Cardiale Urgenties in de Huisartsenpraktijk. Dr. Mulleners T.

Transcriptie

1 Cardiale Urgenties in de Huisartsenpraktijk Dr. Mulleners T.

2 Cardiale Urgenties Casus 1 Vrouw 48 jaar Blanco voorgeschiedenis Sinds 2-tal weken inspanningsgebonden thoracale pijn, niet uitstralend Familiaal belast Nooit gerookt

3 Cardiale Urgenties Casus 1 Man 56 jaar Blanco voorgeschiedenis Sinds 2-tal weken inspanningsgebonden thoracale pijn, niet uitstralend Familiaal belast Nooit gerookt

4 Cardiale Urgenties Casus 1 Man 56 jaar Blanco voorgeschiedenis Sinds 2-tal weken inspanningsgebonden thoracale pijn, niet uitstralend Familiaal belast Rookt 1 pakje per dag

5 Cardiale Urgenties Casus 1 Man 56 jaar PTA in voorgeschiedenis Sinds 2-tal weken inspanningsgebonden thoracale pijn, niet uitstralend Familiaal belast Rookt 1 pakje per dag

6 Cardiale Urgenties Casus 1 Man 56 jaar PTA in voorgeschiedenis Sinds 2-tal weken thoracale pijn, initieel inspanningsgebonden; laatste dagen soms ook in rust Familiaal belast Rookt 1 pakje per dag

7 Thoracale pijn: Epidemiologie 1/20 patiënten op de spoedgevallen klaagt van thoracale pijn Tot 20% van de MUG oproepen 3% tot 5% van de infarcten = miskend Acute hartdood: 1/1000 (buiten ZH)

8 Thoracale pijn: Anamnese Type thoracale pijn Geassocieerde symptomen Voorgeschiedenis (cardiaal/oncologisch/etc.) Cardiovasculaire risicofactoren Uitlokkende factoren Uitstraling Ernst Timing

9 Thoracale pijn: Kliniek Algemeen Acute dyspnoe: respiratoire distress? Zweten Vitale parameters Hypo/hypertensie Brady/tachycardie Koorts Hypoxemie

10 Thoracale pijn: Kliniek Cardiovasculair onderzoek Verschil in bloeddruk tussen beide armen Polsdruk (30-40mmHg) Hartauscultatie CVD Longonderzoek Unilateraal verminderd ademgeruis Pleural rub Crepitaties Subcutaan emfyseem

11 Thoracale pijn: Kliniek Abdominaal onderzoek Epigastrische drukpijn Rechter hypochondrium Pulsatiele massa s Onderzoek van de extremiteiten (Unilaterale) zwelling, pijn of erytheem van arm of been

12 Thoracale pijn: Onderzoeken Vitale parameter (BD; pols; saturatiemeting) EKG Labo RX thorax (CT thorax)

13 Thoracale pijn: Differentiaal Diagnose

14 Thoracale pijn: Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Myocarditis/pericarditis Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

15 Thoracale pijn: Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Myocarditis/pericarditis Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

16 Thoracale pijn: Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Myocarditis/pericarditis Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

17 Acuut coronair syndroom Doodsoorzaak: Pre-hospitaal: - Sudden cardiac death - VT/Vfib In-hospitaal: - Hartfalen - Geen of te late revascularisatie

18 Sudden Cardiac Death (SCD) 1/1000 buiten ziekenhuis 70% veroorzaakt door ACS 75% heeft corrigeerbare ritmestoornis 75% in thuissituatie 58% reanimatiepoging 0,12/1000 inwoners per jaar corrigeerbare ritmestoornis Praktijk van 10,000-15,000 pt/jaar +/- 1x per 2 jaar AED potentieel succesvol

19 AED in de huisartspraktijk? Behoort niet tot de standaarduitrusting Geen duidelijke kosteneffectiviteitsonderzoeken Extrapolatie Huisartsenpraktijk vs. huisartsenpost Vergelijkbaar met traumahelicopter

20 Acuut coronair syndroom Risicostratificatie Voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en/of Geassocieerde symptomen dyspnoe, syncope, nausea, diaforese en/of leeftijd >40 jaar Hoog Risico MUG-transport Laag Risico Transport per ambulance

21 Acuut coronair syndroom Management hoog risicopatiënt 1. Vitale tekens checken 2. EKG-monitoring + defibrillator indien aanwezig 3. Zuurstof geven (3-5L/min) 4. IV-toegangsweg aanleggen lead EKG nemen indien mogelijk

22 Acuut coronair syndroom STEMI vs. NSTEMI vs. UA Myocardinfarct = klinisch (of pathologisch) event veroorzaakt door myocardiale beschadiging of necrose Rise and/or fall van cardiale biomarkers, samen met typische symptomen, EKG-veranderingen of imaging suggestief voor (nieuw) verlies aan viabel myocardweefsel of nieuwe regionale contractiliteitsstoornissen

