RV Ontsporing goederentrein Venlo. op 14 juni 2009 ontspoort een goederentrein te Venlo

Transcriptie

1 RV Ontsporing goederentrein Venlo op 14 juni 2009 ontspoort een goederentrein te Venlo

2 RV Ontsporing goederentrein Venlo op 14 juni 2009 ontspoort een goederentrein te Venlo Datum 11 oktober 2011 Status Definitief Op zondag 14 juni 2009, omstreeks 22:00 uur ontspoort een wagon van goederentrein vervoerd onder verantwoording van DB Schenker Rail Nederland N.V. op spoor 14 te Venlo

3 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer Telefoon Uitgevoerd door Ing. A.O.T.M. Legierse Status Definitief Pagina 3 van 27

4 Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding 7 2 Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval 12 3 Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Wat blijkt uit het technische onderzoek aan de ontspoorde wagon Heeft de infrastructuur ter plaatse bijgedragen aan de ontsporing? Welke informatie levert de Automatische Rit Registratie (ARR) Wat zijn de onderhouds- en schadehistorie van de ontspoorde wagon Waarom is de warme aspot niet vastgesteld door de hot-box detectie Zijn wagons van het type Laagss vaker ontspoord Wat zijn de resultaten van het aanvullende technische onderzoek 19 4 Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen (Voor)genomen maatregelen 24 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 26 Bijlage B Projectorganisatie en -verloop 27 Pagina 4 van 27

5 Samenvatting Toedracht Op zondag 14 juni 2009, omstreeks 22:00 uur, vindt er op spoor 14 aan de oostzijde van het emplacement Venlo een ontsporing plaats van de 12 e wagon van goederentrein Deze trein wordt vervoerd onder verantwoording van DB Schenker Rail Nederland N.V. Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. Er ontstaat grote schade aan de infrastructuur doordat de ontspoorde wagon vier bovenleidingportalen aanrijdt, waarvan er één omvalt. Drie wagons in de trein bevatten gevaarlijke stoffen. Deze wagons bevinden zich voor in de trein (4 e, 5 e en 6 e wagon) en raken niet beschadigd als gevolg van de ontsporing van de 12 e wagon. Het onderzoek Uit het onderzoek ter plaatse blijkt dat het voorste deel van de 12 e wagon van de trein is ontspoord. De aspot van de rechterzijde van het tweede wielstel van deze wagon is afgebroken en ligt net voor emplacement Venlo aan de rechterzijde van het spoor. Uit de vervolgonderzoeken blijkt dat er geen gebreken aan de infrastructuur en het materieel, anders dan de afgebroken aspot, kunnen worden vastgesteld. De afgebroken aspot en de betrokken wielstellen zijn nader onderzocht in de werkplaats van DB Fahrzeug instandhaltung GmbH in Paderborn (D). Oorzaken & conclusies De 12 e wagon uit goederentrein ontspoort doordat de wagon instabiel is geworden als gevolg van het afbreken van de astap en aspot aan de rechterzijde van de tweede wielas. Het afbreken van de astap was mogelijk doordat het lager in de aspot is vastgeraakt en vervolgens is warmgelopen. Door het oververhit raken van het lager en de astap is de laatstgenoemde uiteindelijk afgebroken. Het lager in de aspot is waarschijnlijk vastgeraakt door onderdelen van de borgmoer M90 van de aspot. Deze onderdelen zijn afgebroken doordat bouten van de borgplaat van de borgmoer M90 zijn losgeraakt en de onderdelen daardoor onafhankelijk van elkaar konden bewegen. Dit heeft uiteindelijk geleid tot het vastlopen van het lager en het warmlopen en afbreken van de astap. Analyse De oorzaak van het vastlopen en warmlopen van het lager en het als gevolg daarvan afbreken van de astap met de aspot, is gelegen in een materieeldefect. Ook bij eerdere ontsporingen te Boxtel (8 december 2005) en Muiderpoort (22 november 2008) was dit het geval. Het vastlopen van het lager is vooraf niet waarneembaar aan de buitenzijde van de aspot. Daarom dienen maatregelen te worden genomen die een signalerende werking hebben en die de gevolgen van het warmlopen van het lager kunnen beperken. Pagina 5 van 27

6 Overtredingen, tekortkomingen en signalen In verband met de lange doorlooptijd van het onderzoek en de maatregelen die door de betrokken bedrijven reeds worden genomen, worden door de Inspectie geen overtredingen, tekortkomingen en signalen vastgesteld. De Inspectie zal de goede en tijdige uitvoering van de voorgenomen maatregelen monitoren. (Voor)genomen maatregelen Er worden door de betrokken bedrijven diverse maatregelen (voor)genomen ter voorkoming van ontsporingen als gevolg van warmlopende aspotten: ProRail heeft alle 41 Quo Vadis-meetstations vervangen door een modernere versie; De Quo Vadis-meetstations bij de grensbaanvakken worden uitgerust met zogenaamde thermische meetpunten (hotboxdetectoren); Internationaal spant Nederland zich in voor verdere voorkoming van ontsporingen van treinen, hierbij wordt o.a. de toepassing van een derailment detection device (DDD) nader bezien op kosten en baten; Naar aanleiding van het spoorwegongeval te Villareggio in 2009 wordt internationaal gediscussieerd over de verdere aanscherping van onderhoudsnormen voor materieel; Begin 2010 zijn de spoorgoederenvervoerders en ProRail een initiatief gestart tot het opstellen van een integrale veiligheidsagenda met als doel het aantal ernstige voorvallen verder terug te brengen; DB Schenker neemt adequaat maatregelen bij incidenten met warmgelopen aspotten om de risico s van het vervoer van treinen door Nederland zo veel mogelijk te beperken. Pagina 6 van 27

