Ontsporing lege reizigerstrein

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ontsporing lege reizigerstrein"

Transcriptie

1 2 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle Datum 14 januari 2010 Status Definitief

2

3 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle Datum 14 januari 2010 Status Definitief Op vrijdag 16 januari 2009 ontspoort een leeg ICM-treinstel van NS Reizigers op spoor 40 te Zwolle RV09-U0029 Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichtseenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek Postbus BM Utrecht

4 Inhoud Autorisatie van het rapport 5 Samenvatting 6 1 Inleiding 8 2 Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval 13 3 Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Hoe handelt de machinist Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail? 24 4 Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen 28 Inmiddels genomen maatregelen 31 Bijlage A Projectorganisatie en -verloop 32 Pagina 4 van 32

5 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft het afdelingshoofd Rail en Wegvervoer Handhaving Midden te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. Pagina 5 van 32

6 Samenvatting Toedracht Op vrijdag 16 januari 2009 om 11:57 uur ontspoort te Zwolle een leeg treinstel van NS Reizigers op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. De machinist zet een snelremming in, even later komt het treinstel tegen een bovenleidingmast tot stilstand. Er is geen letsel. Wel is er schade aan materieel en infrastructuur. Het onderzoek In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is de oorzaak van de ontsporing? Analyse De volgende Basis Risico Factoren hebben bij het voorval een rol gespeeld. Een directe relatie met (het ontstaan van) het voorval hebben: Onderhoud: het betreffende spoorgedeelte is in slechte conditie door geen of gebrekkig onderhoud en inspectie; Omgevingsfactoren: de monteur heeft onvoldoende aandacht voor zijn taak, werkt routinematig, op de automatische piloot. Een indirecte relatie met het voorval hebben: Communicatie: onvoldoende terugkoppeling van informatie. Over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte wordt tussen de procescontractaannemer en ProRail onvoldoende gecommuniceerd; Organisatie: structuur ten aanzien van aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid is duidelijk, maar het gaat soms mis in de uitvoering van normen, richtlijnen en overige afspraken; Procedures: procedures zijn onvolledig, onoverzichtelijk/onduidelijk. Het formulier Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) biedt geen mogelijkheid aan de inspecteur specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand van het spoor te registreren of de onmogelijkheid van het verkrijgen ervan te signaleren. Oorzaken & conclusies Directe oorzaak De directe oorzaak van de ontsporing van het treinstel is de slechte toestand van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. Het spoor voldoet niet aan de veiligheidswaarde voor spoorwijdte en er is sprake van ondeugdelijke bevestiging van spoorstaaf aan dwarsliggers. De dwarsliggers zijn aan het einde van hun levensduur. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het niet met 100% zekerheid is te zeggen dat de infra de enige factor is geweest die de ontsporing heeft ingeleid. Reden hiervoor is dat met name de snelheid van de trein ten tijde van de ontsporing onbekend is. Achterliggende oorzaken Ondanks het feit dat in maart 2007 bij de procescontractaannemer Strukton bekend is dat het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B onder de veiligheidswaarde zit, leidt dit niet tot afkeur; Pagina 6 van 32

7 ProRail wordt door de procescontractaannemer Strukton niet geïnformeerd over de toestand van het spoor; ProRail heeft niet zelf door middel van inspecties de onderhoudstoestand van de infrastructuur gecontroleerd. Conclusie Inspectie De Inspectie concludeert dat het betreffende spoorgedeelte sinds maart 2007 in een niet optimale onderhoudstoestand heeft verkeerd terwijl er dagelijks vele trein- en rangeerbewegingen over plaatsvinden. Dit terwijl het spoor regelmatig door de procescontractaannemer is geïnspecteerd. Het was bij de procescontractaannemer bekend dat het spoor niet voldeed aan de onderhoudsspecificaties; desondanks werd het spoor bij herhaling als veilig berijdbaar bestempeld. Dit gegeven had bij ProRail bekend moeten zijn. Strukton als uitvoerder van het onderhoud en ProRail als infrabeheerder hebben hierin hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen. De Inspectie concludeert verder dat, omdat gegevens uit de Automatische Ritregistatie bij het uitlezen verloren zijn gegaan, niet kan worden nagegaan of het rijgedrag van de machinist en/of de snelheid van het treinstel een rol heeft gespeeld bij de ontsporing. Dit heeft het onderzoek, met name het vaststellen van de oorzaak, bemoeilijkt. Overtredingen, tekortkomingen en signalen Overtredingen Voor ProRail: Er wordt ten aanzien van het onderhoud aan de infrastructuur van spoor 40/41 op het emplacement Zwolle niet voldaan aan artikel 3 lid b. en c. van de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur. Voor Strukton: De veilige berijdbaarheid van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing te Zwolle wordt door de hiervoor verantwoordelijke procescontractaannemer niet geborgd. Strukton heeft de veiligheid van het spoorverkeer in gevaar gebracht in strijd met artikel 3 van de Spoorwegwet. Tekortkomingen Er zijn geen tekortkomingen vastgesteld. Signalen Voor ProRail: De huidige procedure Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid biedt niet in alle gevallen voldoende garantie dat een spoor veilig berijdbaar is. Voor NS Reizigers: Voorkomen dient te worden dat bij het onjuist uitlezen van de Automatische Ritgegevens gegevens verloren gaan. Pagina 7 van 32

8 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 16 januari 2009 om 11:57 uur ontspoort te Zwolle een leeg treinstel van NS Reizigers op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. De machinist zet een snelremming in, even later komt het treinstel tegen een bovenleidingmast tot stilstand. Er is geen letsel. Wel is er schade aan materieel en infrastructuur. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is de oorzaak van de ontsporing? Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Scope van het onderzoek Het ontsporen van een (lege) trein op het hoofdspoor of op een beveiligd emplacement is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn onder meer externe invloeden, handelingen van de machinist, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. In het onderhavige geval is met name het aanwezige risico van een botsing met een andere trein op het nevenspoor voor de Inspectie aanleiding een eigen onderzoek in te stellen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: De Spoorwegwet en bijbehorende regelgeving; Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD versie 003; Onderhoudsvoorschrift OHD versie 003 van ProRail; Richtlijn RLN00187 versie 003 Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid van ProRail. Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); Pagina 8 van 32

9 In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 9 van 32

10 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar de ontsporing van het treinstel plaatsvindt op 16 januari 2009 is het emplacement van station Zwolle. Afbeelding 1: station Zwolle 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende bedrijven, treinen, personeelsleden en systemen betrokken: NS Reizigers Het ontspoorde treinstel met materieelnummer 4080 is van het type ICM (Koploper) en bestaat uit 3 rijtuigen. Het treinstel is een rangeerdeel dat zonder reizigers wordt verplaatst van spoor 40 naar spoor 3a. Pagina 10 van 32

