Acute thoracale pijn. Carl Van Haesendonck Patrick Vloemans

Transcriptie

1 Acute thoracale pijn Carl Van Haesendonck Patrick Vloemans

2 Rol van de huisarts Basis Guidelines? Welke onderzoeken ECG,labo? Wanneer doorverwijzen? Urgent,electief electief? Hoe doorverwijzen? MUG?

3 Tijdverlies?

4 Differentiaal diagnose Een thorax is meer dan alleen maar een hart Dus:niet alle thoracale pijn is cardiaal Wat is dan het doel?

5 triage

6 triage Acute Thoracale Pijn Levensbedreigend kritisch ernstig banaal

7 triage Acute Thoracale Pijn Variabele presentatie Levensbedreigend Kritisch duidelijk Ernstig Meestal duidelijk Banaal Vaak onduidelijk

8 Incidentie van thoracale pijn Ongeveer 6 tot 10% van de SPG opnames Hoeveel % van de patiënten die zich op SPG aanbieden met thoracale pijn hebben een ernstige pathologie? 1 75% 2 50% 3 25% 4 10%

9 Incidentie van thoracale pijn Slechts 10% van de patiënten met acute thoracale pijn heeft een ernstige onderliggende pathologie! thoracale pijn banaal ernstig

10 Wat zeggen de boeken 1. Could the chest discomfort be due to an acute, potentially life-threatening condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation? Acute ischemic heart disease Aortic dissection Pulmonary embolism Spontaneous pneumothorax 2. If not, could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious complications? Stable angina Aortic stenosis Pulmonary hypertension 3. If not, could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific treatment? Pericarditis Pneumonia/pleuritis Herpes zoster 4. If not, could the discomfort be due to another treatable chronic condition? Esophageal reflux Cervical disk disease Esophageal spasm Arthritis of the shoulder or spine Peptic ulcer disease Costochondritis Gallbladder disease Other musculoskeletal disorders Other gastrointestinal conditions Anxiety state

11 Van kwaad naar erger Van erger naar kwaad

12 Hoe aanpakken? Wie,wat,waar,wanneer,hoe,waarom? Wie? Huisarts spoedarts? Wat? ECG? Waar? Wachtpost bij patiënt thuis? Wanneer? Bepaald door anamnese,risicoprofiel? Hoe? Na MUG,zonder MUG,voor MUG? Waarom???

13 Anamnese basis Beschrijving Risicoprofiel Voorgeschiedenis Klinisch onderzoek Auscultatie Palpatie BD pols temperatuur

14 ECG Bepaald door: Wat? Noodzaak? Beschikbaarheid? Plaats? Strategie die men wenst te volgen? Kwaliteit en kwalificatie Labo RX thorax

15 ECG 63 j vrouw -10h RSP en zweten: diagnose?

16 Voorwand AMI Noodzaak ECG? Overduidelijk Door wie? In alle guidelines >< nergens vermeld door wie Strategie die hier gaat gevolgd worden Voorwand AMI nog residuele pijn - > 10h = zo vlug mogelijk naar kathlab voor PCI

17 Labo Niet in acute fase Wachtpost zinloos Thuisbezoek zinloos Op spoedgevallen POCT test beschikbaar Resultaat binnen de 20 min Vooral voor grijze zone patiënten Betrouwbaar Interfererende pathologie:oa oa NI

18 RX thorax Is een ziekenhuis onderzoek Zinloos bij duidelijk AMI Secundair In acute fase >< wel op ICU Dd indien niet duidelijk cardiaal Beperkte informatie Vaak noodzaak voor aanvullend onderzoek CT thorax igv longembolen TEE igv aortadissectie

19 Waarom de MUG?

20 Waarom de MUG? In principe worden alle acute coronaire syndromen tijdens transport medisch begeleid ongeacht de afstand Transport in-hospitaal gebeurt steeds gemonitored en met aanwezigheid van defibrillator

21 De killer - VF

22 Waarom de MUG Hoeveel % van de patiënten met een AMI vertonen VF als lethale complicatie in de acute fase? 5% 10% 25% >50%

23 Waarom de MUG Van alle patiënten met AMI dus ook diegenen die geen doktershulp opzoeken Maakt 60 tot 70% een ventriculaire aritmie door wat de hoge mortaliteit van ACS verklaart

24 Een alternatieve MUG AED Automatische Externe Defibrillator

25 Wetgeving AED

26 AED noodzaak? Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? Op de wachtpost? In de voertuigen voor huisbezoek? Waarom wel? Waarom niet?

