Procesanalyse afdeling spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis

Transcriptie

1 Procesanalyse afdeling spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis Bianca Jungen Datum: 21 juli 2008 Bachelorscriptie Operationele Research & Management Universiteit van Amsterdam Begeleiders UvA: Jan Hontelez, docent ORM Paul Joustra, projectleider - Team Innovatie en Procesmanagement Opdrachtgever: Contactpersonen: Deventer Ziekenhuis Hans Hutten, operationeel manager SEH Herman Kok, stafmedewerker afdeling Radiologie Jan Oskamp, clustermanager beeldvormende technieken

2 Managementsamenvatting 1. Kader en doel onderzoek Het Deventer Ziekenhuis gaat verhuizen naar een nieuwe locatie. Dit is aanleiding om onderzoek te doen naar hoe de zorgprocessen beter ingericht kunnen worden. Dit onderzoek draagt hieraan bij door het proces op de SpoedEisende Hulp (SEH) te analyseren en de knelpunten op te sporen met behulp van een simulatiemodel. Voor deze knelpunten worden verbeteringen aangedragen om de doorlooptijden (tijd van aankomst tot diagnose) van de patiënten op de SEH te verkorten. Doel is daarbij om ervoor zorgen dat alle patiënten in ieder geval binnen 12 uur van een diagnose zijn voorzien. 2. Beschrijving proces SEH Om de knelpunten van het proces op de SEH op te sporen, moet eerst duidelijk zijn hoe dit proces eruit ziet. Daarvoor is het proces in de volgende vier stappen opgedeeld: aankomstproces (paragraaf 2.1); onderzoek verpleegkundige (paragraaf 2.2); onderzoek arts (paragraaf 2.3); radiologische onderzoeken (paragraaf 2.4). In figuur 1 is schematisch weergegeven hoe deze vier stappen samenhangen. Na een beschrijving van de processtappen zal in paragraaf 2.5 een opsomming volgen van de factoren die in dit onderzoek niet zijn meegenomen. Figuur 1: Schematische weergave proces SEH. ii

3 2.1 Aankomstproces De aankomstintensiteit van patiënten bij de SEH verschilt per dagdeel. Ook de herkomst van patiënten verschilt, waarbij onderscheid gemaakt wordt in twee groepen: Zelfverwijzers. Zelfverwijzers komen uit zichzelf naar de SEH en moeten zich eerst melden bij de receptie, voordat ze plaats kunnen nemen in de wachtkamer van de verpleegkundige. Doorverwezen patiënten. Patiënten die doorverwezen zijn (bijvoorbeeld door de huisarts) kunnen direct plaatsnemen in de wachtkamer van de verpleegkundige. 2.2 Onderzoek verpleegkundige Overdag zijn op de SEH zes verpleegkundigen aanwezig op de nieuwe locatie, s nachts zijn dit er drie. Het onderzoek van de verpleegkundige duurt gemiddeld 15 minuten, waarbij de verpleegkundige de volgende twee stappen uitvoert: Het bepalen van het urgentieniveau van de patiënt aan de hand van triage. Hierbij wordt een kleur aan de patiënt toegekend die aangeeft binnen hoeveel tijd de patiënt door de arts gezien moet worden. Het bepalen van de vervolgstap in het proces. Hierbij zijn drie vragen van belang: o Heeft de patiënt een bloedonderzoek nodig (56 % van de patiënten)? o Heeft de patiënt een röntgenonderzoek (ook wel bucky-onderzoek) nodig? o Door welke specialist moet de patiënt gezien worden? 2.3 Onderzoek arts Van de specialismen Heelkunde en Interne geneeskunde is een arts-assistent werkzaam op de afdeling SEH. Onder deze specialismen vallen 50 % respectievelijk 14 % van de patiënten. Voor de overige specialismen wordt de arts(-assistent) opgeroepen vanaf zijn / haar eigen afdeling naar de SEH. De duur van het onderzoek van de arts is afhankelijk van het specialisme. Als de arts aan de hand van zijn / haar onderzoek de diagnose kan stellen, kan de patiënt afhankelijk van de diagnose naar huis of wordt de patiënt opgenomen op een andere afdeling in het ziekenhuis. Anders zal een (vervolg-)onderzoek (bloedonderzoek of radiologisch onderzoek) plaatsvinden. 2.4 Radiologische onderzoeken Patiënten van de SEH kunnen de volgende drie verschillende soorten radiologische onderzoeken ondergaan: bucky-onderzoek (46 % van de patiënten); CT-onderzoek (5 % van de patiënten); Echo-onderzoek (7% van de patiënten). De duur van deze onderzoeken is gemiddeld 15 minuten. Momenteel is er één buckykamer aanwezig op de SEH, maar op de nieuwe locatie worden dit twee buckykamers zijn. iii

4 De CT- en Echokamers bevinden zich op de afdeling Radiologie en hier worden dan ook patiënten van deze afdeling op ingepland. Voor patiënten van de SEH worden de CT en Echo van tot uur en van tot uur vrijgehouden. 2.5 Afbakening van het onderzoek In dit onderzoek zijn de volgende drie factoren niet meegenomen: uitval van capaciteiten van personeel en apparatuur; werkzaamheden op andere afdelingen dan de SEH en Radiologie; verschil in capaciteiten en aantallen patiënten gedurende weekend en feestdagen. 3. Beschrijving simulatiemodel Van het proces op de SEH, zoals hiervoor beschreven is, is een simulatiemodel gemaakt. Het model is in de eerder genoemde vier processtappen opgedeeld: Aankomstproces: De tijd tussen twee opeenvolgende aankomsten is gesimuleerd met een negatief exponentiele verdeling (vanwege de geheugenloosheid van deze verdeling, wat inhoudt dat aankomsten van patiënten onafhankelijk van elkaar zijn), waarbij de gemiddelde tijd tussen twee aankomsten verschilt per dagdeel. Onderzoek verpleegkundige: In het model zijn zes onderzoekskamers en zes verpleegkundigen opgenomen, waarbij de verpleegkundigen zodanig zijn gesimuleerd dat ze kunnen assisteren bij het onderzoek van de arts of een radiologisch onderzoek indien nodig. Onderzoek arts: Alleen de negen verschillende specialismen die elk minstens 1 % van de patiënten vertegenwoordigen zijn in het simulatiemodel opgenomen. Voor al deze specialismen, behalve voor Heelkunde en Interne geneeskunde (omdat zij permanent aanwezig zijn op de SEH, zie paragraaf 2.3), is naast een onderzoeksduur ook een reactietijd meegegeven om van de eigen afdeling naar de SEH te komen. Radiologische onderzoeken: De CT en Echo zijn alleen beschikbaar gesteld voor patiënten van de SEH van tot uur en de 2 e buckykamer is alleen beschikbaar gesteld voor patiënten van de SEH van tot uur en tot uur. 4. Resultaten experimenten Uit de resultaten van het simulatiemodel, zoals beschreven in de vorige paragraaf, is het volgende gebleken: iv

