3 (HVZ 1 e jaar). Module 3: HVZ 1e jaar In module 3 vallen patiënten die terugverwezen zijn naar de huisarts na een recent event, of meer dan anderhalf jaar niet meer onder controle zijn van een specialist. Daarnaast zal een naar schatting kleine groep patiënten in deze module instromen na manifestatie van een nieuwe HVZ waarvoor verwijzing naar de 2 e lijn niet direct noodzakelijk is, zoals bijvoorbeeld bij stabiel beginnend AP of PAV. De duur van module 1 is 12 maanden. De zorgverlening in module 3 is gericht op: Voorkomen van en/of de kans verlagen op nieuwe HVZ; Voorkomen van en/of de kans verlagen op complicaties ten gevolge van HVZ; Inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; Voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; Pagina 15 van 54

16 Vragen naar de motivatie van de patiënt: d) Patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen jaarcontrole over 12 mnd e) Patiënt twijfelt/overweegt verandering follow-up binnen 2 4 wkn f) Patiënt wil één of meer risicofactoren aanpakken follow up binnen 2 4 wkn Opstellen en evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; Controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en leefstijl. Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Bespreken diagnose Bespreken diagnose en uitleg over CVRM Uitvragen klachten Risico-inventarisatie Lichamelijk onderzoek Medicatie controle Risicoprofiel & bespreken risicofactoren Scoren motivatie IZP HA Voorlichting en opstellen Voorlichting over ziekte, invloed leefstijl, noodzaak periodiek onderzoek en mogelijke behandelingen. POH Persoonlijk zorgplan Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn. Persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven en samen Persoonlijk zorgplan opstellen. Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en controles. Instellen/advi es medicatie Medicatie bespreken. Bij goed ingestelde waarden ontraden van staken of verlagen van de dosering. Monitoren Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bepalen lichaamsgewicht, bloeddruk (in instelfase om de 2-4 weken, daarna een tot twee keer per jaar). Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts. Verwijzing/ Indien nodig: Consultatie/ Consulteren van/verwijzen naar specialist 2 e lijn (zie H 6) Interventie Doorverwijzen naar diëtist voor dieetadvies. MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten, bijv. stoppen met roken of bewegingsadvies (zie H 5). Laboratorium Bepaal LDL (in instelfase van statines eens in de 3 maanden tot onderzoek streefwaarde is bereikt, daarna jaarlijks of bij wijzigingen risicoprofiel) Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o Na starten en bij elke aanpassing dosering na dgn HA POH HA/POH Lab Pagina 16 van 54

17 o Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 mnd, daarna jaarlijks o Bij daling nierfunctie (zie LTA Chronische Nierschade) Bepaal jaarlijks MDRD, Kalium, nuchtere glucose, vetspectrum, micro-albumine in urine. Het aantal consulten is afhankelijk van de gemaakte afspraken met de patiënt, de motivatie voor het aanpassen van de leefstijl, de hoogte van het risico en eventuele co-morbiditeit. Het is in de voorlichting goed om te realiseren dat de patiënt in de tweede lijn niet alle informatie heeft onthouden of heeft gekregen over de aandoening. Het krijgen van een event is een ingrijpende gebeurtenis, wat het leven van de patiënt behoorlijk kan veranderen. Patiënten gaan over naar module 4 wanneer: Ze goed op de hoogte zijn van hun aandoening en geïnformeerd zijn over invloed van leefstijl hierop Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd Module 4: HVZ controle Nadat HVZ-patiënten module 3 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 4. In module 4 wordt nader bekeken, samen met de patiënt, wat er nodig is om het cardiovasculair risico te beperken. De zorgverlening is vooral gericht op: Voorkomen, of de kans verlagen op nieuwe HVZ Voorkomen, of de kans verlagen van complicaties HVZ Controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl Inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel Ondersteuning van zelfmanagement Scoren motivatie patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken (zie module 1 en 3). Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA/POH Bespreken complicaties Bespreken evt. andere medicatie. Bepalen lichaamsgewicht, bloeddruk (in instelfase om de 2-4 weken, daarna min. eens per jaar). Medicatie bespreken, bij goede instelling ontraden van staken of verlagen dosering medicatie. Indien nodig overleg met huisarts Pagina 17 van 54

18 Evaluatie en monitoren, evt. bijstellen Persoonlijk zorgplan Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties. Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht en bloeddruk. Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. POH Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Laboratorium onderzoek Indien nodig: Consulteren van/verwijzen naar specialist 2 e lijn (zie H 6) Doorverwijzen naar diëtist voor dieetadvies of fysiotherapeut voor beweegadvies MDO met HA, POH en diëtist. Interventie starten, bijv. stoppen met roken of bewegingsadvies (zie H7). Bepaal LDL (in instelfase van statines eens in de 3 maanden tot streefwaarde is bereikt, daarna jaarlijks of bij wijzigingen risicoprofiel) Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o Na starten en bij elke aanpassing dosering na dgn o Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, daarna jaarlijks o Bij daling nierfunctie (zie LTA Chronische Nierschade) Bepaal jaarlijks MDRD, Kalium, nuchtere glucose, vetspectrum, micro-albumine in urine. HA/POH Lab Pagina 18 van 54

19 5. Diagnostiek Risicoprofiel Met behulp van de SCORE risicotabel (bijlage 14) kan conform de meest recente NHG- Standaard CVRM een inschatting gemaakt worden van het 10-jaars risico op hart- en vaatziekten. Laboratorium Hoe vaak er laboratoriumonderzoek moet worden gedaan is afhankelijk van de ingestelde medicatie. Er dient tenminste 1 maal per jaar een routinematig onderzoek plaats te vinden volgens de standaard. Daarnaast is het noodzakelijk om bij aanpassingen aan de medicatie na enige tijd een controle te verrichten conform de richtlijn CVRM. Risicoschatting Controle hypertensie Controle hypercholesterolemie TC/HDL-ratio serumcreatinine glucose serumcreatinine (micro)albumine(urineportie) serumkalium (plus de jaarlijkse risicoschatting) LDL (nuchter, tenzij directe bepaling) triglyceriden (nuchter) Optioneel: CK, ASAT en ALAT (Plus de jaarlijkse risicoschatting) Bepaal LDL (in instelfase eens in de 3 mnd daarna alleen bij wijzigingen risicoprofiel) Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o Na starten en bij elke aanpassing dosering na dgn o Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 mnd, daarna jaarlijks o Bij daling nierfunctie (zie LTA Chronische Nierschade) Bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jr. Bloeddruk meten Conform de richtlijn CVRM 2012: zie noot 14 Pagina 19 van 54

20 6. Verwijzing, consultatie en samenwerking Binnen het zorgprogramma CVRM wordt samengewerkt met diverse ketenpartners. In dit hoofdstuk vindt u de afspraken die met de diverse disciplines zijn gemaakt met betrekking tot bijvoorbeeld verwijzing en consultatie. Ketenpartners Binnen dit zorgprogramma kan worden samengewerkt met de volgende ketenpartners: Diëtisten Cardiologen ( RTA afspraken) Vaatspecialisten ( RTA afspraken ) Neurologen ( RTA afspraken) Verder wordt samengewerkt met internisten, maar hiermee zijn geen CVRM-specifieke samenwerkingsafspraken gemaakt. De wens bestaat om ook met fysiotherapeuten afspraken te kunnen maken maar dit wordt vooralsnog niet financieel ondersteund. Tenslotte hebben huisartsen een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep CVRM patiënten in de eerste lijn. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met bovengenoemde zorgprofessionals. Hierbij wordt gewerkt conform de landelijk geldende richtlijnen en standaarden. Regionale transmurale afspraken (RTA s) Tussen OCE Nijmegen, het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en het Radboud UMC zijn afspraken gemaakt over de terug verwijzing van CVRM-patiënten naar de huisarts. Er zijn afspraken met: de cardiologen: cardiaal stabiele CVRM-patiënten de vaatspecialisten: perifeer vaatlijden en abdominaal aneurysma de neurologen: na een beroerte (TIA, CVA) De inhoud van deze afspraken is terug te vinden op de website van OCE Nijmegen: Deze afspraken worden jaarlijks geëvalueerd om de continuïteit te waarborgen. Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn: specialisten en huisarts weten wat zij van elkaar kunnen verwachten; heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met daarbij de noodzakelijk patiëntgegevens; heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen. Uitgangspunten De verwijsafspraken zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) cardiovasculair risicomanagement en de LTA Chronische nierschade en afgestemd op de regionale situatie. Pagina 20 van 54

21 Uitgangspunten voor verwijsafspraken tussen de huisarts en de specialist zijn: de huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe hart- en vaatziekten en stabiele instelling de specialist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe zorg en/of instabiele instelling. Bij de beslissing over consulteren en (terug) verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de co-morbiditeit. Randvoorwaarden Randvoorwaarden voor controle en behandeling van hart-en vaatziekten en patiënten met een verhoogd vasculair risico in de eerste lijn zijn: Er is voldoende specifieke deskundigheid van de huisarts, de praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de diëtist aanwezig; Alle betrokken zorgverleners hebben goede afspraken gemaakt over taakverdeling en samenwerking. Intercollegiale consultatie Binnen het zorgprogramma CVRM bestaat de wens tot realisatie van afspraken tussen 1 e en 2 e lijn voor intercollegiale consultatie. Het doel is om, evenals bij DMII, een specialist van UMCN of CWZ binnen de keten te kunnen consulteren. Op dit moment kan de kaderhuisarts hiervoor geconsulteerd worden. Indicatie intercollegiale consultatie Advies beoordeling diagnostiek, m.n. over uitkomsten lab/onderzoek Behandeladvies algemeen Behandeladvies bij therapieresistentie Kaderarts Mireille ter Berg: m.terberg@cihn.nl Werkwijze Voorbereiding door huisarts of POH Consultatie door kaderarts Terugkoppeling aan patiënt door huisarts of POH Samenvatting diagnose en huidig beleid Laboratoriumonderzoek Rookstatus, beweegstatus Medicatie Vraagstelling Beoordeling vraagstelling, zowel soort vraag, als inhoud van de vraag. Bespreken conclusie (indien nodig) Afspraken maken over het vervolg Casuïstiekbespreking Het is mogelijk om binnen het zorgprogramma CVRM op HAGRO niveau een bijeenkomst te organiseren, bijvoorbeeld met een vasculair internist, om casuïstiek besprekingen te begeleiden. Het doel is de CVRM zorg te verbeteren, kennis en ervaring uit te wisselen en samenwerking tussen 1 e en 2 e lijn te bevorderen. Huisartsenpraktijken die hier interesse in hebben kunnen hiervoor contact opnemen met OCE Nijmegen. Verwijzingen specialist Verwijs conform NHG Richtlijn CVRM 2012 naar de internist bij: Pagina 21 van 54

22 (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed (vermoeden) secundaire hypertensie Overweeg verwijzing conform NHG Richtlijn CVRM 2012 bij: sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ terugverwijs afspraken De specialist licht de patiënt in dat hij/zij wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controles. De specialist wijst de patiënt op het belang van CVRM bij de huisarts en adviseert hem/haar om contact op te nemen met de huisarts. De huisarts wordt hoofdbehandelaar voor CVRM. Het shared care-model gaat uit van een complementaire taakverdeling, waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is voor CVRM, maar controles voor orgaan specifieke diagnoses toch in het ziekenhuis plaats kunnen vinden. Hierbij worden de gegevens over medicatie en risicofactoren aan de patiënt meegegeven of op andere wijze over en weer gecommuniceerd. Patiënten kunnen terecht bij de huisarts met vragen over medicatie en herhaalrecepten. Aan patiënten wordt aangegeven dat zij bij klachten contact op moeten nemen met de huisarts. De huisarts neemt indien nodig contact op met de specialist De specialist stuurt bij terugverwijzing altijd een digitale brief naar de huisarts. Hierin wordt het medicatiebeleid benoemd: o Welke medicatie is er voorgeschreven? o Waarom wordt deze medicatie voorgeschreven (de noodzaak)? o Wat is de duur van de medicatie? o Zijn er omstandigheden waaronder de medicatie moet worden gestopt? Eventuele vervolgcontrole van patiënten wordt benoemd. Tevens zijn de laatste waarden van de risicofactoren vermeld. Speciale aandachtspunten, zoals streefwaardes die afwijken van de multidisciplinaire richtlijn CVRM, worden specifiek vermeld. Pagina 22 van 54

23 7. Therapieën, behandelingen en interventies Om te voorkomen dat patiënten een ( recidief) hart- en vaatziekten krijgen, kunnen verschillende therapieën worden ingezet om de behandeldoelen binnen het zorgprogramma te ondersteunen. Programma stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. In deze module wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de zorgprogramma s van OCE Nijmegen uitgewerkt. Doel de gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen; daarmee de levensduur te verlengen; en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren. Doelgroep Patiënten in één van de zorgprogramma s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te stoppen. Afbakening doelgroep: o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. Overzicht zorgverlening Pagina 23 van 54

24 In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven. Anamnese Stopwens Nee Regulier Zorgprogramma Ja Motivatie Overweger Opnieuw bespreken tijdens regulier vervolgconsult in zorgprogramma Gemotiveerd Intake Module Stoppen met roken Interventie In onderstaande tabel wordt een toelichting gegeven op de inhoud van de zorgverlening. Fase Consult Activiteiten Anamnese Regulier consult Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk stopadvies. zorgprogramma Vraag naar motivatie om te stoppen met roken. Intake Intakegesprek Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie: vragenlijst Fagerström). Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie motivatie en barrières. Maak samen een stopplan: o stopdatum; o sociale steun van anderen; o anticiperen op moeilijke momenten. Doelen bespreken en vastleggen. Ondersteuningswens bespreken. Hulpmiddelen bespreken. Plan vervolgafspraak. Interventie Vervolgafspraken Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag. (gem. 3) Adviseren m.b.t. terugval of vervangend gedrag. Telefonische Moeilijke momenten bespreken. consulten (gem. 3) Rookrituelen bespreken en veranderen. Hulpmiddelen en medicatie Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even effectief bij Pagina 24 van 54