27 Save Lives!

28 Gebruik van de AED

29 Gebruik van de AED

30 AED noodzaak? Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? Waarom wel? Er is een duidelijk omschreven wettelijk kader De toestellen hebben hun deugdelijkheid inmiddels meer dan bewezen Ze mogen ook door leken worden bediend Waarom niet?

31 AED noodzaak? Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? Waarom wel? Waarom niet? Administratie Kostprijs Training?

32 ACS - protocol Behandelingsprotocol Acuut Coronair Syndroom (ACS) versie 10/2007 voor AZ St. Elisabeth - Herentals Pre-Hospitaal *Huisartsen Bij vermoeden van acuut coronair syndroom MUG begeleiding vragen Basistherapie: Aspirine IV Morfine SC nitraten SL Fentanyl IV ECG indien mogelijk (12 leads) O2 supplement indien mogelijk In principe worden alle acute coronaire syndromen tijdens transport medisch begeleid ongeacht de afstand Hiervan kan worden afgeweken in klinische situaties waar men reeds op voorhand wenst af te zien van reanimatie. (op vraag van huisarts, bij patiënt met andere terminale pathologie, bij hoogbejaarde of ernstig dementerende patiënt) *MUG artsen Aanvulling van door huisarts opgestarte behandeling Monitor en defibrillator aanleggen 12 afleidingen ECG O2 supplement Waakinfuus: standaard glucose 5% Transport van patiënt naar dichtstbijzijnde ziekenhuis voor de eigen MUG meestal AZH Transport naar ander centrum volgens volgende voorwaarden: ECG toont duidelijk STEMI instabiele patiënt (hemodynamisch of ventriculair instabiel) ECG toont duidelijk STEMI meer dan 3h pijn en plaats van het event rechtvaardigt transport naar invasief centrum ALLE ANDERE PATIENTEN WORDEN EERST NAAR EIGEN ZIEKENHUIS VERVOERD OF IN SOMMIGE GEVALLEN DICHTST BIJZIJNDE ZIEKENHUIS Voorkeur van huisarts en patiënt wordt in de mate van het mogelijke gerespecteerd Basiscentrum voor invasieve behandeling is volgens afspraak Imelda Ziekenhuis (hiervan wordt enkel afgeweken op vraag van huisarts in samenspraak met patiënt of in functie van de locatie) Dit betekent dat elk stabiel acuut coronair syndroom NSTEMI of STEMI minder dan 3h actief naar eigen ziekenhuis wordt gebracht en dat de basisbehandeling IV thrombolyse is voor STEMI. (zie verder voor de standaardtherapie op dit moment)

33 Waar denkt U aan bij het horen van hoefgetrappel in de Kempen? Inderdaad, een Zebra!

34 Thoracale pijn= AMI? Is thoracale pijn altijd cardiaal? Maw: : is thoracale pijn per definitie voor de cardioloog? Soms ook: Pneumoloog Gastro-enteroloog Fysiotherapeut Psychiater Daarom 2 case-reports

35 Casus 1 Jonge vrouw: 24 jaar klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis opgetreden na hoesten Waaraan denkt U? 1 cardiaal 2 pulmonair 3 gastro-intestinaal 4 musculoskeletaal

36 Casus 1 Jonge vrouw: 24 jaar klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis opgetreden na hoesten Wat doet U? 1 Ik onderzoek de patiënt klinisch 2 Ik maak zelf een ECG 3 Ik stuur patiënt voor RX thorax 4 Ik stuur patiënt naar SPG

37 Casus 1 Jonge vrouw: 24 jaar klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis opgetreden na hoesten Aanvullend:de pijn irradieert interscapulair Klinisch Beeld: Obese patiënte: 80kg voor 160 cm Roker Normotensief Familiaal cardiaal belast

38 Casus 1 Waaraan denkt U nu? 1 cardiaal 2 pulmonair 3 gastro-intestinaal 4 musculoskeletaal

39 Casus 1 Wat werd er gedaan: Wachtdokter (het was een zondag) Geeft 1 amp Voltaren IM Wat gebeurde er: Klacht: De pijn exacerbeerde acuut de dag nadien en patiënte komt naar SPG Aanhoudende thoracale pijn midsternaal ademhalingsgebonden geen irradiatie wel interscapulaire last