5 De gemiddelde doorlooptijd van patiënten op de SEH is in het huidige proces 2 uur en 42 minuten. 1,83 % van de patiënten heeft een doorlooptijd langer dan 12 uur. De knelpunten in het proces zijn het capaciteitstekort bij de specialist Heelkunde en de beperkte beschikbaarheid van de CT en Echo voor de SEH. Voor de twee knelpunten zijn met het simulatiemodel experimenten uitgevoerd ter verbetering van de doorlooptijden. De resultaten hiervan worden in de volgende twee paragrafen besproken. In paragraaf 4.3 worden de resultaten besproken van een experiment waarbij voor beide knelpunten een verbetering is aangedragen. In figuur 2 is de verdeling van de doorlooptijden weergegeven. Percentage patiënten 40% 30% 20% 10% 0% > 12 Aantal uur Figuur 2: Verdeling doorlooptijden huidig proces 4.1 Resultaten extra specialist Heelkunde Er zijn drie verschillende experimenten uitgevoerd waarbij de capaciteit van het specialisme Heelkunde vermeerderd is: Gedurende 24 uur per dag is een extra specialist Heelkunde aanwezig op de SEH. Een specialist Heelkunde is oproepbaar van zijn / haar eigen afdeling. Overdag, tussen en uur is een extra specialist Heelkunde aanwezig op de SEH. De resultaten van deze experimenten staan in tabel 1, waarbij Gem DLT staat voor de gemiddelde doorlooptijd. Op basis hiervan wordt geadviseerd om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om extra capaciteit voor het specialisme Heelkunde in te zetten. Gem DLT totaal (in uren) % langer dan 12 uur Huidig proces 2,72 uur 1,83 Extra specialist Heelkunde 2,23 uur 0,96 Extra specialist Heelkunde oproepbaar 2,27 uur 0,90 Extra specialist Heelkunde - overdag 2,44 uur 0,88 Tabel 1: Resultaten bij extra capaciteit specialisme Heelkunde (DLT=doorlooptijd tot diagnosestelling). v

6 4.2 Resultaten andere openingstijden CT en Echo Er zijn drie verschillende experimenten uitgevoerd waarbij de openingstijden van de CT en Echo voor de SEH anders zijn ingedeeld: Andere, meer verspreide, openingstijden van de CT en Echo voor de SEH. Ruimere openingstijden van de CT en Echo voor de SEH. CT en Echo de hele dag beschikbaar voor de SEH. In tabel 2 staan de resultaten van deze experimenten. Op basis van deze resultaten wordt geadviseerd om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om de openingstijden van de CT en Echo voor de SEH in ieder geval meer te verspreiden, en eventueel ook ruimer te laten zijn. Gem DLT totaal (in uren) % langer dan 12 uur Huidig proces 2,72 1,83 Meer verspreide openingstijden 2,42 0,55 Ruimere openingstijden 2,53 0,59 CT en Echo altijd beschikbaar 2,12 0,24 Tabel 2: Resultaten bij andere openingstijden CT en Echo (DLT=doorlooptijd tot diagnosestelling). 4.3 Verbeteringen op beide knelpunten In dit experiment is gekeken naar de doorlooptijden wanneer de CT en Echo altijd beschikbaar zijn voor de SEH en wanneer overdag (van tot uur) een extra specialist Heelkunde op de afdeling SEH werkzaam is. In figuur 3 is de verdeling van de doorlooptijden in dit experiment uitgezet tegenover de verdeling van de doorlooptijden in het huidige proces. Met dit experiment is de norm gehaald dat alle patiënten binnen 12 uur voorzien zijn van een diagnose. Percentage patiënten 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% > 12 uur Aantal uur Huidig proces Experiment Figuur 3: Verdeling doorlooptijden experiment ten opzichte van het huidige proces. vi

7 Inhoudsopgave 1 INLEIDING HET UITGEVOERDE ONDERZOEK KADER ONDERZOEK DOELSTELLING ONDERZOEK AANPAK ONDERZOEK BESCHRIJVING PROCES SEH AANKOMSTPROCES BIJ DE SEH ONDERZOEK VERPLEEGKUNDIGE ONDERZOEK ARTS RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN AFBAKENING ONDERZOEK BESCHRIJVING SIMULATIEMODEL AANKOMSTPROCES BIJ DE SEH ONDERZOEK VERPLEEGKUNDIGE ONDERZOEK ARTS RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN VERBETERMOGELIJKHEDEN IN HET PROCES VAN DE SEH LITERATUUR LENGTE EN NAUWKEURIGHEID VAN EEN SIMULATIERUN KNELPUNTEN HUIDIG PROCES SEH EXPERIMENTEN MET HET PROCES VAN DE SEH CONCLUSIES EN ADVIES CONCLUSIE ADVIES AAN HET DEVENTER ZIEKENHUIS REFERENTIES BIJLAGEN BIJLAGE A: PROCESDIAGRAM SEH DEVENTER ZIEKENHUIS BIJLAGE B: TOELICHTING ABCDE-SCHEMA (VAN KESTEREN, 2003) BIJLAGE C: AANTAL PATIËNTEN PER SPECIALISME EN GEMIDDELDE ONDERZOEKSDUUR PER SPECIALIST 2007 (DEVENTER ZIEKENHUIS) BIJLAGE D: AANTAL PATIËNTEN PER RADIOLOGISCH ONDERZOEK BIJLAGE E: OVERZICHT VAN DE TIJDSDUREN VAN DE PROCESSTAPPEN IN HET SIMULATIEMODEL BIJLAGE F: TOELICHTING GEBRUIKTE VERDELINGEN BIJLAGE G: OVERZICHT RESULTATEN EXPERIMENTEN BIJLAGE H: GEMIDDELDEN VAN DE WACHTTIJDEN EN DOORLOOPTIJDEN IN HET HUIDIGE PROCES VAN DE VERSCHILLENDE PROCESSTAPPEN

8 1 Inleiding In de zorgsector wordt steeds meer Operations Research & Management (ORM) toegepast, voornamelijk door de vele bezuinigingen in de sector en door de vercommercialisering van deze sector. Met behulp van ORM kunnen ziekenhuizen zorgen voor een betere allocatie van hun resources, zoals medicijnen, personeel en apparatuur. Ook kan ORM worden toegepast om processen beter in te richten, zodat wachttijden en dus ook doorlooptijden voor patiënten korter zijn. In dit onderzoek staat het Deventer Ziekenhuis centraal. Het Deventer Ziekenhuis, ontstaan uit een fusie tussen het Sint Jozef ziekenhuis en het Sint Geertruiden ziekenhuis in 1985, is een opleidingsziekenhuis. Het ziekenhuis is ook lid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). STZ is een vereniging bestaande uit 23 niet-academische ziekenhuizen die tot de top van de algemene ziekenhuizen behoren door hun voorzieningenniveau en opleidingsinspanning (Homepage Deventer Ziekenhuis, 24 februari 2008). In augustus 2008 zal het Deventer Ziekenhuis verhuizen naar een nieuwe locatie, de Rielerink, en dit is aanleiding om te onderzoeken hoe de zorgprocessen beter ingericht kunnen worden. Dit onderzoek zal zich richten op de afdeling SpoedEisende Hulp (SEH). Op de SEH komen patiënten binnen met een klacht die zo snel mogelijk verholpen moet worden. Deze patiënten kunnen op elk moment van de dag binnenkomen en hebben dan ook geen afspraak gemaakt. Wel is het mogelijk dat ze doorverwezen zijn door bijvoorbeeld de huisarts of een ander ziekenhuis. De patiënten worden onderzocht door een verpleegkundige en een arts en zonodig wordt ook een bloedonderzoek of radiologisch onderzoek uitgevoerd. Wanneer de arts voldoende weet om een diagnose te stellen, wordt de patiënt naar huis gestuurd of opgenomen op een andere afdeling in het ziekenhuis. Het Deventer Ziekenhuis wil de doorlooptijd (de tijd van aankomst van de patiënt tot het moment dat de diagnose gesteld is) van patiënten op de SEH verkorten. Daarbij heeft het ziekenhuis het streven dat op de nieuwe locatie de doorlooptijd voor alle patiënten korter is dan 12 uur. Dit verslag zal het onderzoek beschrijven naar de knelpunten in het proces op de SEH met behulp van een simulatiemodel. Gegevens in dit verslag over deze afdelingen zijn vergaard door gesprekken met Hans Hutten, Herman Kok en Jan Oskamp en door meelopen op de afdelingen SEH en Radiologie van het Deventer ziekenhuis, tenzij anders vermeld. In het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 2) wordt een beschrijving gegeven van het uitgevoerde onderzoek. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 het proces beschreven dat patiënten op de SEH doorlopen. In hoofdstuk 4 wordt het simulatiemodel beschreven dat gemaakt is van het hiervoor genoemde proces. Daaropvolgend komen in hoofdstuk 5 de mogelijke verbeteringen in het proces ten aanzien van de doorlooptijd van de patiënten aan bod en de resultaten die hierbij verkregen zijn uit het simulatiemodel. In hoofdstuk 6 volgen tenslotte de conclusies van het onderzoek en de aanbevelingen aan het Deventer Ziekenhuis ten aanzien van het diagnoseproces van de SEH. 2

9 2 Het uitgevoerde onderzoek In dit hoofdstuk wordt het uitgevoerde onderzoek beschreven. Hierbij komen de volgende drie onderdelen aan bod: kader van het onderzoek (paragraaf 2.1); doelstelling van het onderzoek (paragraaf 2.2); aanpak van het onderzoek (paragraaf 2.3). 2.1 Kader onderzoek De nieuwe locatie van het Deventer Ziekenhuis heeft een kleiner oppervlak dan de huidige locatie en er zijn minder bedden beschikbaar zijn voor de patiënten. Eén van de manieren waarop het Deventer Ziekenhuis deze afname in capaciteit mogelijk wil maken, is door de doorlooptijd van patiënten op de SEH te verkorten. Momenteel kan het voorkomen dat patiënten van de SEH voor een dag worden opgenomen op een andere afdeling in het ziekenhuis, omdat ze nog moeten wachten op (de uitslag van) een onderzoek. Zowel ten behoeve van de medische kwaliteit, als ook de benodigde capaciteit van bedden en personeel, is het beter als zulke situaties vermeden worden. 2.2 Doelstelling onderzoek Doel van dit onderzoek is om het proces dat patiënten op de SEH doorlopen, te beschrijven en te analyseren. Dit proces omvat de binnenkomst en aanmelding van de patiënt, de onderzoeken die uitgevoerd worden door de verpleegkundige en de arts, een eventueel labonderzoek, een eventueel radiologisch onderzoek en tot slot de diagnosestelling door de arts. Het Deventer Ziekenhuis heeft zichzelf ten doel gesteld om de doorlooptijd voor patiënten van de SEH niet langer dan 12 uur te laten zijn. In dit onderzoek moet gekeken worden wat de knelpunten (bottlenecks) zijn die de doorlooptijd langer maken dan nodig. Voor deze knelpunten zullen verbetermogelijkheden onderzocht worden om het diagnoseproces te versnellen. 2.3 Aanpak onderzoek Om het hierboven beschreven onderzoek uit te voeren, is in eerste instantie een plan van aanpak opgesteld om het doel van het onderzoek zo duidelijk mogelijk voor ogen te hebben. Hiervoor is een oriënterend gesprek geweest met de opdrachtgever, het Deventer Ziekenhuis (Gesprekken Deventer Ziekenhuis, 2008). Daarnaast is literatuur geraadpleegd over de processen op de SEH en de Radiologie en over eerder uitgevoerde studies naar doorlooptijden op de SEH (deze literatuur is opgenomen in de lijst met referenties). 3

10 Na de oriëntatie van het probleem en het formuleren van de doelstelling, is een dag meegelopen in het Deventer Ziekenhuis. Tijdens deze dag is duidelijkheid verkregen in hoe het proces verloopt op de afdeling SEH en de afdeling Radiologie van dit ziekenhuis. Hiervan is een procesbeschrijving gemaakt en een conceptueel model opgesteld. Vervolgens is aan de hand van het conceptuele model een simulatie gemaakt met behulp van het software programma Enterprise Dynamics. Hiervoor zijn gegevens van het Deventer Ziekenhuis verzameld, om de simulatie zo goed mogelijk de werkelijkheid te laten nabootsen. Met dit simulatiemodel kunnen de knelpunten opgespoord worden. Ook kan met het simulatiemodel onderzocht worden welke veranderingen in het proces leiden tot een verkorting van de doorlooptijd van de patiënten. 4

11 3 Beschrijving proces SEH Dit hoofdstuk behandelt het proces dat patiënten bij de SEH doorlopen. Zoals vermeld in de inleiding, komt informatie over dit proces bij het Deventer Ziekenhuis uit de gesprekken die daar gehouden zijn (Gesprekken Deventer Ziekenhuis, 2008). Het proces op de SEH is in vier stappen opgedeeld, waarvan in figuur 3.1 schematisch is weergegeven hoe deze samenhangen. De vier processtappen zijn: aankomsten van patiënten bij de SEH (paragraaf 3.1); onderzoek door de verpleegkundige (paragraaf 3.2); onderzoek door de arts (paragraaf 3.3); radiologische onderzoeken (paragraaf 3.4). In paragraaf 3.5 zal een afbakening van het onderzoek gegeven worden. In bijlage A is een uitgebreid processchema gegeven. Figuur 3.1: Proces SEH Deventer Ziekenhuis. 3.1 Aankomstproces bij de SEH Bij de SEH van het Deventer Ziekenhuis komen patiënten met verschillende soorten aandoeningen aan, van een gekneusde enkel tot een traumapatiënt. Ook de herkomst van de patiënten verschilt, alsmede het tijdstip op de dag waarop patiënten aankomen. In tabel 3.1 is per dagdeel en per herkomst aangegeven hoeveel patiënten in 2007 aankwamen op de SEH van het Deventer Ziekenhuis. 5