25 stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus zijn. Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden. De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning: o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt; o als de patiënt daar expliciet om vraagt; o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contraindicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden. Voor uitgebreidere informatie verwijzen we naar de NHG Standaard stoppen met roken. Verwijzing Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met de ZZG zorggroep; Declareren De begeleiding stoppen met roken moet apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het CVRM protocol in het HIS geregistreerd worden in Aard consult roken ; kort/lang consult. Voedingsadvies Voedingsadvies is dat deel van de behandeling waarbij er gekeken wordt naar de voeding (leefstijl) van de patiënt en er rekening gehouden wordt met een uitgebalanceerde voeding. Dit advies moet aansluiten op de wensen van de patiënt. De relatie tussen voeding en het risico op hart- en vaatziekten moet hierin centraal staan. De patiënt dient in dit advies juist, tijdig en deskundig geïnformeerd te worden. Aandachtspunten Gezonde voeding draagt bij aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt met een hart-vaat ziekte. Het doel van het voedingsadvies is: kennis en begrip vergroten bij de patiënt m.b.t. de rol van voeding bij de ziekte motiveren van de patiënt om zijn dieet aan te passen opstellen en evalueren van persoonlijk dieetadvies afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt Werkwijze Voedingsadvies POH Uitleg over o.a.: o oorzaken HVZ en relatie met gewicht; o risicofactoren; o werkwijze diëtist en belang van begeleiding door diëtiste. Advies gewichtsreductie (bij overgewicht) en beweegadvies. Bespreken: o motivatie t.a.v. leefstijladvies; o doelen behandeling. Voedingsadvies diëtist Navragen kennis HVZ en zo nodig informatie herhalen. Uitleg over o.a.: o voeding in relatie tot HVZ; o cholesterol i.r.t. voeding en HVZ; Opstellen en evalueren persoonlijk dieetadvies. Begeleiding bij aanpassen van de leefstijl; Bespreken bijzondere omstandigheden (bijv. wisselende diensten, feesten en ziekte) en hoe hiermee om te gaan; Pagina 25 van 54

26 Opstellen en monitoren Persoonlijk zorgplan. Doorverwijzing diëtiste. Vragen naar ervaringen met de diëtiste. Vragen naar ervaringen met de POH. Verwijscriteria Alle patiënten die zijn geïncludeerd in de ketenzorg voor HVZ of VVR zijn hoogrisico-patiënten. Derhalve komen ze volgens de criteria van de artsenwijzer diëtetiek allemaal in aanmerking voor verwijzing naar een diëtiste voor individuele of gespecialiseerde dieetbehandeling. Kijk voor meer informatie over de criteria op: Hierbij gaat het zeker niet alleen om afvallen, maar ook om een uitgebalanceerde voeding. Niet alle patiënten zullen gemotiveerd zijn voor verwijzing. Deze patiënten hebben recht op 4 uur per jaar begeleiding door een diëtiste. Denk vooral bij de volgende groepen aan verwijzing: <70 jaar: BMI > 25 of BMI <20 >70 jaar: BMI >30 of BMI <25 Dyslipidemie Chronische nierschade Bewegingsadvies Regelmatig matig-intensief bewegen heeft een gunstig effect op (sterfte aan) hart- en vaatziekten, ook zonder gewichtsverlies. De huisarts /POH stimuleert de patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. Aandachtspunten Alvorens een bewegingsprogramma te starten dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden nagegaan of er geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning (bijvoorbeeld artrose van heup of knieën. Werkwijze Bewegingsadvies door huisarts/poh Uitleg over relatie bewegen en HVZ. Inventariseer de huidige lichamelijke activiteit en de motivatie om meer te gaan bewegen. Nagaan eventuele medische, psychische en praktische belemmeringen. Adviseer een lichamelijk actieve levensstijl die past bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt Om adviezen over lichaamsbeweging op termijn op te volgen is langdurige begeleiding nodig. Medicatie OCE Nijmegen adviseert om volgens de NHG standaard de indicatie en keuze voor medicatie aan te houden. Zie hier voor de meest actuele standaard op: Bij patiënten met verhoogd vasculair risico dienen de voordelen van preventieve behandeling te worden afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Pagina 26 van 54

27 In de NHG Standaard CVRM wordt bij patiënten met DM en RA het risico bepaald door 15 jaar op te tellen in de risicotabel. De streefwaarden uit de NHG standaard zijn een richtlijn. Hiervan kan gemotiveerd afgeweken worden in overleg met de patiënt. Daarnaast kan de specialist een andere streefwaarde adviseren. Voor meer informatie zie de website van OCE Nijmegen: RTA terug verwijzing van cardiaal stabiele CVRM-patiënten naar de huisarts. Inschakelen POH GGZ De POH-GGZ van OCE Praktijkondersteuning wordt sinds 2013 ingezet in de huisartsenpraktijk en ondersteunt patiënten met HVZ en VVR die ook klachten hebben van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. Deze klachten kunnen een belangrijke invloed hebben op het vasculair risico en de kwaliteit van leven. De POH-GGZ houdt zich bezig met de volgende activiteiten: Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek. Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan. Geven van psycho-educatie. Begeleiden/ondersteunen van zelfmanagement/e-health programma s. Interventies gericht op verbetering in functioneren van de patiënt met psychische klachten. Geïndiceerde preventie. Zorg gerelateerde preventie. Terugvalpreventie. Consulteren Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ. Indirect patiëntgebonden activiteiten. Niet-patiëntgebonden activiteiten: implementatie van zorgprogramma s en/of richtlijnen en opbouw en onderhouden netwerk eerstelijns GGZ. Declaratie POH GGZ is mogelijk via basiszorg Pagina 27 van 54

28 8. Organisatie Op het zorgprogramma CVRM zijn een aantal organisatorische aspecten van toepassing welke uitgewerkt zijn in dit hoofdstuk. Het betreft hier randvoorwaarden betreffende deelname, het borgen van kwaliteit en registratie, het informeren en toestemming vragen van de patiënt, het oproepsysteem, en wat te doen indien de patiënt niet verschijnt op afspraken. In bijlage 1 is een handleiding opgenomen voor praktijken die nieuw instromen in het zorgprogramma CVRM voor HVZ. Wanneer de praktijk vervolgens de streefwaarden bereikt heeft en ook wil gaan instromen voor VVR dan is bijlage 2 van toepassing. Randvoorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: CVRM zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner waar voldoende FTE voor CVRM vrijgemaakt is. Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaarden cardiovasculair risicomanagement 2012 en de Zorgstandaard VRM. Jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts. (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding) Adequate registratie van CVRM zorg aan de hand van de registratie-eisen van OCE Nijmegen. Toestemming is verleend aan OCE Nijmegen om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de CVRM zorg te monitoren. Bijwonen van scholing- en informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen. Alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten. (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma) Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar. Uitbreiding naar een nieuw zorgprogramma is mogelijk indien de huisartsenpraktijk op 75% van de geselecteerde zwaarwegende indicatoren van huidige zorgprogramma( s) een groene score heeft in de afgelopen 2 kwartalen. (Conform Instroomprocedure voor huisartspraktijk in zorgprogramma ) Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals beschreven: Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard. Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde. Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma s, zoals beschreven in de dienstverleningsovereenkomsten tussen OCE Nijmegen en de zorgprofessional. De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment en op de juiste plek. Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het CVRM zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarbij is het belangrijk dat de huisarts de patiënt schriftelijk informeert over de aard, de omvang en het doel van de gegevensuitwisseling bij verwijzing naar aangesloten ketenpartner(s) en OCE Nijmegen. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: Pagina 28 van 54