40 Casus 1 Op de SPG Klinisch Onderzoek: BD: Pols: 120 bpm T : : 36 C Obese Thorax met lokale drukpijn sternaal Normale Cortonen protodiastolische roffel Normale longauscultatie ECG: sinusaal 120 bpm IL repolstoornissen Labo:inflammatoir bloedbeeld RX thorax:normaal protocol

41 Casus 1 Uw diagnose: 1 pericarditis 2 wandpijn tgv hoesten 3 aortadissectie 4 pleuritis,bronchiaal

42 diagnose Acute aortadissectie Gebaseerd op: Echocardio: : ernstige AI ¾ CT thorax: normaal TEE:aortadissectie thv sinus van Valsalva Behandeling: AoK bioprothese en aortareconstructie

43 aortadissectie dissectie

44 moraal Aanpak? Uw mening? Zeldzaamheden blijven zeldzaam Maar! Kleine details: oa cardiaal geruis onvoldoende reactie op therapie rustpols van 120 bpm bij 24 jarige vrouw

45 Casus 2 Jonge vrouw 27 jaar Klacht:acuut opgetreden thoracale pijn midsternaal waarna syncope geassocieerd dyspnee recente bronchitis Waaraan denkt U? 1 cardiaal 2 pulmonair 3 muskuloskeletaal 4 ik durf het niet meer zeggen

46 Casus 2 Jonge vrouw 27 jaar Klacht:acuut opgetreden thoracale pijn midsternaal waarna syncope geassocieerd dyspnee recente bronchitis Klinisch beeld: Volledig bewuste patiënte Bleek Dyspnee en tachypnee Pols 130 bpm BD 120/80

47 Casus 2 Waaraan denkt U nu? 1 pulmonair 2 cardiaal 3 ik durf het nog steeds niet zeggen 4 muskuloskeletaal

48 Casus 2 Wat werd er gedaan Wachtdr.(het was een zaterdag) Maakt ECG en vindt dit niet normaal Cfr tracé Patiënte wordt doorverwezen naar SPG Wordt gezien door stagiaire dr. Wordt gezien door urgentie-arts die labo bepalen Cardioloog wordt gebeld want trop.:3,14

49 ECG

50 Casus 2 Wat is nu Uw diagnose of wil U eerst meer weten? 1 Ik denk cardiaal maar heb te weinig gegevens 2 Ik denk cardiaal 3 Ik denk pulmonair met geassocieerde pathologie

51 Casus 2 Cardioloog komt en ziet: Bleke patiënte met dyspnee en tachypnee ECG:inferior repolarisatiestoornissen negt Vraagt verder na: Rookt U: ja Gebruikt U hormonale AC: ja Heeft U last gehad in de benen: ja een dik been links sinds 1 week Stelt diagnose Bepaalt BGW en doet CT thorax

52 Casus 2 BGW: PO2: 67 mmhg Sat: : 87% CT thorax: cfr.

53 CT thorax embool

54 Casus 2 Uw diagnose: 1 Pneumonie 2 myocardinfarct 3 acuut longembool 4 syncope door pijn tgv spierscheur

55 diagnose Acuut longembool zadelembool vanuit een DVT thrombose van het linker been Bevestigd door: Duplex veneus OL CT thorax Aanvullend D-dimeren van (werd door stagiaire en UG arts niet gevraagd)

56 moraal Volledige anamnese? Volledig KO? Belang van ECG in deze casus? Waarde van troponines? Waarde van D-dimeren? Behandeling thrombolyse?

57 moraal Volledige anamnese? risicofactoren Volledig KO? L kuit 2 x zo dik als R kuit Belang van ECG in deze casus? Pols 130 verder aspecifiek Waarde van troponines? Stijgen ook bij CHF,longembolen longembolen,ni Waarde van D-dimeren? Alleen 100% betrouwbaar indien negatief Zeer grote grijze zone: recent zadelembool met 2200 D-dim. Behandeling thrombolyse? Mortaliteitsreductie : niet bewezen Gevaren: recent grote intracraniële bloeding bij thrombolyse owv longembool (behandeling werd met patiënte besproken)

58 No-fault principe medicolegaal