23 Acuut coronair syndroom STEMI vs. NSTEMI vs. UA

24 Acuut coronair syndroom STEMI vs. NSTEMI vs. UA

25 Acuut coronair syndroom Management hoog risicopatiënt 1. Vitale tekens checken 2. EKG-monitoring + defibrillator indien aanwezig 3. Zuurstof geven (3-5L/min) 4. IV-toegangsweg aanleggen lead EKG nemen 6. Geef kortwerkend nitraat (cave inferior MI + hypotensie) 7. Geef aspirine ( mg PO) 8. Geef opioïed (vb. morfine 1-4mg IV)

26 Acuut coronair syndroom Cardiale enzymes?

27 Thoracale pijn: Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Myocarditis/pericarditis Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

28 Peri(myo)carditis Presentatie pericarditis: Acute/recurrente/chronische pericarditis Pericardeffusie (asymptomatisch tamponade) Constrictieve pericarditis Acute pericarditis = meest voorkomende pericardaandoening Weinig epidemiologische studies, echte incidentie onbekend

29 Peri(myo)carditis Klinische manifestatie: Typische thoracale pijn Pericardwrijven EKG-veranderingen Pericarduitstorting

30 Peri(myo)carditis ECG-afwijkingen: Stage 1: diffuse concave ST-elevaties (eerste uren tot dagen) Stage 2: Normalisatie ST-segment (1 ste week) Stage 3: Diffuus negatieve T-toppen Stage 4: Normalisatie van het EKG 40% heeft atypische EKG-afwijkingen!

31 Peri(myo)carditis

32 Peri(myo)carditis

33 Peri(myo)carditis Tamponade Hypotensie (Pulsus Paradoxus) Verhoogde CVD (Kussmaul s Sign) Zwakke harttonen Triade van Beck

34 Pericarditis: Etiologie Idiopathisch Infectieus Cardiaal Autoimmuun/autoinflammatoir Neoplasie Traumatisch Metabool Post-radiotherapie Toxisch Dissectie aorta

35 Pericarditis: Risicostratificatie Kenmerken geassocieerd met hoger risico: Koorts (>38 ) en leukocytose Aanwijzingen voor tamponade Grote pericardeffusie Immunosupppressie Anticoagulatie Acuut trauma Geen respons op anti-inflammatoire therapie na 7dagen Verhoogde troponines = suggestief voor myocarditis

36 Pericarditis: Risicostratificatie 15% = hoog risico In de laag risicogroep: 87% respons op aspirine Lage kans op complicaties indien goede respons op aspirine Vrouwen: hogere kans op complicaties (HR: 1,65) Constrictieve pericarditis: 1% 15-30% evolueert naar recurrente/chronische pericarditis indien onvoldoende behandeld Myocarditis: zeker indicatie voor TTE/MRI

37 Pericarditis: Risicostratificatie Tamponade: Klinische aanwijzingen EKG-afwijkingen Meestal bij onderliggende maligniteit, TBC of purulente pericarditis

38 Myocarditis: Presentatie Subklinisch (vermoeidheid) Thoracale pijn Hartfalen Cardiogene shock Aritmieën Plotse dood Diagnose: positieve hartenzymes; TTE; MRI(; biopsie)

39 Thoracale pijn: Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Myocarditis/pericarditis Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

40 Aortadissectie: Pathogenese Arteriële hypertensie (70%) Voorafbestaande aortapathologie: degeneratieve mediaafwijkingen (aneurysma), Marfan, aortitis Bicuspiede aortaklep, coarctatio, zwangerschap Trauma, iatrogeen, stomp trauma Hoge mortaliteit!

41 Aortadissectie: Kliniek Pijn (ernstig, vaak met bewegingsdrang), migrerend scheurend interscapulair (ook naar hals of abdominaal/genitaliën) Vaak hypertens Nieuw hartgeruis (AI) Andere symptomen/complicaties - Neurologische complicaties (meestal post-cabg) - Harttamponade, anurie, viscerale ischemie, ischemie onderste ledematen - Paralyse onderste ledematen

42 Aortadissectie: Diagnose Kliniek EKG Echo (TTE vs. TEE) CT

43 Aortadissectie: Complicaties Aorta-insufficiëntie Aortaruptuur / Linker hemothorax Aorta(tak)obstructie - Ischemie t.h.v. ledematen - Ischemie t.h.v. organen - Acuut myocardinfarct - CVA Tamponade Plotse dood

44 Cardiale Urgenties Casus 2 Vrouw 48 jaar ATCD: BorstCA; ethylabusus; depressie Sinds 3-tal maanden dyspnoe d effort Familiaal niet belast Rookt 1 pakje per dag Klinisch: BMI van 32

45 Cardiale Urgenties Casus 2 Man 48 jaar ATCD: voorwandinfarct 2 jaar geleden Sinds 3-tal maanden dyspnoe Familiaal niet belast Klinisch: BMI van 32 Rookt 1 pakje per dag

46 Cardiale Urgenties Casus 2 Man 48 jaar ATCD: voorwandinfarct Dyspnoe sinds 2 dagen Familiaal niet belast Klinisch: BMI van 32; bibasale crepitaties Rookt 1 pakje per dag