29 Deelname aan het zorgprogramma. Digitale gegevensuitwisseling om patiëntgegevens raadpleegbaar te maken voor andere ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen (opt-in). De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de patiënt vast. Zie bijlage 8 voor een voorbeeld van een patiëntbrief Digitale gegevensuitwisseling Om patiëntgegevens uit te kunnen wisselen is er een OZIS koppeling aanwezig op de praktijk tussen HIS en KIS (Topicus), deels voor ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen. Dit kan alleen als de patiënt toestemming heeft geeft gegeven voor gegevensuitwisseling (opt-in ja). De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de patiënt vast in het HIS. In Bijlage 8 vindt u een voorbeeldbrief om CVRM patiënten te informeren over het zorgprogramma. Voorbereiden patiënten op deelname CVRM zorgprogramma Wie Wat Hoe 1 POH / assistente Verzamelen aangemelde CVRM patiënten Via HIS 2 POH /assistente & Huisarts Controle overzichtslijst aangemelde CVRM patiënten KIS 3 POH / HA Aanpassen patiënten brief Zie voorbeeld brieven in bijlage 8 4 Assistente Verzenden informatiebrief CVRM zorgprogramma. Minimaal 8 weken voor de start. Per post Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS Het registreren van zorg is belangrijk om informatie in de keten te kunnen delen en hiermee de samenwerking te bevorderen. Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen, ook in verband met informatiemonitoring en evaluatie. In Topicus KIS dienen patiënten te worden aangemeld voor het betreffende zorgprogramma. Huisartsen registreren alle zorgverlening binnen de zorgprogramma s in het eigen HIS en deels in Topicus KIS. In bijlage 5 zijn de registratie-eisen te vinden. Dit zijn de meetwaarden die minimaal geregistreerd moeten worden. Met een opvraag van gegevens door Topicus KIS verstrekt het HIS de benodigde informatie voor evaluatie en monitoring. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door: een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus KIS; huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Topicus KIS; contractafspraken met Topicus KIS te onderhouden. Digitale verwijsmodule, naar ketenpartners, is beschikbaar voor praktijken Topicus KIS biedt de mogelijkheid om een aantal rapportages op te halen in KIS, ter ondersteuning van het registratieproces / resultaten (bijv. spiegelinformatie). OCE Nijmegen stelt de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: Pagina 29 van 54

30 Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de zorgverlening van het betreffende zorgprogramma vast te leggen volgens de NHG-tabelcodes (voor controle NHG labcodes zie: Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de EersteLijns Server (ELS) van Topicus. Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus KIS goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen: De zorgverlening van het zorgprogramma wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHGbepalingenclusters. Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in bijlage 5. Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en een geïnstalleerde UZI-pas-lezer. Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus KIS voor zorgverlening van het betreffende zorgprogramma. Huisartsen informeren hun CVRM-patiënten over het zorgprogramma CVRM. Indicatoren voor evaluatie en monitoring Om kwaliteit van zorg te volgen monitort OCE Nijmegen indicatoren. In regio Nijmegen zijn we, in navolging van de landelijke ontwikkelingen, het roer aan het omgooien. OCE Nijmegen doet dit onder andere met het verminderen van de registratielast door het aantal indicatoren waarop wordt gemonitord te verlagen. In 2016 neemt OCE Nijmegen als uitgangspunt: de NHG-indicatoren die door de kaderhuisartsen voor de betreffende zorgprogramma s als zwaarst wegend zijn betiteld én de 6 tot 8 indicatoren die per zorgpad vanuit het landelijke traject Het Roer Moet Om zijn vastgesteld voor de landelijke benchmark ketenzorg. De landelijke benchmark indicatoren zijn vastgelegd in samenspraak met de NHG, InEen en ZN. Voor de landelijke benchmark zijn een achttal indicatoren geformuleerd. Een drietal (verdeling eerst-tweede lijn als indicator, geen programmatische zorg, persoonlijk zorgplan) komen overeen met de zwaarst wegende indicatoren zoals deze door OCE Nijmegen zijn benoemd. Prestatie-indicatoren landelijke benchmark 1a) % patiënten bij wie de bloeddruk is bepaald in meetperiode 1b) % patiënten HVZ in zorgprogramma < 70 jr bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bloeddruk lager dan of gelijk aan 140 mm Hg 2) % patiënten in zorgprogramma bij wie LDL is bepaald in afgelopen vijf jaar 2a) % patiënten in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen vijf jaar met LDLcholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l 3a) % patiënten van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode of uitslag nooit ooit is gemeten 3b) % patiënten van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode dat rookt 4) % patiënten bij wie egfr is bepaald in afgelopen vijf jaar 5) % patiënten bij wie mate van beweging is vastgelegd in meetperiode Om vanuit de landelijke benchmark een goede vergelijking te kunnen maken tussen de zorggroepen zijn een aantal zogenoemde basisgegevens nodig Basisgegevens: -Prevalentie HVZ Pagina 30 van 54

31 -Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts specialist -% patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische zorg) Evaluatie van de informatie Informatie wordt geëvalueerd met drie verschillende partijen, op basis van de bovengenoemde indicatoren: 1) Driemaandelijkse NHG spiegelinformatie naar de huisartsenpraktijken en bespreking hiervan tijdens praktijkbezoeken. 2) Jaarlijks anonieme landelijke benchmark via InEen: op basis van de landelijk benchmark indicatoren. 3) Jaarlijkse anonieme rapportage (InEen) aan de zorgverzekeraar: op basis van de landelijke benchmark indicatoren. Spiegelinformatie De spiegelrapportages worden elk kwartaal besproken met de kaderhuisarts, programmamanager, de Coördinator zorgprogramma en kwaliteitsfunctionaris tijdens het monitoringsoverleg. Het doel van het monitoringsoverleg is om indicatoren te monitoren, te volgen en om onderling af te stemmen welke verbetermaatregelen nodig zijn. Bij signalering van mindere resultaten zal er contact opgenomen worden met de betreffende praktijk om te kijken wat de oorzaak kan zijn. Praktijkbezoeken Huisartspraktijken worden minimaal 1 keer per 2 jaar bezocht door een Coördinator zorgprogramma. Het doel is om spiegelinformatie, voortgang, registratie en eventuele knelpunten te bespreken. Indien nodig worden hierover verbeterafspraken gemaakt. Spiegelbijeenkomsten Jaarlijks wordt een spiegelbijeenkomst georganiseerd door OCE Nijmegen waar, naast de praktijkresultaten, ook de resultaten van de zorggroep worden teruggekoppeld. Speerpunten/aandachtspunten Jaarlijks wordt een aantal speerpunten door het bestuur bepaald voor de zorgprogramma s waar dat jaar extra aandacht aan wordt besteed. Deze speerpunten worden per mail gecommuniceerd via de bijlage (als aandachtspunten ) van de spiegelinformatie. Landelijke benchmark De landelijk vastgestelde benchmark indicatoren worden gedeeld met onze brancheorganisatie InEen. OCE Nijmegen doet dan ook jaarlijks mee aan de landelijke benchmark. Zorgverzekeraar De rapportage van de landelijke benchmark, die dus een beperkte set aan indicatoren bevat, wordt jaarlijks anoniem verstuurd naar de zorgverzekeraar. Oproepsysteem en no-show registratie Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Pagina 31 van 54