11 NedTrain Het rangeerdeel wordt gereden door een machinist van NedTrain. De machinist is vanaf 2003 machinist beperkte bevoegdheid. Sinds 2007 voert hij als machinist van NedTrain zogenaamde RET-diensten (rangeerwerk) uit voor NS Reizigers. Hij heeft goede wegbekendheid te Zwolle. ProRail Verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Zwolle is ProRail. Het emplacement Zwolle wordt bediend door de treindienstleider Zwolle op de treindienstleidingspost te Zwolle. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI). ProRail Inframanagement is verantwoordelijk voor het beheer van de infrastructuur te Zwolle. Strukton Rail Noord Strukton Rail Noord is de procescontractaannemer die in opdracht van ProRail het onderhoud aan de infrastructuur te Zwolle uitvoert. 2.3 Toedracht Op vrijdag 16 januari 2009 wordt te Zwolle omstreeks 11:30 uur een rangeerdeel van NS Reizigers, bestaande uit een lege ICM III (Koploper), overgebracht van spoor 16, via spoor 19 en spoor 3 naar spoor 40. Op spoor 40 moet het rangeerdeel (hierna te noemen het treinstel) wachten tot de vertraagde intercity uit Amersfoort op spoor 3a is binnen gekomen, waarna het treinstel naar spoor 3a moet worden gereden om aldaar te combineren met de intercity. Aangekomen op spoor 40 bouwt de machinist het treinstel om en neemt plaats in de cabine aan de andere zijde. Volgens de machinist staat hij ongeveer 15 meter verwijderd van stoptonend sein 62. Nadat de vertraagde intercity is binnengekomen, belt de machinist met de treindienstleider en vraagt een rijweg aan van spoor 40 naar bezet spoor 3a. Afbeelding 2: deel van emplacement Zwolle, pijl wijst naar plaats van de ontsporing Na enige tijd komt sein 62 uit de stand stop met het seinbeeld geel-knipper. De machinist schakelt rustig op in de eerste rijstand, daarna in de tweede rijstand. Nadat de voorkant van het treinstel het linksleidend liggende wissel 61 A is gepasseerd, hoort de machinist een klap onder het draaistel en merkt dat het Pagina 11 van 32

12 treinstel ontspoort. Hij zet een snelremming in waarna het ontspoorde treinstel tegen een bovenleidingmast links van spoor 41 tot stilstand komt. Afbeelding 3: de ontspoorde ICM tegen de bovenleidingmast 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De machinist plaatst na de ontsporing een alarmoproep via de GSMR en ontsteekt het gevaarsein. Hij belt de treindienstleider en meldt de ontsporing. De treindienstleider alarmeert de diverse wachtdiensten en neemt in overleg met het Schakel- en MeldCentrum van ProRail de betreffende sporen buiten dienst. Ook wordt de bovenleiding afgeschakeld. De machinist wordt opgevangen door zijn wachtdienst. ProRail informeert om 12:12 uur de Crisisorganisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Een Inspecteur gaat ter plaatse om samen met Verkeersspecialisten Rail van het KLPD/Spoorwegpolitie onderzoek ter plaatse te doen. Verder gaan vertegenwoordigers van ProRail, de procescontractaannemer Strukton en NS Reizigers (ondersteuning door NedTrain, Lloyd s Register en Movares) ter plaatse. Nog diezelfde middag brengt de Inspectie een z.g. Situatierapport uit waarin nog geen uitspraak is gedaan over de oorzaak van de ontsporing. Pagina 12 van 32

13 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Het treinstel ontspoort met het gehele voorste draaistel. Aan het materieel ontstaat schade aan een baanruimer en het frame van het ontspoorde draaistel. De bovenleidingmast wordt door de botsing ontzet. Het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B en wissel 61B zelf wordt beschadigd. Het treinverkeer te Zwolle ondervindt weinig hinder van de ontsporing. Spoor 40 wordt buitendienst genomen voor onderzoek en hersporing van het treinstel. Vrijdagavond 16 januari 2009 is het treinstel herspoord en wordt het afgevoerd naar een opstelspoor voor nader onderzoek. Op zaterdag 17 januari en maandag 19 januari 2009 wordt door de onderzoekende instanties nader onderzoek ingesteld naar de toestand van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing. In de nacht van 19 op 20 januari 2009 wordt het beschadigde spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B evenals het beschadigde wissel 61B vervangen. De bovenleidingmast wordt op een later moment vervangen. Afbeelding 4: plaats van de ontsporing (bron: Google) Pagina 13 van 32

14 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Wat is de oorzaak van de ontsporing? Om deze centrale vraag te kunnen beantwoorden is een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Hierin geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse aan zowel infrastructuur als materieel; Hoe handelt de machinist; Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op; Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats; Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail. 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om 12:15 uur wordt de ontsporing bij de Inspectie gemeld. De wachtdienst 1e niveau van de Inspectie is om ongeveer 14:00 uur ter plaatse. Mede in opdracht van de Inspectie worden vastgelegd en veiliggesteld: 1. De ritregistratie (ARR) van het ontspoorde treinstel 4080 type ICM, zie hfd. 3.3; 2. De logfiles van de beveiligingsapparatuur (ProRail); 3. De meetwaarden van het loopwerk van het treinstel 4080; 4. De meetwaarden van de infrastructuur ter plaatse, evenals omliggende (vergelijkbare) sporen (ProRail). Het onderzoek ter plaatse wordt om ongeveer 17:00 uur afgesloten. Bij het onderzoek hebben de onderzoekende instanties waaronder de Inspectie slechts summier de onderhoudstoestand van het spoor kunnen inspecteren. Dit kon niet eerder plaats vinden dan nadat het ontspoorde treinstel was afgevoerd, waarna de duisternis verder onderzoek onmogelijk maakte. Op zaterdag 17 januari 2009 is verder onderzoek aan het spoor gedaan. Op maandag 19 januari 2009 is het spoor ingemeten door een infraspecialist van de Inspectie. Ontsporing De ontsporing vindt plaats aan de westzijde van het emplacement Zwolle tussen de sporen 40 en 41, op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. Pagina 14 van 32

15 Het treinstel is naar links ontspoord; over het loopvlak van de linker spoorstaaf is een kras van de wielflens van het linker wiel van het voorste wielstel te zien. Daarna volgt een spoor (van de rechter wielflens) over de dwarsliggers aan de binnenzijde van de rechter spoorstaaf. In de ballast links van het spoor is een rijspoor zichtbaar van de linker wielflens. Dit spoor zet zich door tot in wissel 61B. Onderzoek Infrastructuur Zowel op 17 januari 2009 als bij het onderzoek op 19 januari 2009 door de Inspectie worden diverse afwijkingen aan de infrastructuur van de spoorverbinding tussen wissel 61A en 61B vastgesteld. Er wordt gevolgschade vastgesteld, zoals vers afgebroken kraagbouten, maar ook al eerder ontstane afwijkingen. Dit betreft o.a.: Afwijkingen aan de bevestiging van de linker en rechter spoorstaaf naar wissel 61B, zoals matig tot slechte en verrotte houten dwarsliggers, veel losse tot ontbrekende kraagbouten van de rughellingplaten, stevige gebruiksslijtage van de bovenkant spoorstaven en grote horizontale en verticale speling van rughellingplaten. De spoorwijdte is op diverse plaatsen gemeten waarbij een grootste breedte wordt gemeten van 1484 mm in plaats van de norm (=1435 mm) Geconcludeerd wordt dat zowel ten aanzien van de spoorbevestiging (aantal ontbrekende en losse kraagbouten) als de staat van de houten dwarsliggers sprake is van overschrijding van de bodemwaarde 1. Ten aanzien van de spoorwijdte is sprake van overschrijding van de veiligheidswaarde 2 uit onderhoudsvoorschrift OHD van ProRail (zie hoofdstukken 3.4 en 3.5 voor een verdere toelichting) De onderzoeksresultaten leiden op dat moment tot de conclusie dat de ontsporing zeer waarschijnlijk veroorzaakt is door de slechte staat van de infrastructuur van het spoorgedeelte tussen de wissels 61A en 61B. De wissels zelf vertonen geen afwijkingen. 1 De bodemwaarde is volgens ProRail document OHD00033: die waarde die gehandhaafd moet worden om de beschikbaarheid van de infra niet aan te tasten. De bodemwaarde heeft geen directe relatie met de veiligheid. 2 De veiligheidswaarde is volgens ProRrail document OHD00033 die waarde die een directe relatie met de veiligheid heeft. Hierbij moeten de te nemen maatregelen worden omschreven. Van deze waarde mag nooit worden afgeweken. Pagina 15 van 32

16 Afbeelding 5 : ontbrekende kraagbout en verschoven bevestiging Onderzoek Materieel In opdracht van NS Reizigers is door Lloyd s Register Rail op 16 januari 2009 het ontspoorde treinstel onderzocht op aspecten die mogelijk hebben bijgedragen aan de ontsporing of deze hebben veroorzaakt. Analyse van de Automatische Rit Registratie (ARR) maakt hier deel van uit (zie hiervoor hfdst. 3.3) Het ontspoorde treinstel is door Lloyd s op 16 januari 2009 onderzocht in ontspoorde toestand en is nader onderzocht op 17 januari 2009 toen dit was opgesteld op een opstelspoor te Zwolle. Hierbij is een beoordeling gedaan op mogelijke defecten aan wielstellen, primaire en secundaire vering. Tevens zijn de speermaten van het betreffende wielstel gemeten. Bij deze opnames zijn geen afwijkingen vastgesteld die een ontsporing zouden kunnen veroorzaken. De speermaten blijken binnen de tolerantiegrenzen te liggen (tussen de 1358 en 1363 mm) De beschadigingen aan het loopvlak van de ontspoorde wielstellen zijn naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door de ontsporing. Pagina 16 van 32

17 Afbeelding 6: ontspoorde wielstel Onderzoeksresultaten: Bij de beoordeling van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B zijn afwijkingen van de bodem- en veiligheidswaarden vastgesteld; Aan het materieel zijn geen afwijkingen aangetroffen die de ontsporing kunnen hebben veroorzaakt. 3.2 Hoe handelt de machinist Doel van het onderzoek: Vaststellen of de handelingen van de machinist hebben bijgedragen aan de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een interview met de machinist gehouden. Tevens is informatie opgevraagd ten aanzien van zijn opleiding, ervaring en staat van dienst. Ook is het bandgesprek met de treindienstleider beluisterd. Onderzoek: De betrokken machinist is ongeveer 10 jaar in dienst bij NedTrain en kort na indiensttreding opgeleid tot machinist minimale bevoegdheid. Vanaf 2003 is hij machinist beperkte bevoegdheid. Sinds 2007 voert hij als machinist van NedTrain zogenaamde RET-diensten uit voor NS Reizigers. Dit houdt in het voorbrengen en combineren van reizigersmaterieel. Vanwege deze ervaring heeft hij een goede wegbekendheid op het emplacement Zwolle. Pagina 17 van 32

18 De machinist begint de ochtend van 16 januari 2009 om uur. Zijn werk bestaat uit het rangeren van reizigersmaterieel op het emplacement Zwolle volgens zijn dienstkaartje. Kort vóór uur moet hij ICM treinstel nummer 4080, bestaande uit drie rijtuigen, omrijden van spoor 16 naar spoor 19; dan via spoor 2 naar spoor 40. Vanaf spoor 40 moet hij het treinstel overbrengen naar spoor 3a en combineren met de trein uit Amersfoort. Omdat de trein uit Amersfoort wat vertraging heeft wordt er een andere rijweg ingesteld dan normaal. De treindienstleider neemt daarom voor deze rangeerbeweging naar spoor 40 contact op met de machinist en geeft aan welke rijweg ingesteld wordt. De machinist rijdt naar spoor 40 en zet de trein voorbij sein 62 neer. Vanuit zijn ervaring weet hij aan de hand van de hekken van het naast het spoor gelegen parkeerterrein en de bovenleidingportalen waar hij het treinstel moet neerzetten om vrij te zijn van sein 62. Hierna loopt hij naar de andere cabine om weer terug te kunnen rijden. De machinist schat dat hij met het stel ongeveer 10 á 15 meter van sein 62 af staat; in de cabine vanuit zitpositie kan hij het lage sein 62 nog net zien. De machinist ziet daarna de trein uit Amersfoort binnenkomen en verwacht dat sein 62 uit de stand stop zal komen. Omdat dit niet gebeurt, neemt hij contact op met de treindienstleider. De treindienstleider meldt zich, maar de rest van het gesprek kan de machinist door een storing niet verstaan. Direct daarna komt sein 62 uit de stand stop (seinbeeld geel knipper) waarna hij met het treinstel optrekt. Hoewel er vertraging is, is de machinist niet gehaast. Hij trekt normaal op, het stel reageert vlot en de machinist schakelt over naar rijstand 2. Ongeveer 10 á 15 meter na het passeren van wissel 61A hoort hij een klap en voelt dat het treinstel hevig schudt. De machinist zet direct een snelremming in en merkt dat het stel ontspoort. Hij voelt dat het treinstel overhelt, waarna hij tot stilstand komt tegen een bovenleidingportaal. De machinist plaatst direct een alarmoproep en meldt het voorval aan de treindienstleider. De machinist kan niet aangeven wat zijn snelheid was tijdens de ontsporing. De machinist komt gedurende zijn dienst vrijwel dagelijks op het betreffende spoor en hij heeft nooit gemerkt of gezien dat er wat aan het spoor mankeerde. Voor het melden van onvolkomenheden aan de infrastructuur bestaat een meldprocedure. Onderzoeksresultaten: De machinist is een bevoegde machinist en heeft veel ervaring op het emplacement Zwolle; Uit het handelen van de machinist vlak voor de ontsporing zijn geen indicaties te vinden die kunnen hebben bijgedragen aan de ontsporing. 3.3 Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op. Doel van het onderzoek: Vaststellen met welke snelheid het treinstel vlak voor de ontsporing heeft gereden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Pagina 18 van 32

19 Door Lloyd s Register en NedTrain is op 16 januari 2009 de ritregistratie van het betrokken treinstel uitgenomen voor verdere analyse. Dit gebeurt in aanwezigheid van KLPD en de Inspectie. Onderzoek: Door een vergissing in de behandeling van het ARR blok is het uitlezen niet gelukt. Allereerst is geprobeerd de ARR uit te lezen in de trein. De trein stond niet meer onder spanning waardoor de beslissing eenvoudig leek om het blok uit de trein te halen en deze in de meetkamer van het Technisch Centrum te Zwolle uit te lezen. Ter plaatse is een moederbord aanwezig waar het blok in gezet is. De kennis ontbrak echter bij de betrokkenen dat dit niet mogelijk is. Wanneer een ARR blok in een ander moederbord wordt geplaatst dan worden alle gegevens direct gewist. Ook in de meetkamer te Zwolle wist men dat niet. Later is nog navraag gedaan bij de leverancier van de TEL 500 om te kijken of er nog ergens een geheugen in het systeem zit waardoor de informatie op een andere manier is terug te krijgen. Dit bleek echter niet het geval. Later is aan de hand van de afstand tussen het eerste ontsporingpunt en de bovenleidingmast, de verklaring van de machinist en de afgelegde afstanden uit de TNV replay getracht een schatting te doen over de snelheid van het treinstel tijdens de ontsporing. Lloyd s schat dat de snelheid tussen de 25 en 30 km/h gelegen heeft. Dit is onder de ter plaatse toegestane snelheid van 40 km/h. Onderzoeksresultaten: Door een fout bij het uitnemen van de ARR en ontbrekende kennis van de betrokkenen zijn de gegevens uit de ritregistratie verloren gegaan; De geschatte snelheid van het treinstel ligt tussen de 25 en 30 km/h. 3.4 Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats Doel van het onderzoek: Vaststellen op welke wijze het onderhoud en inspectie van de infrastructuur ter plaatse is georganiseerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft gesprekken gevoerd met ProRail regio Noord-Oost en met Strukton Rail Noord. Tevens is documentatie opgevraagd over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte inclusief recente inspectierapporten van Strukton. Onderzoek: Het spoor waar de ontsporing plaatsvindt, is de wisseloverloop tussen wissel 61A (spoor 40) en wissel 61B (spoor 41). Het betreft een emplacementspoor en is centraal beveiligd. Treinen die opgesteld zijn op het rangeerterrein van Zwolle en op spoor 40 worden via wisseloverloop 61A/B naar het stationsgebied van Zwolle geleid. Het verbindende spoor tussen wissel 61A en 61B is voorzien van indirecte bevestiging met vlakke rughellingplaten en klembouten. Het spoor is van het type NP46 op houten dwarsliggers. Pagina 19 van 32

20 Het spoor wordt vrij intensief bereden door zowel reizigersmaterieel als goederentreinen. ProRail is als beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur op grond van de Beheerconcessie verantwoordelijk voor de veilige berijdbaarheid van sporen en wissels. In de Spoorwegwet en de betreffende uitvoeringsregels (het Besluit en de Regeling Hoofdspoorweginfrastructuur) zijn regels opgenomen voor het onderhoud van de spoorbaan. Aanvullend op deze regels heeft ProRail interne bedrijfsregels opgesteld die in de contracten met de procescontractaannemer zijn doorvertaald. De procescontractaannemer is verantwoordelijk voor het feitelijke onderhoud van de spoorbaan en dient vanuit regelgeving en vakmanschap aan ProRail aan te geven wanneer afwijkingen van de normen voor de gewenste onderhoudstoestand van de infrastructuur worden geconstateerd. Voor het emplacement Zwolle heeft ProRail Inframanagement regio Noord-Oost in 2006 een vijfjarencontract afgesloten met Strukton Rail Noord, die als procescontractaannemer het onderhoud van het emplacement Zwolle uitvoert. In dit contract zijn richtlijnen en onderhoudsvoorschriften opgenomen, waaronder de richtlijn Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (RLN00187). Richtlijn RLN00187 versie 003 In de door ProRail uitgegeven richtlijn Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid zijn voorschriften opgenomen voor periodieke schouw van sporen en wissels. Onder andere gaat het hier om de schouwfrequentie en de manier waarop visuele inspecties worden uitgevoerd. Ook wordt in de richtlijn als uitgangspunt genoemd dat periodieke visuele inspectie van de veilige berijdbaarheid geschiedt door personen die in het bezit zijn van relevante diploma s en minimaal drie jaar relevante werkervaring hebben. Alle elementen die visueel waarneembaar zijn en waarbij falen leidt tot onveilige berijdbaarheid dienen gecontroleerd te worden in de visuele inspectie veilige berijdbaarheid. Van iedere visuele inspectie dienen op het daarvoor bestemde formulier gegevens te worden geregistreerd, zoals: Datum van de inspectie; Het geïnspecteerde gebied; Constatering van een situatie veilig met actie of onveilig ; Omschrijving van de gebreken en ondernomen acties. ProRail regio Noord-Oost Op 2 februari 2009 heeft de Inspectie te Zwolle een gesprek gehad met vertegenwoordigers van ProRail Inframanagement regio Noord-Oost. In dit gesprek zijn de voorlopige conclusies over de oorzaak van de ontsporing besproken op basis van een eerste onderzoek van ProRail en de metingen van de Inspectie. Hierbij is een aantal feiten uitgewisseld. Uit deze eerste Pagina 20 van 32

21 onderzoeksresultaten blijkt dat het betreffende spoor afwijkingen vertoont qua bevestiging van de spoorstaven aan de dwarsliggers en qua spoorwijdte. Tijdens het gesprek is nog onvoldoende informatie beschikbaar van de procescontractaannemer over de onderhoudshistorie van het betreffende spoor. Tevens is op dat moment nog onduidelijk of ProRail al eerder bekend was met de onderhoudstoestand van het spoor en of men hierover was geïnformeerd door de procescontractaannemer. Evenmin is op dat moment duidelijk of de baaninspecteurs van ProRail op de hoogte zijn van de toestand van het spoor. In een later stadium bericht ProRail dat het niet bekend was dat het spoor sinds de dienstregeling december 2008 intensiever bereden wordt. Bij de procescontractaannemer was dit evenmin bekend. Strukton Rail Noord Op 2 maart 2009 heeft de Inspectie gesprekken gevoerd met de procescontractaannemer, Strukton Rail Noord (hierna Strukton) te Meppel. Bij de interviews zijn aanwezig twee contractmanagers, een onderhoudsengineer en de betrokken baanmonteur die het betreffende spoorgedeelte enkele dagen voor de ontsporing heeft geïnspecteerd. De beide contractmanagers geven aan dat Strukton onderschrijft dat het betreffende spoor op het moment van de ontsporing niet aan de veiligheidswaarde volgens Onderhoudsvoorschrift OHD versie 003 voldeed. Naar aanleiding daarvan is regiobreed in opdracht van ProRail actie ondernomen en zijn tussen de 200 en 300 houten dwarsliggers vervangen. Het was bij Strukton eerder bekend dat het betreffende spoor afwijkingen van de veiligheidswaarde van de spoorwijdte vertoonde, maar het werd toen niet als risicovol beschouwd. In de planning van ProRail zou het spoor in 2013 vernieuwd worden. Strukton heeft in deze ProRail niet andersluidend geadviseerd. Visuele inspectie van sporen vindt bij voorkeur overdag plaats. Bij de voorgeschreven procedure Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) wordt in zijn algemeenheid gekeken naar spoorstaafgebreken en bevestigingsmiddelen op grond waarvan de veilige berijdbaarheid visueel wordt beoordeeld. De monteur die het spoor kort voor de ontsporing heeft geïnspecteerd is sinds 2003 in dienst bij Strukton. Hij heeft in 2004 de opleiding voor baanmonteur gevolgd. Daarnaast is hij opgeleid voor diverse veiligheidsfuncties zoals LWB, veiligheidsman en gereedschapsmachinist. Tevens volgt hij de opleiding voor machinist volledige bevoegdheid. Hij werkt voornamelijk in Zwolle en omgeving. De monteur is bekend met de onderhoudsvoorschriften. Herinstructie voor visuele inspecties heeft hij niet gevolgd. Enkele dagen vóór de ontsporing, op 12 januari 2009, krijgt de monteur samen met een collega de opdracht van de uitvoerder spoor 40/41 inclusief wissel 61 te inspecteren. Het spoor is daarvoor buitendienst genomen. De monteur geeft aan bij de inspectie geen meetinstrumenten te gebruiken. Hij kijkt puur op het oog naar de bevestigingen van het spoor. Dit vereist de nodige kennis en ervaring. Bij twijfel moet men de uitvoerder raadplegen, maar de monteur heeft Pagina 21 van 32

22 dit zelf nog nooit aan de hand gehad. In dit geval heeft hij bij de inspectie van het spoor geen twijfel, hij keurt het spoor goed (op het inspectieformulier kruist hij veilig aan 3 ). Hij is ter plaatse goed bekend. Onduidelijk is waarom de monteur het spoor goedkeurt terwijl enkele dagen later aantoonbare afwijkingen worden geconstateerd welke op het moment van de inspectie ook aanwezig waren. De monteur heeft hier geen verklaring voor. Van de zijde van de contractmanagers wordt uitgesproken dat recent veel aandacht is geweest voor de onderhoudstoestand van wissels. Dat geldt ook voor de wissels 61A en 61B. Het spoorgedeelte tussen beide wissels heeft daardoor wellicht minder aandacht gekregen. Er zijn sinds kort drie inspecteurs Baan van ProRail in het contractgebied van Strukton actief. 1x per jaar gaan zij op ad hoc basis met de procescontractaannemer gezamenlijk naar buiten, voor de rest zijn er vrijwel geen gezamenlijke activiteiten. Strukton heeft al in de loop van 2008 een nieuw inspectiebeleid ingezet, waarin o.a. een betere begeleiding en analyse van inspecties is opgenomen. Ook laat Strukton inspecties uitvoeren door inspecteurs uit andere gebieden, dit om bedrijfsblindheid te voorkomen. Naar aanleiding van de ontsporing heeft Strukton besloten de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) uit te bouwen naar een globale technische inspectie in relatie tot bevestigingsmiddelen. De onderhoudsengineer geeft tijdens het interview aan dat de inspectiegegevens uit de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid worden verwerkt en verdere herstellingsopdrachten via de Procesmanager Uitvoering naar het personeel teruggaan. De procesmanager Techniek bepaalt de urgentie. Niet alle herstellingen worden gemeld aan ProRail, dit betreft dan vaak kleine aanpassingen. Maandelijks is er overleg met de contractmanagers van Prorail. De Inspectieformulieren worden niet naar ProRail gestuurd maar kunnen worden opgevraagd ter inzage. De contractmanagers geven aan dat er meer en meer met videoschouwtreinen wordt geïnspecteerd. Het bewuste spoor moet conform richtlijn RLN x/jaar vanuit de videoschouwtrein worden geïnspecteerd en 4x/jaar visueel. In de praktijk staat dit onder druk vanwege beperkte onderhoudsroosters en benodigde buitendienststellingen. De beeldgegevens van de videoschouwtrein worden meestal 3 dagen na de meetrit op het steunpunt te Zwolle door een inspecteur bekeken. Ongeveer twee uur voor de ontsporing op 16 januari 2009 heeft een videoschouwtrein van Strukton het betreffende spoor bereden en opnames gemaakt. De beelden tonen duidelijk aan dat zowel op de ontsporingslocatie zelf als 3 Op het formulier zijn drie mogelijkheden om de staat van de infrastructuur te noteren: veilig, veilig met actie en onveilig. Het formulier biedt geen mogelijkheid specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand ven het spoor te registreren. Pagina 22 van 32