12 Aankomsttijd 00:00-06:00 uur 06:00-12:00 uur 12:00-18:00 uur 18:00-24:00 uur Totaal Herkomst Ambulance Ander ziekenhuis Huisarts Interne Specialist Verpleeghuis Uit zichzelf Totaal Tabel 3.1: Aankomst patiënten per dagdeel en herkomst in Bij het Deventer Ziekenhuis zijn de meeste patiënten die aankomen bij de SEH doorverwezen, slechts 17 % komt uit zichzelf, de zogenoemde zelfverwijzers. Zelfverwijzers moeten zich eerst nog aanmelden bij de receptie. Bij de receptie is altijd, dus 24 uur per dag en zeven dagen per week, één receptionist(e) aanwezig die de gegevens van de patiënt in de computer invoert. Naast het tijdstip van binnenkomst en de naam en adresgegevens van de patiënt, wordt ook de klacht die ze hebben ingevoerd. De aanmelding duurt twee tot vijf minuten. Daarna kan de patiënt in de wachtkamer plaatsnemen tot een verpleegkundige tijd heeft om hem of haar te onderzoeken. Doorverwezen patiënten zijn van tevoren aangekondigd en aangemeld bij de receptie van de SEH. De zorgcoördinator heeft deze patiënten vaak al ingedeeld op een kamer van de SEH. Hier kunnen de patiënten wachten tot één van de verpleegkundigen tijd heeft om hem of haar te onderzoeken. De zorgcoördinator is één van de aanwezige verpleegkundigen die op die dag is aangewezen om de patiënten in de SEH-kamers in te plannen en de organisatie vloeiend te laten verlopen (Smeenk, 2007). In figuur 3.2 is het zojuist beschreven aankomstproces bij de SEH van het Deventer Ziekenhuis schematisch weergegeven. Figuur 3.2: Aankomstproces SEH. 6

13 3.2 Onderzoek verpleegkundige Zodra één van de aanwezige verpleegkundigen tijd heeft, wordt de patiënt onderzocht. Dit onderzoek bestaat uit de volgende twee stappen: bepalen van het urgentieniveau van de patiënt (paragraaf 3.2.1); bepalen van het vervolg van het diagnoseproces (paragraaf 3.2.2). Deze stappen duren gezamenlijk rond de 15 minuten. Momenteel zijn overdag vier verpleegkundigen aanwezig op de SEH en s nachts (van 24 uur tot 6 uur) twee verpleegkundigen. Op de nieuwe locatie van het ziekenhuis zullen overdag zes verpleegkundigen aanwezig zijn op de SEH en s nachts drie Urgentieniveau bepalen Bij het bepalen van het urgentieniveau van de patiënt maakt de verpleegkundige gebruik van het ABCDE-schema (paragraaf ) en wordt de triagekleur (paragraaf ) bepaald Het ABCDE-schema Het ABCDE-schema is ontwikkeld om ervoor te zorgen dat altijd eerst de meest vitale functies van het lichaam onderzocht worden en verpleegkundigen systematisch en eenduidig te werk gaan (Van Kesteren, 2003). Hiervoor is het volgende schema opgezet: Airway: controleer of de luchtwegen van de patiënt vrij zijn. Breathing: controleer of de patiënt ademt. Circulation: controleer of de bloedsomloop van de patiënt goed functioneert. Disability: kijk of de patiënt bij bewustzijn is. Environment / Expose and Protect: eventuele verwondingen moeten blootgelegd worden. De verpleegkundige past een korte versie van het ABCDE-schema toe. Dit houdt in dat enkel aan de hand van kijken, voelen en luisteren wordt bepaald waar de problemen zich voordoen. Vaak gebeurt dit binnen seconden. Een arts (zie paragraaf 3.3) voert een uitgebreide versie van het ABCDEschema uit, waarbij gebruik gemaakt wordt van technische hulpmiddelen (Van Kesteren, 2003). In bijlage B zijn de onderzoeks- en behandelstappen gegeven die horen bij het ABCDE-schema Triage Indien mogelijk wordt aan de patiënt (of aan een eventuele begeleider van de patiënt) een aantal vragen gesteld met betrekking tot de klacht. Hiervoor zijn standaardvragenlijsten ontwikkeld. Met behulp hiervan wordt de triagekleur van de patiënt bepaald. De triagekleur geeft aan binnen hoeveel tijd de patiënt gezien moet worden door een arts (Mackway-Jones, 2007). Het Deventer Ziekenhuis maakt gebruik van het Manchester Triage System (MTS) die 5 urgentieniveaus onderscheidt. In tabel 3.2 staan deze urgentieniveaus vermeld met bijbehorende kleur en de tijd totdat de patiënt door een arts gezien moet worden. 7

14 Urgentie Kleur Tijd tot arts (minuten) Acuut Rood 0 Zeer urgent Oranje 10 Urgent Geel 60 Standaard Groen 120 Niet-urgent Blauw 240 Tabel 3.2: Urgentieniveaus MTS (Mackway-Jones, 2007). In hun onderzoek hebben Smeenk en Stellingwerff (2007) de triagekleur bijgehouden van de patiënten die tussen 1 januari en 22 april 2007 aankwamen op de SEH van het Deventer Ziekenhuis. In tabel 3.3 is te zien hoeveel patiënten per triagekleur in de periode van 1 januari tot 22 april 2007 bij het Deventer Ziekenhuis zijn geweest en welk percentage hierbij hoort. Voor een deel van de patiënten is de triagekleur onbekend, omdat deze niet altijd geregistreerd wordt (Smeenk, 2007). Daarom is in de tabel het gecorrigeerde percentage opgenomen. Dit percentage is berekend door Smeenk en Stellingwerff (2007) door de patiënten met een onbekende triagekleur evenredig te verdelen over de 5 triagekleuren. Triagekleur Aantal patiënten Percentage Gecorrigeerd percentage Rood 41 0,7 1,1 Oranje ,5 16,1 Geel ,9 53,4 Groen ,1 29,2 Blauw 6 0,1 0,2 Onbekend ,6 Totaal Tabel 3.3: Aantal patiënten per triagekleur van 1 januari tot 22 april 2007 (Smeenk, 2007) Vervolgstappen diagnoseproces bepalen Na het uitvoeren van het korte ABCDE-schema en het bepalen van de triagekleur van de patiënt, bepaalt de verpleegkundige de eerste vervolgstap van het diagnoseproces. Hierbij zijn drie vragen van belang die de verpleegkundige moet beantwoorden: Heeft de patiënt een bloedonderzoek nodig (paragraaf )? Heeft de patiënt een radiologisch onderzoek nodig (paragraaf )? Welke specialist heeft de patiënt nodig (paragraaf )? Bloedonderzoek Wanneer de patiënt een bloedonderzoek nodig heeft, neemt de verpleegkundige bloedmonsters van de patiënt, die vervolgens naar het lab worden gebracht. De SEH heeft CITO bij het lab, wat betekent 8

15 dat labonderzoeken voor de SEH altijd voorgaan op andere onderzoeken (cito betekent met spoed in het Latijn). De uitslag van het onderzoek is meestal binnen één uur bekend bij de verpleegkundige. Op bloedonderzoeken die langer duren dan één uur wordt vaak niet gewacht voor het vervolg van het onderzoek en de behandeling op de SEH. In 2007 heeft het lab van het Deventer Ziekenhuis bloedonderzoeken uitgevoerd voor de patiënten van de SEH. Hierbij komt het ongeveer twee keer per dag voor dat een tweede bloedonderzoek wordt uitgevoerd na het onderzoek door de arts (Hans Hutten, operationeel manager SEH). Omgerekend komt dit neer op 56 % van de patiënten op de SEH die een bloedonderzoek nodig hebben en voor 7 % van deze 56 % wordt een tweede bloedonderzoek uitgevoerd Radiologisch onderzoek Vaak is een radiologisch onderzoek nodig om de diagnose van de patiënt te bepalen. De aanvraag voor een radiologisch onderzoek moet meestal gedaan worden door de arts, maar als het gaat om een enkelvoudig onderzoek van extremiteitsletsels mag ook de verpleegkundige de aanvraag verzorgen (dit betreft dus alleen röntgenonderzoeken die in de buckykamer van de SEH uitgevoerd kunnen worden). Deze aanvraag wordt meteen gedaan na het onderzoek van de patiënt door de verpleegkundige en vaak zal de arts wachten tot de foto ingelezen is voordat hij of zij de patiënt komt bekijken. Ongeveer 25 % van de SEH-patiënten wordt na het onderzoek van de verpleegkundige doorgestuurd naar de wachtkamer voor een bucky-onderzoek Specialist Aan de hand van de klachten van de patiënt bepaalt de verpleegkundige (tenzij de patiënt is doorverwezen door een huisarts) de benodigde specialist en roept deze op terwijl de patiënt wacht. In figuur 3.3 is een schematisch overzicht gegeven van het onderzoek van de verpleegkundige met de bijbehorende vervolgstappen. Figuur 3.3: Onderzoek verpleegkundige. 9

16 3.3 Onderzoek arts In deze paragraaf wordt het onderzoek van de arts beschreven aan de hand van de volgende 2 onderdelen: de capaciteit van en de vraag naar specialisten (paragraaf 3.3.1); het onderzoek en de diagnosestelling van de patiënt (paragraaf 3.3.2) Capaciteit van en vraag naar specialisten Voor de specialismen chirurgie en interne geneeskunde is altijd één arts-assistent ingedeeld op de afdeling SEH, aangezien bijna tweederde van de patiënten op de SEH door één van deze twee specialismen gezien moet worden. Voor alle andere specialismen is een arts en / of arts-assistent aanwezig op zijn of haar eigen afdeling en deze komt alleen naar de SEH indien hij of zij hiervoor opgeroepen wordt. Omdat er geen significant verschil is tussen de onderzoekstijden van een arts of arts-assistent (Hans Hutten, operationeel manager SEH van het Deventer Ziekenhuis), wordt hier in het vervolg van het verslag geen onderscheid tussen gemaakt. In tabel 3.4 is het aantal patiënten van 2007 gegeven per specialisme. In de tabel zijn alleen de specialismen opgenomen waar meer dan 1 % van het totale aantal patiënten van 2007 onder valt. In bijlage C is de tabel weergegeven voor alle specialismen Onderzoek en diagnosestelling patiënt Als op de SEH een patiënt is binnengekomen met acute klachten (triagekleur rood, zie tabel 3.2) komt de opgeroepen arts meteen naar de SEH. Er is dan ook minstens één verpleegkundige aanwezig bij het onderzoek van de arts. Wanneer de klachten van de patiënt op de SEH minder urgent zijn, hangt deze tijd sterk af van zowel de triagekleur (oranje, geel, groen of blauw) en de aankomsttijd van de patiënt, als ook de drukte op de eigen afdeling van de arts. Ook kan het zijn, indien door de verpleegkundige een radiologisch onderzoek is aangevraagd voor de patiënt, dat de arts wacht op de uitslag van het radiologisch onderzoek voor hij of zij naar de patiënt komt kijken. In de meeste gevallen kan de arts wel binnen 10 minuten bij de patiënt zijn. De arts voert net als de verpleegkundige het ABCDE-schema uit (zie paragraaf ), maar dan de uitgebreide versie (zie bijlage B). Aan de hand van de uitslag van dit onderzoek worden de eventuele vervolgacties bepaald. Dit kan een (aanvullend) labonderzoek zijn of een (aanvullend) radiologisch onderzoek. Voor het laatste moet een aanvraag ingediend worden bij de afdeling Radiologie. In tabel 3.4 is de gemiddelde doorlooptijd van de patiënten per specialisme gegeven. In de tabel zijn alleen de specialismen opgenomen waar meer dan 1 % van het totale aantal patiënten van 2007 onder valt. In bijlage C is de tabel weergegeven voor alle specialismen. 10

17 Specialisme Aantal patiënten Gemiddelde doorlooptijd per specialist Cardiologie uur 16 min. Heelkunde uur 41 min. Interne geneeskunde uur 52 min. Keel-, neus-, oorheelkunde uur 52 min. Longziekten uur 24 min. Maag-, darm-, leverziekten uur 54 min. Neurologie uur 50 min. Orthopedie uur 21 min. Urologie uur 40 min. Overig 1336 Totaal Tabel 3.4: Aantal patiënten per specialisme en gemiddelde doorlooptijd per specialist Als alle benodigde onderzoeken zijn uitgevoerd en de uitslagen hiervan bekend zijn, kan de arts de diagnose van de patiënt bepalen. Deze legt de arts zelf voor aan de patiënt. Soms kan het wat langer duren voordat de patiënt van een diagnose wordt voorzien, doordat de arts eerst andere patiënten moet onderzoeken of omdat de uitslagen van de radiologische of bloedonderzoeken nog op zich laten wachten. Op dit moment kan het in het Deventer Ziekenhuis voorkomen dat een patiënt daarom voor één dag wordt opgenomen in het ziekenhuis. Afhankelijk van de diagnose kan de patiënt daarna naar huis of wordt de patiënt opgenomen op een andere afdeling van het ziekenhuis. In figuur 3.4 is een schematisch overzicht gegeven van de vervolgstappen die horen bij het onderzoek van de arts. Figuur 3.4: Onderzoek arts 11

