Handleiding voeding. Voor de zorgprogramma s: DM2 CVRM COPD. Meditta Zorg B.V.

Transcriptie

1 Handleiding voeding Voor de zorgprogramma s: DM2 CVRM COPD Meditta Zorg B.V. Maart 2018

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Stepped care 4 Evaluatie 4 Zorgprofielen 4 Fase van gedragsverandering 4 Zelfmanagement bevorderen en ondersteunen 5 Indelen in een zorgprofiel 5 Stroomschema indelen in zorgprofiel 7 Schema module voeding CVRM 8 Schema module voeding COPD 9 Schema module voeding DM2 10 Vergoeding diëtetiek 11 Verwijzing diëtist 11 Bronnen 12 Creatiedatum: Pagina 2 van 12

3 Voorwoord Voeding speelt een belangrijke rol bij zowel ziekte als gezondheid. Een gezond voedingspatroon is nodig om zich gezond te blijven voelen of om klachten bij ziekte te verminderen. Voedingsadviezen maken binnen de leefstijlinterventies een wezenlijk onderdeel uit van het werk van de praktijkondersteuner. Echter moet een praktijkondersteuner zich ook bewust zijn van de limieten van zijn/haar kennis op het gebied van voeding en dient hij/zij op de hoogte te zijn van criteria die verwijzing naar een specialist, de diëtist, noodzakelijk maken. Binnen de ketenzorg DM2, CVRM en COPD heeft diëtetiek inmiddels een vaste plek. Een dieetadvies is voor veel mensen ingrijpend. Het niet meer gewoon kunnen of mogen eten is een aanzienlijke inbreuk op het dagelijkse leef- en eetpatroon en vraagt begrip en begeleiding. Het inspelen op de leefomstandigheden van de patiënt is onontbeerlijk voor het volhouden van het dieet om zo het gewenste resultaat te kunnen behalen. Daarom is maatwerk voor de patiënt erg belangrijk. Daarnaast is het motiveren en stimuleren tot de gewenste gedragsverandering een belangrijk onderdeel van de dieetbehandeling. In 2012 is in opdracht van het Ministerie van VWS een landelijke Zorgmodule Voeding ontwikkeld. Deze Zorgmodule Voeding biedt een handvat om binnen de multidisciplinaire zorggroep goede afspraken over de te leveren voedingszorg te maken en heeft als uitgangspunt gediend voor de handleiding Voeding Meditta Chronische Zorg. In samenwerking met de diëtisten uit de verschillende Meditta regio s, de gespecialiseerd verpleegkundigen en de manager chronische zorg, verenigd in het kernteam diëtetiek binnen Meditta B.V., is de Handleiding Voeding herschreven. Creatiedatum: Pagina 3 van 12

4 Stepped care In de Zorgmodule Voeding wordt uitgegaan van verschillende niveaus van zorg (stepped care), omdat niet voor iedere persoon eenzelfde invulling van de behandeling volstaat of noodzakelijk is. De Zorgmodule Voeding onderscheidt vier zorgprofielen. De behandeling begint met de minst ingrijpende en de minst kostbare behandeling, die past bij de medische diagnose en persoonlijke zorgbehoefte. Dit betekent niet dat alle patiënten met minimale zorg moeten starten, maar dat gezocht moet worden naar een passende behandeling bij het individuele patiëntprofiel. Zo hoeft in de meeste gevallen geen tweedelijnszorg ingezet te worden wanneer er sprake is van enkel risicofactoren. Wanneer dit echter op basis van de medische diagnose en anamnese wel nodig blijkt, bestaat hiertoe de ruimte. De behandeling groeit mee met de complexiteit van de gezondheidsproblemen en zorgbehoefte. Evaluatie Wanneer na verloop van tijd blijkt dat de behandeling succesvol verloopt, kan de patiënt terugstromen naar een lager zorgprofiel. Als de eerst gekozen behandeling onvoldoende effect heeft, wordt vervolgens gekozen voor een aangepaste en indien nodig intensievere behandelvorm met aanvullende competenties bij zorgverleners. De zorgverlener die zorg volgens het betreffende profiel levert, neemt het voortouw in de controle en moet zijn of haar behandelresultaat ook evalueren met patiënt. Op initiatief van deze zorgverlener wordt in overleg met de patiënt én andere zorgverleners besloten over verschuiving van profiel. De evaluatiemomenten lopen parallel aan de zorgstandaard waarbinnen de patiënt valt. Zorgprofielen Wetenschappelijk onderbouwde en vervolgens naar de praktijk vertaalde richtlijnen brengen niet automatisch met zich mee dat mensen gezonder gaan eten. Er komt meer kijken bij het inpassen van de adviezen in het dagelijks leven. De beschreven profielen zijn trapsgewijs opgebouwd; het gaat om steeds intensievere en complexere zorg voor steeds minder mensen. Naarmate het zorgprofiel hoger wordt, worden naast de tijdsinvestering ook de benodigde competenties van de zorgverleners hoger. De algemene voedingsadviezen worden vervangen door of aangevuld met ziektespecifieke dieetvoorschriften. Fase van gedragsverandering Een belangrijke factor die relevant is bij de behandeling, is de mate waarin de patiënt bereid en in staat is het voedingsgedrag te veranderen. De wil en motivatie om het voedingsgedrag te veranderen verschillen immers in tijd, per persoon en per gedragsverandering. Patiënten die het belang van verandering van voedingsgedrag nog niet inzien, kunnen door middel van technieken als motiverende gespreksvoering (motivational interviewing) het juiste stadium van gedragsverandering bereiken. Pas dan is het zinvol om te starten met de veranderingen in de voeding die wenselijk zijn. Creatiedatum: Pagina 4 van 12