23 op het stuk spoor voor de ontsporingslocatie afwijkingen zichtbaar zijn aan de spoorstaafbevestiging. Bij zeven opeenvolgende dwarsliggers is het invreten van de rughellingplaten van maximaal 5 millimeter te zien. Bij deze afwijkingen is gedeeltelijk de bodemwaarde overschreden. De bodemwaarde is een onderhoudsnorm, die niet direct tot een verlaging van de veiligheid hoeft te leiden. De veiligheidswaarde 4 is nergens overschreden. Overigens worden de videobeelden met name gebruikt om de wissels te inspecteren, niet de overige delen van de infrastructuur. Eerdere beelden van de videoschouwtrein van het betreffende spoor zijn niet meer beschikbaar. De beelden worden in totaal 4 weken bewaard, en daarna overschreven. Dit vanwege de enorme hoeveelheid data. Afbeelding 7: toestand bevestiging spoor: losse en ontbrekende kraagbouten Onderzoeksresultaten: Spoor 40 is een vrij intensief bereden emplacementspoor, bestaande uit houten dwarsliggers en voorzien van indirecte bevestiging met vlakke rughellingplaten en klembouten; Strukton was bekend met de niet optimale conditie van het spoor; Het spoor is gepland te worden vervangen in 2013 en wordt voornamelijk door 4 De veiligheidswaarde is volgens ProRrail document OHD00033 die waarde die een directe relatie met de veiligheid heeft. Hierbij moeten de te nemen maatregelen worden omschreven. Van deze waarde mag nooit worden afgeweken. Pagina 23 van 32

24 middel van de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) geïnspecteerd; Enkele dagen voor de ontsporing is door een monteur van Strukton spoor 40/41 visueel geïnspecteerd; De monteur is bevoegd, is ter plaatse bekend en heeft ervaring; Op het betreffende inspectieformulier noteert de monteur dat het spoor veilig is; Opnames van de videoschouwtrein enkele uren voor de ontsporing laten afwijkingen van de bodemwaarde aan het spoor zien; De veiligheidwaarde wordt niet overschreden; Inspecties met de videoschouwtrein komen meer en meer in de plaats van visuele inspecties. 3.5 Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail? Doel van het onderzoek: Vaststellen of ProRail goed geïnformeerd was over de staat van onderhoud van het betreffende spoor. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Prorail Inframanagement Noordoost heeft mede op basis van onderhoudsgegevens van de procescontractaannemer Strukton Rail Noord onderzoek gedaan naar de oorzaak van de ontsporing en dit in een rapport vastgelegd. Het rapport is besproken met de Inspectie. De in dit hoofdstuk beschreven feiten zijn grotendeels gebaseerd op de onderzoeksrapportage van ProRail. Onderzoek: Uit het onderzoeksrapport van ProRail komt naar voren dat het betreffende spoorgedeelte in maart 2007 door Strukton is gemeten met handmeetapparatuur. Hierbij is toen een afwijking van de toegestane spoorwijdte vastgesteld. De spoorwijdte bedroeg 1474 mm, dit is een overschrijding van de veiligheidswaarde van de spoorwijdte met 6 mm. Volgens het tijdens de ontsporing geldende onderhoudsvoorschrift OHD versie 003 is de overschrijding van de veiligheidswaarde spoorwijdte 6 mm. De nominale spoorwijdte is 1435 mm met een veiligheidswaarde van + 33 mm. De uitdraai met deze gegevens is in april 2008 aan ProRail toegestuurd, samen met de totaalbundel van alle metingen over Hierbij is door de procescontractaannemer niet aan ProRail gerapporteerd over de overschrijding van de veiligheidswaarde van het betreffende spoor. Evenmin heeft ProRail dit opgemerkt bij de verwerking van de meetgegevens. Tevens is in 2007 door Strukton vastgesteld dat de kwaliteit van de dwarsliggers ter plaatse slecht was en deze aan het einde van de levensduur waren. Hierop is geen actie ondernomen. ProRail heeft het betreffende spoorgedeelte niet zelf met eigen inspecties of waarnemingen gecontroleerd. Evenmin heeft ProRail follow-up gegeven aan de geconstateerde afwijkingen van de veiligheidswaarde. Pagina 24 van 32

25 Onderzoeksresultaten: In maart 2007 zijn door Strukton op het betreffende spoorgedeelte afwijkingen van de toegestane spoorwijdte vastgesteld; Deze afwijkingen in de spoorwijdte worden door Strukton niet aan ProRail gemeld; Informatie uit 2007 over de slechte kwaliteit van de dwarsliggers wordt door Strukton en ProRail niet vertaald in acties voor herstel; ProRail heeft het betreffende spoor in 2007 en 2008 niet zelf geïnspecteerd. Pagina 25 van 32

26 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: Wat is de oorzaak van de ontsporing van het treinstel te Zwolle? Om deze centrale vraag te kunnen beantwoorden is een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse aan zowel infrastructuur als materieel. De dagen na de ontsporing is door diverse instanties onderzoek gedaan naar de onderhoudstoestand van het spoor tussen de wissels 61A en 61B. Bij deze inspectie en metingen ter plaatse worden afwijkingen vastgesteld van zowel de bodemwaarde (bevestiging en kwaliteit dwarsliggers) als de veiligheidswaarde (spoorwijdte) Er is technisch onderzoek aan het materieel uitgevoerd; de speermaten zijn genomen en er is visueel gekeken of er afwijkingen geconstateerd kunnen worden. Met grote waarschijnlijkheid kan gesteld worden dat het materieel geen oorzaak is van of heeft bijgedragen aan de ontsporing. Hoe handelt de machinist Uit de door de machinist van het treinstel verstrekte informatie blijkt dat hij op normale wijze met het treinstel is vertrokken van spoor 40 richting wissel 61A/B. Er zijn geen aanwijzingen dat de machinist harder dan de maximaal toegestane snelheid gereden heeft. Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Vanwege een fout bij het uitlezen van de automatische ritregistratie is belangrijke informatie over de snelheid van het treinstel verloren gegaan. Na analyse van TNVreplay en de gereden afstand na de ontsporing wordt de snelheid geschat op 25 tot 30 km/h. Hoe vindt het onderhoud en de inspectie van het betreffende spoor plaats Het betreffende spoorgedeelte is een vrij intensief bereden emplacementsspoor dat conform de daartoe opgestelde onderhoudsvoorschriften moet worden onderhouden en geïnspecteerd. Inspectie door de procescontractaannemer vindt voornamelijk plaats door middel van een periodieke visuele inspectie. De monteur die enkele dagen voor de ontsporing het spoor heeft geïnspecteerd, keurt het spoor goed. Uit de beelden van de videoschouwtrein van enkele uren voor de ontsporing blijkt dat het spoor in slechte conditie is. Het is onduidelijk waarom de monteur het spoor tijdens de visuele inspectie als veilig registreert. Pagina 26 van 32