32 Wie Wat Hoe Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente) Lab Overzicht sturen van de HVZ /VVR patiënten die in die maand jarig Fax / beveiligde zijn en opgeroepen moeten worden voor controle. Assistente Overzicht maken van HVZ /VVR patiënten in die maand jarig. Controle op wijzigingen Assistente Overleden Verhuisd Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? Verwerken wijzigingen POH Afmelden zorgprogramma Topicus KIS Topicus KIS Doorgeven laboratorium (zo nodig) Fax naar lab Oproepen patiënten Assistente Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen lab oproepsysteem). Controle opgeroepen patiënten POH Controleren of patiënten op controle zijn verschenen. Bij niet verschenen patiënten treedt het no-show protocol in werking: Zie no-show registratie. Acties registreren in het HIS onder de P van Plan. No-show registratie POH of Assistente Uitvoering geven aan stappen zoals in Stroomschema handelen bij no-show patiënt en de toelichting. Zie website OCE: www. chronischezorgnijmegen.nl Maak gebruik van de voorbeeldbrieven. voor: o Komt patiënt niet op controle, registreer dan geen programmatische zorg in controlebeleid. Vermeld bij Reden geen programmatische zorg het antwoord noshow. - stroomschema - toelichting - voorbeeldbrieven No-show procedure Patiënten die niet op controle komen (no-show), vallen onder een van de vijf categorieën van de meetwaarde Reden geen programmatische zorg. Ter ondersteuning van het oproepproces van deze no-show patiënten heeft OCE Nijmegen een aantal hulpmiddelen ontwikkeld, zoals een stappenplan en voorbeeldbrieven, zie Hier staan hulpmiddelen voor vragen als: Wanneer en hoe vaak belt u de patiënt?, wanneer stuurt u de patiënt een brief?, wanneer eventueel een extra brief? Het is aan huisartsenpraktijken zelf om af te wegen, hoe en of ze deze hulpmiddelen willen gebruiken. Pagina 32 van 54

33 Contactpersonen OCE Nijmegen Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contact gegevens Mireille ter Berg Kaderhuisarts HVZ Inhoudelijke vragen CVRM Marion Hendriks Coördinator Inhoudelijke vragen, ma, di, woe, do zorgprogramma registratie Topicus, scholing Gerda Woltjer ma, di, do, vr Programma Manager Financiële of organisatorische vragen Franceska Hubers ma, di, wo, vrij Elly Arts ma, di, do Secretaresse Planning en praktische vragen Programma - medewerker Scholing en praktische vragen e.arts@cihn.nl Scholingen Er is elk jaar een scholingsprogramma binnen OCE Nijmegen, zo ook voor CVRM. Het meest actuele scholingsprogramma van het zorgprogramma CVRM vindt u op de website van OCE Nijmegen, onder het kopje Scholing. Op dit moment zijn er (nog) geen verplichte scholingen voor CVRM. Behoudens de startbijeenkomst bij aanvang van het zorgprogramma CVRM. Hiervoor is een vereiste dat nieuwe deelnemers tenminste 1 huisarts en 1 POH afvaardigen naar de startbijeenkomst CVRM en de vervolgbijeenkomst CVRM. Er is een scholingsbeleid voor verplichte scholingen voor CVRM in wording. Nadere informatie hierover volgt. Verder is beleid opgemaakt om met ingang van 2016 alle scholingen geaccrediteerd aan te bieden. Commissie kwaliteit & scholing Het doel van de commissie Kwaliteit & Scholing is om zorgprogramma overstijgende ontwikkelingen en verbeteringen ten aanzien van de kwaliteit, het scholingsaanbod en scholingsbeleid van OCE Nijmegen te initiëren. Voornaamste taak is het opstellen van een schriftelijk advies aan de directeur OCE. Daarnaast is er een connectie met de Programma adviesgroep (PAG): Elke PAG heeft een vertegenwoordiger in de commissie Kwaliteit en Scholing. PAG De Programma Advies Groep (PAG) is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma. Pagina 33 van 54

34 Naam Mireille ter Berg Mariëlle Claassen Marije van Haaren Marion Hendriks Moniek Leenders Claudia Lobo Coen van Ojen Jennifer v.dr. Reijden Mark van der Wel Simon van Woerkom Gerda Woltjer Functie Kaderhuisarts HVZ, voorzitter PAG Diëtist POH POH, Coördinator zorgprogramma OCE Nijmegen POH Huisarts, kaderarts hart- en vaatziekten Huisarts Diëtist Huisarts Fysiotherapeut Programmamanager OCE Nijmegen Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg. Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd. De zorg is transparant. De verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn: Coördinatie van het zorgprogramma; ICT ondersteuning; Kwaliteitsmanagement: Monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren. Terugkoppelen van resultaten; Tenminste jaarlijks een bijeenkomst organiseren voor terugkoppeling van resultaten en spiegelinformatie. Waar nodig opzetten van verbetertrajecten (voor de hele zorggroep of voor individuele praktijken). Aanleveren van uitkomsten van proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars; Onderhouden en evalueren van contacten en overeenkomsten met ketenpartners ; Stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners; Organiseren van deskundigheidsbevordering; Sluiten van inkoopcontracten met de zorgverzekeraar; Financieel beheer; Controle op uitvoering van gemaakte afspraken. Pagina 34 van 54

35 9. Bijlagen Bijlage 1: Hulp bij instroom en implementatie CVRM voor HVZ De deelname aan het zorgprogramma CVRM voor HVZ heeft consequenties voor: De uitvoering, registratie en vergoeding van CVRM-zorg en POH. De patiënt, in het kader van de wet privacy: de patiënt moet geïnformeerd worden over en toestemming geven voor deelname aan het zorgprogramma. Uitvoering en organisatie van de CVRM-zorg. Invullen startenquête De praktijken die nog niet deelnemen aan het zorgprogramma CVRM voor HVZ kunnen OCE Nijmegen verzoeken om de startenquête toe te sturen om deel te kunnen gaan nemen aan dit zorgprogramma. Deze startenquête werd voorheen elk kwartaal via de verstuurd. Voor HVZ is deze werving van nieuwe praktijken per 2016 gestaakt. Voor VVR zullen praktijken die daarvoor in aanmerking komen elk kwartaal een uitnodiging ontvangen. Het invullen van de startenquête is een voorwaarde voor deelname aan een nieuw zorgprogramma. Zo inventariseert OCE Nijmegen onder meer: Algemene informatie over de praktijk Organisatie en registratie CVRM zorg Samenwerking en doorverwijzingen Scholing- en ondersteuningsbehoefte Naar aanleiding van de uitkomsten van de startenquête en het bijbehorende vooronderzoek kan OCE Nijmegen in sommige gevallen praktijken adviseren om later in te stromen. Voorbereiding voor deelname aan zorgprogramma Deelname van minimaal 1 huisarts en/of POH-er per praktijk aan de CVRM voorbereidings-bijeenkomsten (2 bijeenkomsten) dan wel praktijkbezoek Aanleveren van een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten binnen de praktijk Implementatie In deze paragraaf worden alle stappen beschreven die praktijken moeten doorlopen voordat zij kunnen deelnemen aan het zorgprogramma CVRM voor HVZ: 1. Patiëntselectie: Selecteren van de juiste patiëntengroep 2. Controleren van patiëntselectie: a. Zijn de ICPC-codes op de juiste plaats geregistreerd in het HIS? b. Klopt de ICPC code? c. Voldoen patiënten aan inclusie criteria? 3. Aanvullen patiëntregistratie HIS : a. Registratie CVRM b. Aanmaken verrichtingen CVRM met 0 tarief Pagina 35 van 54