5 Zelfmanagement bevorderen en ondersteunen Mensen met risicofactoren en chronische ziekten moeten, naast aanpassingen in het voedingsgedrag, vaak nog andere leefstijlgerelateerde en ziektespecifieke gedragsverandering realiseren. Maar uiteindelijk moet de patiënt zelf deze voorschriften in zijn dagelijks leven toepassen. Voedingszorg is daarom in alle profielen gericht op optimale bevordering van en ondersteuning bij zelfmanagement. Zelfmanagement stelt de patiënt in staat om de gevolgen van de ziekte te beheersen, de ziekte in te passen in het leven en daarmee de ervaren kwaliteit van leven te verhogen. De ondersteuning moet zich richten op het bevorderen van het zelfsturend vermogen en de patiënt krijgt de mogelijkheid om de regie te nemen in het eigen zorgproces en eigen doelen te stellen. Daarbij wordt uitgegaan van de kracht van de patiënt: deze neemt een actieve rol waar hij/zij dat wil én kan. Indelen in een zorgprofiel Om te bepalen in welk zorgprofiel de patiënt moet worden ingedeeld kan gebruik gemaakt worden van het stroomschema op pagina 7. Op pagina 9 t/m 11 staan de schema s van de module voeding met betrekking tot de verschillende zorgprogramma s. Daarin staan ook de diverse criteria beschreven binnen de verschillende profielen. Een korte toelichting op de verschillende zorgprofielen: Profiel 1: Uitsluitend zelfmanagement. De patiënt is in staat om zelf zijn risicofactoren te beperken. De zorgverlener (POH of huisarts) kan de persoon op weg helpen bij zelfmanagement door middel van het rechtstreeks geven van algemene leefstijladviezen en aanvullend verwijzen naar adequate informatie en online hulpprogramma s. Daarbij staat naast bewustwording ook de relatie tussen voeding en gezondheid centraal. Vervolgens ligt het initiatief voor het aanpassen van de leefstijl bij de patiënt zelf. De gemaakte afspraken worden opgenomen in het individueel zorgplan. Profiel 2: Algemeen voedingsadvies. Er wordt samen met de zorgverlener (meestal de POH) gekeken hoe de algemene voedingsadviezen in het dagelijks leven ingepast kunnen worden. Het voedingsadvies maakt onderdeel uit van leefstijlverandering, waarin ook andere facetten van een gezonde leefstijl aan de orde komen. De gemaakte afspraken worden vastgelegd in het individueel zorgplan. In het consult wordt uitgebreid de tijd genomen om in te gaan op het risico dat de patiënt loopt en de relatie tussen leefstijl, voeding en gezondheid is onderwerp van gesprek. De nadruk dient te liggen op stapsgewijze, haalbare kleine aanpassingen zodat deze op lange termijn vol te houden zijn. Creatiedatum: Pagina 5 van 12

6 Profiel 3: Individuele dieetbehandeling. De individuele dieetbehandeling wordt geleverd door een diëtist. Bij dit profiel staat de ondersteuning van de patiënt bij het integreren van het dieet in zijn leefwijze en sociale leven centraal. Het inspelen op de leefomstandigheden van de patiënt is onontbeerlijk voor het volhouden van het dieet om zo het gewenste resultaat te kunnen behalen. De diëtist levert daarom maatwerk voor de patiënt. Profiel 4: Gespecialiseerde dieetbehandeling. Dit profiel beschrijft langdurige en intensieve begeleiding voor patiënten bij wie dit geïndiceerd is, vanwege de complexiteit van de ziekte, de mate waarin het opvolgen van de adviezen noodzakelijk is of als gevolg van psychosociale omstandigheden, bijvoorbeeld cognitieve beperkingen. De zorg wordt geleverd door een gespecialiseerd diëtist. Creatiedatum: Pagina 6 van 12