27 Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail Uit informatie over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte blijkt dat in 2007 bij de procescontractaannemer Strukton bekend is dat het spoor niet in een optimale conditie verkeert, maar dat deze informatie niet direct aan ProRail wordt gemeld. ProRail voert zelf in 2007 en 2008 geen inspecties uit en houdt hierover geen registratie bij. De onderhoudsconditie van het betreffende spoor wordt noch door Strukton, noch door ProRail vertaald in acties voor herstel. 4.2 Analyse De volgende Basis Risico Factoren 5 hebben bij het voorval een rol gespeeld. Een directe relatie met (het ontstaan van) het voorval hebben: Onderhoud: het betreffende spoorgedeelte is in slechte conditie door geen of gebrekkig onderhoud en inspectie. Het spoor is eerder versleten dan voorzien, maar dit wordt niet vertaald in acties. Basisoorzaak is slecht onderhoudsmanagement. Er vindt geen terugkoppeling plaats van de staat van onderhoud naar voor het onderhoud verantwoordelijke personen; Omgevingsfactoren: de monteur die het spoor inspecteert heeft onvoldoende aandacht voor zijn taak. Een indirecte relatie met het voorval hebben: Communicatie: onvoldoende terugkoppeling van informatie. Over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte wordt tussen de procescontractaannemer en ProRail onvoldoende gecommuniceerd; Organisatie: structuur ten aanzien van aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid is duidelijk, maar het gaat soms mis in de uitvoering van normen, richtlijnen en overige afspraken; Procedures: procedures zijn onvolledig, onoverzichtelijk/onduidelijk. Het formulier Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) biedt geen mogelijkheid aan de inspecteur specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand van het spoor te registreren of de onmogelijkheid van het verkrijgen ervan te signaleren. 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van de ontsporing van het treinstel is de slechte staat van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B; het spoor voldoet niet aan de veiligheidswaarde voor spoorwijdte en er is sprake van ondeugdelijke bevestiging 5 Basis Risico Factoren (BRF s) zijn organisatorische bronoorzaken van ongevallen en incidenten, ook wel structurele tekortkomingen in de bedrijfsvoering. Door een betere bedrijfsvoering kunnen de BRF s worden beheerst. Pagina 27 van 32

28 van spoorstaaf aan dwarsliggers. De dwarsliggers zijn aan het einde van hun levensduur. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het niet met 100% zekerheid is te zeggen dat de infra de enige factor is geweest die de ontsporing heeft ingeleid. Reden hiervoor is met name dat de snelheid van de trein ten tijde van de ontsporing onbekend is. De ATB dwingt ter plaatse een snelheid af van maximaal 40 km/h. Daarbij de kanttekening dat de infrastructuur ook veilig berijdbaar moet zijn als de toegelaten snelheid in beperkte mate wordt overschreden. Achterliggende oorzaken De slechte conditie van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B leidt niet tot afkeur ondanks het feit dat afwijkingen van spoorwijdte en bevestiging in maart 2007 bij de procescontractaannemer Strukton al bekend was; ProRail wordt door de procescontractaannemer Strukton niet geïnformeerd over de toestand van het spoor; ProRail heeft bij de gegevensverwerking de afwijkingen niet opgemerkt en niet zelf door middel van inspecties de onderhoudstoestand van de infrastructuur gecontroleerd. Conclusies van de Inspectie De Inspectie concludeert dat het betreffende spoorgedeelte sinds maart 2007 in een niet optimale onderhoudstoestand heeft verkeerd terwijl er dagelijks vele trein- en rangeerbewegingen over plaatsvinden. Dit terwijl het spoor regelmatig door de procescontractaannemer is geïnspecteerd. Het was bij de procescontractaannemer bekend dat het spoor niet voldeed aan de onderhoudsspecificaties; desondanks werd het spoor bij herhaling als veilig berijdbaar bestempeld. Dit gegeven had bij ProRail bekend moeten zijn en heeft geleid tot een risicovolle situatie die uiteindelijk resulteerde in de ontsporing van het treinstel met schade aan het materieel en de infrastructuur. Deze risicovolle situatie had daarnaast ook kunnen leiden tot letsel onder personeel en reizigers indien de trein na de ontsporing in het nevenspoor was gekomen en in botsing was gekomen met een passerende trein. Kort na de ontsporing zijn op meerdere plekken dwarsliggers vervangen. Dit toont naar de mening van de Inspectie aan dat onvoldoende beheer en onderhoud van de infrastructuur ook elders is voorgekomen. Strukton als uitvoerder van het onderhoud en ProRail als infrabeheerder hebben hierin hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen. De Inspectie concludeert verder dat, omdat gegevens uit de Automatische Ritregistatie bij het uitlezen verloren zijn gegaan, niet kan worden nagegaan of het rijgedrag van de machinist en/of de snelheid van het treinstel een rol heeft gespeeld bij de ontsporing. Dit heeft het onderzoek, met name het vaststellen van de oorzaak, bemoeilijkt. 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u Pagina 28 van 32

29 welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-09UO029/O1 Omschrijving: Er wordt ten aanzien van het onderhoud aan de infrastructuur van spoor 40/41 op het emplacement Zwolle niet voldaan aan artikel 3 lid b. en c. van de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur. Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Door de Minister van Verkeer en Waterstaat is op grond van artikel 16, eerste lid van de Spoorwegwet aan ProRail een concessie voor het beheer van hoofdspoorwegen verleend. Artikel 3 lid b. en c. van deze concessie bepalen dat ProRail zorg draagt dat: b. de hoofdspoorweginfrastructuur veilig en doelmatig bereden kan worden zonder overmatige slijtage aan spoorvoertuigen, c. de risico s voor het gebruik en beheer voor de veiligheid van de hoofdspoorweginfrastructuur worden geanalyseerd en passende maatregelen worden genomen waaronder het zo nodig buiten dienst stellen van een gedeelte van de hoofdspoorweg, om deze risico s afdoende te beheersen, waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke vereisten van de te verwachten bedrijfsvoering en de stand van de techniek. Overtreding RV-09UO029/O2 Omschrijving: De veilige berijdbaarheid van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing te Zwolle wordt door de hiervoor verantwoordelijke procescontractaannemer niet geborgd. Betrokken organisatie: Strukton Rail Pagina 29 van 32

30 Toelichting: Artikel 3 van de Spoorwegwet: Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Strukton Rail heeft de veiligheid van het spoorverkeer in gevaar gebracht in strijd met artikel 3 van de Spoorwegwet. Er zijn fouten gemaakt zowel door individuen, werkzaam onder verantwoordelijkheid van Strukton, als door de vennootschap als geheel. Strukton heeft als professionele, erkende spooraannemer een eigen verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het spoorverkeer. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft bij haar onderzoek geen tekortkomingen geconstateerd. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten of verbeterpunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De Inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek: Signaal RV-09U0029/S1 Omschrijving: De huidige procedure voor visuele inspectie veilige berijdbaarheid biedt niet in alle gevallen voldoende garantie dat een spoor veilig berijdbaar is. Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Als gevolg van routinematigheid, gewenning en onjuiste visuele waarneming kan een spoor ten onrechte door de baaninspecteur als veilig worden geregistreerd. Het spoor blijft vervolgens voor langere tijd in een niet optimale staat. Signaal RV-09U0029/S2 Omschrijving: Voorkomen dient te worden dat bij het onjuist uitlezen van de Automatische Ritgegevens gegevens verloren gaan. Betrokken organisatie: NS Reizigers Pagina 30 van 32

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386

Nadere informatie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012 24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5

Nadere informatie

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle 2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status RV09-0333, Definitief Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status

Nadere informatie

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.