36 LET OP: Wanneer een praktijk voor het eerst start met CVRM kunnen in het eerste jaar alleen bestaande HVZ patiënten aangemeld worden in Topicus KIS. Wanneer de registratiedichtheid van de HVZ indicatoren >70 % is kan de praktijk bij OCE Nijmegen het verzoek indienen om het zorgprogramma uitbreiden met hoog risico patiënten Patiëntselectie Voordat u kunt starten met het zorgprogramma CVRM voor HVZ is het belangrijk de juiste patiëntengroep in beeld te brengen. Hiervoor kunt u verschillende zoekmethodes hanteren: 1. ICPC selectie (voorkeur) Als dit niet kan, of u verwacht dat niet alle CVRM/HVZ patiënten de juiste ICPC-code hebben, dan kunt u ook nog zoeken op: 2. Ruiters 3. Medicatie 4. Meetwaarden ICPC- selectie Selecteer in uw HIS alle patiënten met de volgende ICPC-codes: Hart- en vaatziekten ICPC Angina pectoris K74 (+ subcodes) Acuut myocard infarct K75 Andere chronische ischemische hartziekten K76 (+ subcodes) Decompensatio cordis (obv athersclerotisch vaatlijden) K77 (zie toelichting) Passagère cerebrale ischemie / TIA K89 Cerebraal Infarct K90.03 Claudicatio intermittens /PAV K92.01 Aneurysma aortae K99.01 Let op: In de selectie mogen géén DM2 patiënten zitten (T90.2). Het is dus belangrijk dat u alle patiënten met T90.2 uit het bestand filtert of direct uitsluit tijdens het aanmaken van de patiëntselectie. Niet in het zorgprogramma Onderstaande ziektebeelden vallen niet onder het zorgprogramma CVRM voor HVZ. Deze patiënten moeten, indien er geen HVZ code zoals in de vorige tabel van toepassing is, uit de patiëntselectie verwijderd worden. Ziektebeeld (niet in zorgprogramma) ICPC Decompensatio cordis (o.b.v. athersclerotisch vaatlijden) K77 Subarachnoïdale bloeding K90.01 Intracerebrale bloeding K90.02 Atherosclerose (zonder event) K91 Ziekte van Raynaud K92.02 Ziekte van Burger K92.03 Pagina 36 van 54

37 Overige exclusiecriteria voor het CVRM zorgprogramma voor HVZ zijn uitvoerig beschreven bij hoofdstuk Toelichting K77 decompensatio cordis Decompensatio cordis (Hartfalen) is een syndroom waarvan het belangrijk is de oorzaak te achterhalen. Het merendeel van de patiënten met hartfalen heeft ook een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis. Echter, de onderliggende oorzaak van het hartfalen is niet altijd geregistreerd in het HIS. We vragen u daarom de volgende controles te doen: 1. Uitdraaien van alle K77 patiënten; 2. Oorzaak hartfalen achterhalen in HIS of patiëntbrieven; 3. Oorzaak vastleggen in een nieuwe Probleemregel met ICPC; 4. Indien de oorzaak onbekend is dan betreffende patiënt bespreken met de huisarts. Indien de oorzaak van het hartfalen bekend is: a) Event juiste ICPC toevoegen aanmelden zorgprogramma. b) Geen event (bijv. hoge bloeddruk) hoog risico patiënt dus niet aanmelden. Ruiter selectie U kunt ook een selectie uitdraaien op basis van de onderstaande ruiters: 1. HVZ Ruiter HVZ in de voorgeschiedenis HC Cardiovasculaire ziekten 2. VVR Risicofactoren Hypertensie Hypercholesterolemie C1 en C2 Anti-stollingsgebruik (Risicoprofiel aangemaakt) (Patiëntdossier gezien, geen risicoprofiel nodig) (Komt in aanmerking voor aanmaken risicoprofiel) (Komt in aanmerking voor RR meting) CV HT HC AS (Voorheen RC) (voorheen RN) (voorheen RP) (voorheen RR) Medicatie selectie (vooral voor VVR hoog risico patiënten) U kunt ook een selectie uitdraaien met de volgende medicatie: Medicatie ATC-code Anti-trombotica B01 AA, B01 AC Cardiaca C01 Anti-hypertensiva C02 Diuretica C03 Betablokkers C07 Calcium antagonisten C08 RAS remmers C09 Lipiden verlagende middelen C10 Pagina 37 van 54

38 Meetwaarden selectie Daarnaast kunt u voor hoog risico patiënten een selectie uitdraaien van de volgende meetwaarden: Meetwaarden Uitkomst Bloeddruk >140 Cholesterol >6,5 Roken ja Glucose >6,1 < 6,9 MDRD <60 BMI >27 Controleren patiëntselectie Wanneer u de patiëntlijst heeft gemaakt gaat u verder met de volgende stappen. Per patiënt moet u de volgende controles uitvoeren en zo nodig de HIS registratie aanvullen. 1. Is de ICPC code terecht toegekend? 2. Is de hoofdbehandelaar geregistreerd? Huisarts of specialist? Beiden worden aangeleverd bij deelname zorgprogramma (alleen voor hoofdbehandelaar huisarts ontvangt u een vergoeding). 3. Is CVRM toegevoegd aan ICPC code? (zie par. 4.6). Checklist POH ICPC terecht toegekend? = volgens de richtlijn Ja nee onduidelijk ICPC code komt overeen met omschreven diagnose? Ja nee onduidelijk Hoofdbehandelaar geregistreerd? Ja nee onduidelijk CVRM toegevoegd aan ICPC Ja nee Actie Bespreken met huisarts Bespreken met huisarts. Vul registratie aan. Indien onduidelijk (bijv. alleen ECG/Echo 2 e lijn), bespreken met patiënt. Vul ICPC code aan met CVRM Registratie CVRM in het HIS Binnen de regio van OCE Nijmegen, en ook landelijk, hanteren praktijken verschillende manieren om CVRM patiëntenzorg te registreren in het HIS. OCE Nijmegen adviseert huisartsenpraktijken om het NHG registratie advies te volgen. Uitgangspunt van dit advies: Landelijke eenduidige registratie van CVRM zorg (transparantie); Registratie van alle CVRM zorg onder 1 werk episode (= ordening van CVRM informatie). 1. Voor VVR patiënten: Maak geen nieuwe CVRM episode aan maar voeg CVRM toe achter de bestaande episode titel. Bij meerdere VVR episodes kiest u een bestaande episode, bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of grootste risico s. Pagina 38 van 54

39 Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode. Bijvoorbeeld een consult, doppler of thuismeting bloeddruk. ICPC Probleem K86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging ( CVRM) T93.01 Hypercholesterolaemie 2. Voor HVZ patiënten: Maak geen nieuwe CVRM episode aan maar voeg CVRM toe achter de bestaande episode titel. Bij meerdere HVZ episodes kiest u een bestaande episode, bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of grootste risico s. Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode. Bijvoorbeeld een consult, doppler of ECG. ICPC K74 K75 K76 Probleem Angina Pectoris Acuut myocard infarct (CVRM) Andere chronische ischemische hartziekten 3. Voor HVZ patiënten, die DM2 ontwikkelen: Verwijder CVRM uit episode; Verplaats registratie CVRM zorg naar DM2 episode; Meld patiënt af voor CVRM zorgprogramma; Meld patiënt aan voor DM2 zorgprogramma. 4. Voor DM2 patiënten met HVZ: Patiënt blijft in DM2 zorgprogramma; U hoeft niets te doen (dus niet aanmelden voor CVRM programma). Voor uitgebreide informatie over registreren zie het NHG advies via onderstaande link: _het_elektronisch_patientendossier_1.pdf Heeft u daarna nog vragen hierover, neem dan contact op met OCE Nijmegen. Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief. U kunt geen declarabele verrichtingen meer boeken als u de patiënt ziet in het kader van het zorgprogramma, omdat deze zorg nu door OCE Nijmegen wordt vergoed. U kunt onderstaande CVRM verrichtingen aanmaken in uw HIS en die koppelen aan een 0-tarief. Zo kunt u zich verantwoorden en houdt u de routine van altijd boeken in stand. Daarnaast kunnen de praktijken zelf nagaan wat de werkbelasting is geweest van het zorgprogramma. Verrichting CODE Vektis codes code omschrijving CVRM Consult jaarcontrole CCVJ Extra consult CCVE Visite VCV Pagina 39 van 54