7 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op zondag 14 juni 2009, omstreeks 22:00 uur, vindt er op spoor 14 aan de oostzijde van het emplacement Venlo een ontsporing plaats van de 12 e wagon van goederentrein Deze trein wordt vervoerd onder verantwoording van DB Schenker Rail Nederland N.V. Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. Er ontstaat grote schade aan de infrastructuur doordat de ontspoorde wagon vier bovenleidingportalen aanrijdt, waarvan er één omvalt. Drie wagons in de trein bevatten gevaarlijke stoffen. Deze wagons bevinden zich voor in de trein (4 e, 5 e en 6 e wagon) en raken niet beschadigd als gevolg van de ontsporing van de 12 e wagon. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waardoor ontspoort de goederenwagon? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat is aangewezen 1 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn 2. Dat betekent onder meer dat de Inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften, handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om ongevalsonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de Inspectie 3. De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen 4 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding aantreft, is zij bevoegd 5 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. Omdat de Inspectie de openheid en medewerkingsbereidheid bij onderzoeken in de zin van artikel 66 van de Spoorwegwet wenst te behouden, gaat zij terughoudend om met het toepassen van bestuursrechtelijke sancties inzake het incident waarop het onderzoek betrekking heeft. Andere interventies, zoals openbaarmaking, verscherpt toezicht, voorlichting, enz. zijn nadrukkelijk wel aan de orde. Verscherpt toezicht kan op zijn beurt wél tot sanctietoepassing leiden. Strafrechtelijke sancties worden alleen gebruikt indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid 6. Uiteraard kunnen de onderzoeksresultaten wel leiden tot gerichte inspecties, die dan op hun beurt tot sanctietoepassing kunnen leiden. 1 Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid. 2 EU-Richtlijn 2004/49. 3 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat 4 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen 5 wederom namens de Minister van Infrastructuur en Milieu, zie het meergenoemde Instellingsbesluit 6 Dit vloeit voort uit de Werkafspraken Spoor OM-IVW Pagina 7 van 27

8 Een ontsporing van een trein op het hoofdspoornet met grote schade als gevolg is voor de Inspectie Verkeer en Waterstaat aanleiding om een uitgebreid eigen onderzoek in te stellen. De Inspectie classificeert de ontsporing als een ernstig incident. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn onder meer de snelheid van de trein, de staat van de trein en de infrastructuur en het handelen van de machinist. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet Regeling keuring spoorvoertuigen Interne regelgeving ProRail en DB Schenker Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 8 van 27

9 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar de ontsporing van de goederenwagon plaatsvindt op 14 juni 2009 is Venlo. De ontsporing vindt plaats aan de oostzijde van emplacement Venlo. In Venlo wordt gereden met reizigerstreinen en goederentreinen. Venlo is een belangrijk doorvoerstation voor goederentreinen tussen het Rotterdamse havengebied en Duitsland. Het emplacement Venlo ligt in het centrum van de stad. Richting Nijmegen Richting Eindhoven Plaats van het voorval Richting Kaldenkirchen Richting Roermond afbeelding 1: emplacement Venlo, de plaats van de ontsporing 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Trein Wagon Machinist trein ProRail Verkeersleiding ProRail Inframanagement Pagina 9 van 27

10 Trein Goederentrein wordt vervoerd door DB Schenker Rail Duitsland en rijdt van Wels (Oostenrijk) naar de Maasvlakte. De ontsporing vindt plaats op Nederlands grondgebied en daarmee is de vervoerder die de trein in Nederland overneemt (in dit geval DB Schenker Rail Nederland N.V.) de verantwoordelijk vervoerder. Volgens dienstregeling komt de trein via Emmerich (D) de grens over, maar de trein is in dit geval ingelegd via Kaldenkirchen - Venlo. De trein bestaat uit een elektrische locomotief type 189 met nummer en 23 containerwagons (typen Sgnss, Laagss, Sgrss en Sggmrss) en is 555 meter lang. De eigenaar en houder van de wagons is de ÖBB (Österreichischen BundesBahnen). De 4 e, 5 e en 6 e wagon van de trein bevatten gevaarlijke stoffen (vloeibaar hars en aluminium sulfaat). De trein wordt gereden door een machinist van DB Schenker Rail Duitsland. Afbeelding 3: Trein na de ontsporing te Venlo Wagon De ontspoorde wagon is de 12 e wagon van de trein. Het is een wagon van het type Laagss en heeft nummer De wagon is beladen met een container met spaanplaat. De wagon is een zogenaamde gelede containerdraagwagon en bestaat uit twee 2-assige wagons die permanent kortgekoppeld zijn. Alleen het voorste wagondeel van de 12 e wagon is met beide wielstellen ontspoord. Machinist trein De machinist van trein is werkzaam bij DB Schenker Rail Duitsland. Hij is volledig bevoegd voor het uitvoeren van zijn functie en heeft standplaats Neuss (D). ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding te Venlo wordt door ProRail Verkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Eindhoven. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. Pagina 10 van 27