Nadere informatie

Inspectie infrastructuur Amsterdam CS

Inspectie infrastructuur Amsterdam CS 1 Eindrapportage Inspectie infrastructuur Amsterdam CS Eindrapportage thema actie 2005 Versie : 1.0 definitief : 2 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 3 2 Inleiding 5 2.1 Aanleiding 5 2.2 Doelstellingen 5 2.3

Nadere informatie

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0818

Onderzoeksrapport RV-08U0818 Op zaterdag 11 oktober 2008 vindt om 11:02 uur te Gouda een zijdelingse aanrijding plaats tussen een intercitytrein van NS Reizigers en een internationale trein van Thalys Nederland. 1 van 49 Autorisatie

Nadere informatie

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0985 Definitief RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Reizigerstrein passeert stoptonend sein Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek naar de bijna frontale botsing op 23 juni 2010 te Amersfoort Datum 24 januari 2011 Status Definitief Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek

Nadere informatie

Veiligheidsstoring te Almelo.

Veiligheidsstoring te Almelo. 2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept Veiligheidsstoring te Almelo. Op

Nadere informatie

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 4 november 2005 om 08.05 uur ontspoort trein 31219 op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0672

Onderzoeksrapport RV-07U0672 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 5 augustus 2007 om 15:40 uur rijdt een reizigerstrein te Zandvoort aan Zee voorbij een stoptonend sein en komt tot stilstand vlak voor een op vertrek wachtende

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk.

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T

Nadere informatie

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115

Nadere informatie

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Onderzoek naar voorval te Nieuwerkerk aan de IJssel op 14 februari 2009 Datum 4 januari 2010 Status Definitief Trein met te hoge snelheid door wissel

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0498

Onderzoeksrapport RV-07U0498 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 16 juni 2007 om 22:15 uur rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein op het emplacement Weesp, waarna een zijdelingse botsing plaatsvindt met een

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0761. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht.

Onderzoeksrapport RV-06U0761. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht. 1 van 35 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ------------------------------- 3

Nadere informatie

Aanrijding ladderwagen

Aanrijding ladderwagen 2 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0238

Onderzoeksrapport RV-07U0238 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo

Nadere informatie

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4

Nadere informatie

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport RV-07U1031 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0188

Onderzoeksrapport RV-07U0188 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Onderzoek naar het buiten gebruik nemen van wissels en sporen in Den Haag en Rotterdam op 19 februari 2014

Onderzoek naar het buiten gebruik nemen van wissels en sporen in Den Haag en Rotterdam op 19 februari 2014 Onderzoek naar het buiten gebruik nemen van wissels en sporen in Den Haag en Rotterdam op 19 februari 2014 Onderzoek naar het buiten gebruik nemen van wissels en sporen in Den Haag en Rotterdam op 19

Nadere informatie

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Nadere informatie

Bijna-aanrijding baanwerkers

Bijna-aanrijding baanwerkers 2 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam

Nadere informatie

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 Machinist 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 2 Gebieden: gebied verantwoordelijk bestaat uit de sporen - WZ, vanaf sein 2;

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46 2 van 46 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van lnfrastrucruuren Milieu Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1

Nadere informatie

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 Van ProRail Regio Randstad Noord / VMJB Kenmerk Versie 2.0 Datum 22-4-2012 24 u rapport trein - trein botsing Asd Singelgracht

Nadere informatie

Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen

Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen waarom rijdt de trein op 6 maart 2012 naar een spoor dat niet voor de ingestelde rijweg was bedoeld? Trein met gevaarlijke stoffen rijdt uit

Nadere informatie

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Bijna-aanrijding tussen een trein

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0938. Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein.

Onderzoeksrapport RV-08U0938. Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het

Nadere informatie

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Aanrijding 14 juni 2009 reizigerstrein - personenauto Aanrijding 28 oktober 2009 reizigerstrein scootmobiel Datum 28 september 2010 Status

Nadere informatie

Veilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers

Veilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers Veilig Managen van Ongevallen bij voor opdrachtnemers Eigenaar Auteur Manager Bouwmanagement Mirjam Struik EDMS-#3549369 Versie V1.1 Datum 12 juni 2014 Kenmerk Status Definitief Inhoudsopgave 1 Doel 3

Nadere informatie

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën.

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0148 Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij

Nadere informatie

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL 550 - TUCHTREGLEMENT BIJLAGE III BESTRAFFING VAN DE FOUTEN TEGEN DE VEILIGHEID VAN HET VERKEER. A. INBREUKEN OP DE REGLEMENTAIRE VOORSCHRIFTEN

Nadere informatie

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein op 6 maart 2015 Botsing tussen twee treinen op emplacement

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0252

Onderzoeksrapport RV-08U0252 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 31 maart 2008 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. In de trein raakt een aantal mensen licht gewond. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

BD Locatie Geo-code Geocode2 (ivm laatste 555p) CKL1 Schiedam centrum-hoekvholland strand 115 115

BD Locatie Geo-code Geocode2 (ivm laatste 555p) CKL1 Schiedam centrum-hoekvholland strand 115 115 Uitvraag ProRail BD Locatie Geo-code Geocode2 (ivm laatste 555p) CKL1 Schiedam centrum-hoekvholland strand 115 115 CKL2 Schiedam centrum-hoekvholland strand 115 115 Schiedam centrum-hoekvholland strand

Nadere informatie

Toezicht kermisattracties

Toezicht kermisattracties Toezicht kermisattracties Inspectieresultaten van 2016 De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) houdt toezicht op de naleving van de veiligheidsregels door kermisexploitanten. Deze controles zijn

Nadere informatie

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING TREINBESTUURDER BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING Publicatiedatum: 04/02/2015 NMBS B-TR.2 Inhoud Blz. 1. Spoorwegen 3 2. Sporen 6 3. Lichtseinen 8 4. Snelheidssignalisatie 14 5. Allerhande seinen 16-2

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0406

Onderzoeksrapport RV-06U0406 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 24 juni 2006 om 14.49 uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaande trein zonder reizigers.

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Veiligheidsonderzoek St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Datum Fax 030 2363199 Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Op 20 maart 2003 vindt rond

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten

Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 24-02-13) Versie 1.1 globale review (RvS 27-03-13) Versie 2.0 Na review (DT 01-05-13)

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Formulierenboek Van Eigenaar Herman Tijsma Kenmerk VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer en revisie 3 2.1

Nadere informatie

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Onderzoek naar aanleiding van de passage van gedoofd sein 194 tussen Zaandam en Zaandam Kogerveld door trein 1514 op 2 november 2015. Pagina 1 van 26 Trein

Nadere informatie

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig.

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig. 22 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. Toepassingsvoorschriften. 23 HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. De beambte toont

Nadere informatie

Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces?

Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces? Hoe kan ik Inspectieview gebruiken in mijn toezichtproces? Versie 1.0 Datum 2 april 2014 Status Definitief Colofon ILT Ministerie van Infrastructuur en Milieu Koningskade 4 Den Haag Auteur ir. R. van Dorp

Nadere informatie

Aanrijding trein-bus te Halfweg

Aanrijding trein-bus te Halfweg 2 Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg op 28 juni 2009 Datum januari 2011 Status Definitief Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-010 ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-009 Afsluiten noodrem Colofon Normbladbeheerder

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie

Monitoring verbetermaatregelen n.a.v. ontsporing Zwolle

Monitoring verbetermaatregelen n.a.v. ontsporing Zwolle 2 Monitoring verbetermaatregelen n.a.v. ontsporing Zwolle Thema-inspectie Datum 30 augustus Status Definitief 1.0 Monitoring verbetermaatregelen n.a.v. ontsporing Zwolle Thema-inspectie Datum 30 augustus

Nadere informatie

III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling

III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling Stap 1 In kaart brengen van signalen Stap 1: In kaart brengen van signalen De beroepskracht: observeert; raadpleegt

Nadere informatie

PROJECTNUMMER D ONZE REFERENTIE D

PROJECTNUMMER D ONZE REFERENTIE D ONDERWERP Samenvatting Akoestisch onderzoek Zevenaar-Didam-Wehl DATUM 25-8-2016 PROJECTNUMMER D02131.000095 ONZE REFERENTIE 078983752 D VAN Johan Christen AAN ProRail Het spoortraject Arnhem-Winterswijk

Nadere informatie

HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen).

HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen). 42 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen). Hoofdseinpalen. Een hoofdseinpaal bestaat uit een paal met een naar rechts uitstekenden draaibaren

Nadere informatie

Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK)

Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK) Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK) Herziening ministeriele regeling spoorverkeer 1. Specificeren bij welke aanwijzingen cf. art. 36 trein stilgezet

Nadere informatie

Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn)

Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn) Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn) St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0288. Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein.

Onderzoeksrapport RV-08U0288. Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Meer inzicht in spoorwegveiligheid

Meer inzicht in spoorwegveiligheid Meer inzicht in spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers Safety Coördinator Service & Operatie NS Reizigers en promovendus bij sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft In samenwerking met

Nadere informatie

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Naar aanleiding van een onterechte stoptonend seinpassage op vrijdag 9 september 2016 te Uithuizermeeden Versie

Nadere informatie

Provincie Noord Brabant T.a.v. de heer P. Veelenturf Postbus MC 's-hertogenbosch. Geachte heer Veelenturf,

Provincie Noord Brabant T.a.v. de heer P. Veelenturf Postbus MC 's-hertogenbosch. Geachte heer Veelenturf, Provincie Noord Brabant T.a.v. de heer P. Veelenturf Postbus 90151 5200 MC 's-hertogenbosch Datum Ons kenmerk Onderwerp 1 april 2005 NSC/HvdH/05003 Nachtnet Brabant Telefoon Telefax E-mail 040-233 45 44

Nadere informatie

Brancherichtlijn Oversteken van sporen

Brancherichtlijn Oversteken van sporen Brancherichtlijn Oversteken van sporen vijf veel voorkomende situaties Behoort bij VVW-Trein Brancherichtlijn Oversteken van sporen 1.3 dec 14 1 Brancherichtlijn Oversteken van sporen 1.3 dec 14 2 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Evaluatie melding gevaarlijke situatie

Evaluatie melding gevaarlijke situatie Evaluatie melding gevaarlijke situatie P76 perroninspectie Rapportage, conclusies en aanbevelingen 17 juli 2014 - Versie 1.0 Autorisatieblad Alleen voor Intern gebruik Evaluatie melding gevaarlijke situatie

Nadere informatie

Lijst van vragen - totaal

Lijst van vragen - totaal Lijst van vragen - totaal Kamerstuknummer : 33149-30 Vragen aan Commissie : Regering : Volksgezondheid, Welzijn en Sport 33 149 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN Vastgesteld------------------

Nadere informatie

Bijlage 3. Toelichting en procedures sanctiemiddelen

Bijlage 3. Toelichting en procedures sanctiemiddelen Bijlage 3 Toelichting en procedures sanctiemiddelen 1. Aanwijzing Grond : het niet voldoen aan de voorschriften van hoofdstuk 3, paragrafen 2 en 3 van de Wet Kinderopvang. Wettelijke basis : artikel 65,

Nadere informatie

Catalogus Diensten en Dienstvoorzieningen (op grond van de Spoorwegwet)

Catalogus Diensten en Dienstvoorzieningen (op grond van de Spoorwegwet) Catalogus Diensten en Dienstvoorzieningen (op grond van de Spoorwegwet) Uitgave december 2015 Onderhoudsvoorzieningen Putspoor cq bordes in werkplaats Voorziening in de vorm van een in een werkplaats aangelegd

Nadere informatie

Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein

Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein Inspectieresultaten 2010 31 augustus 2011 Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein - Inspectieresultaten 2010 31 augustus 2011 Colofon Projectnaam

Nadere informatie

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Samenvatting 3 november 2014 Presentatie door André van Es Railverkeerskundige Adviseur bij Arcadis en docent op de Hogeschool Utrecht

Nadere informatie

Effecten van storingen voor treinreizigers

Effecten van storingen voor treinreizigers Effecten van storingen voor treinreizigers Inleiding Dit onderzoek is gebaseerd op de treinstoringen die door NS Reisinformatie worden gepubliceerd op ns.nl. Deze storingsinformatie is ook beschikbaar

Nadere informatie

Certificeringschema: Installatieverantwoordelijke Baan

Certificeringschema: Installatieverantwoordelijke Baan Certificeringschema: 1/10 Inhoud 1 De taak 3 2 Het certificaat 4 2.1 Algemeen 4 2.2 De scope 4 2.3 Toelatingsvoorwaarden voor het initieel certificeringstraject 4 2.4 Geldigheid van het certificaat 5 3

Nadere informatie

Toolbox-meeting Ongevallen voorkomen

Toolbox-meeting Ongevallen voorkomen Toolbox-meeting Ongevallen voorkomen Unica installatietechniek B.V. Schrevenweg 2 8024 HA Zwolle Tel. 038 4560456 Fax 038 4560404 Inleiding Ingewikkelde en tijdrovende veiligheidsprocedures, persoonlijke

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Blad 1 van 10 CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer, Handhaving

Nadere informatie

Regeling Incidenten InleIdIng Vastned directie Regeling Incidenten Raad van Commissarissen

Regeling Incidenten InleIdIng Vastned directie Regeling Incidenten Raad van Commissarissen Regeling Incidenten Vastgesteld door de directie op 26 oktober 2015 en goedgekeurd door de raad van commissarissen op 2 november 2015. In werking getreden op 1 januari 2016. Inleiding Vastned Retail N.V.

Nadere informatie

RAPPORT VAN BEVINDINGEN MELDING EN REGISTRATIE VERZUIM EN VERLOF. Eerste onderzoek

RAPPORT VAN BEVINDINGEN MELDING EN REGISTRATIE VERZUIM EN VERLOF. Eerste onderzoek RAPPORT VAN BEVINDINGEN MELDING EN REGISTRATIE VERZUIM EN VERLOF Eerste onderzoek Basisschool De Wingerd Plaats : Lelystad Gemeente : Lelystad BRIN-nummer : 15FM-C1 Onderzoeksnummer : 292716 Datum onderzoek

Nadere informatie

Onaangekondigde inspecties vinden uitsluitend plaats in opdracht van de gemeente.

Onaangekondigde inspecties vinden uitsluitend plaats in opdracht van de gemeente. Afspraken tussen GGD Zuid Holland West en de regiogemeenten (Delft, Leidschendam- Voorburg, Midden Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk, Wassenaar, Westland, Zoetermeer) inzake Toezicht en handhaving

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1998 1999 26 200 XII Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (XII) voor het jaar 1999

Nadere informatie

Inspectierapport GOB Alles Kits Zwanebloem 39 1724 XX OUDKARSPEL Registratienummer 184575205

Inspectierapport GOB Alles Kits Zwanebloem 39 1724 XX OUDKARSPEL Registratienummer 184575205 Inspectierapport GOB Alles Kits Zwanebloem 39 1724 XX OUDKARSPEL Registratienummer 184575205 Toezichthouder: GGD Hollands Noorden In opdracht van gemeente: Langedijk Datum inspectie: 26 mei 2015 Type onderzoek

Nadere informatie

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling Dick Middelkoop 2 december 2010 Master of Business in Rail systems - 7 mei 2009 Dienstregelingsontwerp en Treindienstsimulatie Agenda Introductie

Nadere informatie