47 Cardiale Urgenties Casus 2 Vrouw 48 jaar ATCD: BorstCA; ethylabusus; depressie Sinds 3-tal maanden dyspnoe d effort Familiaal niet belast Rookt 1 pakje per dag Klinisch: BMI van 32

48 Dyspnoe: Kliniek Saturatie Auscultatie Long Hart Oedemen CVD

49 Dyspnoe: BO Labo Saturatiemeting bij inspanning RX Thorax EKG BNP/NT-pro-BNP Peak flow

50 Dyspnoe: NT-pro-BNP

51 Dyspnoe: (NT-pro-)BNP triggers Cardiaal: HF; myocarditis; ACS; trauma; aritmie; pericardaandoeningen Pulmonaal: LE; PHT; OSAS; infectie; COPD Neurologisch: Stroke Critical Ilness: sepsis; brandwonden Toxines: chemotherapie; slangebeet Andere: NI; anemie; cirrose; hyperaldosteronisme; hypertensie

52 Dyspnoe: NT-pro-BNP Prijs: +/- 30 euro; niet terugbetaald Nieuwe cardiale biomarkers? sst2: Interleukine-1 receptor Prognostische waarde Onafhankelijk van natriuretische peptiden Niet beïnvloed door leeftijd, NF, BMI

53 Dyspnoe: NT-pro-BNP Prijs: +/- 30 euro; niet terugbetaald Nieuwe cardiale biomarkers? NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin Biomarker voor acute nierschade (AKI) Binnen 2 uur na AKI gesecreteerd in bloed en urine Prognostische factor

54 Dyspnoe: RX Thorax

55

56

57 Acute dyspnoe: Acute aanpak Airway management (reversibele oorzaak?) Adempatroon observeren (accessoire spieren?) Auscultatie/Percussie/Stemfremitus Hartritme monitoren BD, pols en saturatie meten Voorgeschiedenis van cardiaal/pulmonaal probleem of trauma? Mentale toestand?

58 Acute dyspnoe: Acute aanpak Zuurstof geven (cave COPD) Furosemide (20mg) of Bumetamide (0,5mg) IV Nitraten SL Aspirine PO LMWH SC Betablokker PO Bronchodilatantia Corticoïden MORFINE!!

59 Dyspnoe: DD Acuut coronair syndroom Acuut hartfalen Aritmie Pericardtamponade Longembolie Pneumonie Asthma Angioedeem/anafylaxie Intoxicaties (vb. CO) Trauma (vb. pneumothorax/hemothorax) Psychogeen

60 Dyspnoe: DD Acuut coronair syndroom Acuut hartfalen Aritmie Pericardtamponade Longembolie Pneumonie Asthma Angioedeem/anafylaxie Intoxicaties (vb. CO) Trauma (vb. pneumothorax/hemothorax) Psychogeen

61 Hartfalen: Oorzaken Verminderde LV-functie (HFrEF): Idiopathisch Myocarditis Ischemisch Infiltratieve ziekte Peripartum cardiomyopathie Hypertensie HIV Systeemziekte Drugabusus Chemotherapie Takotsubo Andere

62 Hartfalen: Oorzaken Bewaarde LV-functie (HFpEF): Hypertensie Leeftijd Coronair lijden Diabetes mellitus OSAS Obesitas CKD HFmrEF??

63 Hartfalen: Oorzaken

64 Cardiale Urgenties Casus 2 Vrouw 48 jaar ATCD: BorstCA; ethylabusus; depressie Sinds 3-tal maanden dyspnoe d effort Familiaal niet belast Rookt 1 pakje per dag Klinisch: BMI van 32

65 Cardiale Urgenties Casus 2 Vrouw 48 jaar ATCD: BorstCA; ethylabusus; depressie Sinds 3-tal maanden dyspnoe d effort Familiaal niet belast Rookt 1 pakje per dag Klinisch: BMI van 32; HJR positief; geen oedemen

66 Cardiale Urgenties: Casus 2 ECG

67 Cardiale Urgenties: Casus 2 Transthoracale echocardiografie

68 Cardiale Urgenties: Casus 2 Differentiaal diagnose? Idiopathisch (50%) Myocarditis (9%) Ischemisch (7%) Infiltratieve ziekte (5%) Peripartum cardiomyopathie (4%) Hypertensie (4%) HIV (4%) Systeemziekte (3%) Drugabusus (3%) Chemotherapie (1%) Andere (10%)

69 Cardiale Urgenties: Casus 2 Differentiaal diagnose? Idiopathisch (50%) Myocarditis (9%) Ischemisch (7%) Infiltratieve ziekte (5%) Peripartum cardiomyopathie (4%) Hypertensie (4%) HIV (4%) Systeemziekte (3%) Drugabusus (3%) Chemotherapie (1%) Andere (10%)

70 Cardiale Urgenties: Take home messages Goede anamnese Alarmsymptomen Kliniek ABC Bijkomende onderzoeken i.f.v. kliniek en indien stabiel MUG bijroepen indien nodig Altijd bereid tot overleg!

71 Cardiale Urgenties: Take home messages

72 Cardiale Urgenties: Take home messages Artsenlijn: