Samen regionale afspraken maken. o OWZ o Zorgvernieuwing o Substitutie. Oktober Proces en voorwaarden

Transcriptie

1 Samen regionale afspraken maken o OWZ o Zorgvernieuwing o Substitutie Oktober 2015 Proces en voorwaarden

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Rollen van de regiotafel 3. Inrichting van de regiotafel a) Wat is een representatieve afvaardiging? b) De Mededingingswet 4. Het inkoopproces 5. Voorwaarden: a) OWZ b) Zorgvernieuwing c) Substitutie 2

3 1. Inleiding Zilveren Kruis wil dat verzekerden kunnen rekenen op goede zorg. Dichtbij als het kan en iets verder weg als dat moet. Om dit te realiseren, sluit Zilveren Kruis landelijke contracten met huisartsen en maken we afspraken met zorggroepen en de gezondheidscentra. Wij willen met deze zorgaanbieders ook de mogelijkheid bieden om regionaal afspraken te maken die aansluiten bij de zorgvraag en de draagkracht van de regio. Deze afspraken hebben betrekking op: Zorgvernieuwing, Wijkgerichte zorg (OWZ) Substitutie In 2015 hebben we afspraken over zorgvernieuwing, OWZ en substitutie gemaakt op basis van aanvragen die huisartsen, gezondheidscentra of zorggroepen bij ons ingediend hebben. Het gevolg was veel losse initiatieven en veel werk voor de huisartsen. Hoewel er mooie vaak integrale initiatieven gestart zijn (tussen ziekenhuizen en huisartsen), was een veel gehoorde klacht van huisartsen dat er veel te veel tijd ging zitten in het ontwikkelen van plannen, die vervolgens vaak afgewezen werden. Daarbij komt dat huisartsen de behoefte hebben uitgesproken om samen met ZK de zorg in de regio te ontwikkelen. Daarom gaat ZK nu in de regio met een representatieve afvaardiging van huisartsen, gezzen en zorggroepen afspraken maken. We stellen daarmee samen met de zorgverleners regionaal prioriteiten in de (sub)regio op aan de regiotafel. Op basis daarvan zetten wij in op een plan voor vernieuwing, verplaatsing van zorg en/of wijkgerichte zorg waarbij de overige huisartsen, zorggroepen en/of gezondheidscentra in de regio kunnen aansluiten. 3

4 2. Rollen van de regiotafel In 2015 hebben we samen gezocht naar een betere manier om landelijk en regionaal beleid in gezamenlijkheid vorm te geven. In die zoektocht lijken verschillende rollen voor de regiotafel voor de toekomst goed aan te sluiten bij de wens om samen beleid vorm te geven. Het is van belang om ook het proces goed met elkaar te blijven bespreken en daar waar nodig aanpassingen te maken. In de volgende sheet worden deze rollen kort toegelicht. Verder zal dit document betrekking hebben op het proces rond het vormen van een regionale representatieve afvaardiging van de regio en de regionale inkoop. Naleving Beleidsvorming Inkoop regiotafel Beleidsafstemmin g 4 4

5 2. Rollen van de regiotafel Beleidsvorming Zilveren Kruis (afdeling strategie en analyse)spreekt met de regiotafel over beleidsvorming voor komende contractering. (landelijk contract en evt aanpassing proces inkoop regio). De afdelingen strategie en analyse en inkoop staan continu met elkaar in contact om ook gedurende het jaar gesignaleerde problemen in de regio af te stemmen. Beleidsafstemming Zilveren Kruis (afdeling strategie en analyse) spreekt met de regiotafel over conceptbeleid voor komende contractering (landelijk contract en zo nodig aanpassing proces inkoop regio). Inkoop Regionaal Zilveren Kruis (regionale inkopers) spreekt met regiotafel over regionale afspraken zorgvernieuwing, OWZ en/of substitutie en maakt concrete afspraken. Deze afspraken gelden uniform voor de regio. Naleving De regiotafel heeft geen expliciete rol, maar zaken uit de naleving kunnen wel leiden tot aanpassing beleid en/of proces en daarmee gespreksonderwerp met Zilveren Kruis. 5