11 ProRail Inframanagement ProRail Inframanagement is de beheerder van de infrastructuur en is verantwoordelijk voor de kwaliteit en het onderhoud van de sporen. Het onderhoud van de infrastructuur is ter plaatse uitbesteed aan procescontractaannemer (pca) Strukton Rail. 2.3 Toedracht De toedracht is gebaseerd op de informatie uit het interview met de machinist van trein Een machinist van DB Schenker Rail Duitsland neemt in Neuss (D) trein over van een collega. Omdat er van locomotief is gewisseld, neemt de machinist een kleine remproef. Hij controleert daarbij of de remmen van de laatste wagon worden gelost. De machinist constateert geen afwijkingen en vertrekt met de trein om via Emmerich (D) naar Arnhem te rijden. Onderweg wordt de machinist medegedeeld dat de trein in verband met werkzaamheden wordt omgeleid via Kaldenkirchen (D) en Venlo. De machinist maakt daarom een stop te Reitt (D), waar hij de locomotief loskoppelt, omrijdt en koppelt aan de achterste wagon van de trein. Vervolgens neemt hij opnieuw een kleine remproef. Hij loopt daarbij aan de linkerzijde van de trein heen en weer en constateert geen afwijkingen. Tijdens de rit van Reitt (D) naar Venlo merkt de machinist niets bijzonders op. Bij nadering van emplacement Venlo ziet de machinist dat het inrijdsein van het emplacement het seinbeeld geel toont. De trein rijdt op dat moment ongeveer 25 à 30 km/u en passeert het sein en de wissels. Op spoor 14 te Venlo laat de machinist de stroomafnemer voor de Duitse bovenleidingspanning neer. De trein rolt door en vermindert langzaam vaart. De machinist ziet de bovenleiding bewegen maar heeft even ervoor ook een trein zien rijden. Hij vermoedt dat de beweging wordt veroorzaakt door die trein. Wanneer de machinist de stroomafnemer voor de Nederlandse bovenleidingspanning opzet, gebeurt er niets. De loc werkt niet meer en komt tot stilstand. De Nederlandse machinist die de trein te Venlo zou overnemen, komt naar de locomotief toelopen en vertelt de machinist dat er iets niet goed is gegaan. Hij doelt daarbij op een ontspoorde wagon in de trein en beschadigde bovenleidingportalen ter hoogte van de trein. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De Nederlandse machinist die de trein zou overnemen, informeert de treindienstleider over de ontsporing en de gevolgen ervan. De treindienstleider zorgt voor doormelding aan het Backoffice van ProRail, dat de hulpdiensten en wachtdiensten alarmeert. De machinist wordt opgevangen door de wachtdienst van DB Schenker Rail Nederland N.V. te Venlo. Pagina 11 van 27

12 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De infrastructuur, met name de bovenleiding, raakt zwaar beschadigd. Het spoor is over een afstand van 300 meter vernield. Ook de ontspoorde wagon is beschadigd. De brandweer en politie komen ter plaatse. De spanning van de bovenleiding op het emplacement wordt afgeschakeld. Er wordt vastgesteld dat de wagons met gevaarlijke stoffen niet beschadigd zijn. Als gevolg van de ontspoorde trein en de defecte bovenleiding is er geen treinverkeer mogelijk tussen Venlo en Kaldenkirchen (D) en tussen Venlo en Tegelen. Een internationale trein strandt in Kaldenkirchen (D). De reizigers uit deze trein worden met bussen verder vervoerd. Veolia zet bussen in tussen Venlo en Tegelen. Maandagochtend 15 juni 2009 wordt het treinverkeer tussen Venlo en Tegelen en het treinverkeer voor reizigers tussen Venlo en Kaldenkirchen (D) hervat. Het treinverkeer voor goederenvervoer via Venlo is dan nog niet mogelijk. Afbeelding 4: Eén van de bovenleidingsportalen breekt volledig af na de aanrijding Pagina 12 van 27

13 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waardoor ontspoort de trein? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat blijkt uit het technische onderzoek aan de ontspoorde wagon? Heeft de infrastructuur ter plaatse bijgedragen aan de ontsporing? Welke informatie levert de Automatische Ritregistratie (ARR)? Wat is de onderhouds- en schadehistorie van de ontspoorde wagon? Waarom is de warme aspot niet vastgesteld door de Hotbox-detectie? Zijn wagons van het type Laagss vaker ontspoord? Wat zijn de resultaten van het aanvullende technische onderzoek? 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft in Venlo een onderzoek ter plaatse uitgevoerd op maandag 15 juni 2009 van 00:15 uur tot 03:00 uur en vervolgens later op de dag bij daglicht. De situatie ter plaatse wordt door de Inspectie vastgelegd, beoordeeld en waar nodig veiliggesteld. Maandagmiddag rondt de wachtdienst van de Inspectie bij daglicht het onderzoek ter plaatse af in aanwezigheid van een inspecteur/specialist op het gebied van goederenmaterieel. Het onderzoek ter plaatse wordt naast de Inspectie uitgevoerd door het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie. Namens de Spoorwegpolitie komt onder meer een VerkeerSpecialist Rail ter plaatse. Aanvullend wordt er onderzoek gedaan door ProRail en DB Schenker Rail Nederland N.V. Onderzoek: Tijdens het onderzoek ter plaatse blijkt dat het voorste wagondeel van de 12 e wagon tussen de wissels 69 en 67B uit het spoor is gelopen. Daar is een duidelijke kras op het linkerbeen van het spoor zichtbaar, waaruit kan worden afgeleid dat een linkerwiel daar uit het spoor is gelopen. Na wissel 67B verdwijnt dit spoor om enkele meters verderop duidelijker zichtbaar op de betonnen dwarsliggers aan de buitenzijde van het spoor weer terug te keren. Inmiddels is tussen de spoorstaven een duidelijk spoor van een rechterwiel zichtbaar. De sporen wijken gaandeweg meer uit naar de linkerkant. Vervolgens is zichtbaar dat vier portalen van de Pagina 13 van 27

14 bovenleiding, die circa 50 meter van elkaar staan, en die ongeveer een meter aan de linkerbuitenzijde van de linkerspoorstaaf van spoor 14 staan, zwaar beschadigd zijn. Eén portaal is zelfs van zijn sokkel geduwd en gekanteld waardoor het bovenleiding-portaal op de trein terecht is gekomen. Van de trein blijkt dat het voorste wagondeel van de 12 e wagon naar de linkerzijde is ontspoord. Met name het voorste wielstel is naar links uitgeweken. Van het rechterwiel van het tweede wielstel van de wagon is de aspot afgebroken (zie afbeelding 5). De wagon heeft daardoor aan de rechterachterzijde zijn steun verloren en is in onbalans geraakt. De linkervoorzijde van de wagon is daardoor omhoog gedrukt. Verder zijn er aan het materieel geen gebreken vastgesteld die de ontsporing kunnen verklaren. Afb. 5: De wielas waarvan aan de rechterzijde de aspot is afgebroken Bij het inspecteren van de infrastructuur (sporen en wissels) die door trein is bereden, zijn geen zichtbare afwijkingen vastgesteld die de ontsporing kunnen hebben veroorzaakt, of die een bijdrage hebben kunnen leveren aan de ontsporing. Wel is direct na het voorval aan de rechterbuitenzijde van spoor HJ, ter hoogte van km , een afgebroken, nog hete, aspot gevonden (zie afbeelding 6). Deze aspot heeft hetzelfde kenmerk als de aspot aan de linkerzijde van het tweede wielstel van de twaalfde wagon van trein (kenmerk: 0317 ÖBB). De aspot is door de Inspectie in beslag genomen ten behoeve van aanvullend onderzoek. Onderzoeksresultaten: het voorste wagondeel van de 12 e wagon is tussen de wissels 69 en 67B ontspoord; De infrastructuur, met name de bovenleiding, is zwaar beschadigd geraakt; Van het rechterwiel van het tweede wielstel van de ontspoorde wagon is de aspot afgebroken; De afgebroken aspot is aan de buitenzijde van spoor HJ, ter hoogte van km aangetroffen; Aan het materieel en de infrastructuur zijn geen verdere gebreken aangetroffen die de ontsporing kunnen verklaren. Pagina 14 van 27