18 3.4 Radiologische onderzoeken Patiënten van de SEH kunnen de volgende drie verschillende radiologische onderzoeken ondergaan, die in de komende twee paragrafen worden toegelicht: bucky-onderzoek (paragraaf 3.4.1); CT-onderzoek (paragraaf 3.4.2); Echo-onderzoek (paragraaf 3.4.2). In tabel 3.5 is weergegeven hoeveel procent van de patiënten een type radiologisch onderzoek ondergaat. Omdat hier geen concrete gegevens over bekend waren, zijn de percentages patiënten die één of meer bucky-onderzoeken moeten ondergaan, gebaseerd op de productie van de buckykamer van de SEH in de periode van 1 maart 2008 tot en met 31 maart De percentages patiënten die een CT- of Echo-onderzoek nodig hebben, zijn gebaseerd op gegevens uit het onderzoek van Smeenk en Stellingwerff (2007). Deze gegevens staan in bijlage D. In tabel 3.5 zijn alleen radiologische onderzoeken weergegeven die op meer dan 1 % van de patiënten van toepassing zijn. Het komt voor dat patiënten meer dan 3 bucky-onderzoeken of meer dan 1 CT- of Echo-onderzoek moeten ondergaan. Ook is het mogelijk dat patiënten een combinatie van verschillende onderzoeken nodig hebben. Hiervoor geldt echter dat dit op minder dan 1 % van de patiënten van toepassing is en deze mogelijkheden zijn daarom niet in de tabel opgenomen. Onderzoek Percentage patiënten Geen onderzoek 42 % 1 bucky-onderzoek 35 % 2 bucky-onderzoeken 9 % 3 bucky-onderzoeken 2 % 1 CT-onderzoek 5 % 1 Echo-onderzoek 7 % Totaal 100 % Tabel 3.5 Percentage patiënten per radiologisch onderzoek Bucky-onderzoek Voor de radiologische onderzoeken heeft de SEH een eigen buckykamer op de afdeling. Hier worden alle röntgenonderzoeken uitgevoerd. De gemiddelde duur van een röntgenonderzoek bedraagt 15 minuten (maar vaak wordt bij de planning 20 minuten gerekend, vanwege de variatie in de duur) en het onderzoek wordt gedaan door een laborant. Hiervoor zijn overdag drie laboranten in het ziekenhuis aanwezig die opgeroepen kunnen worden. s Nachts is hiervoor één laborant aanwezig. Deze laboranten voeren ook radiologische onderzoeken uit voor alle andere afdelingen (zo is op de afdeling Intensive Care of in de OK ook wel eens een radiologisch onderzoek benodigd, hier wordt 12

19 dan gebruik gemaakt van een mobiel röntgenapparaat), behalve voor de afdeling Radiologie (hier zijn andere laboranten ingepland). Voor een bucky-onderzoek hoeft maar één laborant aanwezig te zijn. Echter wanneer een traumapatiënt (triagekleur rood of oranje) een bucky-onderzoek moet ondergaan, moeten hierbij ook een verpleegkundige en een arts aanwezig zijn. In het nieuwe ziekenhuis krijgt de afdeling SEH een buckykamer erbij. Op deze kamer zullen ook klinische patiënten van de afdeling Radiologie gepland worden, maar deze kamer kan ook als extra traumakamer voor de SEH dienen. De twee laboranten die nu altijd op de buckykamer van de klinische patiënten van de afdeling Radiologie gepland staan, worden samengevoegd met de drie laboranten die op oproepbasis werken en zijn allen inzetbaar voor zowel de klinische patiënten als de patiënten van de SEH CT- en Echo-onderzoek De CT- en Echo-onderzoeken worden in respectievelijk de CT- en Echokamer(s) van de afdeling Radiologie uitgevoerd. Voor de CT-kamer worden twee laboranten ingepland, voor de twee Echokamers worden twee (assistent-)radiologen ingepland. Deze zijn de hele dag op de kamer aanwezig. De CT- en Echo-onderzoeken nemen net als de röntgenonderzoeken gemiddeld 15 minuten in beslag (ook hier wordt bij de planning altijd 20 minuten aangehouden). Omdat op de CT- en Echokamer ook patiënten komen die van tevoren een afspraak hebben gemaakt, zijn tijdsblokken ingeroosterd voor patiënten van de SEH. Deze zijn van tot uur en van tot uur. Alleen in geval van spoed (triagekleur rood en oranje) zal een patiënt van de SEH direct worden onderzocht. Hierbij is dan altijd een arts en een verpleegkundige aanwezig. Figuur 3.5 geeft de drie radiologische onderzoeken schematisch weer. Figuur 3.5: Radiologische onderzoeken. 13

20 3.5 Afbakening onderzoek Omdat het proces van de SEH vrij complex en ingewikkeld is, is het bij dit onderzoek erg belangrijk een goede afbakening te maken. Bovendien is er een aantal aspecten waar de afdelingen SEH en Radiologie geen invloed op hebben en dus geen mogelijkheden bieden voor verbetering van het diagnoseproces. Daarom zijn de volgende aspecten niet meegenomen in het onderzoek en in het simulatiemodel: uitval van capaciteiten (paragraaf 3.5.1); werkzaamheden op andere afdelingen dan de SEH en Radiologie (paragraaf 3.5.2); weekend en feestdagen (paragraaf 3.5.3) Uitval van capaciteiten Eén van de factoren die niet meegenomen zijn in dit onderzoek, is dat de (röntgen-)apparatuur uit kan vallen. Dit kan leiden tot ernstige vertragingen in het proces en lange wachttijden voor de patiënten. Voor zowel de Echo- als bucky-apparatuur geldt dat uitval deels opgevangen kan worden doordat meer dan één apparaat hiervan beschikbaar is. Op de nieuwe locatie van het Deventer Ziekenhuis is ook (een deel van de week) een tweede CT beschikbaar. Uitval van de CT vindt momenteel eens per twee maanden plaats en duurt dan ongeveer een dag (Yohan van der Bijl, medewerker afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde). Omdat uitval van (röntgen-)apparatuur een kwestie van overmacht is, kunnen hier ook niet (gemakkelijk) verbeteringen voor aangedragen worden. Wat ook niet meegenomen is in dit onderzoek, is de situatie waarin een laborant, verpleegkundige of specialist ziek is en niet vervangen kan worden, waardoor de capaciteit hier minder is Werkzaamheden op andere afdelingen Een belangrijke factor in het diagnoseproces is de duur dat artsen, die ook werkzaamheden op hun eigen afdelingen uitvoeren, nog bezig zijn met de patiënten van die afdelingen voordat ze naar de SEH komen. Wanneer dit in het onderzoek meegenomen wordt, wordt het onderzoek echter te uitgebreid, omdat dan ook rekening gehouden moet worden met de patiëntenstromen van deze afdelingen. Bovendien hangen deze tijden ook af van de triage en aankomsttijd van de patiënten op de SEH. Daarom zijn de patiëntstromen van de andere afdelingen van het Deventer Ziekenhuis niet meegenomen Weekend en feestdagen In het onderzoek zijn alleen de werkdagen meegenomen, waarbij elke werkdag als gelijk wordt beschouwd. Met betrekking tot de capaciteit van de verpleegkundigen en specialisten is er geen 14

21 verschil tussen werkdagen en weekend. Voor het aantal patiënten geldt dat alleen op de zondag het aantal aankomsten van patiënten significant lager is (Smeenk, 2007). Voor de radiologische onderzoeken zijn in het weekend twee laboranten aanwezig. Op de CT en Echo worden in het weekend geen patiënten gepland, dus indien nodig zijn deze vrij voor de patiënten van de SEH. Omdat de radioloog dan niet aanwezig is in het ziekenhuis, moet deze eerst opgeroepen worden vanuit huis. Dit wordt alleen gedaan voor patiënten met een triagekleur rood en oranje, en in sommige gevallen ook voor patiënten met een triagekleur geel. De overige patiënten zullen dus tot maandag moeten wachten voor een CT of Echo. 15