6 2. Rol van de regiotafel bij de inkoop Inkoop Regionaal Het is de bedoeling dat op de regiotafel een prioritering wordt gemaakt welke projecten in de regio worden opgepakt en welke niet. Daarbij is het van belang een afweging te maken tussen de verschillende resultaten van de gewenste verandering in relatie tot de gevraagde inspanning. Projecten met het grootste directe effect op klanttevredenheid, kwaliteit van zorg en/of substitutie liggen voor de hand om mee te starten, maar kan het ook gaan om een onderwerp dat juist klein start om de effecten op langere termijn te bepalen. Zilveren Kruis zal ook goed afstemmen wat er in de verschillende regio s gebeurt. Het ligt niet voor de hand om in meerdere regio s kleine projecten te starten met dezelfde onderwerpen als het project ten doel heeft de effecten te bekijken. Het is dan beter om een ander onderwerp te kiezen. 6

7 3. Inrichting van de regiotafel Het tot stand brengen van een regionale afvaardiging is een zoektocht samen. Het is de bedoeling dat de regionale, representatieve afvaardiging door de zorgverleners zelf wordt aangewezen waarbij wij verwachten dat er een goede balans wordt gezocht die recht doet aan de variatie van organisatievormen van de verschillende huisartsenpraktijken. We gaan er vanuit dat regionale beroepsvereniging, huisartsen coöperatie/vereniging en zorggroepen gezamenlijk de vertegenwoordigers aanwijzen. Met de LHV hebben we afgesproken we in dit proces samen optrekken. De eerste verkenningen hiertoe zijn reeds ingang gezet en daaruit komen nu circa 11 subregio s naar voren. Hoe een regio er precies uitziet, staat niet in steen gebeiteld. De ROS kan een belangrijke ondersteunde rol vervullen om dit proces op de rails te krijgen. Het is van belang samen goede afspraken te maken over het proces en de tijdsduur van totstandkoming van de tafel. Dit geldt ook voor het proces van tot afspraken. Hierbij is het belangrijk om samen duidelijk te hebben wat er van elkaar wordt verwacht in welk tijdsbestek. 7 7

8 3a) Wat is een regionale, representatieve afvaardiging? Hieronder volgen enkele richtlijnen voor de afvaardiging: Representatief De afvaardiging wordt samengesteld uit huisartsen die qua organisatievorm verschillend zijn zodat ze een goede afspiegeling vormen van de regio. Denk hierbij aan: Huisartsen die ketenzorg leveren/ huisartsen die dat niet doen Solisten/duopraktijken en grotere praktijken Huisartsen/bestuurders aangesloten bij een GEZ/zorggroep Goede verhouding jong/oud en man/vrouw heeft ook de voorkeur. Afvaardiging Het moet daadwerkelijk om een afvaardiging gaan. Het is niet werkbaar om met 40 mensen aan tafel te gaan zitten. Het zal zoeken zijn, maar waarschijnlijk is een man of 10 het meest werkbaar. 8

9 3b) Werking van de Mededingingswet Bij het inkopen van zorg is de Mededingingswet van toepassing. Dit betekent dat de overlegvorm zekere beperkingen kent. De ACM heeft in een recente verklaring aangegeven dat ze bij het toezicht op de wet altijd goed zullen kijken naar het belang van de patiënt en bovendien nooit met boetes komt, mocht er een situatie ontstaan die in kader van de Mededingingswet niet is toegestaan dan zal altijd EERST een signaal komen van de ACM dat een bepaalde situatie niet is toegestaan. Pas als na dat signaal de situaties blijft bestaan, kan evt een boete volgen. Belangrijk om te weten: overleg over kwaliteit altijd is toegestaan. Pas wanneer het echt om onderhandelen gaat en de representatieve afvaardiging achter de schermen op een dusdanige manier gaat afstemmen dat ze daarbij de marktmacht wordt misbruikt kan dit een overtreding opleveren. Bijvoorbeeld macht uitoefenen om de prijs te laten stijgen of collectieve vaststelling van de prijs, marktverdelingsafspraken en/of overige zaken waarbij de patiënt niet gebaat is. 9 9