15 3.2 Wat blijkt uit het technische onderzoek aan de ontspoorde wagon Doel van het onderzoek: De oorzaak van de ontsporing van de wagon vaststellen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De dag na het voorval is de ontspoorde wagon te Venlo visueel gecontroleerd. Onderzoek: Aan de rechterkant van het tweede wielstel van de wagon is de astap afgedraaid. Door grote hitte is het staal van de astap zacht geworden en losgedraaid. De stomp op de wielas laat een typisch beeld zien van een afgebroken astap nadat een aspot is heetgelopen. Er zit veel vet/olie op het rechterwiel van het tweede wielstel van de wagon. Dit is afkomstig uit de aspot. Op het sluitstuk bevinden zich geen (ernstige) sporen van vetverlies. De aspot van het linkerwiel van het tweede wielstel van de wagon is ongeveer 4 cm verschoven. Ook hier is wat vetverlies zichtbaar. Dit lijkt gevolgschade van de ontsporing. De afgebroken astap blijkt aanmerkelijk dunner te zijn dan het asdeel aan de wagon. Er bevindt zich veel koolafzetting op de astap, dit duidt op verbrand vet. Het uiterlijk van de aspot is getekend door de hitte. Afb. 6: De aspot zoals die is aangetroffen aan de rechterbuitenzijde van spoor HJ Uit de schade aan de as en de afgebroken astap blijkt niet wat de oorzaak is geweest van het warmlopen. De oorzaak moet blijken uit aanvullend onderzoek waarbij de astap wordt geopend en het lager visueel worden gecontroleerd. Uit de wagonlijst blijkt dat de wagon is beladen met een totaal gewicht van 53 ton. Een maximum gewicht van 57,5 ton toegestaan bij een snelheid van 120 km/h. Pagina 15 van 27

16 Op verschillende plaatsen is de wagon beschadigd. Dit is allemaal gevolgschade van de ontsporing. Na hersporing van de wagon zijn de twee wielstellen van de wagon gemeten. De waarden van de speermaten, Qr-maat, hoogte en dikte van de flens van beide wielen voldoen aan de daarvoor gestelde eisen. Onderzoeksresultaten: Door grote hitte is de astap aan de rechterzijde van het tweede wielstel van de wagon zacht geworden en afgebroken; De wagon is ontspoord als gevolg van het afbreken van de astap; De oorzaak van het warmlopen van de astap blijkt niet uit de geconstateerde schade. Hiervoor moet aanvullend onderzoek worden uitgevoerd; De wagon is niet te zwaar beladen; De overige schade aan de wagon is gevolgschade van de ontsporing; De maten van de wielstellen voldoen aan de daarvoor gestelde eisen. 3.3 Heeft de infrastructuur ter plaatse bijgedragen aan de ontsporing? Doel van het onderzoek: De oorzaak van de ontsporing van de wagon vaststellen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De staat van de infrastructuur is na het voorval door ProRail gecontroleerd. Onderzoek: Na de ontsporing is de geometrie van het spoor door ProRail gecontroleerd op basis van de waarden beschreven op PVS (Permanente Vastlegging Spoorgeometrie) tekening 056/03/A517/01/A van februari Er zijn geen afwijkingen geconstateerd van de waarden beschreven op de PVS tekening. De door trein bereden wissels zijn gecontroleerd en nagemeten. De gemeten waarden zijn vastgelegd. De meet- en onderhoudsgegevens van voor en na de ontsporing voldoen aan de gestelde normen. Onderzoeksresultaten: Er zijn ter plaatse geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd; De infrastructuur heeft niet bijgedragen aan de ontsporing. Pagina 16 van 27

17 3.4 Welke informatie levert de Automatische Rit Registratie (ARR) Doel van het onderzoek: Verzamelen van informatie met betrekking tot de toedracht en de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Tijdens het onderzoek ter plaatse bleek de ARR-installatie niet uit te lezen. Deze is later in Duitsland uitgelezen. De informatie uit de ARR-installatie is ten behoeve van het onderzoek aan de Inspectie geleverd. De Inspectie heeft de informatie geanalyseerd. Onderzoek: De belangrijkste resultaten die uit de in de ARR-installatie opgeslagen gegevens kunnen worden opgemaakt zijn: Onderzoeksresultaten: De trein heeft op het traject Venlo-grens Venlo niet te hard gereden; De trein nadert emplacement Venlo met een snelheid van ongeveer 38 km/h; Omdat de trein tijdens de ontsporing blijft rijden en de snelheid van de trein niet plotseling wijzigt, blijft onduidelijk uit de ARR-gegevens op welk moment de trein ontspoort; De machinist heeft de snelrem niet bediend; De machinist zet gedurende ongeveer 20 seconden een bedrijfsremming in en laat de trein daarna uitlopen. 3.5 Wat zijn de onderhouds- en schadehistorie van de ontspoorde wagon Doel van het onderzoek: Vaststellen of de ontspoorde wagon reeds eerder betrokken is geweest bij bijzondere voorvallen en daarbij schade heeft opgelopen. Tevens wordt nagegaan welk onderhoud er de afgelopen jaren aan de betreffende wagon is uitgevoerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De betreffende gegevens zijn opgevraagd bij de eigenaar van de ontspoorde wagon en zijn geanalyseerd. Onderzoek: Van ÖBB-Technische Service GmbH zijn technische gegevens en onderhoudsinformatie over de ontspoorde goederenwagon en het betreffende wielstel ontvangen. Uit de gegevens blijkt dat de ontspoorde wagon met nummer zijn laatste revisie heeft gehad op 20 januari Op die dag zijn de wielstellen vernieuwd en onderstellen van het type Ks samengevoegd tot kortgekoppelde wagens (Laagss). De wielstellen van de betreffende wagon hebben de nummers (wielstel waarvan de astap warmgelopen is) en (beschadigde wielstel). Het wielstel Pagina 17 van 27