40 12003 Visite langer dan 20 minuten V2CV Telefonisch consult TCV SMR gedragsmatige ondersteuning SMRCV Diagnostiek met behulp van Doppler DOCV Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting 24RRCV Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? Wel in het zorgprogramma Huisarts (centrale zorgverlener) POH (centrale zorgverlener) Assistente (bloeddruk, voorbereiding) Diëtiste Intercollegiaal consult specialist Stoppen met roken Verrichtingen door de huisartsenpraktijk: - Doppler - Bloeddruk: thuis, 24-uur, ambulant Niet in het zorgprogramma Verwijzing / behandeling 2 de lijn Verrichtingen door het laboratorium zoals lab (NB: dit in tegenstelling tot het zorgprogramma DM2!) maar ook doppler en 24-uurs bloeddruk Fysiotherapeut DM2 zorg > DM2 zorgprogramma Hoog risico patiënten >20% (pas bij deelname aan VVR Zorgprogramma ) ECG maken/beoordelen POH GGZ Bijlage 2: Handleiding gefaseerde instroom VVR patiënten Via case-finding kunnen nieuwe patiënten instromen in de modules voor Verhoogd Vasculair Risico (VVR, module 1 en 2). Dit deel valt nog niet binnen het zorgprogramma CVRM. Omdat een groot aantal nieuwe patiënten binnen de praktijkpopulatie zal voldoen aan de inclusiecriteria van VVR, wordt sterk aangeraden om patiëntengroepen stapsgewijs te includeren. Wanneer er al een goed georganiseerd VVR spreekuur draait dan kan deze groep in zijn geheel ingespoeld worden in het KIS. Wanneer dit nog niet het geval is dan is deze gefaseerde instroom sterk aan te raden. JAAR 1: Inclusie patiënten zonder HVZ, maar met medicatie In jaar 1 kunnen alle patiënten met medicatie (statines/anti-hypertensiva) worden geïncludeerd. Dit zal ongeveer 5 tot 10% van de praktijkpopulatie zijn, afhankelijk van de kenmerken van de praktijkpopulatie. Inclusie: K86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging T93.01 Hypercholesterolemie K87 Essentiële hypertensie met orgaanbeschadiging T93.04 Familiare hypercholesterolemie Stap 1: Patiënten zoeken in patiëntenbestand Zoektermen: statines, anti-hypertensiva. Zorg dat geselecteerde patiënten gemarkeerd worden zodat ze op een later moment ook weer uit het HIS uit te draaien zijn. De mogelijkheden hiervoor verschillen per HIS. De meest gebruikte zijn de ruiter en ICPC code. Verder mogen er bij de patiënt géén hart- en vaatziekte of DM2 aanwezig zijn, zoals hieronder beschreven in de tabel met exclusie. Pagina 40 van 54

41 Exclusie: K74 Angina pectoris K90.3 Cerebraal infarct (CVA) K75 Myocardinfarct K92.01 Claudicatio intermittens (PAV) K76 Andere chronische ischemische hartziekten K99.01 Aneurysma aortae en K89 Passagère cerebrale ischemie (TIA) T90.02 diabetes mellitus type 2 Stap 2: Lijst met patiënten genereren in HIS Wanneer alle te includeren patiënten voor VVR gemarkeerd zijn kan er een lijst met patiënten gegenereerd worden in het HIS. Deze lijst kan als bulk aangeleverd worden voor aanmelding in de ketenzorg, waarna deze patiënten de brief toegestuurd krijgen dat ze mogen instromen in het zorgprogramma CVRM voor VVR. (zie hiervoor bijlage 8) Het is belangrijk om in deze brief te vermelden tot welke datum ze zich nog af kunnen melden indien ze niet wensen deel te nemen. Zonder afmelding op uiterste datum zijn ze opgenomen in het zorgprogramma. NB: Vóór de startdatum van het zorgprogramma VVR kunnen patiënten altijd nog afgemeld worden in het KIS. Vermeld ook aan de patiënt dat hierbij ook toestemming wordt gegeven voor deelname aan andere modules (bijvoorbeeld na een event). Eventueel kan een laboratorium (zoals CWZ of SHO) ondersteuning bieden bij een oproepsysteem. NB: het aanmelden van de patiëntlijst moet rechtstreeks bij Topicus in een Excel bestand. Dit kan via het SFTP tabblad, wat hier voor tijdelijk is aangemaakt bij de POH, geüpload worden. Dit format voor de patiëntlijst vind u in de bevestigingsmail voor deelname aan het zorgprogramma CVRM wat u toegestuurd is door OCE Nijmegen. Stap 3: Verdeel de groep patiënten in maanden. Bijvoorbeeld op geboortemaand. Hiermee kunt u elke maand een gedeelte oproepen en draagt u zorg voor een verdeling van de werkzaamheden. Stap 4: Maandelijkse lijst handmatig controleren op mutaties De lijst van de desbetreffende maand controleren op: verhuizing, overlijden, ontstaan van DM2, opname andere instelling, en andere exclusiecriteria (bijvoorbeeld inmiddels event/hvz). Stap 5: Oproepen De POH of DA kan vanaf de startdatum van het zorgprogramma de patiënten wekelijks of maandelijks oproepen voor het spreekuur. Eventueel kunt u een afspraak datum/tijd van het consult met de POH meezenden, of in de brief vermelden dat patiënt zelf afspraak maakt na het bloedprikken. NB: bij veel praktijken is de Opt-In al geregistreerd. Maar er moet nog wel per patiënt gekeken worden of deze is geregistreerd in zijn/haar dossier en op ja staat. Indien Opt-in op nee staat dan is deelname aan het zorgprogramma niet mogelijk en zal de zorg voor CVRM buiten het zorgprogramma gedeclareerd moeten worden. Stap 6: Patiënt gaat naar laboratorium Voor bloedprikken en urine. Stap 7: Eventueel voorafgaand aan het consult de lab uitslagen controleren Stap 8: De patiënt komt op spreekuurconsult bij POH Pagina 41 van 54