7 Stroomschema indelen zorgprofiel Creatiedatum: Pagina 7 van 12

8 Schema Module Voeding CVRM Adviezen / behandeling Verwijzing diëtist Criteria voor profiel Profiel 1 Profiel 2 Profiel 3 Profiel 4 Algemene leefstijladviezen Zelfmanagement Nee Zelfstandig Op eigen verzoek ondersteuning Geen co-morbiditeit Geen voedingsprobleem BMI <25 kg/m² Normale of licht vergrote buikomvang: Vrouwen: cm Mannen: cm Patiënt is in staat: Zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement Algemeen voedingsadvies op basis van Richtlijnen Goede Voeding Nee Ondersteuning POH Zelfmanagement ondersteuning nodig op voedingsgebied Een duidelijke voeding gerelateerde vraagstelling BMI <30 kg/m² Normale of licht verhoogde buikomvang: Vrouwen: cm Mannen: cm egfr: < 60 j: >60 ml/min 65 j: >45ml/min Een licht gestoorde glucoseregulatie Patiënt is in staat: met behulp van het voedingsadvies zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement) Dieetbehandeling Ja Voedingsprobleemanalyse, behandeling en advisering Direct na diagnosestelling/event (primaire en secundaire preventie) én de patiënt heeft: Hoog risico patiënt ( 20%) Familiair hypercholesterolemie en/of triglyceridemie TC onbehandeld > 8 mmol/l of LDL onbehandeld > 5 mmol/l BMI kg/m² Ongewenste gewichtstoename Ongewenst gewichtsverlies >5% in 1 maand of > 10% binnen 6 maanden egfr: < 65 j: 30-60ml/min 65 j: ml/min Dyslipidemie Hypertensie Verandering medicatie Verhoogde kans op slechte voedingstoestand na CVA Specifieke voedingsvragen Langdurige en/of intensieve dieetbehandeling Ja Diëtist met specifieke deskundigheid De patiënt heeft: egfr: alle leeftijden < 30 ml/min BMI > 40 kg/m² Complexe psychosociale omstandigheden *= Angina Pectoris, Acuut myocard infarct, chronische ischemische hartziekten, essentiële hypertensie met orgaanschade, secundaire hypertensie, TIA, CVA, ziekte perifere arteriën,b.v. clauticatio intermittens/ carotisstenose/ nierarteriestenose, andere ziekten hart en vaatstelsel, b.v. aneurysma aorta abdominalis) Creatiedatum: Pagina 8 van 12

9 Schema Module Voeding COPD Profiel 1 Profiel 2 Profiel 3 Profiel 4 Adviezen / behandeling Verwijzing diëtist Criteria voor profiel Algemene leefstijladviezen Nee Zelfstandig Op eigen verzoek ondersteuning Geen comorbiditeit Geen voedingsprobleem BMI tussen 21 en 25 + normale of licht vergrote buikomvang (< 88 cm voor vrouwen en < 102 cm voor mannen) Patiënt is in staat: Zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement) Algemeen voedingsadvies op basis van Richtlijnen Goede Voeding Niet gericht op gewichtstoename Nee Ondersteuning POH Geen comorbiditeit Geen voedingsprobleem BMI tussen 21 en 30 Normale of licht vergrote buikomvang (< 88 cm voor vrouwen en < 102 cm voor mannen) Patiënt is in staat: Met behulp van het voedingsadvies zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement) Individuele dieetbehandeling Ja Voedingsprobleemanalyse, behandeling en advisering De patiënt heeft: BMI 21 VVMI 15 voor vrouwen VVMI 16 voor mannen Ongewenst gewichtsverlies >5% in 1 maand of > 10% binnen 6 maanden Bij patiënten met: BMI 30 + vergrote buikomvang ( 88 cm voor vrouwen en 102 voor manen) Ongewenste gewichtstoename; > 5% in 1 maand of > 10% binnen 6 maanden, wanneer deze na vaststelling nog 3 maanden aanhoudt. BMI voedingsadvies gericht op gewichtsreductie uitsluitend op initiatief patiënt NB: Behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa NB: Dieetinterventies bij COPD patiënten dienen aangeboden te worden gecombineerd met inspannings-/beweeginterventies Langdurig en/of intensieve dieetbehandeling Ja Diëtist met specifieke deskundigheid BMI>40 Complexe psychosociale omstandigheden Creatiedatum: Pagina 9 van 12