18 waarvan de astap is warmgelopen, is op 31 maart 2004 vernieuwd. Toen hebben ook de wielaslagers van de wagon hun laatste onderhoud gehad. Op 16 december 2005 zijn de wielen gereprofileerd. Algemene opmerkingen met betrekking tot wielaslagers: - Vanaf 1993 worden steeds meer lagers met kunststof behuizingen toegepast; - Vanaf 2004 worden planmatig alle bestaande lagerbehuizingen vervangen door kunststof behuizingen. Uit de onderhoudshistorie blijkt dat er in de jaren voorafgaand aan het voorval geen problemen zijn geweest met deze wagon, het wielstel en het lager. Onderzoeksresultaten: Uit gegevens van ÖBB blijkt dat er de jaren voorafgaand aan het voorval geen problemen zijn geweest met de ontspoorde wagon, het wielstel en het lager; Het betreffende wielstel is in 2004 vernieuwd; De ontspoorde wagon heeft in 2006 zijn laatste revisie gehad. 3.6 Waarom is de warme aspot niet vastgesteld door de hot-box detectie Doel van het onderzoek: Bepalen of er op het spoor dat door de trein is bereden hot-box detectie plaatsvindt en indien dat zo is, waarom deze geen probleem heeft gesignaleerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de betrokken bedrijven ontvangen gegevens met betrekking tot dit onderwerp zijn geanalyseerd. Onderzoek: Op het baanvak Venlo-grens Venlo, bevindt zich geen hot-box detectieapparatuur. In Nederland bevindt zich alleen dergelijke apparatuur bij Geldrop, waarmee de tunnel te Best wordt beveiligd. Duitsland heeft wel een detectiesysteem voor warmlopende aslagers. Volgens informatie van DB Schenker Rail Nederland N.V. is trein enkele van deze meetinstallaties gepasseerd. Van DB Schenker Rail Nederland N.V. is de informatie verkregen dat de treindienstleider bij wie de meldingen van deze Hot-Box installaties zouden binnenkomen heeft aangegeven dat er geen melding van de installaties is ontvangen bij passage van trein Het is echter niet bekend of de hot-box detector geen warme aspot heeft gedetecteerd of dat de apparatuur defect was. De laatst gepasseerde hot-box detector ligt op ongeveer 6,2 km van de Nederlandse grens. ProRail heeft aangegeven dat naar aanleiding van het grote aantal ontsporingen van goederentreinen de afgelopen jaren er, in combinatie met de vernieuwing van de Gotcha/Quo Vadis-meetpunten, ook een aantal thermische hot-box detectoren ter hoogte van de grensovergangen zullen worden aangebracht. Deze hot-box detectoren zullen in de loop van 2011 in gebruik worden genomen. Pagina 18 van 27

19 Onderzoeksresultaten: In Duitsland is de trein enkele hot-box detectoren gepasseerd. Dit heeft niet geleid tot meldingen bij de treindienstleider. In Nederland zullen in de loop van 2011 thermische hot-box detectoren bij de grensovergangen in gebruik worden genomen. 3.7 Zijn wagons van het type Laagss vaker ontspoord Doel van het onderzoek: Nagaan of er zich vaker ontsporingen in Nederland hebben voorgedaan met wagons van het type Laagss. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: In de database van de Inspectie is gezocht naar eerdere ontsporingen met wagons van het type Laagss. Onderzoek: In de database MISOS van de Inspectie staan geen andere voorvallen met het wagontype Laagss. Onderzoeksresultaten: In de database MISOS van de Inspectie staan geen andere voorvallen met het wagontype Laagss. 3.8 Wat zijn de resultaten van het aanvullende technische onderzoek Doel van het onderzoek: Het achterhalen van de achterliggende oorzaak van het warmlopen van het lager en de astap van het rechterwiel van het tweede wielstel van de 12 e wagon van de trein. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van ÖBB, de eigenaar van de wagon. Het onderzoek is uitgevoerd in de werkplaats van DB Fahrzeug instandhaltung GmbH in Paderborn (D) op 24 maart In tegenstelling tot eerdere afspraken zijn de Inspectie, DB Schenker Rail Nederland N.V. en ProRail niet uitgenodigd om het onderzoek bij te wonen. Op 23 april 2010 is een inspecteur van IVW tijdens een inspectie te Paderborn geïnformeerd over de resultaten van het uitgevoerde onderzoek. Het eerste en tweede wielstel van de ontspoorde wagon zijn ten behoeve van het onderzoek overgebracht naar de werkplaats te Paderborn. Er zijn metingen uitgevoerd aan de wielen van beide wielstellen. Daarna zijn de aspotten geopend en zijn deze inwendig onderzocht. Pagina 19 van 27