10 4. Het inkoopproces (fase 1 van 2) Fase 1 Inventarisatie van prioriteiten Met de regionale afvaardigingen wordt geïnventariseerd welke prioriteiten de regio kent voor zorgvernieuwing, het verplaatsten van zorg of wijkgerichte zorg. ZK heeft hierbij een open vizier en is bereid ondersteuning te bieden door inbreng van analyses van de regio en hulp bij het opstellen van concrete plannen. Voor zorgvernieuwing en OWZ is een regiobudget vastgesteld. Voor substitutie is nadrukkelijk geen regiobudget beschikbaar, de gemaakte substitutieafspraak wordt gefinancierd door de uitgaven in een ander segment te verlagen. Met andere woorden; investeringen in de eerste lijn kunnen plaatsvinden als het budget in de 2 e lijnszorg verminderd wordt. Hiervoor is een goede analyse belangrijk. Zilveren Kruis ondersteunt de regiotafel bij deze analyse. Het is ook belangrijk dat er zorginhoudelijk afstemming plaatsvindt met ziekenhuizen, GGZ etc. Fase 2 - Concretisering Op basis van de inbreng wordt gekozen voor beleidsprioriteiten en wordt gesproken over de vormgeving, looptijd en gewenste gevolgen van het ingezette beleid. Afspraken lopen maximaal tot einde van de looptijd van het totale contract te weten 31 december ZK vertaalt dit in een concept contractsvoorstel

11 4. Het inkoopproces fase (3 van 4) Fase 3 - Communiceren Het concept voorstel wordt besproken met de regionale delegatie. Hieruit komt een voorstel dat communicabel gemaakt wordt voor huisartsen, zorggroepen en gezondheidscentra die niet aan de regionale tafel zitten. Zij weten zo bij welke onderwerpen ze tegen welke voorwaarden kunnen aansluiten in hun regio. Fase 4 Feitelijke contractering Na de finale bespreking maakt ZK de definitieve contracten op en worden deze vertaald naar het digitale contracteringsportaal zodat huisartsen(praktijken) /zorggroepen/gezzen hun contract kunnen afsluiten

12 5a) Voorwaarden OWZ Het doel van deze prestatie is de Organisatie van een Wijkgerichte Zorginfrastructuur (OWZ) binnen de wijk en/of de regio te stimuleren. Met als uitkomst het kunnen aanbieden van gepaste zorg die aansluit bij de behoefte en de problematiek van het betreffende gebied. Het gaat erom dat voor de patiënt zichtbaar is dat er, binnen een wijk of regio, tussen verschillende domeinen wordt samengewerkt en dat het tot betere resultaten leidt op het gebied van kosten, kwaliteit en patiëntervaring. De wijkgerichte organisatie heeft een plan van aanpak met helder omschreven doel waartoe de organisatie van de zorginfrastructuur leidt. Dit kan door middel van het SMART maken van een programmatische aanpak in de wijk. Het wijkgerichte samenwerkingsverband heeft de belangrijke thematiek binnen het betreffende gebied in kaart en levert een continue samenhang in projecten met een eindige looptijd. Hierbij is de wijkgerichte thematiek niet eindig, maar kan wel onderhevig zijn aan veranderingen door de tijd. Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Tarief Het tarief is afhankelijk van het ingediende plan van aanpak en max 9 per ingeschreven verzekerde bij de deelnemende huisartsen. Afhankelijk van het Plan van Aanpak ligt het tarief tussen de 1,00 en 9,00 per ingeschreven verzekerde op jaarbasis. Per regio is er jaarlijks een maximaal budget beschikbaar. Het kan niet worden gedeclareerd door een (pre) GEZ. 12