42 Vanaf dit moment start het zorgprogramma. Bespreek het risicoprofiel, het deelnemen aan het zorgprogramma VVR en de toestemming (informed consent). Stap 9: Patiënten aanmelden in het oproepsysteem van de praktijk en/of het laboratorium Afhankelijk van de organisatie van uw praktijk kunt u de patiënt opnemen in het oproepsysteem voor lab en periodieke controles. Stap 10: Latere instromers in het zorgprogramma VVR Vanaf de startdatum van het zorgprogramma voor VVR kunt u zelf nieuw gevonden VVR patiënten aanmelden in het KIS voor het zorgprogramma VVR. JAAR 2: Screening patiënten met RA, maar zonder DM of HVZ Wanneer het eerste jaar goed is afgerond, én wanneer patiënten die nog niet op consult zijn geweest opnieuw zijn opgeroepen, kan in het tweede jaar gestart worden met de uitbreiding van de doelgroep naar het oproepen van patiënten met RA, zonder HVZ die nog niet eerder gezien werden. Dit zal naar verwachting minder dan 1% van de praktijkpopulatie zijn. Volg dezelfde stappen als bij jaar 1 maar hierbij selecteert u op zoekterm L88.01 Reumatoïde arthritis. Exclusiecriteria wederom zoals genoemd bij hoofdstuk JAAR 3: Screening overige patiënten, maar zonder DM of HVZ In het derde jaar, wanneer naast de patiënten met medicatie ook de RA-patiënten zijn opgeroepen, kunnen de overige risicogroepen worden geselecteerd en opgeroepen. In de tabel in hoofdstuk en in hoofdstuk 2.7 ziet u welke groepen dit zijn. Volg dezelfde stappen als bij jaar 1. Exclusiecriteria wederom zoals genoemd bij hoofdstuk Bijlage 3: Zorgprogramma CVRM digitaal De meest recente versie van het zorgprogramma CVRM is als download te vinden op de website van OCE Nijmegen onder: Pagina 42 van 54

43 Bijlage 5: Registratie eisen OCE Nijmegen In deze bijlage behorende tot de overeenkomst zorgprogramma s huisartsen wordt nader omschreven welke gegevens huisartsen minimaal moeten registreren bij deelname aan een OCE Nijmegen zorgprogramma. Om de zorgverlening binnen de zorgprogramma s te kunnen monitoren worden een aantal registratie-eisen periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van gegevens in het HIS essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de geleverde zorg binnen gecontracteerde zorgprogramma s volgens protocollen te registreren in het HIS. In deze protocollen heeft de huisarts minimaal de registratie eisen opgenomen die OCE Nijmegen heeft vastgesteld voor de zorgprogramma s DM2, COPD en CVRM. Op de website van OCE Nijmegen zijn de definitieve en meest recente versies van de OCE Nijmegen registratie eisen beschikbaar. Een ieder kan deze raadplegen. Minimaal één keer per jaar worden de registratie eisen gereviseerd en zo nodig bijgesteld. Indien de registratie-eisen tussentijds worden aangepast, worden de huisarts hierover geïnformeerd met het verzoek om de aangepaste registratie eisen te verwerken in het HIS protocol. De vastgestelde registratie-eisen voor 2017 zijn te downloaden via: Eventuele wijzigingen in de registratie-eisen worden aangepast in het document op de website. Bijlage 6: Streefwaarden CVRM indicatoren Zoals ook beschreven in de bijlage van de overeenkomst OCE Nijmegen Huisarts, onder alinea 1.1 betreffende de minimale registratienorm zorgprogramma s zal met ingang van 2016 voor HVZ en VVR de minimale registratienorm 80% zijn. Pagina 43 van 54

44 Bijlage 8: Patiëntbrief informeren zorgprogramma HVZ of VVR OCE Nijmegen heeft voorbeeldbrieven gemaakt om patiënten te informeren over het CVRM zorgprogramma voor HVZ en VVR. Deze brieven kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie. Het doel van de brief is: Informeren van patiënten over het zorgprogramma CVRM (HVZ of VVR) Informeren van patiënten over privacy en de opt-in verklaring Voorbeeldbrief 1: Betreft: zorgprogramma Hart- en Vaatziekten regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw, Volgens onze gegevens heeft u recent, of in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt. Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Hart- en Vaatziekten waarmee onze huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken. Wat betekent het zorgprogramma voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartspraktijk. Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de praktijkondersteuner, huisarts en eventueel de diëtiste. Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op een nieuwe klachten van een hart- en vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle. Organisatie Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke medische zorg voor uw hart- of vaatziekten is voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart en vaatspecialisten, zoals cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt. Privacy In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over de verleende Hart en Vaatziekten zorg worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Pagina 44 van 54

45 Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling. Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in bijgevoegde folder. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts. Met vriendelijke groet, huisarts ( POH) Voorbeeldbrief 2: Betreft: zorgprogramma Verhoogd Vasculair Risico, regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw, Volgens onze gegevens heeft u een verhoogd risico om een hart- of vaatziekte te krijgen. Meestal heeft dit te maken met de aanwezigheid van een verhoogd cholesterolgehalte of verhoogde bloeddruk. Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Verhoogd Vasculair Risico waarmee onze huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken. Wat betekent het zorgprogramma voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om een hart/ vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartspraktijk. Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de praktijkondersteuner, huisarts en waar nodig de diëtiste. Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op het krijgen van een hart/ vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle. Organisatie Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke preventieve medische zorg voor hart- of vaatziekten is voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart en vaatspecialisten, zoals cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt. Privacy In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over deze verleende preventieve zorg worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Pagina 45 van 54

46 Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling. Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in bijgevoegde folder. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts. Met vriendelijke groet, huisarts ( POH) Pagina 46 van 54

47 Bijlage 9: Patiëntenfolder Opt-in Als bijlage bij de patiëntenbrief stuurt u de folder: Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar, wel zo veilig! Deze is te vinden op: Pagina 47 van 54

48 Bijlage 10: Specialisten brief Met deze brief kunt u vanuit de eerste lijn gericht aan de specialist laten weten dat deze patiënt terugverwezen kan worden naar de eigen huisarts. Na het informeren van de patiënt over de samenwerkingsafspraken kan de brief meegegeven worden aan de patiënt of opgestuurd worden naar de polikliniek. Een voorbeeld van deze brief is weergegeven op de volgende pagina. De brief kunt u ook rechtstreeks downloaden op de website van OCE Nijmegen via: lijn% pdf of openen via de link op deze pagina: Pagina 48 van 54

49 Stempel huisarts Verzoek ter overname CVRM-zorg uit de tweede lijn. Deze brief kan meegegeven worden aan de patiënt om het bij het eerstvolgende polikliniek bezoek te overhandigen aan de specialist Geachte collega.., (indien bekend, naam specialist invullen) Hierbij willen wij u laten weten dat Dhr/mw Geboorte datum kan participeren in de ketenzorgmodule Cardiovasculair Risico Management (CVRM) in de eerste lijn. Onze praktijk doet mee aan het zorgprogramma CVRM van de zorggroep OCE. Voor dit programma zijn gediplomeerde praktijkondersteuners in dienst die de patiënt begeleiden. Hierbij is aandacht voor het optimaliseren van leefstijl (stop roken, BMI en voeding), controles van de tensie, labcontroles (vetspectrum, nierfunctie) en instellen of herhalen van medicatie. Het doel is om samen met de patiënt een Persoonlijk zorgplan op te stellen en te vervolgen, uiteindelijk resulterend in risicoreductie. Volgens onze informatie vindt er ook nog controle plaats in de tweede lijn. Kunt u ons informeren over de reden voor specialistische controles? We nemen graag de CVRM controles van u over. Indien er speciale aandachtspunten zijn, zoals streefwaardes die afwijken van de multidisciplinaire richtlijn CVRM, dan vernemen wij die graag van u. Met vriendelijke groet, Naam huisarts, Naam POH Adres praktijk In te vullen door de specialist en graag meegeven aan de patiënt of opsturen naar de praktijk: Naam specialist: Akkoord met overname CVRM in de eerste lijn Gaarne extra aandacht in de eerste lijn voor: Controles in tweede lijn noodzakelijk wegens: Pagina 49 van 54

50 Bijlage 11: Formulier Persoonlijk zorgplan Pagina 50 van 54