20 Onderzoek: Van de wielen van beide wielstellen zijn de flenshoogte en dikte, de Qr-maat, de onrondheid, de breedte van de wielband en de speermaten gemeten. Alleen de gemeten waarde voor de dikte van de wielflens van het wiel waarvan de astap is afgebroken overschrijdt de onderhoudsnorm van 33 mm met maximaal 0.9 mm. Deze afwijking is echter zo gering dat het onwaarschijnlijk is dat dit de oorzaak van de ontsporing was. Ook de lagerschade kan hierdoor niet worden verklaard. Het is onduidelijk hoe de afwijking heeft kunnen ontstaan en waarom de afwijking niet eerder is ontdekt. Dit aspect is niet in het onderzoek meegenomen. Het lager is voorzien van een kunststof kooi. Na opening van de aspotten van de beide wielstellen blijkt dat de borgmoer M90 (Nutmutter) waarmee de binnenringen van het lager worden opgesloten geborgd is met een borgplaat en twee M10 bouten. Deze M10 bouten zitten echter niet goed vast. Dit is geconstateerd bij alle vier de aspotten. Bij de twee aspotten van het wielstel dat niet ontspoord is, zijn alle vereiste onderdelen nog aanwezig. In de afgebroken aspot van het ontspoorde wielstel is een borgmoer M90 aangetroffen die geheel losligt. De schroefdraad van de borgmoer M90 en de schroefdraad op de astap zijn geheel weggesleten. Restanten van de borgplaat zijn nog aanwezig. In de aspot aan de andere zijde is na demontage een borgmoer M90 aangetroffen die vrij draaibaar is. Bij het afnemen van de borgmoer blijkt dat ook hier het schroefdraad ernstig gesleten is. De borgplaat op deze borgmoer zit nog bevestigd op de moer. De borglippen van de plaat zijn verbogen en afgebroken. Een eenduidige oorzaak van het vastlopen van het lager te Venlo kan niet worden vastgesteld, doordat het binnenwerk van de aspot zodanig beschadigd is dat het bewijs is vergaan. Wanneer echter de beschadigingen aan de andere aspotten in beschouwing worden genomen, kan het losraken van de borgmoeren M90 waarmee de binnenringen van het lager worden opgesloten en vastgeklemd, als de meest waarschijnlijke oorzaak worden beschouwd. Door het losraken van deze bouten is de borgplaat losgekomen van de borgmoer. De onderdelen kunnen daardoor onafhankelijk van elkaar bewegen. Met name de binnenringen van het lager hebben hierdoor de kans gekregen mee te gaan draaien. Dit geeft een aanmerkelijke ontwikkeling van warmte in het lager. Door deze hitte-ontwikkeling verliest het vet zijn smerende werking en verkoolt volledig. Het vastlopen van het lager en afdraaien van de borgmoer en uiteindelijk afdraaien van de astap is dan een kwestie van (korte) tijd. Als achterliggende oorzaak worden montagefouten bij het controleren en plaatsen van de lageronderdelen en de borgmoer en/of borgplaten niet uitgesloten. Hieronder afbeeldingen van de warmgelopen aspot (afbeelding 7). De aspot van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel waarvan de borgbouten loszaten (afbeelding 8). De borgplaat en de bouten zijn echter nog wel intact. De borgmoer M90 van de aspot is echter verdwenen. In afbeelding 9 is een van de aspotten van het niet ontspoorde wielstel zichtbaar waarvan de borgbouten gemakkelijk los te draaien waren maar de constructie nog intact was. Pagina 20 van 27

21 Afb. 7: warmgelopen aspot Afb. 8: de andere aspot van de ontspoorde wielas Afb.. 9: een van de aspotten van het niet ontspoorde wielstel Onderzoeksresultaten: De gemeten waarde voor de dikte van de wielflens van het wiel waarvan de astap is afgebroken, overschrijdt de onderhoudsnorm de onderhoudsnorm van 33 mm met maximaal 0.9 mm. Deze afwijking wordt echter uitgesloten als oorzaak voor de ontsporing. Ook de lagerschade kan hierdoor niet worden verklaard; Bij alle vier de onderzochte aspotten zaten de bouten van de borgplaten van de borgmoer M90 niet goed vast; Bij de twee aspotten van het ontspoorde wielstel is de borgmoer losgedraaid, terwijl bij één aspot de borgmoer wel aanwezig is, echter de schroefdraad is al ernstig beschadigd; De oorzaak van het warmlopen van de aspot kan niet eenduidig worden vastgesteld, doordat het binnenwerk van de aspot zodanig beschadigd is dat het bewijs vergaan is; Hoogst waarschijnlijk is het warmlopen van de aspot geïnitieerd door het losraken van de bouten waarmee de borgplaten op de borgmoer M90 vastzitten. Montagefouten bij het controleren en plaatsen van de lageronderdelen en de borgmoer en/of borgplaten worden niet uitgesloten. Pagina 21 van 27

22 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: Waardoor ontspoort de goederenwagon? Uit het onderzoek ter plaatse dat is uitgevoerd naar aanleiding van het voorval blijkt, dat het voorste deel van de 12 e wagon tussen de wissels 69 en 67B is ontspoord als gevolg van het afbreken van de aspot van het rechterwiel van het tweede wielstel van de wagon. De afgebroken aspot is bij het binnenrijden van emplacement Venlo verloren en ligt aan de buitenzijde van spoor HJ. De warme aspot is niet vroegtijdig gedetecteerd. Op het baanvak Venlo grens Venlo bevindt zich geen hot-box detectieapparatuur. De hot-box-installaties in Duitsland die door trein zijn gepasseerd, hebben geen afwijking gedetecteerd. Uit vervolgonderzoeken blijkt dat er geen gebreken aan de infrastructuur en het materieel, anders dan de afgebroken aspot, kunnen worden vastgesteld. Uit analyse van de Automatische Ritregistratie (ARR) blijkt dat de trein op het traject Venlo grens Venlo niet te hard heeft gereden. Ook heeft de machinist niet vaak geremd en geen snelrem bediend. Uit onderhoudsgegevens van de materieeleigenaar ÖBB blijkt dat er in de jaren voorafgaand aan het voorval, geen problemen zijn geweest met de ontspoorde wagon, het wielstel en het lager. Uit aanvullend technisch onderzoek, uitgevoerd in de werkplaats van DB Fahrzeug instandhaltung GmbH in Paderborn (D), blijkt dat de oorzaak van het warmlopen van de aspot niet eenduidig kan worden vastgesteld. Hoogst waarschijnlijk is het warmlopen van de aspot geïnitieerd door het losraken van de bouten van de borging van de borgmoer M90 van de aspot. 4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières (Afbeelding 1). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Pagina 22 van 27