22 4 Beschrijving simulatiemodel In dit hoofdstuk wordt het simulatiemodel beschreven dat gemaakt is van het proces dat is beschreven in het vorige hoofdstuk (hoofdstuk 3). Het simulatiemodel is hiervoor opgedeeld in de volgende vier onderdelen: aankomstproces patiënten (paragraaf 4.1); onderzoek door de verpleegkundige (paragraaf 4.2); onderzoek door de arts (paragraaf 4.3); radiologische onderzoeken (paragraaf 4.4). Het simulatiemodel is gemaakt van de situatie zoals het op de nieuwe locatie van het ziekenhuis zal zijn. Dit wordt in het verdere onderzoek beschouwd als het huidige proces. In bijlage E staan de onderzoeksduren van de processtappen van het simulatiemodel bij elkaar. 4.1 Aankomstproces bij de SEH De eerste stap van het simulatiemodel is de aankomst van patiënten. Zoals in paragraaf 3.1 al aangegeven is, verschilt het aantal aankomsten van patiënten bij de SEH per dagdeel. Omdat is aangenomen dat de aankomsten van patiënten onafhankelijk van elkaar zijn, is voor de tussenaankomsttijden (tijd tussen twee aankomsten van patiënten) een negatief exponentiële verdeling gebruikt. In bijlage F is een uitgebreidere toelichting gegeven van de negatief exponentiële verdeling. In tabel 4.1 zijn de gemiddelde tussenaankomsttijden per dagdeel gegeven, zoals deze in het simulatiemodel zijn opgenomen. Deze cijfers zijn afgeleid van het aantal aankomsten van patiënten per dagdeel in 2007 (zie tabel 3.1), door het aantal aankomsten per uur te nemen. Tijd Aantal patiënten per uur Gemiddelde tussenaankomsttijden 0-6 uur 1 60 minuten 6-12 uur 2 30 minuten uur 3,5 17 minuten uur 2 30 minuten Tabel 4.1: Aantal aankomsten en gemiddelde tussenaankomsttijden per dagdeel. Ook de herkomst van patiënten verschilt. Omdat het alleen van invloed is op het proces of de patiënt is doorverwezen of dat de patiënt een zelfverwijzer is (in het laatste geval moet de patiënt namelijk eerst nog langs de receptie, zie paragraaf 3.1), is alleen hiertussen onderscheid gemaakt. Dit is gedaan door bij aankomst 17 % van de patiënten door te sturen naar de wachtrij van de receptie. De receptie zelf is gemodelleerd met capaciteit één en een bedieningsduur die uniform verdeeld is tussen twee en vijf minuten (zie voor een toelichting op de uniforme verdeling bijlage F). 16

23 De overige 83 % van de patiënten, de doorverwezen patiënten, worden direct doorgestuurd naar de wachtrij voor de verpleegkundigen. Ook de zelfverwijzers worden na aanmelding bij de receptie naar deze wachtrij doorgestuurd. 4.2 Onderzoek verpleegkundige In het simulatiemodel zijn zes onderzoekskamers opgenomen, met daarvoor één wachtrij. In de wachtrij zijn de patiënten geordend op volgorde van triage (hierbij staat de meest urgente triage vooraan). Vanaf de wachtkamer wordt de patiënt naar een willekeurige beschikbare onderzoekskamer gestuurd. Van de zes onderzoekskamer zijn er s nachts, van tot uur, drie niet beschikbaar voor de patiënten van de SEH (omdat s nachts maar drie verpleegkundigen aanwezig zijn, zie paragraaf 3.2). De verpleegkundigen zelf zijn mobiel in het simulatiemodel, waardoor ze opgeroepen kunnen worden wanneer ze nodig zijn. Dit is wanneer een patiënt in een onderzoekskamer van de verpleegkundigen aankomt, maar ook wanneer een verpleegkundige moet assisteren bij de arts of bij een radiologisch onderzoek. Zoals in paragraaf 3.3 en 3.4 aangegeven, is dit het geval wanneer de patiënt een traumapatiënt is. Voor de onderzoeksduur van een verpleegkundige is een bètaverdeling gebruikt met een gemiddelde van 15 minuten en een standaardafwijking van 4,1 minuten. In bijlage F is een uitgebreidere toelichting van de bètaverdeling gegeven. In deze bijlage zijn ook de parameters voor de bètaverdeling gegeven en is toegelicht hoe deze zijn bepaald. De volgende twee onderzoeksstappen die de verpleegkundige doorloopt, worden in de volgende paragrafen behandeld: urgentieniveau bepalen (paragraaf 4.2.1); vervolgstappen diagnoseproces bepalen (paragraaf 4.2.2) Urgentieniveau bepalen In het simulatiemodel is de tijd van het uitvoeren van het ABCDE-schema in de totale onderzoeksduur van de verpleegkundige meegenomen. De triagekleur wordt aan de hand van een empirische verdeling, die in tabel 4.2 staat, al meteen bij aankomst meegegeven aan de patiënt. De waarden voor de empirische verdeling zijn gebaseerd op de cijfers van tabel 3.3, door de percentages cumulatief te nemen. 17

24 Triagekleur Cumulatief percentage Rood 1,1 Oranje 17,3 Geel 70,7 Groen 99,9 Blauw 100 Tabel 4.2: Empirische verdeling voor de triagekleur Vervolgstappen diagnoseproces bepalen In deze paragraaf wordt toegelicht hoe de bepaling van de vervolgstappen van het diagnoseproces tot uiting komen in het simulatiemodel door de volgende drie onderdelen te behandelen: bloedonderzoek (paragraaf ); radiologisch onderzoek (paragraaf ); specialist (paragraaf ) Bloedonderzoek In paragraaf is aangegeven dat voor 56 % van de patiënten van de SEH een bloedonderzoek uitgevoerd wordt. Voor 7 % van deze 56 % wordt nog een tweede bloedonderzoek gedaan. Dit is als zodanig meegenomen in het simulatiemodel. De duur voor het nemen van het bloedmonster is al meegenomen in de onderzoeksduur van de verpleegkundige. Voor de duur van het bloedonderzoek zelf wordt het minimum genomen van één uur en een trekking uit de bètaverdeling met een gemiddelde van 35 minuten en een standaardafwijking van 19 minuten. In bijlage F is een uitgebreidere toelichting op de bètaverdeling gegeven. In deze bijlage zijn ook de parameters voor de bètaverdeling gegeven en is toegelicht hoe deze zijn bepaald Radiologisch onderzoek Zoals in paragraaf al is beschreven, mag een verpleegkundige een patiënt alleen doorsturen naar een radiologisch onderzoek als het gaat om een enkelvoudig onderzoek van extremiteitsletsels. Dit is bij ongeveer 25 % van alle patiënten het geval, wat neerkomt op 54 % van de patiënten die een bucky-onderzoek moet ondergaan. Welke radiologische onderzoeken een patiënt moet ondergaan wordt al bij aankomst van de patiënt meegegeven in het simulatiemodel. Hoe dit precies gedaan is, wordt in paragraaf 4.4 toegelicht. 18