10 Schema Module voeding DM2 Profiel 1 Profiel 2 Profiel 3 Profiel 4 Adviezen / behandeling Algemene leefstijladviezen Algemeen voedingsadvies op basis van Richtlijnen Goede Voeding Individuele dieetbehandeling Langdurig en/of intensieve dieetbehandeling Verwijzing diëtist Criteria voor profiel Nee Zelfstandig Op eigen verzoek ondersteuning Geen comorbiditeit Geen complicaties Geen risico factoren op complicaties (hart/en vaataandoeningengastroparese) Goede diabetes regulatie Patiënt heeft geen voedingsprobleem Patiënt is in staat: Zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement) Nee Ondersteuning POH Comorbiditeit, zoals chronische nierschade stadium 1 en 2 Geen complicaties Geen risico factoren op complicaties (hart/en vaataandoeningen-gastroparese) Goede diabetes regulatie Geen voedingsprobleem BMI normale buikomvang Patiënt is in staat: met behulp van het voedingsadvies zelf risicofactoren te verminderen (zelfmanagement) Ja Voedingsprobleemanalyse, behandeling en advisering Direct na diagnosestelling diabetes mellitus type II of bestaande diabetes mellitus met: BMI 25+vergrote buikomvang (>88cm voor vrouwen >102 cm voor mannen) BMI 30 Ongewenste gewichtstoename Ongewenst gewichtsverlies >5% in 1 maand of > 10% binnen 6 maanden Dislipidemie Hypertensie Chronische nierschade stadium 3 GFR Maag-darmproblematiek (b.v. gastroparese) Verandering medicatie Geen optimale diabetesregulatie Verandering leef- en werkomstandigheden Specifieke voedingsvragen Ja Diëtist met specifieke deskundigheid Chronische nierschade stadium 4 GFR stadium 5 GFR <15 BMI>40 Complexe psychosociale omstandigheden Creatiedatum: Pagina 10 van 12

11 Vergoeding diëtetiek: Binnen de DBC s DM2, CVRM en COPD is vergoeding opgenomen voor dieetbehandeling door een diëtist. De vergoeding wordt, mits verwezen wordt naar een diëtist die een samenwerkingsovereenkomst heeft met Meditta, niet doorbelast in het eigen risico van de patiënt. Verwijzing diëtist Let op: Dit geldt uitsluitend voor patiënten in DBC DM2, CVRM en COPD. Om een patiënt verwijzen naar de diëtist heb je een toestemmings-verklaring nodig, ondertekend door de patiënt. De patiënt krijgt uitleg over de inhoud van de toestemmingsverklaring door de POH of HA. Je vindt de toestemmingsverklaring op het Virtueel Bureaublad. Bewaar deze toestemmingsverklaring in het dossier van de patiënt. Hoe verwijzen naar de diëtist? Verwijzing naar de diëtist vindt plaats via VIP Calculus. Vanuit het patiënt dossier in het HIS kan men via een SSO verbinding (single sign on) direct naar VIP Calculus. 1.Klik op de knop verwijs patiënt. 2.Vervolgens opent een nieuwe verwijzing: 3. Selecteer zorgprogramma, selecteer rol ontvanger en selecteer de praktijk / zorgverlener waar u naar wilt verwijzen en klik op verder. 4. Voer de reden van verwijzen in. 5.Bij de laatste stap vult u aanvullende informatie rondom de verwijzing in: a. Meetwaarden en medicatie delen. Hierbij maakt u de keuze om medische gegevens mee te sturen tijdens de verwijzing. LET OP! De patiënt moet hier toestemming voor geven. b. Behandeling aan huis vereist. Geef hierbij aan of een behandeling aan huis nodig is. c. Brief mailen naar patiënt. De contactgegevens van de praktijk waar naar verwezen wordt kunnen per mail naar de patiënt gestuurd worden. Creatiedatum: Pagina 11 van 12

12 d. Hulpvraag. Vul hier de hulpvraag in e. Terugsturen naar HIS. De verwijsbrief kan via Edifact naar het HIS worden gestuurd. 6. Klik op verstuur. Indien medische gegevens gedeeld worden is het nodig om een beveiligde sessie te starten om de verwijzing af te ronden. 7. De diëtistenpraktijk krijgt een notificatie via de mail en zal zelf contact opnemen met de patiënt om een afspraak te plannen. Bronnen: Artsenwijzer diëtetiek; Zorgmodule Voeding, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Amsterdam, december 2012 Creatiedatum: Pagina 12 van 12