23 Goederentrein rijdt van Wels (Oostenrijk) via Duitsland en Venlo naar de Maasvlakte Trein rijdt via wissels te Venlo naar het emplacement om van locomotief te wisselen. De 12e wagon van de goederentrein ontspoort tussen de wissels 69 en 67B te Venlo. Er ontstaat grote schade aan de infrastructuur en de ontspoorde wagon De goederentrein komt tot stilstand op spoor 14 te Venlo Er worden geen mankementen voor (technische controle) en tijdens (mankement detectiesystemen) de rit geconstateerd. De astap van het rechterwiel van het 2e wielstel van de 12e wagon breekt af wanneer de trein in de wissels rijdt. De ontsporing van de wagon wordt niet gedetecteerd zodat schade kan worden beperkt Het probleem heeft zich pas tijdens de rit gemanifesteerd. De Duitse hot-box detectie heeft geen melding gegenereerd. In Nederland is geen hot-box detectiesysteem werkzaam. De astap bij het rechterwiel van het 2e wielstel van de 12e wagon loopt warm als gevolg van een intern technisch probleem De trein is niet uitgerust met een ontsporingsdetectiesysteem Afbeelding 10: gebeurtenissenboom 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van de ontsporing is het afbreken van de astap van het rechterwiel van het tweede wielstel van de 12 e wagon. De wagon raakt daardoor instabiel en ontspoort in de wissels. Achterliggende oorzaken Het afbreken van de astap is mogelijk opgetreden doordat het lager in de aspot vast is geraakt en vervolgens is warmgelopen. Door het oververhit raken van het lager en de astap is de laatstgenoemde uiteindelijk afgebroken. Het lager in de aspot is waarschijnlijk vastgeraakt door onderdelen van de borgmoer M90 van de aspot. Deze onderdelen zijn losgeraakt doordat bouten van de borging van de borgmoer M90 los zijn geraakt en de onderdelen daardoor vrij hebben kunnen bewegen. Door wrijving en schuring is warmte-ontwikkeling opgetreden waardoor de borgmoer M90 uiteindelijk kapot is gegaan. Montagefouten bij het controleren en plaatsen van de lageronderdelen en de borgmoer M90 en/of de borgplaten worden niet uitgesloten. Conclusies van de Inspectie Het vastlopen van het lager en het daardoor warmlopen en uiteindelijk afbreken van de astap en aspot is inmiddels een bekend fenomeen met betrekking tot het ontsporen van goederenwagons. Naast het onderzochte voorval zijn onder meer ook de ontsporingen te Boxtel (december 2005) en Muiderpoort (november 2008) hierdoor veroorzaakt. Ondanks dat er een aantal ontsporingen met een vergelijkbare oorzaak hebben plaatsgevonden, is er geen sprake van een structurele afwijking die het afdwingen van (het op grote schaal nemen van) maatregelen rechtvaardigt. Daarvoor zijn de Pagina 23 van 27

24 achterliggende oorzaken te verschillend, betreft het een te beperkt aantal voorvallen en verschillen de materieeltypen te veel van elkaar. Aan de andere kant is iedere ontsporing er één te veel. Meestal is de aangerichte schade bij een ontsporing groot en soms bestaat er zelfs een risico op letsel. Het vastlopen van het lager in de aspot, met extreme warmteontwikkeling tot gevolg, wordt in veel gevallen veroorzaakt door een intern probleem in de aspot. Het vastlopen is (vooraf) aan de buitenzijde van de aspot niet (of pas op een laat moment) waarneembaar. Ook is een voorval niet in tijd te voorspellen. Het in dit rapport onderzochte voorval deed zich voor 5 jaar na revisie en enkele jaren nadat de wagon voor de laatste keer voor onderhoud in de werkplaats was. De wagon was op het moment van de ontsporing nog niet aan een nieuw onderhoud toe. Gezien het beperkte aantal voorvallen ten opzichte van het grote aantal goederenwagons (en bewegingen) en de slechte voorspelbaarheid en waarneembaarheid van afwijkingen in de aspot, dienen maatregelen te worden genomen die een signalerende werking hebben en die de gevolgen van het warmlopen kunnen beperken. Het optreden van warmlopers is met de huidige technieken meestal niet te voorkomen, de gevolgen wel. Naast het voorkomen van ontsporingen is het ook van belang dat een eventuele ontsporing snel gedetecteerd wordt om grote gevolgen te voorkomen. De ontsporing van goederenwagons wordt meestal niet snel opgemerkt met zeer grote schade en een hoog potentieel risico tot gevolg. Er zijn reeds eerder signalen afgegeven aan de branche over dit onderwerp naar aanleiding van de ontsporingen van goederentrein te Boxtel (8 december 2005) en Harmelen aansluiting (23 maart 2009). Ook in het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat is opgesteld naar aanleiding van de ontsporing van een goederentrein te Amsterdam Muiderpoort op 22 november 2008 wordt nader op dit onderwerp ingegaan. 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing te Venlo. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. In verband met de lange doorlooptijd van het onderzoek en de maatregelen die door de betrokken bedrijven reeds worden genomen, worden door de Inspectie in het kader van dit onderzoek geen overtredingen, tekortkomingen en signalen vastgesteld. De Inspectie zal de goede en tijdige uitvoering van de door de bedrijven voorgenomen maatregelen monitoren. 4.5 (Voor)genomen maatregelen Mankementdetectie en hotboxdetectie In de loop van 2010 heeft ProRail alle 41 Quo Vadis-meetstations vervangen door een modernere versie. De goederenvervoerders hebben de mogelijkheid om de Quo Vadis-meetgegevens van de wielkwaliteit van hun materieel op te vragen en te gebruiken voor het onderhoud van hun materieel. Een slechte wielkwaliteit Pagina 24 van 27