13 5b) Voorwaarden zorgvernieuwing Deze afspraken hebben als doel het realiseren van de inzet van E-health en overige vormen van zorgvernieuwing waarvan: de toegevoegde waarde op het gebied van doelmatigheid, kwaliteit en/of service nog moet worden onderzocht; er binnen twee jaar meetbare resultaten worden verwacht; er extra financiering nodig is, bijvoorbeeld vanwege een aantoonbare extra tijdsinvestering en/of extra kosten die nodig zijn om het project op te zetten én uit te voeren. Er is dus geen sprake van financiering op ander wijze; er is een (beknopt) plan van aanpak met de doelstelling van het project en de te behalen resultaten; zorgaanbieders en/of ZK zijn in staat de gemaakte afspraken te monitoren op het gewenste doel en resultaat; partijen in volledige financiële transparantie handelen, dit betekent voor de contractant dat kosten voor de noodzakelijke middelen inzichtelijk worden gemaakt, evenals eventueel bestaand eigen vermogen. In de afweging om deze prestatie toe te kennen wordt eventueel bestaand eigen vermogen meegenomen. lopende het traject wordt er een evaluatie gedaan. Dit wordt in de maatwerkafspraak meegenomen. 13

14 5c) Voorwaarden afspraak voor substitutie (1) Doel Deze afspraken hebben als doelstelling substitutie te realiseren en is van toepassing op initiatieven die niet vallen onder CVRM en Astma/COPD. Voorwaarden Het voorstel heeft betrekking op substitutie van 2e naar 1e lijn. Er is door eerstelijn zorginhoudelijk met de tweedelijn afgestemd. Indien medisch gezien de zorg bij de eerstelijn hoort, maar het ziekenhuis/ggz hier niet wil meewerken, wordt dit door ZK besproken met het ziekenhuis. Binnen maximaal twee jaar zijn er meetbare resultaten te halen. Er is een (beknopt) plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en het te behalen substitutiepotentieel. Hierbij zijn de eventueel benodigde organisatie- en eventuele zorgkosten in de 1e lijn meegenomen. Zorgaanbieders en/of ZK zijn in staat de gemaakte afspraken te monitoren op het gewenste doel en resultaat. Partijen handelen in volledige financiële transparantie, dit betekent voor de contractant dat kosten voor de noodzakelijke middelen inzichtelijk worden gemaakt, evenals eventueel bestaand eigen vermogen van bv een zorggroep. In de afweging om deze prestatie toe te kennen wordt eventueel bestaan eigen vermogen meegenomen. Er is geen sprake van financiering op ander wijze, zorggroep wil zich financieel ook committeren aan de te behalen resultaten. 14

15 5c) Voorwaarden voor substitutie (2-vervolg) Tarief Het tarief wordt vastgesteld op basis van de inzichten in de kostprijs aangevuld door een reële marge. Het tarief is afhankelijk van het substitutiepotentieel en het werkelijk behaalde resultaat. Bij het aangaan van de overeenkomst worden hierover vooraf een afspraken gemaakt, ook voor het geval dat de gestelde doelen niet worden gehaald. In de offerte worden de organisatie- en zorgkosten opgenomen die nodig zijn in de eerste lijn. Uiteindelijk is de doelstelling een besparingen in de zorgkosten in de tweedelijn. Het is de bedoeling dat na 2 jaar de kosten voor de patiëntengroep netto lager zijn. Dat betekent dat de totale kosten in de eerste lijn lager zijn dan de kosten die voor deze patiënten in de tweedelijn werden gemaakt. Tegelijkertijd zullen de gezondheidsuitkomsten in ieder geval gelijk zijn. In het gevraagde plan van aanpak zal uitdrukkelijk worden gevraagd hoe deze gezondheidsresultaten worden behaald (bijvoorbeeld door het inzetten van meekijkconsulten). 15