25 Specialist De duur voor het bepalen van de juiste specialist voor de patiënt, is in het simulatiemodel meegenomen in de onderzoeksduur van de verpleegkundige. De wachtrij van de specialist naar wie de patiënt vervolgens toegestuurd moet worden, is bepaald door bij aankomst van de patiënt al mee te geven welke specialist benodigd is. Dit wordt toegelicht in paragraaf Onderzoek arts In deze paragraaf wordt beschreven hoe het onderzoek door de verschillende specialisten is gesimuleerd aan de hand van de volgende twee onderdelen: de capaciteit van en de vraag naar specialisten (paragraaf 4.3.1); het onderzoek en de diagnosestelling van de patiënt (paragraaf 4.3.2) Capaciteit van en vraag naar specialisten Voor elke specialist die meer dan 1 % van alle patiënten onderzoekt, is een eigen wachtrij in het simulatiemodel opgenomen. Hiervoor geldt dat patiënten met de meest urgente triage vooraan staan. De specialisten zijn elk met capaciteit één in het simulatiemodel opgenomen en zijn mobiel. Hierdoor kunnen ze opgeroepen worden wanneer ze nodig zijn. Dit is niet alleen wanneer een patiënt onderzocht moet worden door de betreffende specialist, maar ook wanneer een traumapatiënt een radiologisch onderzoek moet ondergaan (zie paragraaf 4.4). Het percentage patiënten dat naar een specialist doorgestuurd wordt, is bepaald met een empirische verdeling. Dit gebeurt al bij aankomst van de patiënt bij de SEH. Hiervoor zijn percentages en cumulatieve percentages berekend van het aantal patiënten per specialist aan de hand van de gegevens in tabel 3.4. In tabel 4.3 zijn de percentages en cumulatieve percentages gegeven. Specialisme Percentage Cumulatief Percentage Cardiologie 3,51 3,51 Heelkunde 54,45 57,96 Interne geneeskunde 15,30 73,26 Keel-, neus- oorheelkunde 1,57 74,83 Longziekten 6,19 81,02 Maag-, darm-, leverziekten 4,05 85,07 Neurologie 4,88 89,95 Orthopedie 6,87 96,82 Urologie 3, Tabel 4.3: Percentages patiënten per specialist. 19

26 4.3.2 Onderzoek en diagnosestelling patiënt De duur van het onderzoek van de specialist varieert per specialisme, maar exacte gegevens over de gemiddelde onderzoeksduren per specialisme waren niet beschikbaar. Daarom is hiervoor gebruik gemaakt van de totale doorlooptijd op de SEH per specialisme, waarbij geldt dat een kwart van de totale doorlooptijd ongeveer gelijk is aan de totale tijd dat een patiënt door de specialist gezien wordt (Hans Hutten, operationeel manager SEH van het Deventer Ziekenhuis). Gemiddeld komt een patiënt ongeveer 1,5 langs de specialist (patiënten die een CT- of Echoonderzoek moeten ondergaan en een deel van de patiënten die een bucky-onderzoek moeten ondergaan komen twee keer langs de specialist). Wanneer de totale tijd dat een patiënt door de specialist gezien wordt door 1,5 gedeeld wordt, levert dit gemiddelde onderzoeksduren op van 20 tot 40 minuten. Omdat uit gesprekken volgde dat de gemiddelde onderzoeksduur tussen de 15 en 20 minuten zat (Gesprekken Deventer Ziekenhuis, 2008), is de totale tijd dat een patiënt door de specialist gezien wordt door 2 gedeeld in plaats van 1,5. Dit leverde gemiddelde onderzoeksduren van 15 tot 30 minuten op. De duur van het onderzoek van de specialist is gesimuleerd aan de hand van een bètaverdeling. Hiervoor moest ook de standaardafwijking van de verdeling van de onderzoeksduur per specialist bepaald worden. Dit is gedaan met behulp van Programme Evaluation and Review Technique (PERT) (Hillier en Lieberman, 2005). Volgens deze techniek is de standaardafwijking (std afw) gelijk aan: (max min) Std afw : =. 6 Als minimumwaarde voor de onderzoeksduur is 5 minuten gebruikt en als maximumwaarde 60 minuten. Deze waarden volgden uit gesprekken met het Deventer Ziekenhuis (2008). Voor specialisten die vanaf hun eigen afdeling opgeroepen worden naar de SEH (dus niet voor de specialismen Heelkunde en Interne geneeskunde), is naast de onderzoeksduur ook nog een reactietijd meegegeven. De reactietijd geldt niet voor patiënten met de triagekleur rood, omdat artsen dan vaak al klaar staan bij aankomst van de patiënt. Voor de duur van de reactietijd is de bètaverdeling gebruikt met een gemiddelde van 8 minuten. Dit is gebaseerd op gesprekken met het Deventer Ziekenhuis (2008), waaruit volgde dat het gros van de specialisten binnen 10 minuten op de SEH aanwezig waren. Voor de minimumwaarde is 5 minuten genomen en voor het maximum 40 minuten, waaruit de standaardafwijking bepaald kon worden met behulp van PERT. In bijlage F is een uitgebreidere toelichting van de bètaverdeling en van PERT gegeven. In deze bijlage zijn ook de parameters voor de bètaverdeling gegeven en is toegelicht hoe deze zijn bepaald. In tabel 4.4 is per specialisme de gemiddelde onderzoeksduur en de standaardafwijking gegeven. Ook is in deze tabel de gemiddelde reactietijd met bijbehorende standaardafwijking gegeven. 20

27 Specialisme Gemiddelde reactietijd Standaardafwijking Gemiddelde onderzoeksduur Standaardafwijking specialist Cardiologie 8 min 5,8min 17 min 9,2 min Heelkunde n.v.t. n.v.t. 20 min 9,2 min Interne geneeskunde n.v.t. n.v.t. 29 min 9,2 min Keel-, neus- oorheelkunde 8 min 5,8 min 14 min 9,2 min Longziekten 8 min 5,8 min 25 min 9,2 min Maag-, darm-, leverziekten 8 min 5,8 min 29 min 9,2 min Neurologie 8 min 5,8 min 21 min 9,2 min Orthopedie 8 min 5,8 min 18 min 9,2 min Urologie 8 min 5,8 min 20 min 9,2 min Tabel 4.4: Gemiddelde onderzoeksduur per specialisme. Na het onderzoek van de arts kan het zijn dat de diagnose al bepaald kan worden en de patiënt naar huis kan of opgenomen wordt op een andere afdeling van het ziekenhuis. Ook is het mogelijk dat de patiënt nog een radiologisch onderzoek moet ondergaan. In paragraaf 4.4, worden de radiologische onderzoeken behandeld. 4.4 Radiologische onderzoeken Ook de radiologische onderzoeken (zie paragraaf 3.4) zijn meegenomen in het simulatiemodel. In tabel 3.5 in paragraaf 3.4 is al aangegeven welk percentage patiënten welk onderzoek nodig heeft. Dit is in het simulatiemodel al bij binnenkomst van de patiënt meegegeven aan de hand van een empirische verdeling. Deze verdeling is in tabel 4.5 weergegeven. Onderzoek Cumulatief percentage Geen onderzoek 42 % 1 bucky-onderzoek 77 % 2 bucky-onderzoeken 86 % 3 bucky-onderzoeken 88 % 1 CT-onderzoek 93 % 1 Echo-onderzoek 100 % Tabel 4.5: Empirische verdeling voor radiologische onderzoeken. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op hoe de radiologische onderzoeken zijn gesimuleerd: 21