25 (bijvoorbeeld vlakke plaatsen) kan leiden tot lagerschade met een warmloper tot gevolg. De meetgegevens van Quo Vadis maakt het mogelijk een slechte wielkwaliteit eerder te constateren en de betreffende wagens te onderhouden zodat de afwijking niet tot een warmloper kan leiden. De Quo Vadis-meetstations die bij de grensbaanvakken staan opgesteld worden uitgerust met zogenaamde thermische meetpunten (hotboxdetectoren). Deze systemen zullen in de loop van 2012 operationeel zijn, inclusief de procedures bij ProRail Verkeersleiding om op basis van signalering door deze systemen snel een potentiële probleemtrein aan de kant te zetten. De Inspectie zal monitoren of het risico op ontsporingen als gevolg van warmlopers door deze maatregelen in voldoende mate wordt teruggebracht of dat aanvullende maatregelen nodig zijn. Ontsporingsdetectie Nederland spant zich inmiddels internationaal in om ontsporingsdetectie aan goederenwagens te ontwikkelen. Zowel het (voornamelijk Europese) comité voor het vervoer van gevaarlijke stoffen (RID-comité) als het Europees Spoorwegbureau (ERA) voeren onderzoek uit naar verdere voorkoming van ontsporingen. Dit onderzoek is toegespitst op goederenwagens voor het vervoer van bepaalde categorieën van gevaarlijke stoffen. Hierbij wordt o.a. de toepassing van een derailment detection device (DDD) nader bezien op kosten en baten. Met een DDD wordt een goederenwagen bij dreigende ontsporing vroegtijdig tot stilstand gebracht. De resultaten van deze onderzoeken zijn in de loop van 2012 gereed, waarna voorbereidend besluitvormend overleg plaatsvindt tussen het RID-comité en de Europese Commissie. Onderhoud van materieel Naar aanleiding van het spoorwegongeval te Villareggio in 2009 wordt in internationaal verband gediscussieerd over de verdere aanscherping van de onderhoudsnormen voor materieel. De Inspectie Verkeer en Waterstaat neemt hiertoe deel aan werkgroepen. Een voorstel voor aangescherpte normen wordt naar verwachting in 2012 geagendeerd. Veiligheidsagenda Begin 2010 zijn de spoorgoederenvervoerders en ProRail een initiatief gestart tot het opstellen van een integrale veiligheidsagenda met als doel het aantal ernstige voorvallen verder terug te brengen. Detectiesystemen en materieel zijn onderwerpen van de veiligheidsagenda. De veiligheidsagenda is ook een vast onderdeel van gesprek tussen het management van ProRail en de goederenvervoerders waardoor de continue verbetering van de veiligheid kan worden geborgd. De Inspectie Verkeer en Waterstaat monitort dit proces. DB Schenker Rail Nederland N.V. DB Schenker Rail Nederland N.V. heeft het afgelopen jaar snel en adequaat noodmaatregelen genomen naar aanleiding van een voorval met een warmgelopen aspot in België. De maatregelen werden genomen om de risico s bij het vervoer van wagons van het type Falns door Nederland, zoveel mogelijk te beperken. De genomen maatregelen betroffen o.a. de toepassing van hitte-detecterende stickers en de uitvoering van extra materieelcontroles onderweg. De genomen maatregelen hebben geleid tot een veilig vervoer van de betreffende goederenwagons. Pagina 25 van 27

26 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARR-installatie Aspot Astap DB Schenker Dienstregeling Gotcha/Quo Vadis Hot-box-detectie IVW R&W KLPD Laagss Lagers ÖBB OVV ProRail Inframanagement ProRail Verkeersleiding Rail Cargo Austria TNV-replay Wielstel Automatische RitRegistratie, black box in de trein waarin belangrijke treingegevens automatisch worden opgeslagen. Rond de astap zit de aspot. Op de aspot rust door middel van veren de bovenbouw van de wagon. In de aspot bevinden zich lagers. Het deel van de as dat uitsteekt aan de buitenzijde van het wiel wordt de astap genoemd. Vervoerder van de ontspoorde trein. Planning voor het vervoer van een trein met vertrek-, door- en aankomsttijden. Systeem waarmee wieldruk op het spoor wordt gemeten. Daarmee worden defecten aan infra en materieel sneller geconstateerd en gerepareerd. Hot-box-detectie is het meten en melden van de bedrijfstemperatuur van aspotten van passerende spoorvoertuigen. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Rail en Wegvervoer. Korps Landelijke Politie Diensten. Type wagon dat is ontspoord. Het betreft een gelede containerdraagwagon. Lagers bevinden zich in de aspot en zorgen ervoor dat de as kan draaien in de aspot. Östereichische Bundesbahnen, de Oostenrijkse nationale spoorwegmaatschappij. Onderzoeksraad voor Veiligheid; Onafhankelijke instantie die een wettelijke taak heeft tot het onderzoeken van voorvallen met grote maatschappelijke impact. Beheerder van de railinfrastructuur. Verantwoordelijk voor het instellen van veilige rijwegen. Afdeling goederenvervoer van de ÖBB, de Oostenrijkse nationale spoorwegmaatschappij. TreinNummer Volgsysteem; systeem dat van ieder moment een grafische reconstructie weergeeft van rijwegen en de stand van elementen (seinen, wissels) van de railinfrastructuur. De combinatie van een as met aan beide zijden een wiel. Pagina 26 van 27

27 Bijlage B Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: A. Legierse Ingeschakelde deskundigen: inspecteur: B. Olthoff Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Startbijeenkomst In het kader van dit onderzoek heeft geen startbijeenkomst plaatsgevonden. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 14 juni Op 16 februari 2011 zijn de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met het KLPD dienst Spoorwegpolitie. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: De machinist van trein Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport verstrekt aan een contactpersoon van de betrokken partijen. Na het verzenden van het concept-rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Bij dit onderzoek heeft, in tijdens het verificatieproces, geen verificatiebijeenkomst plaatsgevonden. Pagina 27 van 27

28 Dit is een uitgave van de Inspectie Verkeer en Waterstaat Postbus LR Den Haag T oktober 2011